USO DE PROBIÓTICOS EN PACIENTES CON DAÑO HEPÁTICO

RESUMEN

El problema investigado en este estudio guarda relación con la viabilidad y

capacidad de los probióticos de producir efectos beneficiosos en pacientes con

daño hepático agudo y crónico. Esta patología se desarrolla en pacientes que

consumen en forma excesiva medicamentos o alcohol y se denomina cirrosis

hepática. Una solución para prevenir esta enfermedad o disminuir sus síntomas es

consumir diariamente microorganismos denominados probióticos. Estos alimentos

funcionales tienen la capacidad de sobrevivir en el tubo digestivo después de ser

ingeridos, ayudando a regular la microbiota intestinal y ejerciendo a la vez efectos

beneficiosos para su huésped. Los probióticos han sido utilizados en pacientes

con patologías crónicas como la cirrosis hepática, con el fin de evitar el avance de

las enfermedades hepáticas y prevenir sus complicaciones.

En chile, el primer alimento mezclado con probióticos fue el producto lácteo, “Uno

al día”, el cual tuvo su lanzamiento comercial el año 1998. Desde entonces

diversos productos de este tipo han salido al mercado local, por lo que

actualmente varias empresas comercializan productos probióticos.

ÍNDICE

I INTRODUCCIÓN

1.1 Antecedentes

1.2 Objetivos

II MARCO METODOLÓGICO

III MARCO TEÓRICO

3.1 Anatomía del hígado

3.1.1 Las funciones del hígado

3.1.2 Funciones metabólicas

Almacenamiento

Destoxicación

Mecanismo de la secreción biliar

Composición de la bilis

Metabolismo de los ácidos biliares

Función de las sales biliares

3.2 La cirrosis hepática

3.2.1 Fisiopatología

3.2.2 Manifestaciones clínicas

3.3 Fisiología y función del tracto gastrointestinal

3.3.1 La flora intestinal

3.3.2 La flora intestinal normal

3.3.3 Rol de la flora intestinal colónica

3.3.4 Disfunciones de la microbiota intestinal

3.3.5 El síndrome de sobrecrecimiento bacteriano y daño hepático

3.4 Los alimentos funcionales

3.4.1 Conceptos que son importantes de diferenciar

3.4.2 Evolución histórica y concepto de probiótico

3.4.3 Uso de los probióticos en la salud humana

3.4.4 Mecanismos probióticos más utilizados

3.5 Nutrición y alcohol

3.5.1 Efectos del alcohol sobre diversos órganos digestivos

3.5.2 Nutrición y enfermedades hepáticas

3.5.3 Consecuencias nutricionales de la lesión hepática

3.5.4 La desnutrición en las hepatopatías

3.5.5 Evaluación nutricia del paciente con enfermedad hepática crónica

3.5.6 Requerimientos nutricios del paciente cirrótico

3.5.7 Efectos de la nutrición sobre el hígado

3.6 Efectos clínicos de los probióticos

3.7 Enfermedades del hígado

3.8 Mortalidad por cirrosis hepática en Chile

IV DISCUSIÓN BIBLIOGRÁFICA

V CONCLUSIONES

VI ANEXOS

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1: Funciones del hígado

Tabla 2: Microorganismos del tracto intestinal

Tabla 3: Categorías de alimentos e ingredientes alimentarios

Tabla 4: Efectos del alcohol en el organismo

Tabla 5: Causas de desnutrición en pacientes con hepatopatías

Crónicas

Tabla 6: Alteraciones en el metabolismo de proteínas, lípidos

e hidratos de carbono en paciente con hepatopatía

Tabla 7: Cirrosis hepática y otras enfermedades crónicas del

Hígado a nivel nacional

Tabla 8: Cirrosis hepática y otras enfermedades crónicas del

Hígado a nivel regional: Tarapacá

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1: El hígado

I. INTRODUCCIÓN

1.1 Antecedentes

La palabra probiótico proviene de un término de origen griego y significa “ a favor

de la vida”. Son microorganismos, baterías o levaduras, que se caracterizan por

sobrevivir su paso por el tracto gastrointestinal, y que actúan, produciendo un

efecto beneficioso sobre algunas de las funciones del organismo, otorgando al

hospedador una mejor salud, disminuyendo el riesgo de padecer alguna

enfermedad crónica. El uso de probióticos en medicina se conoce con el nombre

de bioterapia. Estos alimentos reciben también el nombre de alimentos

funcionales, y pueden ser consumidos por la población en general o por un grupo

en particular. Estos microorganismos vivos, por lo general, se mezclan con ciertos

productos lácteos, pero se pueden encontrar también en otros tipos de alimentos

fermentados.

Los efectos positivos de los probióticos depende del tiempo de cepa bacteriana

que se usa, de la existencia de un tipo o más de bacterias y de su interacción, del

tipo de producto en el que se incluyen, del tiempo del consumo del producto, de la

genética propias del individuo, de la existencia o no de una patología y de la dosis

suministrada. Los microorganismos más utilizados pertenecen a los géneros

lactobacillus, streptococus y bifidobacterium de la familia de bacterias ácido-

lácticas (BAL).

Una de las mayores interrogantes a las que se enfrentan los investigadores, hoy,

se relaciona con la funcionalidad de los probióticos y sus mecanismos de

actuación. Esta es la principal causa del gran número de trabajos científicos que

se pueden consultar actualmente, y que tienen como objetivo el obtener un

modelo que explique la relación causa-efecto.

Esta investigación trata sobre la viabilidad y efecto de los probióticos en pacientes

con daño hepático. Entendiéndose por daño hepático la presencia de daño celular

y fibrosis, lo que provoca en el hígado una patología conocida como cirrosis

hepática. Muchas veces esta enfermedad no presenta síntomas y solo se conoce

de su presencia, al practicarse una autopsia. Además en los pacientes que la

padecen pueden desarrollarse otras manifestaciones de carácter clínico como

insuficiencia hepática, hipertensión portal o una combinación de ambas. La cirrosis

hepática surge en aquellos pacientes que consumen alcohol o ingieren

medicamentos en forma excesiva. Precisamente, el alcohol sería la causa más

frecuente de hepatopatía crónica, esto debido a que es una hepatoxina, por lo que

si se consume en forma diaria puede producir daño hepático.

Su consumo habitual puede ocasionar graves alteraciones: distintos grados de

malnutrición, obesidad, enfermedades digestivas, neurológicas o cardiológicas.

Estas consecuencias incluyen también la nutrición. Por ejemplo, en la lesión

hepática aguda las enfermedades hepáticas se manifiestan con anorexia, náusea

y vómito. Mientras que en la lesión hepática grave se presentan alteraciones en la

función hepática. Aunque, actualmente, existen autores que afirman que no se ha

podido comprobar ninguna interrelación entre la condición nutricional y la

gravedad de la lesión hepática inducida por alcohol.

Como solución a este tipo de enfermedad crónica, los expertos coinciden en

señalar la importancia que ha adquirido la administración de probióticos como

tratamiento coadyuvante o complementario para hacer frente a esta patología. Los

probióticos pueden ser utilizados para evitar el avance de las enfermedades

hepáticas y prevenir las complicaciones de la cirrosis y de la encefalopatía

hepática. Al administrar este tipo de microorganismos disminuye la traslocación

bacteriana intestinal y posibles infecciones bacterianas en aquellos pacientes que

padecen de insuficiencia hepática o cirrosis.

La importancia de esta investigación radica en que en Chile, la cirrosis hepática

pasó a convertirse en un importante problema de salud pública, aunque los datos

estadísticos indican una tendencia a la baja en fallecimientos relacionados con

cirrosis hepática alcohólica y no alcohólica.

Analizar estrategias de intervención nutricional en pacientes con daño hepático

Estudiar la capacidad de los probióticos de producir efectos beneficiosos en

pacientes con daño hepático agudo y crónico

Analizar datos estadísticos relacionados con el consumo de alcohol y su relación

con la cirrosis hepática alcohólica

III MARCO TEÓRICO

3.1 Anatomía del hígado

El hígado tiene un peso aproximado de 1.500 gramos y es una de las glándulas

más voluminosa del cuerpo humano. Se divide en dos lóbulos: derecho e

izquierdo. Su superficie está recubierta por una doble membrana fibrosa, el

peritoneo visceral y la cápsula de Glissen.

El hilio hepático (donde se divide la vena porta y la arteria hepática), es el lugar

en que se unen los conductos biliares derecho e izquierdo, que conforman el

conducto hepático común.

Fig. Nª 1: El hìgado

Fuente: Google

El hígado presenta una vascularización doble: la arteria hepática que proviene del

tronco celíaco y la vena porta. La sangre que proviene de los vasos nombrados

anteriormente, se unen en los sinusoides, “estos drenan en las venas

centrolobulillares que confluyen para formar las venas suprahepáticas, las cuales

desembocan en la cava inferior” (Segarra, 2006, p. 98).

La vena porta está formada por la fusión de las venas esplénica y mesentérica.

Conduce, la vena porta, el total de la sangre que proviene del estómago, el bazo,

el páncreas, el duodeno, el intestino y el mesenterio. Ésta se encuentra, además

unida al sistema de las cavas superior e inferior.

El hígado posee una estructura histológica conformada por una unidad estructural

conocida como lobulillo hepático. Se supone que un ser humano tiene entre

50.000 y 100.000 lobulillos. El lobulillo hepático se encuentra alrededor de la vena

centrolobulillar, la cual se vacía en la vena suprahepática, y posteriormente en la

cava inferior.

Según Segarra (2006, 99) “numerosas placas de células hepáticas irradian desde

la vena central como radios de una rueda”. Cada una de estas placas hepáticas

está conformada por una o más células de espesor. Estas células son los

llamados canalículos biliares, los cuales se vacían a los conductos biliares

ubicados en los tabiques fibrosos, que separan los lobulillos hepáticos adyacentes.

Ubicados en los tabiques interlobulillares, se hallan vénulas, las que reciben la

sangre que fluye de la vena porta, “desde estas vénulas la sangre fluye a los

sinusoides hepáticos, que se encuentran entre las placas celulares hepáticas”

(Segarra, 2006, 99).

En los tabiques interlobulillares, además se ubican las arteriolas hepáticas,

algunas de las cuales, también se vacían en las sinusoides.

El concepto de lobulillo hepático se sustituyó en forma posterior por el término

acino, el cual sería “la unidad estructural y funcional del hígado” (Segarra, 2006,

99). Cada una de estas medidas conocidas como acinos, estaría formada por

varios lobulillos ubicados alrededor de un espacio porta, con las venas

centrolobulillares dispuestos en la periferia.

Las células hepáticas, conocidas también como hepatocitos, presentan una forma

poliédrica, y están conformadas por un núcleo único y central y uno o varios

nucléolos. El citoplasma tiene un aspecto granuloso, el cual contiene una gran

cantidad de glucógeno.

Estas células hepáticas o hepatocitos, poseen vellosidades que están en contacto

con el espacio de Disse. El resto de las caras se encuentran en contacto con los

hepatocitos vecinos. Estas caras están conformadas por unos surcos que poseen

microvellocidades que “al yuxtaponerse a surcos similares de los hepacitos

vecinos delimitan unos canalículos que constituyen los capilares biliares” (Segarra,

2006, 100).

Los hepatocitos se ubican, entre los espacios porta y la vena centrolobulillar, en

las láminas de una célula de espesor llamadas trabéculas. Estos se encuentran

sostenidos por fibras de reticulina y separados entre sí por los llamados

sinusoides.

Los sinusoides cumplen la función de unir la sangre portal y la arterial mediante

las venas suprahepáticas, poniéndola en contacto a las células hepáticas, con la

sangre que proviene tanto del intestino como del bazo y la sangre arterial

hepática.

Los sinusoides están conformados por grandes poros, y se encuentran recubiertos

por cuatro tipos de células:

a) Células endoteliales.

b) Células de Kupffer

c) Células de Ito o lipocitos y

d) Células con hoyos.

Fisiológica como patológicamente, la circulación sanguínea hepática tiene

características especiales. El flujo sanguíneo hepático es de “alrededor de 1.500

ml/minuto… de los cuales el 70% procede de la vena porta” (Segarra, 2006,101).

Mientras que el resto del flujo sanguíneo hepático procede de la llamada arteria

hepática.

Este flujo sanguíneo hepático se ve incrementado durante la digestión, de manera

especial cuando se ingieren proteínas. El flujo sanguíneo en cambio disminuye al

ejercitarse.

La circulación venosa portohepática se puede dividir en:

a) el sector presinusoidal

b) el sector sinusoidal conformado por los sinusoides hepáticos, y

c) el sector postsinusoidal

3.1.1 Las funciones del hígado

Las funciones que lleva a cabo el hígado son numerosas y complejas. Estas

funciones se pueden agrupar en funciones de síntesis y de excreción. Los

denominados hepatocitos se encargan de sintetizar las proteínas, los glúcidos, los

lípidos, incluidos el colesterol y los ácidos biliares y la urea. Excretan a su vez, las

siguientes sustancias: la bilis, las sales biliares y la bilirrubina. Pero también estas

funciones se pueden clasificar en metabólicas, de almacenamiento,

destoxificación, inmunológicas.

Tabla 1: Funciones del hígado

Formación y secreción de la bilis

Metabolismo de los nutrimentos y de las vitaminas

Glucosa y otros azúcares

Aminoácidos

Lípidos: ácidos grasos, colesterol, Lipoproteínas

Vitaminas liposolubles

Vitaminas hidrosolubles

Inactivación de diversas sustancias

Tóxicas

Esteroides

Otras hormonas

Síntesis de proteínas plasmáticas

Proteínas de fase aguda

Albúmina, globulinas (50%)

Factores de coagulación (protrombina, fibrinógeno)

Proteínas fijadoras de esteroides y fijadoras de otras hormonas

Almacenamiento

Glucógeno

Vitaminas A, D, E, K, B12

Hierro y cobre

Funciones inmunológicas

Células de Kuffer

Fuente: Segarra, Edgard. Fisiología de los aparatos y sistemas.

3.1.2 Funciones metabólicas

a) Síntesis de proteínas plasmáticas, para realizar la síntesis de las proteínas el

hígado usa aminoácidos que provienen de los alimentos o del músculo que llegan

a éste por la porta, utiliza asimismo, aminoácidos sintetizados por la propia

glándula.

b) Síntesis de ácidos grasos y su respectiva conversión en cetonas, esto es

formación de lipoproteínas, colesterol y fosfolípidos.

c) En el metabolismo de los hidratos de carbono, el hígado se encarga de

mantener una glucemia normal, para lo cual deposita glucosa en “forma de

glucógeno, transforma el glucógeno en glucosa y forma glucosa a partir de

aminoácidos y lípidos” (Segarra, 2006,102).

Almacenamiento

El hígado funciona como un órgano en el que se depositan numerosas sustancias

consideradas de utilidad para el organismo. Sustancias como el glucógeno al estar

almacenado permite proveer de glucosa al menos ocho horas. Por ejemplo, los

depósitos de las vitaminas A, D y E y de hierro y cobre, pueden durar varios

meses. En tanto la vitamina K puede durar hasta un mes. La vitamina B12, se

puede almacenar más de un año.

Destoxificación

Existen una gran variedad de fármacos y otros productos químicos que no son

soluble en agua, los cuales son transportados a través del plasma en conjunto

con las proteínas, por lo que no son filtrados por los riñones, es el hígado el que

se encarga entonces de excretarlos volviéndolos hidrosolubles.

Las enzimas hepáticas “oxidan, reducen, hidrolizan o desmantelan muchos de los

fármacos o productos químicos antes de volverlos hidrosolubles” (Segarra, 2006,

103). El hígado modifica o excreta distintas hormonas como: la tiroxina, hormonas

esteroides (estrógeno), cortisol y aldosterona.

Mecanismo de la secreción biliar

La bilis se considera importante para la digestión y absorción de las grasa, se

podría decir que esa sería su función, además de la excreción de sustancias

insolubles en agua (colesterol y bilirrubina).

Se forma la bilis en los hepatocitos, modificándose en los conductillos biliares

debido a la acción de las células ductales. Se producen diariamente entre 200 a

1.100 ml. de bilis.

La bilis se almacena en la vesícula biliar durante los períodos interdigestivos. Se

libera al duodeno durante el período digestivo.

Composición de la bilis

La bilis está compuesta por los ácidos biliares, pigmentos biliares, fosfolípidos

((lectina), colesterol, agua y electrolitos. El color amarillo de la bilis se debe a los

glucorónidos de los pigmentos biliares.

Metabolismo de los ácidos biliares

Existen dos tipos de ácidos biliares: los primarios y los secundarios. Reciben el

nombre de primarios aquellos que han sido sintetizados en los hepatocitos a partir

del colesterol. Los denominados ácidos biliares secundarios son aquellos que

están formados por productos de la acción de las bacterias intestinales sobre los

ácidos primarios.

Los ácidos biliares primarios más importantes son: el ácido cólico y el ácido

quenodexoxicólico, los cuales se convierten en “sales biliares primarias mediante

la conjugación con la glicina y la taurina “(Segarra, 2006,103). Estas sales biliares

en su mayoría son absorbidos en el intestino delgado y el resto ingresa al colon,

para terminar convirtiéndose en ácidos biliares secundarios.

Los ácidos biliares secundarios son aquellos que están formados por “la

desconjugación e hidroxiliación de las sales biliares “(Segarra,2006,103), por

acción de las bacterias intestinales, las que las transforman en ácido desoxicólico

y ácido litocólico.

Función de las sales biliares

Las sales biliares desempeñan en el tubo digestivo dos importantes funciones:

1) Acción detergente o emulsionante, la cual consiste en disminuir la tensión

superficial de las partículas grasas y permitir que se deshagan los glóbulos al ser

agitados en el tubo intestinal.

2) Estas sales (biliares) tienen una tendencia natural a “formar discos o cilindros

denominados micelas, las que cumplen la tarea de conservar los lípidos en

solución y transportarlos hasta el borde en cepillo de las células intestinales

“(Segarra, 2006, 104), para ser posteriormente absorvidas por éstas.

3.2 La cirrosis hepática

La cirrosis hepática es una enfermedad crónica del hígado. Se define como la

presencia de daño celular, fibrosis y nódulos de regeneración. Dichas lesiones

incluyen a todo el hígado, aunque no a cada lóbulo y están acompañadas de

“puentes de tejido conjuntivo que unen las venas centrales y los espacios porta,

con patrones de concesión espacio portal – espacio portal – vena central o vena

central con vena central y que contienen anastomosis” (Kershenobich, Gutiérrez,

2007, 422), entre los denominados sistemas vasculares aferentes y eferentes.

El hígado cirrótico tiene hasta seis veces las cantidades normales de colágena,

incrementándose en forma especial las colágenas de tipo I y III, lo cual condiciona

la pérdida de la arquitectura normal que posee este órgano.

Existen tres mecanismos involucrados en el desarrollo de esta enfermedad:

1. Muerte celular

2. Deposición de matriz extracelular aberrante (fibrosis)

3. Reorganización vascular

3.2.1 Fisiopatología

El aumento progresivo de la fibrosis consiste en un proceso dinámico en el que las

células esterales resultan ser el elemento celular más significativo.

El acontecimiento más importante en la fibrosis hepática, lo constituye el hecho de

que una célula estelar rica en vitamina A, al activarse se convierte en una célula

altamente fibrogénica. Toda esta activación temprana sucede debido a la

“liberación paracrina de liberadores (fibronectina, factor de crecimiento

transformante B, factores de transcripción, factor de crecimiento epidermal) a partir

de las células vecinas” (Kershenovich y Gutiérrez, 2007, 423), que incluyen a el

endotelio sinusoidal, macrófagos y plaquetas.

La actividad de la célula estelar también incluye cambios en el comportamiento

celular como “proliferación, quimiotaxis, fibrogénesis, contractilidad, degradación

de matriz, pérdida de retinoides y liberación de citosinas” (Kershenovich y

Gutiérrez, 2007, 423).

No se conoce aún el momento exacto en que la fibrosis se convierte en

irreversible. Un componente fundamental parece ser la degradación que sufre la

matriz extracelular, esto debido a que en pacientes crónicos que presentan

además fibrosis, es necesario reabsorber el exceso de matriz con la finalidad de

revertir o disminuir la disfunción del órgano afectado.

3.2.2 Manifestaciones clínicas

La cirrosis hepática puede presentarse en forma asintomática, y puede incluso

llegar a pasar desapercibida y convertirse en un hallazgo en el momento de la

autopsia, aunque una gran mayoría de los pacientes pueda desarrollar durante su

evolución una o más manifestaciones de carácter clínico como las siguientes:

insuficiencia hepática, hipertensión portal o una combinación de ambas.

La ictericia, la ascitis, las hemorragias gastrointestinales y la encefalopatía

hepática, son algunas de los elementos que se pueden apreciar en las

manifestaciones clínicas.

Los síntomas gastrointestinales que se presentan en las etapas tempranas de la

cirrosis hepática que se asocia con el consumo de alcohol, son los siguientes:

náuseas, vómito, anorexia, debilidad y pérdida de peso.

Al llevarse a cabo una exploración física puede notarse: hipocratismo digital,

eritema palmar, crecimiento de las glándulas parótidas, ictericia, fiebre,

ginecomastia, pérdida de vello axilar y pubiano, atrofia gonadal, presión arterial

baja, ascitis, distensión abdominal, edema en miembros inferiores, y hemorroides.

Al explorarse el hígado, acción importante en un enfermo cirrótico, se deben

documentar los siguientes aspectos:

1. Consistencia del hígado

2. Características del borde hepático

3. Presencia o no de dólar

4. Tamaño del hígado

3.3 Fisiología y función del tracto gastrointestinal

El tracto intestinal está formado por un tubo largo cuya función principal “se basa

en el movimiento de nutrientes, agua y electrolitos desde el exterior al interior del

organismo” (Gal, 2007,268).

Estos nutrientes derivados de la ingesta de alimentos, son incorporados y luego

desechados del organismo. Para esto, este sistema, está conformado por órganos

especializados tales como: la boca, el esófago, el estómago, el hígado, el

páncreas, el intestino delgado y grueso.

Una vez ingeridos los alimentos, triturados y mezclados en la boca con

secreciones salivales que contienen distintas enzimas, el bolo alimenticio que se

forma, pasa al estómago a través del esófago y continúa el proceso de digestión a

través de la trituración mecánica y la secreción de enzimas. En tanto los productos

de la digestión y el agua, son absorbidos por la sangre por medio de las paredes

intestinales, pasando al hígado por intermedio de la vena porta hepática. El hígado

cambia los nutrientes para que éstos puedan ser asimilados por las células del

organismo. Los desechos que quedan en el intestino finalmente son eliminados a

través del ano.

La regulación de la función intestinal y la formación de heces, la composición de la

microbiota del colon, son consideradas actualmente, como uno de los campos de

estudio más avanzados de los alimentos funcionales.

Uno de los alimentos funcionales que tiene probióticos es el yogur, además de

otras leches fermentadas con distintos BAL. Estos son los productos más

investigados y utilizados en la prevención y el tratamiento de diversas

enfermedades asociadas al uso de antibióticos.

También se han realizado estudios sobre el uso de probióticos, especialmente los

lactobacillus GG, pero los resultados no han sido aceptables, para la comunidad

científica, siendo una de las razones dadas la “variabilidad genética en las

poblaciones estudiadas, procedentes de distintas zonas geográficas” (Gil, 2010,

466).

3.3.1 La flora intestinal

Se puede afirmar que la llamada flora bacteriana son microorganismos que

habitan dentro del huésped y a expensas de éste, pero no le causan daño, al

contrario en muchas oportunidades lo benefician. Las bacterias patógenas

presentes en el intestino deben muchas veces compartir con las bacterias

comensales, ya que buscan una superficie para adherirse, por lo que “la flora

bacteriana es un mecanismo de defensa importantísima” (Romero, 2007, 79).

La flora bacteriana cumple distintas funciones, como: proveer cantidades

importantes de ciertas vitaminas, regular el balance amoníaco –nitrato/nitrito,

modificar los ácidos biliares, bilirrubina y otros “metabolitos finales del catabolismo

de las porfirinas” (Martínez, 2006, 54).

Existen dos tipos de flora intestinal: la residente o autóctona y la pasajera o

transitoria. La primera, que se adhiere a las células epiteliales de la mucosa, está

conformada por microorganismos fijos que se pueden multiplicar con una gran

rapidez y se encuentran bien adaptados, son inocuos y estables. Mientras que la

flora pasajera no se fina al epitelio, ni se establece en el intestino, y está formada

por microorganismos no patógenos que proceden de la porción superior del tubo

digestivo, de los alimentos y el medio ambiente (Arribas, 2009).

Inicialmente, diferentes tipos de bacterias aerobias colonizan el tubo digestivo,

sobre todo “enterobacterias como Escherichia coli junto a diversas especies del

género lactobacilius” (Arribas, 2009, 28). Estas bacterias consumen el oxígeno del

ambiente, estableciéndose en forma progresiva un microsistema en el que se

puede encontrar un mayor predominio de especies tales como anaerobias

obligadas, como bacteroides, Clostridia, Eubacterias y Bifidobacterium. El tracto

gastrointestinal superior posee menos bacterias (103 ufc/g), dicha cantidad

aumenta “conforme se avanza distalmente, siendo máximo en el colon, en donde

residen un total de 1014 bacterias vivas” (Arribas, 2009, 28), formadas por 400

especies diferentes.

La diversa microflora intestinal establece una relación simbiótica con el individuo

huésped. De esta manera en el lumen intestinal, las bacterias se benefician de un

constante flujo de nutrientes, de temperatura estable y de un buen nicho donde

desarrollarse. Así, el hospedador se beneficia de las bacterias por su capacidad

de sintetizar vitamina K, obtener energía de los nutrientes no absorbidos en forma

de ácidos grasos de cadena corta (AGCC), inhibir el crecimiento de

microorganismos potencialmente patógenos y mantener la integridad y

funcionalidad de la mucosa.

3.3.2 La flora intestinal normal

Para que el organismo mantenga un equilibrio adecuado del ecosistema intestinal,

la presencia de la microflora es importante para el huésped por diversas razones:

1) La microflora obstaculiza la colonización de microorganismos potencialmente

patógenos, los cuales se ingieren a través de los alimentos y el agua.

2) Protege al huésped en contra del sobrecrecimiento de microorganismos que ya

se encuentran presentes en el organismo.

3) Ayuda en el proceso de digestión del intestino y en la síntesis de las

substancias favorables como la vitaminas del complejo B y K.

Se puede aseverar entonces que la flora intestinal normal desempeña un papel

fundamental en el “mantenimiento de la buena salud por medio de la estimulación

del sistema inmunológico” (Soriano, 2006, 353), colaborando en el proceso de

digestión y acumulación de los alimentos y protección del organismo de la invasión

de bacterias.

Algunas de las áreas que comúnmente albergan microorganismos en el tubo

digestivo son: el intestino grueso y el ileón bajo.

Estas bacterias son:

Tabla 2: Microorganismos del tracto intestinal

Microorganismo Ubicación Enfermedad

Achromobacter Intestino grueso, ileon

bajo

Infecciones post-

operatorias, post-

traumáticas

Alcaligenes faecalis Intestino grueso, íleon

bajo

Gastroenteritis (rara),

bacteremia

Bacillus spp. Intestino grueso Intoxicación alimentaria,

infección herida

Bacteroides spp. Intestino grueso, íleon

bajo

Peritonitis, absceso,

colecistitis, enteritis

Bifidobacterium spp. Intestino grueso Diverticulitis, peritonitis

Candida albicans Intestino grueso, íleon

bajo

Complicaciones post-

operatorias

Clostridium spp. Intestino grueso, íleon

bajo

Intoxicación alimentaria,

coledocistis, colecistitis,

enterocolitis

pseumembranosa

Enterobacteriaceae Intestino grueso, íleon

bajo

Absceso, peritonitis,

bacteremia, diarrea,

fiebres entéricas,

fiebretifoidea,

complicaciones post-

operatorias y post-

traumáticas, miningitis,

endocarditis, intoxicación

alimentaria.

Enterococcus Intestino grueso, íleon

bajo

Peritonitis, colecistitis,

complicaciones post-

operatorias

Eubacterium spp. Intestino grueso Diverticulitis, peritonitis

Fusobacterium spp. Intestino grueso, íleon

bajo

Absceso, bacteremia

Lactobacillus spp. Intestino grueso, íleon

bajo

No conocida

Peptostrestococcus Intestino grueso, íleon

bajo

Colecistitis, absceso,

peritonitis, mionecrosis

Staphylococcus aureus Intestino grueso, íleon

bajo

Absceso pnacreático,

enteritis, intoxicación

alimentaria,

complicaciones de

enterocolitis,

pseudomembranosa

Veillonella spp. Intestino grueso No determinada

Streptococcus grupo

viridians

Intestino grueso, íleon

bajo

No conocida

Fuente: Boletín Escuela de Medicina. PUCde Ch. Dr. Francisco Montiel

Avendaño

3.3.3 Rol de la flora intestinal en la digestión colónica

La flora colónica posibilita la digestión y absorción de numerosos nutrientes que no

han sido digeridos en el intestino delgado:

- Metabolismo de los carbohidratos: degradación de polisacáridos complejos no

digeridos en el intestino delgado.

- Metabolismo de las proteínas: degradación de sustancias no digeridas que

contienen nitrógeno.

- Metabolismo de lípidos: modifica el metabolismo del colesterol y las sales

biliares.

- Metabolismo de las vitaminas y minerales: sintetiza vitaminas, como la vitamina

K, vitamina B12, ácido fólico, Biotina, Rivoflavina.

3.3.4 Disfunciones de la microbiota intestinal

Existen distintos procesos que se relacionan con transformaciones en la

composición o función metabólica de la flora entérica:

- Enfermedades de carácter diarreico de tipo agudo, se deben a patógenos que se

reproducen y que poseen características invasivas o producen toxinas.

- La diarrea provocada por los antibióticos se debe a un “desequilibrio en la

composición de la flora intestinal” (Guarner, 2007, 17), en donde se presenta un

aumento algunas especies patógenas, como por ejemplo, cepas de Clostridium

dificile, las cuales son productoras de toxinas que son las causantes de las colitis

pseudomembranosas.

- Las bacterias intestinales desempeñan un papel importante en la patogenia del

síndrome de intestino irritable.

- La disfunción de la barrera mucosa puede provocar una translocación bacteriana.

Una vez cruzada la barrera epitelial, las “bacterias pueden alcanzar áreas

extraintestinales a través de los conductos linfáticos, y pueden infectar ganglios

linfáticos mesentéricos, hígado y bazo” (Guarner, 2007, 17). La translocación

bacteriana se puede producir mediante tres mecanismos: a) proliferación

bacteriana en el intestino delgado; b) aumento de la permeabilidad de la mucosa

intestinal; y c) deficiencias en la defensa inmune del huésped.

- Las bacterias intestinales pueden desempeñar un papel también en la iniciación

del cáncer de colon por intermedio de la formación de productos carcinogénicos.

- Existen pruebas, además, que implican a la flora bacteriana por ser un factor

esencial en la patogenia de la enfermedad inflamatoria intestinal.

- En la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa existe una activación anómala

del sistema inmunitario de la mucosa frente a elementos de la microbiota entérica.

En cuanto a intentar aclarar la posible asociación entre flora bacteriana con daño

hepático, aún se llevan adelante los esfuerzos en busca de evidencia que

establezcan esta relación.

3.3.5 El síndrome de sobrecrecimiento bacteriano y daño hepático

Cada día aumentan los esfuerzos como ya se afirmó anteriormente para encontrar

evidencia que demuestre los mecanismos que asocian a la flora bacteriana

intestinal con el daño hepático. Una de las causantes de lesión hepática, es

precisamente el síndrome de sobrecrecimiento bacteriano (SIBO). Éste aparece

cuando “se altera alguno de los mecanismos reguladores de la flora intestinal”

(Ulloa et al, 2010, 3), produciéndose una proliferación de la flora conocida como

colónica en el intestino delgado. Este aumento de la flora bacteriana, causa

alteraciones en la digestión y absorción intestinal.

El SIBO, tiene un impacto negativo en la digestión y la absorción de nutrientes, ya

que las bacterias compiten con los enterocitos por los nutrientes. Además, la flora

bacteriana “desconjuga los ácidos biliares e impide la formación de micelas, lo que

conlleva a la malabsorción de la grasa, y clínicamente esteatorrea y déficit de

vitaminas liposolubles A, D y E” (Ulloa et al, 2010, 3). También, aumentan

análogos inactivos de la vitamina B12, incrementándose el catabolismo de dicha

vitamina a cabamidas inactivas debido al accionar de algunas bacterias como:

Clostridium, Escherichia coli, y Propionibacterium.

Los pacientes que sufren cirrosis hepática presentan altas tasas de

sobrecrecimiento bacteriano, siendo una de las posibles causas la “existencia de

una alteración de la motilidad interdigestiva del intestino delgado en este grupo de

pacientes” (Ulloa et al, 2010, 4).

Se ha demostrado que en la enfermedad hepática alcohólica, las endotoxinas

inducen la estimulación de las células de Kupffer, condición que ha sido planteado

como el evento iniciador, que “”lleva a la producción de citoquinas pro-

inflamatorias y la formación de los radicales libres” (Ulloa et al, 2010, 4).

3.4 Los alimentos funcionales

Factores como el rápido progreso de la ciencia y la tecnología, los cambios

llevados a cabo en la legislación sobre etiquetado de alimentos y una población de

la tercera edad que aumenta cada día más, han centrado el interés en los

llamados alimentos funcionales.

Hay una serie de elementos que nos permiten una mejor comprensión de las

razones, bebido a las cuales, este tipo de alimentos están teniendo tanto auge,

actualmente estos elementos serían los siguientes:

- Los cambios en los patrones alimentarios en la población de los países

desarrollados.

- En los patrones epidemiológicos de las enfermedades que atacan a la población

existe un claro predominio de las enfermedades crónicas.

- La producción de alimentos es cada vez más un proceso complejo, con

sofisticadas líneas de producción y comercialización.

En Japón, en la década del 80, gracias a una ayuda otorgada por el gobierno,

empezó a investigarse sobre los alimentos funcionales, proponiéndose entonces el

término “alimentos saludables”. Se expone así, mediante el concepto de

“alimentos con efecto específico sobre la salud”, su existencia, poniéndose de

manifiesto que con este tipo de alimentos la población se puede beneficiar de su

consumo.

Hasta hoy, la definición que se ha dado de alimento funcional es la emitida por

ILSI. Este concepto estableció que un alimento puede ser considerado funcional,

cuando se haya demostrado que ejerce un efecto beneficioso en una o varias

funciones específicas del organismo, aparte de los efectos nutricionales

habituales, “siendo esto relevante para la mejoría de la salud y el bienestar y/o la

reducción de riesgo de enfermar” (Barberá, 2010, 16).

Es necesario señalar que los alimentos funcionales deben ser ante todo un

alimento, así que no se beberán consumir en forma de píldoras, cápsulas y polvos.

Este tipo de alimentos deben “demostrar sus resultados en cantidades que puedan

ser consumidos normalmente en la dieta” (Barberá, 2010, 16), por lo que deberán

formar parte de un patrón normal de alimentación.

Por lo tanto, alimento funcional, es aquel que, además de cumplir con su papel

nutritivo básico, desde el punto de vista de lo material y energético, es capaz de

aportar un beneficio adicional para la salud.

Un alimento funcional puede ser:

- Un alimento natural.

- Un alimento al que se ha agregado o eliminado un componente por alguna

tecnología o biotecnología.

- Un alimento donde la naturaleza de uno o más de sus componentes ha sido

modificada.

- Cualquier combinación de las anteriores posibilidades.

El desarrollo de este tipo de alimentos, según Barberá se relaciona con:

- La identificación y caracterización de compuestos activos, de su biodisponibilidad

y los efectos del procesamiento tecnológico.

- El entendimiento científico de cómo se modulan procesos biológicos involucrados

en la salud.

- El descubrimiento y validación de biomarcadores para ser utilizados en la

evaluación de estos nuevos productos en pruebas clínicas y para determinar tanto

su seguridad como sus posibles efectos beneficiosos sobre la salud.

- La identificación de poblaciones en riesgo, y con posibilidades de obtener

beneficios de estos productos al consumirlos.

3.4.1 Conceptos que son importantes diferenciar

No confundir alimento funcional con otros conceptos que se manejan en nutrición

como complemento alimentario, y aditivo, de reciente aparición, puede resultar

sumamente importante.

Alimento: O producto alimenticio, es cualquier sustancia o producto destinado a

ser ingerido por personas o con probabilidad razonable de serlo, tanto si han sido

transformados entera o parcialmente como si no.

Complementos alimenticios: Son aquellos productos alimenticios cuya finalidad es

complementar la dieta normal y ser consistentes en fuentes concentradas de

nutrientes o de otras sustancias que tengan un efecto nutricional o fisiológico, en

forma simple o combinada, y que son comercializados en forma dosificada.

Aditivo: Cualquier sustancia que en forma normal, no se consume como alimento

en sí o ni se use como ingrediente característico en la alimentación, independiente

de que tenga o no valor nutritivo, y cuya adición intencionada a los productos

alimenticios, con un propósito tecnológico en la fase de su fabricación,

transformación, preparación, tratamiento, envase, transporte o almacenamiento

tenga directa o indirectamente, como resultado que el propio aditivo o sus

subproductos se conviertan en un componente de dichos productos alimenticios.

Medicamento: Se entiende en un sentido amplio como aquella sustancia química

capaz de interactuar con un organismo vivo y en consecuencia, que se puede

utilizar en el tratamiento, la curación, la prevención o el diagnóstico de una

enfermedad o para limitar en lo posible la aparición de un proceso fisiológico no

deseado.

3.4.2 Evolución histórica y concepto de probiótico

En los últimos años del siglo XX, tuvieron un notable desarrollo nuevos conceptos

relacionados con la nutrición. Los nuevos estilos de vida que se comenzaron a

vivir en una sociedad cada día más desarrollada y el origen de una preocupación

mayor por tener una mejor calidad de vida, hicieron posible el nacimiento de un

nuevo término “alimento funcional” o probióticos, que se pueden definir como un

producto, alimento modificado o ingrediente alimentario, capaz de suministrar

beneficios a la salud, mejores que los ofrecidos por los alimentos de carácter

tradicional. El efecto en la salud, que pueden producir este tipo de alimentos, ya

sea en el mantenimiento del estado de salud de una persona o en la reducción del

riesgo de padecer una enfermedad, ha sido positivo, por lo que estos alimentos

son considerados como funcionales.

La utilización de la microflora intestinal con el fin de mejorar la salud de los seres

humanos, se ha realizado desde la antigüedad, por ejemplo, en el año 76 aC., ya

existían registros del uso de leche fermentada, que se utilizaba para el tratamiento

de infecciones de tipo gastrointestinales. Sin embargo, solo en el siglo XX, se

comenzó a rumorear que existían algunas bacterias que ejercían efectos

beneficiosos para la salud de quienes las consumían y las hospedaban en su

organismo.

En el año 1906 un investigador, Cohendry, fue testigo de una mejoría tras 8 a 12

días de tratamiento a un grupo de pacientes con “fermentaciones intestinales”, a

los cuales se les suministró leche fermentada. En forma paralela, otro

investigador, Tissier, había descubierto la existencia de bifidobacterias ubicadas

en el tracto intestinal de un grupo de lactantes alimentados exclusivamente con

leche de origen materno, además logró demostrar los beneficios clínicos derivados

de la manipulación de la microflora intestinal en pequeños pacientes con

infecciones intestinales (Arribas, 2009)

En el año 1908, Elie Metchnicoff, en su libro “Prolongation of Life”, postulaba que

el consumo de bacterias que intervenían en la fermenración del yogur, ayudaba a

mantener la buena salud mediante la supresión de las bacterias putrefactivas de la

microbiota intestinal, aseguraba además que esta era la causa de la longevidad de

ciertos campesinos búlgaros, quienes consumían en gran cantidad este alimento.

El término “probiótico”, cuya etimología proviene del griego “pro bios” (por la vida)

fue utilizado posiblemente por Vergio en el año 1954. Diez años más tarde, Lilly y

Stillwell (1965) llamaban probióticos a los microorganismos que promovían el

crecimiento de otros tipos de microorganismos. Fuller en al año 1989 planteó una

nueva definición probióticos, para él éstos eran “aquellos suplementos alimenticios

integrados por microorganismos vivos que afectan beneficiosamente al

hospedador que los consume mediante la mejora de su equilibrio microbiano

intestinal” (Arribas, 2009, 32).

La Organización Mundial de la Salud, los considera “organismos vivos que

administrados en cantidades adecuadas ejercen un efecto beneficioso sobre la

salud del hospedador”.

Todas estas definiciones evolucionan continuamente en un intento de lograr

adaptarse a los nuevos conocimientos que surgen de los trabajos de investigación

con Probióticos (Arribas, 2009).

Entonces, el término probiótico se usa para definir a aquellos “microorganismos

vivos que cuando son suministrados en cantidades adecuadas promueven

beneficios en la salud del organismo hospedador” (Gil, 2010, 459). Por lo general

se utilizan en alimentos y en preparaciones de tipo farmacéuticas. El desarrollo de

nuevas cepas tiene como finalidad la obtención de organismos beneficiosos más

activos, siendo los microorganismos más usados las bacterias lácticas (BAL) de

los géneros Lactobacillus y Streptococus, las bifidobacterias, y las levaduras del

género Saccaromyces. Hasta hace poco se consideraba fundamental que las

cepas probióticas permanecieran vivas, una vez que atravesaran el tracto

gastrointestinal, con el fin de poder concretizar sus propiedades beneficiosas

sobre la salud. Hoy en día este criterio se está poniendo en duda, pues todavía

“sigue sin comprenderse con exactitud cuáles son los mecanismos implicados en

los efectos beneficiosos observados” (Gil, 2010, 459). Además, se ha llegado a

desmostrar, in vitro, que los llamados componentes de la pared celular o

metabolitos resultantes de la fermentación también muestran propiedades

reguladoras sobre la actividad de células epilteliales e inmunitarias.

3.4.3 Uso de los probióticos en la salud humana

Los probióticos son capaces de eliminar la acción de microorganismos patógenos

haciendo uso de diversos mecanismos: a) establecen una especie de

competencia, tanto por los nutrientes, como por los sitios que les sirven para

adherirse a las células del tracto intestinal; b) producen metabolitos que resultan

tóxicos para otros microorganismos y “crean en el intestino condiciones adversas

para el desarrollo de los patógenos” (Prats, 2007, 2).

Los probióticos provocan al ser ingeridos un conjunto de efectos metabólicos que

son considerados beneficiosos para el intestino. Tienen, la capacidad de eliminar

o disminuir aquellas reacciones que pueden originar la producción de metabolitos

tóxicos y carcinogénicos. Además, estimulan el sistema inmune a través de la

activación de los “macrófagos, la estimulación de las células inmuno competentes

o por la elevación de concentración de inmuno globulinas” (Prats, 2007, 2).

Hoy los probióticos se definen como organismos microbianos, vivos o muertos.

Desde la antigüedad el ser humano los ha incluido en su dieta, a través de la

fermentación de los productos lácteos como la leche. Su uso intenta reparar las

deficiencias en el ecosistema gastrointestinal, sin agregar nada que no sea

natural.

Según Prats (2007), clínicamente se ha podido demostrar los beneficios que se

obtienen al usar algunos de estos microorganismos en el tratamiento y prevención

de ciertas enfermedades, como por ejemplo:

- Disminución del riesgo y tratamiento de infecciones urogenitales.

- La manipulación terapéutica de la flora intestinal ha resultado una estrategia útil

en la terapia de infecciones e inflamaciones del tracto gastrointestinal.

- Se ha empleado con muy buenos resultados en tratamiento y profilaxis de la

diarrea asociada al uso de antibióticos, y para normalizar los trastornos de la flora

intestinal provocados por ellos.

- Reducción de la incidencia de eczema atópico en los primeros años de vida.

- Combinados con antibióticos, ha permitido la prevención y tratamiento de las

infecciones pancreáticas secundarios, al inhibir la traslocación bacteriana.

- Se han obtenido resultados satisfactorios en el tratamiento de alergias

alimentarias en infantes, sobre todo, en casos de intolerancia a la leche de vaca y

mala absorción de la lactosa.

- En recién nacidos, se han tratado con éxito las inflamaciones alérgicas.

- Existen resultados favorables en el tratamiento de las caries dentales, la otitis

media recurrente, en la prevención de la vaginitis y de la faringitis infecciosa.

- Resultados interesantes han sido obtenidos al emplearlos como moduladores del

sistema inmune.

3.4.4 Microorganismos probióticos más utilizados

Las investigaciones científicas que se han llevado a cabo durante estos últimos

años, han estado centradas en microorganismos probióticos como las bacterias

lácticas (lactobacilos y bifidobacterias). Los lactobacilos son aquellas bacterias

Gram positivas, anaeróbicas o aeróbicas, que se encuentran en gran cantidad en

el tracto intestinal. Su uso como probióticos se debe a que tienen una gran

influencia en la microflora del intestino, presentando un fuerte antagonismo ante

las bacterias patógenas.

Los lactobacilos mejoran el ambiente intestinal, debido a que producen ciertas

sustancias como las aminas, amoníaco, compuestos fenólicos, peróxido de

hidrógeno, que participan como “inhibidores del crecimiento que regulan las

actividades de otros organismos” (Prats, 2007, 2).

Los lactobacilos, además tienen la particularidad de crecer en forma rápida,

también dominan y compiten por los nutrientes, controlando e inhibiendo el

aumento de las bacterias de origen patógeno.

Cumplen también con otras acciones como:

- Producir nutrientes para la mucosa intestinal.

- Producir micronutrientes.

- Prevenir el aumento descontrolado de microorganismos patógenos.

- Estimular el sistema inmune.

- Eliminar toxinas y sustancias no deseadas del lumen.

- Regular las funciones digestivas.

Las bifidobacterias, son aquellas bacterias anaeróbicas Gram positivas, que se

alojan en el intestino delgado. Una elevada cantidad de este tipo de bacterias en el

colon ayuda a proteger el organismo, pues contribuyen a prevenir la colonización

de patógenos, además de influir en forma positiva sobre la “peristalsis intestinal, el

sistema inmune, la prevención del cáncer, el metabolismo del colesterol y de los

carbohidratos” (Prats, 2007, 3).

Tabla 3: Categorías de alimentos e ingredientes alimentarios

Término Definición/concepto Ejemplos

Completos alimenticios Productos

comercializados en

calidad de alimentos que

contienen fuentes

concentradas de

nutrientes o de otras

sustancias que posean

un efecto nutricional o

fisiológico, en forma

simple o combinada,

comercializados en

forma dosificada, es

decir, en cápsulas,

pastillas, tabletas,

píldoras y otras formas

similares, líquidos y

polvos, y que se

presentan con las

finalidad de

complementar la ingesta

de tales nutrientes en la

Vitaminas, minerales,

aminoácidos y ácidos

grasos esenciales

dieta normal.

Alimentos dietéticos

(productos alimenticios a

una alimentación

especial)

Productos alimenticios

que, debido a su

composición especial o

proceso de

manufacturación, son

perfectamente

distinguibles de

productos para el

consumo normal, y que

son convenientes para

los propósitos

nutricionales alegados y

se comercializan para tal

conveniencia,

dirigiéndose a personas

cuyos procesos

digestivos o del

metabolismo están

afectados, o a personas

que se hallan en una

condición fisiológica

Alimentos elaborados a

base de cereales y

alimentales infantiles

para lactantes y niños de

corta edad.

Alimentos destinados a

ser utilizados en dietas

de bajo valor energético

para reducción de peso.

Alimentos dietéticos

destinados a usos

médicos especiales.

especial

Nuevos alimentos (Novel

foods)

Alimentos e ingredientes

alimentarios que, hasta

el momento, no hayan

sido utilizados, en una

medida importante, para

el consumo humano.

Se engloban las

categorías de productos

alimentarios que

contengan, sean o

utilicen en su fabricación

organismos modificados

genéticamente,

alimentos que incorporen

modificaciones en la

estructura molecular de

algún compuesto y

aquellos obtenidos con

nuevos procesos de

producción que incluyan

cambios significativos en

Fosfolípidos procedentes

de la yema del huevo

Margarinas enriquecidas

con fitosteroles

el alimento

Alimentos funcionales Alimentos susceptibles

de producir u efecto

beneficioso sobre una o

varias funciones

específicas en el

organismo, más allá de

los efectos nutricionales

habituales, siendo esto

relevante para la mejora

de la salud y el bienestar

y/o reducción del riesgo

de enfermar

Margarinas enriquecidas

con fitosteroles

Prebióticos, probióticos,

sinbióticos

Nutracéuticos Compuestos químicos

que son constituyentes

naturales de los

alimentos y que resultan

beneficiosos para

prevenir o tratar una o

más enfermedades, o

para mejorar el estado

general de salud

Vitaminas C y E

Fuente: Gil, Ángel. Tratado de nutrición

3.5 Nutrición y alcohol

El consumir alcohol de manera frecuente supone un riesgo orgánico como

psicológico al que se expone una persona, y esto se puede comprobar por el

aumento de la morbimortalidad por enfermedades relacionadas con el alcohol.

Lamentablemente, el consumo de alcohol, hoy en día, es algo aceptado y se

encuentra muy arraigado en algunos sectores de la sociedad, y muchas veces los

mismos profesionales de la salud, según afirma Cervera (2004, 256) “no valoran

hechos evidentes que son indicadores claves del problema”. Por ejemplo,

indicadores sanitarios tales como: los trastornos psiquiátricos, las intoxicaciones

agudas, el síndrome alcohólico fetal, embriopatía alcohólica e indicadores de tipo

médico- legales como los accidentes de tránsito y laborales, están relacionados

con el consumo abusivo de alcohol.

El alcohol, para Tevens y Lowe (1994) sería la causa más frecuente de hepatopía

crónica, especialmente en los países occidentales, siendo las mujeres, quienes

tienden a padecerla más que los hombres. El alcohol es una hepatoxina, por lo

que el daño hepático se relaciona con su consumo diario. Esta toxicidad del etanol

se debe posiblemente al acetaldehído, producido por su degradación metabólica.

La llamada cirrosis hepática, por lo general, tiende a desarrollarse tras varios

episodios de hepatitis aguda, y efectos a menos del 10% de los alcohólicos

crónicos (Tevens y Lowe, 1994).

3.5.1 Efectos del alcohol sobre diversos órganos digestivos

El beber alcohol de manera excesiva acarrea distintos tipos de alteraciones en el

organismo (orgánicas y psicológicas). Su consumo habitual puede ocasionar

graves alteraciones, como por ejemplo distintos grados de malnutrición, obesidad,

enfermedades digestivas, neurológicas o cardiológicas. Como se mencionó

anteriormente, su consumo en cantidades mayores a un 10% ó 20% del total

calórico de un individuo, podría “originar trastornos nutritivos, alteraciones en uno

o varios órganos y dependencia”, según Cervera et al (Cervera, 2004, 257).

Los órganos que podrían verse afectados por el consumo excesivo de alcohol y

sus efectos serían los siguientes:

Tabla 4: Efectos del alcohol en el organismo

Órgano Efectos

Tracto digestivo Aumento de volumen de las glándulas

salivales, con trastornos en la

secreción.

Estómago Aumento de la secreción ácida del

estómago.

Bilis e hígado Disminución de la cantidad secretada

de sales biliares, lo que alteraría la

flora intestinal, produciéndose la

irritación del colon.

En el hígado, el consumo excesivo de

alcohol puede terminar en un hígado

graso, hepatitis alcohólica y cirrosis.

Páncreas La pancreatitis crónica es una de las

complicaciones debida al alcohol, lo

que conlleva a una secreción exocrina

disminuida, causando una

malabsorción intestinal.

Intestino delgado Se reduce la motricidad gástrica y

aumenta, la intestinal, lo cual podría

producir diarreas.

Fuente: Elaboración propia

3.5.2 Nutrición y enfermedades hepáticas

Que el hígado funcione integralmente es esencial para el uso de los alimentos,

debido a que si éste sufre alteraciones, puede influir sobre la condición nutricional

a largo plazo.

El hígado influye por intermedio de la elaboración de las sales biliares en el estado

nutricional, además de cumplir una función en el metabolismo intermedio de las

proteínas (aminoácidos), carbohidratos, grasa y vitaminas.

3.5.3 Consecuencias nutricionales de la lesión hepática

- Lesión hepática aguda: Este tipo de lesión usualmente se relaciona con anorexia,

náusea y vómito. Si esta es producto de la ingesta de alcohol, los síntomas se

pueden ver agravados por la presencia de gastritis alcohólica concomitante,

disminuyendo el consumo de alimentos. La lesión aguda del hígado puede

provocar hipoglicemia durante el ayuno.

- Lesión hepática crónica

En la cirrosis, considerada una enfermedad crónica del hígado, por lo general, se

presentan alteraciones en la función hepática, además de “anomalías en los

aspectos antropométricos del paciente” (Edward, Allen, Shike y Ross, 2002, 1361).

También los niveles circulantes de vitaminas hidrosolubles y liposolubles se

observan disminuidos en pacientes que sufren de cirrosis alcohólica.

3.5.4 La desnutrición en las hepatopatías

La desnutrición de carácter energética- proteínica y la hipovitaminosis, son

frecuentes en pacientes diagnosticados con hepatopatía crónica, lo que empeora

su pronóstico de salud. Los datos que se manejan sobre desnutrición actualmente

en casos relacionados con hepatopatías crónicas, han sido obtenidos de estudios

llevados a cabo en personas que presentan daño hepático por alcohol.

Patogenia

Este tipo de desnutrición se relaciona con la reducción en cantidad y calidad de los

alimentos; aplicación de enemas y laxantes, debido a complicaciones como una

encefalopatía o por la ingestión de fármacos. El paciente cirrótico alcohólico

presenta trastornos en la absorción y digestión de nutrimentos, debido a las

alteraciones que se pueden registrar en las vellosidades de la mucosa intestinal,

entre otras. Estos pacientes también pueden presentar una disminución en la

capacidad para absorber ácidos grasos debido al uso de lactulosa, lactosa y

neomicina en el tratamiento de la encefalopatía.

Alteraciones metabólicas

Los pacientes que sufren hepatopatía crónica suelen sufrir de una vasta serie de

alteraciones metabólicas que se manifiestan de distintas formas, las que se

pueden apreciar en el siguiente cuadro.

Tabla 5: Causas de desnutrición en pacientes con hepatopatías crónicas

Signos de desnutrición Causa

Disminución en la cantidad y calidad

del consumo de alimentos

- Anorexia, vómito, náusea

- Hospitalización

- Dieta desagradable

- Enteropatía provocada por los

laxantes y la neomicina

Encefalopatía hepática

Problemas en la digestión y la

absorción de nutrimentos

- Deficiencias de sales biliares y

enzimas pancreáticas

- Enteropatía

Incremento en los requerimientos

nutricios

- Complicaciones

Aumento del catabolismo proteínico - Complicaciones y daño hepático

Síntesis proteínica deficiente - Daño hepático

Metabolismo anormal de hidratos de

carbono, proteínas y lípidos

- Complicaciones y daño hepático

Síntesis insuficiente de los factores de

coagulación

- Daño hepático

Fuente: Casanueva, E. Nutriología médica

3.5.5 Evaluación nutricia del paciente con enfermedad hepática crónica

El daño hepático imposibilita el uso de los parámetros usualmente utilizados para

evaluar el estado nutricio. Por lo que si se efectúa una evaluación integral ésta

debiera “incluir siempre una historia clínica y nutricia completa, así como la

cuantificación de la masa muscular y la grasa subcutánea” (Casanueva, Kaufer-

Horwitz, Pérez-Lizama, Arroyo, 2008, 459). Algunos de estos indicadores que se

utilizan en la evaluación del estado de nutrición de un paciente con daño hepático

y que se ven a veces alterados por la presencia de éste, se pueden observar en el

siguiente cuadro.

Tabla 6: Alteraciones en el metabolismo de proteínas, lípidos e hidratos de

carbono en pacientes con hepatopatía

SIGNOS ALTERACIÓN

METABÓLICA

NUTRIMENTO RECOMENDACIÓN

DIETOTERAPIA

- Pérdida de

masa muscular

- Hiperamoniemia

-Aumento del

catabolismo

proteínico

- Proteínas -Evitar la restricción

proteínica

Establecer un

-Hipoalbuminemia

-Ascitis

- Disminución de

la síntesis

hepática de

proteínas

horario fraccionado

a fin de evitar el

ayuno

Encefalopatía

hepática

- Disfunción del

ciclo de la urea

- Hiperamoniemia

-Proteínas -Ingerir proteínas

lácteas o de origen

vegetal

-Aumento de los

triacilgliceroles en

suero

-Caquexia

- Disminución de

la actividad de la

lipasa de

lipoproteína

Lípidos -Proporcionar

energía a partir de

proteínas e hidratos

de carbono

-Evitar la ingestión

excesiva de lípidos

Consumir los

alimentos en un

horario fraccionado

-Diarrea

-Esteatorrea

-Colestasis con

mala absorción

de lípidos

-Lípidos -Restringir el

consumo de lípidos

-Considerar la

ingestión de

triacilgliceroles de

cadena media

-suplementar

vitaminas

liposolubles

-Intolerancia a la

lactosa

- Aumento de los

ácidos grasos

circulantes

-Baja actividad

insulínica

Lipolisis

aumentada

-Hidratos de

carbono

-Evitar los azúcares

simples

-Catabolismo

proteínico

-Desgarre

muscular

-Hipoglucemia

-Disminución del

almacenamiento

de glucógeno

-Hidratos de

carbono

-Administrar varias

comidas

-Asegurar una

ingestión energética

adecuada

Fuente: Gil, Ángel. Nutriología médica

3.5.6 Requerimientos nutricios del paciente cirrótico

Energía

Los pacientes adultos que sufren de cirrosis requieren energía en cantidad normal,

siempre que se pueda controlar la ascitis. En caso de estrés metabólico la

necesidad de energía aumenta.

Una manera de establecer el gasto energético de un paciente es aplicando la

técnica de calorimetría indirecta que posibilita también conocer la oxidación de los

sustratos. La ingestión energética se considera importante para lograr mantener la

síntesis de proteínas. Pero es necesario que este consumo no sea menor ni

mayor, pues si el consumo es menor los aminoácidos pueden ser utilizados como

fuente energética, y si es mayor pueden convertirse en depósitos grasos en las

células hepáticas.

Hidratos de carbono

Algunos de los pacientes con cirrosis, por lo menos dos tercios de ellos, sufren de

intolerancia a la glucosa, lo que no se considera un problema grave. En este caso,

es recomendable que un 40% a un 50% de la energía proceda de los hidratos de

carbono.

Lípidos

Estas sustancias solubles son utilizadas como fuente de energía para los

pacientes cirróticos. Se recomienda que los lípidos suministren entre un 20% a un

40% de la energía total, con el fin de mejorar el aporte energético y el buen sabor

de los alimentos.

Proteínas

Se recomienda que aproximadamente un 30% de las proteínas provengan de

animales y un 70% sean de origen vegetal. Si una dieta proporciona un 10% de

energía por medio de las proteínas, será considerada poco apetecible y

presentaría deficiencias de algunos nutrientes. Además, es recomendable que “no

se incluyan más de 50 gramos diarios de proteínas de origen vegetal”

(Casanueva, Kaufer-Horwitz, Pérez-Lizama, Arroyo, 2008, 462).

Agua y sodio

Es necesario, si el paciente con insuficiencia hepática, presenta trastornos

electrolíticos, corregirlos, vigilando el equilibrio ácido base y el peso, a fin de

disminuir la posibilidad de que se presente una encefalopatía. Si se hace

indispensable “restringir la cantidad de agua de la dieta, debe calcularse tanto el

líquido que se bebe, como el agua de los alimentos (Casanueva, Kaufer-Horwitz,

Pérez-Lizama, Arroyo, 2008, 463).

Fibra

Conviene delinear una dieta con un elevado contenido de fibra soluble e insoluble,

con el objeto de disminuir el tiempo de tránsito colónico, aumentar la excreción de

nitrógeno y retardar la absorción de glucosa. Este tipo de dieta favorece la mejoría

de quienes sufren de encefalopatía hepática, al permitir un mejor uso de los

sustratos y favoreciendo la utilización de glucosa de un modo lento y sostenido.

En caso de aumentar la cantidad de fibra presente en la dieta, es necesario

valorar la distensión y la anorexia en los pacientes cirróticos. Es posible también

utilizar suplementos de fibra, los que sirven para evitar el aumento de la dieta.

Vitaminas y nutrientes orgánicos

Siempre es necesario evaluar las deficiencias vitamínicas y de nutrimentos

inorgánicos, especialmente en los pacientes hepatópatas y utilizando

suplementos, como antioxidantes (Selenio, vitamina A y C), si la necesidad lo

amerita, con el fin de evitar los efectos del estrés oxidativo.

3.5.7 Efectos de la nutrición sobre el hígado

Comúnmente, la llamada deficiencia de proteínas se relaciona con el desarrollo

del hígado graso, en niños, pero también pueden verse afectados los adultos. Es

muy posible que la relación existente entre daño hepático y nutrición deficiente se

deba a causas como las hepatotoxinas y parásitos presentes en países

subdesarrollados o que se encuentran en estado de guerra.

Los primeros descubrimientos dieron pie a razonamientos como que la

desnutrición aclararía la “patogenia de la lesión hepática inducida por alcohol y no

sustancia en sí misma” (Edward et al, 2002, 1373). Este autor sostiene además,

que estudios llevados a cabo en seres humanos y animales, hacen posible afirmar

que el alcohol puede provocar daño hepático en ausencia de deficiencias

dietéticas, fundamentándose esto, en datos epidemiológicos. En países, como

Francia y Alemania, subsiste una estrecha relación entre el consumo de alcohol

per cápita y la posibilidad de desarrollar cirrosis. Pero, al mismo tiempo, no se ha

podido comprobar ninguna interrelación entre “condición nutricional y gravedad de

la lesión hepática inducida por alcohol” (Edward et al, 2002, 1373), según

parámetros histológicos. Sin embargo, hoy resulta más evidente que la nutrición y

la toxicidad del alcohol, suelen interrelacionarse en el campo bioquímico.

3.6 Efectos clínicos de los probióticos

Los expertos coinciden en señalar la importancia que ha adquirido la

administración de probióticos y prebióticos como tratamiento coadyuvante o

complementario con el fin de obtener mejoras en el bienestar y calidad de vida de

los pacientes que sufren de patologías digestivas o gastrointestinales.

En cuanto a enfermedades de origen intestinal, investigaciones han puesto en

evidencia beneficios, por ejemplo, en el tratamiento de distintos tipos de diarreas,

en la prevención de la enterocolitis necrotizante del prematuro, en trastornos

funcionales digestivos, en procesos inflamatorios, en infecciones por Helicobacter

Pylori, y en la intolerancia a la lactosa.

En relación a nuevas patologías, existen estudios significativos sobre la

modificación de la microbiota o micromedio-ambiente intestinal, por medio del uso

de probióticos, lo cual puede favorecer el tratamiento en enfermedades como la

Celiquía, la fibrosis quística, la obesidad, los procesos cardiovasculares, la

prevención del cáncer o trastornos del comportamiento, como el autismo,

mejorando la sintomatología digestiva y, por tanto, la vida de los pacientes.

3.7 Enfermedades del hígado

Los probióticos y los prebióticos pueden ser utilizados para evitar el avance de las

enfermedades hepáticas y prevenir las complicaciones de la cirrosis, y de la

encefalopatía hepática, lo cual se ha convertido en un importante problema,

debido a que afecta a entre el 30% y el 80% de pacientes que padecen de cirrosis,

lo que se asocia a un mal pronóstico, deterioro en la calidad de vida y mayor

incidencia de encefalopatía aguda.

Pese a que cada vez existen más evidencias a favor de la eficacia de distintos

probióticos y prebióticos en esta área de la hepatología, distintos expertos señalan

que son necesarias más investigaciones para definir correctamente sus

indicaciones. Además, los estudios que se han llevado a cabo, la mayoría de ellos

en la India, para que sean válidos, deben ser confirmados en otras poblaciones

como las occidentales.

En el campo de la hepatopatología, se acepta como única indicación clínica para

la utilización de probióticos, la encefalopatía hepática. Pero existen otras áreas en

donde el papel terapéutico de los probióticos puede ser prometedor, como, por

ejemplo, en el caso de Esteatohepatitis no alcohólica y de la cirrosis.

Al administrar probióticos a pacientes cirróticos se disminuye la “traslocación

bacteriana intestinal y el grado de endotoxemia resultante” (Romero y Menchén,

2013, 3). Además, distintas investigaciones, han puesto en evidencia que la

administración de probióticos, puede ayudar en la prevención de infecciones

bacterianas en los pacientes que presentan insuficiencia hepática fulminante o con

cirrosis.

3.8 Mortalidad por cirrosis hepática en Chile

La cirrosis hepática, se ha convertido en un importante problema de salud, no tan

solo en Chile, sino en el resto del mundo. Sin ir más lejos, Chile y México, tuvieron

en la década de 1980-1989, las tasas más altas de mortalidad por cirrosis en el

mundo.

Dentro de la cirrosis hepática coexisten dos grupos; el primero se relaciona con el

consumo de alcohol, mientras que el segundo, con enfermedades de variada

etiología, generadas por infecciones y otras de patología autoinmune.

En Chile, estudios realizados antes del año 2000, muestran una tendencia a la

disminución de la mortalidad por cirrosis hepática, además sostienen este

descenso en las tasas de mortalidad, se pueden deber a “una disminución en el

número de casos o un mejor abordaje terapéutico”(Alonso, Garmendia, de Aguirre

y Searle, 2010, 1253).

Lamentablemente, en Chile, no hay registro de morbilidad por cirrosis hepática,

pero los datos de las hospitalizaciones, demuestran una disminución, tanto en la

cirrosis alcohólica como no alcohólica. Pero, gracias a las bases de datos, que se

manejan en el Departamento de Estadísticas e Información en Salud (DEIS), se

sabe que entre los años 2001 y 2006, la tasa de hospitalización por 100.000

habitantes disminuyó de 7,9 a 3,9, por cirrosis alcohólica, y en el caso de la

cirrosis no alcohólica, de 17,8 a 9,5. Hoy, la cirrosis alcohólica es la tercera causa

de años de vida perdida por discapacidad en hombres.

En cuanto a los factores de riesgo, el consumo de alcohol en Chile es muy

elevado, mostrando una tendencia al alza desde el año 1994, con “prevalencia en

los últimos años de alrededor de 57% en la población entre 15 y 16 años” (Alonso,

Garmendia, de Aguirre y Searle, 2010, 1254).

Los datos más actuales de la situación epidemiológica de la cirrosis hepática

corresponden a los años 2009-2011 y son los siguientes:

Tabla N°7: Cirrosis hepática y otras enfermedades crónicas del hígado a

nivel nacional

Género Defunciones Tasa

Hombres 2.970 35,4

Mujeres 1.198 14,0

Total 4.168 24,6

Fuente: Minsal

Tabla N° 8: Cirrosis hepática y otras enfermedades crónicas del hígado a

nivel regional: Tarapacá

Género Defunciones Tasa

Hombres 44 27,6

Mujeres 19 12,9

Total 63 20,5

Fuente: Minsal

VI REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. SEGARRA, Edgard. “El hígado y la vesícula biliar”. Fisiología de los aparatos y

sistemas. 1era edición. España: Escuela de Ciencias Médicas. 2006. p 97 – 118

2. KERSHENOBICH, David. “Cirrosis hepática”. Gastroenterología. México: Edit.

Mac Graw-Hill, 2012. p 422 - 427

3. GAL IGLESIAS, Beatriz. “Fisiología Gastrointestinal”. Bases de la fisiología. 2da

edición. España: Editorial, 2007. p 267 - 318

4. GIL, Ángel. “Composición y calidad nutritiva de los alimentos”. Tratado de

nutrición. México: Editorial Médica Hispanoamericana. 2010. p. 466 – 470

5. ARRIBAS, María. “Probióticos: una nueva estrategia en la modulación del

sistema inmune”. Tesis doctoral. Universidad de Granada, Granada, 2009.

6. SORIANO ÁLVAREZ, César. “Probióticos, prebióticos y simbióticos”. En

Tópicos selectos en medicina interna. Gastroenterología. Perú: Editorial Peruana

de Medicina Interna, 2006, p. 352 – 363

7. GUARNER F. “Papel de la flora intestinal en la salud y en la enfermedad”.

Nutrición Hospitalaria. 2007. N° 22. p 14 – 18

8. ULLOA ARIAS, Beatriz. “Flora bacteriana intestinal en pacientes con

hepatopatías crónicas”. Medican. 2010. N° 702. p 1 – 4

9. BARBERÁ, J. “¿Más que alimentos?”. En J. Barberá (c). Alimentos funcionales:

aproximación a una nueva alimentación. Madrid: Instituto de Nutrición y trastornos

alimentarios. 2010. p 15 – 28

10. PRATS CAPOTE, Anaís. “Probióticos: una alternativa natural como

promotores de salud”. Revista CENIC Ciencias Biológicas. 2007. N°1. p 1 – 5

11. CERVERA, P. “Nutrición y alcohol”. Alimentación y dietoterapia. 4 ta edición.

Madrid: Edit. Mac Graw-Hill, 2004. p 256 – 261

12. TEVENS, A. LOWE, J. “Hígado, vías biliares y páncreas”. Texto y Atlas de

Anatomía Patológica. 2da edición. España: Harcurt, 1994. p 242 - 271

13. EDWARD, A. “Nutrición en enfermedades hepáticas”. Nutrición en Salud y

Enfermedad. México: Edit. Mac Graw-Hill, 2002. p 1361 – 1373

14. CASANUEVA, E. “Alimentación y nutrición en las enfermedades hepáticas.

Nutriología médica. México: Edit. Médica Panamericana, 2008. p 458 – 480

15. ROMERO, M. MENCHÓN L. “Probióticos: nuevas líneas de investigación y

aplicaciones terapéuticas en patología digestiva”. Nutrición Hospitalaria. 2013,

N°1, p 1 – 3

16. ALONSO, Faustino Tomás. “Análisis de la tendencia de la mortalidad por

cirrosis hepática en Chile: Años 1990 a 2007”. Revista Médica de Chile. 2010,N°

138, p 1253 - 1258