HDA

CURSO GIMUR 2013CURSO GIMUR 2013CASOS CLÍNICOS

Dra. Beatriz Calderón y Dra. Margarita Prats

PacientePacienteVarón de 67 años.

Antecedentes personales:1 No alergias medicamentosas conocidas1. No alergias medicamentosas conocidas.2. Diabetes Mellitus en tratamiento insulínico.3. Enolismo activo hasta hace unos 7 años.4. Enfermedad de Buerger.5. Amputación de ambas EEII (1986 y 2001)6 Datos analíticos de enfermedad hepática crónica6. Datos analíticos de enfermedad hepática crónica con posible hipertensión portal en 2005.

Tratamiento habitual:Insulina NPH 46-0-46Iscover 75 mg 1-0-0Iscover 75 mg 1-0-0

MOTIVO DE CONSULTA A URGENCIAS

Vómitos con sangre

Juicio clínico:

Hospital 1 : Hemorragia digestiva alta

Apuntes CONCEPTO Y ETIOLOGIA de la HDAApuntes..CONCEPTO Y ETIOLOGIA de la HDA

Es toda perdida de sangre que procede del aparato digestivo.

Enfermedad muy frecuente Mortalidad 5-10% Comorbilidad, edad, cuantia del sangrado y Comorbilidad, edad, cuantia del sangrado y

etiologia

Apuntes CLASIFICACIÓNApuntes.. CLASIFICACIÓN

HD ALTA HD ALTA Por encima ángulo de Treitz

Hematemesis, melenas,

HD BAJA Por debajo del ángulo de Treitz

Melenas, rectorragia, hematoquecia

HD ORIGEN OCULTO

Apuntes FORMAS DE PRESENTACIÓNApuntes.. FORMAS DE PRESENTACIÓN

H t i Hematemesis

Melenas

“Posos de café”

Hematoquecia

Rectorragia

Apuntes Causas mas frecuentes70

Apuntes.. Causas mas frecuentes Ulcera gastroduodenal 30-70%

60

Ulcera gastroduodenal 30 70% Varices esofágicas 12-30% Lesiones agudas de la mucosa gastrica 10-

15%

40

50 15% Sd. Mallory-weiss 5-8% Esofagitis péptica 4%

T á t i / fá i

20

30 Tumores gástricos/esofágicos Coagulopatias, fistulas aorto-entericas, etc

10

0UGD VE LAMG M-W Esofagitis Tm No

identificadas

FORMAS DE PRESENTACIÓN de la HDAFORMAS DE PRESENTACIÓN de la HDA Inestabilidad hemodinámica:

-hipotensión, taquicardia-palidez mucocutánea p-piel fria , sudorosa, mala perfusión-mareo síncope angor hemodinámicomareo, síncope, angor hemodinámico-confusión, obnubilación

Tratamiento administrado en urgencias

Hospital 1

Colocación de SNG Bolo omeprazol : 2 viales + perfusión omeprazol:

4 viales de omeprazol en 500 mL SF a 21 mL/h). p / ) Metoclopramida IV Transfusión 1 concentrado de hematíes Transfusión 1 concentrado de hematíes

Qué problemas detectas respecto al tratamiento

agudog

¿Qué problemas detectas respecto al tratamiento agudo?tratamiento agudo?

A) Debe emplearse siempre eritromicina, como procinético ante endoscopia urgente.

B) La perfusión venosa de omeprazol debe ajustarse porque no es estable durante 24 horas aunque no bastaría administrar bolos repetidos de 40mg.

C) El paciente está antiagregado (clopidogrel) y no se ha conciliado el tratamiento.

D)Se ha omitido Ringer Lactato en Perfusión intravenosa para control hemodinámico.

¿Qué problemas detectas respecto al tratamiento agudo?tratamiento agudo?

A) Debe emplearse siempre somatostatina , como profilaxis ante endoscopia urgente.

B) La perfusión venosa de omeprazol debe ajustarse porque no es estable durante 24 horas aunque no bastaría administrar bolos repetidos de 40mg.

C) El paciente es diabético y no se ha conciliado el tratamiento.

D) Se ha omitido Ringer Lactato en Perfusión intravenosa para control hemodinámico.

FUENTES TRATAMIENTO AGUDO DE HDAFUENTES.. TRATAMIENTO AGUDO DE HDA

T t i t édi HDA iTratamiento médico HDA no varicosa

Reposo absol to Reposo absoluto Dieta absoluta Control deposiciones, diuresis y

constantes Sueroterapia (2.500-3000) + ClK Procinético y/o antiemeticos: Procinético y/o antiemeticos:

metoclopramida 1amp(100mg) iv/8h. IBP: omeprazol IBP: omeprazol

El tratamiento farmacológico ESPECÍFICO HDAEl tratamiento farmacológico ESPECÍFICO HDA DEPENDERÁ DEL ORIGEN DEL SANGRADO: - HDA de origen no varicoso Administración de bolus intravenoso 80 mg + g

perfusión continúa 8 mg/h de un Inhibidor de la bomba de H+ durante 3 dias como terapia adyuvante a ligadura endoscópica. En algunos libros está descrito bolus 80 mg seguido de

l 40 /8 homeprazol 40 mg/8 horas. Estabilidad SF: 12 horas Estabilidad SG5%: 6 horas.

OmeprazolOmeprazol Bolo inicial de 80 mgr (2 viales) en 100 cc de SF.

en 30 min. Seguir con Perfusión a 8mgr/h (generalmente

durante 72 horas)se preparan 80 mgr (2 viales) en 250 cc de SF. a pasar en 10 horas

FUENTES Manejo de OMEPRAZOLFUENTES.. Manejo de OMEPRAZOL

¿Conciliación de ¿tratamiento?

VALORACIÓN EN TRIAJE

PRIORIDADES I/IIPRIORIDADES I/II(atención inmediata en boxes, semicríticos o rcp)

Hemorragias activas con manifestaciones externas

Signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica

PRIORIDADES III(atención antes de 30 min en boxes)(atención antes de 30 min. en boxes) Pacientes sin afectación hemodinámica que

t dcuentan sangrado

V l tid d t d l d Valorar: -cantidad y aspecto del sangrado-antecedentes personales

i t t l í di ti-sintomatología digestiva-medicación gastrolesiva

t t it l-constantes vitales-aspecto físico

PRIORIDADES IVPRIORIDADES IV(atención en boxes antes de 1 hora)

Sin afectación del estado generalj i i i P.ej. Pacientes con sangrado leve e historia de

fisuras anales, hemorroides…

ACTUACIÓN PARA LAS PRIORIDADES I/IIPRIORIDADES I/II

¡¡¡¡ Estabilidad hemodinámica!!!!

Vïa aérea:

Paciente inconsciente: -retirar prótesis dentales

i ió l t l id d-posición lateral seguridad-aspirar vómitosIOT+SNG /-IOT+SNG s/p

Paciente consciente:P lateral seguridad o semisentado-P. lateral seguridad o semisentado

Administración O2:GN mejor que VMK para evitar broncoaspiración-GN mejor que VMK para evitar broncoaspiración

Cl ifi ió t í ti ú d dClasificación y características según su gravedad

Gravedad Leve Moderada Grave Masiva

Clinica Asintomatico TAS>100,FC<100,

TAS<100FC>100

TAS<80, FC>120, shockfrialdad de

pielpulso debil, sudor,alidez

shock

alidez

Perdidas de

500ml 500-1250ml 1250-1750ml >1750ml

volemia

Reposición de volumen /circulación-2 vías periféricas calibre grueso (a/s, gsv),

valorar central

Reposición de volumen /circulación Cristaloides: fisiológico, glucosado 5%, g g

glucosalino Coloides si TAs<100: volumen, elohes

Transfusión: TAs>100Transfusión: -urgente si hemorragia masivano urgente si Hb<8 ó Hto<25%

TAs>100Pvc>5

-no urgente, si Hb<8 ó Hto<25%-valorar otros factores si Hb 8-10 y estableAd i i t t d d h tí Administrar concentrados de hematíes en caso necesario

Medidas generalesMedidas generales - Si no hay repercusión hemodinámica: SF en perfusión.

- Si hay afectación hemodinámica:

soluciones cristaloides (SF, Ringer Lactato ) por vía intravenosa mediante cargas sucesivas.

Las soluciones coloides de macromoléculas (Hemoce®, (Rheomacrodex®) NO deben utilizarse, intervieren en las pruebas de tipificación sanguínea y en los mecanimos de la coagulación.

- Administrar concentrados de hematíes en caso necesario.

Otras medidas/procedimientos

-EKG-valorar SNG-Rx tórax, abdomen-Control diuresis/ sonda vesicalControl diuresis/ sonda vesical

Traslado a tu Hospital (hospital de referencia )Traslado a tu Hospital (hospital de referencia.)

Historia actual:Historia actual:Varón de 67 años que acude a urgencias por

t ó it d j d 72 h dpresentar vómitos de sangre roja de 72 horas de evolución.

Refiere Astenia desde hace 4-5 meses.

No uso antiflamatoriosNo uso antiflamatorios.

No hepatopatía. p p

En los últimos días refiere haber tomado algún metamizolmetamizol.

Niega enolismo.

Qué destacarías de la anamnesis realizada

¿Hacia qué dirigirías la anamnesis farmacológica?farmacológica?

A) Tratamiento habitual con AINES.B) F t d i d h t tí ( li B) Factores de riesgo de hepatopatía (enolismo, VHC; etc).C) T t i t h bit l AAS C) Tratamiento habitual con AAS.

D) Todas son correctas.

¿Hacia qué dirigirías la anamnesis farmacológica?farmacológica?

A) Tratamiento habitual con AINES.B) F t d i d h t tí ( li B) Factores de riesgo de hepatopatía (enolismo, VHC; etc).C) T t i t h bit l AAS C) Tratamiento habitual con AAS.

D) Todas son correctas.

1 Antecedentes1. Antecedentes

E f d d d B Enfermedad de Buerger.Tromboangeitis obliterante. Tabaco, AAS, AINE

DMNID. Complicaciones micro o macroangiopáticas?Complicaciones micro o macroangiopáticas?

Datos analíticos de hepatopatía (?).Interrogatorio dirigido factores riesgo (Enol, VHC)

Tratamiento habitual: Tratamiento habitual: Interrogatorio dirigido AINE, AAS, IECA?

Qué destacarías de laspruebas complementarias

Exploración física:

Tª: 37,5ºCTA 150/65 TA: 150/65

Fc: 120 Sat O2: 97% Sat O2: 97% C y O Tórax

AC l i tóli AC: soplo sistólico AP: normal

Abdomen: globuloso, blando y depresible, no doloroso. R id hid é +Ruidos hidroaéreos +

Palidez cutánea y conjuntival. Realiza un vómito de sangre en “poso de café”.g p Ambas EEII amputadas.

¿Qué destaca de la exploración?¿Qué des aca de a e p o ac ó ?

A) Tª37 5ºC FC 120 l i tóli lid A) Tª37,5ºC; FC 120; soplo sistólico, palidez cutánea.B) Tª37 5ºC TA 150/60 l i tóli lid B) Tª37,5ºC; TA 150/60; soplo sistólico, palidez cutánea.C) Tª37 5ºC FC 120 TA 150/60 lid tá C) Tª37,5ºC; FC 120; TA 150/60, palidez cutánea.

D) FC 120; TA 150/60, soplo sistólico, palidez tácutánea.

¿Qué destaca de la exploración?¿Qué des aca de a e p o ac ó ?

A) Tª37 5ºC FC 120 l i tóli lid A) Tª37,5ºC; FC 120; soplo sistólico, palidez cutánea.B) Tª37 5ºC TA 150/60 l i tóli lid B) Tª37,5ºC; TA 150/60; soplo sistólico, palidez cutánea.C) Tª37 5ºC FC 120 TA 150/60 lid tá C) Tª37,5ºC; FC 120; TA 150/60, palidez cutánea.

D) FC 120; TA 150/60, soplo sistólico, palidez tácutánea.

Exploración físicaExploración física

DESTACA: Tª 37,5ºC FC 120 T 37,5 C FC 120 Soplo sistólico, palidez cutanea

FALTA:FALTA: Relleno capilar. Signos de hepatopatía: HMG Circ colateral Signos de hepatopatía: HMG, Circ colateral,…

R ll ilRelleno capilar.

Pruebas complementarias:

1) Analítica urgente, 27-01-08:H Hb 8 6 /dL 3400 l it 71 000 l t - Hemograma: Hb 8.6 g/dL, 3400 leucocitos, 71.000 plaquetas

- Coagulación: TP 49% - Bioquímica: glucosa 373 mg/dL, urea 80 mg/dL, resto normal. Bioquímica: glucosa 373 mg/dL, urea 80 mg/dL, resto normal.

2) Analítica ordinaria, 30-01-08: - Hemograma: HB 9.7 g/dL, 107.000 plaquetas. - Coagulación: TP 60% - Bioquímica: glucosa 187 mg/dL urea 57 mg/dL albúmina 3 2 Bioquímica: glucosa 187 mg/dL, urea 57 mg/dL, albúmina 3.2

g/dL, bilirrubina 1.2 mg/dL, Fe 33 mcg/dL, ferritina 80 ng/mL; resto de perfil básico hepático y renal normal.

Alfafetoproteína: 1 18 ng/mL - Alfafetoproteína: 1.18 ng/mL - Proteinograma: gammaglobulina 21% - Serologías: VHB, VHC negativas.

¿Qué te hace sospechar de alteración hepática en la analítica urgente?hepática en la analítica urgente?

A) Plaquetopenia.B) Alt ió d l l ió B) Alteración de la coagulación.

C) Ay B son correctas. D) Hiperglucemia.

¿Qué te hace sospechar de alteración hepática en la analítica urgente?hepática en la analítica urgente?

A) Plaquetopenia.B) Alt ió d l l ió B) Alteración de la coagulación.

C) Ay B son correctas. D) Hiperglucemia.

P complementariasP. complementarias

LABORATORIO

DESTACA:

LABORATORIO

DESTACA: Hb 8,6; Leuc 3.400; Plaq 71.000 TP 49% Albumina 3,2 BbT 1,2 Líquido ascitico: Prot <1g/dL, 90 Leucq g

Pruebas complementarias:

3) Endoscopia oral urgente, 27-01-08: Varices esofágicas grado III y prolongación subcardial

con sangrado activo. Ligadura endoscópica.

4) Ecografía abdominal, 31-01-08: Hígado cirrótico disminuido de tamaño de aspecto Hígado cirrótico, disminuido de tamaño, de aspecto

nodular, con aumento de ecogenicidad.

No LOES. Esplenomegalia moderada a severa. Ascitis moderada.

P complementariasP. complementarias

RADIOLOGÍADESTACA: FGC: VE grado III + Sangrado activo Ligadura

RADIOLOGÍA

FGC: VE grado III + Sangrado activo. Ligadura ECO abdominal:

Hígado cirrótico Ascitis EsplenomegaliaHígado cirrótico. Ascitis. Esplenomegalia

Juicio clínico:

Hospital 2: Hemorragia digestiva alta por varices esofágicas.

Tratamiento administrado en urgencias

Hospital 2

Insulina rápida según BMtest Ondansetrón 8 mg /12h IV

1 t d d h tí 1 concentrado de hematíes 1 concentrado de plasma Furosemida IV Metoclopramida IV Somatostatina perfusión 6 mg en 250 mL SG 5% a 21 mL/h. Norfloxacino 400 mg/12h oral Norfloxacino 400 mg/12h oral Duphalac 1 sobre/8h GF a 3 lpm

O l 40 /24h IV Omeprazol 40 mg /24h IV SGS 1500 mL/24h Dieta absoluta salvo medicación oral

Qué problemas detectas respecto al tratamiento

agudog

¿Qué medicamento es de primera elección l d i t fá i ?en el sangrado por varices gastroesofágicas?

A) IBP a dosis elevadas A) IBP a dosis elevadas. B) Octreótido perfusión intravenosa de

50mcg/h50mcg/h. C) 250mcg en bolo de Somatostatina seguido

de perfusión 3mg en 500ml SF cada 12hde perfusión 3mg en 500ml SF cada 12h D) Bolos intravenosos 1-2mg cada 4h de

terlipresina (dosis según peso paciente)terlipresina (dosis según peso paciente)

¿Qué medicamento es de primera elección l d i t fá i ?en el sangrado por varices gastroesofágicas?

A) IBP a dosis elevadas A) IBP a dosis elevadas. B) Octreótido perfusión intravenosa de

50mcg/h50mcg/h. C) 250mcg en bolo de Somatostatina seguido

de perfusión 3mg en 500ml SF cada 12hde perfusión 3mg en 500ml SF cada 12h D) Bolos intravenosos 1-2mg cada 4h de

terlipresina (dosis según peso paciente)terlipresina (dosis según peso paciente)

SomatostatinaSomatostatina Bolo inicial de 250 mcgr (0,25 mgr) en 50cc de

s. fco a pasar en 3-5 min. Seguir con perfusión de 3 mgr diluidos en 250 cc

de s.fco. a pasar en 12 horas

¿Qué otros problemas detectas respecto al t t i t d ?tratamiento agudo?

A) Duplicidad de tratamiento: metoclopramida A) Duplicidad de tratamiento: metoclopramida y ondansetron.

B) El tratamiento antibiotico (norfloxacino)ha de B) El tratamiento antibiotico (norfloxacino)ha de ser dirigido y no pautarse de forma empírica.

C) La profilaxis de encefalopatía debe ser C) La profilaxis de encefalopatía debe ser administrada en enemas y no por vía oral.

D) La insulina está contraindicada en paciente D) La insulina está contraindicada en paciente con somatostatina, por impedir su absorción.

¿Qué otros problemas detectas respecto al t t i t d ?tratamiento agudo?

A) Duplicidad de tratamiento: metoclopramida A) Duplicidad de tratamiento: metoclopramida y ondansetron.

B) El tratamiento antibiotico (norfloxacino)ha de B) El tratamiento antibiotico (norfloxacino)ha de ser dirigido y no pautarse de forma empírica.

C) La profilaxis de encefalopatía debe ser C) La profilaxis de encefalopatía debe ser administrada en enemas y no por vía oral.

D) La insulina está contraindicada en paciente D) La insulina está contraindicada en paciente con somatostatina, por impedir su absorción.

T t i t édi HDA iTratamiento médico HDA varicosa

Medidas de sostén: igual que en la no varicosa.

Tratamiento farmacológico: SomatostatinaSomatostatinaVitamina K si historia de alcoholismo o cirrotico

(1amp=10mg ev)Profilaxis antibióticaProfilaxis encefalopatia hepáticaPlasma frescoPlasma frescoPlaquetas

Endoscopia( t i l i )(gastroscopia, colonoscopia)

- Si sangrado activo, tras estabilización; en el resto dentro de las 24hOf di ó ti ó ti t t i t- Ofrece: diagnóstico, pronóstico y tratamiento

P ió- Preparación:Gastroscopia: eritromicina 250 mgr diluidos en 100cc de s fco entre 30-90 min antess. fco. entre 30 90 min antesColonoscopia: soluciones evacuantes

- Valoración hemodinámica post endoscopia

CASOS REFRACTARIOSCASOS REFRACTARIOS

Segundo tratamiento endoscópico Segundo tratamiento endoscópico Arteriografía Hemorragias masivas Hemorragias masivas Persistencia de sangrado sin lesión endoscópica

Gamagrafía Hematíes marcados Gamagrafía Hematíes marcados Cirugía

T i t fá i Taponamiento esofágico

Taponamiento esofagogástrico(sonda Sengstaken-Blakemore)

-Comprobar luces y balones-Lubricar sonda-Introducir por nariz y en decúbito

laterallateral-Hasta marca de 50 cm y

comprobar llegada a estómago-Hinchar balón gástrico(150-300cc

de aire)Hinchar balón esofágico(100cc)-Hinchar balón esofágico(100cc)

-Presión balones (50-70mmHg)-Luz de vaciado en declive oLuz de vaciado en declive o

aspirado suave

C li i t i lComplicaciones potenciales

-Shock hipovolémicoI fi i i l hi f ió-Insuficiencia renal por hipoperfusión

-Neumonia por aspiración-Angor hemodinámico-Recidiva hemorrágica

Evolución en la historia clínicaEvolución en la historia clínica

S t t d i t t b d t d Se trata de un paciente que presentaba datos de hepatopatía crónica y que ingresa por debut de una descompensación de su enfermedad hepática en

áforma de hemorragia digestiva por varices esofágicas. A su ingreso se inicia tratamiento con somatostatina y se realiza primera sesión de ligadura endoscópica. p g p

Una vez suspendido el tratamiento con somatostatina se inicia profilaxis secundaria de la hemorragia por varices esofágicas con Nadolol Se inicia una dosis de 20esofágicas con Nadolol. Se inicia una dosis de 20 mg/24horas y en el momento del alta se aumenta a 40 mg/24horas.

Se ha iniciado al mismo tiempo tratamiento con diuréticos (aldactone 100 mg/24horas).

¿Cuál no es una recomendación al alta para t i t ?nuestro paciente?

A) Dieta diabética A) Dieta diabética B) Profilaxis con un betabloqueante (nadolol o

propanolol)propanolol) C)Tratamiento con diuréticos

D) Di t l D) Dieta con sal.

¿Cuál no es una recomendación al alta para t i t ?nuestro paciente?

A) Dieta diabética A) Dieta diabética B) Profilaxis con un betabloqueante (nadolol o

propanolol)propanolol) C)Tratamiento con diuréticos

D) Di t l D) Dieta con sal.

Tratamiento y recomendaciones al alta:

Dieta diabética y baja en sal Control de glucemias antes del desayuno,

almuerzo y cenaC t l d f i dí t ió Control de frecuencia cardíaca y tensión arterial en reposo por las mañanas.

Control de peso cada 24 h Control de peso cada 24 h Omeprazol 20 mg/24h Solgol 40 mg/24h Solgol 40 mg/24h Aldactone 100 mg/24h Continuar con su tratamiento habitual previo al Continuar con su tratamiento habitual previo al

ingreso

Preparar una nota de sugerencias la equipo asistencial incluido informe de conciliación deasistencial, incluido informe de conciliación de tratamiento

ADMINISTRACIÓN DE OMEPRAZOL Y SOMATOSTATINA PROPUESTA PARA UNIFICARSOMATOSTATINA. PROPUESTA PARA UNIFICAR DILUCIONES Y PERFUSIONES TANTO PARA ENFERMERIA COMO PERSONAL MÉDICO TENERENFERMERIA COMO PERSONAL MÉDICO. TENER EN CUENTA ESTABILIDAD DE LA PERFUSIÓN, SUEROS COMPATIBLES, ADMINISTRAR BOLUS ANTES DEL INICIO DE LA PERFUSIÓN…COMPARTIR LAS EXPERIENCIAS DE CADA CENTROCADA CENTRO.

SOMATOSTATINA: REACCIONES ADVERSAS FRECUENTES ALTERACIONES DE LA GLUMECIAFRECUENTES. ALTERACIONES DE LA GLUMECIA (OJO EL PACIENTE ES DIABÉTICO),

PUNTOS QUE DESTACARÍA DE ESTE CASO

REVISAR EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA HDA SEGÚN EL ORIGEN: SOMATOSTATINAHDA SEGÚN EL ORIGEN: SOMATOSTATINA (OCTEOTRIDE) O IBP??

FÁRMACOS QUE PUEDEN CAUSAR HDA??? REVISAR LA ADMINISTRACIÓN DE LOS FÁRMACOS:

ESTABILIDAD, SUEROS, BOLUS, ETC. DE CONCILIACIÓN POCA COSA PODEMOS HACER DE CONCILIACIÓN POCA COSA PODEMOS HACER.

SE PODRÍA HABER INICIADO MÁS PRECOZMENTE LA SOMASTATINA?? Y EVITAR LA PERFUSIÓN DEL IBP??SOMASTATINA?? Y EVITAR LA PERFUSIÓN DEL IBP?? ANAMNESIS COMPLETA? DATOS ANALÍTICOS??

SE PUEDE/DEBE EMPEZAR LA PERFUSIÓN DE SOMATOSTATINA ANTES DEL RESULTADO DE LASOMATOSTATINA ANTES DEL RESULTADO DE LA ENDOSCOPIA ??? PENDIENTE DE HABLAR CON DIGESTIVO.