Mort encéphalique critères diagnostiques

BAUDRY Thomas

DESC Réanimation médicale

Juin 2008

• Définition née à la fois des progrès de la réanimation et de la transplantation

• Destruction irréversible et isolée des centres nerveux intracrâniens.

• Pré-requis au prélèvement d’organe à cœur battant

La Mort Encéphalique

HISTOIRE ET DEFINITIONS• 1954 : 1ere greffe (rénale) réussie. • description princeps de « coma dépassé »

Mollaret P. Gaulon M, Rev Neurol 1959• 1968 : critères d’Harvard. Définit la mort

cérébrale par l’abolition des réflexes du TC et comme phénomène irréversible

de « coma dépassé » à mort de l’individu• Débats d’écoles sur l’opportunité des

examens paracliniques (EEG, artério.)• 1981 : critères d’exclusion précisés• 1987 : critères diagnostiques chez l’enfant

Divergences de concept

• Diagnostic clinique (réflexes TC)

• Pays anglo-saxons

Brainstem death

Ex. paracliniquesoptionnels

Whole Brain Death

• Critères cliniques insuffisants• Pays « latins »

Confirmation paraclinique systématique

Législation et Recommendations

En France : • Lois de bioéthique 1994• Décret du Conseil d’État 02 décembre 1996• Révision des lois bioéthique 2004• Décret 2 août 2005 (prélèvement d’organe à cœur

arrêté) En Europe : • Pas de législation européenne et disparités selon

les pays (lois vs recommendations, définition clinique et paraclinique..)

Définition légale

Chez une personne assistée par ventilation mécanique et à hémodynamique stable, dont le décès est constaté cliniquement par:- l’abolition totale de conscience et d’activité motrice spontanée- l’abolition de tous les réflexes du tronc cérébral- l’absence totale de ventilation spontanée après épreuve d’hypercapnieIl doit être recouru pour attester du caractère irréversible de la destruction encéphalique à :- soit deux EEG nuls et aréactifs effectués avec un intervalle minimum de 4 heures réalisés avec amplification maximale sur une durée de 30 mn - soit une angiographie objectivant l’arrêt de la circulation encéphalique

Le procès verbal du constat de la mort est établi sur un document dont le modèle est fixé par arrêté du ministre chargé de la santé.Il indique les constatations concordantes de deux médecins n’appartenant ni à l’équipe effectuant le prélèvement ni à celle effectuant la transplantation.

Décret 02/12/96 et Lois de 1994 (art. L 1232-4)

PHYSIOPATHOLOGIE

• Augmentation de la PIC• Arrêt complet du débit sanguin cérébral (DSC)

λ : valeur de PPC annulant le DSC• Arrêt irréversible du DSC :

en pratique définit par un faisceau d’argument

- contexte clinique, facteurs pronostiques

- durée d’observation des signes de gravité

PPC = (PAM – PIC) < λ

PAM - PIC = PPC stable

PHYSIOPATHOLOGIE Arrêt des interactions encéphale – organes

périphériques

• Suppression des régulations cardiocirculatoires

Orage sympathique transitoire

• Arrêt respiratoire

• Automatisme médullaire

• Destruction hypothalamique (hypothermie)

• Dysfonction pituitaire (diabète insipide++)

ME : UNE PRESOMPTION CLINIQUE

• Contexte initial : patient sous VM, sédation

• Faire le diagnostic étiologique

• Eliminer les facteurs confondants:

- troubles métaboliques, endocriniens

- hypothermie sévère (Tc<32°C)

- défaillance circulatoire

- intoxication exogène, iatrogénie

Coma flasque aréactif (sauf automatisme

médullaire)

Absence de réactivité des NCAbsence des réflexes du TC

Absence de Ventilation SpontanéeEpreuve d’hypercapnie-FiO2=1 15 mn-Déconnexion sous O2-PCO2>60mmHg

Wijdicks, Nejm 2001

Doppler Trans Crânien

• Non invasif, reproductible (voir continu)

• PAS DE VALEUR LEGALE (outil fiable pour avancer)

• A.cérébrale moyenne (trans temporal)

- Mesure de moyenne des Vmax

- Etude de pulsatilité du sonogramme

• Avec l’augmentation de PIC : Arrêt du signal Vsyst (pic protosystolique) Vdiast < 0 (flux oscillant) Vdiast = 0 (PIC = PAD) Vdiast

ELECTROPHYSIOLOGIE

• EEG : ME si absence de signal > 5µV pendant 30 mn répété à 4h d’intervalle

Ininterprétable si sédation/intoxication (Tx résiduels) Valable pour T°c >30°C Amplification majeure Artéfacts ++ (Réanimation)• PE : Pas de valeur légale en France PEA, PEV, PES sont réalisés si ME : absence des pics générés par centres intra-crâniens

seulement. d’autant plus contributifs en cas de sédation/intoxication,

artéfacts. Apportent Se et Spé couplés à l’EEG.

ANGIOGRAPHIE CONVENTIONNELLE

• Angiographie : 2e examen à valeur réglementaire.

ME : Arrêt d’opacification à la base du crâne des 4 axes artériels + absence de drainage veineux cérébral interne

technique invasive disponible seulement dans les grands CH

ANGIOSCANNER

• Méthode angiographique alternative

• TDM avant puis après injection (2mL/Kg de PdC à 3 mL/s) Angio TDM : coupes < 5mm en 2 séries d’acquisition (>20

s et > 1mn)• Critères : >20 s : Opacification a. temporales superficielles>1mn : Absence d’opacification a. péricalleuses a. terminales corticales v. cérébrales internes v. de Galien NB : Le SSS peut être opacifié dans 50% cas par collatéralité

ANGIOSCANNER

• Dupas et al, 2001

Etude rétrospective de la fonction de 189 greffons rénaux à 6 mois du diagnostic de ME (EEG, artério.C., angioTDM)

délai de reprise de fonction rénale

NS nbre de séances d’EER

créatinine à 3 et 6 mois

Le diagnostic de Mort Encéphalique • Double nécessité : respecter une méthode rigoureuse ..

sans perte de temps

• Des critères cliniques inchangés et universels

• Des outils para-cliniques à intégrer par une mise à jour des réglementations.

• Conférence d’experts de la SFAR, SRLF,Agence de biomédecine Prise en charge des sujets en état de mort encéphalique dans l’optique d’un prélèvement d’organe 2005• Wijdicks, the diagnosis of brain death. Nejm. April 19, 2001• Dupas B et al, Diagnosis of brain death using two-phase spiral CT. Am J Neuroradiol 1998• Commission d'éthique de la SRLF. Position de la Société de réanimation de langue française (SRLF) concernant les prélèvements d'organes chez les donneurs à coeur arrêté 2008• JOURNAL OFFICIEL DE LA REPUBLIQUE FRANCAISE. 4 décembre 1996 page 17615. Décret n° 96-1041 du 2 décembre 1996