MoU Penyelenggaraan TLD (Kontrol Milik BPFKS)(1)

7/24/2019 MoU Penyelenggaraan TLD (Kontrol Milik BPFKS)(1)

1/7

SURAT PERJANJIAN

PENYELENGGARAAN PEMANTAUAN DOSIS PERORANGAN PEKERJARADIASI

MENGGUNAKAN THERMOLUMINESCENT DOSEMETER (TLD) BADGE Nomor : .....................Nomor : HK.05.01/1/3/......./2014

Perjanjian kerjasama tentang penyelenggaraan pemantauan dosis perorangan

pekerja radiasi dengan menggunakan !ermo "umines#ent $osimeter %adge

&"$ %adge' disingkat (Perjanjian( ini) di*uat dan ditandatangani pada !ari +

anggal + %ulan ... a!un ... di ( Kota Fasyankes )ole! dan antara :

(1)

+.....................................

.....

: $irektur/Pimpinan ( Nama Fasyankes )

*erdasarkan Keputusan ... ) Nomor ...) tanggal ...)

yang karena ja*atannya dalam !al ini *ertindak

untuk dan atas nama ( Nama Fasyankes ))

*erkedudukan di ( Kota Fasyankes )) selanjutnya

dise*ut : PIHAK PERTAMA

(!) "a#$%&i I'ani ST

MSi

: Kepala %alai Pengamanan ,asilitas Kese!atan

&%P,K' -ura*aya) *erdasarkan Keputusan enteri

Kese!atan Nomor: HK.02.02//531/2014

tanggal 15 gustus 2014 yang karena ja*atannya

dalam !al ini *ertindak untuk dan atas nama %alai

Pengamanan ,asilitas Kese!atan &%P,K' -ura*aya)

yang *ertempat kedudukan di alan

Karangmenjangan Nomor 22 -ura*aya)selanjutnya dise*ut : PIHAK KEDUA

ntuk selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA se#ara *ersamasamadise*ut se*agai KEDUA BELAH PIHAK dan masingmasing dise*ut se*agaiPHK.$engan ini terle*i! da!ulu mempertim*angkan !al!al se*agai *erikut :

&1' PIHAK PERTAMAse*agai pi!ak anajemen ( Nama Fasyankes )mempunyaikedudukan dan ungsi melaksanakan pelayanan kese!atan masyarakat dilingkungan ( Nama Fasyankes )mem*utu!kan pelayanan pemantauan dosis

perorangan dengan menggunakan "$ %adge se#ara *erkala atau periodik6&2' PIHAK KEDUAse*agai penyedia pelayanan pemantauan dosis perorangan

dengan menggunakan "$ %adge melakukan pelayanan terse*ut dilingkungan ( Nama Fasyankes ).

KEDUA BELAH PIHAKsepakat dan setuju untuk saling mengikatkan diri satudengan yang lain) yang dituangkan dalam Perjanjian dengan ketentuan dansyaratsyarat se*agai *erikut :

Paa* 1MAKSUD DAN TUJUAN

&1' aksud dari perjanjian ini adala! se*agai pelaksanaan dari ketentuan PP

33 ta!un 2007 pasal 28 ayat 1 yang *er*unyi pemegang 9in aji*melaksanakan pemantauan $osis pekerja.

Para Pi!ak :++++++..Para Pi!ak :+++++++


2/7

&2' Perjanjian ini *ertujuan untuk pemantauan keamanan dan keselamatanpekerja radiasi di lingkungan ( Nama Fasyankes )melalui monitoring dosis

"$ %adge yang dimilikinya se#ara *erkala atau periodik.

Paa* !RUANG LINGKUP

PIHAK PERTAMA memerlukan layanan pemantauan dosis perorangan &"$%adge' di lingkungan (Nama Fasyankes)dan PIHAK KEDUA menyediakan "$*adge kontrol dan melakukan pelayanan monitoring dosis perorangan &"$%adge' terse*ut sesuai standar yang *erlaku.

Paa* +HAK DAN KE"AJIBAN PIHAK PERTAMA

&1' $alam perjanjian ini PIHAK PERTAMA mempunyai K;perasional Prosedure &->P' yang *erlaku dalam *entuk laporan !asile=aluasi6

Paa* -HAK DAN KE"AJIBAN PIHAK KEDUA

&1' $alam perjanjian ini PIHAK KEDUAmempunyai K;


3/7

#. elakukan e=aluasi dosis perorangan &"$ %adge' sesuai dengan jumla!"$ *adge yang dikem*alikan ole! PIHAK PERTAMA6

d. em*erikan laporan se#ara tertulis kepada PIHAK PERTAMA mengenai!asil e=aluasi dosis perorangan6

&2' $alam perjanjian ini PIHAK KEDUAmempunyai HK se*agai *erikut :a. enerima pem*ayaran *iaya e=aluasi dosis perorangan sesuai jumla! "$

*adge yang dikem*alikan ole! PIHAK PERTAMA sesuai tari yang*erlaku6

*. enerima kem*ali "$ *adge yang tela! dipakai selama periodepemakaian dari PIHAK PERTAMA6

#. enerima kem*ali "$ kontrol milik PIHAK KEDUA yang tela!dipinjamkan kepada PIHAK PERTAMA dalam kondisi *aik dan *erungsi

jika PIHAK PERTAMAsuda! memiliki "$ kontrol sendiri.d. enerima pem*ayaran *iaya penggantian "$ *adge kontrol yang !ilang

atau rusak sesuai tari yang *erlaku6

Paa* .

JANGKA "AKTU&1' Perjanjian ini *erlaku ter!itung sejak ditandatangani ole! KEDUA BELAH

PIHAK.&2' pa*ila tidak ada usulan per*a!aruan perjanjian dari PIHAK PERTAMA

dan PIHAK KEDUAmaka perjanjian dianggap masi! *erlaku untuk jangkaaktu *erikutnya.

&3' Perjanjian ini dapat diperpanjang sesuai kesepakatan KEDUA BELAHPIHAKsetela! dilakukan e=aluasi *ersama.

&4' Perjanjian ini dapat ditinjau / die=aluasi kem*ali setiap ta!un untukmengakomodasi ke*utu!anke*utu!an pada ta!un *erjalan danpengem*angan pada ta!un *erikutnya.

Paa* /TARI0 DAN BIAYA

&1' %iaya*iaya yang !arus di*ayar PIHAK PERTAMAkepada PIHAK KEDUAditetapkan :i. "$ %adge personal se*esar p 100.000) &seratus ri*u rupia!' per

e=aluasi per "$ 6ii. "$ %adge kontrol se*esar p 100.000) &seratus ri*u rupia!' per

e=aluasi per "$6&2' %iaya penggantian "$ *adge kontrol yang rusak atau !ilang se*esar p

2.000.000) &dua juta rupia!' per "$6&3' Perjanjian ini merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisa!kan dan

mempunyai kekuatan !ukum yang sama serta mengikat seperti !alnya pasalpasal lain dalam perjanjian ini.

&4' pa*ila terjadi peru*a!an tari) maka *iaya*iaya dimaksud pada pasal ?ayat &1' dan &2' akan disesuaikan dengan ketentuan tari yang *erlaku danPIHAK KEDUA aji* mem*erita!ukan se#ara tertulis kepada PIHAKPERTAMAsetiap peru*a!an tari terse*ut.

Paa* PAJAK

Pajakpajak yang tim*ul atas pelaksanaan perjanjian ini menjadi tanggungjaa*PIHAK PERTAMA*erdasarkan peraturan perundangundangan yang *erlaku.

Paa* 2TATA CARA PEMBAYARAN



4/7

1 $alam !al pelayanan *aru PIHAK PERTAMA melaksanakan pem*ayarandimuka untuk periode pemakaian aal.

2 PIHAK PERTAMAmelakukan pem*ayaran ter!adap seluru! *iaya e=aluasi dosisperorangan &"$ %adge ' kepada PIHAK KEDUA.

3 Pem*ayaran rutin selanjutnya dilaksanakan ole! PIHAK PERTAMA *ersamaandengan pengem*alian "$ %adge ke PIHAK KEDUA.

4 Pem*ayaran dimaksud dilaksanakan dengan #ara transer ke rekening PIHAKKEDUAdengan men#antumkan se#ara jelas nama dan kode ,asyankes di :%ank : %ank andiri6@a*ang : -ura*aya Pemuda6No. ekening : 14200045A21A46tas Nama : %enda!ara Penerimaan %P,K -ura*aya6

$engan *iaya transer ditanggung ole! PIHAK PERTAMA

Paa* 3PEMUTUSAN PERJANJIAN

1 Pelanggaran ter!adap ketentuan dalam perjanjian ini ole! sala! satu PHK

dapat *eraki*at putusnya perjanjian ini apa*ila pelanggaran ini tidakdiper*aiki dalam aktu 14 &empat *elas' !ari sejak tanggal diterimanya suratpem*erita!uan tentang pelanggaran terse*ut.

2 KEDUA BELAH PIHAKsepakat untuk mengesampingkan *erlakunya pasal 12??dan 12?7 Kita* ndang ndang Hukum Perdata & KHPer ' ter!adap segalasesuatu yang *ertalian dengan pemutusan perjanjian ini) se!inggapemutusan perjanjian ini dapat dilakukan ole! masingmasing PHK tanpamenunggu keputusan !akim.

3 pa*ila pada saat perjanjian ini *erak!ir dan atau diputuskan) masi! terdapatkeaji*an yang *elum diselesaikan ole! KEDUA BELAH PIHAK) makaketentuanketentuan dalam perjanjian ini tetap *erlaku sampai

diselesaikannya !ak dan keaji*an masingmasing pi!ak.Paa* 140ORCE MAJEURE

1 Bang dimaksud Force Majeure dalam Kontrak ini adala! keadaankeadaan di luarkekuasaan sala! satu atau KEDUA BELAH PIHAK yang mengaki*atkanpi!ak dimaksud tidak dapat melaksanakan perjanjian ini) yaitu :

a. Cempa *umi *esar) angin ri*ut &topan') ke*akaran *esar) !ujanterus menerus selama le*i! dari 10 &sepulu!' !ari kalender) *anjir *esar)tana! longsor) dan a*a! penyakit6

*. Pemogokan umum) !uru!ara) pem*erontakan ) perang dankeadaankeadaan lain yang ole! KEDUA BELAH PIHAK dinyatakanse*agai Force Majeure;

2 $alam !al terjadi Force Majeuredimaksud ayat &1' Pasal ini) maka Pi!ak yangmengalami Force Majeure *erkeaji*an mem*erita!ukan se#ara tertuliskepada PHK lainnya dalam aktu paling lam*at 7 &tuju!' !ari kalendersejak terjadinya peristia terse*ut dan 7 &tuju!' !ari kalender setela!*erak!irnya peristia terse*ut.

3 Kelalaian atau keterlam*atan dalam memenu!i keaji*an pem*erita!uandimaksud ayat &2' pasal ini) mengaki*atkan tidak diakuinya peristiadimaksud ayat &1' Pasal ini se*agai Force Majeure.

4 -emua kerugian yang tim*ul atau diderita sala! satu pi!ak karena terjadinyaForce Majeure*ukan merupakan tanggung jaa* pi!ak lain.

Paa* 11HUKUM YANG BERLAKU



5/7

KEDUA BELAH PIHAK sepakat *a!a P;NN ini tunduk dandiinterpretasikan *erdasarkan ketentuan Hukum dan Peraturan Perundangundangan yang *erlaku di Negara epu*lik ndonesia.

Paa* 1!PENYELESAIAN YANG BERLAKU

1 asala! yang tim*ul se*agai aki*at dari perjanjian ini akan diselesaikan dengan#ara musyaara! dan muakat.

2 pa*ila #ara musyaara! dan muakat tidak ter#apai) maka KEDUA BELAHPIHAKsepakat untuk memili! domisili !ukum yang tetap pada KepaniteraanPengadilan Negeri -ura*aya.

Paa* 1+ALAMAT KORESPONDENSI

1-emua pem*erita!uan yang diperlukan untuk disampaikan ole! sala! satu pi!akkepada pi!ak yang lainnya dalam perjanjian ini akan dianggap tela!disera!kan apa*ila tanda penerimaan yang sa! dari pi!ak yang menerimapem*erita!uan itu) dan setiap pem*erita!uan aji* dialamatkan kepada :

1 ( Nama Fasyankes )Nama :

a*atan :Nama %enda!ara :lamat :

elepon :,a#simile :

! BALAI PENGAMANAN 0ASILITAS KESEHATAN (BP0K)Nama :


6/7

K;P")

"a#$%&i I'ani ST MSiNP 1872111A1888031003

PIHAK PERTAMANP.



7/7

Documents

MoU Penyelenggaraan TLD (Kontrol Milik BPFKS)(1)