Biologicamente la Morte è la cessazione della vita e, poiché la vita è assenza di Morte, per evitare il circolo vizioso è necessario precisare la nozione di vita.La vita è l’insieme delle funzioni che

resistono alla Morte (F. X. Bichat) Si chiarisce così che la vita di un organismo presuppone dei

«sistemi teleologici» tra loro coordinati, per cui la Morte consiste nella definitiva disintegrazione di tale organizzazione. Secondo alcuni gli organismi unicellulari senza differenziazioni funzionali sono «immortali», e perché la Morte è inevitabile in tutti gli organismi complessi. L’uomo è un organismo complesso che presenta varie funzioni armonicamente integrate, delle quali è anche possibile una separazione

Morte dell’organismo

Funzionale: Si possono mantenere in vita i cosiddetti «vegetali umani», che hanno le sole funzioni vegetative, in quanto hanno definitivamente perso le funzioni sensitiva e razionale; e d’altro canto si può intervenire sulle funzioni vegetative rianimando e/o sostituendo alcuni organi vitali. Viene così messa in discussione la caratteristica fondamentale della Morte, ossia la sua irreversibilità, e ci si può allora chiedere in che cosa essa consista. Cronologico: la Morte sembra essere un processo graduale, più che un evento istantaneo: morire non è come varcare la soglia di casa, ma è come imboccare dei corridoi, i tradizionali atria mortis. Funzionale + cronologico.Con un’altra analogia si può dire che la Morte consiste nello spegnimento definitivo delle lampade corrispondenti ai vari organi: il problema prioritario sta nel sapere quale sia (ammesso che ce ne sia una) la lampada «essenziale», spenta la quale possiamo dire che l’organizzazione è dissolta e quindi è intervenuta la morte.Filosofia. La definizione di «Morte» è un problema filosofico (o concettuale), in quanto presuppone una qualche concezione dell’uomo, ed è distinto (e indipendente) dal problema tecnico dell’accertamento della Morte : quando accerta (o dichiara) la Morte, il medico presuppone sempre una qualche definizione, in quanto l’accertamento consiste nel determinare se sono soddisfatte le condizioni previste dalla definizione.

Tripode vitaleTripode vitale

Cuore e polmoni sono fondamentali Cuore e polmoni sono fondamentali per la vita organica (accomuna per la vita organica (accomuna animali e vegetali)animali e vegetali)

Cervello esclusivo della vita animaleCervello esclusivo della vita animale

La rottura del Tripode vitaleLa rottura del Tripode vitale

La morte cardiaca non conduce necessariamente alla morte cerebrale (trapianto di cuore)

Anche se si arrestano le funzioni del cervello è possibile mantenere il sangue ossigenato attraverso una macchina cuore-polmoni

Dove risiede la vita?Dove risiede la vita?

encefalocentrica (Platone)encefalocentrica (Platone)

cardiocentrica (Aristotele)cardiocentrica (Aristotele)

pneumocentrica pneumocentrica (Stoicismo)(Stoicismo)

L. 29 dicembre 1993 n. 578L. 29 dicembre 1993 n. 578

La morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo” (emisferi e tronco cerebrale)

Due morti o due criteri di Due morti o due criteri di accertamento?accertamento?

1. La morte per arresto cardiaco si intende 1. La morte per arresto cardiaco si intende avvenuta quando la respirazione e la circolazione avvenuta quando la respirazione e la circolazione sono cessate per un intervallo di tempo tale da sono cessate per un intervallo di tempo tale da comportare la perdita irreversibile di tutte le comportare la perdita irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo e può essere accertata con funzioni dell’encefalo e può essere accertata con le modalità definite con decreto emanato dal le modalità definite con decreto emanato dal Ministro della Sanità. Ministro della Sanità.

2. La morte nei soggetti affetti da lesioni 2. La morte nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie si encefaliche e sottoposti a misure rianimatorie si intende avvenuta quando si verifica la cessazione intende avvenuta quando si verifica la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo ed è irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo ed è accertata con le modalità clinico-strumentali accertata con le modalità clinico-strumentali definite con decreto emanato dal Ministro della definite con decreto emanato dal Ministro della Sanità (art. 2, 1° e 2° co., l. 29.12.1993, n. 578). Sanità (art. 2, 1° e 2° co., l. 29.12.1993, n. 578).

CNBCNB

Sono diversi i criteri, ma non è diverso il Sono diversi i criteri, ma non è diverso il concetto clinico di fondo:concetto clinico di fondo:

la morte encefalica non la morte encefalica non portaporta alla morte, alla morte, ma ma èè la morte dell’individuo, quando i la morte dell’individuo, quando i segni indicati dalla legge sono rilevati in segni indicati dalla legge sono rilevati in modo completo durante un tempo modo completo durante un tempo sufficiente:sufficiente:

La morte avviene quando l’organismo La morte avviene quando l’organismo cessa di essere un tutto, mentre il cessa di essere un tutto, mentre il processo del morire termina quando tutto processo del morire termina quando tutto l’organismo è giunto alla completa necrosil’organismo è giunto alla completa necrosi

Perché il concetto di morte per un uomo deve essere diverso da quello che usiamo per un coniglio o per una mucca?

L’essere umano non è forse un animale?

Perché sono possibili gli espianti Perché sono possibili gli espianti di organi per il trapiantodi organi per il trapianto

3 dicembre 1967 Barnard 3 dicembre 1967 Barnard effettua il primo trapianto di effettua il primo trapianto di cuore al Grote Schuur Hospital di cuore al Grote Schuur Hospital di Città del CapoCittà del Capo

Giugno 1968 un Comitato ad hoc Giugno 1968 un Comitato ad hoc della Harvard Medical School della Harvard Medical School propone di definire la morte propone di definire la morte come (totale morte come (totale morte dell’encefalo) dell’encefalo) irreversibile irreversibile perdita delle funzioni cerebraliperdita delle funzioni cerebrali, , accertata su basi cliniche o accertata su basi cliniche o elettroencefalograficheelettroencefalografiche

Sviluppi storiciSviluppi storici 1967 Primo trapianto di cuore effettuato da 1967 Primo trapianto di cuore effettuato da

Christian Barnard a Città del Capo senza che la Christian Barnard a Città del Capo senza che la comunità scientifica si fosse ancora pronunciata.comunità scientifica si fosse ancora pronunciata.

1968 Commissione di Harvard propose un “nuovo 1968 Commissione di Harvard propose un “nuovo criterio di morte il criterio di morte il coma irreversibilecoma irreversibile” : ” : consentendo che lo stato di irreverbilità della consentendo che lo stato di irreverbilità della cessazione delle funzioni vitali dovesse potesse cessazione delle funzioni vitali dovesse potesse essere accertato anche su basi puramente essere accertato anche su basi puramente funzionalifunzionali

1980 President’s Commission for the Study of 1980 President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research “Behavioral Research “perdita della capacità perdita della capacità dell’organismo di esistere come un tutto integratodell’organismo di esistere come un tutto integrato” ”

2006 Pontificia Accademia Scientiarum The Signs of 2006 Pontificia Accademia Scientiarum The Signs of DeathDeath

2009 2009 Controversies in the Determination of Death: Controversies in the Determination of Death: A White Paper by the President’s Council on A White Paper by the President’s Council on BioethicsBioethics

Sviluppi storiciSviluppi storici D.m. 11.8.1969 indica le modalità per D.m. 11.8.1969 indica le modalità per

l’accertamento della morte nei soggetti affetti da l’accertamento della morte nei soggetti affetti da lesioni cerebrali primitive e sottoposti a lesioni cerebrali primitive e sottoposti a rianimazione erianimazione e

D.m. 9.1.1970 (modificato nel 75) consente, per la D.m. 9.1.1970 (modificato nel 75) consente, per la prima volta, unitamente al prelievo a cuore prima volta, unitamente al prelievo a cuore battente di altri organi, anche quello del cuore battente di altri organi, anche quello del cuore

1991 Comitato Nazionale per la Bioetica Definizione 1991 Comitato Nazionale per la Bioetica Definizione e accertamento della morte dell’uomoe accertamento della morte dell’uomo

L. 29 dicembre 1993 n. 578 regolamento, dell’11 L. 29 dicembre 1993 n. 578 regolamento, dell’11 aprile 2008 (che sostituisce quello del 1994)aprile 2008 (che sostituisce quello del 1994)

2006 Pontificia Accademia Scientiarum The Signs of 2006 Pontificia Accademia Scientiarum The Signs of DeathDeath

2009 2009 Controversies in the Determination of Death: Controversies in the Determination of Death: A White Paper by the President’s Council on A White Paper by the President’s Council on BioethicsBioethics

2010 Comitato Nazionale per la Bioetica I Criteri per 2010 Comitato Nazionale per la Bioetica I Criteri per l’accertamento della mortel’accertamento della morte

Sistema nervosoSistema nervoso

E’ un fascio composto da circa di 100 E’ un fascio composto da circa di 100 miliardi neuroni che a loro volta miliardi neuroni che a loro volta interagiscono tra loro attraverso migliaia di interagiscono tra loro attraverso migliaia di contatti (sinapsi).contatti (sinapsi).

Nel cervello alcuni neuroni possono essere Nel cervello alcuni neuroni possono essere interessati a circa 150.000 sinapsi.interessati a circa 150.000 sinapsi.

I neuroni usano l’elettricità per mandare I neuroni usano l’elettricità per mandare segnali attraverso il corpo e funzionano segnali attraverso il corpo e funzionano molto più velocemente di un filo metallicomolto più velocemente di un filo metallico

L’impulso elettrico causa un segnale chimico L’impulso elettrico causa un segnale chimico e il segnale chimico determina la sinapsie il segnale chimico determina la sinapsi

Il CervelloIl Cervello

Gerald Edelman spiega che il semplice atto Gerald Edelman spiega che il semplice atto di enumerare le sinapsi dedicando un di enumerare le sinapsi dedicando un secondo a ciascuna richiederebbe 32 secondo a ciascuna richiederebbe 32 milioni di anni milioni di anni

Il mondo esterno è un caos che viene Il mondo esterno è un caos che viene ricostruito dal cervello. ricostruito dal cervello.

Ad esempio non esistono i colori, ma il Ad esempio non esistono i colori, ma il cervello compara la quantità di luce riflessa cervello compara la quantità di luce riflessa nelle lunghezza d’onda lunga (rosso), nelle lunghezza d’onda lunga (rosso), media (verde), piccola (blu) e da questa media (verde), piccola (blu) e da questa comparazione crea i colori che noi vediamo.comparazione crea i colori che noi vediamo.

Riduzionismo biochimico

Stimoli elettrici +

Reazioni chimiche

1.Corpo calloso

2.Velo occipitale

3.Cervelletto4.Midollo

spinale5.Ponte6.Polo frontale

Sistema nervosoSistema nervosoCaratteristica del SNC umano è lo sviluppo e l’alto Caratteristica del SNC umano è lo sviluppo e l’alto

grado di specializzazione della corteccia ( Cervello) grado di specializzazione della corteccia ( Cervello) che è deputata ad analizzare gli impulsi sensoriali e che è deputata ad analizzare gli impulsi sensoriali e viscerali, integrare le informazioni trasformandole in viscerali, integrare le informazioni trasformandole in risposte muscolari e ghiandolari efficienti. È sede risposte muscolari e ghiandolari efficienti. È sede inoltre delle attività superiori: memoria, inoltre delle attività superiori: memoria, ragionamento, apprendimento. Il cervelletto è la ragionamento, apprendimento. Il cervelletto è la struttura nervosa deputata a rendere armonici i struttura nervosa deputata a rendere armonici i movimenti, a coordinarli e ad adeguare ad essi la movimenti, a coordinarli e ad adeguare ad essi la postura generale dell’organismo. postura generale dell’organismo. Il tronco cerebrale Il tronco cerebrale controlla fondamentali attività vitali, come il respiro, il controlla fondamentali attività vitali, come il respiro, il ritmo sonno-veglia e importanti aspetti dell’omeostasi ritmo sonno-veglia e importanti aspetti dell’omeostasi dell’organismo. Il midollo spinale è il centro di dell’organismo. Il midollo spinale è il centro di smistamento per gli impulsi da e per la periferia, dal smistamento per gli impulsi da e per la periferia, dal collo in giù e sede di integrazione di atti riflessi ( collo in giù e sede di integrazione di atti riflessi ( ArcoArco) )

comacoma•la persona non può essere risvegliata, ma compie movimenti di difesa mirati contro stimoli dolorosi (grado I);• è del tutto priva di reazioni mentre persistono intatti gran parte dei riflessi (grado II); •scomparsa dei riflessi tendinei (grado III);• scomparsa di tutti i riflessi, arresto della respirazione spontanea e della regolazione delle funzioni circolatorie con caduta della pressione arteriosa, persistenza dell'attività cardiaca (grado IV). In quest'ultimo caso diventa indispensabile la respirazione assistita mentre sussiste il pericolo di disturbi del ritmo cardiaco. A questi 4 stadi ne va aggiunto un quinto (grado 0), meno grave: la persona cade in un sonno profondo dal quale è possibile risvegliarla solo con vigorose stimolazioni dolorose e ripiomba nel sonno non appena cessano gli stimoli; alcuni studiosi chiamano questa condizione stupor.

comacoma

Le espressioni Coma vigile, stato vegetativo, demenza totale, si riferiscono a quelle condizioni dove la persona è vigile, cioè sveglia, ma totalmente incapace di qualsiasi atto indicante un'attività mentale anche minima. Il cervello è capace di atti autoregolativi della vita vegetativa mentre perde completamente la possibilità di quelli relativi alla vita di relazione

Morte cerebrale o accertamentoMorte cerebrale o accertamentodella morte con criteri neurologicidella morte con criteri neurologici

Nella morte cerebrale si ha un gravissimo danno del cervello per cui l'organo non è più in grado di assicurare la normale funzionalità respiratoria, cardiocircolatoria, gastrointestinale e la sopravvivenza è possibile solo mediante dispositivi meccanici. L'assenza di ogni attività cerebrale in caso di morte cerebrale è documentata anche dall'elettroencefalogramma , che non mostra alcuna attività (EEG isoelettrico o «piatto»), mentre di solito l'EEG del Coma mostra un andamento regolare con onde lente di alto voltaggio

Stato vegetativo persistente Stato vegetativo persistente (permanente) – morte corticale(permanente) – morte corticale

Una condizione dei pazienti con danno cerebrale severo nei quali il coma è progredito ad uno stato di veglia non corrispondente allo stato di consapevolezza o coscienza. In genere il paziente mantiene inaltrata l’attività cardio-circolatoria, il rapporto sonno- veglia, risponde automaticamente a determinati stimoli.

Il comitato australiano 'National Health and Medical Research Council ha suggerito come alternativa il termine non responsitività dopo il coma ("post coma unresponsiveness").

Morte corticale o stato Morte corticale o stato vegetativovegetativoQuesti pazienti nello stato vegetativo spesso aprono gli occhi. Possono

seguire cicli sonno-veglia, oppure stare in uno stato di veglia cronico. Possono mostrare alcuni comportamenti che possono essere il prodotto di un parziale stato di coscienza, come il digrignamento dei denti, ingoiare, singhiozzare, sorridere, lacrimare e piangere, fare moine, farfugliare, sbuffare, oppure urlare senza alcuno stimolo esterno apparente.Molti pazienti emergono da uno stato vegetativo in poche settimane, ma per quelli che non si ricuperano entro i 30 giorni si parla di stato vegetativo persistente. Le possibilità di ricupero dipendono dalla entità della lesione al cervello e dall'età del paziente, con le migliori possibilità di ricupero per i giovani rispetto agli anziani. Generalmente gli adulti hanno il 50% ed i bambini il 60% di chance di ricuperare la coscienza da uno stato PVS nei primi 6 mesi.Dopo un anno, le possibilità che un paziente in stato vegetativo persistente (PVS) riguadagni la coscienza sono molto bassi e la maggior parte dei pazienti che ricuperano la coscienza esperimentano disabilità significative.

Morte corticaleMorte corticale Alcune autorevoli fonti sostengono che il Coma Apallico (PVS) Alcune autorevoli fonti sostengono che il Coma Apallico (PVS)

sia, in effetti, irreversibile, e che i pochi pazienti di cui viene sia, in effetti, irreversibile, e che i pochi pazienti di cui viene riportato il ricupero non stavano soffrendo del vero PVS. Questa riportato il ricupero non stavano soffrendo del vero PVS. Questa conclusione è sotto oggetto di disputa, comunque, dal conclusione è sotto oggetto di disputa, comunque, dal momento che ci sono stati casi come quello di un uomo in momento che ci sono stati casi come quello di un uomo in AustraliaAustralia che venne seguito attentamente per anni prima del che venne seguito attentamente per anni prima del suo improvviso 'risveglio'. Negli suo improvviso 'risveglio'. Negli Stati UnitiStati Uniti, si é stimato che , si é stimato che forse vi siano tra 15.000 e 40.000 pazienti che stanno in uno forse vi siano tra 15.000 e 40.000 pazienti che stanno in uno stato vegetativo persistente, ma dal momento che i registri di stato vegetativo persistente, ma dal momento che i registri di assistenza infermieristica domiciliare sono malamente tenuti, i assistenza infermieristica domiciliare sono malamente tenuti, i numeri esatti sono difficili da determinare.numeri esatti sono difficili da determinare.

Nonostante tutto, alcune dispute rimangono ancora sulla Nonostante tutto, alcune dispute rimangono ancora sulla affidabilità di diagnosi dello stato vegetativo persistente, affidabilità di diagnosi dello stato vegetativo persistente, particolarmente quando un numero limitato di fisiologi (oppure particolarmente quando un numero limitato di fisiologi (oppure medici senza esperienza nell'area dello PVS) emettono questa medici senza esperienza nell'area dello PVS) emettono questa diagnosi. Uno studio su 40 pazienti nel diagnosi. Uno studio su 40 pazienti nel Regno UnitoRegno Unito considerava considerava che il 43% di quelle diagnosi di stato di PVS erano errate ed un che il 43% di quelle diagnosi di stato di PVS erano errate ed un altro 33% di questi pazienti fu capace di recupero mentre lo altro 33% di questi pazienti fu capace di recupero mentre lo studio era in corso.studio era in corso.

Morte dell’intero cervelloPerdita del sistema critico

e del sistema integrato

L. 29 dicembre 1993 n. 578L. 29 dicembre 1993 n. 578

Morte dei centri cerebrali superiori(morte corticale)

(midollo allungato, ponte, cervelletto)

stato vegetativo permanente

Cadavere“il corpo umano rimasto privo delle funzioni cardio-respiratorie

e cerebrali (Cir. Min. 24.6.1993 n. 24)

Morte del tronco encefalicoPerdita sistema integrato

SingerSinger

Quando muore un essere Quando muore un essere umano?umano?

Quando è lecito sospendere gli Quando è lecito sospendere gli sforzi per tenere in vita un essere sforzi per tenere in vita un essere umano?umano?

Quando è lecito rimuovere gli Quando è lecito rimuovere gli organi da un essere umano per organi da un essere umano per trapiantarli?trapiantarli?

DefinizioniDefinizioni ““la perdita totale e irreversibile della capacità dell’organismo la perdita totale e irreversibile della capacità dell’organismo

di mantenere autonomamente la propria unità funzionale”. di mantenere autonomamente la propria unità funzionale”. 1968 Commissione di Harvard1968 Commissione di Harvard

““l’individuo che presenti la cessazione irreversibile delle l’individuo che presenti la cessazione irreversibile delle funzioni respiratoria e circolatoria, oppure la cessazione funzioni respiratoria e circolatoria, oppure la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’intero cervello (irreversibile di tutte le funzioni dell’intero cervello (whole brain whole brain deathdeath), incluso il tronco encefalico, ), incluso il tronco encefalico, è mortoè morto. La determinazione . La determinazione della morte deve essere eseguita secondo gli standard medici della morte deve essere eseguita secondo gli standard medici accertati” 1980 President’s Commission for the Study of Ethical accertati” 1980 President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral ResearchProblems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research

Perdita della funzionalità del tronco encefalico(Perdita della funzionalità del tronco encefalico(brainstem deathbrainstem death Inghilterra): rendono impossibile l’espletamento delle funzioni Inghilterra): rendono impossibile l’espletamento delle funzioni proprie dell’encefalo proprie dell’encefalo

cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encelfalo L. 29 L. 29 dicembre 1993 n. 578dicembre 1993 n. 578

““La perdita irreversibile della capacità di veglia e quindi di La perdita irreversibile della capacità di veglia e quindi di coscienza, associata alla perdita della capacità di respiro coscienza, associata alla perdita della capacità di respiro spontaneo costituiscono l’essenza comune ai due concetti e spontaneo costituiscono l’essenza comune ai due concetti e riassumono il riassumono il corecore fisiopatologico della morte distinguendola fisiopatologico della morte distinguendola nettamente da qualsiasi altra situazione clinica” Centro nettamente da qualsiasi altra situazione clinica” Centro Nazionale Trapianti 2008Nazionale Trapianti 2008

total brain failuretotal brain failure (ossia la perdita della capacità del cervello di (ossia la perdita della capacità del cervello di funzionare normalmente) White Paperfunzionare normalmente) White Paper

Criteri di accertamentoCriteri di accertamento

l’assenza di tutti i riflessi, compresi l’assenza di tutti i riflessi, compresi quelli del midollo spinale,quelli del midollo spinale,

l’assenza di respirazione spontanea l’assenza di respirazione spontanea dopo avere staccato il respiratore per dopo avere staccato il respiratore per tre minuti,tre minuti,

il tracciato elettroencefalografico piatto.il tracciato elettroencefalografico piatto. Tutti questi requisiti dovevano essere Tutti questi requisiti dovevano essere

confermati per un periodo di confermati per un periodo di ventiquattro ore. ventiquattro ore.

(art. 4, 1° co., l. 2.12.1975, n. (art. 4, 1° co., l. 2.12.1975, n. 644).644).

1) stato di coma profondo accompagnato da:1) stato di coma profondo accompagnato da: a) atonia muscolare;a) atonia muscolare; b) ariflessia tendinea dei muscoli scheletrici b) ariflessia tendinea dei muscoli scheletrici

innervati dai nervi cranici;innervati dai nervi cranici; c) indifferenza dei riflessi plantari;c) indifferenza dei riflessi plantari; d) midriasi paralitica con assenza del riflesso d) midriasi paralitica con assenza del riflesso

corneale e del riflesso pupillare alla luce;corneale e del riflesso pupillare alla luce; 2) assenza di respirazione spontanea, dopo 2) assenza di respirazione spontanea, dopo

sospensione, per due minuti primi, di quella sospensione, per due minuti primi, di quella artificiale;artificiale;

3) assenza di attività elettrica cerebrale, 3) assenza di attività elettrica cerebrale, spontanea e provocataspontanea e provocata

(art. 3, d.m. 22.8.1994, n. 582).(art. 3, d.m. 22.8.1994, n. 582).

a) stato di incoscienza;a) stato di incoscienza; b) assenza di riflesso corneale, riflesso fotomotore, riflesso b) assenza di riflesso corneale, riflesso fotomotore, riflesso

oculocefalico e oculovestibolare, reazione a stimoli dolorifici oculocefalico e oculovestibolare, reazione a stimoli dolorifici portati nel territorio d’innervazione del trigemino, riflesso portati nel territorio d’innervazione del trigemino, riflesso carenale e respirazione spontanea dopo sospensione della carenale e respirazione spontanea dopo sospensione della ventilazione artificiale fino al raggiungimento di ipercapnia ventilazione artificiale fino al raggiungimento di ipercapnia accertata da 60 mmHg con pH ematico minore di 7,40;accertata da 60 mmHg con pH ematico minore di 7,40;

c) silenzio elettrico cerebrale, documentato da EEG c) silenzio elettrico cerebrale, documentato da EEG eseguito secondo le modalità tecniche riportate eseguito secondo le modalità tecniche riportate nell’allegato 1;nell’allegato 1;

d) assenza di flusso cerebrale preventivamente d) assenza di flusso cerebrale preventivamente documentata nelle situazioni particolari previste dal comma documentata nelle situazioni particolari previste dal comma 2 dell’art. 2.2 dell’art. 2.

2. I riflessi spinali, spontanei o provocati, non hanno 2. I riflessi spinali, spontanei o provocati, non hanno rilevanza alcuna ai fini dell’accertamento della morte, rilevanza alcuna ai fini dell’accertamento della morte, essendo essi compatibili con la condizione di cessazione essendo essi compatibili con la condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzioni encefalicheirreversibile di tutte le funzioni encefaliche

Periodo di osservazionePeriodo di osservazione

24 ore24 ore12 ore12 ore6 ore6 ore

donatore a cuore non battente donatore a cuore non battente non-heart-beating organ donorsnon-heart-beating organ donors

Cornea, reni, fegato ( a livello sperimentale)Cornea, reni, fegato ( a livello sperimentale) ““protocollo di Pittsburgh”, tempo di arresto protocollo di Pittsburgh”, tempo di arresto

cardiaco era fissato in soli due minuti.cardiaco era fissato in soli due minuti. Altri centri americani 5 minutiAltri centri americani 5 minuti Protocollo di Maastrict e di Zurigo (10 minuti)Protocollo di Maastrict e di Zurigo (10 minuti) Protocollo Alba del Policlinico San Matteo di Protocollo Alba del Policlinico San Matteo di

Pavia (20 minuti) Pavia (20 minuti)

ShewmonShewmon , un noto neurologo pediatrico che era stato uno dei , un noto neurologo pediatrico che era stato uno dei

sostenitori della definizione di Harvard, fu messo di sostenitori della definizione di Harvard, fu messo di fronte a un caso clinico che gli fece cambiare fronte a un caso clinico che gli fece cambiare completamente opinione: quella di un bambino completamente opinione: quella di un bambino entrato in stato di morte cerebrale all'età di quattro entrato in stato di morte cerebrale all'età di quattro anni e morto, senza avere mai ripreso a respirare anni e morto, senza avere mai ripreso a respirare autonomamente, quando ne aveva ventitré! Quel autonomamente, quando ne aveva ventitré! Quel caso aveva certo molto da insegnare riguardo alla caso aveva certo molto da insegnare riguardo alla necessità del cervello per garantire l'unità necessità del cervello per garantire l'unità integrativa somatica. integrativa somatica.

Le ricerche cliniche di Shewmon attestano 175 casi Le ricerche cliniche di Shewmon attestano 175 casi di sopravvivenza per almeno una settimana, circa di sopravvivenza per almeno una settimana, circa 80 per almeno due settimane, 44 almeno quattro 80 per almeno due settimane, 44 almeno quattro settimane, 20 almeno due mesi, 7 sei mesi e 4 più settimane, 20 almeno due mesi, 7 sei mesi e 4 più di un anno. di un anno.

Critica al concetto di morte Critica al concetto di morte cerebralecerebrale

La scienza onesta non accetta la “morte La scienza onesta non accetta la “morte Cerebrale"Cerebrale"..

Nerina Negrello, presidente Lega Nazionale contro la predazione di Nerina Negrello, presidente Lega Nazionale contro la predazione di organiorgani

Critica al concetto di morte Critica al concetto di morte cerebralecerebrale

1)1) La scienza non conosce “tutte” le funzioni La scienza non conosce “tutte” le funzioni dell'encefalo e nemmeno conosce "tutto" delle dell'encefalo e nemmeno conosce "tutto" delle funzioni, poche, che ritiene di conoscere.funzioni, poche, che ritiene di conoscere.

2)2) Nel cosìddetto “morto cerebrale” molte delle Nel cosìddetto “morto cerebrale” molte delle poche funzioni conosciute dell' encefalo poche funzioni conosciute dell' encefalo permangono: ad esempio la funzione endocrino permangono: ad esempio la funzione endocrino ipotalamica (Dr. R. Truog e J. Fackler, Harvard ipotalamica (Dr. R. Truog e J. Fackler, Harvard School, “Rethinking Brain Death” , Critical Care School, “Rethinking Brain Death” , Critical Care Medicine, 92).Medicine, 92).

3)3) Il cosiddeto “elettroencefalogramma piatto” Il cosiddeto “elettroencefalogramma piatto” non è piatto, ma di ampiezza inferiore a due non è piatto, ma di ampiezza inferiore a due microvolt (D.M. 582/94 allegato 1) che microvolt (D.M. 582/94 allegato 1) che corrispondono a circa il 5% del valore normale.corrispondono a circa il 5% del valore normale.

Critica al concetto di morte Critica al concetto di morte cerebralecerebrale

4) 4) “Un tracciato elettroencefalografico può essere normale anche se “Un tracciato elettroencefalografico può essere normale anche se piatto, cioè privo di ritmo visibile: ad esempio soggetti adulti piatto, cioè privo di ritmo visibile: ad esempio soggetti adulti ansiosi o soggetti neonati possono avere un tracciato piatto che ansiosi o soggetti neonati possono avere un tracciato piatto che di per sè non è assolutamente definibile patologico” (Prof. di per sè non è assolutamente definibile patologico” (Prof. Bergamini, Università Torino, “Manuale di neurologia clinica”).Bergamini, Università Torino, “Manuale di neurologia clinica”).

5) "Neuroni cerebrali umani sopravvivono fino ad 8 ore ... le prove 5) "Neuroni cerebrali umani sopravvivono fino ad 8 ore ... le prove sono state ottenute mediante lo studio di più di 30 cervelli umani sono state ottenute mediante lo studio di più di 30 cervelli umani post mortem" (Japei Dai et al., Graduate School Neurosciences, post mortem" (Japei Dai et al., Graduate School Neurosciences, Amsterdam, "Recovery of axonal transport", The Lancet, 1998).Amsterdam, "Recovery of axonal transport", The Lancet, 1998).

6) Contrariamente a quanto finora creduto “... nel cervello umano si 6) Contrariamente a quanto finora creduto “... nel cervello umano si ha genesi cellulare e per tutta la vita il cervello umano mantiene ha genesi cellulare e per tutta la vita il cervello umano mantiene la potenzialità di auto-rinnovamento” (Erikson PS, Gage FH, e al., la potenzialità di auto-rinnovamento” (Erikson PS, Gage FH, e al., “Neurogenesis in the adult human hippocampus”, Nature “Neurogenesis in the adult human hippocampus”, Nature Medicine 1998).Medicine 1998).

7) “A seguito del trattamento dell'ipotermia cerebrale controllata 7) “A seguito del trattamento dell'ipotermia cerebrale controllata praticata da neurochirurghi della Nihon University, 14 pazienti dei praticata da neurochirurghi della Nihon University, 14 pazienti dei 20 con ematoma subdurale acuto, associato a danno cerebrale 20 con ematoma subdurale acuto, associato a danno cerebrale diffuso e 6 pazienti dei 12 con ischemia cerebrale globale diffuso e 6 pazienti dei 12 con ischemia cerebrale globale provocata da arresto cardiaco della durata da 30 a 47 minuti... provocata da arresto cardiaco della durata da 30 a 47 minuti... sono tornati alla normale vita quotidiana” (Yoshio Watanabe, MD sono tornati alla normale vita quotidiana” (Yoshio Watanabe, MD Prof. Emeritus Fuyta University, Jpn, Heart Sept 1997, vol. 38).Prof. Emeritus Fuyta University, Jpn, Heart Sept 1997, vol. 38).

Critica al concetto di morte Critica al concetto di morte cerebralecerebrale

8) “... durante l'intervento chirurgico di espianto... si manifesta 8) “... durante l'intervento chirurgico di espianto... si manifesta tachicardia, ipertensione, sudorazione e movimenti (degli arti e tachicardia, ipertensione, sudorazione e movimenti (degli arti e del tronco)... rendendo necessaria la somministrazione di del tronco)... rendendo necessaria la somministrazione di farmaci curarizzanti (cioè paralizzanti)” (Marino et al., “Il farmaci curarizzanti (cioè paralizzanti)” (Marino et al., “Il donatore multiorgano”, Leadership Medica n.8, 1995).donatore multiorgano”, Leadership Medica n.8, 1995).

9) Un rovente dibattito scientifico internazionale -censurato in 9) Un rovente dibattito scientifico internazionale -censurato in Italia- culmina in una chiara denuncia dei ricercatori della Italia- culmina in una chiara denuncia dei ricercatori della Harvard School, Dr. R.Truog e J. Fackler, “Rethinking Brain Harvard School, Dr. R.Truog e J. Fackler, “Rethinking Brain Death” -Ripensamento sulla morte cerebrale-, che rendono noto Death” -Ripensamento sulla morte cerebrale-, che rendono noto che “molti pazienti oggi diagnosticati in 'morte cerbrale' non che “molti pazienti oggi diagnosticati in 'morte cerbrale' non soddisfano il requisito base della 'cessazione irreversibile di tutte soddisfano il requisito base della 'cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell' encefalo' ”. Definizione ascientifica adottata le funzioni dell' encefalo' ”. Definizione ascientifica adottata anche in Italia (L.578/93 art.1).anche in Italia (L.578/93 art.1).

10) Per certo il criterio di “morte cerebrale” non potrà mai 10) Per certo il criterio di “morte cerebrale” non potrà mai essere dimostrato errato se la persona viene espiantata oppure essere dimostrato errato se la persona viene espiantata oppure se il rianimatore d'autorità “stacca la spina” al non donatore o lo se il rianimatore d'autorità “stacca la spina” al non donatore o lo priva dei trattamenti e della sufficiente idratazione e nutrizione priva dei trattamenti e della sufficiente idratazione e nutrizione per vivere. per vivere.

JonasJonas

Critica il concetto di morte Critica il concetto di morte cerebrale e il prelievo di organi a cerebrale e il prelievo di organi a cuore battentecuore battente

““la domanda giusta non è “E’ la domanda giusta non è “E’ morto il paziente?”, ma “che fare morto il paziente?”, ma “che fare di lui”, che resta pur sempre un di lui”, che resta pur sempre un paziente?”. paziente?”.

JonasJonas La risposta di di Jonas è :La risposta di di Jonas è : quei pazienti non sono ancora morti, ma stanno quei pazienti non sono ancora morti, ma stanno

morendo ed è umanamente giusto lasciarli morire. morendo ed è umanamente giusto lasciarli morire. Quando il cervello ha smesso di funzionare siamo Quando il cervello ha smesso di funzionare siamo dunque autorizzati alla sospensione dei trattamenti di dunque autorizzati alla sospensione dei trattamenti di sostegno divenuti inutili. I trattamenti vanno sospesi sostegno divenuti inutili. I trattamenti vanno sospesi non perché il paziente sia già morto, ma perché non non perché il paziente sia già morto, ma perché non ha più alcun senso prolungare quel residuo di vita. Ma ha più alcun senso prolungare quel residuo di vita. Ma - e qui è del tutto evidente la posizione contraria al - e qui è del tutto evidente la posizione contraria al prelievo degli organi a cuore battente - lo si lasci prelievo degli organi a cuore battente - lo si lasci morire sino in fondo, non arrestando morire sino in fondo, non arrestando momentaneamente con l’aiuto del respiratore il momentaneamente con l’aiuto del respiratore il processo di morte, in modo da procedere al prelievo processo di morte, in modo da procedere al prelievo dei suoi organi nelle migliori condizioni. dei suoi organi nelle migliori condizioni.

SingerSinger

Quando muore un essere Quando muore un essere umano?umano?

Quando è lecito sospendere gli Quando è lecito sospendere gli sforzi per tenere in vita un essere sforzi per tenere in vita un essere umano?umano?

Quando è lecito rimuovere gli Quando è lecito rimuovere gli organi da un essere umano per organi da un essere umano per trapiantarli?trapiantarli?

Esempio: parere del Comitato Esempio: parere del Comitato etico daneseetico danese

“ “processo irreversibile del morire” a processo irreversibile del morire” a partire dal quale vanno rimossi partire dal quale vanno rimossi immediatamente tutti i supporti immediatamente tutti i supporti artificiali.artificiali.

Se in precedenza si è fatgto registrare Se in precedenza si è fatgto registrare come donatore, la rimozione dei come donatore, la rimozione dei mezzi artificiali è rinviata fino mezzi artificiali è rinviata fino all’espiantoall’espianto

ProblemiProblemi

Dobbiamo elaborare un concetto Dobbiamo elaborare un concetto unitario di morte “presunta”, che unitario di morte “presunta”, che valga sia per il prleivo di organo che valga sia per il prleivo di organo che per la sospensione delle terapie?per la sospensione delle terapie?

Jonas: è più corretto parlare di Jonas: è più corretto parlare di donazione di organi da viventedonazione di organi da vivente

Harris: quando è possibile prelevare Harris: quando è possibile prelevare organi senza nuocere?organi senza nuocere?

ConseguenzeConseguenze abbandonare qualsiasi definizione di morte in abbandonare qualsiasi definizione di morte in

termini neurologici e ritornare alla tradizionale termini neurologici e ritornare alla tradizionale definizione di morte basata sull’arresto della definizione di morte basata sull’arresto della respirazione e della circolazione sanguigna, respirazione e della circolazione sanguigna, attraverso test ragionevolmente e clinicamente attraverso test ragionevolmente e clinicamente accettabili; accettabili;

considerare la morte cerebrale totale (considerare la morte cerebrale totale (whole brain whole brain deathdeath) come un criterio ancora valido, seppur ) come un criterio ancora valido, seppur necessitante una riformulazione della definizione, necessitante una riformulazione della definizione, supportata da ragioni scientifiche e argomenti supportata da ragioni scientifiche e argomenti filosofici che possano giustificarla;filosofici che possano giustificarla;

dare importanza preponderante a quelle funzioni dare importanza preponderante a quelle funzioni del cervello che supportano il fenomeno della del cervello che supportano il fenomeno della coscienza e ritenere che gli individui che hanno coscienza e ritenere che gli individui che hanno subito in modo permanente la perdita della subito in modo permanente la perdita della coscienza siano morti; approccio conosciuto come coscienza siano morti; approccio conosciuto come “criterio corticale” (“criterio corticale” (higher-brain criterionhigher-brain criterion))(E’ la situazione ad esempio di Eluana Englaro)(E’ la situazione ad esempio di Eluana Englaro)