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Montecatini Terme25 – 28 Maggio 2005
Complicanze e sequele dopo la chirurgia della malattia emorroidaria
“Complicanze e sequele della mucoprolassectomia”
Flaminio Benvenuti
Complicanza: ogni fenomeno patologico straordinario, e per lo più
accompagnato da sintomi speciali, che si manifesta nel corso della malattia
fondamentale e che interviene sfavorevolmente nel suo decorso
Sequela: secondario, consecutivo, subordinato, di secondo piano, nel
secondo stadio
Dizionario Medico Dompè ed. Masson 1992
Casistica personale
Maggio 2000 – Ottobre 2004
692 PPH-01
Follow up medio 12 mesi
N° Paz Mesi follow up
Carriero-Longo ( Osp Ital Chir 2003 ) 216 60
135 24
Correa-Rovelo ( DCR 2003 ) 100 12.6
Bencini ( Osp Ital Chir 2003 ) 100 23
Castagnola ( Chirurgia Italiana 2002 ) 106 3-37
Trentin ( Chirurgia Italiana 2002 ) 100 16.5
Ravo ( Tech Coloproctol 2002 ) 1107 13
Shalaby ( Br J Surg 2001 ) 100 12
Arnaud ( J Am Coll Surg 2001 ) 140 18
D’Agostino ( Minerva Chirurgica 2000 ) 100 12
Revisione della letteratura ( > 100 pazienti ; follow-up > 12 mesi )
Casistica personale Letteratura
%
%
Pazienti asintomatici 87,4 79 - 93
Emorragia 1,4 2,8 - 4,2
Prolasso residuo 2,1 2 - 4,7
Recidiva 2,5 0,4 - 4,7
Dolore severo 2,9 1 - 4,4
Urgency 2,4 0 - 8,6
Incontinenza (minor) 2,9 0 - 5
Trombosi emorroidaria esterna 2,6 1 - 2,3
Deiscenza anastomotica 0 0,5 - 2
Ragade 0,7 0,2 - 1
Fistola retto – vaginale 0 0
Stenosi 1,7 0 - 3,5
Complicanze
Errore di indicazione
Difetto della tecnicaErrata gestione
intra e postoperatoria
Emorragia postoperatoria precoce (entro 24 - 36 h)
1.4 %
Difetto di emostasi intraoperatoria:
• quando punti di sutura? Se dopo stapling non c’è sanguinamento?
• quanti punti di sutura?
Learning curve
PPH 03 ?
Erratagestione
Emorragia postoperatoria tardiva
0.4 %
Riassorbimento precoce dei punti di emostasi !!
Caduta delle agraphes
Disturbi misconosciuti della coagulazione: malattie metaboliche
?
Prolasso residuo (entro 6 mesi)
2,1 %
Indicazione non corretta:
• IV grado fibroso
• prolasso troppo grande: doppia stapler ?
Errore tecnico nel confezionamento della borsa di tabacco:
• troppo alta
• asimmetrica
• incompleta per salto di mucosa
Errata indicazione
Erratagestione
Prolasso residuo (entro 6 mesi)
Mancata riduzione intraoperatoria del prolasso
Resecato insoddisfacente
Deiscenza parziale
Recidive (> 6 mesi)
2,5 %
Tutti i precedenti errori tecnici e di indicazione
“Limiti della tecnica” nei grossi prolassi
• Doppia stapler?
Errata indicazione
Erratagestione Difetto
tecnica
Dolore severo 2,9%
( persistente oltre 1 mese 0,7 % )
Posizionamento della anastomosi a < 2 cm dalla linea pettinata
Reazione da presenza di agraphes
Presenza di ragadi
Malattia concomitante non diagnosticata preoperatoriamente
Erratagestione
Urgency 2,4 %
( persistente oltre 12 mese 0,7 % )
Alterazioni dei meccanismi afferenti sensoriali anorettali:
• ipersensibilità rettale
Alterazioni dello SAE
Difettotecnica
Incontinenza (minor)
2,9 %(persistente oltre 12 mese 0,5 % )
Urge fecal incontinence (UFI)
Lesioni sfinteriche preoperatorie misconosciute:
• pregressi interventi (compreso emorroidectomia )
• traumi
• lesioni da parto
• patologie neuro-muscolari
Interventi associati: sfinterotomie
Errori tecnici nell’esecuzione dell’intervento
Erratagestione Errata
indicazione
Attenta raccolta anamnestica e sintomatologica per
individuare i pazienti che necessitano di valutazione strumentale
preoperatoria
Ematoma perianastomotico
0.2 %
La sua formazione è imprevedibile
Relazione al corretto confezionamento della borsa di tabacco in altezza
e profondità
Compressione meccanica intraoperatoria
Drenaggio postoperatorio
? Difettotecnica
Trombosi emorroidaria e edema perianale
2,6 %
Correlati alla distanza della linea di sutura alla linea dentata e quindi
alla completa preservazione del plesso emorroidario
Traumatismo durante la procedura
Erratagestione
Deiscenza anastomotica
0 %
Errore tecnico nel confezionamento della borsa di tabacco
Malfunzionamento dello stapler
• Incompleto stapling
Difettotecnica
Erratagestione
Ragade
0,7 %
Correlata alla distanza dalla linea pettinata
A. Carriero et al, Osp Ital Chir 2003
Troppa mucosa ridondante inclusa nella linea di sutura, si può rompere
dando origine ad una ragade che non è guarita prima che le staples
siano rimosse
Ravo et al, Tech Coloproctol 2002
?
Fistola retto vaginale
0 %
Intrappolamento nello stapler della parete vaginale posteriore
specialmente in donne piccole e magre
Scorretto posizionamento della borsa di tabacco
Mancata esplorazione vaginale durante la chiusura dello stapler
Erratagestione
Stenosi
1,7 %
Ruolo fibre muscolari nel resecato !
Borsa di tabacco confezionata troppo alta
Malgestione postoperatoria
Erratagestione
Sepsi
Perforazione rettale
Ostruzione rettale acuta
Complicanze precoci severe
0%
Erratagestione
Conclusione
La prolassectomia mucosa secondo Longo rappresenta il
Gold Standard
del trattamento della patologia emorroidaria
Errore di indicazione
Difetto della tecnicaErrata gestione
intra e postoperatoria
Obiettivi