การพฒนารปแบบการบรบาลทางเภสชกรรมรวมกบทมสหสาขาวชาชพในการดแลผปวยไตวายระยะสดทายทไดรบการรกษาโดยการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมทงในโรงพยาบาลและการดแลทบาน

กานตธรา ชยเรยบ1, ภทรนทร กตตบญญาคณ2, วนรตน อนสรณเสงยม2

1นสตหลกสตรเภสชศาสตรมหาบณฑต สาขาเภสชกรรมคลนก คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยมหาสารคาม 2คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยมหาสารคาม

บทคดยอ

วตถประสงค: เพอพฒนารปแบบการบรบาลทางเภสชกรรมรวมกบทมสหสาขาวชาชพในการดแลผปวยไตเรอรงระยะสดทายทไดรบการรกษาดวยการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม เพอเชอมโยงการรกษาระหวางโรงพยาบาลและบาน วธการ: การศกษาเปนการวจยแบบผสมผสาน ในสวนของการวจยเชงคณภาพใชการสนทนากลมในบคลากรทางการแพทย 13 ราย ไดแกแพทย เภสชกร และพยาบาล เพอรวบรวมขอเสนอตอการพฒนาการบรบาลทางเภสชกรรมแบบเนนการมสวนรวมกบทมสหสาขาวชาชพในการดแลผปวยทโรงพยาบาลและทบาน ผวจยน ารปแบบทไดลงไปปฏบตและประเมนผลดวยการวจยเชงปรมาณในผปวยจ านวน 22 ราย ในดานความร ปญหาสบเนองจากการใชยา ผลลพธทางดานคลนก และคณภาพชวตของผปวย กอนและหลงการใหการบรบาลทางเภสชกรรม ผลการวจย: ผลการวจยเชงคณภาพพบวา รปแบบบรบาลทางเภสชกรรมทเนนการมสวนรวมกบทมสหสาขาวชาชพในการดแลผปวยทโรงพยาบาลและทบานประกอบดวย การใหความรผปวยเรองโรค การใชยา การปฏบตตวเรองน าและอาหาร การคนหาและแกไขปญหาสบเนองจากการใชยา การตดตามผลตรวจทางหองปฏบตการของผปวย การสงขอมลผปวยและปญหาทตองตดตามใหกบเภสชกรปฐมภมเพอออกเยยมบานรวมกบทมแพทยประจ าครอบครว ผลการวจยเชงปรมาณพบวา ตวอยางสวนใหญเปนชายอายระหวาง 37-76 ป โรครวมทพบมากทสดคอ โรคความดนโลหตสง 11 ราย รายการยาทไดรบเฉลย 10.00±2.07 รายการ ความรของตวอยางเพมขนจาก 12.91±3.75 เปน 14.96±3.76 คะแนนหลงการแทรกแซง (P=0.007) (คะแนนเตม 20 คะแนน) ปญหาสบเนองจากการใชยากอนการบรบาลทางเภสชกรรมม 101 ปญหา หลงการใหการบรบาลทางเภสชกรรมเดอนท 1-3 ทโรงพยาบาลพบ 30 ปญหา และชวงเดอนท 4-6 ทบานพบ 32 ปญหา ปญหาทพบมากทสดทกชวงการศกษาคอการไมไดรบยาทแพทยสงหรอไดรบยาไมครบ หลงการแทรกแซง ผปวยสวนมากมฮโมโกลบน เฟอรตน TSat โพแทสเซยม และไบคารบอเนตอยในเกณฑ แตผปวยมความดนโลหตตวบนสงกวาเกณฑเพมมากขน ฮอรโมนพาราไทรอยดอยในชวงต ากวาเกณฑตลอดการศกษา สวนฟอสเฟตมระดบสงกวาเกณฑเปนสวนใหญ แคลเซยมมระดบต ากวาเกณฑเปนสวนใหญ สวนคณภาพชวตในชวงกอนและหลงการแทรกแซงไมแตกตางกนอยางมนยส าคญทางสถต สรป: การพฒนาการบรบาลทางเภสชกรรมรวมกบทมสหสาขาวชาชพชวยใหผปวยมความรเรองยาเพมขน และลดปญหาสบเนองจากการใชยา การพฒนาการบรบาลทางเภสชกรรมควรมการด าเนนการอยางตอเนองรวมกบทมสหวชาชพทงในโรงพยาบาลและทบาน เพอผลการรกษาและคณภาพชวตทดของผปวย ค าส าคญ: การบรบาลทางเภสชกรรม เภสชกร ทมสหสาขาวชาชพ การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม เภสชกรปฐมภม รบตนฉบบ: 28 ก.ค. 2560, รบลงตพมพ: 23 ก.ย. 2560 ผประสานงานบทความ: กานตธรา ชยเรยบ นสตหลกสตรเภสชศาสตรมหาบณฑต สาขาเภสชกรรมคลนก คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยมหาสารคาม ต าบลขามเรยง อ าเภอกนทรวชย จงหวดมหาสารคาม 44150 E-mail: kanteera1122@gmail.com:

บทความวจย

325

Development of Pharmaceutical Care with Multidisciplinary Health Care Team for End-stage Renal Disease Patients Undergoing Hemodialysis at Hospital and Home

Kantheera Chairiap1, Pattarin Kittiboonyakun2, Wanarat Anusornsangiam2

1Graduate Student in Master of Clinical Pharmacy, Faculty of Pharmacy, Mahasarakham University 2Faculty of Pharmacy, Mahasarakham University

Abstract Objective: To develop a pharmaceutical care model with multidisciplinary teams for patients with end-stage

renal disease undergoing hemodialysis in order to link hospital cares and home cares. Method: The study is a mixed method study. Qualitative research employed focused group discussions in 13 medical professionals, including physicians, pharmacists and nurses, to gather their suggestions for the development of collaborative pharmaceutical care with a multidisciplinary team in taking care of patients at hospitals and their homes. The researchers implemented the derived model within a quantitative study conducted in 22 patients and evaluated the outcomes on patient knowledge, drug-related problems (DRPs), clinical outcomes and quality of life of patients at before and after the provision of pharmaceutical care. Results: The results from qualitative study revealed collaborative pharmaceutical care model with multidisciplinary teams in patient care at the hospital and at home should encompass patient education on the disease, drug use, water and food intakes, identifying and resolving DRPs, monitor patient's laboratory examination, communication of patient information and problems needed to follow up to primary care pharmacists for home visit with family care team. Quantitative research found that most of the subjects were men between the ages of 37-76 years. Most prevalent comorbidity was hypertension (11 patients). Average number of medication was 10.00±2.07 items per person. Knowledge of the subjects increased from 12.91±3.75 to 14.96±3.76 after intervention (P=0.007) (from the full score of 20). There were 101 DRPs before the provision of pharmaceutical care. There were 30 and 32 DRPs after the intervention at the first 1-3 months in the hospital, and at the 4th-6th months at home. Most common problem at all stages of the study was failure to receive prescribed medication or not receiving medication as prescribed. After intervention, most patients had hemoglobin, ferritin, TSAT, potassium and bicarbonate within normal range. However, numbers of patients with systolic blood pressure higher than threshold increased. Parathyroid hormone was lower than the normal value throughout the study. Phosphate level was higher than normal value. Calcium was lower than normal value. Quality of life before and after intervention did not reach statistically significant differences. Conclusion: The development of pharmaceutical care model in collaboration with a multidisciplinary team has resulted in increased knowledge of medication and reduction of DRPs. Pharmaceutical care development should be continued with the multidisciplinary team, both in the hospital and at home, for better outcomes and quality of life for patients.

Keywords: pharmaceutical care, pharmacist, multidisciplinary team, hemodialysis, primary care pharmacist

RESEARCH ARTICLE

326

บทน า โรคไตเรอรงถอเปนปญหาสาธารณสขทส าคญของ

ประเทศ โรคไตเรอรงแบงออกไดเปน 5 ระดบ ถาผปวยมการท างานของไตลดลงจนถงระดบท 5 หรอไตเรอรงระยะสดทาย รางกายจะไมสามารถขจดของเสยออกจากรางกายตลอดจนมภาวะไมสมดลของเกลอแรและกรดดางในรางกาย ผปวยจ าเปนตองไดรบการบ าบดทดแทนไต เชน การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม การลางไตทางชองทองแบบตอเน อง หรอการผาตดปลกถายไต ซงสงผลตอคณภาพชวตของผปวย และประเทศตองสญเสยคาใชจายจ านวนมาก (1)

ภาวะแทรกซอนทพบบอยในผปวยไตเรอรงไดแก ภาวะเลอดจาง ภาวะความดนโลหตสง ภาวะความเปนกรดดางในเลอด ภาวะฟอสเฟตในเลอดสง ภาวะขาดวตามนด ภาวะแทรกซอนของระบบตอมไรทอ ระบบหวใจและหลอดเลอด สวนใหญผปวยไตเรอรงทไดรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ตองรบประทานยาหลายชนดรวมกนอยางตอเนองเพอรกษาภาวะแทรกซอนดงกลาว สงผลใหเกดปญหาจากการใชยาได เชน การเกดปฏกรยาตอกนของยา การเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยา ผปวยเกดความสบสนในการรบประทานยา ดงนนความรวมมอในการรบประทานยาและปฏบตตวตามทแนะน าเปนสงทส าคญอยางยง ผปวยจงควรมสวนรวมในการดแลรกษาและตดตามผลการรกษาของตนเองเพอใหไดรบประโยชนสงสดและไดรบผลเสยจากการใชยานอยทสด (2,3) การศกษาในผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมพบวา การบรบาลทางเภสชกรรมสามารถลดปญหาสบเนองจากการใชยา (drug related problems หรอ DRPs) ไดทงจ านวนและความรนแรง ตลอดจนเพมความรวมมอในการรบประทานยา ดงการศกษาของอชฎา เหมะจนทร ไดศกษาปญหาจากการใชยาในผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมเปนระยะเวลา 16 สปดาห พบ DRPs ทงหมด 100 ปญหา ปญหาทพบมากทสดคอ ผปวยไมใชยาตามแพทยสง (รอยละ 68) อนตรกรยาระหวางยา (รอยละ 12) และไมไดรบยาทสมควรจะไดรบ (รอยละ 9) (4) Kaplan และคณะ ไดศกษา DRPs ของผปวยทฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม พบปญหาจากการไมใชยาตามแพทยสงในผปวยรอยละ 67 หรอเฉลยเทากบ 3.4 ครงตอเดอน และพบปญหาอาการไมพงประสงคจากการใชยาในรอยละ 63 ของผปวยทงหมด

(5) การศกษาของ Pai และคณะ พบวา การใหบรบาลโดยเภสชกรคลนกท าใหจ านวนครงทนอนโรงพยาบาลเทากบ 1.8±2.4 ครง เมอเทยบกบการใหบรการโดยพยาบาลเทากบ 3.1±3.0 ครง (P=0.02) ทงยงท าใหลดจ านวนวนนอนเหลอ 9.7±14.7 วน เมอเทยบกบการบรการโดยพยาบาล (15.5±16.3 วน) แตไมแตกตางกน (P=0.06) และลดคาใชจายดานยาโดยรวมไดรอยละ 14 (6)

โรงพยาบาลน าพองเปนโรงพยาบาลชมชนขนาด 120 เตยง ระดบ F1 (เปนโรงพยาบาลชมชนขนาดใหญ จ านวน 90-120 เตยง ท าหนาทรบสงตอระดบตน) ปจจบนยงไมมการพฒนางานบรบาลทางเภสชกรรมในหนวยไตเทยม ดงนนผวจยจงเหนความส าคญทจะพฒนารปแบบการบรบาลทางเภสชกรรมรวมกบทมสหสาขาวชาชพในการดแลผปวยไตเรอรงระยะสดทายทไดรบการรกษาดวยการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม โดยการเชอมโยงการรกษาระหวางโรงพยาบาลและบานผปวย อกทงประเมนความร ความเขาใจเรองโรค การใชยา และการปฏบตตว DRPs ผลลพธทางดานคลนก และคณภาพชวตของผปวยกอนและหลงการใหบรบาลทางเภสชกรรม ณ หนวยไตเทยม โรงพยาบาลน าพองและชมชนในอ าเภอน าพอง จงหวดขอนแกน

วธการวจย การวจยนเปนการวจยแบบผสมผสานประกอบ ดวยการวจยเชงคณภาพและเชงปรมาณ การวจยนผานคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในมนษย มหาวทยาลยมหาสารคาม และไดรบการพจารณารบรองพทกษสทธของผปวยและผานการพจารณาจรยธรรม เลขทการรบรอง 011/2559 ลงวนท 28 มนาคม พ.ศ.2559 วธการวจยในภาพรวมดงแสดงในรปท 1 การวจยระยะท 1: การวจยเชงคณภาพ

ในระบบบรการแบบเดม การดแลผปวยเรองยาของผปวยทตองฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม เปนบทบาทของพยาบาลหนวยไตเทยมทตองเปนผจายยาและใหค าแนะน าแกผปวย สวนเภสชกรท าหนาทเพยงตรวจสอบยาทจดใหจากหองยาและไมมเภสชกรในทมเพอดแลผปวย ดงนนผวจยจงไดท าวจยสวนนโดยมวตถประสงคเพอจดท าแนวทางการพฒนาการบรบาลทางเภสชกรรมรวมกบทมสหสาขาวชาชพในการดแลผปวยไตวายเรอรงระยะสดทายทไดรบการรกษาโดยการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

327

การศกษาสวนนใชวธการสนทนากลม ผวจยคดเลอกผใหขอมลโดยวธเฉพาะเจาะจง ผใหขอมลประกอบดวยอายรแพทย 1 คน แพทยเวชศาสตรครอบครว 1 คน เภสชกรช านาญการพเศษ 1 คน เภสชกรปฐมภม 2 คน พยาบาลชมชน 1 คน พยาบาลวชาชพประจ าหนวยไตเทยม 6 คน และเภสชกรประจ าหนวยไตเทยม 1 คน ผใหขอมลทงหมดท างานทโรงพยาบาลน าพอง อายรแพทยและพยาบาลหนวยไตเทยมผานการฝกอบรมการดแลผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมและมประสบการณการดแลผปวยมา

อยางนอย 2-5 ป สวนแพทยเวชศาสตรครอบครว เภสชกรปฐมภม และพยาบาลชมชนมประสบการณท างานกบชมขนมามากกวา 10 ป ขนตอนการวจย

ผวจยจดการประชมกลมครงแรกเพอชแจงโครง การวจยและใหผเขารวมสนทนากลมแสดงความคดเหนเกยวกบบทบาทของเภสชกรและสหวชาชพประจ าหนวยไตเทยมในการใหบรบาลทางเภสชกรรมแกผปวยไตเรอรงทไดรบการบ าบดดวยการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม ณ

รปท 1. ขนตอนในงานวจย

328

โรงพยาบาลและทบาน การประชมกลมครงท 2 ผวจ ยน าเสนอรปแบบการใหบรบาลทางเภสชกรรมและสรปบทบาทของทมสหสาขาวชาชพในการดแลผปวยกลมนตอผใหขอมล หลงจากนนน าขอสรปทไดเสนอตอทประชมคณะกรรมการเภสชกรรมและการบ าบดโรงพยาบาลน าพอง เพออนมตการด าเนนงาน การวเคราะหขอมล การศกษานใชการวเคราะหขอมลเชงเนอหา โดยน าบนทกการสนทนากลมมาจดขอมลใหเปนหมวดหม สรางเปนขอสรป จากนนเรยบเรยงและน าเสนอในลกษณะการพรรณนา และตรวจสอบความสมเหตผลของขอมลโดยผ เช ย วช าญ จ าน วน 2 ท าน จากคณ ะเภ สชศาสต ร มหาวทยาลยมหาสารคาม การวจยระยะท 2: การวจยเชงปรมาณ การศกษาสวนน เปนการวจยแบบกงทดลองในตวอยางกลมเดยว โดยเปรยบเทยบผลกอนและหลงการบรบาลทางเภสชกรรมแกผปวยทมาฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมตามรปแบบทพฒนาขนรวมกบทมสหสาขาวชาชพ

เกณฑคดเขาผปวยในการศกษา คอ ผปวยทไดรบการวนจฉยไตวายเรอรงระยะสดทายและขนทะเบยนเขารบการรกษาในคลนกบ าบดทดแทนไตโดยการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมทหนวยไตเทยมกบโรงพยาบาลน าพอง ในชวงกอนวนท 14 กมภาพนธ พ.ศ.2559 ผปวยตองสามารถสอสารกบผวจยได ในกรณไมสามารถสอสารได ตองมผทใหการดแลผปวยโดยตรงซงสามารถใหขอมลแกผวจย เกณฑคดออก คอ ผปวยยายไปรกษายงโรงพยาบาลอน หรอเสยชวต หรอมการเปลยนวธการรกษาบ าบดทดแทนไต

ขนตอนการวจย ผวจยเกบขอมลทวไป ขอมลการใชยา ผลตรวจ

ทางหองปฏบตการของผปวย ตลอดจนประเมนความรเรองโรค การใชยา การปฏบตตว DRPs และคณภาพชวตกอนการใหการบรบาลทางเภสชกรรม ขนตอนการบรบาลทางเภสชกรรมรวมกบทมสหวชาชพใชเวลา 6 เดอน โดยมขนตอนดงน 1) ผวจยใหความร 3 เรองคอ เรองโรค การใชยา และการปฏบตตว กบผปวยแบบรายกลมจ านวน 5 กลมตามวนฟอกเลอก (กลมละ 5-7 คน) โดยใหความรขณะทผปวยนอนฟอกเลอดทโรงพยาบาล กลมทฟอกในวนจนทร-พธ-ศกรไดรบความรรอบเชาจ านวน 2 กลม และรอบบาย

จ านวน 1 กลม สวนกลมทฟอกวนองคาร-พฤหสบด-เสารไดรบความรเฉพาะรอบเชา จ านวน 2 กลม ผวจยใหความรว นละ 1 เรองตอกลม ใชเวลาประมาณ 30 นาทตอกลม ดงนน ผปวยจงไดรบความรสปดาหละ 3 เรองในความถเดอนละ 1 ครงตดตอกน 3 เดอน รปแบบการสอนใชการบรรยายทมภาพประกอบ มตวอยางยาใหด แจกเอกสารแผนพบกอนการบรรยาย มการถามตอบระหวางการบรรยาย

อายรแพทย เภสชกร และพยาบาลคนหา DRPs โดยการทบทวนจากประวตการใชยาจากระเบยนประวตหรอจากคอมพวเตอร ทบทวนจากตวอยางยา หรอใหผปวยน ายาเดมมาดวย และรวมกนแกไขปญหานน ตดตอกน 3 เดอนทโรงพยาบาล และตดตามการใชยาทบานโดยเภสชกรปฐมภมเดอนละ 1 ครงตอคน ตดตอกน 3 เดอน เภสชกรเปนผบนทกปญหาและรวบรวมเปนรายเดอน

อายรแพทย เภสชกร และพยาบาลตดตามผลตรวจทางหองปฏบตการทก 3 เดอน โดยอายรแพทยแจงผลทผดปกตใหผปวยทราบ เภสชกรแนะน าผปวยในเรองการรบประทานยาและการปฏบตตวเรองอาหาร ทก 3 เดอน ภายหลงจากการใหการบรบาลทางเภสชกรรมทโรงพยาบาล เภสชกรออกเยยมบานรวมกบเภสชกรปฐมภมทรบผดชอบในแตละต าบลและทมแพทยครอบครว เดอนละ 1 ครงตอคน ตดตอกน 3 ครง เครองมอวจยและการวดผลลพธ

แบบประเมนความรเรองโรค การใชยา และการปฏบตตวของผปวยเปนแบบทดสอบ 3 ตวเลอก แบงเปนค าถามเรองโรคจ านวน 5 ขอ เรองการใชยาจ านวน 9 ขอ และเรองการปฏบตตว 6 ขอ แบบทดสอบสรางจากการทบทวนวรรณกรรมโดยผวจย ผเชยวชาญ 3 ทานพจารณาความตรงเชงเนอหาในประเดนความสอดคลองของเนอหาของค าถามกบประเดนทตองการวด การสอความหมาย และความเหมาะสมของภาษาทใช ดชนความตรงเชงเนอหา (Content validity index: CVI) จากการทดสอบมคามากกวา 0.85 ซงเปนเกณฑทมการแนะน าไว (7) การตรวจสอบความเทยงพบสมประสทธแอลฟาของครอนบาคอยในชวง 0.59- 0.71 การศกษานใหความรแกผปวยเรองละ 30 นาทตอวน จ านวน 3 เรองใน 1 สปดาห แตละเดอนมการใหความร 1 ครง ตดตอกนเปนเวลา 3 เดอน คะแนนทน าเสนอไดจากการน าคะแนนทวดหลงใหความรแตละครงมารวมกน

329

การประเมน DRPs ใชเกณฑการแบงตามประเภทของ DRPs ตามแนวทางของ ววรรธน อครวเชยร (8) คอ 1. การไมไดรบยาทสมควรจะไดรบ 2. การเลอกใชยาทไมเหมาะสม 3. การไดรบขนาดยาและ/หรอระดบยาต าเกนไป 4. การไดรบยาขนาดและ/หรอระดบยาสงเกนไป 5. การไมไดรบยาทแพทยสง หรอไดรบยาไมครบ 6. การเกดอาการไมพงประสงค 7. ปฏกรยาระหวางยา 8. การใชยาไมตรงขอบงใชหรอยงไมมขอมลยนยนถงขอบงใชนน 9 . ปญหาจากยาในลกษณะอน ๆ

การแบงระดบความรนแรงของ DRPs ใชเกณฑของ Schneider และคณะ (9) ซงแบงความรนแรงเปน 6 ระดบคอ ระดบ 1 หมายถง ไมท าใหเกดอนตรายตอผปวยและไมจ าเปนตองปรบเปลยนการรกษา ระดบ 2 หมายถง ตองตดตามผปวยเพมมากขนและจ าเปนตองเปลยนการรกษา ระดบ 3 หมายถง ท าใหสญญาณชพเปลยนแปลงและตองตรวจทางหองปฏบตการเพม ระดบ 4 หมายถง ท าใหผปวยตองรบการรกษาเพมขนหรอนอนโรงพยาบาลเพมขน ระดบ 5 หมายถง เกดผลเสยถาวรแกผปวยหรอผปวยตองเขารบการรกษาในหอผ ปวยหนก ระดบ 6 หมายถง ท าใหเสยชวต การประเมนคดจาก DRPs ทเกดแตละครง DRPs และระดบความรนแรงถกประเมนโดยผวจยเพยงคนเดยว ซงเปนเภสชกรประจ าโรงพยาบาลทเกบขอมลวจย

การประเมนผลลพธทางดานคลนกใช เกณฑ KDOQI 2012 ( Kidney Disease Outcomes Quality Initiative ) (10) และไดรบความเหนชอบจากอายรแพทยประจ าหนวยไตเทยมของโรงพยาบาลน าพอง KDOQI

2012 ประเมนผลลพธทางดานคลนกเปน 3 ระดบดงแสดงในตารางท 1 การศกษานเปรยบเทยบรอยละของผปวยทมผลตรวจทางหองปฏบตการตามเกณฑในเดอนท 0 เดอนท 3 และเดอนท 6

การประเมนคณภาพชวตใช KDQOL-SFTM ฉบบภาษาไทยแบบสน (11) ซงประกอบดวย 2 สวนทส าคญ คอ ค าถามทวไปและค าถามทเฉพาะตอโรคไตวายเรอรง ค าถามทวไปม 8 ดาน ไดแก สวนท 1 สภาวะทางกาย (10 ขอ) สวนท 2 บทบาททถกจ ากดเนองจากปญหาสขภาพทางกาย (4 ขอ) สวนท 3 ความเจบปวด (2 ขอ) สวนท 4 การรบรสขภาพทวไป (5 ขอ) สวนท 5 ความออนเพลย (4 ขอ) สวนท 6 หนาททางสงคม (2 ขอ) สวนท 7 บทบาททถกจ ากดเนองจากปญหาทางอารมณ (3 ขอ) และสวนท 8 สขภาพจตทวไป (5 ขอ) สวนค าถามทเฉพาะตอโรคไตวายเรอรง ม 11 ดาน ไดแก สวนท1 อาการและปญหาทเกดขนกบผปวย (12 ขอ) สวนท2 ผลของสภาวะโรคไตตอผปวย (8 ขอ) สวนท 3 ความยากล าบากจากสภาวะโรคไตของผปวย (4 ขอ) สวนท 4 สถานภาพในการท างาน (2 ขอ) สวนท5 สมรรถภาพในการรบรของผปวย (3 ขอ) สวนท 6 คณภาพในการมปฏสมพนธทางสงคม (3 ขอ) สวนท 7 สมรรถภาพทางเพศ (2 ขอ) สวนท 8 การนอนหลบ (4 ขอ) สวนท 9 การไดรบความสนบสนนจากสงคม (2 ขอ) สวนท 10 การใหก าลงใจของเจาหนาท (2 ขอ) และสวนท 11 ความพงพอใจของผปวยเอง (1 ขอ) คะแนนในทกสเกลถกแปลงคาใหอยในชวงคะแนน 0–100 คะแนน คะแนนสงแสดงวามคณภาพชวตทด (11) คาสมประสทธแอลฟาของคอนบาคของ KDQOL-SFTM สวนทเฉพาะเจาะจงกบโรคไต

ตารางท 1. เกณฑการประเมนผลลพธทางดานคลนกตาม KDOQI 2012 (10)

พารามเตอร

คาทางหองปฏบตการ KDOQI 2012 ต ากวาเกณฑ เปนไปตามเกณฑ สงกวาเกณฑ

ความดนโลหต ความดนโลหตบน < 120 mmHg 120-140mmHg > 140 mmHg ภาวะโลหตจาง

ฮโมโกลบน <10.5 g/dL 10-11.5 g/dL >11.5 g/dL serum ferritin <200 ng/mL 200-800 ng/mL >800 ng/mL

TSAT < 20 % 20-50% >50 % เมตาบอลซมของกระดก

Ca < 9 mg/dL 9.0-10.2 mg/dL > 10.2 mg/dL PO4 < 2.7 mg/dL 2.7-4.9 mg/dL > 4.9 mg/dL PTH <130 pg/mL 130-600 pg/mL >600 pg/mL

ภาวะ metabolic acidosis

K < 3.5 mEq/L 3.5-5.0 mEq/L > 5 mEq/L CO2 < 18 mmol/L 18-24 mmol/L >24 mmol/L

330

อยในชวง 0.49-0.86 และสวนของค าถามทวไปอยในชวง 0.78-0.97

การวเคราะหขอมล ผวจยใชสถตเชงพรรณนาในการวเคราะหขอมล

ทวไปผปวย ความรเรองโรค การใชยา และการปฏบตตว จ านวน DRPs ผลลพธทางดานคลนก และคณภาพชวต การวจยใช paired-sample t test เปรยบเทยบขอมลกอนและหลงการใหการบรบาลทางเภสชกรรมในกรณทขอมลกระจายตวแบบปกต ไดแก ความรเรองโรค การใชยา และก ารปฏ บต ต ว จ าน วน DRPs ค ว าม ดน โลห ต บ น ฮโมโกลบน Ferritin TSAT และคณภาพชวต สวนฟอสเฟต แคลเซยม และฮอรโมนพาราไทรอยด เปนตวแปรตอเนองทมการกระจายตวไมปกต ใชสถต Wilcoxon signed rnks test ผลและการอภปรายผลการวจย ผลการวจยเชงคณภาพ

ผเขารวมสนทนากลม จ านวน 13 คน เปนเพศหญง 11 คน อายระหวาง 31-40 ป 6 คน เปนพยาบาลวชาชพ ระดบช านาญการ 4 คน ระยะเวลาการท างานอยในชวง 5-10 ป 5 คน และจบการศกษาระดบปรญญาตร 10 คน ประเดนหลกจากการสนทนากลมสรปไดดงน รปแบบการบรบาลทางเภสชกรรมในโรงพยา บาล

ผเขารวมสนทนากลมทกคนเหนดวยกบการมเภสชกรเขามาดแลผปวยไตวายระยะสดทายทไดรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมรวมกบทมสหสาขาวชาชพ เพอดแลใหผปวยไดรบการรกษาดวยยาอยางเหมาะสม โดยการปรบยาใหเหมาะสมตามการท างานของไต การตดตามคาทางหองปฏบตการ การใหความรกบผ ป วย และก ร ะ บ ว น ก า ร ป ร ะ ส า น ร า ย ก า ร ย า (medication reconciliation)

“เทาทพดแลผปวยฟอกเลอดมาประมาณ 2 ปนะคะ ตงแตมหนวยไตเทยม พเหนผปวยใชยาไมคอยถกคอนขางเยอะ อาจจะเปนไดยาเยอะ หลายรายการ หรอสงอาย หรอมการปรบเปลยนวธรบประทานยาแตผปวยกรบประทานเหมอนเดม บางคนกนบางลมบาง ตรงจดนท เกยวกบยาของผปวยถามเภสชกรมาชวยดแลเรองการใชยาจะดมากคะ” (NUSHDF 01)

“ผมเหนดวยอยางยงครบ ทจะเปดบทบาทใหมโดยการเขารวมทมในการดแลผปวยฟอกเลอดดวยเครองไต

เทยม เวลาผมออกเยยมบานผปวยโรคเรอรงในเขตอ าเภอของเรานะ จะเหนวาผปวยมยาเหลอเยอะมาก ยาเดยวกนมหลายซอง หลายวธกน เชน ยา amlodipine ม 3 ซอง 3 วธกน เพราะเวลาหมอเปลยนวธกนยากไมไดเอาซองเดมมาคนกสะสมทบาน ผมเกรงวาผปวยจะสบสนเวลากนยา กดนะครบทมเภสชกรเขามา ผมอยากใหเขามาจดระบบยาเดม ทบทวนการใชยาของผปวยดวยครบ” (RDM 01)

รปแบบการบรบาลทางเภสชกรรมทบาน ผเขารวมสนทนากลมมความเหนสอดคลองกนทจะมทมสหสาขาวชาชพออกเยยมบานผปวยเพราะนอกจากจะไดพดคยกบผปวยและญาตเกยวกบเรองการรบประทานยาทงยาส าหรบโรคไตและโรครวม สขภาพ การปฏบตตว และก าลงใจของผปวย ยงไดเหนสภาพความเปนจรง บรบทของผปวย การดแลจากญาต ผใหขอมลเหนวา การเยยมบานควรกระท าอยางตอเนองทกป ซงสงผลตอผปวยทงในดานการรกษาและในดานจตใจ

“การออกเยยมบานผปวยเหรอคะ นาจะเปนผลดตอผปวยในดานท าใหผปวยมขวญและก าลงใจดวยนะ ทน ยงไมเคยออกเยยมบานผปวยเลย พมองวาถาไดไปเยยมบานผปวยเราจะไดเหนบรบทของเขา ไดรสาเหตทแทจรงวาท าไมเขาถงทอแทสนหวงหรอกนยาไมถกซกท หรอน าหนกมากเกนตลอด ไดเหนการดแลจากญาต สอบถามการใชยาจากญาตดวย หากพบปญหาตาง ๆ จะไดแนะน าและหาทางชวยเหลอทงผปวยและญาต นาจะชวยลดปญหาของผปวยลงได” (NUSHD 01) จากการสนทนากลมสามารถสรปบทบาทและหนาทของทมสหสาขาวชาชพในการดแลผปวยไดดงน อายรแพทยมหนาท วนจฉยโรค สงยาตามโรคและอาการของผปวย ปรบขนาดยาตามผลตรวจทางหองปฏบตการ และก าหนดน ายาทใชฟอกเลอด ปรบระยะเวลาในการฟอกโดยดจากความพอเพยงในการฟอกเลอด ปรบน าหนกแหงโดยประเมนจากภาวะบวมน า คาความดนโลหตตวบน และน าหนกเหลอคางหลงการฟอกเลอด พยาบาลประจ าหนวยไตเทยมมหนาท เตรยมเครองกอนและหลงฟอกเลอด ซกประวตทวไปผปวย บนทกน าหนกและประเมนภาวะบวมน าของผปวย วดไข วดความดนโลหตและประเมนเสนเลอดผปวย ปรบอตราการฟอกตามคาความดนโลหตของผปวย รายงานแพทยกรณพบภาวะแทรกซอนขณะฟอกเลอด เชน ความดนโลหตตก

331

ตะครว หรอหมดสต และแจง DRPs ทพบ ใหเภสชกรประจ าหนวยไตเทยมทราบ ทมแพทยประจ าครอบครวมหนาทรวมออกตรวจเยยมบาน ใหค าแนะน าผปวยและญาตเรองการรบประทานยา และการปฏบตตวของผปวย รบฟงปญหา และเสนอแนะแนวทางการแก ปญ ห าน น ให กบ ผ ป วย เฉพ าะราย เภสชกรหนวยไตเทยมมหนาท ทบทวนรายการยาในใบสงยาใหตรงกบใบรายการยาทแพทยสงจากหองไตเทยม ค านวณปรมาณยาทจายใหตรงวนนดครงถดไปโดยหกปรมาณยาเดมทเหลอออก แนะน าการรบประทานยาใหกบผปวยโดยการปรบวธการรบประทานยาใหเหมาะสม เชน ยาทถกขจดออกทางเครองฟอกเลอด ใหรบประทานหลงฟอกไดแก ยา ena lapril, fo lic acid , vitamin B comlpex, allopurinol, metoprolol เปนตน มอบใบรายการยาฉบบภาษาไทยและใบแสดงผลเลอดทมผลตรวจทางหองปฏบตการดงน ความเขมขนของเลอด (Hb) ฟอสเฟต (PO4) แคลเซยม (Ca) ฮอรโมนพาราไทรอยด (PTH) โพแทสเซยม (K) คารบอนไดออก ไซด (CO2) ยรคแอซค (uric acid) ตดสตกเกอรสแดง “ยานเปลยนวธรบประทาน” บนซองยาผปวยหากแพทยปรบเปลยนวธรบประทานยา และตดสตกเกอรค าแนะน าพเศษในการรบประทาน เชน CaCO3 ใหเคยวกอนกลนพรอมอาหารค าแรก ตดสตกเกอรส าหรบยาทถกขจดออกทางเครองฟอกเลอด หากเภสชกรพบความคลาดเคลอนทางยา เชน ฉลากยาไมตรงกบแพทยสง การรบประทานยาไมถกตอง (ในเรองขนาด ความถ และวธรบประทานยา) เภสชกรสามารถด าเนนการแกปญหาไดทนท กรณเภสชกรพบปญหาอาการไมพงประสงคจากการใชยาหรอปฏกรยาระหวางยา ขนาดยาทผปวยไดรบไมสม พ น ธกบ ผ ลต รวจท างห อ งป ฏบ ต ก าร ใน แ ต ล ะภาวะแทรกซอนไดแก ภาวะซด ภาวะฟอสเฟตในเลอดสง ภาวะเลอดเปนกรด และภาวะความดนโลหตสง ตองเรยนปรกษาแพทยเพอแกไขปญหาน กรณผปวยมผลตรวจเลอดสงกวาเกณฑเปาหมายไดแก โพแทสเซยมในเลอดสง ฟอสเฟตในเลอดสง หรอยรค แอซคในเลอดสง เภสชกรจะใหค าแนะน าเพอหลกเลยงอาหารทมสารดงกลาวสงกบผปวย เภสชกรมหนาทชวยเหลอผปวยกรณไมสามารถบรหารยาได เชน แบงเมดยาไมได เคยวไมได จ าวธการรบประทานยาแตละตวไมได เปนตน ประสานงานกบพยาบาลหนวยไตเทยมในกรณทพบ DRPs ทเกดจากความไมรวมมอในการรบประทานยาของผปวย และการแกไข

ปญหานน ๆ ของเภสชกร เภสชกรหนวยไตเทยมมหนาทสงตอขอมลเรอง DRPs ทตองตดตามทบานและปญหาดานการปฏบตตวเรองการควบคมน า ปรมาณเกลอโซเดยม รวมถงอาหารทท าใหฟอสเฟต โพแทสเซยม และยรค แอซคสงใหกบเภสชกรปฐมภมทรบผดชอบในแตละต าบลเพอออกเยยมบานรวมกบทมแพทยประจ าครอบครว ผลการวจยเชงปรมาณ ผปวยทไดรบการฟอกเลอดในการศกษามทงหมด 22 คน พบว า เปน เพศชาย 19 คน มน าหนก เฉลย 58.95±11.17 กโลกรม อายเฉลย 58.88±12.02 ป เปนผสงอายระหวาง 60 ถง 79.99 ป จ านวน 12 คน โรครวมทพบมากทสดคอ โรคความดนโลหตสง(11 คน) รองลงมาคอโรคเบาหวานและความดนโลหตสงจ านวน 7 คน จ านวนรายการยาทผปวยไดรบเฉลย 10.00±2.07 รายการ กลมยาทผปวยไดรบทกคนคอ กลมยาลดความดนโลหตสง กลมยารกษาภาวะโลหตจาง และกลมยาอน ๆ จ าพวกวตามน กลมยาทผปวยไดรบรองลงมาคอ กลมยาจบฟอสเฟตจ านวน 20 คน และกลมยารกษาภาวะความเปนกรด -ดางในเลอดจ านวน 19 คน ความร

ผลการประเมนความรพบวา ตวอยางมความรเฉลยเพมขนอยางมอยางมนยส าคญทางสถต (P=0.007) จาก 12.91±3.75 เปน 14.96±3.76 คะแนน (คะแนนเตม 20) หวขอทผปวยมความรเพมขนอยางมนยส าคญคอ เรองการใชยา โดยเพมจาก 5.32±1.46 เปน 6.46±1.71 คะแนน (P=0.001) จ านวนผ ปวยทมระดบความรดมาก (≥16 คะแนน) เพมจาก 3 ราย เปน 13 ราย ซงสอดคลองกบการศกษาของ มนสดา อารกล ทพบวา ผปวยมคะแนนความรเพมมากขนอยางมนยส าคญทางสถตหลงการบรบาลเภสชกรรม (P<0.05) (12)

ปญหาสบเนองจากการใชยา ตารางท 3 แสดง DRPs ทพบในกลมผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม กอนการใหการบรบาลทางเภสชกรรมมจ านวนปญหาเฉลย 4.59±2.13 ปญหาตอราย จ านวนปญหาลดเหลอ 1.36±1.00 ปญหาตอรายในเดอนท 1-3 และ 1.45±1.41 ปญหาตอรายในเดอนท 4-6 ซงลดลงอยางมอยางมนยส าคญทางสถตเมอเทยบกบกอนการบรบาลทางเภสชกรรม (P<0.001)

332

กอนการใหการบรบาลทางเภสชกรรมพบ DRPs 101 ปญหา ประเภทของ DRPs ทพบมากทสดคอ การไมไดรบยาทแพทยสงหรอไดรบยาไมครบจ านวน 53 ปญหา (รอยละ 52.48 ของปญหาทพบทงหมด) รองลงมาคอ ปฏกรยาตอกนของยาจ านวน 25 ปญหา (รอยละ 24.75) และการเลอกใชยาไมเหมาะสมจ านวน 19 ปญหา (รอยละ 18.81) ยาทพบ DRPs มากทสดคอยา calcium carbonate ยาทพบปญหารองลงมาคอ ยาทเกดปฏกรยาตอกนคอ คยา metoprolol-amlodipine และ คยา metoprolol- aspirin

การใหการบรบาลทางเภสชกรรมในชวงเดอนท 1-3 (ทโรงพยาบาล) พบปญหาทกประเภทรวม 30 ปญหา ปญหาทพบมากทสดคอ การไมไดรบยาทแพทยสงหรอไดรบยาไมครบจ านวน 14 ปญหา (รอยละ 46.67 ของปญหาทพบทงหมด) รองลงมาคอปฏกรยาตอกนของยาจ านวน 13 ปญหา (รอยละ 43.33) และการเลอกใชยาไมเหมาะสมจ านวน 3 ปญหา (รอยละ 10.00) รายการยาทพบปญหามากทสดคอยา amlodipine ยาทพบรองลงมาคอยา calcium carbonate และยาทพบปญหามากอนดบทสามคอ คยาทเกดปฏกรยาตอกน คอ คยา metoprolol-amlodipine

การบรบาลทางเภสชกรรมในชวงเดอนท 4-6 (ทบาน) พบปญหาทกประเภทรวม 31 ปญหา ปญหาทพบมากทสด คอ การไมไดรบยาทแพทยสงหรอไดรบยาไมครบจ านวนเทากนคอ 12 ปญหา (รอยละ 37.50 ของปญหาทพบทงหมด) รองลงมาคอปฏกรยาตอกนของยา 11 ปญหา (รอยละ 34.37) ยาทพบปญหามากทสดคอยาบ ารงเลอด (FBC®) อนดบทสองและทสามเปนคยาทเกดปฏกรยาตอกนของยาเหมอนชวงเดอนท 1-3 (ตารางท 2)

ผลการศกษาสอดคลองกบการศกษาของ มนสดา อารกล ทพบ DRPs ประเภทการไมไดรบยาทแพทยสงหรอไดรบยาไมครบมากถงรอยละ 79.89 ของปญหาทพบทงหมด รองลงมาคอปญหาอนตรกรยาตอกนของยารอยละ 70.10 ของปญหาทพบทงหมด (12) การศกษาของ อชฎา เหมะจนทร พบปญหาไมใชยาตามแพทยสงนมากถงรอยละ 68.0 (4) การศกษาของทพมาศ โพธมาศ พบปญหาทเกยวของกบการใชยามากทสด รอยละ 42.42 (13) ทงนประเภทของ DRPs ทพบมลกษณะแตกตางกนในแตละการศกษา เนองจากหลายมสาเหต เชน ประสบการณของผวจยในการประเมน DRPs ลกษณะการบรบาลผปวยของทมสหสาขาวชาชพในแตละสถานท หรอความแตกตางของผปวยในเรองโรคและยาทไดรบ เปนตน

การศกษานพบวา ลกษณะของความไมความรวมมอในการรบประทานยาทพบบอย คอ รบประทานยานอยกวาทแพทยสง โดยพบรอยละ 54.72, 64.29 และ 50.00 ของความไมความรวมมอในการประเมน DRPs ครงท 1, 2 และ 3 ตามล าดบ สาเหตของปญหานสวนใหญเกดจากความไมเขาใจวธรบประทานยา การศกษาพบผปวยทมปญหาความไมรวมมอรอยละ 79.25, 42.68 และ 16.67 ไมเขาใจวธรบประทานยาจากการประเมนครงท 1, 2 และ 3 ตามล าดบ สาเหตอน ไดแก การลมรบประทานยาโดยไมตงใจ (พบรอยละ 11.32, 21.43 และ 41.67 ของผปวยทมปญหาความไมรวมมอในการประเมนครงท 1, 2 และ 3 ตามล าดบ) ความสบสนเนองจากมรายการยาจ านวนมาก (พบรอยละ 5.67, 35.71 และ 33.33 ของผปวยทมปญหาความ ไม ร ว มม อ ในก ารป ระเมน ค ร งท 1, 2 และ 3 ตามล าดบ)

ตารางท 2. DRPs ทพบในกลมผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม (N=22)

ประเภทปญหา จ านวน (รอยละ) DRPs ณ เวลาตาง ๆ ของการใหบรบาลทางเภสชกรรม

กอน เดอนท 1-3 เดอนท 4-6 การไมไดรบยาทแพทยสงหรอไดรบยาไมครบ 53 (52.48) 14 (46.67) 12 (37.50) ปฏกรยาระหวางยา 25 (24.75) 13 (43.33) 11 (34.37) การเลอกใชยาทไมเหมาะสม 19 (18.81) 3 (10.0) 5 (15.63) ปญหาจากยาในลกษณะอน ๆ 2 (1.98) 0 3 (9.37) การไดรบขนาดยาและ/หรอระดบยาต าเกนไป 1 (0.99) 0 0 การไดรบยาขนาดและ/หรอระดบยาสงเกนไป 1 (0.99) 0 0 ปญหาการใชยาแลวเกดอาการไมพงประสงค 0 0 1 (3.13)

รวม 101 (100) 30 (100) 32 (100)

333

กอนการใหการบรบาลทางเภสชกรรมพบ DRPs ทมความรนแรงระดบ 1 (DRPs ไมมท าใหเกดอนตรายตอผปวยและไมจ าเปนตองปรบเปลยนการรกษา) 63 จาก 101 DRPs ทพบ หลงการใหการบรบาลทางเภสชกรรมเดอนท 1-3 และเดอนท 4-6 พบ 24 ใน 30 ปญหา และ 25 ใน 32ปญหา ตามล าดบ ซงสอดคลองกบการศกษาของ อชฎา เหมะจนทร ซงพบวา รอยละ 96 ของ DRPs ทพบเปนความรนแรงระดบ 1 (4)

ผลลพธทางดานคลนก ตารางท 3. แสดงผลลพธทางดานคลนกของการบรบาลทางเภสชกรรม ระดบฮโมโกลบน เฟอรตน ทแซด โพแทสเซยม และคารบอนไดออกไซดของผปวยสวนใหญอยในเกณฑเปาหมายของ KDOQI 2012 (11) ยกเวนความดนโลหตตวบน ซงผปวยสวนใหญอยมความดนโลหตสงกวาทก าหนด ส าหรบฮอรโมนพาราไทรอยดอยในชวงทต า

กวาเกณฑทงกอนและหลงการใหการบรบาลทางเภสชกรรม สวนระดบฟอสเฟตพบวา ผปวยทอยในชวงสงกวาเกณฑมจ านวนลดลงมาอยในชวงเกณฑทก าหนดหลงการใหการบรบาลทางเภสชกรรม ส าหรบแคลเซยมมจ านวนผปวยทอยในเกณฑเพมขน รายละเอยดดงตารางท 3 ผลการวจยนสอดคลองกบการศกษาของ Khavidak และคณะ ทพบวา การบรบาลทางเภสชกรรมสามารถชวยลดระดบฟอสเฟตลงได ถงแมยงไมถงเปาหมาย สวนระดบแคลเซยมและฮโมโกลบนสามารถควบคมใหอยในชวงเปาหมายได (14) คลายกบการศกษาของ มนสดา อารกล ทพบวา ผลการรกษาโดยรวมดขนอยางมนยส าคญทางสถตหลงการใหการบรบาลทางเภสชกรรม (P<0.05) (12) และสอดคลองกบการศกษาของ Stemer และคณะ ทพบวา ภาวะโลหตจางเปนภาวะทสามารถจดการใหถงเปาหมายไดหลงการใหการบรบาลทางเภสชกรรม ทงนอาจเปนเพราะ

ตารางท 3. จ านวน (รอยละ) ของผปวยทมผลตรวจทางหองปฏบตการ ณ ระดบตาง ๆ ตามเกณฑ KDOQI 2012 (N=22)1

ผลลพธทางคลนก (เกณฑ KDOQI 2012)

ต ากวาเกณฑ KDOQI 2012 ตาม เกณฑ KDOQI2012 สงกวาเกณฑ KDOQI 2012 ครงท 1 ครงท 2 ครงท 3 ครงท 1 ครงท 2 ครงท 3 ครงท 1 ครงท 2 ครงท 3

ความดนโลหตบน (120-140 mmHg)

3 (13.64)

1 (4.55)

1 (4.55)

6 (27.27)

6 (27.27)

4 (18.18)

13 (59.09)

15 (68.18)

17 (77.27)

Hb (10.0-11.5 g/dL)

6 (27.27)

8 (36.36) 6 (27.27)

9 (40.91)

10 (45.45)

9 (40.91)

7 (31.82)

4 (18.18)

7 (31.82)

Ferritin (200-800 ng/mL)

2 (9.09)

NA 2 (9.09)

16 (72.73)

NA 19 (86.36)

4 (18.18)

NA 1 (4.55)

TSAT (20-50 %) 2 (9.09)

NA 2 (9.09)

17 (77.27)

NA 19 (86.36)

3 (13.64)

NA 1 (4.55)

Ca (9.0-10.2 mg/dL)

12 (54.55)

8 (36.36)

8 (36.36)

6 (27.27)

9 (40.91)

9 (40.91)

4 (18.18)

5 (22.73)

5 (22.73)

PO4 (2.7-4.9 mg/dL)

0 2 (9.09) 6 (27.27)

11 (50.0)

15 (68.18)

9 (40.91)

11 (50.0)

5 (22.73)

7 (31.82)

iPTH (130-600 pg/mL)

13 (59.09)

NA 12 (54.55)

8 (36.36)

NA 9 (40.91)

1 (4.55)

NA 1 (4.55)

CO2 (18-24 mmol/L)

0 0 0 13 (59.09)

14 (63.64)

10 (45.45)

9 (40.91)

8 (36.36)

12 (54.55)

K (3.5-5.5 mEq/L)

1 (4.55)

3 (13.64)

1 (4.55)

18 (81.82)

18 (81.82)

20 (90.91)

3 (13.64)

1 (4.55)

1 (4.55)

1: ครงท 1 คอ กอนการใหการบรบาลทางเภสชกรรม ครงท 2 คอ หลงการใหการบรบาลทางเภสชกรรมในเดอนท 1-3 และครงท 3 คอ หลงการใหการบรบาลทางเภสชกรรมเดอนท 4-6, NA = ไมมขอมล เนองจากมการตรวจเลอดทก 6 เดอน

334

วาภาวะโลหตจางเปนการจดการจากทมแพทยทรกษาเพยงอยางเดยว สวนภาวะแทรกซอนอน ๆ เปนตองอาศยความรวมมอจากผปวยในเรองการรบประทานยาและการควบคมอาหาร (15) คณภาพชวต

การประเมนคณภาพกอนการใหการบรบาลทางเภสชกรรมมคะแนนเฉลย 57.11±9.15 คะแนน หลงการใหการบรบาลทางเภสชกรรมเดอนท 1-3 เทากบ 62.22±8.65 คะแนน และเดอนท 4-6 เทากบ 59.44±11.86 คะแนน ซงไมแตกตางกนอยางมนยส าคญตลอดชวงการศกษา เช น เดย วกบ ก ารศกษ าของ มน สด า อ ารก ล ท ใชแบบทดสอบคณภาพชวตของผปวยไตวายเรอรงทสรางโดย สพฒน วาณชยการ และคณะ จ านวน 24 ขอ แมจะใชแบบทดสอบคณภาพชวตคนละชนดกบการศกษาน แตคะแนนคณภาพชวตเฉลยไมแตกตางกนทกระยะของการศกษา (12) และการศกษาของ Shareef และคณะ ใชแบบทดสอบคณภาพชวต WHOQOL-BREF พบวาหลงการใหค าปรกษาโดยเภสชกรในเวลา 7 เดอน คณภาพชวตของกลมทดลองและกลมควบคมไมแตกตางกน ยกเวนทางดานจตวทยาและดานสขภาพทางกาย (16) สาเหตทคะแนนคณภาพชวตกอนและหลงการใหการบรบาลทางเภสชกรรมไมแตกตางกน สวนหนงอาจเนองมาจากสภาวะโรคของผปวยทไดด าเนนมาจนถงระยะสดทายแลว ท าใหคะแนนทประเมนไดไมเพมขนมาก หรออาจเปนเพราะการวจยใชเวลาในการศกษาในชวงสน ๆ

ยงไมมการศกษาทตดตามผปวยทบานในผปวยกลมนในประเทศไทย มเฉพาะในตางประเทศทอยในชวงการด าเนนงานวจยและยงไมมผลการศกษาเชนการศกษาของ Porter และคณะ (17) ดงนนจงไมสามารถเปรยบ เทยบการศกษานกบการศกษาอนไดทงหมด สรปผลและขอเสนอแนะ การศ กษ าน เป น ก ารวจย แบ บ ผ สมผสาน ผลการวจยเชงคณภาพท าใหบคลากรในทมสหสาขาวชาชพทดแลผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมรบทบาทหนาทของแตละผายและการท างานทประสานกนไดมากขน มการระดมสมองเพอชวยกนแกปญหาใหกบผปวยและแกปญหาในเชงระบบ ท าใหการดแลผปวยมประสทธภาพมากยงขน

บทบาทเภสชกรทงในโรงพยาบาลและทบานมความชดเจนเปนรปธรรมมากขน รปแบบการบรบาลทางเภสชกรรมทโรงพยาบาล ไดแก การทบทวนการใชยา สบคน แกไข และปองกน DRPs ใหความรเรองโรค การใชยา และการปฏบตตว ตดตามผลตรวจทางหองปฏบตการ และมการสงตอขอมลใหกบเภสชกรปฐมภมเพอตดตามโดยการออกเยยมบาน ซงเภสชกรมบทบาทส าคญไดแก การสบคน แกไข และปองกน DRPs ขณะอยทบานตามสภาพความเปนจรงของผปวย สอบถามความรความเขาใจผดแลผปวยและญาต ในเรองโรค การใชยา และการปฏบตตวของผปวย พรอมใหค าแนะน าทถกตองโดยเฉพาะในเรองการบรหารยาทถกตอง การเกบรกษายา และการรบประทานอาหารใหเหมาะสมกบผลตรวจทางหองปฏบตการทผดปกต การควบคมปรมาณน าและเกลอโซเดยม การใหก าลงใจผปวยและญาต การใหความชวยเหลอตามทผปวยหรอญาตตองการ และแจงปญหาทพบแกทมสหวชาชพ เพอตดตามและรวมกนแกปญหาใหกบผปวย

หลงจากนนน ารปแบบทไดไปปฏบตจรงกบผปวยและประมวลผลดวยการวจยเชงปรมาณ พบวา ผปวยมความรเพมมากขนโดยเฉพาะเรองการใชยา สามารถลด DRPs ได โดยการเพมความรวมมอในการใชยา ซงจะสงผลตอผลลพธทางคลนกใหอยในเกณฑตามเปาหมายไดโดยเฉพาะระดบฟอสเฟตและระดบแคลเซยม แตผปวยสวนใหญยงปฏบตตวเองในเรองการก าจดอาหารและน าไมได ท าใหมจ านวนผปวยความดนโลหตสงกวาเปาหมายเพมขน สวนคณภาพชวตไมแตกตางกนตลอดการศกษา

งานวจยมขอจ ากด คอ ขนาดตวอยางนอยเกนไป สงผลตอการวเคราะหทางสถต ท าใหไมสามารถเหนความแตกตางอยางมนยส าคญได รวมถงใชเวลาในการศกษานอยเกนไป การออกเยยมบานมขอจ ากดเนองจากผบรหารเปลยนนโยบายการเยยมบานผปวยจากทกเดอน เปนทก 3-4 เดอนในรายเกา ท าใหการออกเยยมบานของผวจยในครงท 2 และครงท 3 ตองออกกบพยาบาลชมชนหรอเจาหนาท รพ.สต. แทน ผลลพธทางคลนกทดข นจากการวจยน อาจไมไดเกดจากการแทรกแซงของเภสชกรโดยตรง แตอาจเกดจากการทตวอยางรตววาจะถกตดตามผล ท าใหปรบพฤตกรรม และผลอาจเกดจากการมพยาบาลทยายมาใหมซงมความช านาญการในการดแลผปวยกลมนมามากกวา 10 ป แบบวด KDQOL-SFTM เปนแบบทดสอบทด มความไวตอการเปลยนแปลงคณภาพชวตของผปวย แต

335

ดวยจ านวนขอทมากถง 24 ขอใหญ 79 ขอยอย อาจไมเหมาะสมนกกบกลมตวอยางทเปนผสงอาย จงควรใชแบบทดสอบคณภาพชวตส าหรบผปวยโรคไตเรอรงทสรางโดย สพฒ น วาณชยการ และคณะ จ านวน 24 ขอ ทครอบคลม 5 มต ทงดานรางกาย ความเหนอยลา ดานจตใจ ดานการตดตอสมพนธกนในสงคม และดานอารมณ (18)

กตตกรรมประกาศ

ขอขอบพระคณ นายแพทยวชย อศวภาคย ผอ านวยการโรงพยาบาลน าพอง ทมสหสาขาวชาชพและผปวยทกทาน ทชวยเหลอและใหความรวมมอ ขอขอบคณ รศ.ดร.สมฤทย วชราววฒน อาจารยผทรงคณวฒ จากจฬาลงกรณมหาวทยาลย และอาจารยเทพไทย โชตชย จากวทยาลยการสาธารณสขสรนธรจงหวดขอนแกน ทใหค าแนะน าในการวเคราะหขอมลทางสถต เปนอยางด บางสวนของทนการวจยไดรบจากทนอดหนนการวจยของบณฑตวทยาลย มหาวทยาลยมหาสารคาม

เอกสารอางอง 1. Kidney Association of Thailand. Hemodialysis

transplant clinical guidelines 2014. [online] 2014. [cited Aug 17, 2015]. Available from: www.nephro thai .org/nephrothai_boffice.

2. Vadcharavivad S. The role of pharmacists in hemodialysis clinics. In: Jindawijuk B et al., Editors. New steps of pharmacists in outpatient services. Bangkok: Thai Association of Hospital Pharmacists; 2003:115-34.

3. Pulsawat S. Chronic renal failure patients with dialysis and kidney transplants. Bangkok, Health Work Publising; 2013.

4. Hemachandra A. Effects of pharmaceutical care on drug-related problems in hemodialysis patients at Pranongklao hospital. [master thesis] Nakhon Pathom: Silpakorn University; 2010.

5. Kaplan B, Shimp LA, Mason NA, Ascione FJ. Chronic hemodialysis patients part I: characteriza- tion and drug-related problems. Ann Pharmacother 1994; 28: 316-19.

6. Pai AB, Boyd A, Depczynski J, Chavez IM, Khan N, Manley H. Reduced drug use and hospitalization rates in patients undergoing hemodialysis who received pharmaceutical care: 2-year, randomized, controlled study. Pharmacother 2009; 29:1433–40.

7. Polit DF, Beck CT. Developing and testing self-report scales in nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. 8th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health; 2008.

8. Arkaravichien W. Pharmacotherapy and drug related problems. In: Arkaravichien W, editors. Clinical pharmacy. 2nd ed. Khonkaen: Khonkaen Printing; 1998. p.24-41.

9. Schneider PJ, Gift MG, Lee YP, Rothermich EA, Sill BE. Cost of medication-related problems at a university hospital. Am J Health Syst Pharm. 1995 52: 2415-8.

10. National Kidney Foundation. KDOQI clinical prac- tice guideline for diabetes and CKD: 2012 update. Am J Kidney Dis 2012; 60: 850-86.

11. Manyanon W, Waleekhachonloet O, Rattanachot panich T. Psychometric properties of the Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SFTM) Thai version. Thai Journal of Pharmacy Practice 2010; 2: 15-22.

12. Areekul M. Pharmacist counseling in hemodialysis patients at Phramongkutklao and Rajvithi hospitals. [master thesis] Bangkok: Chulalongkorn University; 1999.

13. Pothimat T. Pharmaceutical care in patients with the end stage renal disease in ambulatory hemodialysis unit at Surin hospital. [dissertation] Mahasarakham: MahaSarakham University; 2006.

14. Khavidaki SD, Khalili H, Shahverdi S, Abbasi MR, Pezeshki ML. The rule of clinical pharmacy services in achieving treatment targets in Iranian hemodialysis patients. Singapore Med J 2012; 53: 599-603.

15. Stemer G, Gruber RL. Clinical pharmacy activities in chronic kidney disease and end-stage renal

336

disease patients: a systematic literature review. BMC Nephrology 2011; 12: 1-12.

16. Shareef J, Kripa GS, Baikunije S. Impacted of pharmacists’ counseling on quality of life in patients undergoing hemodialysis in a tertiary care teaching hospital. World J Nephrol Urol 2014; 3: 143-50.

17. Porter AC, Fitzgibbon ML, Fischer MJ, Gallardo R, Berbaum ML, Lash JP, et al. Rationale and design

of a patient-centered medical home intervention for patients with end-stage renal disease on hemodia- lysis. Contemp Clin Trials 2015; 42: 1–8.

18. Vanichakarn S, Chirawong P, Panichpathompong U, Limcharoensuk S, Kongpatanakul S. Development of Thai quality-of-life questionnaires for patients with chronic renal failure. Siriraj Hospital Gazette 1997; 49: 735-44.