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Morbidité gravechez la femme enceinte
Pr Dan BENHAMOUDépartement d'Anesthésie -Réanimation Chirurgicale
Hôpital Antoine Béclère, 92140 - Clamart
1
10
100
1000
1751-55
1801-05
1901-05
21-2531-3541-4551-5561-6571-7576-80
The decline in maternal mortality in Sweden 1931-1980
Högberg U, Joelsson I, AJOG 1985,64:583-592
Nombre de décès / 100.000 naissances vivantessulfamides
Pénicilline, Transfusion90% accouchts en maternité
90 % grossesses suivies
Maternal mortality: Is it still relevant ?Harmer M. Anaesthesia
1997
0
10
20
30
40
Toxém Hémor Embol Anesth0
1
2
3
4
5
6
7incidence (%)décès (%)
0
4
8
12
16
76-8 79-81
82-485-7 88-90
91-3
Morts par hémorragie (par million maternités)
Patientes obstétricales traitées en Réanimation
n = 415
Bouvier-Colle MH, EJOGRB, 1996
• régions Lorraine, Nord-Pas de Calais, Ile de France• 1 cas / 2 « contrôles » appariés sur :
– type d’hôpital (privé/public/CHU)– issue de la grossesse
–date d’hospitalisation
MéthodesAdmissions en réanimation: Etude cas-contrôle française
MH Bouvier-Colle, Eur J Obstet Gynec Reprod Biol, 1997;74: 173-7
césarienne (50%)voie basse (42%)grossesse ectopique ou avortement (8%)
435 admissions/384 causes maternelles/375 appariées
Résultats (I)Admissions en réanimation: Etude cas-témoin française
MH Bouvier-Colle, Eur J Obstet Gynec Reprod Biol, 1997;74: 173-7
causes obstétricales directes- toxémie (29,3%)- hémorragie (22,6%)- thrombo-embolie (14,4%)- post-op (5,6%)- sepsis (5,1%)- anesth. (1,6%)
causes non obstétricales- respiratoire (6,1%)- cardiaque (3,5%)
Résultats (II)Admissions en réanimation: Etude cas-témoin française
MH Bouvier-Colle, Eur J Obstet Gynec Reprod Biol, 1997;74: 173-7
FdR ORAbsence de suivi 2,8 (1,5-5,1)
Terrain 2,7 (2,0-3,6)
Non-européen 2,5 (1,7-3,7)
γ multiple 2,3 (1,2-4,5) (≥3)Multipare 1,7 (1,1-2,6)
(≥35)Age 1,3 (0,9-1,9)
Admissions en réanimation: Etude descriptive
MH Bouvier-Colle, Eur J Obst Gyn Reprod Biol, 1996;65: 121-5
mortalité (%)accouchement: CHU autre
4,3 5,8
suivi: CHU autre
0,9 6,5*
transfert: oui non
16,1 3,1**
Etude rétrospective par questionnaire(Lorraine, Pas de Calais, Sauts de Seine)435 patientes admises en réanimation
Transfert en réanimation de patientes obstétricales
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1Taux d’admission (% de toutes les naissances)
Transfert en réanimation de patientes obstétricales
0
20
40
60
80
100Taux de ventilation mécanique (%)
Transfert en réanimation de patientes obstétricales
0
2
4
6
8
10Durée de séjour (moyenne)
Transfert en réanimation de patientes obstétricales
0
5
10
15
20Taux de mortalité (%)
Transfert en réanimation de patientes obstétricales
0
20
40
60
80
100
Hughes 1990 Monaco 1991 Kilpatrick 1992 Collop 1993 Umo-Etuk 1996
Taux d’admission ante-partum (%)
Causes obstétricales directes d’admission en réanimation
0
10
20
30
40
50
60
70
Yau 1990 Wheatley 1995 Hazelgrove 2001
HTAGHémorragieSepsisCardiopathiesMTE
Pourcentages (%)
Anesthésie et admission en réanimation
• 16 études: Anesthésie: aucun rôle dans 7/16 études
0
2
4
6
8
10
12
14Rôle de l’anesthésie dans les causes d’admission en réanimation (%)
Indices de gravité et patientes obstétricales admises en réanimation
0
20
40
60
80
100
0 10 20 30 35 0
5
10
15
20
0 2 4 6 8 10
Mortalité hospitalièreprédite (%)
SAPS I (ou IGS I)
SAPS I (ou IGS I)
Mortalité hospitalière (%)
Collop 1993
Graham 1989Lewinsohn 1994Bouvier-Colle 1996
prédite
Béclère 1997
The role of a high-dependency unit in a regional obstetric hospital
Ryan M et al, Anaesthesia 2000,55: 1155-8
Création d’une USI obstétricaux (USIO) en 1996Comparaison des admissions en réanimation
pendant les 2 années qui ont précédé et suiviTaux d’admission en réanimation:0,08% vs 0,04%
(NS)Indication presque exclusive du transfert en
réanimation: ventilation mécaniqueNombreux avantages
Évite le transport inter-hospitalierCompétences obstétricales sur placeRéduction de la séparation mère-enfantRéductions des coûts
Rapid echocardiographic assessment of left and right heart hemodynamics...
Belfort MA et al, AJOG 1994,171:884
0
2
4
6
8
10
12
0 2 4 6 8 10
PA catheter cardiac output (L/min)
Doppler cardiac output (L/min)
.... ....... ...r = 0.99
Indications du cathéter de Swan-Ganz en obstétrique
Karambelkar D, Int Anesthesiology Clinics 1994
Pré-éclampsieInsuffisance cardiaqueOligurieD (A-a)O2 élargieHTA difficile à contrôler
Embolie amniotiquePathologies valvulaires ou ischémiques
sévèresSepsisOAP associé aux beta-mimétiques
The oxygen consumption/delivery curve in severe pre-eclampsia.
Belfort MA et al, AJOG 1993,169:1448
Rapid echocardiographic assessment of left and right heart hemodynamics...
Belfort MA et al, AJOG 1994,171:884
0
10
20
30
40
50
0 20 40 60PA catheter systolic pressure (mmHg)
Doppler systolic pressure (mmHg)
... ...
... .r = 0.85
Oxygénation tissulaireHTA gravidique
Belfort Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 1448-55
non traité traité contrôle
PAM 153 ± 21 122 ± 20*
IC 3,3 ± 0,6 3,7 ± 0,7
RVS 3809 ± 986 2444 ± 715*
DAV 3,4 ± 0,6 3,3 ± 0,5 4,4 à 4,8
TaO2 528 ± 127 653 ± 206*
VO2 110 ± 21 127 ± 24* 145 ± 25*
extraction 0,21 ± 0,03 0,20 ± 0,04 0,29 ± 0,05*
Il existe une dépendance TaO2 - VO2chez la femme toxémique qu'elle soit non traitée ou traitée
0 50 100 150
initial
remplissage
vasodilatateur
contrôle
Pression Artérielle Moyenne
Hémodynamique de l ’HTA gravidique
0 2 4 6 8 10
initial
remplissage
vasodilatateur
contrôle
*
Pression Capillaire
Groenendijk Am J Obstet Gynecol 1984; 150: 232-6
*
*
*
0 1000 2000 3000
initial
vasodilatateur
Résistances Vasculaires Systémiques
0 2 4 6
initial
vasodilatateur
Index Cardiaque
**
**
Hémodynamique de l ’HTA gravidiqueGroenendijk Am J Obstet Gynecol 1984; 150: 232-6
Validité des indices de gravité ?
• Variabilité des valeurs de mortalité observée par rapport à la mortalité prédite(qui elle reste constante car les scores à l’admission sont proches dans la plupart des études)
• Discordance entre score de gravité et charge en soins (PRN, Oméga...)