La Insuficiencia Cardaca Congestiva

NDICEPg.INTRODUCCIN

5INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA

6CAPTULO I. ANATOMA DEL CORAZN

61.1. Morfologa externa

61.2. Morfologa interna

8CAPTULO II. FISIOLOGA DEL CORAZN

122.1. Ciclo cardiaco

122.2. BloqueadoresCAPTULO III. ENFERMEDADES DEL CORAZN

153.1. ENFERMEDAD CORONARIA

153.1.1. La Angina de Pecho o Angor

173.1.1.1. Concepto

173.1.1.2. Sntomas

173.1.1.3. El Diagnstico de la angina de pecho:

183.1.1.4. Otros tipos de angina de pecho:

213.2. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

223.2.1. Concepto

223.2.2. Sntomas

223.2.3. Marcadores bioqumicos (Laboratorio)

233.2.4. Tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio:

233.3. Recomendaciones finales

273.4. Prevencin de las Enfermedades Cardiovasculares 283.5. ARRITMIAS

303.5.1. Concepto

303.5.2. Sntomas de las Arritmias:

31

3.5.3. Clasificacin de las Arritmias:

323.5.4. MARCAPASOS

413.5.4.1. Pre operatorio

423.5.4.2. Trans operatorio

483.5.4.3. Post operatorio

493.5.4.4. Pacientes con marcapaso

493.5.4.5. Conclusiones del marcapaso

553.5.4.6. Complicaciones de las arritmias

563.6. CUIDADOS DE ENFERMERA

573.7. CONCLUSIONES DE CUIDADOS DE ENFERMERA

58CAPTULO IV. CASO DE CIRUGA DEL CORAZN Y CUIDADOS DE ENFERMERA PRE, TRANS Y POST OPERATORIO594.1. ESTUDIO MULTICNTRICO DE CIRUGA CARDACA. PACIENTES VALVULARES

594.1.1. Introduccin

604.1.2. Objetivos

604.1.3. Material y mtodo

604.1.4. Definiciones de las variables relevadas

624.1.5. Complicaciones post operatorias

644.1.6. Resultados

674.1.7. Discusin

704.1.8. Cuidados de enfermera pre, trans y post operatorios

70CAPTULO V. INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA

725.1. Definicin

725.2. Factores de riesgo de ICC:

725.3. Cmo se diagnostica la ICC?

745.4. Cmo se trata la ICC?

745.5. Cuidados De Enfermera

77CONCLUSIONES

82RECOMENDACIONES

83BIBLIOGRAFA

84INTRODUCCINEl presente trabajo monogrfico lleva por ttulo La Insuficiencia Cardaca Congestiva, la cual es un sndrome caracterizado por la incapacidad del corazn para proveer las necesidades metablicas del organismo y/o la incapacidad de realizarlo sin tener que mantener unas presiones de llenado anormalmente altas.

El corazn es el rgano principal del sistema cardiovascular, que tambin lo integran los distintos vasos sanguneos: arterias, venas y capilares. Su funcin es la de bombear la sangre a los distintos lugares del organismo. Por una parte impulsa la sangre hacia los pulmones para oxigenarse, para posteriormente tras un nuevo paso por sus cavidades bombear la sangre oxigenada al resto del organismo.Dentro de este tema describiremos la anatoma del corazn, as como la fisiologa bsica de su funcionamiento. El conocimiento de la anatoma y la fisiologa del sistema cardiovascular han recibido un importante empuje a lo largo de las ltimas dcadas debido al gran avance tecnolgico. As con tcnicas se han podido visualizar de forma ms perfecta las distintas estructuras cardiacas y la relacin con los vasos sanguneos que confluyen en el corazn.

Veremos adems como su mal funcionamiento desencadena enfermedades que lo daa. El desarrollo de la Cardiologa en los ltimos aos ha sido notable. El progreso se ha dado en el conocimiento de las causas o etiologa de las enfermedades y el desarrollo de nuevos procedimientos diagnsticos y teraputicos, ms confiables y menos molestos para los pacientes, as como de nuevos frmacos para el tratamiento de las mismas y sus complicaciones.

INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVAEl corazn (trmino de un derivado popular del latn cor, cordis) en anatoma, es el rgano principal del sistema circulatorio.

El Corazn es una poderosa bomba muscular, hueca en su interior, formado por clulas especializadas de msculo estriado, llamado msculo cardaco que conforman el miocardio.CAPTULO I. ANATOMA DEL CORAZN1.1. Morfologa externaEst ubicado en la cavidad torcica, en el mediastino medio, entre los dos pulmones e inmediatamente retro- esternal es decir, tiene por delante el esternn y los cartlagos costales de la tercera, cuarta y quinta costillas, derechas e izquierdas.

El tercio derecho del Corazn, apenas sobresale del borde esternal derecho y los dos tercios restantes, se sitan a la izquierda, terminando en una punta, ubicada aproximadamente donde se encuentra la tetilla.El Corazn descansa su cara inferior, sobre el msculo Diafragma, que separa la cavidad torcica de la cavidad abdominal.

Est recubierto externamente por dos hojas de que tejido seroso, llamadas Pericardio y sostenido desde su parte superior por los grandes troncos arteriales y venosos que forman su pedculo vascular. Estos son la arteria Aorta, arteria Pulmonar, Vena Cava Superior, Vena Cava Inferior y cuatro Venas Pulmonares.

El Corazn, con la forma de un cono invertido, se orienta en el espacio, desde arriba hacia abajo, de derecha a izquierda y desde atrs hacia adelante.

El tamao y peso del Corazn, varan en forma considerable segn la edad, sexo y biotipo del individuo de (brevilineo, normolineo o longilineo) pero en un adulto joven de estatura media, pesa entre 270 y 300 gramos.

La parte superior o base se contina con los vasos sanguneos arteriales y venosos (arteria aorta y pulmonar, venas pulmonares y cava) que contribuyen a mantenerlo. Posee una cubierta compuesta por dos hojas, una de ellas ntimamente adherida al rgano (epicardio) y otra que, continundose con la primera, se refleja en la base en torno al corazn para rodearlo completamente (pericardio propiamente dicho); entre las dos hojas, que no estn adheridas entre s, existe una cavidad virtual que permite los libres movimientos de la contraccin cardaca.

El corazn est formado por la aurcula y por el ventrculo derecho; la aurcula izquierda es totalmente posterior, y del ventrculo izquierdo, se ve slo una pequea parte que forma el margen izquierdo del corazn.La punta del corazn est formada slo por el ventrculo izquierdo. Entre la vena cava superior y la arteria pulmonar se encuentra la parte inicial de la arteria aorta, que tiene su origen en la parte superior del ventrculo izquierdo y dirigindose tambin hacia la izquierda se cabalga sobre la arteria pulmonar y el bronquio izquierdo. Entre las aurculas y los ventrculos se forma un surco (aurculo-ventricular), por el cual van las ramas horizontales de las arterias coronarias, destinadas a la nutricin del corazn.

1.2. Morfologa internaEn su interior pueden observarse cuatro cavidades, dos superiores llamadas aurcula derecha y aurcula izquierda y dos inferiores, con verdadera funcin de bomba, llamados ventrculo derecho y ventrculo izquierdo.

Las aurculas estn separadas entre s por un tabique o septum interauricular y los ventrculos por el septum interventricular. Ambos tabiques se continan uno con otro, formando una verdadera pared membranosa-muscular que separa al Corazn el dos cavidades derechas y dos cavidades izquierdas.

Esta separacin tambin es funcional, ya que las cavidades derechas se conectan con la Circulacin Pulmonar o circuito menor y las cavidades izquierdas, con la su Circulacin General Sistmica o circuito mayor.

En conclusin, a la aurcula derecha llegan las Venas Cavas superior e inferior trayendo sangre sin oxgeno (carbo-oxgenada) de todo el organismo. Pasa al ventrculo derecho, el cual al contraerse (Sstole), la enva a la Arteria Pulmonar (nica arteria del organismo que lleva sangre carbo-oxigenada) la que se dirige a ambos pulmones para efectuar el intercambio gaseoso (circuito menor). La sangre oxigenada regresa a la aurcula izquierda por medio de las cuatro Venas Pulmonares (nicas Venas que transportan sangre con oxgeno) y ya en el ventrculo izquierdo, es expulsada hacia la Arteria Aorta para ser distribuida por todo el organismo (circuito mayor).

Las aurculas se comunican con los ventrculos a travs de un orificio ocupado por una vlvula, cuya funcin es abrirse ampliamente para permitir el ingreso de sangre en la cavidad, luego de cerrarse hermticamente, durante la sstole, para impedir que la misma refluya hacia atrs. Estas vlvulas son la Mitral, entre aurcula y ventrculo izquierdos y la Tricspide, entre aurcula y ventrculo derechos.

La vlvula Mitral est formada por dos valvas de tejido membranoso, que se insertan en el msculo del ventrculo, por medio de unas cuerdas tendinosas, cuya funcin es la de mantener, a modo de tirantes, las valvas cerradas, impidiendo que prolapsen hacia el interior de la aurcula, durante la sstole ventricular por lo tanto favoreciendo el cierre hermtico de la misma. Por su situacin anatmica se denominan valva antero-medial y pstero-medial. La vlvula Tricspide, formada por el mismo tipo de tejido, est compuesta por tres valvas, de donde deriva su nombre. La de mayor tamao se llama valva anterior, luego le sigue la valva sep tal (por estar cercana al tabique) y por ltimo la valva posterior que suele ser la ms pequea.

Los ventrculos vuelcan su contenido sanguneo en las grandes arterias, Aorta para el ventrculo izquierdo y Pulmonar para el ventrculo derecho. Tambin estn separados entre s por vlvulas que cumplen la funcin descripta anteriormente, la vlvula artica entre el ventrculo izquierdo y arteria Aorta y la vlvula Pulmonar entre el ventrculo derecho y la arteria Pulmonar. Ambas poseen tres valvas llamadas semilunares o sigmoideas formando una especie de estrella de tres puntas.

A diferencia de las vlvulas aurculo-ventriculares, estas carecen de cuerdas tendinosas que las sostenga y se cierran hermticamente ya que se parecen a diminutos paracadas, que se abomban y contactan entre s, soportando el peso y la presin de la columna de sangre expulsada.

Si desea observar una imagen ampliada de lo descripto, oprima el siguiente enlace y tenga paciencia.

Morfologa interna del Corazn

Anatmicamente el ventrculo derecho es delgado, ya que debe contraerse en contra de una resistencia o presin muy baja. Tiene forma de medialuna y su pared mide entre 4 y 5 mm. de espesor. El ventrculo izquierdo debe vencer la resistencia o presin arterial sistmica, por lo tanto su fuerza de contraccin debe ser mayor. Por este motivo de sus paredes son ms gruesas, con un espesor entre 8 y 15 mm.

CAPTULO II. FISIOLOGA DEL CORAZN2.1. Ciclo cardiacoCada latido del corazn lleva consigo una secuencia de eventos que en conjunto forman el ciclo cardaco, constando principalmente de tres etapas: sstole atrial, sstole ventricular y distole. El ciclo cardaco hace que el corazn alterne entre una contraccin y una relajacin aproximadamente 72 veces por minuto, es decir el ciclo cardaco dura unos 0,8 segundos.

Sstole

Distole

Para que exista paso de sangre de una cavidad a otra del corazn, la presin de la cavidad impulsora ha de ser siempre mayor que la de la cavidad receptora.

Durante la sstole auricular, las aurculas se contraen y proyectan la sangre hacia los ventrculos, si bien este paso de sangre es esencialmente pasivo, por lo que la contraccin auricular participa poco en condiciones de reposo, s que cobra importancia durante el ejercicio fsico. Una vez que la sangre ha sido expulsada de las aurculas, las vlvulas atrioventriculares entre las aurculas y los ventrculos se cierran. Esto evita el reflujo de sangre hacia las aurculas. El cierre de estas vlvulas produce el sonido familiar del latido del corazn. Dura aproximadamente 0,1 s. En este momento el volumen ventricular es mximo, denominndose volumen de fin de distole o telediastlico.

La sstole ventricular implica la contraccin de los ventrculos expulsando la sangre hacia el aparato circulatorio. En esta fase se contrae primeramente la pared del ventrculo sin que haya paso de sangre porque hay que vencer la elevada presin de la aorta o de la arteria pulmonar; cuando esto se produzca tendr lugar la eyeccin, la cual ocurre en dos fases, una rpida y otra lenta. Una vez que la sangre es expulsada, las dos vlvulas sigmoideas, la vlvula pulmonar en la derecha y la vlvula artica en la izquierda, se cierran. Dura aprox. 0,3 s.Hay que decir que los ventrculos nunca se vacan del todo, quedando siempre sangre que forma el volumen de fin de sstolo o telesistlico.

Por ltimo la distole es la relajacin de todas las partes del corazn para permitir la llegada de nueva sangre. Dura aprox. 0,4 s.

En el proceso se pueden escuchar dos ruidos:

Primer ruido cardiaco: cierre de vlvulas tricspide y mitral.

Segundo ruido cardiaco: cierre de vlvulas sigmoideas (vlvulas pulmonares y aortas).

Ambos ruidos se producen debido al cierre sbito de las vlvulas, sin embargo no es el cierre lo que produce el ruido, sino la reverberacin de la sangre adyacente y la vibracin de las paredes del corazn y vasos cercanos. La propagacin de esta vibracin da como resultado la capacidad para auscultar dichos ruidos.

Este movimiento se produce unas 70 a 80 veces por minuto.

La expulsin rtmica de la sangre provoca el pulso que se puede palpar en las arterias radiales, cartidas, femorales, etc.

Si se observa el tiempo de contraccin y de relajacin se ver que las atrios estn en reposo aprox. 0,7 s y los ventrculos unos 0,5 s. Eso quiere decir que el corazn pasa ms tiempo en reposo que en trabajo.

En la fisiologa del corazn, cabe destacar, que sus clulas se despolarizan por s mismas dando lugar a un potencial de accin, que resulta en una contraccin del msculo cardaco. Por otra parte, las clulas del msculo cardaco se "comunican" de manera que el potencial de accin se propaga por todas ellas, de tal manera que ocurre la contraccin del corazn. El msculo del corazn jams se tetaniza (los cardiomiocitos tienen alta refractariedad, es por eso que no hay ttanos)

El nodo sinusal tiene actividad marcapasos, esto significa que genera ondas lentas en el resto del tejido sinusal.

2.2. Bloqueadores TTX tetrodotoxina es un bloqueador de los canales de Na+ voltaje dependientes. Si es aplicado, se generar una onda lenta y no habr contraccin.

NIFEDIPINO, DILTIAZEM y VERAPAMIL son bloqueadores de canales de calcio dependientes de voltaje; afectan la amplitud de las ondas lentas.

Nifedipino

Diltiazem

Verapamil ATROPINA es un bloqueador de los receptores muscarnicos por lo tanto hace que aumente la frecuencia cardaca debido a activacin del Sistema nervioso simptico.

PROPANOLOL es un bloqueador de los -adrenorreceptores del nodo sinusal; su accin es disminuir la frecuencia cardaca.

CAPTULO III. ENFERMEDADES DEL CORAZN3.1. ENFERMEDAD CORONARIA

Se han desarrollado procedimientos instrumentales que pueden evitar tratamientos quirrgicos y la Ciruga Cardaca, obtiene cada vez mejores resultados. Todo ello configura un panorama alentador y es mucho lo que en la actualidad puede ofrecerse a un paciente con Enfermedad Cardiovascular.

El futuro promete cambios y descubrimientos ms impactantes an, de la mano de una revolucin en la Biologa Molecular. Todas las protenas, tales como receptores de membrana, mensajeros, canales de membrana y enzimas relacionados con la fisiologa cardiovascular, son expresados por genes.

Descubrir su alteracin y ubicacin en el cromosoma, fue llevado a cabo por el Proyecto Genoma Humano (HGP), habindose anunciado el 22 de junio de 2003, la terminacin anticipada del mismo y que permite conocer mejor estas patologas, desarrollar tcnicas de Ingeniera Gentica y una nueva disciplina que es la Farmacogenmica.

Sin embargo, la morbimortalidad cardiovascular es hoy por hoy la principal causa de muerte en el mundo occidental industrializado, constituyendo la principal preocupacin no slo de los mdicos y de los responsables de la Salud Pblica, sino tambin de la generalidad de la gente.

Posiblemente ello se deba a que en los ltimos veinte aos se ha esclarecido mucho acerca de los factores que, de manera independiente o concurrente, aumentan en forma directa la probabilidad de padecer enfermedad y de sufrir cualquiera de sus desenlaces clnicos; ellos son los bien llamados Factores de Riesgo, extensamente estudiados en el captulo correspondiente.

En la lucha contra las enfermedades cardiovasculares es necesaria la colaboracin de diferentes Instituciones Pblicas y Privadas, as como de los medios de Comunicacin para hacer llegar a la poblacin este mensaje. Las Sociedades Nacionales e Internacionales de Cardiologa dedican cada vez mayores esfuerzos a la Prevencin Primaria y Secundaria de la Enfermedad Cardiovascular.

Uno de los principales Factores de Riesgo es la Hipertensin Arterial, que a su vez es una de las Enfermedades ms frecuentes de la actualidad, y con ella comenzaremos el desarrollo de esta seccin.

Llamamos Enfermedad Coronaria a la incapacidad de las Arterias Coronarias para transportar la cantidad de oxgeno necesario, a un determinado territorio del msculo cardaco o miocardio, lo que dificulta el funcionamiento del mismo. Esto se conoce con el nombre de Cardiopata Isqumica y obedece a la obstruccin de la luz (dimetro interior) de las Arterias.

La causa ms frecuente de esta obstruccin, es la Ateroesclerosis (endurecimiento de las arterias). La placa est formada de depsitos de sustancias grasas, colesterol, productos de desecho de las clulas, calcio y fibrina, y puede desarrollarse en las arterias medianas o en las grandes. La pared de la arteria se engruesa y pierde su elasticidad. La aterosclerosis es una enfermedad lenta y progresiva que podra empezar incluso en la niez. Sin embargo, la enfermedad tiene el potencial de progresar rpidamente.

Al crecer las placas de ateroma, se reduce el calibre de las arterias en su interior y disminuye la cantidad de sangre que puede pasar a travs de ella. Como consecuencia la cantidad de oxgeno que llega es insuficiente para el trabajo muscular. Cuando una parte del msculo cardaco no recibe sangre suficiente, se denomina Isquemia y la manifestacin de la Enfermedad Coronaria, recibe el nombre de Cardiopata Isqumica.Si bien existen causas hereditarias que explique este hecho, no cabe duda de que existen factores (tabaco, colesterol elevado, hipertensin, diabetes etc.) que favorecen el desarrollo de las placas de ateroma, son los llamados

La enfermedad coronaria o cardiopata isqumica.

Se manifiesta principalmente como:- Angina de pecho.- Infarto de miocardio (en forma abreviada I.A.M.).

En la Angina de Pecho o Angor, la falta de oxgeno es parcial y transitoria, no dejando dao celular, su caracterstica es la Isquemia. Un grado mas avanzado, con algunas alteraciones de la membrana celular se denomina Lesin, aunque sigue siendo un proceso reversible. En el Infarto de Miocardio, la falta de oxgeno es tan prolongada que se produce la muerte de clulas musculares, cuyo trmino mdico es Necrosis.

3.1.1. LA ANGINA DE PECHO O ANGOR3.1.1.1. Concepto

La angina de pecho (o Angor) es un dolor o molestia recurrente en el pecho (Dolor Precordial) que se produce cuando alguna parte del corazn no recibe suficiente sangre.

3.1.1.2. Sntomas Un dolor opresivo, que aplasta o aprieta, generalmente en el pecho, debajo del esternn (Retroesternal).

Dolor irradiado a los brazos, principalmente el izquierdo, los hombros, la mandbula, el cuello y, o la espalda.

Sudoracin profusa

Sensacin de Dificultad para respirar (Disnea).

El dolor en el pecho generalmente empieza con el ejercicio fsico. Otros desencadenantes incluyen el estrs emocional, el fro o el calor intensos, las comidas pesadas, el consumo excesivo de alcohol y el fumar cigarrillos y consumo de Drogas.

El dolor de la angina se alivia generalmente al cabo de pocos minutos al descansar o al tomar los medicamentos prescritos para estas circunstancias (Vasodilatadores coronarios de Accin rpida, en forma de tabletas sublinguales). Un episodio de Dolor precordial no indica que se est produciendo un ataque al corazn, ni que est a punto de producirse. Sin embargo, la Angina de Pecho, indica que existe una enfermedad coronaria y que algunas partes del corazn no estn recibiendo el suministro de sangre adecuado.

3.1.1.3. El Diagnstico de la angina de pecho:

Se basa en la Historia Clnica completa y el examen mdico, son muy importantes los sntomas del paciente, cundo y dnde ocurren. Los Exmenes Complementarios diagnsticos, podrn determinar la severidad de la enfermedad coronaria;

Electrocardiograma (ECG) - examen que registra la actividad elctrica del corazn, muestra los ritmos anormales (arritmias) y detecta el dao del msculo cardaco (Isquemia, lesin o Infarto).

El E.C.G se realiza conectando los cables del electrocardigrafo a la piel, por medio de unas placas metlicas o de electrodos sujetos o adheridos a los tobillos, muecas y pecho del paciente.

Mientras se realiza el electrocardiograma debe permanecer:- Acostado y relajado.- Respirando normalmente.- Sin mover los brazos o las piernas, ni hablar.Esta prueba no causa ninguna molestia.

Con el E.C.G. se pueden diagnosticar la gran mayora de los infartos de miocardio. Permite tambin conocer aproximadamente su localizacin y tamao, as como el ritmo cardaco. Sin embargo, debe saber que muchos enfermos con angina de pecho tienen un E.C.G. normal, cuando se realiza fuera de los episodios de dolor.

Prueba Ergomtrica o de Esfuerzo (generalmente con ECG)Un examen que se realiza mientras el paciente camina en una cinta continua o pedalea en una bicicleta esttica para monitorizar el corazn durante el ejercicio. Tambin se monitoriza la respiracin y los niveles de Tensin Arterial.

La forma adecuada de colaborar en una prueba de esfuerzo es intentar efectuar el mximo ejercicio, llegando incluso al lmite del cansancio. Con ello aparece a veces dolor en el pecho, de caractersticas parecidas al que usted tuvo en otras ocasiones. La reproduccin del dolor es uno de los objetivos de la prueba, por eso debe comunicrselo de inmediato al mdico. Su aparicin no entraa riesgo ya que desaparece al detener la prueba.

Antes de realizar la prueba el personal responsable le dar instrucciones acerca del tipo de comida que puede hacer en las horas previas a la misma, si es necesario o no suspender la medicacin, el tipo de ropa y el calzado apropiado, as como de cualquier otro detalle esencial.

Cmara Gamma con sustancias de Medicina Nuclear como el Talio 201 o con Sestamibi, en esfuerzo (con una Prueba Ergomtrica) y en Re-distribucin luego del Esfuerzo.

Arteriografa Coronaria (Cinecoronariografa o Cateterismo)Mediante esta prueba se obtienen datos muy precisos sobre el funcionamiento del corazn, algunos de ellos imposibles de obtener por medio de las pruebas que acabamos de mencionar.

Fundamentalmente, se realiza para ver con claridad las arterias coronarias y las lesiones que pueden tener.

Para obtener esta informacin es preciso introducir por la ingle, o por el brazo, unos tubos finos (catteres) que a travs de una vena o una arteria llegan hasta el corazn. A travs de ellos se miden las presiones y se inyecta un lquido (contraste) para ver las cavidades del corazn y las arterias coronarias. Todo ello queda grabado en una pelcula para su posterior estudio.

Esta prueba se realiza en una sala especial denominada Sala o laboratorio de Hemodinmica, que tiene un aparato de Rayos X. Los catteres se introducen con anestesia local y el procedimiento no resulta excesivamente molesto. Cuando se inyecta el contraste se puede percibir una sensacin de calor, que siempre ser tolerable y pasajera.

El cateterismo conlleva un pequeo riesgo para el paciente, pero en cualquier caso ste es menor que el beneficio que proporciona la informacin que de l se obtiene. Es necesario en algunos pacientes para decidir el tratamiento que se debe seguir en el futuro y siempre que se plantee una operacin sobre las coronarias.

3.1.1.4. Otros tipos de angina de pecho:

Existen otras dos formas de angina de pecho, que incluyen:

Angina variante(o angina de Prinzmetal): Es rara.

Ocurre casi exclusivamente cuando la persona est en reposo.

A menudo no aparece tras un perodo de esfuerzo fsico o de estrs emocional.

Los ataques pueden ser muy dolorosos, y generalmente se producen entre la medianoche y las 8 de la maana.

La Angina microvascular: Es un tipo de angina que se ha descubierto recientemente.

Los pacientes tienen dolor en el pecho, pero aparentemente no existen obstrucciones de las arterias coronarias.

Los mdicos han descubierto que el dolor se produce por mal funcionamiento de los vasos sanguneos diminutos que nutren el corazn, adems de los brazos y las piernas.

Se puede tratar con los mismos medicamentos que se utilizan para la angina de pecho

3.2. INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO3.2.1. Concepto

El infarto agudo de miocardio (IAM) es la ms grave de las Cardiopatas Isqumicas y se produce por oclusin aguda de una o varias Arterias Coronarias con la consiguiente necrosis del miocardio (Muerte celular).

Suele presentarse con dolor precordial opresivo de ms de 30 minutos de duracin, con frecuencia irradiado a los brazos, sensacin intensa de gravedad y acompaado de sntomas vegetativos (sudoracin, nuseas).

La presentacin puede ser atpica en un 20 % de los casos, con ms frecuencia en diabticos, ancianos y pacientes sometidos a analgesia intensa. Hasta el 40% de los pacientes diabticos pueden tener infartos silentes o asintomticos.

En la exploracin fsica suele encontrarse un paciente afectado, sudoroso, en ocasiones con arritmia cardiaca (extrasstoles ventriculares, bradicardia sinusal).

3.2.2. Sntomas

A continuacin, se enumeran los sntomas ms comunes de un Infarto Agudo de Miocardio. Sin embargo, cada individuo puede experimentar los sntomas de una forma diferente. Pueden incluirse los siguientes:

Opresin severa, sensacin de plenitud, presin, dolor y, o molestias en el centro del pecho que dura ms de diez minutos.

Dolor o molestias que se extienden a los hombros, el cuello, los brazos o la mandbula. Dolor en el pecho con una intensidad que aumenta. Dolor en el pecho que no se alivia con el reposo ni al tomar los medicamentos para el corazn recetados por el mdico. Dolor en el pecho que se produce junto con alguno o todos los siguientes sntomas (adicionales):

Piel sudorosa, fra, pegajosa y, o plida. Falta de aire. Nusea o vmitos. Mareo o desmayo. Cansancio o debilidad inexplicables. Pulso rpido o irregular.

Aunque el dolor en el pecho es el signo de alarma clave de un IAM, se podra confundir con un espasmo esofgico, pleuritis, neumona u otros desrdenes.

El Colegio Americano de Cardiologa (AHH) definen el infarto por la presencia de marcadores bioqumicos claros (troponina o CPK-MB) y uno de los siguientes criterios:

Sntomas isqumicos

Alteraciones ECG (ondas Q patolgicas, cambios en el segmento ST)

Intervencin sobre arterias coronarias

3.2.3. Marcadores bioqumicos (Laboratorio) La creatinfosfoquinasa (CPK) y su enzima miocrdica (CPK-MB) se elevan en el IAM. La CPK-MB aumenta a las 4-6 horas, alcanza el mximo a las 18-24 horas y se normaliza a los 2-3 das. Es la prueba ms til y su determinacin seriada tiene una alta sensibilidad.

Las troponinas cardiacas (I o T) se elevan a las 6 horas del comienzo de los sntomas y permanecen elevadas hasta 12 das. Tienen una elevada especifidad y son tiles en el diagnstico tardo de IAM. Tienen adems valor pronstico relevante y su introduccin en la clnica ha obligado a una nueva redefinicin del IAM.

3.2.4. Tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio:

Los objetivos del tratamiento para el IAM, consisten en el URGENTE traslado a una Unidad Coronaria, para aliviar el dolor, mantener la funcin del msculo cardiaco y evitar la muerte.

El tratamiento en el servicio de emergencias puede incluir lo siguiente:

Terapia intravenosa.

Monitorizacin contnua del corazn y las constantes vitales.

Terapia con oxgeno - para mejorar la oxigenacin del msculo cardiaco daado.

Medicamentos para el dolor - al disminuir el dolor, la carga de trabajo para el corazn se reduce, con lo que disminuyen las demandas de oxgeno del corazn.

Medicamentos para el corazn - por ejemplo para estimular el flujo de la sangre al corazn, evitar los cogulos, mejorar el suministro de la sangre, evitar las arritmias y disminuir el ritmo del corazn y la presin de la sangre.

Terapia tromboltica - infusin intravenosa de un medicamento que disuelve la obstruccin, con ello restableciendo el flujo de la sangre.

Una vez que se ha realizado el diagnstico y el paciente est estable se pueden utilizar otros procedimientos para restablecer el flujo sanguneo coronario. Dichos procedimientos incluyen: Cateterismo Cardaco

Ya descripto en el apartado anterior, aqu solo veremos una imagen de un coagulo obstruyendo la Arteria Coronaria Derecha.

Angioplastia coronaria - en este procedimiento se utiliza un catter para crear una apertura ms grande en un vaso que haga aumentar el flujo de sangre. Aunque las angioplastias se realizan tambin en otros vasos sanguneos, el trmino Angioplastia Coronaria Transluminal Percutnea (sus siglas en ingls son PTCA) se refiere a la angioplastia de las arterias coronarias, que permite un mayor flujo de sangre hacia el corazn. Existen varios tipos de PTCA, entre los que se incluyen:

Angioplastia de globo - se infla un pequeo globo dentro de la arteria para abrir el rea obstruida.

Aterectoma - la zona obstruida de una arteria se "rasura" con un dispositivo minsculo situado en la punta de un catter.

Angioplastia con lser - se utiliza un lser para "vaporizar" la obstruccin de la arteria.

Stent de una arteria coronaria - un minsculo dispositivo con forma de espiral se lleva hasta la zona obstruida y se deja instalado para mantener abierta la arteria.

Bypass coronario - procedimiento quirrgico en el que se extrae de determinada parte del cuerpo un pequeo trozo de una vena o arteria y se trasplanta en el corazn para desviar (o by-pass) las arterias coronarias obstruidas.

La tcnica ms utilizada se conoce con el nombre de puente o by-pass. Consiste en conectar la aorta con la arteria coronaria enferma, salvando la estrechez, por medio de una vena (generalmente extrada de la pierna) o una arteria (mamaria), permitiendo as el paso de sangre hasta la zona del corazn que antes la reciba en cantidad insuficiente.

3.3. RECOMENDACIONES FINALESLa finalidad de todo tratamiento, es reinsertar al individuo a una vida lo ms normal posible.

La Rehabilitacin cardiaca por medio de la actividad fsica, pasa a tener tanta relevancia como la dieta y la modificacin de los malos hbitos en el Estilo de Vida.

Actividad fsicaCuando haya sido dado de alta del hospital y su enfermedad est controlada, es aconsejable la realizacin de ejercicio fsico programado y supervisado por especialistas en Rehabilitacin, ya que puede proporcionarle una serie de beneficios como:

Mejora de la capacidad fsica.

Menor trabajo del corazn para un mismo grado de esfuerzo.

Menor elevacin del pulso y de la tensin arterial.

Mayor tolerancia al esfuerzo.

Disminucin de las cifras de colesterol.

Disminucin del riesgo de trombosis.

Disminucin de la ansiedad y el temor.Las patologas o procedimientos cardiacos que podran necesitar una rehabilitacin cardiovascular podran incluir, a las siguientes:

Insuficiencia cardiaca congestiva.

Angina de pecho.

Infarto de miocardio.

Despus de una ciruga a corazn abierto.

Despus de un trasplante de corazn.

Angioplastia de globo.

Marcapasos.

Enfermedad cardiaca congnita.

Arritmias.

Enfermedad cardiaca reumtica.

3.4. Prevencin de las Enfermedades Cardiovasculares

Si tomamos en cuenta la incidencia de los Factores de Riesgo de las Enfermedades Cardivasculares, comprenderemos fcilmente hacia donde debe apuntar nuestras medidas de Prevencin.

La siguiente Tabla muestra los porcentajes de presencia de Factores de Riesgo, en Adultos jvenes, menores de 30 aos, efectuada en Santiago de Chile en el ao 2002.

Factor de RiesgoHombresMujeres

Hipertensin Arterial4.74.8

Obesidad9.217.5

Sobrepeso37.231.6

Exceso de Circunferencia de Cintura33.029.0

Glucemia elevada1.01.5

Colesterol Total elevado25.524.7

HDL Colesterol bajo46.345.4

LDL Colesterol alto9.511.3

Triglicridos altos16.714.9

Tabaquismo55.058.2

Alcoholismo29.31.8

Sedentarismo32.950.4

Aclaracin: Exceso de circunferencia abdominal (102 cm en hombres o 88 cm en mujeres)

Estos datos son equiparables para la mayora de las poblaciones urbanas de nuestros Pases.

Si observamos atentamente la alta incidencia de Factores de Riesgo a tan temprana edad, notaremos que la mayora se relaciona con hbitos, costumbres y modismos.

Predominan los relacionados con la alimentacin, las adicciones y la inactividad fsica.

Obesidad y Sobrepeso Colesterol Total elevado y HDL colesterol bajo Triglicridos altos Tabaquismo y alcoholismo Sedentarismo

Todos ellos modificables a travs de campaas educativas, fomento del deporte y un temprano cambio (desde la infancia) en el Estilo de Vida y ste tiene un nombre: Vida Sana, con lo que estaramos realizando una verdadera Prevencin Primaria.

Estilo de Vida Sana: Alimentacin balanceada

Ejercicio fsico rutinario

Peso ideal

Eliminar Tabaquismo, alcoholismo y Drogadependencias

Regular el nivel de Stress

Dedicar tiempo a la diversin, al deporte y actividades sociales

Revisin mdica peridica

Alimentacin balanceada:

Una alimentacin balanceada es aquella que conserva una buena proporcin entre las caloras que aportan las grasas, las protenas y los carbohidratos. Las grasas deben aportar entre 30 a 40%, los carbohidratos entre 40 a 60% y las protenas entre 15 a 20%.

Cada gramo de protenas y carbohidratos aportan 4 caloras, mientras cada gramo de grasas brinda 9 caloras.

Evite los malos hbitos alimenticios como el exceso de sal y de azcar y dulces. Sea moderado en los postres.

El consumo de gaseosas, en especial las oscuras, es muy perjudicial para la salud; adems de las caloras, contienen cafena y son adictivas.

3.5. ARRITMIAS3.5.1. Concepto

Cuando el sistema elctrico del corazn no funciona correctamente, el latido puede volverse irregular o cambiar la frecuencia de forma inadecuada, tambin puede alterarse el modo en el que se conduce o la va por la que viaja el estmulo. Estas alteraciones constituyen una Arritmia y como se comprender, este trmino representa slo el nombre genrico, el tipo de la misma, ser su Apellido. El trmino arritmia cardaca implica no slo una alteracin del ritmo cardaco, sino que tambin cualquier cambio de lugar en la iniciacin o secuencia de la actividad elctrica del corazn que se aparte de lo normal.

El ritmo cardaco ser considerado normal, cuando se origine en el Ndulo Sinusal y se propague a travs de todas las estructuras cardacas por las vas de Conduccin en forma normal. De acuerdo con este concepto un simple retardo en la conduccin de los impulsos o una secuencia de activacin anormal (como ocurre en los bloqueos de ramas y en las preexcitaciones) sern considerados tambin una arritmia cardaca.

Los mecanismos responsables de las arritmias cardacas se dividen en:

1. Trastornos del automatismo. 2. Trastornos en la conduccin de los impulsos. 3. Combinacin de ambos.Es decir:

El marcapasos biolgico del corazn desarrolla una frecuencia o un ritmo anormales.

Se retarda o interrumpe la va normal de conduccin elctrica.

Otra zona del corazn intenta tomar el mando como marcapasos.

Pueden ser clasificadas en regulares o irregulares, rpidas o lentas. Llamamos taquicardia a la presencia de una frecuencia cardiaca superior a los 100 latidos por minuto y bradicardia a una frecuencia cardiaca inferior a 60 lpm.

3.5.2. Sntomas de las Arritmias:La sintomatologa que generan las arritmias depende de factores tales como el lugar del corazn donde se originan, su mecanismo, la presencia o no de cardiopata subyacente o la edad del paciente, determinando todo ello adems el pronstico de cada una de ellas.

La tolerancia a la arritmia va a depender de varios hechos:

Frecuencia cardaca que se establezca (muy alta o muy baja).

Del origen de la taquicardia; sea ella supraventricular o ventricular.

Del estado previo de la funcin ventricular.

De la presencia o no de patologa coronaria.

Existencia previa o no de enfermedades valvulares.

Otras patologas asociadas.

Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son: Palpitaciones, Mareo, Sncope, Dolor precordial o fatiga.

Palpitaciones:Se entiende por palpitaciones la sensacin subjetiva de percepcin del latido cardaco. Pueden ser nicas o mltiples, en salvas cortas o continuadas, fuertes o dbiles, regulares o irregulares, etc. En el interrogatorio del paciente, hay que hacer hincapi en cmo comienzan y terminan (brusca o paulatinamente), dnde se sienten (en el pecho, en el cuello, en el abdomen) y si se acompaan de otros sntomas.

Mareo y Sncope:El mareo es una situacin subjetiva difcil de definir, que se suele acompaar de sensacin de movimiento anormal o inestabilidad. Sus causas son mltiples, y no slo se deben a una arritmia. Cuando existe una hipotensin arterial y una falta de perfusin adecuada de sangre y oxgeno en el cerebro, se produce un sncope, con prdida transitoria y reversible de la conciencia. Puede o no estar precedido de palpitaciones u otros sntomas como dolor torcico o fatiga. Es uno de los principales sntomas a considerar en las arritmias ya que supone un elemento muy importante en el pronstico de las mismas.

Dolor torcico:Una arritmia puede acompaarse de opresin precordial o dolor, y depende de mltiples causas, entre las cuales destaca sobre todo la presencia o no de cardiopata de base o de alteraciones en las Arterias Coronarias.

Fatiga (Disnea):Por disnea entendemos la sensacin subjetiva de falta de aire. Su origen es mltiple, pero en general, puede ser causada por patologas de origen cardiolgico o respiratorio. Suele estar presente sobre todo en arritmias rpidas o prolongadas.

3.5.3. Clasificacin de las Arritmias:

MECANISMOARRITMIA

Alteraciones en la formacin del impulso en el Ndulo SinusalArritmia sinusal Taquicardia sinusal

Bradicardia sinusal Paro sinusal

Origen Auricular del impulso EctpicoExtrasstole auricular Taquicardia auricularEscape auricular Flutter auricular Fibrilacin auricular

Origen en la Unin A-V del impulso EctpicoExtrasstole nodal Ritmo nodal de escape Ritmo nodal acelerado Taquicardia nodal porre-entradaEscape nodal

Origen Ventricular del impulso EctpicoExtrasstole ventricular Ritmo idioventricularacelerado Taquicardia ventricularmonomrfica Taquicardia ventricularpolimrfica Torsade de Pointes Fibrilacin ventricularEscape ventricular

Alteracin de la conduccinBloqueo sino-auricular Bloqueo intra-auricular Bloqueo auriculoventricular

Primer grado

Segundo grado: Mobitz tipo I (Wenckebach)

Segundo grado : Mobitz tipo II

Tercer Grado o completo

Disociacin AV

Bloqueo de rama y

combinaciones Sndromes de

Pre-excitacin

Combinacin de mecanismosCombinaciones del tercer grupo

Arritmias Supraventriculares Son aquellas que se producen u originan en las Aurculas. De all el trmino Supra (por encima) Ventricular.

Bradicardia sinusal: El ritmo del corazn es menor de 60 latidos por minuto. Se observa normalmente en sujeto vagotnicos y en atletas. Tambin suele presentarse en diferentes situaciones patolgicas: hipotiroidismo, B-bloqueantes, infarto de miocardio diafragmtico, enfermedad del Ndulo Sinusal, etc.

La taquicardia sinusal:

El ritmo del corazn es mayor de 100 latidos por minuto porque el Ndulo Sinusal est enviando impulsos elctricos a una frecuencia ms rpida de lo normal. Este trastorno podra causar sntomas como debilidad, fatiga, mareos o palpitaciones si la frecuencia cardiaca se vuelve demasiado rpida para bombear una cantidad adecuada de sangre al cuerpo o se prolonga en el tiempo. La taquicardia sinusal es a menudo FISIOLGICA, y se produce cuando el cuerpo est sometido a estrs por ejercicio, emociones intensas, fiebre etc. Una vez que desaparece el estrs, la frecuencia del corazn generalmente volver a la frecuencia normal.

El sndrome del Ndulo Sinusal o del seno enfermo:

Una patologa en la que el Ndulo Sinusal enva impulsos elctricos demasiado despacio, o demasiado rpido. Pueden producirse alternancias entre ritmos lentos y rpidos. Esta alteracin podra causar sntomas, si el ritmo es demasiado lento o demasiado rpido como para que el cuerpo lo pueda tolerar.

Extrasstoles Supraventriculares. (contracciones prematuras)

Se origina por que el Ndulo Sinusal u otro foco por encima de los ventrculos enva una seal elctrica antes de tiempo. Los ventrculos pueden responder o no de acuerdo al grado de precocidad del estimulo.

Se reconocen en el electrocardiograma por la aparicin de un complejo QRS angosto prematuro, precedido o no de onda P. Las extrasstoles supraventriculares constituyen un hallazgo frecuente en personas normales, especialmente de edad avanzada

Taquicardia supraventricular paroxstica:

El ritmo del corazn se dispara debido a varios latidos prematuros del ndulo sinusal o de otro marcapasos localizado por encima de los ventrculos. Generalmente empieza y termina de forma rpida, y se produce en perodos repetidos. Podra causar sntomas como debilidad, cansancio, mareos, desmayos o palpitaciones, si la frecuencia del corazn se vuelve muy rpida.

El aleteo auricular:

Las seales elctricas llegan desde las aurculas a un ritmo rpido pero regular, con lo que los ventrculos se contraen ms rpidamente y aumenta el ritmo del corazn. La frecuencia cardiaca se mantiene regular y el corazn late ms rpido. Cuando las seales que emiten las aurculas son demasiado rpidas como para que los ventrculos puedan responder, el ECG presenta un patrn de "dientes de sierra", ya que aparecen dos o ms ondas P entre cada complejo QRS.

La fibrilacin auricular:La F.A. es una arritmia muy frecuente de observar en la prctica clnica. Habitualmente implica la existencia de una cardiopata, pero puede presentarse sin cardiopata demostrable (F.A. idioptica). La F.A. puede ser paroxstica o crnica. Clsicamente el paciente relata palpitaciones rpidas e irregulares, habitualmente con sntomas agregados, tales como disnea, angor e incluso sncope. En el examen fsico, el pulso arterial es irregular en frecuencia y amplitud (arritmia completa).

El ECG se caracteriza por la existencia de una respuesta ventricular totalmente irregular y por la existencia de oscilaciones irregulares de la lnea de base, que traducen depolarizaciones auriculares mltiples y desorganizadas.

Arritmias Ventriculares:

Son aquellas que se producen u originan en los Ventrculos.

Las extrasstoles ventriculares: Es una alteracin en la que se origina una seal elctrica en los ventrculos y hace que stos se contraigan antes de recibir la seal elctrica de las aurculas. Son bastante comunes y a menudo no producen sntomas ni causan problema alguno. Se habla de extrasistola ventricular monomorfa cuando las extrasstoles son de igual forma.Cuando sta ltima es variable se habla de extrasstolia ventricular polimorfa. Las extrasstoles pueden ser aislados o en pares. Cuando se presentan en salvas de 3 o ms pasan a constituir una Taquicardia Ventricular

La taquicardia ventricular:

La seal elctrica se enva desde los ventrculos, pueden ser autolimitadas, monomorfas o polimorfas o sostenidas, a un ritmo muy rpido pero regular. Si el ritmo del corazn se mantiene a una frecuencia muy alta, aparecen sntomas como debilidad, fatiga, mareos, desmayos o palpitaciones.

La fibrilacin ventricular: Una condicin en la que la seal elctrica se enva desde los ventrculos a un ritmo muy rpido y errtico (sin seguir un curso o ritmo estable). Como resultado, los ventrculos no son capaces de llenarse de sangre y bombearla, con lo que esta arritmia debe revertirse rpidamente dado que es incompatible con la vida.

Bloqueos aurculo-ventriculares:Los bloqueos A-V traducen un trastorno en la conduccin de los impulsos, a distintos niveles del sistema excito-conductor. Tal como se expresara anteriormente se clasifican en tres grados:

Bloqueos aurculo-ventriculares de primer grado.Se observa un intervalo PR prolongado en el electrocardiograma y todas las ondas P son seguidas de un QRS. Clnicamente es posible encontrar en estos casos un apagamiento del primer ruido.

Bloqueos aurculo-ventriculares de segundo grado.En estos casos observaremos algunas ondas P no seguidas de QRS. En los bloqueos de tipo Mobitz I o Wenckebach existe un alargamiento progresivo del PR hasta que un impulso auricular no se conduce, apareciendo una pausa. En la mayora de los casos, asientan en el ndulo AV. En los bloqueos tipo Mobitz II no existe progresin del intervalo PR precediendo a la pausa ventricular. Son prcticamente siempre expresin de un trastorno distal al haz de His.

Bloqueos aurculo-ventriculares completos.Se caracterizan por interrupcin completa de la conduccin A-V. Los bloqueos A.V completos pueden ser permanentes o intermitentes.

Los bloqueos A-V completos con ritmo de escape lento o inestable producen diversos sntomas, en especial la llamada crisis de Stoke-Adams, que consiste en episodios de prdida de conciencia sbita, acompaadas de palidez y ocasionalmente de relajacin de esfnteres. Normalmente los pacientes se recuperan en pocos minutos, sin secuelas neurolgicas.

Siempre requieren la colocacin de un Marcapasos.

Bloqueos de rama: Ocurren en la rama derecha o izquierda del haz de His. Cualquiera sea la rama afectada va a traer como consecuencia un retardo en la depolarizacin del ventrculo respectivo lo que se va a traducir en un ensanchamiento del QRS. De acuerdo al grado de ensanchamiento de ste se clasifican en completos o incompletos.

Diagnstico:

Como toda enfermedad, el estudio comienza con una adecuada Historia Clnica, interrogando al paciente sobre los sntomas y sus circunstancias tal lo referido en el inicio de este Captulo y con un examen fsico completo.

Electrocardiograma (ECG)Debe destacarse que el diagnstico definitivo de las arritmias se realiza bsicamente mediante el ECG. Por este motivo, debe de aconsejarse a todos los pacientes, que cuando tengan sntomas sugestivos de una arritmia, acudan lo ms rpidamente posible donde se les pueda efectuar el mismo.

Sin embargo en la mayora de las ocasiones cuando se registra el ECG, el paciente no est con arritmia, de su observacin podremos obtener datos que nos orientarn hacia el posible diagnstico de la misma. En estas ocasiones se deber solicitar un estudio Holter de 24 horas.

Registro ECG ambulatorio de 24 horas (Holter)Con este nombre se conoce al estudio mediante el cual se le colocan unos electrodos de ECG que se conectan a una grabadora que registra durante 24 horas, mientras el paciente realiza su actividad habitual. Si durante el tiempo que el paciente lleva el registro colocado s produce alguna arritmia, esta quedar registrada y se podr ver.

Estudio electrofisiolgico:Es una tcnica utilizada en algunas circunstancias especiales, que permite reproducir, en muchos casos, las arritmias que presenta el paciente, as como determinar las caractersticas de la conduccin del estmulo elctrico. Para su realizacin se debe punzar la vena femoral a nivel de la ingle, (con anestesia local) y a travs de ella se introducen unos electrocatteres que se hacen llegar hasta el corazn y que son los que permiten medir los parmetros que interesan as como estimular al mismo para valorar la posible presencia de vas de conduccin anmalas etc.Procedimientos teraputicos:

Ablacin por radiofrecuenciaEsta es una tcnica de tratamiento de diferentes tipos de taquicardias originadas por la presencia de vas o haces anmalos de conduccin (Sndromes de Pre-Excitacin) o focos ectpicos. Se realiza una puncin de la vena femoral en la zona inguinal (con anestesia local) a travs de la cual se introducen varios catteres con los que se llega hasta el corazn. Una vez all, y mediante estmulos elctricos se intenta localizar el origen de la arritmia y se aplica, mediante uno de los catteres, una energa que producen calor y que altera el foco de la taquicardia con lo que sta deja de provocarse.

En los casos de arritmia sin patologa cardiaca de base, puede considerarse que la ablacin es curativa, ya que el paciente queda libre de arritmia sin necesidad de otro tratamiento. En el momento actual, sta es una opcin de elevada efectividad y baja tasa de complicaciones en una gran mayora de arritmias.

Cardioversin/ desfibrilacin elctricaSe trata de un tratamiento mediante el cual se realiza una descarga elctrica que despolariza todo el corazn provocando la suspensin inmediata de cualquier arritmia tras lo cual se recupera el ritmo normal (sinual).

Est indicada en el tratamiento de la fibrilacin o Flutter auricular y en las arritmias ventriculares como la taquicardia ventricular o la fibrilacin ventricular.

En los casos de arritmias ventriculares graves la desfibrilacin es un tratamiento de emergencia que debe de ir acompaado de maniobras de reanimacin cardaca.

Desfibrilador automtico implantableLas arritmias ventriculares graves (taquicardias ventriculares o fibrilaciones ventriculares), especialmente en pacientes que tienen enfermedad cardaca de base, tienen un elevado riesgo de recidiva a pesar del tratamiento con frmacos. Dado que la mayora de estas arritmias pueden llevar a un paro cardaco, estos pacientes tienen un elevado riesgo de muerte sbita, y en el caso de que sta se produzca el nico tratamiento efectivo es una desfibrilacin inmediata.

Los desfibriladores automticos implantables son unos aparatos similares a los marcapasos, pero que tiene capacidad de detectar episodios de taquicardia o fibrilacin ventricular, y en caso de que se produzca, pueden detenerla de forma inmediata efectuando una desfibrilacin o mediante una serie de estmulos en el corazn.

Estos sistemas, cuando se indican en los pacientes adecuados, son muy efectivos y pueden reducir de forma importante la mortalidad de estos grupos de pacientes.

3.5.4. MARCAPASOSNormalmente las arritmias pueden ser tratadas con medicamentos orales, pero de no responder al tratamiento puede ser necesaria la implantacin de un marcapaso en los casos de bradicardias (disminuciones de la frecuencia cardaca) patolgicas y especialmente si dan sntomas, el objetivo del tratamiento es aumentar la frecuencia cardaca a las necesidades del paciente.

En el momento actual el nico tratamiento que permite elevar la frecuencia cardaca de una forma sostenida es un marcapasos. El marcapasos consiste en un aparato que emite unos pulsos de corriente de forma regular, y que se conecta al corazn mediante un catter. Cada vez que se emite uno de estos impulsos, el corazn se activa y se contrae. Actualmente los marcapasos son de tamao muy reducido, se colocan debajo de la piel, habitualmente a nivel de la clavcula y se conectan al corazn a travs de un electrodo. La implantacin de marcapasos es relativamente sencilla y se realiza con anestesia local. Existen mltiples tipos de marcapasos, y la indicacin cada uno de ellos depender del tipo de arritmia y de la situacin del paciente. Cabe destacar que los marcapasos actuales tienen una vida media que oscila entre 10 y 15 aos y que pasados los cuales debe de reemplazarse.

3.5.4.1. PRE OPERATORIOEl cardilogo y cirujano cardiovascular debe informar debidamente al paciente en qu consiste su operacin, como debe cooperar y los posibles riesgos al cual se someten.

Es necesario que se mantenga en ayuna desde las 12:00 AM de la noche anterior al procedimiento. Horas antes de la ciruga ser rasurada el rea de la ciruga, de ser necesario.

Usualmente es un procedimiento que se realiza con anestesia local, o sea, que slo el rea de la ciruga ser anestesiada y usted se mantendr despierto durante la ciruga. Los mdicos usualmente administran algn sedante para que el paciente se mantenga tranquilo y relajado.

Fundamentacin de la valoracin pre operatoria

Desde que el paciente entra en la consulta hasta el momento previo a la indicacin para la valoracin con el anestesista, el objetivo ha de ser la recogida de datos, evaluacin fsica y psicolgica para disminuir la morbilidad pre y post operatorio:

Consta de:

Historia Clnica

Antecedentes personales y familiares (cardiovasculares, renales, pulmonares, metablicos y otros.

Antecedentes quirrgicos

Antecedentes alrgicos, insistiendo en los de origen medicamentoso.

Necesidad previa de transfusiones o hemoderivados

Hbitos txicos, tiempo de utilizacin y cuanta de los mismos

Anestesias previas. Se evaluarn las complicaciones durante las mismas

Medicacin actual o en los das previos

Enfermedad actual

Exploracin fsica detallada que incluye:

Evaluacin respiratoria

Examen de las vas areas respiratorias altas

Todos los pacientes han de someterse a una exhaustiva revisin de su va

area para valorar y prever una posible dificultad en la misma para la intubacin, as como patologas de vas areas que puedan afectar la laringoscopia.

Antecedentes

Ronquidos

Traumatismos

Apnea de sueo

Ciruga previa de las vas areas

Irradiacin

Alteraciones de la fonacin

Intubaciones previas.

Examen fsico

A continuacin se realiza el examen de las vas respiratorias con el paciente

sentado de frente y de perfil. Existe una serie de alteraciones que sin ser

muy sensibles nos pueden orientar y alertar de intubaciones potencialmente difciles. Estos, a simple vista son:

Cuello corto

Obesidad

Protrusin de los incisivos superiores

Retroprognatismo y prognatismo

Limitacin de la apertura de la boca < 35 mm.

Presencia solo de paladar blando y base de vula.

Paladar blando invisible (augura intubacin difcil aunque 15 % - 30 %

puede no detectarse).

Evaluacin pulmonar

Se estudiar en busca de enfermedad pulmonar, presencia de edema

agudo pulmonar, neumona reciente. Se anotar cualquier intervencin

quirrgica previa en el trax.

Exploracin fsica detallada que incluye

Escala de disnea

Presencia de obesidad que pronostica alteraciones en:

Mecnica ventilatoria

Capacidad residual

Distensibilidad pulmonar

Mayor sensibilidad a analgsicos habituales (opiceos, etc.)

Si el producto de la masa corporal del paciente (en kg) por el

cuadrado de la altura (en metros) es > 27 Kg/m el riesgo

respiratorio pos operatorio se multiplica tres veces

Presencia de desnutricin, que pronostica:

Depresin inmunitaria

Debilitamiento de la musculatura respiratoria

Anomalas electrolticas (hipopotasemia, hipomagnesemia) que

alteran la contractibilidad).

Estudios de valoracin complementaria

Radiografa del trax.

Prueba funcional respiratoria, cuando se sospeche trastornos de la

ventilacin pulmonar en pacientes de alto riesgo:

EPOC

Asma bronquial

Pacientes con edad > 60 aos

Fumadores

Enfermedad respiratoria profesional.

Evaluacin cardiovascular

Antecedentes

Es importante precisar antecedentes de lesiones en el cuello y trax, de

traumatismos y radioterapia sobretodo en pacientes isqumicos en los cuales se utilizar la arteria mamaria y stas pueden afectar la permeabilidad de los vasos tanto arteriales como venosos, sobre todo la arterial, en este caso mamaria, puede impedir su utilizacin para el by-pass.

Debern anotarse todas las intervenciones anteriores sobre el corazn,

trombolisis, angioplastias coronaria transluminal percutnea (ACTP).

Se evaluar la historia de infarto del miocardio (IM), insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), sntomas de cardiopata isqumica, historia de arritmias e implante de marcapasos.

Se tendr en cuenta la capacidad funcional de los pacientes al esfuerzo

fsico (disnea) segn la New York Heart Asociation (NYHA) as como la clasificacin de angina segn la Canadian Heart Asociation (CHA).

Examen fsico

(un exhaustivo examen cardiovascular ofrece ms de 80 % del diagnstico

anatmico de la patologa)

Calidad y precisin en la amplitud y presencia de soplos carotdeos y cardiacos, estado de la circulacin arterial y venosa de miembros inferiores que dificultaran la realizacin de tcnicas quirrgicas revascularizadoras que, de estar alteradas, impedirn adems, la utilizacin de asistencia circulatoria mecnica con baln de contrapulsacin intrartica en caso de necesidad.

Precisar la existencia de deformidad torcicas, las alteraciones en la palpacin, percusin y auscultacin del corazn para el diagnostico de los diferentes tipos de cardiopatas, ya sean congnitas y /o valvulares.

Estudios de valoracin complementaria

Pruebas no invasivas: indicar y evaluar los resultados de

Ecocardiografa mono y bidimensional

Eco transesofgico en los pacientes con cardiopatas congnitas, valvulares, isqumicos o tumores

Estudios de viabilidad miocrdica mediante:

Ecostress con dobutamina

Estudio radioisotpico con Talio o MIBI en cardiopata isqumica

Tomografa simple y AngioTC que permite en numerosas ocasiones dar luz en el diagnostico de patologas como tumores, aneurismas, disecciones de la Aorta y otros.

RMN multi-slate, un nuevo estudio no invasivo que est dando sus pasos en la actualidad y con el tiempo ganar en experiencia en el diagnstico de enfermedades del corazn y probablemente sustituir los actuales estudios invasivos.

Pruebas invasivas: indicar y evaluar los resultados de

Cateterismo derecho: en aquellos pacientes portadores de:

Hipertensin pulmonar severa, primaria o secundaria, para obtener los valores de presiones en arteria pulmonar, resistencias pulmonares y sistmicas y lo que tiene ms valor, el gradiente de presin trans pulmonar.

Cardiopatas congnitas complejas, donde se realizar la toma de presiones y saturaciones en los diferentes compartimientos del corazn.

Cateterismo cardiaco izquierdo + ventriculografa izquierda con coronariografa: estar indicado en:

Valvulares > 50 aos (en mujeres) y > 45 aos (en hombres)

Cardiopatas congnitas en edad adulta

Cardiopatas congnitas complejas

Cardiopata Isqumica

Patologas de la aorta

Tumores

Afecciones de la boca y aparato digestivo

La evaluacin y reparacin del estado de los dientes es muy importante

sobre todo en quienes vayan a someterse a una sustitucin valvular. Las

infecciones dentales deben ser atendidas antes de la operacin del corazn

recibiendo tratamiento profilctico con antibiticos 6 horas antes y 3 das despus de la manipulacin bucal como profilaxis de endocarditis infecciosa.

Precisar historia de enfermedades ulcerosas, pptica, gastroenteritis,

hepatitis o cirrosis, pancreatitis, o colelitiasis, que deben ser resueltas

previo a la ciruga cardiovascular.Contraindicaciones para la ciruga cardiaca derivadas de evaluacin

gastroenterolgica

Hasta tanto estn controladas

Ulcera gstrica o duodenal

Gastritis hemorrgicas

Cirrosis activas

Hepatitis

Tumores.

Estos casos debern ser consultados con el especialista de Gastroenterologa. Segn antecedentes de patologas gastrointestinales activas

Debe tenerse en cuenta las intervenciones sobre el corazn tales como:

Trombolisis

Angioplastias Evaluacin neurolgica

Evaluacin clnica

Los enfermos con signos y sntomas de enfermedad cerebro vascular son evaluados en el pre operatorio y si es necesario sern vistos por urgencia con el neurlogo. Se discute en colectivo y se toma la decisin final valorando riesgos y beneficios. Evaluacin complementaria

La realizacin de TC de crneo o RMN estar en dependencia del antecedente de accidente cerebro vascular para precisar la extensin de

la lesin y el riesgo quirrgico. Evaluacin hematolgica

La presencia de cualquier coagulopatia es especialmente importante en los

pacientes que van a someterse a una derivacin cardiopulmonar (DCP):

Alteraciones hemorrgicas

Tratamiento anticoagulante (incluida la teraputica antiplaquetaria)

Hemoglobinopata

Historia de trombocitopenia provocada por heparina

Realizar su correccin para la realizacin de la ciruga cardiaca

En los enfermos con angina inestable que van a ser sometidos a ciruga de corazn puede ser aconsejable continuar el tratamiento con heparina hasta

la noche antes de la intervencin quirrgica.

Tener en cuenta que los enfermos que reciben con frecuencia tratamiento

tromboltico antes de la intervencin quirrgica tienen mayor riesgo de

hemorragias post-operatorias.

Si un paciente tuvo un accidente vascular enceflico -AVE- de menos de 3

meses de evolucin y est en presencia de una urgencia cardiovascular se

discute en colectivo y se toma decisin quirrgica segn riesgobeneficio al

paciente. Evaluacin del aparato genito urinario

Antecedentes de nefrectoma o insuficiencia renal anterior con cifras elevadas de azoados no son contraindicacin absoluta para la ciruga cardiovascular.

Pacientes con sintomatologa y examen fsico de afectacin prosttica y de

obstruccin de la salida vesical est indicado la realizacin de cituria y

ultrasonido prosttico.

Consultar con el Urlogo o Nefrlogo segn el caso Afectaciones del aparato genital en la mujer

Los pacientes con patologas intra abdominales sern discutidos con el

especialista justificndose la realizacin de cituria, exudados, y ultrasonido

abdominal. Afecciones endocrinas

Se buscar la existencia de:

Diabetes mellitus

Signos de insuficiencia o hiperactividad del tiroides

Signos de insuficiencia o hiperactividad de las paratiroides

signos de insuficiencia o hiperactividad de las suprarrenales

Estas patologas se valoran en conjunto con el Endocrinlogo

En resumen cada patologa asociada que genera controversia por su difcil manejo diagnstico y teraputico se analizar con la especialidad en cuestin teniendo en cuenta los riesgos y beneficios al paciente.

3.5.4.2. TRANS OPERATORIO

La colocacin de un marcapasos suele ser un procedimiento ambulatorio o con internacin breve, que se realiza en la sala de Hemodinamia o en el laboratorio de electrofisiologa. El paciente est despierto durante todo el procedimiento, aunque se le puede dar una pequea dosis de un sedante para que est tranquilo.

La imagen inferior es de Rx de Trax. El espacio blanco grande del medio es el corazn. Los espacios oscuros de los lados son los pulmones. El objeto pequeo en la esquina superior es un marcapasos implantado.

Se realiza una pequea incisin justo debajo de la clavcula. El conductor o cateter del marcapasos se insertan en el corazn a travs de un vaso sanguneo que pasa por debajo de la clavcula. Una vez que el electrodo est colocado, se comprueba para estar seguro de que es el lugar correcto y que funciona bien. Posteriormente se une el conductor al generador, que se sita justo bajo la piel en la incisin que se hizo anteriormente.

3.5.4.3. POST OPERATORIO

Una vez que se ha terminado el procedimiento, el paciente necesita un perodo de recuperacin de varias horas, y se le suele permitir irse a su casa el mismo da del procedimiento.

3.5.4.4. PACIENTES CON MARCAPASOUn marcapaso es un aparato electrnico que produce unos impulsos elctricos, destinados a estimular el msculo cardaco. El nmero de impulsos por minuto que se producen es lo que se llama frecuencia.

El mecanismo se alimenta de la energa elctrica de una o varias pilas.

Estos impulsos elctricos se conducen hasta el msculo del corazn por medio de un cable (o electrodo), de modo que el marcapaso mismo (o generador de impulsos) est colocado a poca profundidad por debajo de la piel, mientras que el electrodo penetra mucho ms profundamente dentro del organismo, hasta el mismo corazn.Avances en diseo y duracinLos primeros marcapasos eran torpes, grandes y poco duraderos. Cien gramos de peso, 7-8 cm de dimetro y 2-3 cm de grosor, envueltos en goma siliconada toscamente aplicada, y alimentados por pilas de mercurio-zinc que podan durar como mucho 2-3 aos. Los electrodos se rompan con cierta frecuencia, por efecto del fenmeno llamado fatiga de materiales. (Si pensamos en que uno de estos cables se dobla 70 veces por minuto durante aos, podemos entender fcilmente que llegase a quebrarse.)

Los marcapasos han avanzado tambin en estos aspectos: los circuitos se han miniaturizado, las pilas son ms potentes y ms pequeas, las cubiertas son de titanio o de acero inoxidable soldados con absoluta hermeticidad.

El tamao se ha reducido a la cuarta o quinta parte, el peso a menos de un tercio, la duracin alcanza los 5-10 aos, segn los modelos, y los electrodos son de un material y diseo que impide prcticamente su rotura y permiten ahorrar energa.

Tamao del Marcapaso en relacin con las manos de un adulto.

Hoy tenemos marcapasos ms pequeos, ms potentes, ms duraderos, ms verstiles y ms cmodos para el paciente. La implantacin de un marcapasos es hoy un proceso mucho ms finamente planeado de lo que era hace tan slo unos aos. La variedad de modelos permite aplicar a cada paciente una solucin mejor, ms ajustada a su caso particular, que le permitir tener un mejor resultado y vivir ms normalmente.La tarjeta de identificacin y registro del marcapasoCuando le den el alta le entregarn una documentacin en la que figura toda la informacin oportuna sobre el marcapaso que le han implantado. Generalmente, se entrega en forma de tarjeta de pequeo tamao, fcilmente transportable, para que siempre la pueda llevar consigo.

Se ha popularizado en los ltimos aos la tarjeta europea de registro de marcapasos, que es un formato de tarjeta aceptado por los Grupos de Trabajo de Marcapasos de todos los pases europeos, y que contiene toda la informacin necesaria.

Es muy importante que usted tenga esta tarjeta consigo cuando vaya al mdico, pues las comprobaciones sobre el funcionamiento de su marcapasos se hacen contando con las caractersticas indicadas en la tarjeta. Cuando usted viaje lejos de su residencia habitual, la tarjeta de identificacin le puede ser de gran utilidad.Hace falta algn cuidado despus de la implantacin?Hay dos tipos de cuidados que se deben tener tras la implantacin de un marcapaso:

Por parte del paciente: Hay que observar unas precauciones elementales para que la piel sobre el generador no se lesione, pues podra producirse una infeccin, con peligro de extensin de la misma hasta el corazn y de fallo del marcapaso. (En estos casos sera necesario extraer todo el sistema y proceder a la implantacin de uno nuevo, o del mismo, una vez esterilizado convenientemente).

Estas precauciones no son complicadas, sino que se trata, simplemente, de evitar golpes, cortes, roces, ropa apretada o, incluso, la manipulacin del marcapaso por mera curiosidad.

Si a pesar de sus precauciones, usted notase rozaduras, enrojecimiento, hinchazn o molestias sobre el marcapaso, debe consultar enseguida a su mdico.

Por parte del mdico: Es necesario vigilar peridicamente el funcionamiento del marcapaso, para asegurarse de que es correcto.

Esto implica vigilar que los estmulos que el marcapaso produce estimulen eficazmente el corazn, que el marcapaso detecte cuando debe la actividad cardaca y que la carga de la pila se mantenga dentro de los niveles adecuados de seguridad.

Esta revisin del marcapaso se hace de modo muy sencillo. Basta con un electrocardiograma y unos registros externos complementarios, que miden los de los impulsos del marcapaso, la frecuencia a la que funciona y la reserva de la pila (figura 18).

Control electrocardiogrfico y osciloscpicoAparte de estas medidas, se puede comprobar por medio de una simple radiografa de trax la posicin del generador y del cable, lo que resulta muy til en casos de duda sobre el funcionamiento correcto, y tambin en los que se carece de informacin sobre el marcapaso, pues la mayor parte de los aparatos son fcilmente identificables por su imagen a rayos X. Algunos, incluso, incorporan cdigos de letras y nmeros para mayor facilidad.

El seguimiento del marcapaso no debe hacer olvidar la atencin necesaria a otros posibles problemas mdicos del enfermo, de modo que las consultas para este seguimiento no deben de sustituir a las consultas a su mdico general o su cardilogo, si, adems de su bradicardia o de su bloqueo, tiene un problema de insuficiencia cardaca, hipertensin, diabetes, etc.

El marcapaso no interfiere con la toma de otras medicinas, y, en general, se puede decir que permite administrar muchas medicinas dirigidas al corazn con mayor seguridad que antes de su implantacin.

Dado que en el control de un paciente con marcapaso influyen aspectos mdicos, electrnicos y quirrgicos, suele haber Unidades de Seguimiento de Marcapasos en los Hospitales y Centros Mdicos, en las que se combinan los recursos humanos y materiales necesarios para obtener un mximo aprovechamiento de este tipo de tratamientos en favor del paciente. En los puntos en los que no exista la posibilidad de esta organizacin, siempre ser posible una consulta a una de estas Unidades en casos ms complejos.Cunto dura el marcapaso y qu se hace cuando se agota?La duracin de un marcapaso es limitada, pero muy prolongada, de modo que casi todos los modelos duran ms de cinco aos y muchos de ellos pueden llegar hasta diez aos. Depende un poco de lo complejo que sea el marcapaso, es decir, de lo mucho o poco que se le pida hacer, pues los marcapasos ms perfectos y complicados consumen ms energa.

Lo importante es que los marcapasos no se agotan de pronto, sino que durante los ltimos meses o el ltimo ao de su funcionamiento ya dan algunos signos de que la pila se va descargando. El motivo principal de hacer visitas peridicas al mdico es para vigilar estos signos, lo que permite programar tranquilamente su sustitucin, sin riesgo de fallos sbitos.Puede fallar inesperadamente el marcapaso?Como todo lo fabricado por el hombre, un marcapaso puede fallar, pero es muy raro que esto ocurra. Precisamente una gran parte de los esfuerzos de los diseadores y fabricantes va dirigida a un control de calidad exquisito, que impide estos fallos. Hay publicaciones mdicas y de los mismos fabricantes, que anuncian cundo se han observado tendencias al fallo, de modo que los modelos implicados pueden vigilarse con especial atencin, o incluso reemplazarse preventivamente si el tipo de fallo detectado fuese peligroso.

Si el paciente va siguiendo de forma correcta las indicaciones del mdico y realiza sus controles peridicamente, no debe de tener motivos de preocupacin. En casos de duda, el mismo paciente puede medir la frecuencia del pulso, contando el nmero de latidos en un minuto entero, para comprobar que no es inferior a la que el marcapaso tiene programada. Conviene recibir instrucciones al respecto cuando se implanta el marcapaso, para no alarmarse innecesariamente; as, por ejemplo, un pulso irregular puede ser normal y cuando el pulso es irregular pueden no notarse bienes algunos de los latidos, pareciendo as que la frecuencia es ms baja de lo que es en realidad. En casos de duda lo mejor siempre es consultar de nuevo con su mdico.

Cmo se renueva un marcapaso a punto de agotarse?Cuando el marcapaso da signos de desgaste de la pila se programa un reemplazo, que consiste en una pequea operacin, similar a la de implantacin inicial, pero generalmente ms sencilla, ya que no hay que recolocar el electrodo, sino tan slo extraer el generador y reemplazarlo por uno nuevo. No se cambia la pila, ya que sta est encerrada en una cpsula hermtica que encierra todo el marcapaso, sino que se cambia el generador entero. Esto tiene la ventaja de que los componentes electrnicos tambin son nuevos, y a la velocidad con que progresa la tcnica en este campo, lo ms probable es que el segundo marcapaso sea mejor que el primero.

Si a pesar de todas las precauciones el marcapaso fallase, el paciente volvera a observar los sntomas anormales que tena antes de que se le implantase, junto con una disminucin de la frecuencia del pulso. En esta situacin debe consultar urgentemente con su mdico.

Se puede hacer vida normal con un marcapaso?El paciente portador de un marcapaso puede hacer una vida completamente normal, siempre y cuando no est limitado por alguna otra enfermedad simultnea. Los marcapasos modernos facilitan la realizacin hasta de esfuerzos fsicos, al adaptarse mejor a las necesidades corporales. Lo normal de un paciente con marcapaso es que se olvide de que ste existe durante su vida diaria, aunque no se olvide nunca de las fechas de sus revisiones.

Un portador de marcapaso puede hacer deporte (no debe temer al tenis ni al swing del golf tampoco), puede nadar, puede tomar el sol, montar en bicicleta, etc. Una precaucin elemental le har pedirle a su mdico que se lo implante en el lado izquierdo si es cazador (y no zurdo), para evitar el golpe de la culata sobre el generador, que le podra lesionar la piel. Igualmente evitar cargar pesos, como correas de mochila y similares, sobre la misma zona.

Se pueden tener relaciones sexuales con toda normalidad y las mujeres pueden tener embarazos y partos normales.

Puede comer una dieta cualquiera sin peligro, puede tomar un poco de caf y cantidades pequeas de alcohol, como cualquier otra persona, a menos que se lo contraindique su mdico. (El fumar se debe evitar, como cualquier otra persona, aunque no tenga nada que ver con el marcapaso.)

Puede tomar medicinas normalmente, como indicbamos ms arriba, ya sean analgsicos, antibiticos, jarabes para la tos, etc. Cuando se trate de medicinas para el corazn consultar al cardilogo, pero en la mayor parte de los casos no tendr ningn problema tampoco.

3.5.4.5. Conclusiones Del MarcapasoExisten ciertas normas que deben seguir las personas que tienen implantado un marcapasos permanente. Por ejemplo, tras la implantacin de un marcapasos, el paciente recibir una tarjeta de identificacin del fabricante en la que se incluye informacin sobre el modelo especfico del marcapasos y el nmero de serie. El paciente deber llevar siempre consigo dicha tarjeta para que, en caso de que un profesional de la salud necesite examinarlo, tratarlo o en caso de que ambos sean necesarios, la informacin est siempre disponible. Esquema de ubicacin de un Marcapasos

Radiografa de Trax

3.5.4.6. Complicaciones de las arritmiasRaramente ocurren complicaciones en ste tipo de ciruga, pero pudiesen ocurrir. Es importante que los conozca para tomar accin rpidamente.

stos son:

Sangrado.

Infeccin.

Cicatriz en el rea de la ciruga, algunas personas que usualmente presentan problemas de cicatrizacin podran presentar un queloide (crecimiento exagerado de piel en el sitio de una lesin que ha sanado). Es normal sentir un abultamiento en el rea del marcapaso.

Posibilidad que el marcapaso se dae. Es muy raro que sto ocurra debido a los adelantos tecnolgicos, pero de ser as el marcapaso tendr que ser reemplazado.

Desconexin de los cables del generador de impulsos. Podra ser necesaria otra operacin para volver a conectar los cables.

Dao al corazn o pulmones.

3.6. CUIDADOS DE ENFERMERA

Luego de la ciruga la enfermera proceder a tomar el pulso, presin sangunea y el ritmo cardaco.

Es posible que vaya a su hogar de vuelta el mismo da de la ciruga, pero la mayor parte de los mdicos recomiendan quedarse en el hospital por 1 da.

Es comn que sienta dolor en el rea los primeros das luego de la ciruga. De ser as debe consultarlo con su mdico antes de utilizar medicamentos para el dolor sin receta.

A las mujeres se les recomienda una almohadilla sobre el rea de la ciruga cuando vayan a utilizar brasier para que les quede ms cmodo.

Al prximo da de la ciruga puede retirar los vendajes, a menos que el mdico indique lo contrario. El rea debe mantenerse seca por los prximos 10 das. De indicarle el mdico que puede lavar el rea con agua y jabn debe secarla muy bien al terminar el lavado.

Debe preguntarle a su mdico cuando puede regresar a su trabajo. Usualmente es necesario ver al mdico en los prximos das para cortar y remover los puntos de sutura. En algunos casos puede ser necesario tomar antibiticos orales para prevenir procesos infecciosos luego de la ciruga.

Signos a Observar

(De presentarse 1 ms de estos sntomas debe consultarlo con su mdico)Secreciones amarillas en el rea de la ciruga

rea de la ciruga roja o caliente

Fiebre

Mareos

Visin Borrosa

Falta de Aliento

Precauciones

(Esto podra causar que se desconecten los cables del marcapaso) Evite hacer algn tipo de ejercicio fuerte en las prximas 4-6 semanas luego de la operacin.

Evite levantar un objeto que pese sobre 10 libras en las prximas 4-6 semanas luego de la operacin.

3.7. CONCLUSIONES DE CUIDADOS DE ENFERMERALa enfermera de cuidados intensivos peditricos tiene un papel fundamental en el cuidado del nio y los padres que se enfrentan a una ciruga cardiaca.Durante el preoperatorio, la importancia de los cuidados de enfermera radica en que stos pueden influir sobre las condiciones en las que el nio entra en quirfano, y en cmo el nio va a soportar la intervencin y el postoperatorio tanto inmediato como tardo. En esta etapa toma especial importancia la informacin a los padres. Durante el postoperatorio, los cuidados de enfermera deben de estar principalmente dirigidos hacia la identificacin y resolucin de las complicaciones potenciales. La enfermera, en su condicin de cuidadora al pi de cama, se convierte en este contexto en un profesional clave en la atencin a estos nios. La informacin y soporte a los padres seguir siendo pilar fundamental de nuestros cuidados.CAPTULO IV. CASO DE CIRUGA DEL CORAZN Y CUIDADOS DE ENFERMERA PRE, TRANS Y POST OPERATORIO

4.1. ESTUDIO MULTICNTRICO DE CIRUGA CARDACA. PACIENTES VALVULARES

Objetivo

El objetivo del presente trabajo es el de determinar las caractersticas poblacionales, valorar la incidencia de complicaciones y de mortalidad de los pacientes sometidos a ciruga cardiaca valvular.

Material y mtodoSe incluyeron en forma prospectiva, consecutiva y an6nima 2.125 pacientes de cuatro instituciones de la Repblica Argentina, que fueron sometidos a ciruga cardiaca entre agosto de 1996 y julio de 1997.

Resultados

De los 2.125 pacientes incluidos, 395 (18,6%) fueron sometidos a ciruga valvular, de los cuales el 61% correspondi6 a ciruga valvular a6rtica, el 27% mitral y el 12% doble valvular. Las caractersticas poblacionales y los datos operatorios varan de acuerdo con la patologa tratada y se analizan separadamente. La incidencia de complicaciones posoperatorias fue del 61,5% en la estenosis a6rtica, del 51,8% en la estenosis mitral, del 51,8% en la insuficiencia artica y del 54,5% en la insuficiencia mitral. La mortalidad intrahospitalaria de los pacientes a6rticos fue del 8,3%, para los mitrales del 9,5% y para los dobles valvulares fue del 8,7%.

Conclusiones

Este trabajo constituye el primer estudio multic6ntrico de ciruga cardiaca valvular en la Argentina.

Los datos operatorios y la morbilidad y la mortalidad comunicadas en este estudio permitirn mejorar aun mas los resultados de la ciruga valvular en nuestro medio. REV ARGENT CAR- DIOL 2001; 69: 68-79.

4.1.1. Introduccin

Existe poca literatura disponible de nuestro Pals respecto de los pacientes tratados con ciruga valvular.

En general representan trabajos individuales de los diferentes centros del pas.

No existen antecedentes de estudios de gran volumen y multicntricos a partir de los cuales podamos conocer la realidad de nuestro medio. La necesidad de esta informaci6n motivo el presente estudio.

4.1.2. Objetivos

Los objetivos incluyeron:

1. La determinaci6n de las caractersticas poblacionales de los pacientes cardiacos valvulares operados en nuestro medio.

2. La valoraci6n de la incidencia de complicaciones.

3. La evaluaci6n en forma "ponderada" de la mortalidad intrahospitalaria.

4. La determinaci6n del valor predictivo para mortalidad de las variables preoperatorias.

4.1.3. Material y mtodo

Se incluyeron 2.125 pacientes adultos mayores de 17 aos en forma prospectiva, consecutiva y an6nima, los cuales ingresaron en quirfano para ciruga cardiaca. De ellos, el 18,6% (395 pacientes) lo hicieron por ciruga valvular y constituyen el motivo de este anlisis.

Los pacientes provenan de cuatro instituciones de la Repblica Argentina con caractersticas similares en cuanto a cantidad de cirugas realizadas por ao (> 300 cirugas/ao) y tecnologa, y fueron operados entre agosto de 1996 y julio de 1997.

De este grupo inicial se seleccionaron 395 pacientes, que comprenden la totalidad de pacientes operados por valvulopatias aisladas (sin coronariopata o vasculopatia quirrgica simultanea).

Criterios de inclusinSe incluyeron todos los pacientes adultos que ingresaron en quirfano para ciruga cardiaca univalvular y multivalvulares aisladas, con circulaci6n extracorporea o sin ella.

Criterios de exclusinPacientes menores de 17 aos.

Ciruga de coronariopatias, aneurisma disecante de aorta, cardiopatas congnitas del adulto, complicaciones mecanicas del infarto o Ciruga carotidea

reciente (< 10 dias).

Ciruga concomitante de coronariopatias, diseccin aortica o endarterectoma carotidea.

Ciruga mnimamente invasiva.

Recoleccin y validacin de datos

Para tal fin se disen6 una ficha comn a todos los centros participantes, que contena todas las variables que se habran de explorar. Los campos de estas

variables fueron del tipo seleccin lgica: Si/No y unos pocos de texto libre.

La complecin de las fichas en cada centro la realizo un investigador local previamente entrenado, integrado al grupo de trabajo y supervisado por el coordinador general.

La verificacin inicial de las fichas estuvo a cargo del coordinador general del estudio para determinar la consistencia y la coherencia de la totalidad de los datos. Si no se cumpla con este requisito, la ficha era devuelta a la institucin de donde provena para su correccin. Una vez corregida, era devuelta al centro de cmputos donde se verificaba una vez ms e ingresaba, si estaba correcta, en la base de datos.

La consecutividad de los pacientes se valido mediante auditoria del libro de Ciruga de cada institucin participante. El centro de cmputos encargado de ingresar las fichas en la base de datos generaba una lista de pacientes por mes de cada centro, donde constaba apellido y nombre, tipo de Ciruga y fecha en que se realice. Con esta lista, el encargado del centro de cmputos o un investigador no perteneciente al centro que se auditaba verificaba la inclusi6n consecutiva de los pacientes que calificaban por criterios de inclusin. Una vez realizada la auditora, sus resultados se comunicaban al centro de cmputos. Tanto el centro al que perteneca el paciente as como sus datos de filiaci6n no se ingresaron en la base de datos; de esta manera, no era posible analizar datos de un solo centro.

La calidad de los datos se verifico mediante auditora cruzada, por lo cual se selecciono al azar el 20% de las fichas de cada instituci6n. Estas fichas (seleccionadas desde el centro de c6mputos, donde se podan identificar antes del anonimato) fueron duplicadas por un investigador perteneciente a otra institucin a partir de los datos que constaban en la historia clnica del paciente. Se efectu el anlisis de ambas fichas, lo cual gener un informe de consistencias.

Se admiti hasta un 10% de inconsistencia.

El promedio de discrepancias global fue del 4%.

4.1.4. Definiciones de las variables relevadas

Emergencia: Procedimiento efectuado dentro de las 24 horas de realizada la indicacin quirrgica.

Urgencia: Intervencin realizada durante la misma internaci6n que motivo la ciruga.

Electiva: Se aplica a todos los otros procedimientos.

Antecedentes previos

No incluye las patologas definidas en el cuadro clnico preoperatorio.

Ciruga de revascularizacin miocrdica previa

Procedimiento invasivo previo: ATC valvuloplasta previa: Paciente sometido a tales procedimientos en algn momento de la evoluci6n de su enfermedad, y que no haya sido el motivo que determine la Ciruga por falla del procedimiento.

Enfermedad cerebrovascular previa: Paciente con historia previa de accidente cerebrovascular o accidente isqumico transitorio.

Endocarditis infecciosa previa: Endocarditis previa curada.

Insuficiencia renal crnica preoperatoria: Valores de urea > 0,60 mg% y de creatinina > 1,60 mg% de curso crnico. Con tratamiento dialtico o no.

Factores de riesgo coronario: Se incluyen tabaquismo o ex tabaquismo (abandono del habito mayor de 1 ao), diabetes, (6) dislipemia, (7) hipertensi6n

arterial. (3)

Cuadro clnico preoperatorio

Se entiende como tal el cuadro clnico que presenta el paciente en el momento de indicarse la ciruga.

Asintomtico: Paciente que nunca presento sin toma atribuible a su enfermedad; si fuese coronario se debe demostrar la presencia de isquemia silente.

Si el tiempo libre de sntomas es limitado, este paciente no se considera asintomtico y se incluye dentro del grupo sintomtico que corresponda.

Angor cr6nlco estable (ACE): Paciente que presenta angor de la misma clase funcional por un tiempo no menor de 3 meses. (2) Clase funcional segn clasificacin de la Canadian Cardiovascular Society Classification (CCSC).

Angina inestable: Se incluyen en este tem los pacientes que presentan cuadros inestables, como angina de reciente comienzo, angina progresiva, angor pos-IAM segn clasificacin de Bertolasi y otros.

IAM: Se incluyeron infartos Q y no Q, de ms y de menos de 30 das de evolucin.

Insuficiencia cardiaca (ICC): Se requiri uno de los siguientes criterios para considerar que el paciente era portador de ICC:

1. Fracci6n de eyeccin (Fey) del ventrculo izquierdo (VI) evaluada por angiografa, eco cardiograma o cmara gamma menor del 40% o fraccin de acortamiento por eco cardiograma menor del 25%.

2. En ausencia de insuficiencia mitral o aortica, evidencia de dilatacin o hipertrofia de VI con ndice cardaco (IC) menor de 2,5 L/min/m 2, presin capilar pulmonar (PCP) > 12 mm Hg y presin de fin de distole del VI > 12 mm Hg, en position supina y en reposo.

3. Manifestaciones de congestin pulmonar o edema pulmonar en presencia de dilataci6n del VI. Presencia de R3 o galope izquierdo en ausencia de insuficiencia mitral.

1. Fey del ventrculo derecho (VD) menor de 3 desvos estndar del valor considerado normal para cada centro, evaluado por cmara gamma.

2. Evidencia de congestin vascular sistmica con agrandamiento del VD.

Se consider6 la clase funcional en el momento de la Ciruga segn CCSC.

Disnea: Se clasifico segn CCSC.

Angioplastia transluminal coronaria (ATC)/Valvuloplastia fallidas: Pacientes sometidos a ATC o valvuloplastia que fueron enviados a Ciruga en un lapso de 24 horas posterior al procedimiento, por cualquier complicacin de este.

Shock carcinognico: Frialdad cutnea, deterioro del ritmo diurtico (< 20 ml/h), taquicardia (> 100 latidos por minuto), bajo gasto cardaco (IC < 2,2 L/Min/M2, PCP > 18 mm Hg) e hipotensi6n arterial sostenida (< 90 mm Hg). (3, 4)

Endocarditis infecciosa (ED: (5) Se define segn criterios de Durack.

Se clasifico en:

1. Endocarditis infecciosa activa (EIA): Cuando presentaba al menos uno de los siguientes criterios en los dos ltimos meses previos a la ciruga: hemocultivos positivos, cultivo de pieza quirrgica positivo y/o identificacin de microorganismos por microscpica en la pieza quirrgica.

2. Endocarditis infecciosa curada (EIC): Cuando no cumpla con ningn criterio de endocarditis activa pero con antecedentes objetivos de endocarditis infecciosa.

4.1.5. Complicaciones post operatorias

a) Hemorragia posoperatoria

Prdida de sangre may