Monografía Final - ESN de Metales Pesados

8/19/2019 Monografía Final - ESN de Metales Pesados

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mbre del 2015

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINAEstrategia Sanitaria Nacional de

Atención a Personas afectadas por Contaminación con Metales Pesados

!tras S"stancias #"$micas

ESTUDIANTE%

&arla I'onne Carran(a Carran(a)arlacarran(a*+,gmail-com

ASES!.A%

Dra- Sandra Cac/o Ang"lo

Ciclo 0III

12*53II

Tra4ao como re6"isito de la asignat"ra Sal"d P74lica III

C/iclao8 s94ado 1: de No'iem4re del 12*5

mailto:[email protected]:[email protected]:[email protected]:[email protected]


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;NDICE

.ESUMEN

A


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-+-@ Diagnóstico diferencial- E9menes a"iliares

--* La4oratorio--1 Im9genes--@ Toicológicos-- !tros

-: Maneo seg7n ni'el de compleidad capacidad resol"ti'a

-:-* Medidas generales pre'enti'as-:-1 TerapG"tica-:-@ Efectos ad'ersos-:- Signos de alarma-:-5 Criterios de alta- Complicaciones

5- INT!BICACI=N P!. ME.CU.I!5-* Definición5-1 F"entes de eposición5-@ ToicocinGtica5- Mecanismo de acción5-5 C"adro cl$nico

5-+ Diagnóstico5- Tratamiento

C!NCLUSI!NES

.EFE.ENCIAS


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Keywords: pollution" $eavy metals" poisoning" lead" arsenic" mercury.

INT.!DUCCI=N

(n nuestro país la diversidad geográfica, geológica, política y etnocultural permite el

desarrollo de una variedad de actividades económicas formales e informales )actividad minera,

siderurgia, metalurgia, $idrocarburos, pes!uería, agricultura, entre otras* !ue generan

contaminación ambiental+.

o obstante, el Perú es un país minero por excelencia, cuya actividad es considerada

como una importante fuente de generación de divisas, y también causantes de la

contaminación ambiental, como es la intoxicación por plomo y otros metales pesados-.

La contaminación es uno de los problemas ambientales más importantes !ue afectan a

nuestro mundo y surge cuando se produce un dese!uilibrio, como resultado de la adición de

cual!uier sustancia al medio ambiente, debido a los diferentes procesos productivos del

$ombre )fuentes antropogénicas* y actividades de la vida diaria" causando efectos adversos en

el $ombre, animales y vegetales" problemática a la cual el Perú no es ajeno-.

(n nuestro medio no sólo se debe a la presencia de metales pesados propios de laindustria minero metalúrgica )plomo, mercurio, arsénico, etc*, sino también por los insumos

!uímicos !ue se emplean como $idrocarburos, plaguicidas, aluminio, magnesio, manganeso,


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$ierro, cobre, cianuro, dióxido de aufre, ácido sulfúrico, compuestos orgánicos persistentes,

etc+.

(n concordancia con las políticas del obierno, el #inisterio de /alud crea el -0 de junio

del -112 con 3# 4 5-67-1127#8/%, la (strategia /anitaria acional de %tención a Personas

%fectadas por 9ontaminación con #etales Pesados y otras /ustancias :uímicas, !ue tiene por

objetivo principal lograr acciones conjuntas y articuladas en forma intrasectorial e intersectorial

en post de la prevención y control de actividades contaminantes con la finalidad de mitigar la

mortalidad, morbilidad y discapacidad de las personas expuestas por la contaminación con

metales pesados, metaloides y otras sustancias !uímicas+.

!ETI0!S

?eneral

+. 3econocer el cuadro clínico del paciente afectado por contaminación con metales

pesados y otras sustancias !uímicas, para un correcto abordaje en la práctica clínica.

Espec$fico

-. 8dentificar las principales fuentes de exposición a estos contaminantes y así prevenir la

intoxicación.0. ;iagnóstico oportuno de las enfermedades generadas por contaminación con metales

pesados.5.


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MA.C! TE=.IC!

*- ?ENE.ALIDADES

*-* Metales pesadosLos metales pesados son sustancias propias de la naturalea de peso molecular alto,

muy difundidos y en muc$os casos muy útiles, como por ejemplo, el plomo !ue se

utilia muc$o para tubería, y el cadmio. =ablando ya de la contaminación, los metales

pesados tienen efectos en la salud y afectan diferentes órganos. (sa sería una

definición más o menos general0.

*-1 Principales agentes contaminantes(ntre los principales agentes contaminantes identificados por la autoridad de salud a

nivel nacional tenemos> #ercurio, Plomo, %rsénico, %luminio, #agnesio, #anganeso,=ierro, 9obre, 9ianuro. %gregándose a estos metales pesados, ;ióxido de aufre y

?cido sulfúrico-.

*-@ F"entes contaminantes• Procesos de explotación de yacimientos mineros.• Pasivos ambientales.• ;epósitos de 9oncentrados de plomo y otros metales pesados.• @ertimientos industriales y mineros informales.• (misiones industriales, aguas residuales.•

Aundiciones artesanales.• (l manejo inadecuado de sustancias tóxicas peligrosas.• 8ncremento desordenado del par!ue automotor.• Procesos y desec$os de la %groindustria.• Botaderos municipales.• %rrojo de residuos sólidos a la margen de los ríos.• 9ontaminación de agua de consumo $umano por antigCedad y material de las

tuberías-.

*- Factores principales

Factores antropogGnicos9ausados por las actividades económicas, entre las cuales están la minería,

industria, agricultura, etc entre cuyos procesos se encuentran>


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7 (xplotación minera7 #ovimiento de tierra )explotación minera, construcción*7 'ransporte de sustancias peligrosas7 8n$alación de gases tóxicos7 #anipulación inadecuada de residuos sólidos7 Auentes móviles )gases de combustión de ve$ículos*.

Factores nat"rales

7 Aenómenos y accidentes ambientales.7 9iclos biogeo!uímicos> los cuales coadyuvan al transporte y transformación de

los agentes contaminante, por ejemplo el ciclo del agua.7 %gua de escorrentía-.

1- DIA?N=STIC! SITUACI!NAL % nivel nacional se $an identificado en los diferentes departamentos la problemática

existente en cuanto a contaminación por plomo y otros metales>• (n Madre de Dios la principal amenaa existente es la contaminación por mercurio.

(n el momento de la !uema, el mercurio llega al ambiente en forma de vapor, o enforma lí!uida a través de los vertimientos luego de la amalgamación, los cuales van a

parar a los cuerpos de agua o en campo abierto, a esto se suma el comportamiento de

los mineros auríferos, !uienes utilian el mercurio elemental en grandes cantidades y

sin ningún tipo de protección de tal forma !ue para ellos el metal ingresa a su

organismo por in$alación directa-.• Caamarca es un departamento con grandes yacimientos mineros auríferos y poli7

metálicos, considerando la existencia de relaves mineros y pasivos ambientales, por lo

tanto toda la población está expuesta al riesgo de contaminación por metales pesados,entre ellos el mercurio. %simismo, las poblaciones ribereDas tienen mayor posibilidad a

la exposición por vertimientos industriales de manera directa o indirectamente, por la

utiliación de aguas para la producción agrícola y ganadera. % esto se suma !ue el

departamento no cuenta con una adecuada disposición final de residuos sólidos, por lo

!ue existen proliferación de botaderos en donde se realia la !uema de los mismos,

arrojando contaminantes a la atmósfera-.• (n Hncas/, la contaminación ambiental se manifiesta a través de la emisión de gases

y partículas producidos por el par!ue automotor !ue $ace uso de combustibles de bajo

octanaje !ue por combustión incompleta producen el polvo de plomo. La existencia de

relaves mineros en la ona, $a generado la explotación minera informal, la cual

conlleva a la eliminación de partículas sólidas y sus relaves $acia los cuerpos de agua,

generando presencia del plomo y otros metales pesados.


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cuanto a la contaminación por metales pesados se tiene !ue considerar la alta

presencia de talleres de soldadura, talleres de industria metal mecánica así como

empresas con $ornos de fundición. (n la provincia de 9aravelí el agente contaminante

es el mercurio como consecuencia de la extracción informal de oro. %sí como la

contaminación con metales pesados por la existencia de pasivos mineros como es el

caso de la mina E#adrigalF ubicada en la provincia de 9aylloma. /e $a determinadocontaminación de metales pesados de las aguas residuales, producto del uso de

productos !uímicos a base de cromo por las curtiembres ubicadas en las laderas del

río 9$ili, y las informales ubicadas en otros distritos de la ciudad-.• (n Pasco, la explotación minera en sus diversas formas $ace !ue exista

contaminación por plomo y otros metales pesados, en el medio ambiente y la salud.

%demás existen problemas causados por el mercurio y cianuro proveniente de la

extracción artesanal de oro en Paucartambo, =uac$ón y inacaca. (l incremento del

par!ue automotor, la contaminación urbana, están relacionadas con la poblaciónexistente-.

• (n >"n$n, en la provincia de Gauli y ciudad de La


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@- INT!BICACI=N P!. PL!M!@-* Definición

8ngreso de plomo al organismo $umano, !ue genera alteraciones bio!uímicas,

subclínicas y clínicas. 9on fines de manejo se establece como parámetros los siguientes

niveles de plomo en sangre>• #ayor de +1 HgIdl para niDos y gestantes.• #ayor de -1 HgIdl para adultos no expuestos ocupacionalmente.• #ayor de 51 HgIdl para los expuestos ocupacionalmente )según


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/e absorbe por vía respiratoria, digestiva y la piel. Por vía oral la absorción con los

alimentos va $asta el 61K en niDos.La absorción de plomo aumenta cuando el aporte de otros minerales y proteínas en la

dieta es inadecuado. %sí, a!uellos con deficiencia de $ierro, calcio o inc están en mayor

riesgo de toxicidad.(l calcio de la dieta in$ibe competitivamente el transporte activo del plomo intestinal.

(xiste una correlación inversa clara entre los niveles de plomo en sangre y los niveles de

vitamina ;. (n el sistema endocrino la vitamina ; es responsable en gran parte del

mantenimiento de la $omeostasis de calcio intra y extracelular 5.Los efectos biológicos del plomo son los mismos independientemente de la vía de

ingreso. (l plomo interfiere con la función celular normal y con varios procesos fisiológicos,

alterando entre otros el funcionamiento de las mitocondrias.(l plomo !ue penetra en el espacio intravascular se ad$iere JK rápidamente a los

eritrocitos" menos del 0K !ue circula en el suero es activo o se encuentra disponible para

ligarse a los tejidos. La vida media del plomo en sangre es aproximadamente 01 días. /edistribuye en todos los tejidos teniendo afinidad por el sistema nervioso central en especial

por el !ue se encuentra en desarrollo. /e acumula principalmente en los $uesos donde

puede permanecer $asta -1 aDos de donde puede ser removido como sucede en la

lactancia, originando niveles de plomo en la lec$e materna. La excreción es

fundamentalmente a través de la orina, aun!ue también se encuentran pe!ueDas

cantidades en la bilis, el cabello, saliva, sudor, $eces y las uDas.(l efecto tóxico por plomo, se relaciona con la concentración en la sangre y tejidos

blandos.(sto constituye normalmente solo el 6K de la carga total del plomo corporal, ya !ue la

mayor parte 1 7 6K se almacena en los $uesos.La neuropatía por plomo se produce por toxicidad de las neuronas motrices del asta

anterior de la médula espinal, con degeneración de las terminales axónicas y el

recubrimiento de mielina.La anemia sucede por el deterioro de la síntesis del grupo =(#. (l plomo in$ibe a la

enima del glóbulo rojo delta aminolevulínico de$idratasa. 'ambién in$ibe a la

ferro!uelatasa y así evita la incorporación del $ierro a la protoporfirina para formar la

molécula del =(#5

.

@- Epidemiolog$a/e estima !ue en los niDos la exposición al plomo causa cada aDo M11 111 nuevos

casos de discapacidad intelectual.La exposición al plomo se cobra cada aDo un total estimado de +50 111 vidas,

registrándose las tasas más altas de mortalidad en las regiones en desarrollo. %lrededor de la mitad de la carga de morbilidad asociada a la intoxicación por plomo se

concentra en la 3egión de %sia /udoriental de la


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(n nuestro país las principales fuentes de exposición al plomo se encuentran en Lima

orte, 9allao, La


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conducta, alteraciones del lenguaje y de la capacidad auditiva, anemia, vómito y dolor

abdominal recurrenteJ.

@--1 Pl"m

4emia

e

intoicación por plomo en La !roa en Pasco s" comparación con

otras ci"dades del Per7 (n un trabajo realiado durante el -11 se tomaron muestras de diferentes

partes del Perú durante el aDo -11, principalmente de la ciudad de La !roa:./e observa para el caso de las muestras de La


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(n un estudio transversal realiado en

la ciudad de La !roa, se evaluó

cuarenta partos normales. Los niveles

promedio de Pb en la sangre materna, cordón umbilical y placenta fueron -J,5 +6,M

ugIdL" +,1 +-,M ugIdL y 0+,1 -+6, ugI+11 g, respectivamente. (l MJ,6K de losneonatos tuvieron más de +1 ugIdL de Pb. (l nivel de Pb de la sangre del cordón

umbilical representó el

M,5K del nivel de Pb en sangre

materna.

• (n un estudio transversal

realiado en setiembre del -116 en las comunidades de :uiulacoc$a y 9$ampamarca,

Pasco" la prevalencia de intoxicación por plomo )PbQ+1 RgIdL* fue de 25,JK, la media

de plumbemia fue +6,J 5,26 RgIdL )rango> M,+J705,60 RgIdL*. La mayoría )66,2K*

de los niDos de ambas comunidades estaban con desnutrición crónica, -0,1K tenían

anemia, y 6,K tenían retardo mental. Los niDos de :uiulacoc$a tenían un desarrollo

psicomotor normal en J,-K de los casos y en 9$ampamarca 26,5K

+1

.


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@-5 Factores de riesgo asociados

Auentes> fijas y móviles.

• 'rabajar yIo $abitar en onas de exposición.• ;esnutrición> Pobre ingesta de alimentos ricos en calcio, $ierro, inc y proteínas.• (dad menor de M aDos.• estación y lactancia.• ;eficiente condición sanitaria de la vivienda y malos $ábitos $igiénicos dietéticos.• Aactores sociales )manipulación y fundición clandestina*.• #alas condiciones de $igiene y seguridad ocupacional5.

@-+ C"adro cl$nicoo existen signos patognomónicos de intoxicación por plomo.Los niveles de plomo en sangre no necesariamente guardan relación con los síntomas

de la intoxicación, no indican ni la duración ni el alcance de la exposición.@-+-* Intoicación ag"da


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Sna exposición intensa a altas concentraciones durante un tiempo corto, produce

una intoxicación aguda con especial compromiso deT sistema nervioso central y sistema

nervioso periférico, $ematopoyético, renal, metabólico, entre otros.

Efectos ne"rológicos% Pueden ir de leves a severos, con irritabilidad,

somnolencia, insomnio, temblores, convulsiones persistentes )estado convulsivo*,

ataxia, parálisis de pares craneales, debilidad muscular aguda, estadoconfusional, alucinaciones, $asta $ipertensión endocraneana con riesgo de

$erniación cerebral, llegando al coma yIo muerte.

Efectos /ematológicos% /e $an asociado con la anemia $emolítica5.

@-+-1 Intoicación crónicaLa intoxicación por plomo $abitualmente es crónica )exposiciones de meses a

aDos*. Las manifestaciones clínicas de la intoxicación crónica por plomo son polimorfas

y abarcan prácticamente todos los órganos y sistemas, en particular en el sistema

nervioso central y periférico, $ematopoyético y renal, también se pueden afectar elsistema gastrointestinal, cardiaco y reproductivo.

Las manifestaciones neurológicas en la infancia pueden tener efectos

permanentes e irreversibles en el sistema nervioso, con retraso o deterioro del

desarrollo psicomotor )áreas cognitiva o intelectual, motora gruesa y fina, lenguaje y

social*.Puede observarse disminución en la agudea auditiva, lo !ue contribuye a los

problemas de aprendiaje o alteraciones conductuales.Los adultos también presentan efectos sobre el sistema nervioso central, !ue se

manifiestan con cambios de conducta sutiles, fatiga y problemas de concentración. Laslesiones del sistema nervioso periférico, en su mayoría son motrices )caída de la

muDeca* lo cual es raro en niDos5.

Efectos /ematológicos% /e produce anemia, la cual solo se manifiesta cuando

los niveles de plomo en sangre permanecen significativamente altos durante

períodos prolongados.

Efectos endocrinos% /e $a asociado a talla corta.

Efectos óseos% %fecta el crecimiento, la maduración celular y el desarrollo de los

$uesos y dientes. Efectos renales% Sn efecto directo es la nefropatía. La alteración de la función de

los túbulos proximales se manifiesta como aminoaciduria, glicosuria e

$iperfosfaturia )un síndrome parecido al de Aanconi* 'ambién existen pruebas de

una asociación entre la exposición al plomo y la $ipertensión arterial, un efecto

!ue puede estar mediado por mecanismos renales. Puede desarrollarse gota

como resultado de la $iperuricemia inducida por el plomo, y una disminución

selectiva de la excreción fraccional de ácido úrico previa a una disminución del

aclaramiento de creatinina. Efectos so4re la reprod"cción% o están bien caracteriados. Los datos

disponibles indican !ue podrían existir efectos testiculares, como la reducción del


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recuento y la motilidad espermática, como consecuencia de una exposición

crónica al plomo.

Efectos so4re el desarrollo fetal% (l plomo atraviesa la barrera placentaria,

afecta la viabilidad del feto y su desarrollo ocasionando abortos, óbitos, niDos con

menor peso al nacer y partos prematuros.

Efectos gastrointestinales% Puede presentarse anorexia, dolor abdominal,

vómitos intermitentes y estreDimiento, diarrea. (l cólico saturnino es un cuadro de

abdomen agudo no !uirúrgico, típico de intoxicaciones plúmbicas severas5.@-+-@ Manifestaciones cl$nicas m9s frec"entes

#olestias digestivas> dolor abdominal, náuseas, vómitos, estreDimiento, diarrea. #odificaciones del estado emocional> tendencia a la depresión, irritabilidad.

;olores musculares y articulares.

%lteraciones psicomotoras )tiempo de reacción, atención, concentración,

memoria*. %lteraciones del estado general, cefalea, $iporexia, adelgaamiento, palide,

mialgias.

Polineuritis motora ;isminución y pérdida de la capacidad intelectual, trastornos de la memoria,

cefalea, sordera, afasia transitoria. $emianopsia y amaurosis.

;isminución de la función tiroidea• %nemia• =ipertensión arterial• (ncefalopatía saturnina, coma, delirio, convulsiones, psicosis tóxica• %lteraciones neuropsicológicas• =ipospermia y aoospermia• 3ibete saturnino en encías )signo de Burton*• Perturbación de los movimientos óculo motores• efritis intersticial crónica• 8nsuficiencia renal crónica5

@- Diagnóstico@--* Criterios diagnóstico

a* %ntecedente epidemiológico de exposición ocupacional yIo ambiental de fuentes

contaminantes.

b* #anifestaciones clínicas compatibles con intoxicación por plomo.c* Pruebas de laboratorio>;osaje de plomo en sangre venosa> método de absorción atómica.#ayor de +1 HgIdl para niDos y gestantes.#ayor de -1 HgIdl para adultos no expuestos ocupacionalmente.#ayor de 51 HgIdl para los expuestos ocupacionalmente5.

@--1 Definición de caso

Caso pro4a4le% 'odo paciente con antecedente de exposición ocupacional 7

ambiental a fuentes contaminantes yIo !ue presente manifestaciones clínicas

compatibles con intoxicación por plomo• Caso confirmado% 9aso probable con dosaje de plomo en sangre venosa, según

las concentraciones anteriormente determinadas5.


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@--@ Diagnóstico diferencial

(ncefalopatías de otra etiología

Polineuropatías de otra etiología

+. (liminación yIo control de la exposición ambiental )fuente*> es el aspecto másimportante del tratamiento.


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1- (ducación sanitaria y comunicación de riesgos> modificación de los $ábitos !ue

conllevaron riesgos de contaminación en niDos, $igiene personal y de la vivienda.@- 3ecomendar mejoras del (stado utricional.

@--1 Maneo seg7n categor$as de eposiciónPara niDos, gestantes y población adulta no expuesta laboralmente.Categor$a I% =asta W+1 HgIdl• #edidas de prevención> (ducación e información a la familia y comunidad. =igiene personal y de vivienda.

Categor$a II% ;e +1 a +. HgIdl )niDos y gestantes*

• 'odo lo considerado en la categoría 8.• %cciones de prevención en las fuentes de exposición• /eguimiento por el (stablecimiento de /alud del Primer ivel de atención> (valuación médica integral. ;osaje semestral de plomo, si persisten los resultados 9ontrolar o eliminar la fuente de exposición en coordinación con las

autoridades locales, regionales y sectoriales. (valuación psicológica anual (valuación nutricional semestral. =emoglobina semestral. otificación a la ;irección eneral de (pidemiologia.

Categor$a Ill> ;e -1 a 55. HgIdl• 3epetir el dosaje de plomo en sangre a la semana• (valuación médica integral por el (stablecimiento de /alud del Primer ivel

de %tención, si presenta síntomas transferir al /egundo ivel de %tención.• ldentificación y control inmediato de fuentes de contaminación con plomo y

retirar al afectado de la fuente de exposición.• /uplemento dietético nutricional por tres a seis meses )calcio, $ierro,

proteínas, inc*.• 9ontrol trimestral de plomo en sangre $asta alcanar la categoría 88.• ;osaje de =ernoglobina trimestral• (valuación psicológica y nutricional trimestral.• otificación a la ;irección eneral de (pidemiología

Categor$a I0 ;e 56 a M. HgIdl• 3epetir el dosaje de plomo en sangre a las 52 $oras.•

(valuación médica integral por el (stablecimiento de /alud del /egundo ivelde %tención.

• /olicitar exámenes auxiliares de acuerdo a la sintomatología.• /i presenta síntomas de encefalopatía, transferir al 'ercer ivel de %tención,

para evaluación y tratamiento especialiado.• 8dentificación y control inmediato de fuentes de contaminación con plomo

recomendándose el retiro inmediato y definitivo al afectado de la fuente de

exposición con el compromiso escrito de la persona responsable o de la

autoridad competente.

• (n caso de no presentar síntomas dar suplemento dietético nutricional por tres a seis meses )calcio, $ierro, proteínas*.

• 9ontrol mensual de plomo en sangre $asta alcanar la categoría 88.


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• ;osaje de =emoglobina trimestral• (valuación psicológica y nutricional trimestral• otificación a la ;irección eneral de (pidemiología.

Categor$a 0 #ayor de J1 HgIdl• 'odo lo seDalado en categoría 8@.• 9on o sin sintomatología transferir a 'ercer ivel de %tención para

$ospitaliación, para estudio y tratamiento !uelante según protocolo del$ospital de referencia.

• 3etiro definitivo de la fuente de exposición.• otificación a la ;irección eneral de (pidemiología.

Para población expuesta laboralmente se utiliarán los criterios de la


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061 mglm2 superficie corporalIdosis, vía oral cada 2 $oras por 6 días a partir del

sexto día se administra cada +- $oras $asta completar +5 días.

Puede repetirse el curso del tratamiento con un mínimo de dos semanas de

intervalo si persisten niveles elevados.

;8#(39%P3 epidemiológico, clínico y de laboratorio>

9riterio epidemiológico> garantiar la eliminación yIo control del riesgo de

exposición previa coordinación con otros sectores.

9riterio 9línico> mejoría de síntomas y signos.

9riterio de laboratorio> disminución de los niveles de plomo por debajo de los dos

tercios del valor inicial al final de la cuarta a sexta semana5.

@-*2 Complicaciones

(fecto rebote> siempre debemos pensar en ello, especialmente si el paciente retoma

al lugar de exposición, si los niveles encontrados" en sangre son muy altos o si la

exposición fue muy prolongada. La remoción acelerada de plomo óseo y de los

tejidos puede provocar post !uelación o durante el tratamiento efectos más severos

para el encéfalo causando severos daDos y muerte (l monitoreo es lo usual y la

alerta es la conducta a seguir. 'rastornos $idroelectrolíticos

8nsuficiencia renal• Aalla $emodinámica• 'rastornos neurológicos5

- INT!BICACI=N P!. A.SNIC!-* Definición

La intoxicación por arsénico )%s* es la alteración bio!uímica y fisiológica !ue se

evidencia por signos y síntomas !ue resultan de la toxicocinética y toxicodinámica del

arsénico en el organismo $umano, bajo cual!uiera de sus compuestos y la identificación

de la posible fuente de exposición++.

-1 Etiolog$a

(l %rsénico 7%s 7es un metaloide de olor aliáceo !ue se encuentra como elemento

natural en la cortea terrestre, siendo la concentración promedio de - mgIYg dependiendo


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de la estructura geológica del suelo. (xisten tres grandes grupos de compuestos de

arsénico> inorgánico, orgánico y como gas arsina y arsinas sustituidas.(l arsénico ingresa en pe!ueDas cantidades al cuerpo $umano a través del agua, aire y

alimentos. La

• 9on residuos de los plaguicidas como rodenticidas y $erbicidas, principalmente

empleados por agro industriales, pecuario y artesanías.•

%limentos contaminados usados para la criana de cerdos y aves principalmente.• ;estilación ilegal de bebidas alco$ólicas.• (n la dieta se puede encontrar arsénico en a!uellos sembríos cercanos a una fuente

contaminante )tubérculos y $ortalias*, asimismo en mariscos y peces se encuentra

bajo la forma orgánica llamada arsenobetaína !ue es menos peligrosa !ue la forma

inorgánica.• Las plantas industriales y la contaminación atmosférica puede condicionar la presencia

de %s en el aire.• (n productos para preservar la madera y en el tratamiento de la leucemia

promielocítica aguda. 'ambién se emplean en la fabricación de vidrios.

'ambién pueden darse intoxicaciones con fines /uicidas u $omicidas++.

-@ Fisiopatolog$a(l arsénico se absorbe por vía digestiva, respiratoria e incluso por la piel. (n el

organismo $umano, los compuestos absorbidos circulan unidos a la $emoglobina y otras

proteínas, distribuyéndose en -5 $oras por todo el organismo, especialmente $ígado,

bao, pulmones, intestino y piel. (n esos órganos se fija a los grupos sulf$idrilo de las

proteínas tisulares e in$ibe diversos mecanismos enimáticos, en particular la fosforilación

oxidativa. Los compuestos arsenicales son muy tóxicos, particularmente en estado

trivalente. La arsina afecta a los $ematíes al in$ibir el glutatión, produciendo así la

$emólisis característica.9abe seDalar !ue podemos encontrar el tóxico en las uDas o el pelo. (l arsénico

atraviesa la barrera $ematoencefálica en pe!ueDas cantidades, asimismo los compuestos

inorgánicos pueden atravesar la barrera placentaria dando lugar a recién nacidos de bajo

peso, con malformaciones o toxicidad fetal.


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(l tiempo de vida media del arsénico en el ser $umano es de +1 $oras, se excreta la

mayor parte por vía urinaria, $eces, sudor y piel )descamación*. (l riDón elimina rápida y

completamente el %sZ6 y arsénico orgánico.(l arsénico actúa in$ibiendo el sistema inmune, provoca aberraciones cromosómicas

en los linfocitos, más típicas en la exposición crónica. %l revés de otros metales, la fracción

tóxica es la inorgánica, pues las formas orgánicas son de excreción muy rápida. - Toicidad

La toxicidad del arsénico depende del estado de oxidación, estructura !uímica del

compuesto y la solubilidad en el medio biológico.(l grado de toxicidad varía según el derivado del arsénico en cuestión. La arsina es el

compuesto más tóxico, letal de forma instantánea a dosis de -61 ppm o a dosis de 61 ppm

en 01 minutos. Le sigue el arsénico trivalente, cuya dosis letal es inferior a 6 mgI[g, de

peso corporal, en algunas ocasiones cantidades considerablemente mayores no $an

causado la muerte debido a su expulsión inmediata por medio de vómitos originados por la

gran irritación gástrica. La toxicidad del arsenito es +1 veces superior a la del arseniato.(l arsénico pentavalente re!uiere dosis de entre 6 761 mgI[g de peso corporal para ser

mortal. G para compuestos orgánicos se considera de 1,+71,6 gIYg de peso corporal. La

escala de toxicidad del arsénico decrece en el siguiente origen> %rsina )=0 %s* Q %sZ0 inorgánico )arsenito* Q %sZ0 orgánico Q %sZ6 inorgánico )arseniato*

Q %sZ6 orgánico Q compuestos arsenicales y arsénico elemental.La intoxicación por arsénico puede ocurrir en dos formas> toxicidad aguda y toxicidad

crónica. La toxicidad aguda es la consecuencia de la absorción de alto contenido de

arsénico en un tiempo corto y la toxicidad crónica es el resultado de la absorción depe!ueDas cantidades de arsénico en un largo periodo de tiempo. )%nexo 10*.

Las combinaciones orgánicas de arsénico liberan lentamente el tóxico y no producen,

en general, intoxicaciones agudas, salvo casos especiales. La in$alación de arsenina

causa la muerte en pocos minutos si se encuentra en cantidad de 6 mgIm 0 de aire. La

concentración máxima permitida de este compuesto en un ambiente industrial es de 1,16

ppm. (n los alimentos se puede admitir $asta 0,6 ppm, (n el tabaco se $a encontrado

$asta +0 ppm, provenientes de los plaguicidas usados en la planta de tabaco ++.

-5 C"adro cl$nico-5-* Intoicación ag"daa Ingestión% Arecuentemente por an$ídrido arsenioso o al arseniato de plomo,

provocando los siguientes signos y síntomas>• ?astrointestinales% el cuadro es conocido como \cólera arsenical\

produciendo entre la + y las +- $oras de la ingestión dolor en el epigastrio

generalmente de tipo cólico" diarrea \riciforme] )$eces en forma de arro*,

$emorrágica o ^coleriforme] )similar a la del cólera*> se puede percibir aliento

aliáceo, !ueilitis urente )inflamación en los labios con dolor tipo !uemaón*,

náuseas y vómitos, odinofagia. La dosis letal del arsénico inorgánico es baja,

llegando a ocasionar la muerte dentro de las 52 $oras después de la 8ngestión.


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• Cardio'asc"lares% aparece $ipotensión y en casos más graves s$ocY, debido

a la $ipovolemia por las pérdidas intestinales, asimismo puede aparecer

ta!uicardia ventricular por afectación de la contractilidad miocárdica y edema

agudo de pulmón, aparición de una vasodilatación generaliada. Los casos

más graves suelen fallecer secundariamente al colapso circulatorio.

• Kep9tico% elevación de las transaminasas $epáticas en sangre y en casosgraves necrosis $epática.

• Kematológicos% anemia, leucopenia y trombocitopenia por aplasia medular.• Ne"rológicos% cefaleas, letargia, convulsiones y coma, sin embargo las

personas !ue se recuperan pueden presentar en + o - semanas después una

neuropatía periférica sensitivo motora, lesión neurológica más común inducida

por %s, semejante a la poliradiculoneuropatía desmieliniante inflamatoria

aguda )/índrome de uillian7Barré*.• .enales% oliguria, glomerulopatías, tubulopatías, necrosis tubular aguda e

insuficiencia renal.4 Contacto local% puede generarse irritación, aparición de vesículas,

desprendimientos de piel. /i la distribución es sistémica puede observarse

exantema.c In/alación% el polvo y vapores !ue contengan arsénico puede producir irritación

de las vías respiratorias, disnea )dificultad respiratoria*, tos, cianosis y edema

pulmonar, asimismo puede producir trastornos nerviosos, trastornos digestivos,

cianosis facial, blefaritis y conjuntivitis, debilidad general marcada. (s rara en la

industria. La in$alación de arsina o $idruro de arsénico )%s=* se manifiestaclínicamente tras un periodo de latencia de unas -5 $oras, aparece entonces un

cuadro de náuseas, vómitos, dolor abdominal, cefalea y dificultad para respirar,

posteriormente se puede desarrollar anemia $emolítica de gran intensidad )entre -

a -5 $rs*, orina oscura por la $emoglobinuria, ictericia intensa )en - o 0 días* y

debido a la cristaliación de la $emoglobina en los túbulos produce oliguria o

anuria, llegando a falla renal y muerte.La supervivencia de más de una semana es seguida de una recuperación

completa, sin embargo pueden presentarse complicaciones cardiovasculares y renales!ue pueden producir la muerte en -5 $oras. La intoxicación por arsina tiene una

evolución desfavorable++.

-5-1 Intoicación crónicaLa intoxicación crónica semeja muc$as enfermedades, inclusive a una

intoxicación por plomo, se observa con mayor frecuencia en la población ocupacional y

no ocupacional expuesta al arsénico. Los signos y síntomas según órganos blancos

son>Lesiones dGrmicas% incluyen $iper$idrosis, $iper!ueratosis palmar y plantar,

verrugas, dermatitis irritativa y alérgica, úlceras, sensibiliación, melanodermia

arsenical )es una melanosis difusa !ue se extiende a cuello, tronco y


25/37

extremidades*, La coloración apiarrada es producida por la acumulación de

melanina y tiene distribución en \gotas de lluvia\, estrías blancas en las uDas

)Bandas de %ldric$7#ees*, acrocianosis y caída de cabello y uDas.• Lesiones de m"cosas% la acción corrosiva del arsénico puede causar

!ueratoconjuntivitis !ue pueden llegar a necrosis y ulceración de la córnea, la

irritación de las vías respiratorias superiores resulta en unarinofaringotra!ueobron!uitis crónica, esta irritación puede causar ulceración y

perforación del septum nasal en su porción cartilaginosa.Trastornos del aparato digesti'o% en casos de intoxicación por alimentos, agua

o medicamentos. /e seDalan síntomas como diarreas, náuseas, estreDimiento,

%simismo pueden presentarse alteraciones $epáticas como $epatopatías,

lesiones degenerativas, cirrosis y síndrome de $ipertensión portal.Alteraciones cardio'asc"lares% se producen por acción tóxica sobre el

miocardio, alteraciones del electrocardiograma y arterioesclerosis de las arterias

medianas y grandes. La exposición prolongada al arsénico inorgánico por la

ingestión de agua puede dar lugar a trastornos vasculares periféricos como

$ipertensión arterial, Aenómeno de 3aynaud, acrocianosis y muy raramente

gangrena )pie negro*.

Trastornos del sistema ner'ioso% como cefalea, insomnio, fasciculaciones,

tremor, pudiendo llegar a ataxia y característicamente una polineuropatía sensitiva

y motora simétrica preferentemente en extremidades inferiores, sin embargo $ay

casos donde no se observa simetría u alteración motora, $istológicamente $ay

degeneración &alleriana !ue afecta a los axones largos.Trastornos /ematológicos% efecto depresor de la $ematopoyesis en la médula

ósea puede producir leucopenia, anemia megaloblástica, trombocitopenia, anemia

aplásica y pancitopenia.

Efecto cancer$geno% se relaciona con el carcinoma de células escamosas,

epitelioma !ue aparecen en las onas $iper!ueratósicas, carcinoma de células

basales y las dermatitis crónicas precancerosas conocidas como (nfermedad de

Bo&en luego de un tiempo aproximado de latencia de +1 aDos o cáncer de

pulmón y otros tumores como leucemia, linfoma y angiosarcoma $epático.9abe mencionar !ue la ingestión permanente de aguas contaminadas por sales

de arsénico origina el llamado \=idroarsenicismo 9rónico 3egional (ndémico\

)=%93(*, afecta diferentes órganos y sistemas, principalmente la piel en la !ue se

describen 5 etapas caracteriadas por sudoración excesiva y prurito, engrosamientos

epidérmicos en la ona palmoplantar, asimismo aparecen manc$as !ue comienan en

el tronco y se extienden sin afectar las mucosas y finalmente aparecen lesiones

ulceradas de la piel !ue terminan por transformarse en carcinomas )9áncer de

=utc$inson*.


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(voluciona en forma insidiosa y desfavorable si las lesiones se malignian, sobre

todo de piel. Para la recuperación total de la intoxicación crónica por %s se re!uieren de

M meses a + aDo++.

-+ Diagnóstico

-+-* Criterios diagnósticoa* (pidemiológico> exposición ocupacional, personal y ambiental de fuentes

contaminantes )fuentes industriales y actividades minero metalúrgicas* y natural.b* 9línico> manifestaciones compatibles con intoxicación por arsénico.c* Laboratorio> los indicadores biológicos de exposición !ue se consideran son>

9oncentraciones de %rsénico en orina de -5 $rs )valores referenciales*>• (xpuestos no ocupacional mente> +1 a 61 ugIL de orina o menor de -1 ug %sIg

creatinina> deben ser investigada la procedencia de dic$o arsénico para su

control inmediato y determinar el estado de intoxicación de la persona.• (xpuestos ocupacionalmente> $asta +11 ugIL ó menor de 61 ug %sIg

creatinina" concentraciones mayores deben ser investigadas, tomar medidas

oportunas en el trabajo, evitar la exposición y determinar de estado de

intoxicación del trabajador ++.

-+-1 Definición de caso• 9aso probable> cuadro clínico similar al descrito más antecedente epidemiológico

positivo.• 9aso confirmado> caso probable más nivel de arsénico en orina mayor al valor de

referencia++.

-+-@ Diagnóstico diferencial

/índrome de uillian BarréPolineuropatías predominantemente sensitivas )diabetes mellitus, alco$ol, talio e

intoxicación crónica por plomo*. (ncefalopatía de XernicYe.

#eningitis ce L93 claro )viral*.8ntoxicación alimentaria por sustancias !uímicas )mercurio, cadmio, $ierro,

bromato de potasio*. astroenterocolitis )salmonelosis, cólera, toxinas marinas*

%nemia aplásica

%nemia $emolítica aguda 8nsuficiencia renal )tubular* Leis$maniasís cutáneas )Sta*


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(lectrolitos séricos> sodio, potasio, cloro. )(n caso de des$idratación aguda o

problemas gastrointestinales*.

Pruebas de función $epática )'ransaminasas lutámico Pirúvica y ;osaje de urea, creatinina sérica y urinaria, depuración

de creatinina

++

.--1 Im9genes

o existen exámenes auxiliares específicos para intoxicación por arsénico por lo

cual deben ser solicitadas según complicaciones. 9abe seDalar !ue el arsénico

inorgánico es radiopaco y una radiografía de abdomen puede mostrar el material en el

tracto gastrointestinal después de una ingestión aguda++.

--@ ToicológicosLa prueba de orina es la más confiable para determinar la exposición reciente al

arsénico y sus compuestos++

./e debe tener en cuenta !ue el %s desaparece a los pocos días de la exposición y

!ue la ingesta de pescados, mariscos y moluscos incrementan de manera notable la

concentración de %s en orina de -11 $asta +J11 ug %sIL por lo !ue debe evitarse su

ingestión por lo menos 52 $rs antes de realiarse el examen. %simismo la muestra a

considerar en expuestos no ocupacionalmente es de orina de -5 $rs y en expuestos

ocupacional mente considerar la muestra a partir de la última jornada laboral.'ambién se realia para la valoración de exposiciones pasadas )M a +- meses*

análisis en cabello y uDas, aun!ue los resultados podrían ser erróneos debido a

posibles contaminaciones externas de la muestra. o obstante en el cabello valores

menores de 1,+ mg %sI+11g son considerados valores referenciales++.

-- !tros

(lectrocardiograma> se observa prolongación del segmento :', y cambios en la

onda ' y el segmento /' o (studio electrofisiológico )electromiografía*> en la

intoxicación crónica se muestra una neuropatía axonal sensitivo7motora, aun!ue

en las exploraciones precoces los $allagos electrofisiológicos pueden sugerir una

desmieliniación inicial. %simismo se pueden solicitar estudios de potenciales

evocados.

%nálisis de lí!uido cefalorra!uídeo en pacientes con alteraciones del /9 debido

al arsénico, puede ser normal o mostrar leve elevación de la proteína.

9ontrastando con los pacientes con /índrome de uillain7Barré, !ue suelen tener

una elevada concentración de la proteína después de la primera semana de la

enfermedad.=istológicos> en estudios de piel se encuentra discreta atipia celular, vacuoliación

de los núcleos de los !ueratinocitos, $iper!ueratosis y acantosis nigricans

descritos para !ueratosis arsenical++.

-: Maneo seg7n ni'el de compleidad capacidad resol"ti'a


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-:-* Medidas generales pre'enti'as

(xposición atural> 8dentificar las probables fuentes naturales de arsénico en los

espacios geográficos para evitar !ue los pobladores entren en contacto

permanente. 3ecomendaciones utricionales> (l arsénico produce sus efectos tóxicos a través

de la generación de radicales libres, por lo !ue se recomienda alimentos ricos en

antioxidantes )aceites vegetales de las nueces, cereales, y vegetales grasos como

c$oc$o, maní, aceitunas entre otros, frutas y vegetales como naranja, limón. Yi&i,

brócoli, pimiento* para la prevención y tratamiento en caso de intoxicación. Los

pacientes !ue sean identificados con niveles de arsénico elevados deberán ser

derivados al nutricionista para su evaluación, consejería, y monitoreo

correspondiente. 3ecomendaciones 3 'oda empresa debe contar con su Programa de estión en /eguridad y /alud


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con abundante agua y jabón por +6 minutos, y de tener alguna $erida realiar la

curación con sustancia antiséptica. /i la irritación persiste, referir.

En caso de in/alación de ?as Arsina% 'rasladar a la persona a un área

descontaminada y brindar medidas de soporte )oxigeno, manejo electrolitico, etc.*.

3ealiar pruebas adicionales para verificar !ue no $aya daDo sistémico, asimismo

solicitar evaluación por otras especialidades según criterio clínico. (staintoxicación puede causar $emólisis masiva o 8nsuficiencia renal, en esos casos

está indicada la exanguinotransfusión o $emodiálisis respectivamente en los

establecimientos del tercer nivel de atención del sector salud según casos.

En caso de ingestión% ;entro de la primera $ora de ingerido el metaloide se

deberá considerar el lavado gástrico sin carbón activado por no adsorber metales,

asimismo no está indicado el uso de catárticos debido a la diarrea profusa

generada en los casos agudos.(n caso de !ue no se pueda conseguir su eliminación, evidenciando restos de

arsénico en la radiografía abdominal )imagen radiopaca*, puede estar indicada la

irrigación intestinal con polietilenglicol vía oral en niDos -6 ccI$ora y adultos +111

ccI$ora, balanceados en solución electrolítica, $asta !ue las $eces sean lí!uidas y

claras.'ratar el cuadro diarreico y des$idratación, se administrará fluidos intravenosos

para restaurar la $idratación adecuada, mantener el flujo urinario, y corregir el

desbalance de electrolitos.


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de arsénico en la orina mientras se esté administrando cual!uier agente !uelante,

tan pronto la excreción de -5 $oras disminuya por debajo de 61 ugIL, es

recomendable suspender la terapia de !uelación.La ;7Penicilamina se puede usar en casos de intoxicación crónica, la dosis

$abitual es de -1 a 51 mgIYgIdía por vía oral, cada M $oras por 6 días, de 01 a M1

minutos antes de las comidas y al momento de acostarse. inguno de estos!uelantes es útil tras la exposición al gas arsina./i el paciente tolera la vía oral se empleará el succimero o ácido -70

dimercaptosuccínico );#/%*, !ue tiene menos reacciones adversas, la dosis

$abitual es de +1 mgIYg de peso cada 2 $rs por 6 días, y luego continuar cada +-

$rs $asta completar +5 días++.

-:-@ Efectos ad'ersos(l uso de !uelantes implica la unión no solo de metales tóxicos )Pb, %s, 9a, =g,

etc* sino también a los metales esenciales )calcio, inc, etc.* por lo !ue puede originar

déficit de los mismos.(l uso de B%L puede causar náuseas, dolor de cabea, sensación de comeón y

ardor, diaforesis, sialorrea, lagrimeo, rinorrea, dolores musculares, temblor, in!uietud,

ta!uicardia, $ipertensión, fiebre y dolor en el sitio de inyección. (n dosis de -6 mgIYg

puede ocasionar encefalopatía $ipertensiva, coma y convulsiones. Pueden formarse

abscesos estériles en los lugares donde se apli!ue la inyección. Los síntomas criticos

disminuyen después de $aber pasado 01 a 1 minutos. 'ener en cuenta !ue el B%L se

encuentra diluido en aceite de maní, contraindicado en casos de alergia al maní y no

debe emplearse en personas con daDo $epático.Los efectos adversos de la ;7Penicilalnina comprenden náuseas, fiebre,

exantemas, leucopenia, trombocitopenia" anemia aplásica, anemia $emolítica,

proteinuria, nefrotoxicidad, las personas alérgicas a la penicilina no deben recibir este

!uelante ya !ue pueden sufrir reacciones alérgicas a ésta.(l /uccimero o ácido -70 dimercaptosuccínico );#/%* puede causar náuseas,

vómitos, diarrea, anorexia, dolor abdominal, ras$, prurito, dolor de garganta, rinorrea,

parestesias, trombocitosis, eosinofilia, elevación transitoria de la fosfatasa alcalina y

transaminasas++

.

-:- Signos de alarma

;es$idratación moderada a severa por las pérdidas gastrointestinales )%n$ídrido

arsenioso, arseniato de plomo o insecticidas arsenicales*

/$ocY )intoxicación por an$ídrido arsenioso, arseniato de plomo, insecticidas

arsenicales o gas arsina* 9onvulsiones y coma )intoxicación por gas arsina*

=emólisis masiva )intoxicación por gas arsina*++

-:-5 Criterios de alta• 9riterio 9línico> mejoría de signos y síntomas.


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• 9riterio de Laboratorio> disminución de los niveles de arsénico en orina de -5 $rs

por debajo de 61 ugIL++.

- Complicaciones 'rastornos =idroelectrolíticos

8nsuficiencia 3enal !ue puede llegar a falla renal

=emólisis masiva /$ocY 'rastornos neurológicos++.

5- INT!BICACI=N P!. ME.CU.I!5-* Definición

(l mercurio )=g* es un metal blanco plateado muy tóxico, el único en estado lí!uido a

1_9, muy denso y poco compresible" de tensión superficial muy alta y débil reacción

calorífica, posee gran capacidad de amalgamar a casi todos los metales. /e evapora a

+049 y encontramos traas de él en cual!uier producto !ue se analice. o es esencial paraningún proceso biológico, pero se acumula en la mayoría de seres vivos. (n la naturalea

existe como sulfuros de mercurio )cinabrio, rojo*, de arsénico )rejalgar*, $ierro )piritas*,

mixto )metacinabrio, negro*, de antimonio )estibina*, pero también se le $alla directamente

unido a minerales de inc, cobre, oro y plomo+-.

5-1 F"entes de eposición• (l mercurio elemental u metálico se encuentra en termómetros de vidrio, barómetros,

obturaciones dentales y tensiómetros.

Sna ve !ue el mercurio llega al agua se oxida y los micro organismos acuáticos lotransforman en metil7mercurio, el cual es absorbido por el fitoplancton, a su ve por

peces, crustáceos y mamíferos marinos, los cuales pueden ser consumidos por los

$umanos. (sta es la principal causa de exposición no ocupacional.

(l mercurio orgánico por su parte se encuentra en el procesado del acetalde$ído, !ue

es insumo para la síntesis de pinturas, lacas, papel, plásticos" en la industria del

cauc$o, en el curtido del cuero, vacunas )preservantes*, antisépticos 7 agentes

bactericidas y en productos de limpieaIlavandería+0.

5-@ ToicocinGtica

A4sorción% La vía respiratoria es por in$alación. (n salud ocupacional esta vía es la

más importante y, tanto el mercurio elemental como el inorgánico y sus compuestos,

puede ingresar por in$alación y alcanar la sangre con una eficiencia del 21K.La vía digestiva es por ingestión. (n el tracto gastrointestinal, el mercurio inorgánico se

absorbe en cantidad menor al 1,1+K, probablemente por su incapacidad de reacción

con moléculas biológicamente importantes, al formar macromoléculas !ue dificultan su

absorción y por!ue pasa por un proceso de oxidación. Los compuestos inorgánicos de

mercurio )sales* se absorben entre - y +6K, dependiendo de su solubilidad. #ientras

!ue, en contraste, la absorción de los compuestos orgánicos por esta vía es 6K,

independiente de si el radical metilo está unido a una proteína o no. La vía cutánea es


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por contacto. /e $a descrito casos de intoxicación por aplicación tópica de

compuestos !ue contenían metilmercurio. /in embargo, no está demostrado !ue esta

vía tenga un papel importante en la exposición ocupacional, comparada con las otras.

(s más, es posible !ue en el caso de aplicación de pomadas, el tóxico penetre en el

organismo por in$alación, a partir del ungCento puesto en la piel, más !ue

atravesándola directamente+-.

Transporte distri4"ción% (l 1K de los compuestos orgánicos se transporta en las

células rojas, mientras !ue 61K del mercurio inorgánico es transportado unido a la

albúmina. 9omo norma, a partir de la sangre su distribución en el organismo tiende a

alcanar un estado de e!uilibrio dinámico determinado por dosis, duración de la

exposición, grado de oxidación, concentración de sus compuestos en la sangre,

concentración en relación con grupos sulfidrilos libres, afinidad con los componentes

celulares y velocidad de asociaciónIdisociación del complejo mercurio7proteína. /u

distribución en el organismo es> músculo 55 a 65K, $ígado --K, riDón K, sangre a+6K, piel 2K, cerebro 5 a JK e intestino 0K +-.

Ecreción% La eliminación del tóxico se realia desde los compartimientos central,

periférico y el `cuarto compartimiento. (l compartimento central está formado por

todos los órganos, menos riDón e $ígado. (l compartimento periférico está constituido

por el riDón, !ue acumula =g por mayor tiempo y lo aclara muy lentamente, y por el

$ígado, !ue también lo acumula, pero por periodos cortos, pues lo aclara rápidamente.

(n este compartimento periférico se incluye los procesos de filtración glomerular,

secreción biliar y secreción por la mucosa intestinal. (l `cuarto compartimento es eldepósito per se y es el punto final antes de su excreción" lo integran orina, $eces, pelo

y uDas+-.

5- Mecanismo de acción(l ion mercurio se combina con /= e in$ibe enimas !ue contengan como el

aminolevulínico7de$idrogenasa !ue intervienen en la vía de síntesis del =(#, esto

ocurre a niveles muy elevados de concentración. % muy bajas concentraciones puede estimular la actividad de la enima proteincinasa 9

membranosa !ue desempeDa varias funciones celulares especialmente en la activaciónde linfocitos '.Las amino73%t7sintetasa de las neuronas serían in$ibidas por el metilmercurio, lo !ue

comportaría la in$ibición de la traslación.(l metilmercurio puede cataliar la $idrólisis de un fosfolípido, componente importante

de membranas celulares. (jerce una acción antimitótica, in$ibiendo la polimeriación de

los microtúbulos e interfiriendo en la formación de los $usos+-.


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5-5 C"adro cl$nicoa Intoicación ag"da

Puede ocurrir por in$alación de vapores de mercurio, en caso de contaminación

accidental de espacios mal ventilados.

(n su mayoría es causado por ingestión de grandes cantidades de compuestosmercuriales )accidental y provocado*.


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;e sales inorgánicas> gastroenteritis, estomatitis, colitis ulcero$emorrágica,

vómitos, salivación, anuria con uremia, estado de s$ocY. % concentraciones altas )+70 mgIm0* los vapores pueden producir neumonitis

!uímica, edema agudo pulmonar. /in tratamiento sobreviene la muerte a las -5

$oras, por insuficiencia respiratoria o por uremia a los 27+6 días.Las manifestaciones inflamatoria locales pueden evolucionar $acia cronicidad con

secreción seropurulenta y formación de granulomas si el mercurio se mantiene en

el lugar.(l fulminato de mercurio produce una dermatitis con eritema y prurito intenso,

edema papular, pústula y úlceras profundas en las extremidades+-.4 Intoicación crónica

• /índrome digestivo> caracteriado por sabor metálico, mal aliento, náuseas,

vómitos y diarrea. (n muy pocos casos aún se puede ver el estigma mercurial

en los dientes, coloración pardusca en los incisivos )diente de Letuelle*, casi

siempre asociado a pésima $igiene bucal.• /índrome neurológico> 9onstituye el cuadro clásico del mercurialismo, antes

llamado `eretismo mercurial. (n una primera fase, se evidencia por irritabilidad,

tristea, ansiedad, insomnio, sueDo agitado, temor, debilidad muscular, pérdida

de memoria, excesiva timide, susceptibilidad emocional, $iperexcitabilidad o

depresión producidos por daDo en los centros corticales del sistema nervioso

central, !ue puede llevar a encefalitis, condicionante del síndrome

psicoorgánico crónico y definitivo, !ue termina en la demencia del trabajador. (l

signo capital descrito desde antiguo es el temblor intencional, con

características de temblor cerebeloso, asociado a ataxia, adiadococinesia y

marc$a cerebelosa, !ue $acen la diferencia con el de ParYinson. (l temblor

guarda relación con la gravedad de la intoxicación y con la concentración de

mercurio en los tejidos. /e puede $allar exageración de los reflejos patelares,

pero no son frecuentes espasmos musculares ni parálisis flácida.

=istológicamente, se encuentra degeneración axonal y alteraciones en los

pa!uetes sensitivos y motores.• /índrome renal> /e $a descrito lesión glomerular de varios tipos, desde lesión

mínima de aspecto semejante a la de nefrosis lipoide, $asta glomerulonefritis

proliferativa extracapilar, con proliferación del epitelio de la cápsula deBo&man,

y glomérulonefritis extramembranosa. /e afirma unánimemente !ue el sistema

inmunitario es el primer órgano blanco y !ue solo posteriormente aparece daDo

renal.• /índrome oftalmológico> 9omo signo preco de intoxicación se describe casos

aislados de escotomas anulares y centrales y visión tubular )restricción

concéntrica de los campos visuales*. Puede $aber nistagmus. %l examen con

lámpara de $endidura, y también como signo temprano de intoxicación, se


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puede encontrar el signo de %tYinson, reflejo parduco bilateral y simétrico en la

cápsula anterior del cristalino, !ue no afecta la visión+-.

5-+ Diagnóstico/e establece con criterios clínicos y ocupacionales, entre los !ue destacan>+. %ntecedente de exposición a mercurio comprobada por mediciones ambientales. (l

valor de referencia, valor umbral límite para mercurio elemental y sus formasinorgánicas, es 1,1-6 mgIm0I2 $oras díaI6 días semana.

-. La intoxicación mercurial debería ser considerada cuando un trabajador expuesto

presenta cual!uiera de los síndromes antes expuestos.0. 8ndicadores biológicos de exposición>

• #ercurio inorgánico total en orina> su valor no debe ser mayor de 06 RgIg

creatinina, muestra tomada antes de la jornada laboral.• #ercurio inorgánico total en sangre> menor a +6HgIL, en muestra tomada al final

de la jornada diaria o al fin de semana laboral.• (n exposición ocupacional, se recomienda medir mercurio en orina de -5 $oras,

mientras !ue en exposición aguda o accidental se debe preferir su dosaje en

sangre.• Para valoración de la función renal, la vigilancia médica debe $acerse con

indicadores precoces de daDo renal, como la excreción de - microglobulina,

Oacetil7;7glucosaminidasa )%* o galactosidasa+-.

5- Tratamiento3ealiado el diagnóstico y desde el punto de vista de salud ocupacional, la primera

medida a tomar es alejar al trabajador de la exposición al mercurio, rotándolo a un

puesto de labor limpio y, si esto no es posible, prescribir descanso médico en este

lapso. ;os meses sin contacto con el mercurio basta para reducir su nivel en lí!uidos

biológicos al 61K del valor B(8.Para el tratamiento farmacológico del mercurialismo se recomienda>

a Para el mercurio inorgánico elemental>3 ;#P/> )-,0 dimercaptopropano7+7sulfonato*. DimanalR solución (@ 6K> 6 mgIYg,

cada M $oras las primeras -5 $oras" el segundo día, cada 2 $oras" y una dosis diaria

en los días subsiguientes, $asta bajar el B(8 al 61K. /i no baja, continuar por vía oral

a dosis de +11 mg bid, -5 días más.3 ;#/%> )ácido -,0 dimercaptosuccinico*. SuccimerR vía oral, 01 mgIYg por día durante

6 días, seguidos de -1 mgIYgIdía, $asta +5 días.3 B%L> )British Anti Lewisite* )-,0 7 dimercaptopropanol*. /olución oleosa al +1K.

%mpolla de 6 mL vía intramuscular profunda, con aguja +2 de -F mínimo> -,6 mgIYg

por dosis )-,6 mLIYilo*. Primer día> + dosis cada 5 $oras. /egundo y tercer días> +

dosis cada M $oras. ;ías 5 al +1> + dosis cada 2 $oras.3 ;7penicilamina. @ía oral y después de las comidas +6 a 51 mgIYg por dosis. o

exceder +7- gIdía. /u uso aún sigo siendo discutible por las reacciones secundarias

!ue conlleva.4 Para el metilmercurio y otros compuestos orgánicos. (n intoxicación ocupacional por

compuestos mercuriales orgánicos, se contraindica el uso de B%L, por!ue potencia la


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acción tóxica del mercurio. (n este caso, se indica 7acetil7;L7penicilamina, a dosis

de -75 gIdía. /i se presentase insuficiencia renal, el tratamiento será administrar ácido

-707dimercaptosuccinico y L7cisteína a grandes dosis, complementando con

$emodiálisis. 3epetir $asta la remisión de los síntomas+-.

C!NCLUSI!NES

+. (l cuadro clínico abarca diversos eventos multisistémicos, donde la afectación

neurológica es una de las principales.-. Las fuentes de exposición principales son las relacionadas a la minería, al ser el Perú

un país minero por excelencia.0. (l diagnóstico está basado en la fuente de exposición, el cuadro clínico y demás

exámenes auxiliares.5. (l tratamiento consiste en alejar al paciente de la fuente de exposición y uso de

!uelantes según sea el caso.

.EC!MENDACI!NES

+. /e re!uiere un compromiso verdadero del /ector /alud, pues la clínica de estos

cuadros de intoxicación es multisistémica y la participación activa de médicos

generales, especialistas y demás profesionales es vital para el correcto abordaje del

paciente.-. (l (stado debe fortalecer sus mecanismos efectores con la finalidad de $acer cumplir

las leyes relacionadas a salud ambiental y realiar intervenciones de salud en las onas

contaminadas, para esto es re!uerido un e!uipo multisectorial !ue incluya tanto al

estado, sector salud, sociedad civil y representantes de los afectados.0. Para un correcto diagnóstico es necesario la realiación de una anamnesis completa,

basada en la $abilidad del médico, el cual debe mantener una relación cercana con el

paciente.5. (s importante la aplicación de medidas preventivas y promocionales para evitar la

intoxicación, la cual, si ya se $a instaurado, merece continua vigilancia y atención con

las medidas terapéuticas tanto no farmacológicas como farmacológicas dependiendo de

la gravedad de la misma.


37/37

.EFE.ENCIAS II&&&.&$o.intImediacentreIfacts$eetsIfs0JIesI6. #inisterio de /alud. 9ontaminación con #etales Pesados /ede Xeb Perú" -1++.

;isponible en> $ttp>II&&&.minsa.gob.peIindex.aspop-J. 8(8. (stadísticas %mbientales. 3esumen (jecutivo.

+67+.++. #inisterio de /alud. uía de Práctica 9línica para el #anejo de paciente con

8ntoxicación por %rsénico. Perú" -1++.+-. 3amíre %. 8ntoxicación ocupacional por mercurio. %n Aac med. -112" M)+*>5M76+.

+0. #inisterio de /alud. (strategia sanitaria nacional de vigilancia y control de riesgos decontaminación con metales pesados y otras sustancias !uímicas. #aro -1+0.
http://www.minsa.gob.pe/portada/est_san/cmposq.htmhttp://www.scielo.org.bo/pdf/rccm/v12n1/v12n1_a13.pdfhttp://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs379/es/http://www.minsa.gob.pe/index.asp?op=2http://www.minsa.gob.pe/portada/est_san/cmposq.htmhttp://www.scielo.org.bo/pdf/rccm/v12n1/v12n1_a13.pdfhttp://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs379/es/http://www.minsa.gob.pe/index.asp?op=2

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Monografía Final - ESN de Metales Pesados