Mortalidade materna e morbidade

materna near miss relacionados

assistncia ao parto em maternidades:

Reviso sistemtica dos fatores de

risco e mtodos utilizados para sua

identificao.

Braslia DF

2010

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos

Departamento de Cincia e Tecnologia

Reviso Sistemtica:

Mortalidade materna e morbidade materna near miss

relacionados assistncia ao parto em maternidades: Reviso

sistemtica dos fatores de risco e mtodos utilizados para sua

identificao

Braslia DF 2010

2012 Ministrios da Sade. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. Este estudo foi financiado pelo Departamento de Cincia e Tecnologia (DECIT/MS) e pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq) e no expressa deciso formal do Ministrio da Sade para fins de incorporao no Sistema nico de Sade (SUS).

Informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Cincia, Tecnologia e Insumos Estratgicos Departamento de Cincia e Tecnologia Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio Sede, 8 andar, sala 852 CEP: 70058-900, Braslia DF Tel.: (61) 3315-3633 E-mail: ats.decit@saude.gov.br rebrats@saude.gov.br Home Page: http://www.saude.gov.br/rebrats Elaborao:

Coordenao: Vera Lucia Edais Pepe

Coordenao Adjunta: Rosngela Caetano e Lenice G. da Costa Reis

mailto:ats.decit@saude.gov.brmailto:rebrats@saude.gov.brhttp://www.saude.gov.br/rebrats

Equipe:

Clarisse PDD Fortes

Cludia RG Bastos

Cesar A O Favoreto

Ftima Martins

Gizele Rocha

Ione AG Oliveira

Rafael Cota

Rondineli M Silva

Tatiana A Figueiredo

SIGLAS E ABREVIATURAS

ACSQHC Australian Council for Safety and Quality in Health Care

AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality

ANVISA Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

ATS Avaliao de Tecnologia em Sade

CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade

DH Department of Health

EA Evento adverso

EAT Escritrio de Avaliao Tecnolgica

FIGO Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia

IHI Institute for Healthcare Improvement

IOM Institute of Medicine

JCAHO Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations

MS Ministrio da Sade

NHS National Health System

NPSA National Patient Safety Agency

NCC MERP National Coordinating Council for Medication Error Reporting and

Prevention

OMS Organizao Mundial de Sade

OTA Office of Technology Assessment

PHPN Programa de Humanizao no Pr-natal e Nascimento

RMM Razo de mortalidade materna

SIH/SUS Sistema de Informao Hospitalar do Sistema nico de Sade

SINASC Sistema de Informaes de Nascidos Vivos

STROBE Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology

SUS Sistema nico de Sade

TP Trabalho de Parto

WHO World Health Organization

Lista de Figuras

Figura 1: Continuum da sade materna __________________________________________________ 13 Figura 2: Fatores de risco relacionados ao continuum da sade materna ________________________ 14 Figura 3: Fluxograma de seleo dos artigos sobre fatores de risco para a morbimortalidade materna relacionados assistncia ao parto includos na Reviso Sistemtica 1 _________________________ 23 Figura 4: Fluxograma de seleo dos produtos acadmicos sobre fatores de risco para a morbimortalidade materna relacionados assistncia ao parto includos na Reviso Sistemtica 1 ___ 24 Figura 5: Fluxograma de seleo dos artigos sobre mtodos para identificao de eventos adversos, morbidade materna near miss e morte materna em servios de ateno ao parto ________________ 223

Lista de Grficos

Grfico 1: Mortalidade Materna Avaliao da qualidade metodolgica dos artigos includos na Reviso Sistemtica segundo critrios da Iniciativa STROBE ________________________________________ 38 Grfico 2: Mortalidade Materna Grau de atendimento dos critrios de avaliao de qualidade metodolgica da Iniciativa STROBE pelos estudos observacionais includos na reviso sistemtica___ 38 Grfico 3: Morbidade Materna Grave/Eventos Adversos Grau de atendimento dos critrios de avaliao de qualidade metodolgica da Iniciativa STROBE pelos estudos observacionais includos na reviso sistemtica __________________________________________________________________ 74 Grfico 4: Morbidade Materna Grave/Eventos Adversos Avaliao da qualidade metodolgica dos artigos includos na Reviso Sistemtica segundo critrios da Iniciativa STROBE _________________ 75 Grfico 5: Distribuio dos estudos de mtodos para deteco de eventos adversos / morbidade materna grave, segundo ano de publicao. ____________________________________________________ 224

Lista de Quadros

Quadro 1: Critrios de manejo teraputico utilizados para o diagnstico de eventos adversos / morbidade

materna e near miss materno _________________________________________________________249

file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327034946file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327034947file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327034948file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327034948file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327034949file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327034949file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327034950file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327034950file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327034961file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327034961file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327034962file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327034962file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327034963file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327034963file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327034963file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327034964file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327034964file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327034965file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327034965

Lista de Tabelas

Tabela 1: Mortalidade Materna Caractersticas gerais dos estudos includos ___________________ 27 Tabela 2: Mortalidade Materna Caractersticas dos participantes dos estudos __________________ 35 Tabela 3: Mortalidade Materna Tipo de Fator de Risco Assistencial abordado nos estudos selecionados _______________________________________________________________________ 39 Tabela 4: Tipo de parto como fator de risco para mortalidade materna __________________________ 43 Tabela 5: Profissional assistente do parto como fator de risco para mortalidade materna ___________ 47 Tabela 6: Distncia entre moradia e servio de sade como fator de risco para mortalidade materna __ 51 Tabela 7: Acessibilidade aos servios de ateno ao parto como fator de risco para mortalidade materna __________________________________________________________________________________ 54 Tabela 8: Local de ocorrncia do parto como fator de risco para a mortalidade materna ____________ 58 Tabela 9: Durao do trabalho de parto como fator de risco para a mortalidade materna ___________ 58 Tabela 10: Analgesia/anestesia como fator de risco para a mortalidade materna __________________ 59 Tabela 11: Mortalidade Materna Caractersticas gerais dos produtos acadmicos ______________ 61 Tabela 12: Mortalidade Materna Fatores de risco presentes nos produtos acadmicos ___________ 61 Tabela 13: Morbidade materna/eventos adversos Caractersticas gerais dos estudos includos ____ 66 Tabela 14: Desfechos maternos desfavorveis e fatores de risco ligados a assistncia hospitalar ao trabalho de parto e ao parto ___________________________________________________________ 71 Tabela 15: Fatores de risco associados a eventos adversos obsttricos e near miss ligados assistncia e ao trabalho de parto ________________________________________________________________ 72 Tabela 16: Nmero de estudos por fator de risco para hemorragia ps-parto _____________________ 80 Tabela 17: Episiotomia como fator de risco para hemorragia ps-parto _________________________ 82 Tabela 18: Induo do Parto como fator de risco para hemorragia ps-parto _____________________ 86 Tabela 19 Analgesia/anestesia como fator de risco para hemorragia ps-parto ___________________ 90 Tabela 20: Durao do trabalho de parto com fator de risco para hemorragia ps-parto ____________ 92 Tabela 21: Durao do 1 estgio do trabalho de parto como fator de risco para hemorragia ps-parto 95 Tabela 22: Durao do 2 estgio do trabalho de parto como fator de risco para hemorragia ps-parto 100 Tabela 23: Durao do 3 estgio do trabalho de parto como fator de risco para hemorragia ps-parto 107 Tabela 24: Tipo de parto como fator de risco para hemorragia ps-parto _______________________ 114 Tabela 25: Tentativa de parto vaginal aps cesariana como fator de risco para hemorragia ps-parto 123 Tabela 26: Remoo manual da placenta como fator de risco para hemorragia ps-parto __________ 125 Tabela 27: Uso de ocitcitos como fator de risco para hemorragia ps-parto ____________________ 126 Tabela 28: Nmero de estudos por tipo de fator de risco para histerectomia ____________________ 127 Tabela 29: Tipo de parto como fator de risco para histerectomia ______________________________ 131 Tabela 30: Tentativa de parto vaginal aps cesariana como fator de risco para histerectomia _______ 136 Tabela 31: Tipo de fator de risco para ruptura uterina ______________________________________ 137 Tabela 32: Induo do parto como fator de risco para ruptura uterina __________________________ 139 Tabela 33: Acelerao do parto como fator de risco para ruptura uterina _______________________ 140 Tabela 34: Analgesia/anestesia como fator de risco para ruptura uterina _______________________ 140 Tabela 35: Durao do trabalho de parto como fator de risco para ruptura uterina ________________ 141 Tabela 36: Tipo de parto como fator de risco para ruptura uterina _____________________________ 144 Tabela 37: Tentativa de parto vaginal aps cesariana como fator de risco para ruptura uterina ______ 146 Tabela 38: Tipo de fator de risco para infeco ___________________________________________ 149 Tabela 39: Durao do 2 estgio do trabalho de parto como fator de risco para infeco ps-parto __ 152 Tabela 40: Tipo de parto como fator de risco para infeco ps-parto _________________________ 156 Tabela 41: Tipo de fator de risco para infeco de ferida cirrgica ____________________________ 160 Tabela 42: Tipo de parto como fator de risco para infeco da ferida cirrgica ___________________ 161 Tabela 43: Tipo de fator de risco para febre puerperal ______________________________________ 162 Tabela 44: Local do Parto como fator de risco para laceraes genitais e perineais ______________ 165 Tabela 45: Tipo de Profissional Assistente como fator de risco para laceraes genitais e perineais _ 168 Tabela 46: Induo do Trabalho de Parto como fator de risco para laceraes genitais e perineais __ 171 Tabela 47: Acelerao do Trabalho de Parto como fator de risco para Laceraes genitais e perineais 173 Tabela 48: Analgesia como fator de risco para laceraes genitais e perineais __________________ 175 Tabela 49: Durao do 2 estgio do Trabalho de Parto como fator de risco para laceraes genitais e perineais _________________________________________________________________________ 179 Tabela 50: Episiotomia como fator de risco para laceraes genitais e perineais _________________ 184 Tabela 51: Tipo de parto como fator de risco para laceraes genitais e perineais________________ 191

file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035184file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035185file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035186file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035186file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035187file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035188file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035189file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035190file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035190file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035191file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035192file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035193file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035194file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035195file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035196file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035197file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035197file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035198file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035198file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035199file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035200file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035201file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035202file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035203file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035204file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035205file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035206file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035207file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035208file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035209file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035210file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035211file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035212file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035213file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035214file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035215file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035216file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035217file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035218file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035219file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035220file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035221file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035222file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035223file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035224file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035225file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035226file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035227file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035228file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035229file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035230file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035231file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035232file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035232file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035233file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035234

Tabela 52: Tipo de parto como fator de risco para complicaes anestsicas ___________________ 198 Tabela 53: Tipo de parto como fator de risco para admisso materna em UTI ___________________ 204 Tabela 54: Induo do trabalho de parto como fator de risco para morbidade materna ____________ 208 Tabela 55: Tipo de parto como fator de risco para morbidade materna _________________________ 213 Tabela 56: Mtodos para deteco de eventos adversos / morbidade materna grave Estudos revisados segundo objetivo ___________________________________________________________________ 226 Tabela 57: Caractersticas metodolgicas dos estudos selecionados: fonte e mtodo de coleta de dados _________________________________________________________________________________ 230 Tabela 58: Critrios diagnsticos de eventos adversos/ morbidade materna grave/ near miss materno 240

file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035235file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035236file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035237file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035238file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035240file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035240file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035241file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035241file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035242

Sumrio

1. Introduo ------------------------------------------------------------------------------------------------ 11

Panorama sobre a Morte Materna ------------------------------------------------------------------------------------- 11

Segurana na ateno ao parto ---------------------------------------------------------------------------------------- 12

Fatores de risco relacionados ateno ao parto--------------------------------------------------------------- 14

2. Objetivos ------------------------------------------------------------------------------------------------- 17

Geral ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 17

Especficos ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 17

3. Mtodos --------------------------------------------------------------------------------------------------- 18

3.1 Tipo de estudo ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- 18

3.2 Reviso sistemtica sobre fatores de risco para morte materna, morbidade materna near miss e eventos adversos ------------------------------------------------------------------------------------------------- 18

3.2.1 Questo norteadora ---------------------------------------------------------------------------------------------- 18 3.2.2 Busca na Literatura ----------------------------------------------------------------------------------------------- 18 3.2.3. Estratgias de busca -------------------------------------------------------------------------------------------- 19 Pesquisa bibliogrfica --------------------------------------------------------------------------------------------------- 19 Produtos acadmicos ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 19 3.2.4. Seleo ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 19 Produo bibliogrfica --------------------------------------------------------------------------------------------------- 19 Produtos acadmicos ---------------------------------------------------------------------------------------------------- 20 3.2.5. Extrao de dados ----------------------------------------------------------------------------------------------- 20 3.2.6. Avaliao da qualidade metodolgica dos estudos selecionados ------------------------------------ 20

3.3 Reviso sistemtica sobre os mtodos de deteco de morbidade materna near miss e eventos adversos em maternidades --------------------------------------------------------------------------------- 20

3.3.1 Questo norteadora ---------------------------------------------------------------------------------------------- 20 3.3.2 Busca na Literatura ----------------------------------------------------------------------------------------------- 21 3.3.3. Estratgias de busca -------------------------------------------------------------------------------------------- 21 Pesquisa bibliogrfica --------------------------------------------------------------------------------------------------- 21 Materiais produzidos por organizaes e sociedades relacionadas melhoria da qualidade da ateno sade e de ginecologia e obstetrcia ------------------------------------------------------------------- 22 3.3.4. Seleo ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 22 3.3.5. Extrao de dados ----------------------------------------------------------------------------------------------- 22 3.3.6. Avaliao da qualidade metodolgica dos estudos selecionados ------------------------------------ 22

4. Resultados ----------------------------------------------------------------------------------------------- 23

4.1. Reviso sistemtica sobre fatores de risco para morte materna, morbidade near miss e eventos adversos relacionados assistncia hospitalar ao parto----------------------------------------- 23

Artigos Cientficos -------------------------------------------------------------------------------------------------------- 23 Produtos Acadmicos --------------------------------------------------------------------------------------------------- 23

4.1.1 Fatores de risco para morte materna relacionados assistncia ao parto ---------------------- 24 Caractersticas gerais dos artigos includos------------------------------------------------------------------------ 25 Caractersticas dos participantes dos estudos includos -------------------------------------------------------- 34 Avaliao da qualidade dos estudos includos -------------------------------------------------------------------- 37 Fatores de risco assistenciais para Mortalidade Materna ------------------------------------------------------ 39 Tipo de parto --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 40 Tipo de profissional assistente ao trabalho de parto e parto --------------------------------------------------- 45 Fatores relacionados ao acesso aos servios obsttricos------------------------------------------------------ 49

Distncia dos servios de sade ---------------------------------------------------------------------------------- 49 Acessibilidade aos servios de sade --------------------------------------------------------------------------- 53

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0materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035288file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035289file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035290file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035291file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035292file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035293file:///D:/Users/christine.koury/Desktop/Mortalidade%20materna%20e%20morbidade%20materna.%20Vera%20pepe.doc%23_Toc327035294

Local do parto ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 56 Durao do trabalho de parto------------------------------------------------------------------------------------------ 56 Analgesia/Anestesia ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 57

Produtos acadmicos selecionados ------------------------------------------------------------------------------------- 60

Consideraes--------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 62

4.1.2. Fatores de risco para morbidade materna grave (near miss) e outros eventos adversos relacionados assistncia ao parto ---------------------------------------------------------------------------------- 64

Caractersticas gerais dos artigos includos ---------------------------------------------------------------------- 64

Avaliao de Qualidade Metodolgica ------------------------------------------------------------------------------ 73 Avaliao da Qualidade dos Estudos Observacionais ---------------------------------------------------------- 73 Avaliao da Qualidade dos Estudos Clnicos Controlados --------------------------------------------------- 75

Fatores de risco assistenciais selecionados para morbidade materna grave e eventos adversos 76 Fatores de risco assistenciais por desfechos selecionados ------------------------------------------------ 79 Consideraes ------------------------------------------------------------------------------------------------------- 219

Caractersticas gerais dos artigos includos-------------------------------------------------------------------- 223 Caractersticas metodolgicas dos estudos selecionados ------------------------------------------------ 229 Critrios de identificao e definies de eventos adversos / morbidade materna / near miss utilizados ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 235 Desenvolvimento de escores para a definio de gravidade dos eventos adversos e para a sua evitabilidade e gravidade ----------------------------------------------------------- Erro! Indicador no definido. Materiais produzidos por organizaes e sociedades relacionadas melhoria da qualidade da ateno sade e de ginecologia e obstetrcia---------------------------------------------------------------- 243 Consideraes ------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 244

5. Concluses --------------------------------------------------------------------------------------------- 246

6. Referncias bibliogrficas ------------------------------------------------------------------------ 247

Apndices__________________________________________________________228

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1. Introduo

A mortalidade e a morbidade severa maternas constituem ainda um importante problema de sade,

particularmente nos pases em desenvolvimento, e tem uma longa histria de marcos polticos

internacionais.

Apesar do consenso acerca da relevncia e da injustia da morte materna, por muitos vista como uma

privao dos direitos humanos das mulheres (COOK e FATHALLA, 1996; ADVOCACI, 2005), o relatrio

de avaliao dos objetivos de desenvolvimento do milnio, de 2009, aponta que esse foi o objetivo que

obteve o menor progresso; a morte materna segue sendo uma tragdia que atinge 536.000 mulheres por

ano (UNITED NATIONS, 2009).

No Brasil, desde a dcada de 1980, com o lanamento pelo Ministrio da Sade do Programa de

Assistncia Integral Sade Mulher (PAISM) e a constituio de Comits de Mortalidade Materna, esse

tema tem ganhado espao na agenda poltica (OSIS, 1994). No entanto, at 2000, a realidade no havia

se alterado e a meta de reduo da mortalidade materna em 50% no foi alcanada pelo pas (TANAKA,

2001).

Mais recentemente, em 2004, foi aprovado pela Comisso Intergestores Tripartite, o Pacto Nacional pela

Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal, com a previso de reduzir 15% nos ndices de mortalidade

materna e neonatal at 2006 e em 75% at 2015 (BRASIL, 2004).

A reduo da morte e da morbidade maternas permanece como desafio para o Brasil. Seu enfrentamento

reveste-se de singular importncia, pois so mortes e danos evitveis, em sua maior parte, para os quais

existem tecnologias disponveis. Vale lembrar que suas consequncias atingem no s a mulher, mas a

famlia e a sociedade como um todo. preciso considerar que essa uma questo complexa, que

envolve determinantes de natureza social e pode refletir excluso da mulher em uma dada sociedade.

Assim, o alcance das metas propostas para a reduo da morte materna impe que haja uma

coordenao de esforos empreendidos em diversas frentes.

Panorama sobre a Morte Materna

Para Organizao Mundial da Sade (OMS), a morte materna pode ser definida de acordo com o

estabelecido na Classificao Internacional de Doenas, 10 verso (CID-10):

a morte de uma mulher durante a gestao ou dentro de um perodo de 42 dias

aps o trmino da gestao, independentemente da durao ou da localizao

da gravidez, devida a qualquer causa relacionada com ou agravada pela

gravidez ou por medidas em relao a ela, porm no devida a causas

acidentais ou incidentais. (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 1995: p.

143)

As mortes maternas so divididas em dois grandes componentes: mortes obsttricas diretas e indiretas.

As diretas so aquelas relacionadas diretamente com ciclo gravdico-puerperal, ou seja, s ocorrem

nesse perodo; exemplos clssicos so: a eclampsia e a hemorragia ps-parto por atonia uterina, entre

outros. As chamadas indiretas so as resultantes de doenas pr-existentes ou, ainda, as que se

desenvolvem durante a gravidez, mas que no so decorrentes de causas obsttricas diretas.

Estima-se que as complicaes de sade durante a gestao e o parto so responsveis por 18% da

carga global de doena em mulheres entre 15 e 44 anos de idade no mundo inteiro. Deve-se considerar

tambm que tm um impacto importante na sade das crianas; sabido que os filhos de mulheres que

morrem no parto ou puerprio tm 10 vezes mais chance de morrer que os filhos das mes que

sobrevivem (RONSMANS; FILIPPI, 2004)

No Brasil, a mortalidade materna constitui-se em importante problema de sade pblica. Embora diversos

estudos apontem a subnotificao da morte materna (ALBUQUERQUE,1997; LAURENTI, MELLO-

JORGE e GOTLIEB, 2004; SOARES e MARTINS, 2006), estimava-se que a razo de mortalidade

materna (RMM) fosse, em 2001, 54,3 por cem mil nascidos vivos, no conjunto de capitais, sem

considerar o fator de ajuste. Para o Brasil como um todo, com a correo por esse fator equivalente a

1,4 a RMM chegava a 63,8 por 100.000 nascidos vivos (LAURENTI, MELLO-JORGE e GOTLIEB,

2004).

Para Tanaka (2009), a mortalidade materna um indicador de inequidades na assistncia sade que

reflete os problemas enfrentados na assistncia sade prestada mulher durante a gravidez, o parto e

o puerprio. Segundo o Dossi de Mortalidade Materna da Rede Sade, as mortes obsttricas diretas

foram, em 2000, responsveis por aproximadamente 66% dos bitos maternos, sendo as principais

causas: as sndromes hipertensivas, as hemorragias, as infeces puerperais e as complicaes do

aborto, mostrando que assistncia a esse perodo da vida reprodutiva da mulher encontra-se ainda em

situao precria que deve ser revertida (TANAKA, 2001).

Para as trs principais causas de morte materna a doena hipertensiva especfica da gravidez (pr-

eclampsia e eclampsia); as complicaes hemorrgicas e a infeco existem intervenes bastante

efetivas. As evidncias cientficas mostram que o sulfato de magnsio, utilizado para prevenir as

convulses da eclampsia (DULEY, GLMEZOGLU e HENDERSON-SMART, 2006), a antibioticoterapia

profiltica em cesarianas, que reduzem os casos de infeco (SMAILL e HOFMEYR, 2006) e a utilizao

de uterotnicos no terceiro estgio do trabalho de parto, que evitam a hemorragia ps-parto

(INTERNATIONAL FEDERATION OF OBSTETRICS AND GYNAECOLOGY, 2004), so trs intervenes

bsicas e de baixo custo capazes de reduzir a mortalidade e a morbidade maternas.

Segurana na ateno ao parto

A mortalidade e morbidade maternas tambm podem ser estudadas a partir de uma outra abordagem

que privilegia aspectos do processo de cuidado em sade e que tem ganhado espao nos ltimos anos.

Trata-se da identificao dos chamados eventos adversos. Evento adverso (EA) definido como leso

ou dano no intencional que leva a incapacidade ou disfuno, temporria ou permanente, e pode

resultar em prolongamento da internao ou morte (MENDES et al, 2009). Segundo Walshe (2000), estes

eventos partilham trs caractersticas: (1) negatividade, no sentido de que so sempre indesejveis, seja

para os pacientes, seja para os servios; (2) de alguma forma envolvem impactos negativos ou potencial

sobre os pacientes; e (3) relao de causalidade, com o evento sendo resultado do processo de cuidado

(tanto por comisso ou omisso), mais do que de uma ao prpria do paciente ou da progresso de sua

doena.

Com a publicao do relatrio do Instituto de Medicina (IOM) Errar humano: construindo um sistema

de sade mais seguro no final da dcada de 1990, foi conhecida a magnitude desse problema. De

acordo com esse documento, seriam entre 44.000 e 98.000 mortes e mais de um milho de danos

ocorridos todos os anos em hospitais americanos (KOHN, CORRIGAN e DONALDSON, 2000). Isto

chama a ateno para a relevncia de conhecer mais aprofundadamente esses problemas de sade em

nosso meio, o que significa estudar tambm os fatores de risco que contribuem para sua ocorrncia e

manuteno.

A produo cientfica nesse perodo foi bastante expressiva, tendo como foco principal os servios

hospitalares. Esses estudos apontam que cerca de 10% dos pacientes internados sofrem algum tipo de

evento adverso (BAKER et al, 2004). No Brasil, a incidncia de pacientes que sofreram algum tipo de

evento adverso foi de 7,6% (MENDES et al, 2009).

Para a rea de cuidados obsttricos, a produo cientfica sobre eventos adversos incipiente (NIELSEN

et al 2007; PETTKER et al, 2009; ALTHABE et al, 2008; DRAYCOTT et al 2006; MANN et al 2006;

ROBERTS et al, 2009). Em alguns estudos, como o desenvolvido no Canad (BAKER et al, 2004), pouco

foi abordado em relao essa rea. A escassez de conhecimento reconhecida pela Organizao

Mundial de Sade que lanou recentemente documento que destaca seis reas como prioritrias para

pesquisa relativa ocorrncia de EA, uma delas a ateno ao parto (WORLD HEALTH

ORGANIZATION, 2009).

Um aspecto importante a ser ressaltado sobre a mortalidade e a morbidade maternas a abordagem que

alguns autores vm propondo para o estudo nessa rea. Concebem a morte materna como o fim de uma

srie de eventos negativos que vo se sobrepondo, caracterizando a sade materna como um continuum

entre a gravidez saudvel e o bito materno (CEMACH, 2004; GELLER et al, 2004). As extremidades

desse continuum so facilmente identificadas (figura 1), uma gestante saudvel pode evoluir rapidamente

nesse continuum e reconhecer os pontos intermedirios, cujos imites so imprecisos, uma tarefa

complexa.

Figura 1: Continuum da sade materna

Conhecer o perfil de eventos adversos um passo importante para propor intervenes que visem

melhoria dos servios de sade. Estudar as causas e os fatores de risco que contribuem para sua

ocorrncia tambm fundamental para poder estabelecer mecanismos e estratgias para sua preveno

e reduo.

Fatores de risco relacionados ateno ao parto

A morte e morbidade materna devem ser analisadam sob aspectos diversos e complementares. Para seu

enfrentamento, no se pode deixar de considerar o conjunto de determinantes da sade. A produo

cientfica tradicionalmente aborda fatores sociodemogrficos e clnico-obsttricos (idade, escolaridade,

estado marital, situao econmica, paridade, condies clnicas especficas, entre outros).

Fazem parte ainda desse quadro os fatores relacionados ateno sade os fatores assistenciais.

Esses fatores so intimamente relacionados entre si e podem desencadear uma sucesso de eventos

que culmine com a morte ou morbidade materna e a morte perinatal (figura 2).

Figura 2: Fatores de risco relacionados ao continuum da sade materna

Se para os dois primeiros conjuntos de fatores h uma farta produo, sobre os fatores relacionados

assistncia gestao e ao parto so poucos os estudos. A qualidade da assistncia ao pr-natal e ao

parto, incluindo o acesso aos cuidados, so fatores que no podem ser desconsiderados.

Ao longo dos anos, em funo do conhecimento acumulado, vm sendo propostos modelos de ateno

ao parto que variam de acordo com a intensidade de utilizao de tecnologias, com o local de ocorrncia

do parto, com o papel que a mulher desempenha nesse processo (DOMINGUES; RATTO, 2008).

Para Tanaka e Alvarenga (1999), houve uma apropriao por parte da corporao mdica da prtica da

obstetrcia. Se at o sec. XVI, na Europa, os partos eram realizados somente por parteiras, a partir de

ento os cirurgies barbeiros passam a ser chamados para intervir quando surgem complicaes. Com

a evoluo da prtica obsttrica e da medicina cientfica essa apropriao se acentuou e o parto tornou-

se um ato mdico, cada vez mais tecnolgico.

Essas mudanas trouxeram benefcios inquestionveis, no entanto, tambm geraram uma srie de

problemas. O uso abusivo de tecnologias na conduo do trabalho de parto e do parto, isto , a aplicao

fora das indicaes para as quais foram previstas, aliado alienao da mulher e da famlia do evento do

nascimento acabam por afetar os resultados de modo desfavorvel. Exemplo clssico dessa afirmao

o quadro que o pas apresenta em relao cesariana, interveno para a qual existem indicao e

realizao de beneficio, mas que vem sendo utilizada de forma abusiva.

Clark et al (2008) afirmam que apenas 15% dos bitos ocorrem por problemas clnicos anteriores, ou

seja, a maior parte das vtimas so classificadas como de baixo risco no incio da gravidez. Portanto, um

bom acompanhamento durante toda a gravidez, o trabalho de parto e o parto so de grande importncia

para prevenir os bitos maternos.

Com relao s causas responsveis por grande parte da mortalidade materna, Cecatti et al (2003)

apontam que as infeces, as hemorragias e a hipertenso artria so as mais freqentes. Observaram-

se, neste estudo, que a idade mais elevada, a identificao de complicaes no pr-natal e o parto

cesreo foram fatores importantes para o risco de morte materna, configurando um mix de fatores que

vo desde os biolgicos at causas obsttricas diretas mais evitveis, que dependem da qualidade da

assistncia prestada. Nesse mesmo estudo, os autores destacam que as complicaes infecciosas e

hemorrgicas tendem a estar mais relacionadas com os servios de sade e com a assistncia ao

trabalho de parto.

Geller et al (2004) chamam ateno para o fato de que o progresso da mulher no continuum da sade

materna est sobremaneira ligado aos fatores relacionados ao provedor dos servios, sendo os fatores

de risco usualmente relacionados a resultados obsttricos negativos. Uma srie de estudos aventam a

possibilidade do aumento na incidncia de morbidade materna grave nos pases desenvolvidos estar

relacionado com os profissionais de sade e prestadores de servios, e do menor nfase aos fatores

relacionados com as mudancas no quadro demogrfico das mulheres em idade frtil (GELLER et al.

2004, WEN et al., 2005). Isto sugere que a incidncia desses quadros poderia ser alterada, pois os

fatores relacionados prestao de cuidados e organizao de servios so passiveis de serem

modificados.

Conhecer esses dados pode permitir direcionar o foco das intervenes para prevenir e reduzir da

mortalidade materna. Nesse sentido, e tendo em vista que a mortalidade materna apenas a parte mais

visvel de um conjunto de problemas que envolvem a assistncia, este estudo se props a levantar e

sintetizar as evidncias acerca dos fatores de risco ligados assistncia ao parto para a mortalidade,

morbidade near miss e eventos adversos, bem como das tcnicas utilizadas para sua identificao.

Pelo potencial efeito, tanto de proteo como de provocar dano, nesse estudo foram considerados como

fatores de risco relacionados assistncia ao parto para a ocorrncia de eventos adversos (dos menos

graves at o bito materno): localizao dos servios de sade /hospital; distncia dos servios de sade

/hospital; acesso a servios de sade; local do parto; tipo de profissional assistente; tipo de parto;

induo do parto; durao do trabalho de parto; durao do 2 estgio do trabalho de parto; durao do

3 estgio do trabalho de parto; analgesia/anestesia; episiotomia.

2. Objetivos

Geral

O objetivo desse projeto foi levantar e sintetizar as evidncias disponveis acerca dos fatores de risco

para a morte materna, morbidade materna near miss e eventos adversos relacionados assistncia

hospitalar ao parto, bem como dos mtodos para identificao da morbidade materna severa nas

maternidades.

Especficos

(a) identificar e sintetizar as informaes disponveis sobre os fatores de risco relacionados morte

materna, morbidade materna near miss e eventos adversos referentes assistncia hospitalar ao parto;

(b) revisar o estado atual de conhecimento sobre as diversas metodologias de identificao de morbidade

materna near miss relacionados aos servios obsttricos hospitalares, com nfase nas suas

potencialidades, limitaes e aplicabilidade em nosso meio.

3. Mtodos

3.1 Tipo de estudo

Foram realizadas duas revises sistemticas, no sendo possvel entretanto, pela diversidade de

desfechos e de fatores de risco, bem como da forma como os trabalhos os definiam , realizar sntese

quantitativa (metanalise) dos mesmos.

A primeira reviso (RS1) sintetizou as evidncias disponveis sobre os fatores de risco para morte

materna, morbidade materna near miss e eventos adversos relacionados assistncia hospitlar ao parto.

J a segunda (RS2) teve por foco a identificao dos mtodos de deteco de morbidade materna near

miss e eventos adversos em maternidades.

3.2 Reviso sistemtica sobre fatores de risco para morte materna, morbidade materna near miss e eventos adversos

3.2.1 Questo norteadora

A reviso executada foi orientada pela seguinte pergunta norteadora: Quais os fatores de risco para a

morte materna, morbidade materna near miss e eventos adversos relacionados qualidade da

assistncia ao parto prestada nas maternidades?

3.2.2 Busca na Literatura

Foram utilizadas as bases de referncias bibliogrficas MEDLINE, SCOPUS, EMBASE, WEB OF

SCIENCE, BioMed Central, SCIENCE DIRECT, LILACS. O perodo de publicao envolveu de 1980 at

a data de trmino das pesquisas (outubro/2010).

Alm disso e de forma complementar, buscou-se ainda produtos acadmicos (dissertaes ou teses)

nacionais. Dado que no possumos ainda, em nosso meio, uma base nica e comum, congregando as

dissertaes e teses produzidas em nossos programas de ps-graduao, foram investigadas as

seguintes bases: banco de Teses da CAPES1; Biblioteca Digital de Teses e Dissertaes (BDTD), do

Instituto Brasileiro de Informao em Cincia e Tecnologia (IBICT); e o Portal de Teses e Dissertaes de

Sade Pblica, que permite acesso aos produtos presentes nas bases LILACS e Thesis2.

Listas de referncia dos artigos de reviso e meta-anlises e dos produtos acadmicos serviram como

fontes adicionais de pesquisa.

1 O depsito de produes acadmicas na base CAPES apenas obrigatrio queles produtos realizados com financiamento de

bolsas por parte do Ministrio da Cincia e Tecnologia (MCT).

2 A base Thesis cobre as produes de todas as unidades acadmicas da FIOCRUZ nos vrios estados, as produes do Instituto de Medicina Social da UERJ e da Faculdade de Sade Pblica da USP.

3.2.3. Estratgias de busca

Pesquisa bibliogrfica

As estratgias de busca se basearam na pesquisa, em campos selecionados, da seguinte chave

genrica de descritores e termos, com as devidas adaptaes necessrias s especificidades de cada

base:

(near miss OR near-miss OR near misses OR maternal mortality OR maternal morbidity OR mother mortalit* OR mother morbidit*) AND (obstetric* OR labor OR delivery OR childbirth OR parturition OR post-partum OR puerperium OR cesarean OR maternal OR pregnant OR pregnancy) AND (death OR deaths OR mortality OR morbidity OR morbidities OR event OR events OR outcome OR outcomes OR complication OR complications OR postpartum hemorrhage OR hysterectomy OR uterine rupture OR uterine perforation OR perineum/injuries* OR preeclampsia OR eclampsia OR puerperal disorders OR puerperal infection OR puerperal infections OR abortion septic OR obstetric complications OR labor complications OR obstetric labor premature OR pubic symphysis diastasis OR placenta retained OR sepsis OR medical error OR medical errors OR malpractice OR imprudence OR negligence AND risk factor OR risk factors OR risk management) AND (service OR assistance OR care OR maternity OR hospital OR healthcare)

As referncias bibliogrficas obtidas em cada base pelas estratgias de busca foram exportadas para um

software para gerenciar referncias (EndNote verso X1.0.1). Isto permitiu eliminar as referncias

duplicadas; acompanhar os estudos includos e excludos; arquivar os motivos pelos quais estudos foram

excludos e suprimir a necessidade de impresso dos inmeros resumos obtidos.

Produtos acadmicos

A busca de produtos acadmicos considerou monografias, dissertaes, teses e trabalhos de livre

docncia.

Para cada base foram utilizadas os termos de busca: Morte Materna; Mortalidade materna; Near

miss; Morbidade materna grave; Evento adverso obstetrcia; Evento adverso maternidade; Evento

adverso parto; Qualidade ateno obsttrica; Qualidade ateno parto; Qualidade cuidado

obsttrico.

3.2.4. Seleo

Produo bibliogrfica

Foram considerados critrios de incluso: estudos de coorte, caso-controle e transversais publicados em

portugus, espanhol, ingls e francs. Foram considerados trabalhos que tinham como desfechos a

morte materna, a morbidade materna near miss e os eventos adversos, com foco em fatores de risco

relacionados assistncia ao parto e que possuam uma clara descrio da metodologia.

Foram excludos editoriais, cartas, comentrios, estudos ou sries de casos ou com desenhos diversos

do mencionado. Os estudos referentes a populaes especficas (por exemplo, mulheres hipertensas,

diabticas, etc.) no foram considerados elegveis.

A seleo dos artigos foi realizada em duas etapas. Na primeira, dois revisores independentes revisaram

os estudos com base no ttulo e no resumo. Nesta fase, foram excludos todos os estudos que

claramente no preenchiam os critrios de incluso mencionados. Em uma segunda etapa, os artigos

com seu texto integral foram obtidos e tambm analisados por dois revisores quanto aos critrios de

elegibilidade.

As discrepncias, quando presentes, foram resolvidas por um terceiro investigador independente.

Produtos acadmicos

Foram includos os produtos acadmicos nacionais que se caracterizaram por estudos epidemiolgicos

com foco na mortalidade materna relacionada assistncia hospitalar ao parto.

Foram considerados trs critrios de excluso, cujos motivos foram: foco diferente de mortalidade

materna; estudos diferentes de fatores de risco de mortalidade; estudos referentes a populaes

especficas (por exemplo, mulheres hipertensas, diabticas, etc).

3.2.5. Extrao de dados

Foi elaborado um formulrio especfico de extrao de dados dos artigos selecionados, preenchido por

dois revisores independentes. Foram extrados dados das caractersticas dos estudos, caractersticas

scio-demogrficas e clnicas dos participantes dos estudos, desfechos e resultados para os fatores de

risco relacionados assistncia ao parto.

3.2.6. Avaliao da qualidade metodolgica dos estudos selecionados

Para os estudos observacionais a avaliao da qualidade metodolgica dos trabalhos foi baseada nos

critrios propostos pela iniciativa STROBE Strengthening the reporting of observational studies in

epidemiology (von ELM et al, 2008; VANDENBROUCKE et al, 2007) e foi utlizada a traduo autorizada

do instrumento (MALTA et al, 2010). Para os ensaios clnicos foi utilizado o instrumento CONSORT

Consolidated Standards of Reporting Trials (MOHER et al, 2010). Essa etapa tambm foi realizada por

dois revisores independentes.

Os produtos acadmicos no foram submetidos avaliao da qualidade.

3.3 Reviso sistemtica sobre os mtodos de deteco de morbidade materna near miss e eventos adversos em maternidades

3.3.1 Questo norteadora

Esta reviso buscou responder a seguinte questo: Quais os mtodos utilizados para a identificao da

morbidade materna near miss e eventos adversos em maternidades?

3.3.2 Busca na Literatura

Foram utilizadas as mesmas bases de referncias bibliogrficas (MEDLINE, SCOPUS, EMBASE, WEB

OF SCIENCE, BioMed Central, SCIENCE DIRECT, LILACS) e o mesmo perodo de publicao j

mencionado, com as buscas encerrando em outubro/2010.

Tambm neste caso, as listas de referncia dos artigos de reviso e meta-anlises serviram como fontes

adicionais de pesquisa.

No foram buscados, contudo, produtos acadmicos. Em contrapartida, para esta reviso, foi

adicionalmente realizada a busca, em stios especficos na WEB, de materiais produzidos por

organizaes e sociedades relacionadas melhoria da qualidade da ateno sade, como os da World

Health Organization (WHO), do Institute of Healthcare Improvement (IHI), da Agency for Healthcare

Research and Quality (AHRQ), e de sociedades de ginecologia e obstetrcia.

Para a identificao das organizaes e sociedades, tomou-se por base o modelo de Gomes (2008).

Foram inicialmente utilizados os sites identificados por esse estudo para as organizaes voltadas para

segurana do paciente e complementados com outros tradicionalmente citados na rea da qualidade em

sade. As sociedades de obstetrcia e ginecologia tambm foram identificadas a partir dos sites de busca

Google, Yahoo e Altavista usando as seguintes palavras-chave combinadas: society, obsterics,

gynaecology.

Uma lista dos diversos sites consultados encontra-se presente no Apndice 1.

3.3.3. Estratgias de busca

Pesquisa bibliogrfica

As estratgias de busca se basearam na pesquisa, em campos selecionados, da seguinte chave

genrica de descritores e termos, com as devidas adaptaes necessrias s especificidades de cada

base:

(near miss OR near-miss OR near misses OR maternal morbidity OR mother morbidit* ) AND

(obstetric* OR labor OR delivery OR childbirth OR parturition OR post-partum OR puerperium OR

cesarean OR maternal OR pregnant OR pregnancy) AND (morbidity OR morbidities OR event OR

events OR outcome OR outcomes OR complication OR complications OR postpartum hemorrhage OR

hysterectomy OR uterine rupture OR uterine perforation OR perineum/injuries* OR preeclampsia OR

eclampsia OR puerperal disorders OR puerperal infection OR puerperal infections OR abortion septic

OR obstetric complications OR labor complications OR obstetric labor premature OR pubic symphysis

diastasis OR placenta retained OR sepsis OR medical error OR medical errors OR malpractice OR

imprudence OR negligence) AND (safety management OR hazard management OR chart audit OR

medical audit OR trigger tool OR voluntary administrative reporting OR medical record OR medical

records OR reporting system OR malpractice* claim* OR administrative data analysis OR

ascertainment OR clinical surveillance OR methods OR tools)

O mesmo gerenciador de referncias (EndNote) foi utilizado para identificar e eliminar as referncias

duplicadas, acompanhar a primeira etapa de seleo e arquivar os motivos de excluso.

Materiais produzidos por organizaes e sociedades relacionadas melhoria da qualidade da ateno sade e de ginecologia e obstetrcia

A partir dos stios acima citados, foi emprendida uma busca no sistemtica por dois pesquisadores de

forma independentes, utilizando combinaes das palavras-chave: adverse events, maternal morbidity,

maternal near miss, birthcare, labor, safety, detection tool(s).

3.3.4. Seleo

Artigos Cientficos

Foram considerados critrios de excluso: resumo indisponvel; editoriais, cartas, comentrios, artigos de

opinio; idiomas diferente de: portugus, ingls, francs, espanhol; estudos que no abordavam mtodos

de identificao de morte, near miss ou eventos adversos nos servios de sade; estudos abordavam

mtodos de identificao de morte, near miss ou eventos adversos nos servios de sade mas que no

apresentavam clara descrio do mtodo utilizado.

Tambm nesta reviso a seleo dos artigos foi realizada por dois revisores independentes em duas

etapas sequencias: com base no ttulo e no resumo e, posteriormente, a partir da leitura dos textos

completos. Auxlio de um terceiro investigador independente foi utilizado no caso de discordncias.

Materiais produzidos por organizaes e sociedades relacionadas melhoria da qualidade da ateno sade e de ginecologia e obstetrcia

Seleo de materiais que se referiam especificamente a instrumentos, ferramentas ou mtodos para

identificao de eventos adversos, near miss materno e morbidade materna, seguindo os memsos

procedimentos descritos acima no que se refere a dupla avaliao.

3.3.5. Extrao de dados

Dois avaliadores de forma independente e utilizando formulrio especfico, extraram dados sobre as

caractersticas gerais dos estudos: pas de origem, tipo de estudo, perodo e contexto de realizao e

objetivos; e, das caractersticas do mtodo utilizado: fonte de dados, mtodo de coleta, profissionais

envolvidos, etapas do mtodo, critrios de diagnstico.

3.3.6. Avaliao da qualidade metodolgica dos estudos selecionados

No foi feito, nesse caso, qualquer avaliao da qualidade metodolgica dos trabalhos, dado que o

interesse no caso em tela era conhecer os mtodos que vem sendo empregados para conhecer o

problema dos eventos adversos em obstetrcia.

4. Resultados

4.1. Reviso sistemtica sobre fatores de risco para morte materna, morbidade near miss e eventos adversos relacionados assistncia hospitalar ao parto

Artigos Cientficos

Dos 7564 artigos identificados nas bases bibliogrficas pesquisadas ou por busca de referncias

cruzadas, 126 trabalhos, aps a seleo em duas etapas, foram includos na reviso sistemtica. O

fluxograma com os resultados das vrias etapas da reviso encontra-se apresentado na figura 3.

Figura 3: Fluxograma de seleo dos artigos sobre fatores de risco para a morbimortalidade materna relacionados assistncia ao parto includos na Reviso Sistemtica 1

Produtos Acadmicos

A busca por produtos acadmicos resultou to somente na identificao de 2 trabalhos (REFS) que

preencheram os critrios de incluso. O fluxograma com os resultados das vrias etapas da reviso

encontra-se apresentado na figura 4, na pgina seguinte.

Figura 4: Fluxograma de seleo dos produtos acadmicos sobre fatores de risco para a morbimortalidade materna relacionados assistncia ao parto includos na Reviso Sistemtica 1

Essa reviso foi trabalhada abordando os eventos de forma separada. H um componente para fatores

de risco para mortalidade relacionados assistncia ao parto, no qual o desfecho claro (bito), e outro

voltado para a morbidade materna, em que os desfechos foram variados, abrangendo uma ampla gama

de eventos, dos mais graves (near miss materno) queles de menor gravidade, conforme j apresentado

anteriormente na Figura 1. Os resultados destes dois componentes foram apresentados a seguir.

4.1.1 Fatores de risco para morte materna relacionados assistncia ao parto

Foram identificados 29 estudos que investigaram fatores de risco para a mortalidade materna ligados

assistncia (Apndice 2).

Produtos acadmicos

identificados pela busca

(n=1064)

Estudos duplicados

(n=245)

Aps remoo de duplicatas

(n=819)

Estudos aprovados na 1 etapa

(n=41)

Estudos aprovados na 2 etapa

(n=2)

Estudos excluidos

(n=778)

Estudos excluidos

(n=39)

(15 no encontradas)

A maior parte dos trabalhos utilizou a definio de bito materno proposta pela CID-9 ou CID 10

apresentada anteriormente (OMS, 1995). Embora tenha havido mudanas significativas no captulo

referente gravidez, parto e puerprio, o conceito de morte materna continuou o mesmo (LAURENTI;

BUCHALLA, 1997).

De acordo com o propsito dos estudos, os autores restringiram suas anlises aos bitos maternos cujos

partos resultaram em nascidos vivos (AGGARWAL et al, 2007), ou ocorreram at 72 horas aps o parto

(FENTON et al, 2003), utilizaram a definio proposta pela CID 10, mas com o perodo de 40 dias aps o

parto e no 42 dias como a definio original prope (FIKREE et al, 1997), estenderam o perodo at 90

dias (GELLER, et al, 2004)ou at 6 meses (LYDON-ROCHELLE et al, 2001).

Caractersticas gerais dos artigos includos

O idioma predominante das publicaes foi o ingls (93,1%). Cabe ressaltar ainda a presena de um

nico estudo em portugus (CECATTI et al, 2003).

A maior parte dos estudos foi realizada em pases do continente Africano (37,9%), seguido do asitico e

da Amrica do Norte (ambos correspondendo a 24,1% do total). Apenas 4 estudos eram procedentes da

America Latina (13,8%). Individualmente, EUA e ndia foram os pases com maior nmero de estudos (4

estudos, 13,8%), seguido pela Nigria e Mxico. Esse quadro um reflexo da relevncia que a

mortalidade materna tem nos pases africanos, pela sua magnitude. Por outro lado, para os Estados

Unidos, esse tema tambm um desafio. A taxa de mortalidade materna neste pas, embora baixa, est

estagnada, mantendo-se no mesmo patamar desde 1982. Os objetivos estabelecidos pelo Healthy

People 2010 (CDC, 2000) no foram alcanados, no houve o decrscimo esperado da taxa de

mortalidade materna e as disparidades entre as mulheres brancas e minorias tnicas persistem (LANG;

KING, 2008). Berg et al (2005), em reviso realizada na Carolina do Norte, apontaram que cerca de 40 %

das mortes maternas eram prevenveis. No estudo conduzido por Clark et al (2008), desenvolvido entre

os anos de 2000 e 20006, foi utilizada uma ampla base de dados de hospitais pertencentes a um sistema

privado (Hospital Corporation of America), e os autores consideraram que quase um tero dos bitos

poderiam ser considerados prevenveis. Esses dados apoiam a importncia da investigao, pois

demosntram que h oportunidades para melhoria da qualidade da ateno que precisam ser

evidenciadas.

A maior parte dos artigos de publicao recente, de 2005 em diante (44,8%); 31% foram publicados

1990 e 2000.

A maioria dos estudos selecionados (72,4%) utilizou como mtodo o desenho de caso-controle, o que j

era esperado j que esse tipo de desenho bastante apropriado para se estudar eventos raros, como

pode se considerar a morte materna.

Os estudos selecionados dividiram-se entre aqueles de base hospitalar (51,7%) e de base populacional.

Entre os 15 estudos de base hospitalar, 9 foram realizados em mais de um hospital, e os restantes em

apenas um hospital.

Entre os 14 estudos de base populacional, apenas um tinha abrangncia nacional (Frana) e 11

abrangiam subregies de um pas (estado, provncia, condado, municpio, distrito).

Como mencionado anteriormente, os estudos de caso-controle foram os mais utilizados. Os casos foram,

na maior parte das vezes, os bitos identificados no perodo de estudo e os controles selecionados,

aleatoriamente, no mesmo perodo e local dos bitos. Vale mencionar que a definio de caso nem

sempre foi a mesma, havendo grande variao.

Registros hospitalares presentes em bases computacionais foram fontes de dados relevantes e 22

estudos analisaram esses registros, sendo que, para 11 estudos, essa foi a nica fonte.

Alm disso, o uso de entrevistas com familiares tem sido um recurso bastante utilizado, pois permite

esclarecer circunstncias relacionadas com a gestao e o parto, que muitas vezes no se consegue

obter em outras fontes de dados. Nesse conjunto de estudos, foram 11 os que lanaram mo da

entrevista (37,9%), sendo que 5 utilizaram exclusivamente esse recurso; os demais conjugaram o uso de

outras fontes de dados, como registros de bitos e hospitalares.

A tabela 1 a seguir traz um resumo detalhado dessas caractersticas.

Tabela 1: Mortalidade Materna Caractersticas gerais dos estudos includos

Autor, ano Continente Pais Tipo de

Estudo

Perodo do

estudo Contexto Fonte de dados

Mtodo de coleta dos

dados Seleo da amostra

Aggarwal,

2007

ASR ndia CC 2000/2003 P / S dados primrios de

questionrios

entrevistas caso: bitos maternos identificados

pelo mtodo "snowball";

controle:selecionados aleatoriamente

na mesma rea

Cecatti,

2003

AMS Brasil CC 1985/1991 P / S registro civil; registros de

bases computacionais

reviso dos registros casos: todos bitos maternos na rea

de estudo; controles: mulheres

admitidas no mesmo hospital, antes e

depois do bito

Deneux-

Tharaux,

2006

EUR Frana CC 1996/2000 P / N registros de bases

computacionais

anlise de base de

dados secundria

caso: morte materna aps gravidez

nica, de mulheres sem condies

patolgicas pr-existentes ou

hospitalizaes na gravidez

Fenton,

2003

AFR Malawi CP 1998/2000 H / M registros de bases

computacionais; dados

primrios de formulrio

especfico (anestesistas)

anlise de formulrios

preenchidos por

anestesistas aps

cesariana; verificao

de registros hospitalares

anestesistas de 27 hospitais convidados

a preencher formulrios de 20

cesarianas consecutivas

Fikree,

1997

ASR Paquisto CC 1989/1992 P / S dados primrios de

questionrios

entrevistas seleo aleatria de casas de 3 cidades

para identificar ocorrncia de bitos

maternos

Ganatra,

1998

ASR ndia CC 1993/1995 P / S registro civil; registros de

bases computacionais e

de dados clnicos e

administrativos; dados

primrios de

questionrios

entrevistas; anlise dos

bitos

casos: bitos identificados a partir das

diferentes fontes no perodo; controles:

foram selecionados na mesma rea dos

bitos

Geller,

2004

AMN EUA CC 1992/ 2001 H / M registros de bases

computacionais

reviso de registros

hospitalares.

casos: bitos relacionados gravidez

em 10 hospitais; controles: mulheres

com quadros de morbidade materna

que sobreviveram

Gupta,

2010

ASR ndia CC 2003/2004 P / S registro civil; dados

primrios de

questionrios

entrevistas casos: bito durante gravidez, parto ou

puerprio; controles: mulheres

sobreviventes que tiveram parto de

recm-nato vivo no mesmo bairro

Harper,

2003

AMN EUA CC 1992/1998 P/ S registro civil; registros de

bases computacionais

extrao utilizando CID

9 (cdigos 630676),

anlise dos registros

casos: bitos relacionados a gravidez e

que tiveram RN vivo; controles:

selecionados aleatoriamente da base de

nascidos vivos

Continua

Tabela 1 (continuao): Mortalidade Materna Caractersticas gerais dos estudos includos

Autor, ano Continente Pais Tipo de

Estudo

Perodo do

estudo Contexto Fonte de dados

Mtodo de coleta dos

dados Seleo da amostra

Hernandez,

1994

AMN Mxico CC 1989/1991 H / M registros de bases

computacionais; dados

primrios de

questionrios

entrevistas, reviso de

registros

casos: todos os bitos ocorridos nos

hospitais no perodo; controles:

mulheres dos mesmos hospitais,

sobreviventes, com idade e quadro

clnico similar aos casos

Hounton,

2008

AFR Burkina Faso ECCNR 2002/2006 P / S registros de bases

computacionais; dados

primrios de

questionrios

entrevistas todos os bitos maternos ocorridos na

regio no perodo em dois perodos

Kampikaho

& Irwig,

1990

AFR Uganda CC 1980/1986 H / M registros de bases

computacionais

reviso dos registros casos: todos os bitos maternos

ocorridos em hospitais; controles:

mulheres sobreviventes internadas na

mesma enfermaria e perodo

Kanyighe,

2008

AFR Malawi CC 2001/2002 H / U registros de bases

computacionais; reviso

de pronturio

auditoria dos casos de

morte

casos: todos os bitos ocorridos no ps-

parto; controles: mulheres internadas e

que sobreviveram, pareadas por idade

Kilsztajn,

2006

AMS Brasil CR 2001/2003 P / S registro civil; registros de

bases computacionais

extrao da base de

dados, utilizando

cdigos de diagnstico

partos do perodo

Lumbiganon,

2010

ASR Cambodia, Sri

Lanka, Japo,

Nepal, China,

Filipinas, India,

Vietnam, Tailndia

CP 2007/2008 H / M registros de bases

computacionais

reviso dos registros todas as mulheres admitidas para parto

durante o perodo, em pases e

instituies de sade selecionadas por

amostragem estratificada multiestgio

Lydon-

Rochelle,

2001

AMN EUA CR 1987/1996 P / S registro civil anlise dos registros todas as primparas que deram luz a

RN vivos em hospitais civis

Mbizvo,

1993

AFR Zimbabwe CC 1989/1990 P / R registro civil; dados

primrios de

questionrios

entrevistas para cada bito identificado em zonas

urbana e rural, foram selecionados 3

controles residentes na mesma rea e

com parto no mesmo local

Mbonye,

2001

AFR Uganda CR 1992/1993 H / M registros de bases

computacionais

reviso dos registros bitos ocorridos em 20 hospitais e 54

centros de sade selecionados

aleatoriamente em 12 distritos

aleatorios

Midhet,

1998

ASR Paquisto CC 1989/1993 P / R registro civil; registros de

bases computacionais;

dados primrios de

questionrios

anlise da base de

dados e entrevistas

casos: bitos maternos; controles:

seleo aleatoria entre mulheres

sobreviventes de 15 e 49 anos,

residentes nos mesmos locais

Continua

Tabela 1 (continuao): Mortalidade Materna Caractersticas gerais dos estudos includos

Autor, ano Continente Pais Tipo de

Estudo

Perodo do

estudo Contexto Fonte de dados

Mtodo de coleta dos

dados Seleo da amostra

Okonofua,

1992

AFR Nigria CC 1989/1991 H / U registros de bases

computacionais

reviso dos registros casos: obitos em um hospital

universitrio de grvidas ou purperas

admitidas com complicaes; controles:

mulheres internadas no mesmo hospita,

com quadros similares que

sobreviveram

Oladapo,

2007

AFR Nigria CC 1990/2005 H / U registros de bases

computacionais

reviso dos registros casos: mulheres com cesariana eletiva;

controles: 4 parturientes com parto

vaginal no-operatrio

Olopade &

Lawoyin,

2008

AFR Nigria CC 2003/2004 H / U registros de bases

computacionais

reviso dos registros casos: bitos maternos; controles:

mulheres da mesma rea da cidade

com parto no mesmo dia e enfermaria

Panchal,

2001

AMN EUA CC 1985/1998 H / U registros de bases

computacionais

extrao da base de

dados

casos: bitos maternos; controles:

mulheres sobreviventes com parto no

mesmo ano

Ramos,

2007

AMS Argentina CC 2002/2002 H / M registro civil; registros de

bases computacionais

reviso dos registros casos: bitos maternos em instituies

pblicas; controle: mulheres admitidas

em instituies pblicas, com quadros

semelhantes e no mesmo estgio de

gestao

Romero-

Gutirrez,

2006

AMN Mxico CC 1992/2004 H / U registros de bases

computacionais; dados

primrios de

questionrios

anlise dos registros e

entrevistas

casos: todos os bitos do perodo;

controles: 4 mulheres admitidas para o

parto no mesmo perodo

Ronsmans,

2010

ASR Bangladesh CR 1987/2005 P / S registros de bases

computacionais; dados

clnicos; estudos

especficos sobre MM

extrao da base de

dados e reviso de

registros

todos os bitos maternos do perodo

Thonneau,

1992

AFR Guine CC 1989/1990 H / M dados de estudo

descritivo dos bitos

realizado anteriormente;

dados clnicos, e dados

primrios de

questionrios

entrevistas; reviso de

registros mdicos

casos: todos os bitos ocorridos nos 2

maiores hospitais da regio; controles:

parto no mesmo perodo e hospitais

Urassa,

1995

AFR Tanznia CC 1991/1993 P / S dados administrativos,

dados primrios de

questionrios

anlise de dados

administrativos, busca

ativa de bitos,

entrevistas

casos: todos os bitos de mulheres

residentes na localidade de estudo;

controles: mulheres de mesma faixa

etria com parto no mesmo hospital

Continua

Tabela 1 (continuao): Mortalidade Materna Caractersticas gerais dos estudos includos

Autor, ano Continente Pais Tipo de

Estudo

Perodo do

estudo Contexto Fonte de dados

Mtodo de coleta dos

dados Seleo da amostra

Villar,

2007

AMC/AMN/AMS Argentina, Brasil,

Peru Equador,

Mxico, Cuba,

Nicargua,

Paraguai

CP 2004/2005 H / M registros de bases

computacionais

reviso dos registros todas as mulheres admitidas para parto

em pases e instituies de sade

selecionados por amostragem

estratificada multiestgio

Legenda:Continente: AFR frica; ASR sia; AMN Amrica do Norte; AMS Amrica do Sul; AMC Amrica Central; EUR Europa. Tipo de estudo: CP coorte prospectiva; CR

coorte retrospectiva; CC caso controle; T- transversal; ECCNR ensaio clnico controlado no-randomizado. MM mortalidade materna; P populacional, N nacional, R- regional, S-

subnacional; H hospitalar, U hospital nico, M mais de um hospital

Observaes: Registro civil representava dados de nascimentos e de bitos da localidade; Registros de bases computacionais corresponderam a bases de dados nacionais, regionais ou

hospitalares (altas, eventos); Reviso de pronturio - reviso de pronturios mdicos; Reviso de dados clnicos hospitalares incluiam registros de sala de parto e de centro cirrgico;

Reviso de dados administrativos incluam escalas de planto, relatrios de setores de garantia da qualidade, relatrio de transporte de pacientes.

Caractersticas dos participantes dos estudos includos

Sete estudos trabalharam com dados de mais de 10,000 mulheres, sendo trs deles com mais de

100,000 (LUMBIGANON et al. 2010; LYDON-ROCHELLE et al, 2001; KILSZTAJN et al, 2006). Apenas

trs contaram com menos de 100 participantes (HERNANDEZ et al, 1994; OKONOFUA et al, 1992;

GUPTA et al, 2010), conforme pode ser visto na tabela 2 a seguir

Apenas 20 estudos fornecem algum tipo de informao sobre a idade das participantes dos estudos,

ainda que em dois trabalhos, ambos africanos, apenas se mencionasse a idade mnima (KANYIGHE et

al, 2008; OLOPADE; LAWOYIN, 2008). Essa uma informao relevante, pois a idade um fator de

risco importante para a mortalidade materna e sua falta no permite que sejam feitas comparaes entre

os diversos estudos, sobretudo, quando essa varivel no utilizada para ajuste em modelos de anlise.

:

Tabela 2: Mortalidade Materna Caractersticas dos participantes dos estudos

Estudo N total de

participantes N bitos N casos N controles Idade mnima Idade mxima

Idade mdia

(desvio-padro)

Aggarwal, 2007 454 131 70 384 NI NI NI

Cecatti, 2003 310 62 62 248 10 49 NI

Deneux-Tharaux, 2006 10.309 269 65 10.224 NI NI NI

Fenton, 2003 8,07 85 85 NA NI NI NI

Fikree, 1997 1.255 218 212 1.043 NI NI NI

Ganatra, 1998 363 121 121 242 15 45 NI

Geller, 2004 171 51 37 134 NI NI NI

Gupta, 2010 96 32 32 64 NI NI casos 26,2; controles 25,9

Harper, 2003 3.815 400 118 3.697 NI NI NI

Hernandez, 1994 70 35 35 35 NI NI NI

Hounton, 2008 82.372 386 386 81.986 15 49 NI

Kampikaho & Irwig, 1990 744 580 372 372 NI NI NI

Kanyighe, 2008 535 209 107 428 15 NI NI

Kilsztajn, 2006 1.140.789 459 459 NA NI NI NI

Lumbiganon. 2010 10.795 97 97 NA NI NI NI

Lydon-Rochelle, 2001 265.439 32 32 NA NI NI NI

Mbizvo, 1993 468 175 175 293 12 49 NI

Mbonye, 2001 418 418 418 NA NI NI 24

Midhet, 1998 9.396 261 261 9.135 NI NI NI

Okonofua, 1992 70 35 35 35 casos: 16; controles: 18 casos: 37; controles: 45 casos - 24,5; controles - 27,3

Oladapo, 2007 820 3 164 656 NI NI casos - 28,1 6,8; controles - 30,3 8,2

Olopade; Lawoyin, 2008 336 84 84 252 15 NI NI

Panchal, 2001 405 135 135 270 NI NI NI

Ramos, 2007 168 121 84 84 10 49 casos - 29,1 8,0; controles - 25,87,2

Romero-Gutirrez, 2007 550 110 110 440 NI NI casos - 28,6 0,6; controles -25,5 0,2

Ronsmans, 2010 59.165 173 173 NA NI NI NI

Thonneau, 1992 440 102 102 338 NI NI casos - 25,2 6,8; controles - 24,66,3

Urassa, 1995 468 117 117 351 NI NI 25

Villar, 2007 94.307 23 23 NA NI NI NI

Legenda: NA no se aplica; NI no informado

Avaliao da qualidade dos estudos includos

Dos 29 artigos revisados, 28 foram analisados utilizando os critrios propostos pela Iniciativa STROBE

(Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology Statement). Apenas um artigo era

um ensaio clinico no randomizado (HOUNTON et al, 2008) e teve sua qualidade avaliada com a

utilizao de outro instrumento, o CONSORT (MOHER, et al, 2010). Anlise detalhada da avaliao de

cada estudo encontra-se disposta no Apndice 3 e 4.