Sistema Bethesda y

correlación cito-histológica

Dra. Ma. Delia Perez Montiel Gomez

Instituto Nacional de Cancerología de México

Cancer cervico uterino

•El cáncer cervicouterino es un problema de salud pública en el mundo

•En países en vías de desarrollo es la principal causa de cáncer en la mujer

•La citología es el método de detección más ampliamente utilizado

Salud Pública de México/ vol 44 , no 4, Jul-Ago de 2002

PROGRAMA DE D.O.C.

RESULTADOS (OMS)

Tasas de Mortalidad por CACU, (1950-1989) Disminución en 50-80% en países de Europa

Occidental, EUA, Canadá, Austria, Nueva Zelanda y Japón.

México, América Latina se han mantenido estables

Act Oncol 1997;36(2):119-128

Cancer cervico uterino

Registro Histopatológico de Neoplasias en México 2000:

Incidencia 9801 casos.

Mortalidad 4620 mujeres.

Tasa de 13.6/100,000 mujeres.

TAMIZAJE

Permite la detección temprana de enfermedades no reconocidas o asintomaticas, por la aplicación de una prueba:

- Aceptable

- Alta sensibilidad y especificidad

- Bajo costo

- Aplicable a un gran numero de personas

- Minimos efectos secundarios.

De Vita 6a ED 2000.

TAMIZAJE

* El Procedimiento de tamizaje no es diagnóstico

y los hallazgos sospechosos o positivos deben

ser evaluados para establecer el diagnóstico y

tratamiento apropiado.

De Vita. 2000.

Citología cérvico uterina

Colposcopía

Estudio histopatológico

•Riesgo para CaCU en la vida de una mujer (EEUU):

•Con escrutinio: 0.7 %

•Sin escrutinio: 2.5 %

•Eddy 1990: CaCU aumenta RR 3 - 10

sin escrutinio.

•International Agency for Research Cancer:

La erradicación es poco realista, la máxima protección

después de citología negativa es del 90%

Tamizaje

Shingleton, 1995

SISTEMA BETHESDA

Fue introducido en 1988.

Primera revisión en 1991.

Segunda revisión en 2001.

The Bethesda System for reporting CervicalCytology, Second. Editions Springer, 2004

SISTEMA BETHESDA

El reporte citológico es una consulta médica.

El resultado o interpretación debe manejarse en un contexto clínico. Debe ser una guía para un manejo clínico adecuado.

SISTEMA BETHESDA

Es un sistema unificado para evaluar las citologías cervico-uterinas.

Evalúa la calidad de la muestra.

NOM Mayo 2006

NOM Mayo 2006

SISTEMA BETHESDA

Calidad de la muestra.

Clasificación general.

Interpretación/Resultado.

SISTEMA BETHESDA

CALIDAD DE LA MUESTRA1. Adecuada.- (Presencia o ausencia del componente de la zona de transformación).(50-75% de inflamación, hemorragia,

necrosis, mala fijación, etc.).2. Inadecuada.-

a.- Muestra no procesada ni evaluada pero inadecuada por…

b.- Muestra procesada y evaluada pero inadecuada por…

SISTEMA BETHESDA

MUESTRA ADECUADA

8000-12000 células de epitelio plano bien conservadas y teñidas (método convencional).

5000 células de epitelio plano bien conservadas y teñidas (thin prep).

10 células endocervicales o de metaplasia.

metaplasia

SISTEMA BETHESDA

MUESTRA INADECUADA

Muestra no procesada ni evaluada, inadecuada por laminilla rota o sin etiquetar.

Muestra procesada y evaluada pero inadecuada por contener mas del 75 % de necrosis, hemorragia, inflamación, mala fijación, artificios de desecación.

SISTEMA BETHESDA

CLASIFICACION GENERAL

Negativo para lesión intraepitelial y/o maligno.

Anormalidades epiteliales.

Otros.

SISTEMA BETHESDA

INTERPRETACION/RESULTADO

Negativo para lesión intraepitelial y/o maligno.

Anormalidades en el epitelio plano.

Anormalidades en el epitelio glandular.

Otros.

SISTEMA BETHESDA

NEGATIVO PARA LIE Y/O MALIGNO.Organismos: Tricomonas vaginalis. Micro-organismos micóticos morfológicamente

compatibles con Cándida sp. Cambio en la flora sugestivo de vaginosis

bacteriana. Micro-organismos morfológicamente

compatibles con Actinomyces sp.

Cambios celulares compatibles con infección por virus del herpes simple.

SISTEMA BETHESDA

CALIDAD DE LA MUESTRA: Adecuada (Presencia de componente de la

ZT) (50-75% inflamación).

CLASIFICACION GENERAL: Negativo para LIE y/o maligno.

INTERPRETACION/RESULTADOOrganismos

Tricomonas vaginalis.

CLAMIDIA HERPES

TRICOMONA CANDIDA

RadiacionDeficiencia de folatos

AtrofiaInflamación

SISTEMA BETHESDA

NEGATIVO PARA LIE Y/O MALIGNO

Cambios celulares reactivos asociados a:

Inflamación (incluye reparación atípica).

Radioterapia.

Dispositivo intrauterino.

Células glandulares post-histerectomía.

Atrofia.

SISTEMA BETHESDA

CALIDAD DE LA MUESTRA:

Adecuada.

CLASIFICACION GENERAL:

Negativo para LIE y/o maligno.

INTERPRETACION/RESULTADO:

Células glandulares post-histerectomía.

SISTEMA BETHESDA

Causas de células glandulares post-histerectomía:

Endometriosis.

Prolapso tubario.

Adenosis.

Fístula.

Metaplasia glandular secundaria a Rt. o Qt.

SISTEMA BETHESDA

CALIDAD DE LA MUESTRA:

Adecuada (Presencia de componente de la ZT).

CLASIFICACION GENERAL:

Negativo para LIE y/o maligno.

INTERPRETACION/RESULTADO:

Atrofia.

SISTEMA BETHESDA

ANORMALIDADES EN EL EPITELIO PLANO

Células escamosas atípicas.

a. Atipicas (ASC-US).

b. Probablemente de alto grado (ASC-H).

Lesión intraepitelial de bajo grado (VPH, Displasia leve, NIC1).

Lesión intraepitelial de alto grado (Displasia moderada, severa, ca. in situ, NIC 2, NIC 3).

Carcinoma epidermoide.

ASC US

2 ½ veces el tamaño de una celula intermedia sin hipercromasia ni bordes nucleares irregulares.

2-4% del total de citologias cervicales

En caso de agente infeccioso especifico no debe ser diagnosticado como tal

Asc us

SISTEMA BETHESDA

CELULAS ESCAMOSAS ATIPICAS:

Zona gris necesaria para indicar inseguridad en el diagnóstico.

Requiere vigilancia estrecha.

Indicación de biología molecular.

Las “probablemente reactivas están eliminadas”.

Todas sugieren LIE.

El 5-20% de las ASC son LIAG.

Asc

Correlación con biopsia guiada por colposcopia:

44% Cervicitis.

38% lesión de bajo grado.

16% lesión de alto grado.

2% carcinoma.

Obstet Gynecol. 2003 Mar;101(3):481-9

Asc H

Tricomonas

CATEGORIA ASC

Toma de biopsia

ASC 5-17% NIC II III

ASC-H 24-94% NIC II III

0.1-0.2% Carcinoma invasor

JAMA, Abril 24,2002 vol 267 No 16

ASC- H

59.4% Mostraron lesiones de alto grado en el seguimiento.

Alteraciones en la cromatina fue el dato mas reproducible en los casos positivos (84%).

Acta Cytol. 2008;52:169-77

SISTEMA BETHESDA

CALIDAD DE LA MUESTRA: Adecuada (Ausencia de componente de

la ZT).

CLASIFICACION GENERAL: Anormalidades epiteliales.

INTERPRETACION/RESULTADO: Atipia en el epitelio escamoso, de

origen no determinado.

Asc H Asc- us

SISTEMA BETHESDA

CALIDAD DE LA MUESTRA: Adecuada (Ausencia de componente de la

ZT).

CLASIFICACION GENERAL: Anormalidades epiteliales.

INTERPRETACION/RESULTADO: Atipia en el epitelio escamoso,

probablemente de alto grado (ASC-H).

SISTEMA BETHESDA

OMS NIC BETHESDA

VPH

Displasia leve

VPH

NIC 1

ASC

LIBG

Displasia moderada

Displasia severa

Ca. in situ

NIC 2

NIC 3

LIAG

Ca. epidermoide Ca. epidermoide Ca. epidermoide

Condiloma

Citologias:

Bajo grado (26%)

Asc US (26%)

Negativo (43%)

Acta Cytol 2007;51:51-60.

SISTEMA BETHESDA

CALIDAD DE LA MUESTRA: Adecuada (Presencia de componente

de la ZT).

CLASIFICACION GENERAL: Anormalidades epiteliales.

INTERPRETACION/RESULTADO: Lesión intraepitelial de bajo grado.

SISTEMA BETHESDA

CALIDAD DE LA MUESTRA:

Adecuada (Presencia de componente de la ZT).

CLASIFICACION GENERAL:

Anormalidades epiteliales.

INTERPRETACION/RESULTADO:

Lesión intraepitelial de alto grado.

SISTEMA BETHESDA

CALIDAD DE LA MUESTRA:

Adecuada (Presencia de componente de la ZT).

CLASIFICACION GENERAL:

Anormalidades epiteliales.

INTERPRETACION/RESULTADO:

Carcinoma epidermoide.

SISTEMA BETHESDA

ANORMALIDADES EN EL EPITELIO GLANDULAR.

Células glandulares atípicas.a.- Endocervicales.b.- Endometriales.c.- Glandulares atípicas.

Células glandulares atípicas, probablemente neoplásicas.

Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS).

Adenocarcinoma.

SISTEMA BETHESDA

ANORMALIDADES EN EL EPITELIO GLANDULAR.

Eliminar “significado incierto” en células glandulares atípicas.

“Células epiteliales atípicas” cuando no podemos definir si son de epitelio plano o de epitelio glandular.

10-40% AGC corresponden a LIAG.

SISTEMA BETHESDA

ANORMALIDADES EN EPITELIO GLANDULAR

Células glandulares atípicas, probablemente neoplásicas: Inciso para designar a aquellas características citológicas sugestivas pero no concluyentes de AIS.

AGS

SISTEMA BETHESDA

CALIDAD DE LA MUESTRA: Adecuada (Presencia de componente

de la ZT).

CLASIFICACION GENERAL: Anormalidades epiteliales.

INTERPRETACION/RESULTADO: Células glandulares atípicas.

AGS

Celulas glandulares atipicas con cambios mas pronunciados que los inflamatorios pero insuficientes para decir neoplasico:

Criterios citomorfológicos

Grupos tridimensionales

Rosetas

Seudoestratificacion

“Emplumamineto”

Robelo Santos et al: Cytopathology 2008;19:34-43.

AGS

AGS zona de tranformacion sin alteraciones en la cromatina

AGS cromatina similar a las celulas endocervciles (circulo)

AGS no nucleolo

AGS

Correlación con biopsia

Favorece inflamatorio

75% inflamatorias

28% malignas

Favorece maligno

52% inflamatorias.

48% malignas.

Ann Diagn Pathol. 1998 Oct;2(5):312-7Cancer. 2000 Aug 25;90(4):207-14.

Ags FAVORECE NEOPLASICO

SISTEMA BETHESDA

CALIDAD DE LA MUESTRA: Adecuada (Presencia de componente

de la ZT).

CLASIFICACION GENERAL: Anormalidades epiteliales.

INTERPRETACION/RESULTADO: Adenocarcinoma in situ.

SISTEMA BETHESDA

CALIDAD DE LA MUESTRA:

Adecuada (Presencia de componente de la ZT).

CLASIFICACION GENERAL:

Anormalidades epiteliales.

INTERPRETACION/RESULTADO:

Adenocarcinoma.

SISTEMA BETHESDA

OTROS

Células endometriales en una mujer > 40 años.

Nota: “Las celulas endometriales correlacionan con la primera mitad del ciclo menstrual”

Disminuyo importantemente biopsias inecesarias. (p=0.0032)

J Low Genit Tract Dis 2007;11:69-72.

SISTEMA BETHESDA

CALIDAD DE LA MUESTRA:

Adecuada (Presencia de componente de la

ZT).

CLASIFICACION GENERAL:

Otros.

INTERPRETACION/RESULTADO:

Células endometriales en una mujer > 40 años.

SISTEMA BETHESDA

PATRON HORMONAL

Eliminado.

Correlación Cito-Histológica INCan

100175TOTAL

0.51Ca. invasorVPH

21.538LIAGVPH

49.587VPHVPH

23.541CervicitisVPH

4.58Normal/No representativ

o/

endocérvix

VPH

%NúmeroBiopsiaCitología

PATOLOGIA DEL CERVIXCITOLOGIA CERVICAL

Falsos negativos 15-30%

60-70% derivan de errores metodológicosAusencia de células atípicas en el frotisAbundante sangrado, necrosis, inflamación,

queratinización33% interpretación inadecuada

Alonso y col, Cáncer cervicouterino, 1a ed. 2000

CITOLOGIA CERVICOUTERINA

CALIDAD DE LA MUESTRA

De 31 378 frotis diagnosticados como NEGATIVOS

64% con ausencia de células endocervicales o de metaplasia escamosa

Diag Cytopathol 1994,10:10-14

Correlacion Cito-histologica

Sensibilidad Especificidad

Citologia 41% 77%

Colposcopia 80% 75%*

Eur J Gynaecol Oncol. 1998;19:120-2

Gynecol oncol. 2003;89:424-28

CITOLOGIA CERVICOUTERINA

CAUSAS DE FALLA EN EL MUESTREO

Características de la neoplasia: localización, tamaño, queratinización

Instrumentos de muestreo

Contaminantes, sangrado, inflamación

Frotis gruesos

Fijación inadecuada Alonso, Lazcano, Hernández; Cancer cervicouterino,2000

Factores que afectan la calidad de la muestra

• Sangre• Inflamación acentuada• Detritus celulares• Citólisis excesiva • Artificio por desecación• Escasa celularidad • Material extraño (lubricante)• Frotis grueso

Correlación Cito-Histológica INCan

100151TOTAL

2.644Adenocarcinoma

LIAG

9.9315Ca. epidermoide

LIAG

64.2397LIAGLIAG

9.9315VPHLIAG

13.2420CervicitisLIAG

%NúmeroBiopsiaCitología

Causas de discrepancia

52%

3%

25%

4%9%

7%

Muestreo colposcópico

Rastreo citológico

Error de interpretación

Error técnico

Muestreo citológicoCombinación de factores

Am J Clin Pathol 1995;103:594-597

CITOLOGIA CERVICOUTERINA

Tasas de Falsos negativos 15-30% 60-70% derivan de deficiente calidad de la

muestra

LA CALIDAD DE LA MUESTRA ES EL FACTORMAS IMPORTANTE PARA MEJORAR LASENSIBILIDAD DEL ESTUDIO CITOLOGICO

Alonso, Lazcano, Hernández; Cancer cervicouterino,2000ASCCP Practice Guidelines,J.Lower Genital Tract Dis 1997;1:100-106

Asc

Correlación con biopsia guiada por colposcopia:

44% Cervicitis.

38% lesión de bajo grado.

16% lesión de alto grado.

2% carcinoma.

Obstet Gynecol. 2003 Mar;101(3):481-9

PATOLOGIA DEL CERVIX

SISTEMA BETHESDA 2001

CATEGORIA ASC

Interpretación poco reproducible

ASC 5-17% NIC II III (biopsia)

ASC-H 24-94% NIC II III

0.1-0.2% Carcinoma invasor

JAMA, Abril 24,2002 vol 267 No 16

SISTEMA BETHESDA 2001

AGUS (1313 casos)

Dx. histológico definitivo en biopsias

50% se consideran dentro de límites normales

35.6% presentan algún tipo de Patología

19 % Lesiones no neoplásicas

10.4% Lesión intraepitelial escamosa

3.6% Adenocarcinomas

Diagn Cytopathology 2002;26:186-190

PATOLOGIA DEL CERVIX

AGS

Correlación con biopsia

Favorece inflamatorio

75% inflamatorias

28% malignas

Favorece maligno

52% inflamatorias.

48% malignas.

Ann Diagn Pathol. 1998 Oct;2(5):312-7Cancer. 2000 Aug 25;90(4):207-14.

PATOLOGIA DEL CERVIX

HISTORIA NATURAL DE LA LESION

INTRAEPITELIAL ESCAMOSA

REGRESION PERSISTENCIA PROGRESION

NICIII(%)

PROGRESION

CA INVASOR(%)

LIEBG

(NIC I)

57 32 11 1

LIEAG

(NIC II)

43 35 22 5

LIEAG

(NIC III)

32 56 - >12

CITOLOGIA LIQUIDA

VENTAJAS Aumento de la sensibilidad y especificidad

Menor porcentaje de extendidos no valorables

Menor porcentaje de ASCUS

Mejora la visualización de microorganismos

El tiempo de rastreo de la laminilla es inferior

Permite la realización de técnicas de biología molecular para detectar VPH(captura de híbridos, PCR, Hibridación in situ)

PATOLOGIA DEL CERVIX

CITOLOGIA LIQUIDA

DESVENTAJAS

Parámetros morfológicos diferentes a la citología convencional, su interpretación requiere de un entrenamiento especial.

Mayor costo.

PATOLOGIA DEL CERVIX

Citología liquida

CITOLOGIA CERVICOUTERINA

CAUSAS DE FALLA EN EL MUESTREO

Características de la neoplasia: localización, tamaño, queratinización

Instrumentos de muestreo

Contaminantes, sangrado, inflamación

Frotis gruesos

Fijación inadecuada Alonso, Lazcano, Hernández; Cancer cervicouterino,2000

VPH

Agregar estudio para detección de VPH incremento la sensibilidad en 15.3%.

Para deteccion de lesiones de lato grado el incremento puede ser de 0 al 30%

N Eng J Med 2007;18:1589-97Int J Cancer 2008;122:2835-41Eur J Cancer 2008;44:565-571

Acta Cytol. 2008 Mar-Apr;52(2):169-77.Links

Atypical squamous cells, cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion:

cytohistologic correlation study with diagnostic pitfalls.

Mokhtar GA, Delatour NL, Assiri AH, Gilliatt MA, Senterman M, Islam S.

Cytopathology Department, Division of Anatomic Pathology, The Ottawa Hospital,

Faculty of Medicine, The University of Ottawa, Ottawa, Ontario, Canada.

OBJECTIVE: In the current study, we explore the diagnostic parameters and pitfalls

in the follow-up of 123 cases of Pap smears diagnosed as high-grade atypical

squamous cells (ASC-H) at our institution. STUDY DESIGN: A computer database

search was performed from the archives of the Ottawa Hospital Cytopathology

Service for cases diagnosed with ASC-H between January 2003 and July 2005.

RESULTS: Follow-up of the 123 cases of ASC-H showed high grade squamous

intraepithelial lesion (HSIL) in 73 patients (59.4%), low grade squamous

intraepithelial lesion (LSIL) in 11 (8.9%), immature squamous metaplasia in 23

(18.7%), reactive squamous cell changes in 12 (9.8%), benign glandular lesions

(endocervical atypia, degenerated glandular cells) in 2 (1.6%) and atrophy in 2

(1.6%). In our study, 83 patients were younger than 40 years (67.4%), with biopsy-

proven HSIL found in 54 patients (65.1%). The remaining 40 patients (32.6%) were

older than 40 years of age, and follow-up biopsies showed HSIL in 19 patients

(47.5%). CONCLUSION: In our study, 59.4% of the cases that were diagnosed

cytologically as ASC-H were found to have HSIL on subsequent biopsies. This

correlation was stronger in patients below the age of 40 years (65.1% vs. 47.5%).

The cytopathologic feature most strongly associated with HSIL was the presence of

coarse nuclear chromatin (84%).