Embed Size (px)
Citation preview
201
ALUMNOS: GLORIA PALACIOS LADINES JESSICA NUÑEZ ZEGARRA MARIELLA NORIEGA MIANO FIORELLA QUIÑONES ROJAS ÁLVARO PLÁCIDO MARCIANI RODRIGO RIVERA CONTRERAS
ICA DEL SUR |
SEMINARIO:LUX
ÍNDICE
I. Definición
II. Epidemiología
III. Anatomía
IV. Clasificación
V. Etiología
VI. Anatomía Patológica
VII. Cuadro Clínico
VIII. Diagnóstico
IX. Tratamiento
X. Pronóstico y resultados
XI. Conclusiones
XII. Bibliografía
I. DEFINICIÓN
Es una alteración congénita en el desarrollo de la forma o configuración de la cadera en
sus componentes acetabular y/o femoral, y/o sus estructuras blandas. Esto implica una
gama de trastornos como una laxitud ligamentaria hasta la completa pérdida de
relaciones coxofemorales.
Esta perturbación en el desarrollo de la cadera se da en la etapa intrauterina antes del
tercer mes de vida fetal. Por lo cual la persona nace con este defecto y si no es
detectado y tratado a tiempo, va a progresar a subluxación y luxación.
Se debe entender a la luxación de cadera como la pérdida completa de las relaciones
articulares debido a una displasia severa del acetábulo y una anteversión femoral
totalmente aumentada.
Se debe destacar que existe una luxación intrauterina de cadera que es una afección
teratológica y se acompaña de otras malformaciones congénitas como cardiacas,
renales de columna, etc. Esta patología es generalmente de mal pronóstico y es el 5%
de las luxaciones congénitas de cadera.
Sinónimos
Otros nombres con los que se conoce a esta patología son: luxación congénita de
cadera, displasia congénita de cadera, displasia del desarrollo de la cadera y displasia
de la cadera en desarrollo.
II. EPIDEMIOLOGÍA
Es muy variable y depende de muchos factores. Se estima una incidencia mundial entre
0,5 y 2 %.
Estos son algunos países donde se ha calculado la incidencia de presentación de esta
patología. En Chile, según datos del ECLAMC (Estudio colaborativo latino americano de
malformaciones congénitas) es de 3 por mil nacidos vivos. En Alemania, la displasia
aparece entre 2 y 4% de los recién nacidos. La frecuencia de la displasia del desarrollo
de la cadera en Colombia es 1.09%.
Siendo en Perú considerada también una de las enfermedades ortopédicas más
comunes, afectando a un 0,1 a 3% de la población. Esta incidencia varía según la
presencia o ausencia de factores de riesgo, como son la raza, el sexo, antecedentes
hereditarios, factores climáticos o telúricos, presentación fetal.
Raza: Más frecuente en la raza mestiza que en la blanca, muy infrecuente en la
negra
Sexo: Las mujeres son más afectadas en proporción variable, según los diferentes
autores, entre 3 y 7 niñas por cada niño.
Lado afectado: El 60% de los casos se presenta al lado izquierdo, el 20% en el
derecho y el 20% bilateral. No se ha podido explicar el porqué de esta diferencia,
algunos aducen que se debe a la presentación intrauterina.
Herencia: Definitivamente hay un factor hereditario, puesto que la posibilidad de que
se presente esta patología, cuando existen antecedentes, aumenta notablemente.
Es así que si un padre con luxación de cadera tiene un hijo con problema de
cadera, la posibilidad de que otro hijo la presente es del 36%.
Presentación intrauterina: Si la presentación es pélvica, la incidencia puede
aumentar 4 veces.
Clima y factores telúricos: 1,5 a 1 en invierno con respecto al verano, más frecuente
en la región andina que en los litorales.
Número de gestación: Después del nacimiento de un niño afectado, el riesgo para el
próximo niño es mayor (6% si los padres son normales y un solo hijo afectado, 1%
si uno de los padres está afectado y 36% si un padre y el hijo están afectados)
Otros: Abortos anteriores, mayor peso al nacimiento, oligoamnios y coexistencia con
otras deformidades congénitas como tortícolis, etc.
III. ANATOMÍA
La cadera es una articulación sinovial y está compuesta por: acetábulo, cabeza
y cuello femoral, cápsula articular, ligamentos y músculos.
Acétabulo
o Se puede encontrar plano y poco profundo. Con su borde externo mal
definido.
o El limbo, rodete cartilaginoso para ampliar su capacidad, se puede
encontrar invertido.
o El ligamento redondo puede estar hipertrofiado.
o El pulvinar (grasa que se aloja dentro del acetábulo) puede estar
redundante.
o El ligamento transverso (se encarga de cerrar completamente el anillo
acetabular en su parte inferior) puede estar tenso lo que disminuye la
capacidad del acetábulo.
o La severidad de los cambios que hay en el acetábulo depende del
tiempo transcurrido y el desplazamiento de la luxación o subluxación.
Cabeza y cuello del fémur
o Aumento en la anteversión y el valgo.
o La cabeza presenta un retraso en su osificación y cuanto más tiempo
permanezca luxada se va aplanando en su aspecto medial y se va
volviendo ovoidea por la presión en el alerón del iliaco.
o La magnitud de la anteversión es un factor muy importante de
inestabilidad.
Cápsula articular
o Cuando la cadera es inestable, la cápsula puede ser laxa; pero a medida
que el desplazamiento de la cabeza aumenta, se va elongando y
engrosando y se va adhiriendo a la cara externa del iliaco.
Músculos
o En el nacimiento, debido a la posición fetal, hay retracción de los flexores de
la cadera y de los isquitibiales. En niños sanos la abducción con la cadera
en flexión es mayor a 70° porque los aductores no se encuentran retraídos.
o Cuando la cabeza del fémur se lateraliza o asciende se va dando una
retracción de los aductores que es clínicamente detectable a los 2 meses, ya
que se limita la abducción de la cadera. Si la luxación se prolonga en el
tiempo, hay una acentuación de la retracción de los flexores lo que produce
una hiperlordosis lumbar secundaria.
IV. CLASIFICACION
a. Típica
Es cuando se da la patología en un niño normal. La presentación puede ser
prenatal, perinatal o posnatal. Se pueden encontrar los diferentes tipos de
presentación como cadera luxada, subluxada o cadera luxable. Los signos clínicos
van a depender del momento en que se produjo la patología, a más temprana es
más severa.
b. Atípica
Es la que se encuentra acompañada de otros desórdenes congénitos severos,
alteraciones genéticas o neuromusculares. Cuando los cambios se producen en el
útero se van a dar retracciones musculares que al nacimiento la cabeza femoral se
va a encontrar ascendida y con maniobras suaves no se va a poder reducir.
V. ETIOLOGIA
Se han realizado múltiples estudios sin embargo ninguno ha sido lo suficientemente
convincente por lo que se postula que existen factores hereditarios, hormonales,
ambientales, intrauterinos, etc. Por lo que se dice que esta entidad es multifactorial.
Se considera que estos factores pueden ser endógenos o exógenos.
A. Endógenos: entre ellos consideramos
o Prevalencia del sexo femenino (6 a 1 con respecto al hombre), por lo que se cree
que hay una influencia del sexo pero no se sabe cómo.
o Herencia: se cree que hay una alteración genética entre el 20 a 40% de los casos
de luxación congénita de cadera. Hay casos donde hay antecedente familiar de la
enfermedad.
o Hormonal: un aumento de estrógenos condiciona una mayor laxitud de la cápsula
y los ligamentos, lo que facilitaría la luxación.
B. Exógenos: se postula que se puede deber por una malposición uterina (posición de
nalgas), los procesos que ocupan espacio en el útero, la tracción muscular
exagerada, el valgo y anteversión del cuello femoral.
VI. ANATOMÍA PATOLOGICA
Existen 3 formas de presentación:
A. Cadera displásica: hay verticalización del techo acetabular. La cabeza femoral está
dentro del acetábulo pero éste es insuficiente para contenerla, entonces al momento
de rotar la cabeza se produce la luxación. El reborde del cótilo o limbo está alargado
y ligeramente evertido en su parte superior. El acetábulo tiene forma elipsoide por lo
que no cubre totalmente la cabeza del fémur.
B. Cadera subluxada: se produce una mayor progresión de la eversión del limbo. La
cápsula se alarga, al igual que el ligamento redondo, pero está libre sin adherencia a
la pelvis. El acetábulo es insuficiente, poco profundo y cubre parcialmente la cabeza
femoral. La cabeza del fémur no es de forma esférica porque es más pequeña e
irregular.
C. Cadera luxada: se pierde la relación entre el cótilo y la cabeza femoral. La cabeza va
a estar sobre y por detrás del acetábulo. El limbo va a estar comprimido y evertido y
va a formar un falso cótilo sobre el verdadero acetábulo. La cabeza es irregular y
más pequeña. La cásula articular toma forma de reloj de arena, se adhiere a la parte
superior del cótilo y éste adquiere forma de oreja de perro.
VII.CUADRO CLÍNICO
a. Signos físicos:
Dentro del cuadro clínico de esta enfermedad se encuentran diferentes signos y
maniobras que realizar para descartar la displasia congénita de cadera:
• Maniobra de Ortolani: se debe examinar solo de a una cadera a la vez. El examinador
debe colocarse caudal al niño, se toma la
extremidad a examinar con la rodilla en
flexión de 120° y la cadera en flexión de
90º, colocando el pulgar en la cara
interna del muslo, sin efectuar presión
(provoca dolor), los dedos 2º y 3º se
colocan sobre el trocánter mayor, en el
aspecto lateral del muslo. Mediante
maniobra suave de abducción de la
extremidad, si la cadera está luxada, se observa un sobresalto y se siente un “clic” de
reducción. Esta maniobra sirve para saber que la cadera está luxada y que se puede
reducir. En términos generales, esta prueba deja de ser positiva al mes y medio, puesto
que a esta edad se empiezan a establecer las retracciones musculares.
• Maniobra de Barlow: esta es una
maniobra de provocación de la luxación y
detecta caderas potencialmente inestables. Se
debe examinar una cadera a la vez. El
examinador se coloca caudal al niño, se fija la
pelvis con una mano colocando el pulgar en el
pubis y los otros dedos en el sacro; se toma la
extremidad a examinar con la otra mano,
flejando la rodilla 120° y colocando el pulgar en
la cara interna, tercio proximal del muslo, se lleva
la cadera a una flexión de unos 50-60 grados y aducción moderada (esta posición le
crea inestabilidad), al tiempo que se efectúa una presión muy suave longitudinal sobre el
eje del muslo. Esta maniobra es positiva si se siente que la cabeza femoral se desplaza
del acetábulo.
• Abducción limitada: normalmente un recién nacido tiene la abducción completa
cuando la cadera está flexionada 90°, y su
limitación, si hay patología, suele
establecerse después de los 2 meses. Se
considera limitada la abducción si es menor
de 70 grados. Cuando se trata de una
luxación teratológica, esta limitación se
puede encontrar en el momento del
nacimiento o se instaura muy rápidamente
y es muy severa. Es quizá el único signo
que algunas veces se puede encontrar en una displasia.
• Asimetría de pliegues: estos se deben observar siempre
de frente y con frecuencia se encuentra asimetría en niños
sanos. Se examinan tanto los pliegues anteriores como los
posteriores, y la asimetría se presenta cuando el problema es
unilateral.
• Prueba de Allis: sirve para observar si existen discrepancias de longitud en las
extremidades inferiores, y es positiva si hay acortamiento unilateral. Se coloca al niño en
la mesa de examen, las caderas se flejan 45 grados y se coloca la planta de ambos pies
sobre la mesa observándose la altura de las rodillas, si existe alguna diferencia de
longitud en los segmentos de la extremidad se podrá observar una desigualdad en la
altura. Cuando hay luxación bilateral esta prueba generalmente es negativa.
• Prueba de Galleazzi: es específica para valorar discrepancias en el muslo y cadera y
es positiva si el problema es unilateral.
Con el niño acostado sobre la mesa de
examen, se toman ambas piernas llevando
la cadera y la rodilla en flexión de 90
grados observándose la altura de las
rodillas; si el segmento femoral de un lado
está más corto por luxación de la cadera,
la altura de esta rodilla es inferior a la otra.
Si la luxación es bilateral, prueba generalmente es negativa.
• Prueba de Trendelemburg: se puede efectuar
cuando el niño ya camina, no es patognomónica de
la luxación de cadera. Cuando es positiva indica
insuficiencia del glúteo medio. El paciente se
examina por detrás estando parado, y la cadera que
se evalúa es la que queda apoyando; para ello se le
pide que levante el pie de la otra extremidad con
flexión de rodilla sin mover la cadera; es positiva
esta prueba cuando se cae la pelvis del lado que no
apoya debido a que el glúteo del lado contrario no es capaz de elevar el peso del
cuerpo.
b. Examen físico
El examen físico, este generalmente es normal en la displasia o se presentan uno o
varios signos en la luxación, dependiendo de la edad y si es uni o bilateral.
Estas alteraciones por la edad de los niños no hay manifestación de síntomas y no es
dolorosa. El cuadro clínico varía según sea el momento en que se examina al niño, si el
compromiso es uni o bilateral o si la cadera es inestable, etc.
De 0 a 45 días:
En este período el diagnóstico es clínico y se busca la luxación y la inestabilidad de la
cadera, no así la displasia acetabular; las radiografías son de difícil interpretación y con
frecuencia la luxación se reduce en el momento de su toma, al traccionar los miembros
inferiores.
o Si la luxación es unilateral se encuentra el signo de Ortolani positivo, y se pueden
encontrar los signos de Allis, Galleazzi, y asimetría de pliegues positivos si la cabeza
está ascendida.
o Si la luxación es bilateral, el único hallazgo va a ser la prueba de Ortolani positiva.
Algunos signos como la limitación para la abducción, pueden ser negativos, porque
aún no ha transcurrido el tiempo necesario para que se produzcan las retracciones
musculares, responsables del ascenso del fémur.
o Si la cadera es luxable uni o bilateral, únicamente se va a encontrar como dato
positivo la prueba de Barlow, y generalmente desaparece antes de la tercera
semana de vida.
De 45 días a 12 meses
El diagnóstico puede ser clínico y/o radiológico. Clínico por la presencia de signos que
sugieren la luxación, y radiológico por estudios que muestran la presencia de displasia o
la confirman. Si la cadera está luxada, alrededor de los dos meses se inician las
retracciones musculares y la cápsula se comienza a engrosar perdiendo laxitud, de tal
manera que no se puede lograr fácilmente la reducción de la cabeza, por tanto, la
maniobra de Ortolani con frecuencia es negativa, y la de Barlow, no se logra cuando
está subluxada o es inestable.
Entre más joven sea el niño, menos ascenso femoral hay con respecto del acetábulo,
haciendo que estos signos sean de difícil apreciación; por el contrario, se puede
encontrar con mayor facilidad y excursión el signo del pistón o telescopaje del fémur. Por
regla general, en las caderas luxadas después de los 5 - 6 meses ya hay ascenso franco
de la cabeza femoral y la extremidad tiende a la rotación externa.
o Luxación: si es unilateral, se puede encontrar asimetría de pliegues, los signos de Allis
y Galleazzi positivos, desviación de los genitales, diferencia en la base del triángulo de
Bryant y limitación para la abducción del lado comprometido, pero si la luxación es
bilateral los anteriores signos no se manifestarán y los hallazgos van a ser el
telescopaje, la limitación para la abducción y, si las caderas están ascendidas, se harán
positivas las líneas de Shoemaker y de Nelaton-Rose; ocasionalmente en los niños
menores se puede encontrar positivo el Ortolani, cuando la displasia es muy severa y la
luxación recién se produce.
o Displasia: si la patología es unilateral, ocasionalmente se encuentra una diferencia en la
amplitud de la abducción de las caderas, pero si es bilateral, el hallazgo clínico puede
ser la retracción de los aductores, aunque no siempre se presenta.
Del año en adelante
El diagnóstico de luxación es mucho más fácil, ya que alrededor del año de edad el niño
inicia la deambulación y es cuando aparece la cojera, caracterizada por el signo de
Trendelemburg, mas los signos anteriores. Cuando el niño está de pie, en los casos de
luxación unilateral, se encuentra una escoliosis de columna, secundaria al acortamiento
de la extremidad comprometida, y si la luxación es bilateral, se va a encontrar una gran
hiperlordosis lumbar y la marcha es anadeante (de pato).En caso de displasia de cadera
lo único que se encuentra, muy ocasionalmente, es la limitación en la abducción de la o
las caderas.
VIII. DIAGNÓSTICO
a. Radiología:
Una placa radiográfica es básicamente una proyección de sombras, de modo
que entre menos nítida es la estructura que se desea valorar, más complicada
es su evaluación, es por esto que las radiografías de caderas, los primeros dos
meses de vida, son difíciles de interpretar, además que frecuentemente
cuando están luxadas, durante las maniobras para tomarlas se pueden reducir
y el estudio es interpretado como normal, entonces:
Ortolani positivo más radiografía aparentemente normal: luxación congénita
b. Técnica:
Se ha estandarizado que para tomar las radiografías en menores de 12 meses,
debido a la retracción normal de los flexores por la posición fetal, las caderas
deben estar en flexión entre 20 y 30 grados para eliminar la inclinación anterior
de la pelvis y permitir el apoyo completo de la columna lumbar en la mesa de
examen; las rodillas deben de tener una distancia similar a la de las espinas
iliacas antero-superiores, quedando los fémures paralelos, para evitar en lo
posible proyecciones en abducción o aducción y el rayo debe centrarse sobre
la sínfisis púbica. La placa radiológica debe mostrar una pelvis centrada, con la
proyección de los agujeros obturadores y los alerones iliacos lo más simétricos
posibles; el observador debe evaluar la forma de acetábulos que en caderas
normales son ligeramente cóncavos y su borde externo bien definido.
Posteriormente se deben ubicar los puntos de referencia para trazar las
diferentes líneas sobre las cuales se apoyará el diagnóstico correcto.
Cuando en menores de 6 menes hay luxación de cadera, hay una proyección
especial con cadera en flexión mayor de 90 grados y abducción entre 45 y 60°
para valorar la orientación del cuello y la cabeza femoral con respecto al
acetábulo y decidir si se usa Arnés de Pavlik o se coloca en tracción cutánea
para descender la cabeza y permitir una reducción fácil y sin presión anormal
que lleva a una necrosis avascular.
Puntos de referencia:
Son dos y se trazan la radiografía anteroposterior con extremidades en neutro.
Se deben ubicar ambas caderas: el primero en la parte posterior del cartílago
trirraidado sobre el vértice inferior del íleon y el segundo en el borde más
externo del acetábulo.
Línea Y o de Hilgenreiner
Se traza horizontalmente atravesando los puntos del cartílago trirradiado. Sirve
como referencia para muchas medidas como el índice acetabular, la línea de
Perkins, la distancia H, el estadio de ascenso en las caderas según Gage y
Winter.
Índice acetabular
Está dado por el ángulo formado por la líneas Y una línea que une los dos
puntos entre el del cartílago trirradiado y el del borde osificado más lateral del
acetábulo, es muy variable según las tablas de los diversos autores, es más
alto el lado izquierdo y en las mujeres. Generalmente antes de los dos y tres
meses de edad, su interpretación es difícil debido a la mala definición de las
estructuras osificadas.
El índice acetabular un poco aumentado (2-4 grados) , no constituye por si
mismo una displasia, se debe correlacionar con la apariencia del acetábulo, la
aparición del núcleo de osificación de la cabeza femoral, las medidas para
saber si la metáfisis femoral esta lateralizada y ascendida, si hay dudas es
necesaria una nueva radiografía 1 o 2 meses después.
Línea de Perkins o de Ombredanne
Se utiliza la Línea Y y un alinea vertical perpendicular esta, trazada sobre el
punto del borde más externo del acetábulo; debe cortar el borde superior del
cuello del fémur en la unión del tercio interno con los dos tercios externos, si
está cortándola más medial se habla de lateralización y si no toca el cuello hay
una luxación.
Arco de Shenton
Para su adecuada interpretación, es importante que la radiografía este bien
tomada, es decir, sin aducción o abducción del fémur y sin rotaciones, puesto
que cualquiera de estas posiciones lo altera. Normalmente una línea arciforme
trazada siguiendo el borde inferior del cuello del fémur debe hacer continuidad
con una línea trazada sobre el borde superior óseo del agujero obturador, por
esto también se denomina arco cérvico-obturatriz. Si el fémur está ascendido,
este arco no se forma. Un inconveniente grande es la subjetividad de quien lo
trata.
Línea M
Descrita por el Dr. Valentín Malagón, solo sirve durante el primer mes de vida
y consiste en que al trazar una línea tangencial al borde superior del cuello
femoral, debe caer dentro del acetábulo; si la cadera está luxada cae por fuera
del mismo.
Distancia H
Descrita por Hilgenreiner, de gran valor en los casos unilaterales porque sirve
para saber si el fémur está ascendiendo. Se traza tomando la distancia que
existe ente la línea Y y el punto más superior y lateral del cuello del fémur, la
disminución comparativa de esta longitud sugiere ascenso de la cadera. Para
algunos autores esta distancia no debe ser menor de 9cm.
Desplazamiento lateral
Son múltiples las referencias que se utilizan, tanto femorales como de la pelvis,
según los diferentes autores. Los puntos femorales que se utilizan son el borde
más medial de la metáfisis o el centro del núcleo de crecimiento de la cabeza, y
los puntos pélvicos usados son la línea media del sacro, el borde más lateral
del isquion y la pared más medial de la ¨gota de lágrima¨, pero tienen el
inconveniente que su valor es comparativo y la pelvis debe estar perfectamente
centrada, sin inclinaciones ni rotaciones, y los fémures deben estar simétricos,
sin rotaciones, abducción, o aducción; todos estos requisitos son muy difíciles
de obtener cuando se toma la radiografía con el niño despierto, porque se está
moviendo, asustado o llorando.
Ángulo CE de Wiberg
No tiene ninguna utilidad antes de los tres años puesto que el centro de
osificación de la cabeza femoral aparece excéntrico con respecto de la
metáfisis femoral; para su medición se debe tener la cabeza bien desarrollada,
y antes de esta edad no se puede apreciar la cabeza en toda su redondez, ni
su relación completa con el acetábulo.
Está medición relaciona el centro de giro de la cabeza femoral con respecto al
borde externo del acetábulo, y entre menor sea el ángulo, mayor es el
descubrimiento de la cabeza.
Anteversión femoral
Se trata de la relación que existe entre el eje del cuello femoral con respecto al
eje transverso de los cóndilos del fémur. Esta anteversión es de 50°
aproximadamente al momento del nacimiento y disminuye progresivamente
hasta llegar a 17° en la mujer adulta y 12° en el hombre. La luxación congénita
y la displasia de cadera, generalmente se acompañan de un aumento en esta
anteversión, que se puede llegar a 90°, creando inestabilidad de la cadera, aun
con acetábulos normales o muy cercanos a la normalidad. Esta anteversión se
puede medir con radiologías del cuello femoral o con una TAC, pero los
resultados varían según los puntos de referencia que utilizan los diferentes
autores.
Existen tres criterios mayores para efectuar el diagnóstico de la displasia
simple de cadera:
Morfología acetabular
La luxación, no tiene dudas ni controversia desde el punto de vista clínico, ni
radiológico después del mes y medio de edad. Considera que el problema de la
displasia no es numérico sino morfológico, y para ello está planteado que hay
tres criterios mayores en el diagnostico radiológico:
1. La forma del borde externo del acetábulo
2. La profundidad del fondo acetabular y
3. La distribución de su esclerosis, secundaria a la zona de apoyo de la
cabeza en él.
Lo demás son criterios menores que ayudan pero no son diagnósticos. Para
hacer el diagnostico la lateralización de la esclerosis debe estar acompañada
por alguno de los otros signos.
IX. TRATAMIENTO
Cuanto más joven es el niño, mayor velocidad tendrá en lograr los objetivos
deseados con el tratamiento. Los objetivos del tratamiento de luxación
congénita de cadera son: conseguir la reducción articular de preferencia
concéntrica, mantener la máxima estabilidad de la cadera, resolver la frecuente
displasia residual.
La metáfisis se divide en tres porciones. La línea de Perkins debe cruzar la
porción media o externa, si la línea cae por la porción interna de dicha metáfisis
hay subluxación y si cae más adentro, la cadera está luxada.
Cuando se trata la displasia antes de los 8 – 9 meses de vida, el tiempo mínimo
de tratamiento con ortesis es el doble de la edad en meses más dos. Ejemplo:
si se trata a los 6 meses, el tratamiento dura aproximadamente unos 14 meses.
Advertir a los padres que el control es continuo hasta que cese el crecimiento.
Se coloca la cadera en una flexión mayor de 90 grados y una abducción no
mayor de 60 – 65 grados; por riesgo de necrosis avascular de la cabeza
femoral.
Esquema del tratamiento:
Primer mes:
A esta edad la cadera se encuentra con deformidad en flexión por la retracción
de los flexores, la cabeza no se ha ascendido, reduce con la maniobra de
Ortolani y no hay retracción de los aductores, por eso el tratamiento se realiza
con cualquier aparato que permita la abducción sin flexión.
Al encontrar Ortolani positivo, se debe tratar aun sin ser confirmado por
radiografía. Se puede colocar cualquier aparato no dinámico de abducción, con
las caderas en flexión de 90 y una abducción mayor a la necesaria para reducir
la cadera.
El arnés de Pavlik es un aparato dinámico, que reduce la cadera y se debe
adaptar al niño. Realizar un control a los 8 días con radiografía sin quitar el
arnés. Luego control clínico semanal y a las 3 semanas tomar una radiografía
sin el arnés; si las caderas se han estabilizado, se debe continuar con este
aparato y se puede retirar una vez al día para el baño del niño.
Del primero al sexto mes:
Al mes y medio se inicia la retracción de los aductores y la capsula va
perdiendo elasticidad. Se debe mantener la cadera dentro del acetábulo
mediante la flexión por encima de los 90° y la abducción a 45°, usando el arnés
de Pavlik tanto para luxación como displasia.
Cuando la cadera esté luxada y no haya ascenso de la metáfisis femoral,
colocar un arnés de Pavlik, con flexión entre los 90° y 100° y que la abducción
esté entre los 40 y 70°. Si a los 20 días no se logra estabilidad de la cadera,
abandonar este método y llevar al niño a artrografía, reducción cerrada y
espica de yeso.
Si la cadera se encuentra luxada y ascendida, colocar al niño en tracción
cutánea hasta hacer que la
metáfisis femoral esté por debajo
de la línea Y, colocar un arnés de
Pavlik o realizar una tenotomía de
aductores, reducción cerrada y
espica de yeso.
El arnés de Pavlik es efectivo en
un 90%, disminuyendo su efectividad en casos bilaterales. No se usa
tratamientos con doble o triple pañal porque no se ha demostrado su
efectividad.
De 18 meses a 3 años:
La posibilidad de reducción es remota, por eso se debe colocar el paciente en
tracción cutánea el tiempo que sea necesario hasta que descienda la cabeza
femoral, y llevarlo a cirugía para una reducción abierta con la corrección
intraarticular, tenotomía de aductores y del psoas, plicatura de la cápsula y
osteotomía del iliaco, ya sea tipo Salter o Pemberton.
De 3 a 7 años:
En este grupo de edad es imposible el descenso del fémur mediante tracción,
por eso se les realiza tenotomía de aductores y psoas, acetabuloplastia ya sea
Salter, Pemberton o Chiari, reducción abierta y diafisectomía femoral.
En displasia, se realiza osteotomía de tipo Salter, Pemberton, doble o triple
osteotomía del ilíaco, u osteotomía femoral de centramiento. Siempre practicar
un test de centramiento radiológico.
Por encima de los 7 años:
Cuando la luxación sea unilateral, realizar reducción abierta, acetabuloplastia y
diafisectomía femoral. Si la luxación es bilateral, no realizar ningún tratamiento,
porque ambas caderas pueden quedar limitadas y con algún grado de dolor.
En displasias realizar la cirugía que de una cadera lo más cercana a lo normal,
según lo anatómico y funcional.
En el ilíaco están las osteotomías de Salter, que orientan el acetábulo;
osteotomías que liberan el acetábulo como la doble de Sutherland, la triple de
Steel, la pericapsular de Ganz;
acetabuloplastia como la de
Pemberton.
Existe la posibilidad de
obtener curación:
Con la restitución funcional total, si
el niño recibe el tratamiento
adecuado antes de los 3 años de
edad.
Con buena capacidad funcional, de los 3 a los 6 años si es bilateral o de 3 a los
8 años si es unilateral. Más allá de este grupo de edad el tratamiento es sólo
paliativo.
Tipos de Osteomías:
Osteotomía de Salter:
Es una osteomía pélvica a través del hueso inominado para reorientar la
oblicualidad acetabular.
Complicaciones: Migración del injerto o de las agujas, desmontaje de la
osteotomía, corrección insuficiente por mal posición del injerto, alargamiento
del miembro con tensiones de estructuras musculares.
Osteotomía de Pemberton:
Es una acetabuloplastia u osteomia
pericapsular del íleon. Se realiza una
reorientación del acetábulo mediante
una osteotomía desde el íleon
superior hasta acetábulo seguido de
un apalancamiento del techo.
Complicaciones: rigidez
postquirúrgica y alteración del
crecimiento acetabular. Ventajas:
posibilidad de bilateralidad y no
necesita osteosíntesis.
Osteotomía de Ganz:
Es una osteotomía periacetabular de forma cuadrangular y se moviliza el
fragmento fijándolo con tornillos canulados.
Ventajas: posee gran capacidad de corrección, no cambia el diámetro del canal
pélvico, la columna posterior permanece intacta y se encuentra escasa
osteosíntesis que permite movilización precoz.
Complicaciones: distrofia simpática refleja, parálisis de nervios con secuelas
permanentes, necesidad de reintervención, fracturas intraarticulares, fractura
de la columna posterior, sangrado mayor y pérdida de fijación.
Osteotomía de chiari:
Es una artroplastia de interposición capsular, que permite un aumento de la
superficie de contacto de acetábulo-cabeza, a través de la medialización de la
cadera.
Complicaciones: lesiones neurológicas del femorocutaneo o ciático,
disminución del tamaño del canal del parto en las bilaterales, desmontaje de la
osteotomía por hiper o hipocorreción, dolor en la cadera por la alterada
distribución de cargas, puede persistir el Trendelemburg.
X. PRONÓSTICO Y RESULTADOS
Las DCD bilaterales tienen peor pronóstico que las monolaterales. Los niños de sexo
masculino con luxación congénita de cadera presentan mayor dificultad para su
reducción y mayor índice de complicaciones, si se comparan con niñas de la misma
edad, por lo tanto, tiene un peor pronóstico y deben ser considerados como un grupo
de alto riesgo para su tratamiento.
Entre más tardío sea el inicio del tratamiento, peores serán los resultados finales del
mismo.
Si la displasia de cadera no es diagnosticada, se presenta un desarrollo anormal por
lo que el niño queda con una cadera displásica. La historia natural de la DDC no
tratada es variable, pero mientras más tiempo dure la displasia o la luxación, mayor
es el compromiso de la cabeza femoral y del desarrollo de la cadera.
Finalmente, cualquier deformidad residual de la articulación de la cadera originará un
mal funcionamiento y se producirá un desgaste precoz que conducirá a una artrosis.
Con el tiempo, la artrosis de cadera puede hacer necesaria una operación como
colocar una prótesis de la articulación.
XI. CONCLUSIONES
La displasia de cadera se debe a una falta en el desarrollo de la cadera que
ocurre en el 3° mes de vida intreuterina.
Se afectan todas las estructuras que implica la articulación de la cadera:
acetábulo, cabeza y cuello de fémur, cápsula articular, ligamentos y
músculos.
Su etiología se considera multifactorial porque no hay un factor netamente
definido, se postulan causas como los factores genéticos, el sexo, factores
hormonales, posicionales, etc.
Hay tres grados de presentación: cadera displásica, cadera subluxada y
cadera luxada.
Una de las causas por el que hay diagnósticos tardíos es porque esta patología
es difícilmente dolorosa hasta antes de la adolescencia.
Si bien muchas caderas luxables se curan espontáneamente, muchas
otras progresan a la sub-luxación y a la luxación, por eso es importante el
diagnostico en los primeros días de vida ya que es la única prevención.
A más tiempo pase el paciente con la luxación de cadera más difíciles son
de tratar, y aun con tratamiento no dejan una cadera normal
El tratamiento busca lograr la reducción, estabilización y anatomía normal de
cadera. Se debe educar a los padres de que el tratamiento es prolongado y que
no deben retirarle los aparatos, además los controles continúan hasta el cese del
crecimiento.
Se prefiere que luego de hallar la prueba de Barlow positiva, se debe proteger al
niño con un aparato de abducción. El tratamiento dependerá de la edad del niño,
gravedad de trastorno, tolerancia a terapias, medicamentos y procedimientos..
XII. BIBLIOGRAFÍA
Rodríguez Alvira J. C. Cadera congénita. Sociedad colombiana de Pediatría. Vol.
6(2). p. 14-18
Jiménez R. Luxación congénita de cadera. Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de
la AEP de Neonatología. 2008. Cap. 48. p. 369-370
Laguna Castillo V. Luxación congénita de la cadera. Cap. 28
Cymet-Ramírez J., Álvarez-Martínez M., García-Pinto G., Frías-Austria R., Meza-
Vermis A., Rosales-Muñoz M., Isunza-Ramírez A., Brito-Ramírez J., Anaya-García
M., Lizalde-Yañez A. El diagnóstico oportuno de la displasia de cadera. Enfermedad
discapacitante de por vida. Consenso del Colegio Mexicano de Ortopedia y
Traumatología. 2011; 25(5). p. 321
