MORNING REPORT11 NOVEMBER 2014

IDENTITAS ORANG TUAAyahNama : Tn. KUsia : 27 tahunPekerjaan : Penjual HPPendidikan terakhir : SMA IbuNama : Ny. YUsia : 26 tahunPekerjaan : Ibu Rumah TanggaPendidikan terakhir : SMA

ANAMNESIS

Keluhan Utama : sesak

Pasien datang dengan keluhan sesak. Sesak di rasakan sejak dua hari yang lalu. Saat sesak yang berat terdengar bunyi ngik ngik. Sesak tidak membaik saat istirahat.

Pasien juga mengeluhkan batuk, batuk dirasakan sejak satu minggu yang lalu, batuk berbunyi grokgrok. batuk merupakan batuk kdengan dahak yang sulit keluar, dan keluar dahak yang berwarna putih kental ketika di uap. Batuk darah (-)

Demam (-), keringat malam (-). Mual muntah (-) penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan (-)

Riwayat penyakit dahulu : pasien sering timbul sesak sejak usia 5 bulan, sesak terutama ketika pasien sedang melakkan aktifitas. Sesak membaik ketika pasien diuap. Saat umur 2 bulan pasien juga pernah menderita gatal-gatal di badan.

Riwayat pengobatan : Pasien bila merasa sesak diuap di bidan kemudian kondisi membaik. 2 SMRS pasien mengalami sesak kembali dibawa ke bidan namun kondisi tidak kunjung membaik pasien dirujuk ke puskesmas Tumpang dan diberi terapi nebul ventolin ½ ampul + NS, amoxicillin 100 mg, Gentamycin 1/3 amp

Penyakit keluarga : Ayah memiliki riwayat penyakit biduran dan asmaKakek memiliki riwayat sakit jantung dan TB, pernah pengobatan TB namun tidak selesai,kakek tidak tinggal serumah dengan pasien, namun bila bertemu sering menggendong pasienNenek memiliki riwayat sesak yang berbunyi “mengi”

Riwayat Kehamilan:- G4P004Ab00

1: umur 9 tahun2: umur 6 tahun3: umur 1 tahun

- ANC dibidan, rutin setiap bulan sebanyak 8x- Demam(-) - Keputihan + gatal(-)- HT(-) - DM(-)- Perdarahan(-) - Pijat oyok(-) - Anyang-anyangen(-) - Jamu-jamuan(-)

Riwayat kelahiran : Lahir dibidan normal presentasi belakang kepala, cukup bulan, sesuai masa kehamilan, BBL ayah pasien tidak tau

Riwayat imunisasi :Pasien imunisasi lengkap di bidan

Riwayat Tumbuh kembang :Pasien sudah bisa duduk dan tengkurap serta merangkak

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Bayi sadar, gerak aktif, tangis kuat,

nafas spontan adekuat Vital Sign

GCS 456RR 44x/mHR 140x/mTax 36,9Sp02 99%

Kulit : Warna kulit pink, sianosis(-), rash(-), ikterik (-)

Kepala : Normocephal, UUB-UUK , Sutura, LK, cephal hematoma –caput succ., mollage,

anemis (-), ikterus (-), sianosis (-), edema (-), pernafasan cuping hidung (-), bibir basah, perdarahan gusi (-), mimisan (-)

Telinga : tulang rawan sempurna,keluar cairan dari telinga (-)

Hidung : Sekret (-), pch (-)Rongga mulut dan tenggorokan: tonsil

hiperemia (-)Mata : Cowong (-), conjungtiva anemis (-),

sklera ikterus (-), edema palpebra (-) Leher : pembesaran KGB (-), kelenjar tiroid

dbn

Thoraks- Pulmo: Simetris, Retraksi dinding dada(-),

bentuk dada, areola sekret(-) penonjolan .. Suara nafas vesikular, Rhonki(-), Wheezing(-)

- Cor: S1S2 single, murmur(-), gallop(-) Abdomen : Pot belly, Hepar teraba , Lien teraba ,

Umbilicus segar terawat meconeal staining (-) Punggung : Dalam batas normal Genetalia : Anus (+)

Ekstremitas : akral hangat, sianosis(-), edema(-) Refleks: - Moro (+) - Menggenggam (+) kuat - Menghisap (+) kuat - Rooting (+) kuat - Babinski (+) - Tonic neck (+)

STATUS ANTROPOMETRI Berat badan : 6,4 kg (-3 SD s/d -2 SD) Panjang Badan : 65 cm~setara usia 6

bln (-3 SD s/d -2 SD) BBI : 7,2 kg

Keadaan Umum: Terlihat sakit sedang GCS 456

Heart rate :110 bpm, regullar, strong

Respiratory rate:60x/menit

Temperature axillar:37.6◦ Celcius

Kepala Anemic conjunctiva (-) Pupil round isochor 3mm/3mm

Icteric sclera (-) Palpebral edema -/-

Leher Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax

Dinding dadaChest expansion symmetris , retraksi dinding dada (-)

Jantung Iktus teraba dan tidak terlihat pada ICS V MCL SS1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

Lung Simetris, ves/ves Rhonki / Wheezing +/+ ves/ves +/ +/+ ves/ves +/ +/+

Abdomen Dalam batas normal

Extremities Edema -/- , akral hangat

PEMERIKSAAN FISIK

LABORATORY FINDINGS 16-07-2014

Lab Value Normal Lab Value normal

Haemoglobin 11.50 11-16,5g/dl Na 127 136-145mmol/l

Eritrocyte 4.78 4.0-5.5 K 4.47 3,5-5,0 mmol/l

Leucocyte 11.59 4.3-10.3 Cl 103 98-106 mmol/l

MCV 75.70 80-93 Kalium 10.1 7.6-11.0

MCH 24.10 27-31 phospor 4.8 2.7-4.5

Thrombocyte 708.000 150.000-400.000 SGOT 29 0-32

Diff count 0.1/0.2/72.6/20.3/6.8

SGPT 10 0-33

Ureum 9.60 16.6-48.5mg/dL

Creatinin 0.17 <1.2

BLOOD GAS ANALYSIS 17/07/2014

BGA Value Normal

PH 7.22 7.35-7.45

pCO2 44.3 35-45

pO2 232.8 80-100

HCO3 18.1 21-28

BE -9.9 (-3) – (+3)

Conclusion Acidosis metabolic terkompensasi

DIAGNOSIS Bronchopneumonia Gizi kurang

PLANNING MONITORING

• Sputum BTA S/P/S• culture, • drug sensitivity test• Blood culture

PLANNING TERAPI

1. 02 NRBM 6 lpm2. Infus D5 ¼ NS 520cc/24 jam = 24 tpm 3. IV ampicillin 3 x 250 mg

Kloramfenikol 3 x 110 mg

4. Diet /NGT : ASI ad lib 8 x 15 cc

5. Nebulasi adrenalin 2 amp / 2 jam selang seling dengan NaCL 0,9% + suction + Chest Fisoterapi

PLANNING MONITORING Vital Sign Balance cairan