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MORFOLOGÍA ERITROCITARIA Y SU IMPORTANCIA EN EL DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL DE LAS ANEMIAS.

CASOS CLÍNICO-CITOLÓGICOS

Dra Maite Serrando

Laboratorio Hematologia, ICS Girona

COMISIÓN BIOLOGÍA HEMATOLÓGICA

Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

• Algoritmos diagnósticos en el laboratorio de Hematimetría

• Criterios de revisión de la serie eritroide (reglas expertas, semiología morfológica)

• Anemias y citomorfología

• Casos clínicos


ALGORTIMOS DIAGNÓSTICOS Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

VALIDACIÓN + +

REGLAS EXPERTAS


Hemograma: serie eritroide

Objetivo principal: detección de situaciones patológicas (anemias, talasemias, Síndromes Mielodisplásicos…) a partir de la interpretación del hemograma y de la observación al microscopio óptico de la sangre periférica.


Definición ANEMIA (OMS) Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

SÍNTOMAS Y SIGNOS


Diagnóstico diferencial de las anemias

¿dónde está

la citología?


Diagnóstico de anemias en el laboratorio

• Datos del hemograma

• Morfología sangre periférica

• Valoración clínica del paciente

• Estudio estados carenciales (ferropénia, déficit Folato y B12)

• Estudio Hemoglobinopatías

• Hemopatías (SMD, aplasias, AH, PTT,SHU…)


CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA (VCM/HCM)

Déficit de Fe Talasemias Anemia enfermedad crónica Anemia Sideroblástica

Déficit de Fe Enfermedad crónica (IRC, VIH, hipotiroidismo…) Anemias hemolíticas Anemias defecto medular (aplasias, fármacos, infiltración medular…) Anemia Sideroblástica

Déficit de Folato y/o B12 Anemia por fármacos SMD Aplasia medular Daño hepático crónico


CLASIFICACIÓN SEGÚN RECUENTO RETICULOCITOS (regenerativa o arregenerativa)


•Anemia regenerativa

•Anemia arregenerativa

•Hemólisis

•Hemorragias

•Insuficiencia medular

•Congénita

•Adquirida

A. carenciales

Aplasias

Hemoglobinopatias

Farmacos

AutoAc

Origen mecanico Reticulocitos ↑↑

Reticulocitos N o ↓

Reticulocitos Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Reticulocitos en sangre periférica


Semiología Citomorfología eritroide Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

Secuencia madurativa serie eritroblástica

Proeritroblasto

Eritroblasto basófilo

Eritroblasto policromático

Eritroblasto ortocromático

Reticulocito

Eritrocito

↓ tamaño celular

↓ basofília

↑ acidofília (↑ Hb)

↓ tamaño nuclear

MO

SP


Alteraciones en el tamaño

• Anisocitocis: diferentes tamaños

• Microcitosis: menor tamaño

• Macrocitosis: mayor tamaño

VCM disminuido

VCM elevado


Alteraciones en la forma

• Esquistocitos: eritrocitos fragmentados (2-3 μm de Ø)

• Poiquilocitosis: disparidad de formas

• Estomatocitos: forma de boca

• Dacriocitos: hematíes con una prolongación anómala, adoptando forma de lágrima.

• Esferocitos: forma redonda y sin hendidura central

• Eliptocitos: forma alargada con extremos simétricos

• Drepanocitos: forma de hoz

• Dianocitos: forma de diana


Alteraciones en la coloración

• Hipocromia: eritrocitos poco teñidos (↓↓ Hb)

• Anisocromia: cantidad Hb distinta; signo dismórfico (doble población)

• Policromasia: presencia de reticulocitos

• Hipercromia: eritrocitos excesivamente teñidos

HCM ↓↓

HCM ↑↑


Inclusiones eritrocitarias

• Anillos de Cabot: fina línea en forma de anillo

• Cuerpos de Howell-Jolly: corpúsculos redondos pequeños

Post esplenectomía

Anemias hemolíticas

Anémias megaloblásticas

• Cuerpos de Pappenheimer: siderocitos pequeño tamaño, periféricos,

contienen partículas de hierro. Son típicos de la anemia refractaria sideroblástica

• Punteado basófilo: restos de ribosomas

Saturnismo

Anemias (tóxicas, hemolíticas, refractarias)

Leucemias

Carcinomas


Crioaglutininas

• Son Inmunoglobulinas M que a bajas temperaturas producen

aglutinación de los eritrocitos.

• Algunas personas sanas tienen crioaglutininas, pero prácticamente

siempre a títulos bajos (1/16 o inferiores).

En general, los títulos >1/32 son siempre patológicos y pueden

aparecer en los siguientes procesos:

Neumonías (mycoplasmas, legionella, virus)

Anemias hemolíticas autoinmunes

Hepatitis y cirrosis


















Hb <8 g/dL

(sin eritrocitosis)

ADE, VCM, Hto

(hematíes hipocromos)

Estudio anemias

(déficit Fe, Fol, B12…)

Morfología normal

FROTIS

Morfología anormal

(presencia hipocromía,

formas dismórficas…)

Antecedentes paciente Valoración clínica

Parámetros de hemólisis (AGD, LDH, Haptoglobina, BT-BI)

Cuadro crónico (neoplasias, anemia de trastornos

crónicos, ferropenia severa...)


ERITROCITOSIS

Hb <8 g/dL

ADE, VCM

Estudio anemia

(estructural)

Morfología normal

FROTIS

Valoración evolutiva Valoración clínica

Morfología anormal

(alteración citomorfológica)

Antecedentes paciente Valoración clínica

Parámetros bioquímicos


Hb <8 g/dL

(eritrocitos N o bajos)

CLíNICA SUGESTIVA HEMÓLISIS

FROTIS

Morfología anormal

(presencia esquistocitos,

otras formas dismórficas)

Antecedentes paciente Valoración clínica Parámetros de hemólisis (AGD, LDH, Haptoglobina, BT-BI)

ANEMIA HEMOLÍTICA (urgencia hematológica)



CASO CLÍNICO 1

• Paciente mujer de 42 años, sin antecedentes patológicos de interés.

• Historia clínica: destacar consulta hace un año por metrorragias abundantes. No constan signos ni síntomas relevantes.

• En la última analítica: Hemoglobina 11.9 g/dL, Hematocrito 33%, VCM 89 fL. Ferritina 23 ng/mL.

• Episodio actual: refiere sensación de disnea y taquicardia en reposo desde hace dos semanas. No astenia; leve palidez cutánea, palidez mucosa. Refiere intolerancia al tratamiento con Hierro vía oral.


• ¿Actitud que seguiríais?

Eritrocitos * 3.62 M/mcL [ 4 - 5 ] Hemoglobina * 9.4 g/dL [ 11.5 - 16 ] Hematocrito * 31 % [ 35 - 45 ] Volumen corpuscular media 92.9 fL [ 80 - 100 ] Hemoglobina corpuscular media 30 pg [ 27 - 33 ] C.H.C.M. 32 g/dL [ 32 - 36 ] A.D.E. 13.8 % [ 12.5 - 15.5 ] Plaquetas 498 K/mcL [ 150 - 450 ] Volumen plaquetar media 10.6 fL [ 9.2 - 12.7 ] Reticulocitos 1.4 % [ 0.1 - 2 ] Reticulocitos absolutos 0.049




Ferritina * 5 ng/mL [ 13 - 150 ]

Proteína C reactiva <0.3 mg/dL [ 0 - 0.5 ]

Transferrina 328 mg/dL [ 200 - 360 ]

Capacitad total fijación hierro 416.6 mcg/dL [ 235 - 514 ]

Índice saturación transferrina * 6 % [ 28 - 55 ]

Folatos (vitamina B9) 14.63 ng/mL [ 3.8 - 16 ]

Cobalaminas (vitamina B12) 451.1 pg/mL [ 191 - 663 ]

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

- ECG normal, sin alteraciones. Ritmo basal 110x minuto

- Holter durante 24 horas: resultado normal.

DIAGNÓSTICO: ANÉMIA FERROPÉNICA.


CASO CLÍNICO 2

• Hemograma detectado en rutina (pacientes ambulatorios no hematológicos).

Eritrocitos * 2.63 M/mcL [ 4 - 5 ] Hemoglobina * 8.2 g/dL [ 11.5 - 16 ] Hematocrito * 25 % [ 35 - 45 ] Volumen corpuscular media 95.8 fL [ 80 - 100 ] Hemoglobina corpuscular media 31 pg [ 27 - 33 ] C.H.C.M. 33 g/dL [ 32 - 36 ] A.D.E. 19.5 % [ 12.5 - 15.5 ] Plaquetas 8 K/mcL [ 150 - 450 ] Volumen plaquetar media - fL [ 9.2 - 12.7 ] Reticulocitos * 12 % [ 0.1 - 2 ] Reticulocitos absolutos * 0.304 Eritroblastos * 0.5%


• Mujer de 33 años, sin antecedentes de interés. Desde hace unos días presenta cuadro catarral y cefalea. No fiebre termometrada. Presenta dolor en zona lumbar que no cede con AINES.

• Acude de nuevo a la consulta por astenia severa, hematomas en brazos y piernas desde hace aproximadamente 3-4 días.

• En la exploración destaca marcada palidez de piel y mucosas; hematomas y petequias en EEII y EESS, tronco y espalda. No sangrado ni infiltración de encías; no edemas en EEII; no visceromegalias ni adenopatías.

• La paciente rechaza la baja médica (situación familiar-social compleja)




• ANEMIA HEMOLITICA CONGÉNITA

Membranopatías (esferocitosis, eliptocitosis, trastornos de la permeabilidad iónica, Abetalipoproteinemia, déficit lecitincolesterolacintransferasa (LCAT), Sindrome Rh 0, Fenotipo McLeod)

Enzimopatías (G6PDH, Déficit de piruvato-cinasa) Hemoglobinopatías (Hemoglobinopatías estructurales, Talasemias)

• ANEMIA HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS

Anemias Hemolíticas Inmunes Anemias hemolíticas autoinmunes (AHAI), por anticuerpos fríos, calientes, Donald-Landsteiner Anemia Hemolítica por incompatibilidad transfusional Anemia Hemolítica del Recién Nacido (EHRN) Hemoglobinuria Paroxística Nocturna (HPN) Anemias Hemolíticas Mecánicas Microangiopáticas (Sindrome Hemolítico Urémico; Purpura trombocitopénica trombopática)

ANEMIAS HEMOLÍTICAS Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016

• Las manifestaciones clásicas de la enfermedad son la insuficiencia renal aguda, la anemia hemolítica microangiopática y la trombocitopenia.

• Aunque la insuficiencia renal aguda es el marcador clásico para diferenciar el

SHU de la PTT, también está presente en el 50 % de los casos de PTT. No obstante su gravedad difiere en ambos casos; así mientras no es

infrecuente el requerimiento de diálisis en el caso del SHU, en los casos de PTT la gravedad de la insuficiencia renal suele ser menor.

Descenso de los niveles de hemoglobina Presencia de esquistocitos LDH aumentada Incremento de la bilirrubina indirecta Descenso de la haptoglobina Aumento del recuento de reticulocitos Test de Coombs es negativo Trombocitopenia de intensidad variable.

Parámetros de insuficiencia renal aguda: elevación de la creatinina y BUN descenso de la diuresis microhematuria o macrohematuria leucocituria


Ferritina 40 ng/mL [ 13 - 150 ]

Proteína C reactiva 3.1 mg/dL [ 0 - 0.5 ]

Folatos (vitamina B9) 15.2 ng/mL [ 3.8 - 16 ]

Cobalaminas (vitamina B12) 553.1 pg/mL [ 191 - 663 ]

Bilirubina total *1.31 mg/Dl [0.1-1.2]

Aspartato aminotransferasa (GOT) *69 U/L [0-32]

Alanina aminotransferasa (GPT) *77 U/L [0-33]

Lactato deshidrogenasa (LDH) *837 U/L [135-214]

Haptoglobina *0 mg/dL [30-200]

Antiglobulina directa (AGD) NEGATIVA

Creatinina 0.57 mg/dL [0.5-0.9]

Orientación diagnostica: AH MICROANGIOPÁTICA

Aviso urgente al centro solicitante; derivación de la paciente a Urgencias del hospital de referencia. Ingreso en servicio Nefrología, interconsulta Hematología y UCI.


La púrpura trombocitopénica trombótica (TTP) es una microangiopatía trombótica caracterizada por la deposición sistémica de trombos de plaquetas con abundancia de factor von Willebrand en arteriolas y capilares. Aproximadamente el 80% de la TTP se debe a una deficiencia a la actividad de la ADAMTS13, una metaloproteasa plasmática que corta los multímeros del factor von Willebrand (VWF) tras su secreción por las células endoteliales. La deficiencia de ADAMTS13 puede ser constitutiva, como resultado de mutaciones en homocigosis o heterocigotas compuestas en el gen ADAMTS13, o adquirida, como resultado de la presencia de anticuerpos inhibidores.

DIAGNÓSTICO: PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBOPÁTICA (PTT) Anticuerpos ADAMTS 13 positivos; Factor ADAMTS 13 indetectable


CASO CLÍNICO 3

• Paciente de 88 años de edad que acude a CCEE Hematología para control de su patología

• No refiere cambios en su estado general

• En la exploración física destaca discreta palidez de piel y mucosas; no visceromegalias ni adenopatías.

• Solicitamos analítica (hemograma, bioquímica básica).


Eritrocitos * 3.63 M/mcL [ 4 - 5 ] Hemoglobina * 8.8 g/dL [ 11.5 - 16 ] Hematocrito * 22 % [ 35 - 45 ] Volumen corpuscular media 98.3 fL [ 80 - 100 ] Hemoglobina corpuscular media 30 pg [ 27 - 33 ] C.H.C.M. 32 g/dL [ 32 - 36 ] A.D.E. 18.3 % [ 12.5 - 15.5 ] Plaquetas 88 K/mcL [ 150 - 450 ] Volumen plaquetar media 10.1 fL [ 9.2 - 12.7 ] Reticulocitos 2 % [ 0.1 - 2 ] Reticulocitos absolutos 0.0302 Eritroblastos 1.5% Leucocitos 5.88 K/mcL [4.4-11.3]



Morfología eritrocitària en sangre periférica compatible con SMD (no se observan elementos inmaduros en el frotis; recomendamos seguir con los controles periódicos).


¿QUÉ OPINÁIS? Congreso Nacional del Laboratorio Clínico 2016



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