ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ

ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ – ΤΟΜΕΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΠΑΙΔΙΟΥ Α’ ΚΛΙΝΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΑΙΔΩΝ

ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΘΑΝ. ΖΑΒΙΤΣΑΝΑΚΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ 2007‐2008 Αριθμ. 2168

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΚΑΙ ΑΝΟΣΟΪΣΤΟΧΗΜΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΟΥ ΚΗΛΙΚΟΥ ΣΑΚΟΥ ΣΕ ΠΑΙ∆ΙΑ ΜΕ ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ

∆ΙΑΜΑΡΤΙΕΣ ΤΗΣ ΕΛΥΤΡΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗΣ ΠΤΥΧΗΣ

ΜΟΥΡΑΒΑ Κ. ΒΑΣΙΛΕΙΟΥ ΙΑΤΡΟΥ – ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥ ΠΑΙΔΩΝ

ΕΠΙΜΕΛΗΤΗ Β’ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΑΙΔΩΝ

ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ

ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ

ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ

ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2008

2

2

3

3

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ

ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ – ΤΟΜΕΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΠΑΙΔΙΟΥ Α’ΚΛΙΝΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΑΙΔΩΝ

ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Ο ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΘΑΝ. ΖΑΒΙΤΣΑΝΑΚΗΣ ΠΑΝΕΠ. ΕΤΟΣ 2007‐2008 Αριθμ. 2168

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΚΑΙ ΑΝΟΣΟΪΣΤΟΧΗΜΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΟΥ ΚΗΛΙΚΟΥ ΣΑΚΟΥ ΣΕ ΠΑΙ∆ΙΑ ΜΕ ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ

∆ΙΑΜΑΡΤΙΕΣ ΤΗΣ ΕΛΥΤΡΟΠΕΡΙΤΟΝΑΪΚΗΣ ΠΤΥΧΗΣ

ΜΟΥΡΑΒΑ Κ. ΒΑΣΙΛΕΙΟΥ ΙΑΤΡΟΥ – ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΥ ΠΑΙΔΩΝ

ΕΠΙΜΕΛΗΤΗ Β’ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΠΑΙΔΩΝ

ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ

ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΟ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ

ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ

ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2008

4

4

Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΦΙΛΙΠΠΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝΤΩΝΙΟΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΠΟΥΛΟΣ ∆ΗΜΗΤΡΙΟΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΟΤΣΙΑΝΟΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΦΙΛΙΠΠΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝΤΩΝΙΟΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΝΑΓΝΩΣΤΟΠΟΥΛΟΣ ∆ΗΜΗΤΡΙΟΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΟΤΣΙΑΝΟΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΕΤΡΟΠΟΥΛΟΣ ΑΝΑΣΤΑΣΙΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΖΑΒΙΤΣAΝΑΚΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΚΩΣΤΟΠΟΥΛΟΣ ΙΩΑΝΝΗΣ, ΑΝΑΠΛ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΒΡΕΤΤΟΥ ΕΛΕΝΗ, ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ

«Η έγκρισης της ∆ιδακτορικής ∆ιατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλοί αποδοχήν των γνωµών του συγγραφέως»

(Νόµος 5343/32, άρθρ. 202 & 2 και ν. 1268/82, άρθρ. 50 & 8)

5

5

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

ΠΡΟΕ∆ΡΟΣ ΤΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΝΤΟΜΠΡΟΣ

6

6

7

7

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ 9 I Γενικό Μέρος 12 1 Ανατοµία του Βουβωνικού Πόρου, του Οσχέου και του Όρχεος 14 1.1 Ανατοµία του Βουβωνικού Πόρου 14 1.1.1 Το Επιπολής ή Υποδερµάτιο Στόµιο του Βουβωνικού Πόρου 16 1.1.2 Το εν τω Βάθει ή Έσω Κοιλιακό Στόµιο του Βουβωνικού πόρου 16 1.1.3 Σπερµατικός Τόνος 17 ∆οµές του Σπερµατικού Τόνου 17 Χιτώνες του Σπερµατικού Τόνου 18 1.2 Ανατοµία του Οσχέου και των Όρχεων 19 1.2.1 To Όσχεο 19 Αρτηρίες και Φλέβες του Οσχέου 20 Νεύρωση του Οσχέου 20 Λεµφαγγεία του Οσχέου 20 1.2.2 Ο Όρχις και οι Εκφορητικοί του Πόροι 21 1.2.3 Επιδιδυµίδα 22 2 Εµβρυολογία της Καθόδου του Όρχεος και της Σύγκλεισης της Ελυτροπεριτοναϊκής Πτυχής 24 2.1 Μηχανισµός ∆ιαφοροποίησης του Φύλου 24 2.2 Οι Σύνδεσµοι των Αδιαφοροποίητων Γονάδων: Οίακας και Κρεµαστήρας Σύνδεσµος 25 2.3 Ελυτροπεριτοναϊκή Πτυχή και Λείες Μυϊκές Ίνες 26 2.4 Άλλοι Παράγοντες που Συµβάλλουν στην Κάθοδο του Όρχεος 27 2.5 Στάδια Καθόδου του Όρχεος 27 Ενδοκοιλιακό Στάδιο 27 Οσχεοβουβωνικό Στάδιο 28 Η ∆ράση του Οίακα 28 2.6 Οι Ορµόνες που Συµµετέχουν στην Κάθοδο του Όρχεος 29 2.7 Ο ρόλος των Aνδρογόνων, του Πεπτιδίου που Σχετίζεται µε το Γονίδιο της Καλσιτονίνης ( calcitonin gene - related peptide, CGRP) και του Αιδοιοµηριαίου Νεύρου 31 2.8 Σύγχρονες Θεωρίες της Καθόδου του Όρχεος 33 2.9 Αιτιοπαθογένεια της Βουβωνοκήλης και της Κρυψορχίας 34 3 Βουβωνοκήλη – Υδροκήλη 37 3.1 Ιστορική Αναδροµή - Συχνότητα 37 3.2 Κλινική Κατάταξη – Αιτιολογία 38 3.3 Κλινική Εικόνα 39 3.4 ∆ιάγνωση 39 3.5 Θεραπεία 40 3.6 Αποτελέσµατα 40

8

8

4 Κρυψορχία 43 4.1 Συχνότητα 43 4.2 Αιτιολογία 43 4.3 Κλινική Εικόνα 43 4.4 Θεραπεία 44 4.5 Αποτελέσµατα 45

ΙΙ Ειδικό Μέρος 47 5. Σκοπός της Μελέτης 49 6. Υλικό – Μέθοδος 52 6.1 Ασθενείς – Μάρτυρες 52 6.2 Ιστολογικά Παρασκευάσµατα – Ανοσοϊστοχηµικές Χρώσεις 61 7 Αποτελέσµατα 64 8 Συζήτηση 83 9 Συµπεράσµατα 95 10 Περίληψη 98 11 Summary 104 Βιβλιογραφία 110

9

9

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η συγγενής λοξή βουβωνοκήλη, η υδροκήλη και η κρυψορχία, είναι από τις συχνότερες συγγενείς διαµαρτίες της παιδικής ηλικίας, που απαιτούν χειρουργική αντιµετώπιση. Η συχνότητα εµφάνισης της βουβωνοκήλης κυµαίνεται από 0,8% έως 4,4%. Στα πρόωρα και στα χαµηλού βάρους γέννησης νεογνά, η συχνότητα εµφάνισης της βουβωνοκήλης κυµαίνεται από 16% έως 25%. Από την άλλη µεριά, κρυψορχία εµφανίζεται στο 4,3% των άρρενων νεογνών, ενώ στο τέλος του 1ου έτους, το ποσοστό κατέρχεται στο 1% του συνολικού πληθυσµού των αγοριών. Η συγγενής λοξή βουβωνοκήλη και η υδροκήλη, πιστεύεται ότι οφείλονται στην παραµονή της ανοιχτής ελυτροπεριτοναϊκής πτυχής (ΕΠ) που παραµένει µετά από την κάθοδο του όρχεος στο σύστοιχο ηµιόσχεο. Παρόλη την µεγάλη συχνότητα των συγγενών παθήσεων της βουβωνικής χώρας, λίγα είναι γνωστά σχετικά µε τον µηχανισµό της καθόδου του όρχεος, καθώς επίσης και την διαδικασία σύγκλεισης της ελυτροπεριτοναϊκής πτυχής. Με την καλλιέργεια επιθηλιακών κυττάρων από ελυτροπεριτοναϊκές πτυχές, ο Cook και συν., ανέδειξαν τον πιθανό ρόλο που παίζει το πεπτίδιο που σχετίζεται µε το γονίδιο της καλσιτονίνης (GCPR), στην διαδικασία σύγκλεισης της ελυτροπεριτοναϊκής πτυχής. Όπως είναι γνωστό, η παραµονή ανοιχτής ελυτροπεριτοναϊκής πτυχής, δεν συνεπάγεται απαραίτητα και την εµφάνιση κλινικής βουβωνοκήλης. Οι παράγοντες που προδιαθέτουν στην εµφάνιση κλινικής βουβωνοκήλης είναι οι εξής: 1. Ανωµαλίες του ουρογεννητικού συστήµατος (κρυψορχία, εκστροφή ουροδόχου κύστεως) 2. Παρουσία ενδοπεριτοναϊκού υγρού (ασκίτης, κοιλιοπεριτοναϊκή παροχέτευση, περιτοναϊκή

διάλυση) 3. Αυξηµένη ενδοπεριτοναϊκή πίεση (χειρ/θείς εξόµφαλος ή γαστρόσχιση, µηκωνιακή

περιτονίτιδα) 4. Χρόνια πνευµονοπάθεια (κυστική ίνωση) 5. Νόσοι του συνδετικού ιστού ( σύνδροµο Ehlers - Danlos, σύνδροµο Hunter - Hurler, σύνδροµο

Marfan και βλεννοπολυσακχαριδώσεις) . Σε πρόσφατες εργασίες που ανακοινώθηκαν από τον Tanyel και συν. διατυπώθηκε η άποψη ότι η ατελής σύγκλειση της ελυτροπεριτοναϊκής πτυχής, οφείλεται στην παραµονή λείων µυϊκών ινών στο τοίχωµα της ελυτροπεριτοναϊκής πτυχής. Επίσης, ό ίδιος ερευνητής θεωρεί ότι η ποσότητα των λείων µυϊκών ινών που παραµένουν, καθορίζει και την κλινική έκβαση της ελυτροπεριτοναϊκής πτυχής προς βουβωνοκήλη ή υδροκήλη. Επιπλέον η παρουσία µυοϊνοβλαστών στις ελυτροπεριτοναϊκές πτυχές, απεικονίζει την προσπάθεια για την ολοκλήρωση της απόπτωσης των λείων µυϊκών ινών, µέσα από µια διαδικασία αποδιαφοροποίησής τους σε πρωϊµότερα στάδια ανάπτυξης. Η παραπάνω διαδικασία, σύµφωνα µε τους ερευνητές αυτούς, είναι απαραίτητη προϋπόθεση για την σύγκλειση της ελυτροπεριτοναϊκής πτυχής, σε ασθενείς που πάσχουν από βουβωνοκήλη ή υδροκήλη. Στην διαδικασία σύγκλεισης, φαίνεται ότι συµµετέχουν ακόµη τα ιόντα Ca 2+, καθώς επίσης και το συµπαθητικό σύστηµα. Ακόµη όµως, οι λείες µυϊκές ίνες της ΕΠ και του οίακα, αποτελούν την κινητήρια δύναµη που ωθεί τον όρχι στο σύστοιχο ηµιόσχεο. Σε µια προσπάθεια συµβολής στην µελέτη των παραπάνω θεωριών και της διερεύνησης του ρόλου των λείων µυϊκών ινών, σχεδιάσαµε µια ανοσοϊστοχηµική µελέτη, που σκοπό έχει να διερευνήσει

10

10

τον ανοσοϊστοχηµικό φαινότυπο των λείων µυϊκών ινών που ανευρίσκονται στις ΕΠ ασθενών που πάσχουν από βουβωνοκήλη, υδροκήλη και κρυψορχία. Η διερεύνηση του ανοσοφαινότυπου γίνεται µέσω της µελέτης της έκφρασης µιας σειράς µονοκλωνικών αντισωµάτων και συγκεκριµένα της ακτίνης των λείων µυϊκών ινών (a-smooth muscle actin, SMA), της καλδεσµόνης υψηλού µοριακού βάρους (h-caldesmon), της δεσµίνης (desmin) και τέλος της βιµεντίνης (vimentin). Ο λόγος για τον οποίο επιλέχθηκαν τα συγκεκριµένα µονοκλωνικά αντισώµατα, είναι γιατί απεικονίζουν το στάδιο ωριµότητας και διαφοροποίησης των λείων µυϊκών ινών, µέσω της ανάδειξης των πρωτεϊνών του κυτταρικού σκελετού τους. ∆ύο ακόµη µονοκλωνικά αντισώµατα χρησιµοποιήθηκαν, σε µια προσπάθεια να διερευνηθεί περισσότερο ο παθοφυσιολογικός µηχανισµός που προκαλεί τις συγγενείς παθήσεις της ΕΠ: την ογκοπρωτείνη bcl-2, που αποτελεί έναν γνωστό δείκτη αναστολής του µηχανισµού της απόπτωσης και το CD34, που ανιχνεύει αρχέγονα ανθρώπινα κύτταρα της αιµοποιητικής σειράς. Θεωρώ σηµαντικό να ευχαριστήσω τον επιβλέποντα της τριµελούς συµβουλευτικής επιτροπής, αναπληρωτή καθηγητή κ. Α. Φιλιππόπουλο, για την ουσιαστική συµβολή του στην περάτωση της διδακτορικής διατριβής, καθώς και τα υπόλοιπα µέλη της συµβουλευτικής επιτροπής, τον αναπληρωτή καθηγητή κ. ∆. Αναγνωστόπουλο και τον αναπληρωτή καθηγητή κ. Κ. Κότσιανο για τις οδηγίες και τις κατευθύνσεις τους. Επίσης ευχαριστώ τον καθηγητή κ. Α.Σ. Πετρόπουλο, ∆ιευθυντή της Β΄ Πανεπιστηµιακής Κλινικής Χειρουργικής των Παίδων, για την πολύπλευρη βοήθεια που µου προσέφερε σε όλο το χρονικό διάστηµα της συγγραφής της παρούσας µελέτης, καθώς και γιατί µου επέτρεψε να χρησιµοποιήσω το υλικό της εν λόγω Κλινικής. Επίσης ευχαριστώ: Τον ∆ιευθυντή της Α΄ Πανεπιστηµιακής Κλινικής Χειρουργικής των Παίδων κ. Α. Ζαβιτσανάκη, που µου παραχώρησε µεγάλο µέρος των παθολογοανατοµικών παρασκευασµάτων που χρησιµοποιήθηκαν για την εκπόνηση της διατριβής, καθώς επίσης και όλο το προσωπικό της Κλινικής. Τον κ. Ι. Κωστόπουλο, αναπληρωτή καθηγητή Παθολογικής Ανατοµικής, για την ολοκληρωµένη ανοσοϊστοχηµική και ιστολογική µελέτη των παρασκευασµάτων και τις καίριες υποδείξεις του, όπως επίσης και την παθολογοανατόµο κ. Τ. Κολέτσα για τον κόπο και τον χρόνο που αφιέρωσε για την ολοκλήρωση της διατριβής. Τον λέκτορα Χειρουργικής Παίδων κ. ∆. Σφουγγάρη για την πολύπλευρη βοήθεια του, σε όλες τις φάσεις εκπόνησης της συγκεκριµένης µελέτης. Ευχαριστώ επίσης τον κ. Θ. Πουτάχιδη, επικ. Καθηγητή της Κτηνιατρικής Σχολής. Χωρίς την βοήθειά του η εργασία αυτή πιθανώς δεν θα είχε ολοκληρωθεί. Το προσωπικό της Β΄ Πανεπιστηµιακής Κλινικής Χειρουργικής των Παίδων και ιδιαίτερα τους συναδέλφους Α. Νεοφύτου και Β. Λαµπρόπουλο για την βοήθεια που µου προσέφεραν. Τέλος, ευχαριστώ την σύζυγό µου Πέρσα και τα παιδιά µου Μαρία και Κωνσταντίνο για την στήριξή τους, κατά την διάρκεια της εκπόνησης της διδακτορικής διατριβής.

11

11

12

12

Μέρος Ι

Γενικό Μέρος

13

13

14

14

Κεφάλαιο 1

Ανατοµία του Βουβωνικού Πόρου, του Οσχέου και του Όρχεος Η βουβωνική χώρα είναι µια πολύ σηµαντική ανατοµική περιοχή, επειδή αποτελεί την θέση ανάπτυξης των περισσοτέρων κηλών (1). Ιδιαίτερα στους άρρενες, το γεγονός αυτό, οφείλεται µεταξύ των άλλων και στην κάθοδο του όρχεος και του σπερµατικού τόνου, κατά την ενδοµήτρια ζωή.

1.1 Ανατοµία του Βουβωνικού Πόρου Παριστά µια λοξή σχισµή µήκους 4 cm στους ενήλικες και 1 έως 1,5 cm στα νεογνά και στα βρέφη, που φέρεται λοξά διαµέσου του κατώτερου τµήµατος του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώµατος, πάνω από το έσω ηµιµόριο του βουβωνικού συνδέσµου. Ο βουβωνικός πόρος εµφανίζει δύο τοιχώµατα (πρόσθιο και οπίσθιο), δύο στόµια (το επιπολής ή υποδερµάτιο και το εν τω βάθει ή κοιλιακό), την οροφή (άνω τοίχωµα) και το έδαφος (κατώτερο τοίχωµα) (Εικόνα 1). Το πρόσθιο τοίχωµα του βουβωνικού πόρου σχηµατίζεται κυρίως από την απονεύρωση του έξω λοξού κοιλιακού µυός. Ενισχύεται πλάγια και επί τα εκτός από ίνες του έσω λοξού κοιλιακού µυός και σπανιότερα από ίνες του εγκάρσιου κοιλιακού µυός. Το οπίσθιο τοίχωµα του βουβωνικού πόρου σχηµατίζεται από την εγκάρσια απονεύρωση, που ενισχύεται επί τα εντός από την κοινή κατάφυση του έσω λοξού και του εγκάρσιου κοιλιακού µυός, τον κοινό καταφυτικό τένοντα .

15

15

Το έδαφος του βουβωνικού πόρου σχηµατίζεται από την άνω επιφάνεια του βουβωνικού συνδέσµου και τον ανεστραµµένο βουβωνικό σύνδεσµο ( Lacunar ligament ή Gimbernat's ligament ). Η οροφή του βουβωνικού πόρου σχηµατίζεται από ίνες του έσω και του εγκάρσιου κοιλιακού µυός, που σε αυτή την θέση λαµβάνουν τοξοειδή διαµόρφωση. Η κάτω επιγάστριος αρτηρία εντοπίζεται επί τα εντός του έσω βουβωνικού στοµίου και µπορεί να χρησιµοποιηθεί σαν οδηγό σηµείο για τον εντοπισµό του. Σαν αποτέλεσµα της λοξής πορείας του βουβωνικού πόρου, το επιπολής και το εν τω βάθει βουβωνικό στόµιο δεν συµπίπτουν. Έτσι, η αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης, προκαλεί µετακίνηση του οπίσθιου τοιχώµατος του βουβωνικού πόρου προς το πρόσθιο τοίχωµα του βουβωνικού πόρου. Η δράση αυτή ενισχύει την ευένδοτη θέση του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώµατος. Επίσης η σύσπαση του έξω λοξού κοιλιακού µυός συµπλησιάζει το πρόσθιο τοίχωµα του βουβωνικού πόρου (που σχηµατίζεται κυρίως από την απονεύρωση του έξω λοξού κοιλιακού µυός) στο οπίσθιο τοίχωµα του βουβωνικού πόρου (που σχηµατίζεται κυρίως από την εγκάρσια απονεύρωση). Η σύσπαση του έσω λοξού και του εγκάρσιου κοιλιακού µυός, προκαλεί κάθοδο της οροφής του βουβωνικού πόρου και ελάττωση του εύρους του βουβωνικού πόρου. Κατά την όρθια θέση, οι παραπάνω µύες βρίσκονται σε συνεχή τονική σύσπαση.

Εικόνα 1: Ανατοµία βουβωνικής χώρας και βουβωνικού πόρου Σε περιπτώσεις αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης (π.χ. βήχας), υπάρχει πιθανότητα πρόπτωσης των ενδοκοιλιακών σπλάχνων δια του βουβωνικού πόρου. Παρόλα αυτά, η σύσπαση του έσω

16

16

λοξού και του εγκάρσιου κοιλικού µυός, όπως αναφέρθηκε, προκαλεί ελάττωση του εύρους του βουβωνικού πόρου. Λειτουργεί συνεπώς σαν βαλβιδικός µηχανισµός, εµποδίζοντας την δηµιουργία κήλης. Αµέσως πίσω από το επιπολής βουβωνικό στόµιο καταφύεται ο κοινός καταφυτικός τένοντας. Ο ορθός κοιλιακός µύς εντοπίζεται ακριβώς πίσω από τον κοινό καταφυτικό τένοντα. Όταν η ενδοκοιλιακή πίεση αυξάνεται, οι πρόσθιοι και οι πλάγιοι κοιλιακοί µύες συσπώνται µε αποτέλεσµα, η απονεύρωση του έξω λοξού και ο κοινός καταφυτικός να κατευθύνονται πάνω στον ορθό κοιλιακό µυ. Έτσι, ο κοινός καταφυτικός τένοντας και ο ορθός κοιλιακός µυς, ενισχύουν την οπίσθια επιφάνεια του έξω βουβωνικού στοµίου, εµποδίζοντας την πρόπτωση ενδοκοιλιακών οργάνων και την δηµιουργία κήλης.

1.1.1 Το Επιπολής ή Υποδερµάτιο Στόµιο του Βουβωνικού Πόρου Το επιπολής στόµιο του βουβωνικού πόρου είναι ένα τριγωνικό έλλειµµα της απονεύρωσης του έξω λοξού κοιλιακού µυός. Η βάση του τριγώνου σχηµατίζεται από την ηβική ακρολοφία , ενώ η κορυφή του τριγώνου έχει κατεύθυνση προς τα άνω και έξω. Αφορίζεται, προς τα δεξιά και αριστερά, από τον έξω και έσω βουβωνικό στύλο, στους οποίους αποσχίζεται η απονεύρωση του έξω λοξού κοιλιακού µυός. Προς τα πίσω αφορίζεται από τον ανεστραµµένο βουβωνικό σύνδεσµο (οπίσθιο βουβωνικό στύλο ). ∆ια µέσου του επιπολής στοµίου του βουβωνικού πόρου διέρχεται, στους µεν άνδρες ο σπερµατικός τόνος, στις δε γυναίκες ο στρόγγυλος σύνδεσµος της µήτρας. Το λαγονοβουβωνικό νεύρο, εξέρχεται δια του έξω βουβωνικού στοµίου, παρέχοντας αισθητική νεύρωση στην πρόσθια και έσω επιφάνεια του σύστοιχου µηρού. Το κεντρικό σηµείο του επιπολής στοµίου του βουβωνικού πόρου εντοπίζεται πάνω από το ηβικό φύµα. Ο έξω βουβωνικός στύλος σχηµατίζεται από τµήµα της απονεύρωσης του έξω λοξού κοιλιακού µυός, που συνδέεται µε το ηβικό φύµα δια του βουβωνικού συνδέσµου. Ο σπερµατικός τόνος ακουµπά στο κάτω τριτηµόριο του έξω βουβωνικού στύλου. Ο έσω βουβωνικός στύλος, σχηµατίζεται από τµήµα της απονεύρωσης του έξω λοξού κοιλιακού µυός, που αποσχίζεται και καταφύεται στο ηβικό οστούν και στην ηβική ακρολοφία επί τα εντός του ηβικού φύµατος. Μια σειρά από απονευρωτικές ίνες προερχόµενες από τον βουβωνικό σύνδεσµο, κατευθύνονται προς τα άνω και έσω, επάνω στο επιπολής στόµιο του βουβωνικού πόρου. Οι ίνες αυτές ονοµάζονται µεσοστύλιες ίνες και εµποδίζουν την διάταση του βουβωνικού στοµίου. Το επιπολής βουβωνικό στόµιο ψηλαφάται ακριβώς πάνω και επί τα εκτός του ηβικού φύµατος. Στα παιδιά, είναι δυνατόν να ψηλαφηθεί µόνο εάν µέσα από αυτό διέρχεται πεπαχυµένος σπερµατικός τόνος, όπως π.χ. σε περίπτωση βουβωνοκήλης.

1.1.2 Το εν τω Βάθει ή Έσω Κοιλιακό Στόµιο του Βουβωνικού πόρου Πρόκειται για σχισµοειδές έλλειµµα της εγκάρσιας απονεύρωσης, που εντοπίζεται επί τα εκτός της κάτω επιγάστριας αρτηρίας, ακριβώς πάνω από την µεσότητα του βουβωνικού συνδέσµου και επί τα εκτός της έκφυσης του εγκάρσιου κοιλιακού µυός από τον βουβωνικό σύνδεσµο. Σχηµατίζεται στην ενδοµήτρια φάση, όταν αντίστοιχα προς την περιφέρεια του στοµίου, εµφανίζεται η ελυτροπεριτοναϊκή πτυχή, που καταδύεται µέσα στον βουβωνικό πόρο και σχηµατίζει έλυτρο γύρω από το σπερµατικό τόνο (ή τον στρογγύλο σύνδεσµο της µήτρας) και κατόπιν γύρω από τον όρχι (τον κοινό ελυτροειδή χιτώνα) (2). Τα όρια του έσω βουβωνικού στοµίου, δεν αφορίζονται σαφώς, όπως συµβαίνει µε τα όρια του έξω βουβωνικού στοµίου.

17

17

1.1.3 Σπερµατικός Τόνος Ο σπερµατικός τόνος, αποτελείται από ανατοµικές δοµές που σχετίζονται µε τον όρχι και τα περιβλήµατά του, τα οποία προέρχονται από το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωµα. Ο σπερµατικός τόνος ξεκινά από το έσω βουβωνικό στόµιο, επί τα εκτός της κάτω επιγάστριας αρτηρίας. Στο σηµείο αυτό, οι δοµές που τον αποτελούν συγκλείνουν µεταξύ τους. Ο τόνος καταλήγει στο οπίσθιο τοίχωµα του όρχεος. ∆ιέρχεται µέσα από τον βουβωνικό πόρο και το έξω βουβωνικό στόµιο και στην συνέχεια κατέρχεται εντός του οσχέου στον σύστοιχο όρχι. Καθώς ο τόνος εξέρχεται από τον βουβωνικό πόρο, λαµβάνει και το τρίτο περίβληµά του, την έξω σπερµατική περιτονία. Στο σηµείο αυτό, µπορεί εύκολα να ψηλαφηθεί (Εικόνα 2).

Εικόνα 2: Ο βουβωνικός πόρος και η προέλευση των περιβληµάτων του σπερµατικού τόνου. Στην παραπάνω σχηµατική παράσταση, ο όρχις και το όσχεο τοποθετούνται στο επίπεδο του έξω βουβωνικού στοµίου. Απεικονίζονται επίσης οι οχτώ στιβάδες του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώµατος.

∆οµές του Σπερµατικού Τόνου Εντός των περιβληµάτων του τόνου βρίσκουµε:

1. Τον Σπερµατικό Πόρο. Ο σπερµατικός πόρος εντοπίζεται στην οπίσθια επιφάνεια του τόνου και ψηλαφάται, σχετικά εύκολα, λόγω του ισχυρού µυϊκού τοιχώµατός του.

18

18

2. Αρτηρίες. Η ορχική αρτηρία εκφύεται από την πρόσθια επιφάνεια της κοιλιακής αορτής, στο ύψος του 2ου οσφυϊκού σπονδύλου, όπου και εντοπίζεται η εµβρυϊκή καταβολή του όρχεος (2). Είναι η κύρια αρτηρία του όρχεος και της επιδιδυµίδας. Η αρτηρία του σπερµατικού πόρου είναι κλάδος της κάτω κυστικής αρτηρίας. Πορεύεται µαζί µε τον σπερµατικό πόρο και αναστοµώνεται µε την ορχική αρτηρία κοντά στον όρχι. Η κρεµαστήριος αρτηρία είναι αγγείο µικρού µεγέθους που εκφύεται από την κάτω επιγάστρια αρτηρία. Πορεύεται εντός του σπερµατικού τόνου και αιµατώνει τον κρεµαστήρα µυ και τα άλλα περιβλήµατα του τόνου. Αναστοµώνεται µε την ορχική αρτηρία κοντά στον άνω πόλο του όρχεος.

3. Φλέβες. Περισσότερα από 12 φλεβικά στελέχη εκφύονται από την οπίσθια επιφάνεια του

όρχεος και αναστοµώνονται σχηµατίζοντας το σπερµατικό πλέγµα. Το φλεβικό αυτό πλέγµα περιβάλλει τον σπερµατικό πόρο και τις αρτηρίες του τόνου. Περιβάλλεται από την έσω σπερµατική περιτονία και καταλήγει στην σπερµατική φλέβα.

4. Nεύρα. Εντός του σπερµατικού τόνου ανευρίσκονται συµπαθητικές νευρικές ίνες που

εντοπίζονται στο τοίχωµα των αγγείων καθώς επίσης και συµπαθητικές και παρασυµπαθητικές ίνες, που συνοδεύουν τον σπερµατικό πόρο. Οι νευρικές αυτές ίνες του αυτόνοµου νευρικού συστήµατος, είναι υπεύθυνες για την µεταφορά ερεθισµάτων που αφορούν την εν τω βάθει σπλαχνική αισθητικότητα και προκαλούνται από την πίεση ή τον τραυµατισµό του όρχεος. Ο αιδοιϊκός κλάδος του αιδοιοµηριαίου νεύρου, διέρχεται από τον σπερµατικό τόνο και παρέχει νεύρωση στον κρεµαστήρα µυ.

5. Λεµφαγγεία. Τα λεµφαγγεία που απάγουν λέµφο από τον όρχι και τους χιτώνες του

πορεύονται προς τα άνω, εντός του σπερµατικού τόνου και καταλήγουν σε οσφυϊκούς και προαορτικούς λεµφαδένες, που εντοπίζονται µεταξύ της κοινής λαγονίου και της νεφρικής φλέβας.

Χιτώνες του Σπερµατικού Τόνου Οι ανατοµικές δοµές που συγκροτούν τον σπερµατικό τόνο, περιβάλλονται από τρεις χιτώνες, προερχόµενους από το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωµα, µη διαχωριζόµενους εύκολα µεταξύ τους, µε αποτέλεσµα να είναι σχεδόν αδύνατη η διεγχειρητική τους ταυτοποίηση. Εξαίρεση αποτελεί ο κρεµαστήρας µυς, ο οποίος παρασκευάζεται διεγχειρητικά, µε σχετική ευκολία. Οι εν λόγω χιτώνες είναι οι εξής (Εικόνα 2): Έσω Σπερµατική Περιτονία Καθώς η ελυτροπεριτοναϊκή πτυχή εισέρχεται στο έσω βουβωνικό στόµιο, συµπαρασύρει µαζί της, ένα λεπτό στρώµα της εγκάρσιας περιτονίας. Το στρώµα αυτό αποτελεί την έσω σπερµατική περιτονία, το εσώτατο περίβληµα του σπερµατικού τόνου. Κρεµαστήρας Μυς και Κρεµαστήριος Περιτονία Καθώς η ελυτροπεριτοναϊκή πτυχή, µε το πρώτο από τα περιβλήµατά της, την εγκάρσια περιτονία (έσω σπερµατική περιτονία), διέρχεται µέσα από τον έσω λοξό κοιλιακό µυ, λαµβάνει µερικές από τις ίνες του µυός αυτού, καθώς επίσης και ίνες της περιτονίας που τον περιβάλλει. Αυτές οι µυϊκές ίνες και η περιτονία, αποτελούν στην συνέχεια, τον κρεµαστήρα µυ και την κρεµαστήρια περιτονία. Η κρεµαστήριος περιτονία αποτελεί το µεσαίο περίβληµα ή χιτώνα του τόνου, το οποίο και περιέχει µυικές ίνες του κρεµαστήρα µυ. Αυτές οι µυϊκές ίνες, που αποτελούν συνέχεια του έσω λοξού µυός, αντανακλαστικά έλκουν τον όρχι σε υψηλότερη θέση, εντός του οσχέου. Η σύσπαση του κρεµαστήρα µπορεί να προκληθεί από ήπιο ερεθισµό του δέρµατος της άνω έσω επιφάνειας του µηρού, της περιοχής δηλαδή που λαµβάνει αισθητική νεύρωση από το λαγονοβουβωνικό νεύρο. Αυτό προκαλεί σύσπαση του

19

19

κρεµαστήρα µυ, που νευρώνεται από τον γεννητικό κλάδο το αιδοιοµηριαίου νεύρου (ρίζες Ο1 και Ο2). Το αντανακλαστικό αυτό ονοµάζεται αντανακλαστικό του κρεµαστήρα και εξυπηρετεί την προστασία του όρχεος από το ψύχος ή πιθανούς τραυµατισµούς, αφού µεταφέρει τον όρχι σε προστατευµένη θέση, συνήθως εντός της βουβωνικής χώρας. Έξω Σπερµατική Περιτονία Κατά την διέλευση της, από το έξω βουβωνικό στόµιο, η ελυτροπεριτοναϊκή πτυχή λαµβάνει και ένα ακόµη περίβληµα, που προέρχεται από την απονεύρωση του έξω λοξού κοιλιακού µυός. Αυτό το περίβληµα ονοµάζεται έξω σπερµατική περιτονία και αποτελεί τον εξωτερικό χιτώνα του σπερµατικού τόνου. Η έξω σπερµατική περιτονία συνέχεται προς τα κάτω µε την εν τω βάθει σωµατική περιτονία, που περιβάλλει τον έξω λοξό κοιλιακό µυ.

1.2 Ανατοµία του Οσχέου και των Όρχεων

1.2.1 To Όσχεο

Οι εµβρυικές καταβολές του οσχέου προέρχονται από δύο συµµετρικές δερµατικές προσεκβολές του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώµατος, τα χειλεοσχεϊκά ογκώµατα, που στα άρρενα συµφύονται µεταξύ τους, ενώ στα θήλεα σχηµατίζουν τα µεγάλα χείλη του αιδοίου. Αργότερα οι όρχεις και οι σπερµατικοί τόνοι διέρχονται και εγκαθίστανται εντός αυτού. Το τοίχωµα του οσχέου αποτελείται από δύο στιβάδες, το δέρµα και την επιπολής περιτονία. Το δέρµα του οσχέου είναι λεπτό, σκουρόχρωµο και εµφανίζει πολλές πτυχές, ιδιαίτερα σε νεαρούς άνδρες. Η οσχεϊκή ραφή, το σηµείο συνένωσης των οσχεϊκών ογκωµάτων, διαιρεί την επιφάνεια του οσχέου σε δεξιό και αριστερό ηµιµόριο. Η επιπολής περιτονία στερείται λιπώδους ιστού, περιέχει όµως στιβάδα µυϊκών ινών που ονοµάζεται δαρτός µυς. Οι µυϊκές αυτές ίνες συνέχονται µε το υπερκείµενο δέρµα. Σύσπαση των ινών, όπως π.χ. σε περίπτωση έκθεσης στο ψύχος, προκαλεί πτύχωση του δέρµατος, ρυθµίζοντας έτσι την απώλεια θερµότητας. Η ρύθµιση αυτή είναι ιδιαίτερα σηµαντική για την σπερµατογένεση, που ως γνωστόν απαιτεί την διατήρηση σταθερής θερµοκρασίας στο όσχεο. Η επιπολής περιτονία του οσχέου συνέχεται προς τα πάνω, µε την εν τω βάθει στιβάδα της επιπολής περιτονίας του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώµατος και προς τα κάτω, µε την επιπολής περιτονία του περινέου. Τα περιβλήµατα του όρχεος και του οσχέου αποτελούν την συνέχεια των περιβληµάτων του σπερµατικού τόνου (Πίνακας 1). Το εξωτερικό περίβληµα είναι η έξω σπερµατική περιτονία , που προέρχεται από την απονεύρωση του έξω λοξού κοιλιακού µυός. Επί τα εντός της παραπάνω περιτονίας βρίσκεται ο κρεµαστήρας µυς και η κρεµαστήριος περιτονία και στην συνέχεια η έσω σπερµατική περιτονία, προερχόµενη από την εγκάρσια περιτονία. Επί τα εντός της έσω σπερµατικής περιτονίας βρίσκεται ο ιδίως ελυτροειδής χιτώνας του όρχεος, που αποτελεί συνέχεια της ελυτροπεριτοναϊκής πτυχής, περιβάλλει τον όρχι και αποµονώνεται από την υπόλοιπη περιτοναϊκή κοιλότητα, συνήθως πριν την γέννηση. Αποτελείται από δύο στιβάδες, το περισπλάχνιο πέταλο, που συµφύεται µε τον όρχι και την επιδιδυµίδα και το περίτονο πέταλο, που βρίσκεται επί τα εκτός του περισπλάχνιου πετάλου και επί τα εντός της έσω σπερµατικής περιτονίας. Στις δύο πλάγιες επιφάνειες του όρχεος, το περισπλάχνιο πέταλο καταδύεται ανάµεσα στον όρχι και την επιδιδυµίδα σχηµατίζοντας τον κόλπο της επιδιδυµίδας. Μεταξύ των δύο πετάλων, υπάρχει φυσιολογικά, µια µικρή ποσότητα υγρού, που διευκολύνει την ελεύθερη κίνηση του όρχεος, εντός του οσχέου.

20

20

Στιβάδες του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώµατος

Περιβλήµατα οσχέου και όρχεος Περιβλήµατα σπερµατικού τόνου

∆έρµα ∆έρµα Επιπολής περιτονία Επιπολής περιτονία και δαρτός

µυς Όσχεο

Απονεύρωση του έξω λοξού Έξω σπερµατική περιτονία Έξω σπερµατική περιτονία Έσω λοξός Κρεµαστήρας µυς Κρεµαστήρας µυς Απονεύρωση του έσω λοξού Κρεµαστήριος περιτονία Κρεµαστήριος περιτονία Εγκάρσιος κοιλιακός Απονεύρωση εγκάρσιου κοιλιακού

Έσω σπερµατική απονεύρωση Έσω σπερµατική απονεύρωση

Εξωπεριτοναϊκό λίπος Περιτόναιο Ιδίως ελυτροειδής Πίνακας 1: Στιβάδες του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώµατος, του σπερµατικού τόνου και του οσχέου (το όσχεο αποτελείται από το δέρµα και την επιπολής περιτονία).

Αρτηρίες και Φλέβες του Οσχέου Το δέρµα και ο δαρτός αιµατώνονται από περινεϊκούς κλάδους της έσω αιδοιϊκής αρτηρίας και από τους έξω αιδοιϊκούς κλάδους της µηριαίας αρτηρίας. Το όσχεο επίσης αιµατώνεται από την κρεµαστήρια αρτηρία, κλάδο της κάτω επιγαστρίου αρτηρίας. Οι οσχεϊκές φλέβες συνοδεύουν τις παραπάνω αρτηρίες. Οι έξω αιδοιϊκές φλέβες καταλήγουν στην µείζονα σαφηνή φλέβα .

Νεύρωση του Οσχέου Ο γεννητικός κλάδος του αιδοιοµηριαίου νεύρου παρέχει αισθητικούς κλάδους στις πρόσθιες και πλάγιες επιφάνειες του οσχέου. Επίσης νευρώνει τον κρεµαστήρα µυ. Η πρόσθια επιφάνεια του οσχέου λαµβάνει αισθητική νεύρωση από οσχεϊκούς κλάδους του λαγονοβουβωνικού νεύρου. Αντίθετα το οπίσθιο τοίχωµα του οσχέου νευρώνεται από περινεϊκούς κλάδους του αιδοιϊκού νεύρου, ενώ το κατώτερο τοίχωµα νευρώνεται από κλάδους του οπίσθιου µηριαίου δερµατικού νεύρου.

Λεµφαγγεία του Οσχέου Τα λεµφαγγεία του οσχέου πορεύονται στην επιπολής περιτονία του οσχέου και αποχετεύουν την λέµφο στους επιπολής βουβωνικούς λεµφαδένες .

21

21

1.2.2 Ο Όρχις και οι Εκφορητικοί του Πόροι Οι όρχεις, τα κύρια αναπαραγωγικά όργανα του άρρενος, βρίσκονται εντός του οσχέου και αναρτώνται από τους δύο σπερµατικούς τόνους. Ο κάθε όρχις καλύπτεται εξ' ολοκλήρου από το σπλαχνικό πέταλο του ιδίως ελυτροειδούς χιτώνα, µε εξαίρεση τις επιφάνειες όπου ο όρχις συνδέεται µε την επιδιδυµίδα και τον σπερµατικό τόνο. Επί τα εντός του περισπλάχνιου πετάλου του ιδίως ελυτροειδούς, βρίσκεται ένας χιτώνας από ινώδη συνδετικό ιστό που ονοµάζεται, ινώδης χιτώνας του όρχεος. Οι όρχεις παράγουν τα γεννητικά κύτταρα του άρρενος, που ονοµάζονται σπερµατοζωάρια, και τις ανδρογόνες ορµόνες. Το σπέρµα παράγεται στα σπερµατικά σωληνάρια του όρχεος. Τα σπερµατικά σωληνάρια, αρχίζουν µε τυφλό άκρο κάτω από τον ινώδη χιτώνα, πορεύονται σπειροειδώς και συγκλίνουν προς το µεσαύλιο του όρχι, κοντά στο οποίο σχηµατίζουν ένα βραχύ κοινό σωληνάριο (Εικόνα 3). Το σωληνάριο αυτό µπαίνει µέσα στο µεσαύλιο, όπου αναστοµώνεται µε άλλα όµοια σωληνάρια κι' έτσι συµβάλλει στον σχηµατισµό του δικτύου του Haller. Μικροί απαγωγοί εκφορητικοί πόροι, (15-20), συνδέουν το δίκτυο του Haller µε την κεφαλή της επιδιδυµίδας.

Εικόνα 3: Ο όρχις, η επιδιδυµίδα και οι απαγωγοί εκφορητικοί πόροι µετά την αποµάκρυνση των περιβληµάτων τους.

22

22

1.2.3 Επιδιδυµίδα Η επιδιδυµίδα, που ανήκει στην εκφορητική οδό του όρχι, έχει σχήµα µηνοειδές και βρίσκεται στον άνω πόλο και στο οπίσθιο χείλος του όρχι. Εµφανίζει τρία µέρη, την κεφαλή, το σώµα και την ουρά. Η κεφαλή βρίσκεται στον άνω πόλο του όρχι, µε τον οποίο συνδέεται µε την παρεµβολή των απαγωγών σωληναρίων του όρχι. Το σώµα της επιδιδυµίδας φέρεται στο οπίσθιο χείλος του όρχι και χωρίζεται από την έξω επιφάνεια αυτού µε τον κόλπο της επιδιδυµίδας. Η ουρά φθάνει ως τον κάτω πόλο, όπου ανακάµπτει απότοµα προς τα πάνω και µεταπίπτει στον σπερµατικό πόρο. Κατασκευή. Η επιδιδυµίδα αποτελείται: από τον ινώδη χιτώνα, από τα λοβία της επιδιδυµίδας και από τον πόρο της.

1. Ο ινώδης χιτώνας αποτελεί συνέχεια του ινώδους χιτώνα του όρχι.

2. Τα λοβία της επιδιδυµίδας. Κάθε λοβίο αποτελείται από ένα εκφορητικό σωληνάριο, που αρχίζει από το δίκτυο του Haller. Αρχικά έχει ευθεία πορεία και στη συνέχεια φέρεται ελικοειδώς και σχηµατίζει ένα κώνο, που η µεν κορυφή του αντιστοιχεί στο δίκτυο του Haller, η δε βάση του στην κεφαλή της επιδιδυµίδας. Από τα λόβια σχηµατίζεται η κεφαλή της επιδιδυµίδας.

3. Ο πόρος της επιδιδυµίδας είναι ένας µικρός και πολυέλικτος σωλήνας, από τις περιελίξεις

του οποίου σχηµατίζεται το σώµα και η ουρά της επιδιδυµίδας. Στην κεφαλική µοίρα του εκβάλλουν τα λόβια της επιδιδυµίδας, αντίστοιχα δε προς τον κάτω πόλο του όρχι ο πόρος αυτός ανακάµπτει προς τα άνω, παχύνεται και µεταπίπτει στον σπερµατικό πόρο.

Προσαρτήµατα του όρχι και της επιδιδυµίδας. Είναι υπολείµµατα εµβρυϊκών οργάνων. α) Η ορχική υδατίδα, που βρίσκεται στον άνω πόλο του όρχι. β) Η απόφυση της επιδιδυµίδας, που βρίσκεται στην κεφαλή της επιδιδυµίδας, γ) τα πλανητικά σωληνάρια, άνω και κάτω και δ) η παραδιδυµίδα (όργανο του Giraldes ), που βρίσκεται µέσα στο σπερµατικό τόνο, πάνω από την κεφαλή της επιδιδυµίδας.

23

23

24

24

Κεφάλαιο 2

Εµβρυολογία της Καθόδου του Όρχεος και της Σύγκλεισης της Ελυτροπεριτοναϊκής Πτυχής Η κρυψορχία είναι µια από τις συνηθέστερες συγγενείς διαµαρτίες των έξω γεννητικών οργάνων του άρρενος και εµφανίζεται µε συχνότητα που κυµαίνεται από 1-3% (3). Ορίζεται σαν η αδυναµία της τοποθέτησης και παραµονής του όρχεος στο ηµιόσχεο, χωρίς την εφαρµογή υπερβολικής πίεσης και έλξης στον σύστοιχο σπερµατικό τόνο (4). Είναι µια γνωστή αιτία υπογονιµότητας και σχετίζεται µε αυξηµένο κίνδυνο εµφάνισης νεοπλασιών του όρχεος (5). Ο εµβρυολογικός µηχανισµός της καθόδου του όρχεος είναι µια περίπλοκη διαδικασία, στην οποία συµµετέχουν ορµονικοί και ανατοµικοί παράγοντες, ενώ παραµένει ακόµη και σήµερα ασαφής και αδιευκρίνιστος (6). Θα αναφερθούµε στις σύγχρονες θεωρίες της φυσιολογικής καθόδου του όρχεος και στους ορµονολογικούς και ανατοµικούς παράγοντες που την ελέγχουν.

2.1 Μηχανισµός ∆ιαφοροποίησης του Φύλου Κατά την διάρκεια της 5ης εµβρυϊκής εβδοµάδας, οι αδιαφοροποίητοι γεννητικοί αδένες (γονάδες) εµφανίζονται, σαν µια πάχυνση του επιθηλίου του τοιχώµατος του έσω εµβρυϊκού κοιλώµατος και εντοπίζονται επί τα εντός του µεσονέφρου (7, 8, 9, 10, 11). Τα αρχέγονα βλαστικά κύτταρα έχουν ήδη µεταναστεύσει, από τον λεκιθικό σάκο, κατά µήκος του ραχιαίου µεσεντερίου του οπίσθιου εντέρου και έχουν εποικίσει τους αδιαφοροποίητους γεννητικούς αδένες, που ονοµάζονται πλέον πρωτογενείς φυλετικές ταινίες (10). Ο πόρος του Wolff και ο πόρος του Μuller, εµφανίζονται κατά

25

25

την διάρκεια της 6ης εµβρυϊκής εβδοµάδας (10). Ο πόρος του Wolff (µεσονεφρικός πόρος) επικοινωνεί µε τον ουρογεννητικό κόλπο κατά το πέρας του, ενώ το κεφαλικό άκρο του πόρου του Μuller (παραµεσονεφρικός πόρος) επικοινωνεί µε το έσω εµβρυϊκό κοίλωµα (7, 10). Μεταξύ της 7ης και 8ης εµβρυϊκής εβδοµάδας, το γονίδιο SRY, που εντοπίζεται στο βραχύ σκέλος του Υ χρωµατοσώµατος, ενεργοποιείται. Το γεγονός αυτό προκαλεί την διαφοροποίηση των βλαστικών κυττάρων της φλοιώδους µοίρας των πρωτογενών φυλετικών ταινιών, σε κύτταρα του Sertoli (12, 13). Αντίθετα, στα θήλεα βρέφη, η διαφοροποίηση της γονάδας προς ωοθήκη, συµβαίνει εξαιτίας της απουσίας του Υ χρωµατοσώµατος (7). Τα υπόλοιπα γονίδια που σχετίζονται µε την διαφοροποίηση των γονάδων, παραµένουν άγνωστα. Τα κύτταρα του Sertoli, εκκρίνουν µια ορµόνη, γνωστή σαν αναστολέας των παραµεσονεφρικών πόρων (Mullerian-inhibiting substance ή anti-Mullerian hormone - MIS/AMH) (14). Αυτή η γλυκοπρωτείνη προκαλεί την υποστροφή των παραµεσονεφρικών πόρων µεταξύ της 8ης και 10ης εµβρυϊκής εβδοµάδας (7, 9, 10, 13, 14, 15, 16). Τα αναπτυσσόµενα κύτταρα του Leydig εκκρίνουν την ορµόνη τεστοστερόνη (7, 9, 16, 17), που προωθεί την ανάπτυξη των πόρων του Wollf και την διαφοροποίησή τους σε επιδιδυµίδα, σπερµατικό πόρο και σπερµατοδόχους κύστεις (7, 9, 10, 13, 16). Η τεστοστερόνη φαίνεται ότι δρα στον σύστοιχο πόρο του Wollf σταθεροποιώντας τον, µε τρόπο παρόµοιο µε αυτόν που δρουν οι εξωκρινείς ορµόνες (9, 18). Επιπρόσθετα τα κύτταρα του Leydig εκκρίνουν την ορµόνη INSL3 (insulin-like hormone 3) (19). Στα θήλεα έµβρυα, η απουσία των παραπάνω ορµονών οδηγεί στην ανάπτυξη των έσω και έξω γεννητικών οργάνων του θήλεος. Τα οιστρογόνα, που εκκρίνονται αργότερα κατά την ενδοµήτρια ζωή, φαίνεται να παίζουν και αυτά έναν σηµαντικό ρόλο. Έτσι από τους πόρους του Muller, σχηµατίζονται η µήτρα, οι ωαγωγοί και το άνω τµήµα του κόλπου (7, 9). Αντίθετα οι πόροι του Wolff υποστρέφουν (7, 16). Ο ουρογεννητικός κόλπος και τα έξω γεννητικά όργανα, διαφοροποιούνται µετά την 8η εµβρυϊκή εβδοµάδα, µε την επίδραση της τεστοστερόνης (10, 17). Η διϋδροτεστοστερόνη, που προέρχεται από την ενζυµατική µετατροπή της τεστοστερόνης, διεγείρει την σύµφυση των αιδοιοοσχεϊκών πτυχών και τον σχηµατισµό του οσχέου, καθώς επίσης και την αναδίπλωση της ουρηθρικής πλάκας και τον σχηµατισµό της πεϊκής ουρήθρας (7, 9, 20). Νέα στοιχεία από µελέτες σε µαρσιποφόρα, θεωρούν ότι τα κυκλοφορούντα ανδρογόνα είναι στην πραγµατικότητα η 5α-ανδροστενδιόλη και όχι η τεστοστερόνη (6). Το έµβρυο προφανώς διαθέτει µηχανισµούς που επιτρέπουν την διαφοροποίηση του φύλου και υπό την επίδραση των ανδρογόνων. Έτσι η εξωκρινής δράση των ανδρογόνων στους πόρους του Wollf καθώς επίσης και η ενζυµατική µετατροπή τους σε άλλες στεροειδείς ορµόνες, αυξάνουν την συγκέντρωση τους και συνεπώς την δράση τους στα όργανα στόχους. Στα θήλεα έµβρυα, η απουσία των ανδρογόνων προκαλεί την διόγκωση των αιδοιοοσχεϊκών πτυχών, ενώ οι έσω ουρηθρικές πτυχές της ουρηθρικής πλάκας δεν συµφύονται, µε αποτέλεσµα την δηµιουργία των µεγάλων και των µικρών χειλέων του αιδοίου. Το γεννητικό φύµα διαφοροποιείται σε κλειτορίδα (7).

2.2 Οι Σύνδεσµοι των Αδιαφοροποίητων Γονάδων: Οίακας και Κρεµαστήρας Σύνδεσµος Κατά την διάρκεια του αδιαφοροποίητου σταδίου, οι γονάδες συγκρατούνται από δύο συνδέσµους. Τον οίακα, που εντοπίζεται στο κάτω άκρο και τον ανελκτήρα ή κρεµαστήρα σύνδεσµο που εντοπίζεται στο κεφαλικό άκρο της γονάδας (Εικόνα 4). Ο οίακας, συγκρατεί τον όρχι από τον κάτω πόλο του. Η πρώτη περιγραφή έγινε από τον John Hunter το 1762 και το 1786 (21). Ο οίακας αποτελείται από µεσεγχυµατικά κύτταρα, λιγότερα

26

26

µυϊκά κύτταρα και εξωκυττάρια ουσία (22). Κατά την διάρκεια της ενδοµήτριας καθόδου του όρχεος, η σύνθεση και οι διαστάσεις του οίακα αλλάζουν, µε αποτέλεσµα να αποκτά µέγεθος συγκρίσιµο µε αυτό του ίδιου του όρχι. Κατά την διάρκεια αυτής της ανάπτυξης, που ονοµάζεται αντίδραση διόγκωσης, παρατηρείται αύξηση των µιτωτικών κυτταρικών διαιρέσεων, της σύνθεσης των εξωκυττάριων γλυκοζαµινογλυκανών και του υαλουρονικού οξέος (23), γεγονός που διογκώνει το περιφερικό τµήµα του οίακα, ενώ παράλληλα το ρευστοποιεί, δίνοντας του µορφή γέλης. Τα µεσεγχυµατικά κύτταρα διαφοροποιούνται σε µυϊκά κύτταρα. Από την διαφοροποίηση αυτή προκύπτουν λείες και γραµµωτές µυϊκές ίνες. Οι λείες µυϊκές ίνες, φαίνεται ότι αποπίπτουν µέσω του µηχανισµού του προγραµµατισµένου κυτταρικού θανάτου, µετά την κάθοδο του όρχεος (24). Οι γραµµωτές µυϊκές ίνες παραµένουν σε όλη την υπόλοιπη ζωή µε την µορφή του κρεµαστήρα µυ. Πρόσφατα έχει προταθεί ότι η συνδυασµένη σύσπαση των λείων και των γραµµωτών µυϊκών ινών της ελυτροπεριτοναϊκής πτυχής, προκαλούν την κάθοδο του όρχεος στο ηµιόσχεο (24).

Εικόνα 4: Ο όρχις συγκρατείται από τον κρεµαστήρα σύνδεσµο (CSL) και τον οίακα (G). Ο ανελκτήρας ή κρεµαστήρας σύνδεσµος εκτείνεται από το κεφαλικό άκρο του όρχεος, έως το οπίσθιο κοιλιακό τοίχωµα, στο ύψος της 12ης πλευράς (25). Στους άρρενες, ο σύνδεσµος αυτός υποστρέφει, µε την επίδραση των ανδρογόνων, ενώ ο οίακας υπερτρέφεται (26). Αντίθετα στα θήλεα έµβρυα, χωρίς την επίδραση των ανδρογόνων, ο σύνδεσµος αυτός παραµένει (ενώ ο οίακας µετατρέπεται σε µια λεπτοφυή και επιµηκυµένη δοµή) και συγκρατεί την ωοθήκη, κοντά στην είσοδο της πυέλου.

27

27

2.3 Ελυτροπεριτοναϊκή Πτυχή και Λείες Μυϊκές Ίνες Η ελυτροπεριτοναϊκή πτυχή είναι µια τυφλή δακτυλοειδής προβολή του περιτοναίου, που αναπτύσσεται εντός του οίακα και κατέρχεται εντός του οσχέου, πριν από την κάθοδο του όρχεος (22, 27). Φαίνεται ότι υπάρχει στενή σχέση µεταξύ της καθόδου του όρχεος και της ελυτροπεριτοναϊκής πτυχής, αν και ο ακριβής ρόλος της δεν έχει ακόµη απολύτως διευκρινιστεί (27, 28). Μερικοί ερευνητές θεωρούν ότι ο ρόλος της πτυχής είναι λιγότερο σηµαντικός, αφού πιστεύουν ότι επιµηκύνεται παθητικά κατά την κάθοδο του όρχι στο όσχεο (28, 29). Άλλοι θεωρούν ότι η πτυχή συµµετέχει ενεργητικά στην κάθοδο του όρχεος, ανοίγοντας τον δρόµο µε την ενεργητική επιµήκυνσή της (27). Η θεωρία της παθητικής καθόδου του όρχεος, προτείνει την ύπαρξη ευένδοτης θέσης στην βουβωνική περιοχή, από την οποία, λόγω αυξηµένης ενδοκοιλιακής πίεσης προπίπτει η ελυτροπεριτοναϊκή πτυχή και ο όρχις (28, 29). Ο Ramasamy και συν. (30) απέδειξαν ότι, στα νεογνά τη γάτας, ο εντονότερος κυτταρικός πολλαπλασιασµός στο επίπεδο της ελυτροπεριτοναϊκής πτυχής, εµφανίζεται στο περιφερικό της άκρο. Αυτό, κατά την γνώµη των εν λόγω ερευνητών, αποδεικνύει ότι η ενεργητική επιµήκυνση της πτυχής, επιτρέπει στον ενδοκοιλιακό όρχι την κάθοδό του στο σύστοιχο ηµιόσχεο. Μερικές πρόσφατα δηµοσιευµένες εργασίες, έδειξαν ότι στις περιπτώσεις κλινικών βουβωνοκηλών, η ανθρώπινη ελυτροπεριτοναϊκή πτυχή, περιβάλλεται από στιβάδα λείων µυϊκών ινών (31, 32). Οι ίδιοι συγγραφείς απέδειξαν την ύπαρξη αυτόµατων ρυθµικών συσπάσεων σε κηλικούς σάκους, µετά από ηλεκτρικό ερεθισµό (32). Επιπλέον, υπάρχουν και άλλες ενδείξεις που θεωρούν πιθανή την κάθοδο του όρχι στο ηµιόσχεο, µέσα από προωθητικές συσπάσεις των λείων και γραµµωτών µυϊκών ινών του οίακα, όπως συµβαίνει στον οισοφάγο και στην ουρήθρα (33). Οι γραµµωτές µυϊκές ίνες δεν βρίσκονται κάτω από τον εκούσιο έλεγχο, ενώ πρόκειται κυρίως για µυϊκές ίνες του τύπου 1 (34). Αν και θεωρείται ότι οι λείες µυϊκές ίνες αποµακρύνονται από την πτυχή µε τον µηχανισµό της απόπτωσης, οι γραµµωτές µυϊκές ίνες παραµένουν µε την µορφή του κρεµαστήρα µυ (24).

2.4 Άλλοι Παράγοντες που Συµβάλλουν στην Κάθοδο του Όρχεος Οι πρώτοι ερευνητές που ασχολήθηκαν µε την µελέτη της καθόδου του όρχεος, θεώρησαν σηµαντικό παράγοντα που επηρεάζει την κάθοδο, την ενδοκοιλιακή πίεση (35, 36). Από την στιγµή που ο όρχις εισέρχεται στον βουβωνικό πόρο, εγκαταλείποντας το κύτος της κοιλίας, η µετάδοση της ενδοκοιλιακής πίεσης κατά µήκος της ελυτροπεριτοναϊκής πτυχής, θεωρείται παράγοντας που προωθεί τον όρχι προς το όσχεο (36, 37). Μερικοί ερευνητές πιστεύουν ότι η ενδοκοιλιακή πίεση δρα έµµεσα στην κάθοδο του όρχεος. Έτσι θεωρούν ότι, η δύναµη αυτή, δρα στο περιφερικό άκρο της πτυχής, σταθεροποιώντας την, διευκολύνοντας έτσι την ελκτική δράση που ασκεί ο οίακας (38).

2. 5 Στάδια Καθόδου του Όρχεος Η φυσιολογική κάθοδος του όρχι από την ενδοκοιλιακή του θέση στον πυθµένα του οσχέου, διακρίνεται σε δύο στάδια. Τα στάδια αυτά ελέγχονται από διαφορετικές ορµόνες. Αρχικά η

28

28

κάθοδος είχε διαιρεθεί, από τους Gier και Marion το 1969, σε τρία στάδια (29). Σήµερα φαίνεται να επικρατεί το πρότυπο καθόδου σε δύο φάσεις (39).

Ενδοκοιλιακό Στάδιο Κατά την διάρκεια αυτού του σταδίου, ο όρχις µετακινείται εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας, προς την βουβωνική χώρα. Σ' αυτή την µετακίνηση, τον σηµαντικότερο ρόλο παίζει ο οίακας, που διογκώνεται µεταξύ τις 8ης και 15ης εµβρυϊκής εβδοµάδας (39). Την 30η εβδοµάδα έχει περίπου το µέγεθος του όρχι. Ο διογκωµένος οίακας καθηλώνει τον όρχι στην βουβωνική χώρα, ενώ η περιτοναϊκή κοιλότητα αυξάνει σε µέγεθος. Ταυτόχρονα ο ανελκτήρας σύνδεσµος υποστρέφει, υπό την επίδραση της τεστοστερόνης (26). Άλλες ορµόνες, όπως η INLS3 (Insulin-like hormone 3), συνεπικουρούµενες από τον αναστολέα των παραµεσονεφρικών πόρων (Mullerian inhibiting substance, MIS), φαίνεται ότι ελέγχουν την διόγκωση του οίακα (40, 41, 42, 43).

Οσχεοβουβωνικό Στάδιο Σε αυτό το δεύτερο στάδιο της καθόδου του όρχεος, ο όρχις µεταναστεύει διαµέσου του έσω βουβωνικού στοµίου, από την βουβωνική περιοχή στο ηµιόσχεο, εντός της ελυτροπεριτοναϊκής πτυχής, µεταξύ της 26ης και της 40ης εµβρυϊκής εβδοµάδας (39). Η διέλευση αυτή µέσα από το βουβωνικό πόρο, απαιτεί την επιµήκυνση της ελυτροπεριτοναϊκής πτυχής. Έχει ήδη προηγηθεί η διαστολή του βουβωνικού πόρου από τον διογκωµένο οίακα, ενώ η ενδοκοιλιακή πίεση οδηγεί τον όρχι στον βουβωνικό πόρο.

Η ∆ράση του Οίακα Η µια θεωρία για την δράση του οίακα, αναφέρεται στην ενεργητική µετακίνηση του οίακα, που ελέγχεται από την δράση νευροδιαβιβαστών, που εκκρίνονται από το αιδοιοµηριαίο νεύρο, υπό την επίδραση των ανδρογόνων (44). Σύµφωνα µε την δεύτερη θεωρία ο ρόλος του οίακα είναι η δηµιουργία χώρου για την κάθοδο του όρχι, που έλκεται στο σύστοιχο ηµιόσχεο σαν αποτέλεσµα της υποστροφής του οίακα και της απορρόφησης και υποστροφής της εξωκυττάριας ουσίας (45, 46, 47, 48) (Εικόνα 5). Στην περίπτωση των ποντικών υπάρχει µια µεγάλη δυσαναλογία µεταξύ του µήκους του οίακα και της απόστασης µεταξύ του όρχι και του πυθµένα του οσχέου. Έτσι, σε αυτή την περίπτωση, είναι αδύνατη η κάθοδος του όρχι στον πυθµένα του οσχέου, µόνο σαν αποτέλεσµα της απορρόφησης και της υποστροφής του οίακα. Απαιτείται για τον λόγο αυτό, η ενεργητική µετακίνηση του οίακα στον πυθµένα του οσχέου, ταυτόχρονα µε την αύξηση του µήκους της ελυτροπεριτοναϊκής πτυχής (49). Η κινητήριος δύναµη που προκαλεί την µετακίνηση του όρχι προέρχεται πιθανώς από την µετάδοση της ενδοκοιλιακής πίεσης, έµµεσα µέσω της εφαρµογής της στην κορυφή του ελυτροπεριτοναϊκού πόρου και στον οίακα. Στην περίπτωση του ανθρώπου, λόγω των ανατοµικών ιδιαιτεροτήτων, απαιτείται η ενεργητική µετακίνηση του οίακα για την κάθοδο του όρχεος στο σύστοιχο ηµιόσχεο.

29

29

Εικόνα 5: Πολλοί συγγραφείς θεωρούν ότι η απορρόφηση, υποστροφή και αναστροφή του οίακα επαρκεί για την µετακίνηση του όρχεος (Α). Άλλοι συγγραφείς προτείνουν την ενεργητική µετακίνηση του οίακα, σαν απαραίτητη προϋπόθεση για την µετακίνηση του όρχι (Β).

2.6 Οι Ορµόνες που Συµµετέχουν στην Κάθοδο του Όρχεος Ο αναστολέας των παραµεσονεφρικών πόρων (Mullerian inhibiting substance, MIS), φαίνεται ότι ελέγχει το ενδοκοιλιακό στάδιο της καθόδου του όρχεος (Εικόνα 6). Πρόκειται για γλυκοπρωτεΐνη µε µοριακό βάρος 140-kda, που παράγεται από τα κύτταρα του Sertoli (50, 51, 52). Το γονίδιο για την παραγωγή του εντοπίζεται στο χρωµατόσωµα 19p13.3 και περιέχει 5 εξόνια (53). Ο MIS, προκαλεί υποστροφή των παραµεσονεφρικών πόρων στο άρρεν έµβρυο. Έχουν ακόµη προταθεί πολλές άλλες δράσεις για την παραπάνω ορµόνη, όπως η πρώιµη διαφοροποίηση του ορχικού παρεγχύµατος, η ενδοµήτρια ωρίµανση των πνευµόνων καθώς επίσης και η ωρίµανση των βλαστικών κυττάρων, µετά την γέννηση (54, 55, 56, 57, 58) Ο ρόλος του MIS στην κάθοδο του όρχι δεν είναι ακόµη αποσαφηνισµένος. Το σύνδροµο της παραµονής των παραµεσονεφρικών πόρων είναι µια διαταραχή στο επίπεδο του γονιδίου που ελέγχει την παραγωγή του MIS ή στους υποδοχείς της ορµόνης στα ανθρώπινα κύτταρα (10, 59). Άρρενες ασθενείς που πάσχουν από το σύνδροµο της παραµονής των παραµεσονεφρικών πόρων, εµφανίζουν πλήρη ανάπτυξη των ανατοµικών δοµών που προέρχονται από τους

30

30

παραµεσονεφρικούς πόρους, µε πλήρη ανάπτυξη των έξω γεννητικών οργάνων του άρρενος (60). Αν και η ανατοµία του συνδρόµου ποικίλει, οι όρχεις ανευρίσκονται στην θέση των ωοθηκών σε ποσοστό 60-70% (60, 61, 62). Ο κρεµαστήρας σύνδεσµος απουσιάζει, λόγω της δράσης των ανδρογόνων, ενώ ο οίακας είναι λεπτός και επιµήκης και προσοµοιάζει µε τον στρογγύλο σύνδεσµο της ωοθήκης. Μπορούµε συνεπώς να υποθέσουµε ότι η ανεπάρκεια της δράσης του MIS, οδηγεί σε αποτυχία της διόγκωσης του οίακα και κρυψορχία (60, 61).

Εικόνα 6: Σχηµατική παράσταση της δράσης των ορµονών στην αντίδραση διόγκωσης του οίακα και στην διαδικασία υποστροφής του κρεµαστήρα συνδέσµου του όρχεος. Σε αντίθεση µε τα παραπάνω, πολλοί ερευνητές θεωρούν ότι η κρυψορχία σε ασθενείς που πάσχουν από το σύνδροµο παραµονής των παραµεσονεφρικών πόρων, προκαλείται από την ανατοµική σύνδεση του όρχι µε τους παραµεσονεφρικούς πόρους (63, 64), που δεν επιτρέπουν την κάθοδο του όρχι στην ενδοοσχεϊκή του θέση. Σε µια σειρά µελετών σε πειραµατόζωα, διαπιστώθηκε ότι η ανεπάρκεια του MIS, δεν προκαλεί κρυψορχία (17, 65, 66, 67, 68, 69). Φαίνεται ότι η δράση του οίακα, στους ανθρώπους ελέγχεται αποκλειστικά από την ορµόνη MIS, ενώ σε διάφορα πειραµατόζωα εξαρτάται και από την συνδυασµένη δράση των ανδρογόνων. Η ορµόνη INLS3, ανήκει στην οµάδα των ορµονών που έχουν µεγάλη συγγένεια µε την ινσουλίνη. Αναγνωρίσθηκε για πρώτη φορά το 1993, µετά από µια σειρά µελετών που αφορούσαν την κλωνοποίηση ορχικού ιστού (70). Η σύνθεση της ορµόνης ξεκινά µε την δηµιουργία µιας προ-πρωτεΐνης που αποτελείται από 131 αµινοξέα (19, 71). Στους αρουραίους, η ορµόνη εκφράζεται στον ορχικό ιστό, ήδη από την 13,5 εµβρυϊκή ηµέρα και ανιχνεύεται, αµέσως µετά την γέννηση. Τα επίπεδα της ορµόνης στον ορό αυξάνουν, κατά την περίοδο της σπερµατογένεσης στον ενήλικα

31

31

άρρενα αρουραίο (72), ενώ στους θηλυκούς αρουραίους εµφανίζεται στις ωοθήκες, την 6η ηµέρα µετά την γέννηση (73, 74). Η ορµόνη αυτή εµφανίζει στενή σχέση µε την ρελαξίνη (75). Η ορµόνη INLS3 θεωρείται σηµαντική στην κάθοδο του όρχεος και ειδικότερα στην φάση εκείνη που στηρίζεται στην διόγκωση του οίακα (41, 42) (Εικόνα 6). Τα ποντίκια που εµφανίζουν µετάλλαξη στο γονίδιο που ελέγχει την παραγωγή της ορµόνης INLS3, εµφανίζουν αµφοτερόπλευρη κρυψορχία (42). Σε αυτές τις περιπτώσεις ο οίακας εµφανίζεται λεπτός και επιµηκυσµένος κατά την 16,5 εµβρυική ηµέρα καθώς επίσης και αµέσως µετά την γέννηση. Επίσης η ορµόνη διεθυλστιλβεστρόλη, που είναι ένα µη στεροειδές συνθετικό οιστρογόνο, προκαλεί διάφορες διαµαρτίες του ουροποιητικού, µεταξύ των οποίων και κρυψορχία, σε περιπτώσεις ενδοµήτριας έκθεσης. Σαν πιθανός µηχανισµός δράσης, στην πρόκληση κρυψορχίας, θεωρείται ή αλλαγή που επιφέρει στην έκφραση του mRNA της ορµόνης INLS3 (76). Η ορµόνη INLS3 προάγει τον πολλαπλασιασµό των κυττάρων του οίακα, ενώ η δράση της αυτή ενισχύεται από την δράση της τεστοστερόνης και της ορµόνης MIS/AMH (41). Με τις παραπάνω µελέτες επιβεβαιώνεται η σηµασία της ορµόνης INLS3 στην διαδικασία διόγκωσης του οίακα των εµβρύων των ποντικών. Παρόλα αυτά η άµεση σχέση των διαταραχών της παραγωγής της INLS3 και της κρυψορχίας στους ανθρώπους, δεν έχει ακόµη επιβεβαιωθεί (77, 78). Πρόσφατα αναγνωρίστηκε ο υποδοχέας της INLS3. ∆ύο υποδοχείς, ο LGR7 και ο LGR8, δεσµεύουν την ορµόνη ρελαξίνη. Ο υποδοχέας LGR8, δεσµεύει επιπλέον και την ορµόνη INLS3 (79). Ο υποδοχέας LGR8 στους αρουραίους, εκφράζεται µόνο στον εµβρυικό οίακα, ενώ ο LGR7 εκφράζεται στον εγκεφαλικό φλοιό (80). Στο ανθρώπινο έµβρυο, ο υποδοχέας της INLS3 εµφανίζεται στον εµβρυικό οίακα την 16η ηµέρα (81). Μια νέα ποικιλία µεταλλαγµένων ποντικών µε έλλειψη των υποδοχέων της INLS3 έχει ανακαλυφθεί (82). Αυτή η ποικιλία εµφανίζει µια µετάλλαξη που συνοδεύεται από κρυψορχία και λευκές περιοχές στο τρίχωµα των οµόζυγων αρσενικών ποντικών. Στα οµόζυγα αρσενικά, οι όρχεις εντοπίζονται εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας, κοντά στους νεφρούς, ενώ κατά την ενηλικίωσή τους εµφανίζουν πλήρη απουσία σπερµατογένεσης και στειρότητα (82). Επιπλέον ο Gorlov και συν. (83) κατέδειξαν την συγκεκριµένη περιοχή του γονιδίου που είναι υπεύθυνη για την εµφάνιση της αµφοτερόπλευρης ενδοκοιλιακής κρυψορχίας. Σε άλλη µελέτη αναδεικνύεται ότι η δράση του παραπάνω γονιδίου εκδηλώνεται µε την ατελή ανάπτυξη του οίακα και του κρεµαστήρα µυ, στα οµόζυγα ποντίκια (84). Το παραπάνω γονίδιο που ονοµάζεται γονίδιο Great, εντοπίσθηκε σε 60 ασθενείς µε κρυψορχία (83). Αν και ο ρόλος της ορµόνης INLS3 φαίνεται να είναι σηµαντικός στην διαδικασία διόγκωσης του οίακα, ο πραγµατικός της ρόλος στην πρόκληση κρυψορχίας στους ανθρώπους χρειάζεται να αποσαφηνισθεί.

2.7 Ο ρόλος των Aνδρογόνων, του Πεπτιδίου που Σχετίζεται µε το Γονίδιο της Καλσιτονίνης ( calcitonin gene - related peptide, CGRP) και του Αιδοιοµηριαίου Νεύρου Είναι ευρέως εποδεκτό ότι η δράση των ανδρογόνων είναι απαραίτητη στην διαδικασία καθόδου των όρχεων. Τα ανδρογόνα συµµετέχουν στην ενδοκοιλιακή φάση της καθόδου των όρχεων προκαλώντας την υποστροφή του ανελκτήρα συνδέσµου (26), ενώ ο οίακας διογκώνεται µε την επίδραση της ορµόνης INLS3 .

32

32

Κατά την διάρκεια του οσχεοβουβωνικού σταδίου της καθόδου, τα ανδρογόνα ελέγχουν την µετακίνηση του οίακα. Έτσι σε ποντίκια που πάσχουν από έλλειψη γοναδοτροπινών, ο οίακας δεν κατέρχεται στο όσχεο. Σε όσα από τα ποντίκια είχε χορηγηθεί ενδοµητρίως φλουταµίδη, που προκαλεί κατάληψη των υποδοχέων των ανδρογόνων, ο οίακας υποστρέφει µε αποτέλεσµα την µη φυσιολογική κάθοδό του εντός του οσχέου (85). Από τις παραπάνω παρατηρήσεις προκύπτει ότι τα ανδρογόνα φαίνεται να ελέγχουν την κάθοδο του οίακα και την υποστροφή του. Το τελευταίο προκύπτει και από το γεγονός ότι οι ασθενείς που πάσχουν από πλήρη αδυναµία δράσης των ανδρογόνων, εµφανίζουν εξοίδηση του οίακα που προκαλείται από αδυναµία απορρόφησης της εξωκυττάριας ουσίας (40). Το ακριβές σηµείο δράσης των ανδρογόνων παραµένει άγνωστο. Σε σχετική µελέτη βρέθηκε ότι οι υποδοχείς των ανδρογόνων στον οίακα αρουραίων, εµφανίζονται στην πρώιµη µεσεγχυµατική φάση, την περίοδο της δράσης της INLS3. Στην συνέχεια τα επίπεδα ελαττώνονται καθώς το µεσέγχυµα διαφοροποιείται σε κρεµαστήρα µυ (86). Σε άλλη εργασία διαπιστώνονται χαµηλά επίπεδα υποδοχέων ανδρογόνων, στον οίακα χοίρων, σε σχέση µε άλλα όργανα στόχους όπως π.χ. ο προστάτης (87). Τελικά, από τα ερευνητικά δεδοµένα δεν προκύπτει άµεση δράση των ανδρογόνων επί του οίακα κατά την οσχεοβουβωνική φάση της καθόδου του όρχεος. Ο Lewis (88) διαπίστωσε ότι η διατοµή του αιδοιοµηριαίου νεύρου κατά την γέννηση προκαλεί κρυψορχία στα ποντίκια. Η ίδια διαπίστωση έγινε επίσης και από άλλους ερευνητές (89, 90). Πιθανολογείται ότι η δράση των ανδρογόνων στην κάθοδο του όρχεος εξασκείται µέσω του αιδοιοµηριαίου νεύρου (44). Το αιδοιοµηριαίο νεύρο είναι ένα περιφερικό νεύρο µε µηριαίο και γεννητικό κλάδο (91). Ο κινητικός πυρήνας του νεύρου εντοπίζεται στο πρόσθιο κέρας των Ο1-Ο2 νευροτοµίων (92, 93). Ο µηριαίος κλάδος παρέχει αισθητική νεύρωση στο δέρµα της έσω επιφάνειας του µηρού, ενώ ο γεννητικός κλάδος νευρώνει τον κρεµαστήρα µυ, τον αδένα της ακροποσθίας (στον αρουραίο) και το όσχεο, ενώ περιέχει αισθητικές και κινητικές νευρικές ίνες. Ανατοµικές µελέτες σε νεογνά αρουραίων κατέδειξαν την ύπαρξη του πεπτιδίου που σχετίζεται µε την καλσιτονίνη ( CGRP ), στις νευρικές ίνες του αιδοιοµηριαίου νεύρου (93, 94). Το πεπτίδιο CGRP έχει 37 αµινοξέα και εµφανίζει οµοιότητα κατά 50% µε την καλσιτονίνη (95). Το CGRP εµφανίζεται ευρέως στο νευρικό σύστηµα και δρα σαν νευροδιαβιβαστής (96, 97). Στους κινητικούς νευρώνες ρυθµίζει την σύνθεση των υποδοχέων της ακετυλοχολίνης, ενώ στο αυτόνοµο νευρικό σύστηµα δρα σαν αγγειοδιαστολέας (98, 99, 100). Ο ακριβής τρόπος µε τον οποίο τα ανδρογόνα δρουν στο αιδοιοµηριαίο νεύρο αποτέλεσε το αντικείµενο εκτεταµένης έρευνας. Σχετικά πρόσφατα (101) διαπιστώθηκε ότι ο αισθητικός πυρήνας του αιδοιοµηριαίου νεύρου εµφανίζει φυλετικό διµορφισµό. Επιπλέον η ενδοµήτρια έκθεση σε φλουταµίδη προκαλεί σηµαντική ελάττωση, τόσο στον πληθυσµό των κυττάρων που έχουν υποδοχείς για το πεπτίδιο CGRP, όσο και στα υπόλοιπα κύτταρα του αισθητικού πυρήνα του νεύρου. Η παραπάνω διαπίστωση βρίσκεται σε συµφωνία µε την υπόθεση ότι, τα ανδρογόνα δρουν στους αισθητικούς νευρώνες του αιδοιοµηριαίου νεύρου, προκαλώντας την απελευθέρωση CGRP (Εικόνα 7). Επιπλέον διαπιστώθηκε ότι η δράση του CGRP στα κύτταρα στόχους, προκαλεί την παραγωγή cAMP, που οδηγεί σε είσοδο Ca2+ εντός του κυτταροπλάσµατος, προκαλώντας σύσπαση των αρχέγονων µυϊκών κυττάρων του οίακα (102). Επιπλέον ο οίακας των ποντικών κατέρχεται εντός του οσχέου κατά το χρονικό διάστηµα µεταξύ 1ης και 7ης ηµέρας της ζωής (90). ∆ιατοµή του αιδοιοµηριαίου νεύρου, πριν την 2η ηµέρα της ζωής, προκαλεί κρυψορχία (90). Θεωρείται ότι οι ρυθµικές συσπάσεις του οίακα βοηθούν στην κάθοδο του οίακα και του όρχι εντός του οσχέου (103). Μερικοί ερευνητές θεωρούν ότι ο ρόλος του CGRP στην διαδικασία καθόδου του οίακα δεν είναι σηµαντικός επειδή περιέχει πολύ µικρή ποσότητα µυϊκών ινών, στις οποίες να δράσει το CGRP. Πρόσφατες ωστόσο ανοσοϊστοχηµικές µελέτες έδειξαν την παρουσία λείων µυικών ινών στους κηλικούς σάκους βουβωνοκηλών, υδροκηλών και κρυψορχιών (24). Αυτό σηµαίνει ότι η

33

33

ελυτροπεριτοναϊκή πτυχή δεν είναι απλώς µια προβολή του περιτοναίου αλλά µια εξειδικευµένη δοµή, που αντιδρά σε διάφορα ερεθίσµατα, ενώ η ικανότητα για σύσπαση αυξάνει µε την δράση του CGRP (104)

Εικόνα 7: Κατά την διάρκεια του οσχεοβουβωνικού σταδίου της καθόδου του όρχεος, η τεστοστερόνη δρα έµεσα στην µετακίνηση του οίακα, επιδρώντας στους αισθητικούς πυρήνες του αιδοιοµηριαίου νεύρου, οι οποίοι απελευθερώνουν το CGRP, που δρα χηµειοτακτικά στην µετακίνηση και στην άυξηση του οίακα.

2.8 Σύγχρονες Θεωρίες της Καθόδου του Όρχεος Υπάρχουν τρεις σύγχρονες θεωρίες που προσπαθούν να εξηγήσουν την διαδικασία καθόδου του όρχεος (Πίνακας 2). Είναι γενικότερα αποδεκτό, ότι η κάθοδος του όρχεος στο σύστοιχο ηµιόσχεο πραγµατοποιείται σε περισσότερα από ένα στάδια. Ο χρόνος έναρξης, διάρκειας και οι µεταβολές που συµβαίνουν σε καθένα από αυτά αποτελεί αντικείµενο έρευνας. Ο Hutson και συν. θεωρούν ότι η κάθοδος του όρχεος συµβαίνει σε δύο διαδοχικά στάδια. Καθένα από τα στάδια αυτά βρίσκεται κάτω από τον έλεγχο διαφορετικής ορµόνης. Κατά την διάρκεια του

34

34

1ου σταδίου, ο εµβρυϊκός οίακας διογκώνεται και επιµηκύνεται υπό την επίδραση της ορµόνης INLS3, µε ή χωρίς την αλληλεπίδραση των ορµονών MIS/AMH και της τεστοστερόνης. Η τεστοστερόνη επίσης προκαλεί την υποστροφή του κρεµαστήρα συνδέσµου της αρχέγονης γονάδας. Το γεγονός αυτό διατηρεί τον όρχι κοντά στο έσω βουβωνικό στόµιο, κατά την εµβρυϊκή περίοδο της αύξησης των διαστάσεων της περιτοναϊκής κοιλότητας. Κατά το δεύτερο στάδιο της καθόδου του όρχεος, ο οίακας µεταναστεύει στο όσχεο, ενώ ταυτόχρονα επιµηκύνεται και η ελυτροπεριτοναϊκή πτυχή που αναπτύσσεται εντός αυτού. Το στάδιο αυτό ελέγχεται από τα ανδρογόνα που δρουν µέσω των αισθητικών κλάδων του αιδοιοµηριαίου νεύρου, προκαλώντας της απελευθέρωση του πεπτιδίου CGRP. Σύµφωνα µε την παραπάνω θεωρία, το πεπτίδιο CGRP καθοδηγεί και επιµηκύνει τον οίακα προς το σύστοιχο ηµιόσχεο, µέσω αυξηµένων µιτώσεων στην κορυφή του (105). Σύµφωνα µε την δεύτερη θεωρία, που αναπτύχθηκε από τον Tanyel και συν (106, 107), η παρουσία λείων µυϊκών ινών στην ελυτροπεριτοναϊκή πτυχή και στον οίακα, υπό την επίδραση του συµπαθητικού, µετακινεί τον όρχι στο σύστοιχο ηµιόσχεο. Θεωρία του Hutson Η κάθοδος του όρχι ελέγχεται από ορµόνες και

πραγµατοποιείται σε δύο στάδια Θεωρία του Tanyel Λείες και γραµµωτές µυϊκές ίνες στον οίακα, στον κρεµαστήρα και

στην ΕΠ, υπό την επίδραση του αυτόνοµου νευρικού συστήµατος, ελέγχουν την κάθοδο του όρχι

Θεωρία των Husmann και Levy ∆ράση των ανδρογόνων επί του οίακα Πίνακας 2: Θεωρίες της καθόδου του όρχεος. Η τρίτη θεωρία των Husmann και Levy (105) αναφέρει ότι η δράση του αιδοιοµηριαίου νεύρου δεν φαίνεται να εξηγεί επαρκώς την κάθοδο του όρχι στον άνθρωπο, δεδοµένης της απουσίας ικανής ποσότητας ινών του κρεµαστήρα µυ στον ανθρώπινο οίακα. Οι παραπάνω ερευνητές θεωρούν ότι τα ανδρογόνα δρουν άµεσα στον οίακα, προκαλώντας την κάθοδο του όρχεος. Οι αδυναµίες των παραπάνω θεωριών κάνουν εµφανή την ανάγκη για περαιτέρω έρευνα στην διαδικασία καθόδου του όρχεος.

2.9 Αιτιοπαθογένεια της Βουβωνοκήλης και της Κρυψορχίας Σαν συνέπεια των διαφωνιών που υπάρχουν στην επιστηµονική κοινότητα σχετικά µε την διαδικασία καθόδου του όρχεος, διχογνωµία υπάρχει και στην εξήγηση της αιτιοπαθογένειας των συγγενών παθήσεων της βουβωνικής χώρας, δηλαδή της βουβωνοκήλης, της υδροκήλης και της κρυψορχίας (Πίνακας 3). Ο Hutson και συν. θεωρούν ότι οι διαταραχές στο ενδοκοιλιακό στάδιο της καθόδου είναι σπάνιες. Σύµφωνα µε αυτή την θεωρία, διαταραχές στην έκκριση και την δράση των ορµονών INLS3 και MIS/AMH, θα έχουν σαν αποτέλεσµα την πρόκληση ενδοκοιλιακής κρυψορχίας. Κάτι τέτοιο φαίνεται ότι συµβαίνει, σε µερικές µόνο από τις περιπτώσεις του συνδρόµου παραµονής των πόρων του Muller, που προκαλείται από ελαττωµένη παραγωγή ή δράση της ορµόνης MIS/AMH. ∆εν έχει περιγραφεί σύνδροµο που προκαλείται από ανεπάρκεια της ορµόνης INLS3. Οι διαταραχές που συµβαίνουν κατά το δεύτερο στάδιο της καθόδου, είναι συχνότερες. Η περινεϊκή

35

35

εκτοπία ερµηνεύεται άµεσα από την θεωρία του Hutson, σαν αποτέλεσµα της ανώµαλης εντόπισης του αιδοιοµηριαίου νεύρου. Ωστόσο η σχέση του αιδοιοµηριαίου νεύρου και του CGRP, µε την ανθρώπινη κρυψορχία δεν έχει ακόµη πιστοποιηθεί. Επίσης ο Hutson προτείνει ότι η βουβωνοκήλη είναι αποτέλεσµα της µη σύγκλεισης της ελυτροπεριτοναϊκής πτυχής, που προκαλείται από αδυναµία δράσης του αιδοιοµηριαίου νεύρου, µετά την κάθοδο του όρχεος (25). O Tanyel και συν (24, 104) θεωρούν ότι η συγγενής βουβωνοκήλη οφείλεται στην παραµονή λείων µυϊκών ινών στους κηλικούς σάκους, ενώ φαίνεται ότι συµµετέχει το συµπαθητικό σύστηµα και τα ιόντα Ca2+. Οι απόψεις αυτές απαιτούν περαιτέρω έρευνα για τον αποκλεισµό ή την απόδειξή τους. Τέλος, µια άλλη θεωρία, ενοχοποιεί την δράση των οιστρογόνων του περιβάλλοντος στην πρόκληση της κρυψορχίας. Η άποψη αυτή θεωρεί, ότι κατά τον µεταβολισµό διαφόρων περιβαλλοντικών ρύπων όπως π.χ. τα πλαστικά, σχηµατίζονται µόρια µε δράση παρόµοια µε αυτή των οιστρογόνων (108). Τα υψηλά επίπεδα των συγκεντρώσεων των παραπάνω µορίων µπορεί να δράσουν σαν αντιανδρογόνα, προκαλώντας την εµφάνιση ανωµαλιών του γεννητικού συστήµατος των ανδρών (109, 110). Θεωρία του Hutson • ∆ιαταραχή στην δράση των ορµονών

• Ανώµαλη εντόπιση του αιδοιοµηριαίου νεύρου • Μη σύγκλειση της ΕΠ λόγω αδυναµίας δράσης

του αιδοιοµηριαίου νεύρου Θεωρία του Tanyel Παραµονή των λείων µυϊκών ινών στην ΕΠ

∆ράση αυτόνοµου νευρικού συστήµατος ∆ράση οιστρογόνων του περιβάλλοντος Η αντιανδρογόνος δράση τους προκαλεί κρυψορχία και άλλες

διαµαρτίες του γεννητικού συστήµατος των ανδρών Πίνακας 3: Αιτιοπαθογένεια της βουβωνοκήλης και της κρυψορχίας

36

36

37

37

Κεφάλαιο 3

Βουβωνοκήλη - Υδροκήλη

3.1 Ιστορική Αναδροµή - Συχνότητα Oι παθήσεις της βουβωνικής περιοχής, παρά το γεγονός ότι είναι τόσο συχνές, δεν αναφέρονται συχνά στα αρχαία ιατρικά βιβλία. Η κήλη αναφέρεται µόνο µία φορά στα Ιπποκρατικά συγγράµµατα, και µάλιστα παρεµπιπτόντως. Η πιο διεξοδική αναφορά στην πάθηση γίνεται από τους αλεξανδρινούς ιατρούς και συγγραφείς. Στην Αλεξάνδρεια εξάσκησαν την ιατρική µεταξύ άλλων ο Ερασίστρατος, ο Ηρόφιλος και ο Ηλιόδωρος. Περιγράφουν την ανατοµία της περιοχής και διεξοδικά την χειρουργική αποκατάσταση, δίνοντας ιδιαίτερη έµφαση στην προσεκτική απολίνωση των αγγείων. Συστήνουν ιδιαίτερη προσοχή στον χειρισµό των αγγείων του όρχι και αποφυγή της εκτοµής του. Τον πρώτο αιώνα µ.Χ., ο Κέλσος µεταφέρει στην Ρώµη την ελληνική ιατρική. Όσον αφορά την θεραπεία της κήλης, µας άφησε µια λεπτοµερή περιγραφή της κηλοραφής, όπως αυτή διενεργούνταν από τους αλεξανδρινούς. Τους αιώνες που ακολούθησαν παρατηρείται µια οπισθοδρόµηση στην χειρουργική αντιµετώπιση, καθώς συστήνεται η εκτοµή του όρχι. Ο ίδιος ο Γαληνός, παρά την γνωριµία του µε την αλεξανδρινή παράδοση, συστήνει αυτόν τον χειρισµό. Η επιστήµη του µεσαίωνα, που επιφύλασσε πολλές οπισθοδροµήσεις, δεν άφησε αλώβητη την ιατρική και την χειρουργική της κήλης. Οι γιατροί της εποχής συνιστούσαν την καυτηρίαση της περιοχής µε σκοπό την αιµόσταση. Αξιόλογη εξαίρεση αποτελούν τα έργα του Παύλου του Αιγηνίτη (7ος αιώνας), τα οποία όµως δεν φθάνουν το επίπεδο των αλεξανδρινών. Τα βιβλία αυτά, µαζί µε τα Ιπποκρατικά συγγράµµατα, αποτέλεσαν τον αρχικό πυρήνα της αραβικής ιατρικής. Με τον Αµπούλ Κασίµ αλ Ζχράουι (Αλµπουκάση) από την Κόρδοβα, η αραβική χειρουργική φθάνει ίσως στο υψηλότερο σηµείο της. Το βιβλίο χειρουργικής του Αλµπουκάση αποτέλεσε την βάση της χειρουργικής της αναγέννησης. Στο βιβλίο αυτό αναφέρεται τόσο η θεραπεία της κήλης µε καυτηριασµό, όσο και µε κηλοραφή.

38

38

Η χειρουργική της αναγέννησης κυριαρχείται από την µορφή του Γάλλου Ambroise Pare. Περιγράφει την κηλοραφή και τις απολινώσεις των αγγείων και καταδικάζει την εκτοµή του όρχι στην οποία προβαίναν οι άλλοι χειρουργοί της εποχής του. Στους αιώνες που ακολούθησαν υπήρξε µια σηµαντική πρόοδος, αρχικά κυρίως στον τοµέα της ανατοµικής και επήλθε µια κατανόηση σχετικά µε τον µηχανισµό εµφάνισης των κηλών. Έτσι ο Cloquet, µετά από εκτεταµένες ανατοµικές µελέτες, ήταν ο πρώτος που αναφέρθηκε στην σηµασία της ανοικτής ΕΠ στην δηµιουργία της βουβωνοκήλης το 1817. Το 1883, ο Γάλλος ιατρός Ramonede, ήταν ο πρώτος που αναφέρθηκε στους δακτυλίους του Ramonede και στην σηµασία που έχουν, για την σύγκλειση της ΕΠ. Τους παραπάνω δακτυλίους παρατήρησε αρχικά, στις ΕΠ 32 ασθενών, που έπασχαν από περισφιγµένη λοξή βουβωνοκήλη. Ακόµη ήταν ο πρώτος που κατέταξε τις ανοιχτές ΕΠ, ανάλογα µε το µήκος του αυλού τους. Ο Ramonede, θεώρησε ότι οι δακτύλιοι αυτοί (ένας έως τέσσερεις) ήταν υπέυθυνοι για την σύγκλειση της ΕΠ. Από την άλλη µεριά ο Bassini, προς το τέλος του 19ου αιώνα, συνδύασε δηµιουργικά αυτές τις γνώσεις και επινόησε µια τεχνική η οποία στοχεύει στην διόρθωση των ίδιων των αδύναµων σηµείων που συµβάλλουν στην δηµιουργία της κήλης. Οι βουβωνοκήλες και οι υδροκήλες είναι από τις συχνότερες χειρουργικές παθήσεις της παιδικής ηλικία. Οι συχνότητα των συγγενών λοξών βουβωνοκηλών στα τελειόµηνα νεογνά ανέρχεται στο 3,5 - 5%. Στα πρόωρα νεογνά η συχνότητα αυτή φθάνει στο 9 - 11%. Οι βουβωνοκήλες είναι συχνότερες στα αγόρια, ενώ η σχετική αναλογία µεταξύ αγοριών και κοριτσιών κυµαίνεται από 5/1 έως 10/1. Το 60% των βουβωνοκηλών εµφανίζονται στην δεξιά βουβωνική χώρα ενώ το 30% στην αριστερή βουβωνική χώρα. Στο 10% των περιπτώσεων οι βουβωνοκήλες έχουν αµφοτερόπλευρη εντόπιση. Οι αµφοτερόπλευρες βουβωνοκήλες είναι συχνότερες στα πρόωρα νεογνά (44-55%) και στα κορίτσια. Η συγγενείς λοξές βουβωνοκήλες και οι υδροκήλες εµφανίζουν γενετική προδιάθεση, χωρίς ωστόσο να έχουν βρεθεί, µέχρι σήµερα γονίδια που να σχετίζονται µε την εµφάνισή τους.

3.2 Κλινική Κατάταξη - Αιτιολογία Όπως έχει ήδη αναφερθεί, η ελυτροπεριτοναϊκή πτυχή (ΕΠ) αποτελεί τµήµα του περιτοναίου, που προβάλει από των βουβωνικό πόρο, ακολουθώντας την κάθοδο του σύστοιχου όρχι στο ηµιόσχεο. ∆ιαπερνά το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωµα στο σηµείο του εν τω βάθει βουβωνικού στοµίου. Αµέσως µετά την γέννηση το 90% των νεογνών εµφανίζουν ανοιχτή ΕΠ. Το ποσοστό αυτό φθάνει το 40% στο τέλος του 1ου χρόνου της ζωής, ενώ στο τέλος του 2ου χρόνου ανοιχτή ΕΠ εµφανίζει το 20% των ατόµων. Εάν η ΕΠ παραµείνει ανοιχτή, υπάρχει πιθανότητα καθόδου ενδοπεριτοναϊκού υγρού, µε αποτέλεσµα την εµφάνιση επικοινωνούσας υδροκήλης . Εάν η ΕΠ έχει αυξηµένη διάµετρο, υπάρχει η πιθανότητα διέλευσης ενδοκοιλιακών σπλάχνων, όπως είναι τα διάφορα τµήµατα του εντερικού σωλήνα, οι ωοθήκες και το επίπλουν, δηµιουργώντας έτσι την κλινική βουβωνοκήλη. Εάν η ΕΠ συγκλεισθεί κοντά στην περιοχή του έσω βουβωνικού στοµίου, παραµένοντας όµως ανοιχτή περιφερικότερα, τότε εµφανίζεται η µη επικοινωνούσα υδροκήλη. Εάν η ΕΠ συγκλεισθεί στο κεντρικό και το περιφερικό τµήµα της, παραµένοντας ανοιχτή στο µέσον, τότε προκύπτει µια κλινική οντότητα που ονοµάζεται κύστη του τόνου. Σε κάθε 4 άτοµα µε ανοιχτή ΕΠ, κλινική βουβωνοκήλη, σε κάποια χρονική περίοδο της ζωής του, θα εµφανίσει το 1 άτοµο (111). Η εµφάνιση ευθείας βουβωνοκήλης είναι εξαιρετικά σπάνια στα παιδιά. Στις περιπτώσεις αυτές, το οπίσθιο τοίχωµα του βουβωνικού πόρου, εµφανίζει µια ευένδοτη περιοχή που εντοπίζεται στο τρίγωνο του Hasselbach. Τα όρια του τριγώνου αυτού είναι προς τα κάτω ο βουβωνικός

39

39

σύνδεσµος, επί τα εντός η θήκη του ορθού κοιλιακού και επί τα εκτός τα εν τω βάθει κάτω επιγάστρια αγγεία. Οι ευθείες βουβωνοκήλες είναι συνήθως αποτέλεσµα δοµικών αλλαγών και εξασθένισης του κοιλιακού τοιχώµατος. 'Εχουν συνεπώς διαφορετική παθοφυσιολογία από τις συγγενείς λοξές βουβωνοκήλες της παιδικής ηλικίας.

3.3 Κλινική Εικόνα Το πιο συχνό κλινικό σηµείο των βουβωνοκηλών και των υδροκηλών είναι η εµφάνιση διόγκωσης στην περιοχή της βουβωνικής χώρας. Η διόγκωση αυτή µπορεί να επεκτείνεται και στο σύστοιχο ηµιόσχεο. Η διόγκωση συνήθως εµφανίζεται και εξαφανίζεται περιοδικά. Η περιοδικότητα αυτή σχετίζεται µε καταστάσεις που προκαλούν αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης όπως είναι η αφόδευση, το κλάµα και ο βήχας. Η εµφάνιση των βουβωνοκηλών σχετίζεται µε δυσφορία και αίσθηµα βάρους στην περιοχή της σύστοιχης βουβωνικής χώρας. Σπανιότερα σε νεογνά και βρέφη είναι δυνατόν να προκαλεί κωλικοειδή κοιλιακά άλγη. Στα νεογνά και στα µικρά βρέφη, η πρώτη κλινική εκδήλωση µπορεί να είναι η εµφάνιση περίσφιξης. Σε αυτή την περίπτωση ο µικρός ασθενής εµφανίζει έντονη συµπτωµατολογία. Η διόγκωση της βουβωνικής χώρας είναι σκληρή και επώδυνη. Σε παραµεληµένες περιπτώσεις εµφανίζεται επίσης ερυθρότητα και κλινική συµπτωµατολογία ειλεού µε εµέτους και άρνηση λήψης τροφής.

3.4 ∆ιάγνωση Τα ευρήµατα της κλινικής εξέτασης είναι συνήθως τόσο χαρακτηριστικά που θέτουν µε µεγάλη βεβαιότητα την διάγνωση της βουβωνοκήλης και της υδροκήλης. Ο εξεταστής ψηλαφά τον σπερµατικό τόνο, σε όλο το µήκος του, διαπιστώνοντας την παρουσία εντερικής έλικας ή άλλων ανατοµικών δοµών εντός του κηλικού σάκου. Η διάγνωση της βουβωνοκήλης θεωρείται βέβαιη όταν το περιεχόµενο του κηλικού σάκου αναταχθεί εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας. Το περιεχόµενο των υδροκηλών, ακόµη και του τύπου της επικοινωνούσας υδροκήλης, είναι δύσκολο να αναταχθεί µε την εφαρµογή πίεσης. Συνήθως εξαφανίζεται ή ελαττώνεται σε διάµετρο, όταν ο µικρός ασθενής λάβει την κατακεκλιµένη θέση για αρκετές ώρες (µετά από την νυχτερινή κατάκλιση). Η διαφανοσκόπηση του ηµιοσχέου, θεωρείται από πολλούς, αξιόπιστη κλινική εξέταση για την διαφορική διάγνωση της βουβωνοκήλης από την υδροκήλη. Κάτι τέτοιο όµως δεν φαίνεται να ισχύει, αφού σε πολλές περιπτώσεις περισφιγµένων βουβωνοκηλών µε περιεχόµενο εντερική έλικα, το αποτέλεσµα της διαφανοσκόπησης είναι ίδιο µε αυτό των υδροκηλών. Στις περιπτώσεις µικρών ασθενών µε αναταγµένη βουβωνοκήλη, υπάρχουν µερικά έµµεσα κλινικά στοιχεία που δηλώνουν την παρουσία βουβωνοκήλης. Το πιο σταθερό κλινικό σηµείο, σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι το σηµείο του «µεταξωτού γαντιού» ή “silk glove sign”. Κατά την αναζήτηση του σηµείου αυτού, ο σπερµατικός τόνος ψηλαφάται καθώς εξέρχεται από το έξω βουβωνικό στόµιο και περνά από το σύστοιχο ηβικό φύµα. Εάν ο σπερµατικός τόνος περιέχει κηλικό σάκο, τα δύο τοιχώµατα του κηλικού σάκου κατά την ψηλάφηση, δίνουν την αίσθηση δύο τεµαχίων υφάσµατος που έρχονται σε επαφή µεταξύ τους. Επίσης ο σπερµατικός τόνος εµφανίζεται πεπαχυµένος σε σχέση µε τον σπερµατικό τόνο της άλλης πλευράς. Η αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης (βήχας, κλάµα κλπ), µπορεί να προκαλέσει την εµφάνιση της βουβωνοκήλης.

40

40

Όταν από το ιστορικό πιθανολογείται η παρουσία βουβωνοκήλης, χωρίς όµως την κλινική επιβεβαίωση, συστήνεται η επανεξέταση του µικρού ασθενούς µετά την πάροδο 2-3 εβδοµάδων. Οι γονείς συνεχίζουν την παρατήρηση της περιοχής µε σκοπό την κλινική επιβεβαίωση της βουβωνοκήλης. Η κλινική εξέταση ολοκληρώνεται µε τον προσεκτικό έλεγχο των έξω γεννητικών οργάνων και των όρχεων. Σε µερικές περιπτώσεις, η παρουσία ανελκόµενου όρχι ή ακόµη και κρυψορχίας, συγχέεται µε την παρουσία σύστοιχης βουβωνοκήλης. Η πιθανότητα συνύπαρξης βουβωνοκήλης και κρυψορχίας, θα πρέπει πάντοτε να εξετάζεται. Στην διαφορική διάγνωση θα πρέπει επίσης να συµπεριλαµβάνονται και οι περιπτώσεις βουβωνικής λεµφαδενίτιδας. Στις περιπτώσεις βουβωνικής λεµφαδενίτιδας µε διαπύηση του βουβωνικού λεµφαδένα, η κλινική διάκριση από παραµεληµένη περισφιγµένη βουβωνοκήλη είναι συνήθως αδύνατη και ο ασθενής οδηγείται επειγόντως στο χειρουργείο, για την διάγνωση και την θεραπευτική αντιµετώπιση. Στις περιπτώσεις όπου πιθανολογείται η παρουσία περισφιγµένης βουβωνοκήλης, η απλή ακτινογραφία κοιλίας µπορεί να εµφανίσει ακτινολογική εικόνα ειλεού, ή να αναδείξει την παρουσία εντερικής έλικας στην σύστοιχη βουβωνική χώρα ή το ηµιόσχεο. Σε ορισµένες περιπτώσεις, η διαφορική διάγνωση µεταξύ της περισφιγµένης βουβωνοκήλης και της οξείας υδροκήλης είναι αδύνατη. Σε αυτές τις περιπτώσεις ο ασθενής οδηγείται επειγόντως στο χειρουργείο, για την διερεύνηση της πάσχουσας περιοχής. Μη έγκαιρη χειρουργική αντιµετώπιση µπορεί να οδηγήσει σε εντερική νέκρωση ή νέκρωση του σύστοιχου όρχεος.

3.5 Θεραπεία Από την στιγµή που τίθεται η διάγνωση της βουβωνοκήλης, ο µικρός ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε χειρουργική επέµβαση αποκατάστασης της βουβωνοκήλης. Η πιθανότητα περίσφιξης είναι αντιστρόφως ανάλογη της ηλικίας του ασθενούς. Έτσι τα πρόωρα νεογνά πρέπει να αντιµετωπίζονται χειρουργικά, λίγο πριν πάρουν εξιτήριο από την Μονάδα Νεογνών. Τα παιδιά της σχολικής ηλικίας, που δεν εµφανίζουν συµπτώµατα, χειρουργούνται συνήθως σε περιόδους σχολικών διακοπών. Οι υδροκήλες αντιµετωπίζονται συνήθως, στην ηλικία των 12-18 µηνών. Το µεγαλύτερο ποσοστό των υδροκηλών (90-95%), υποχωρούν µέσα στο πρώτο έτος της ζωής. Νωρίτερα αντιµετωπίζονται οι πολύ µεγάλες υδροκήλες που δρουν πιεστικά στο πάσχον ηµιόσχεο και στον σύστοιχο όρχι, καθώς επίσης και εκείνες οι υδροκήλες που δεν µπορούν να διαφοροδιαγνωσθούν µε ασφάλεια από τις βουβωνοκήλες. Η επέµβαση πραγµατοποιείται υπό γενική αναισθησία και συνήθως απαιτεί παραµονή, µερικών µόνο ωρών, στο Νοσοσκοµείο (νοσηλεία µιας ηµέρας). Εξαίρεση αποτελούν τα νεογνά και τα µικρά βρέφη µε ηλικία µικρότερη των 60 εβδοµάδων (ηλικία µετά την σύλληψη), καθώς και όσοι µικροί ασθενείς εµφανίζουν συνοδές παθήσεις ( κυστική ίνωση, αιµοφιλία, Σ∆ κλπ). Οι παραπάνω ασθενείς απαιτούν εισαγωγή στο Νοσοκοµείο για 24ωρη παρακολούθηση. Η µετεγχειρητική παρακολούθηση είναι σχετικά απλή. ∆εν απαιτούνται περιορισµοί στην σίτιση ή στην δραστηριότητα των µικρών ασθενών.

3.6 Αποτελέσµατα Η υποτροπή της βουβωνοκήλης είναι σπάνια και εµφανίζεται σε ποσοστό µικρότερο του 1% των ασθενών που υποβάλλονται σε χειρουργική επέµβαση.

41

41

Σπάνια επίσης εµφανίζεται φλεγµονή των επιπολής ή εν τω βάθει στιβάδων του χειρουργικού τραύµατος, η οποία αντιµετωπίζεται συντηρητικά ή µε διάνοιξη και παροχέτευση. Τέλος αναφέρονται περιστατικά ιατρογενούς κρυψορχίας, µετά από επεµβάσεις βουβωνοκήλης, καθώς επίσης και περιπτώσεις ατροφίας των όρχεων και τραυµατισµού του σπερµατικού πόρου. Τα ακριβή ποσοστά των παραπάνω επιπλοκών δεν είναι γνωστά.

42

42

43

43

Κεφάλαιο 4

Κρυψορχία

4.1 Συχνότητα Η συχνότητα της κρυψορχίας υπολογίζεται σήµερα στο 1,58% του άρρενος πληθυσµού (112). Η κρυψορχία µε δεξιά εντόπιση (53-58%) είναι συχνότερη από την κρυψορχία µε αριστερή εντόπιση (42-47%). Η αµφοτερόπλευρη κρυψορχία εµφανίζεται σε ποσοστό που κυµαίνεται από 10% έως 25%. Το ποσοστό είναι µεγαλύτερο στα πρόωρα νεογνά. Στο 14% των περιπτώσεων αναγνωρίζεται οικογενής προδιάθεση. Η κρυψορχία συνυπάρχει σε ασθενείς που πάσχουν από υποσπαδία, ενώ εµφανίζεται συχνότερα σε ασθενείς µε διαταραχές στην έκκριση και την δράση των ανδρογόνων, καθώς επίσης και σε ασθενείς που πάσχουν από γαστρόσχιση, εξόµφαλο, εκστροφή ουροδόχου κύστεως, σύνδροµο prune belly και διάφορες χρωµατοσωµικές ανωµαλίες.

4.2 Αιτιολογία Οι όρχεις αναπτύσσονται στην αρχέγονη ουρογεννητική πτυχή. Από εκεί µεταναστεύουν στο οπίσθιο περιτόναιο, µε κατεύθυνση το έσω βουβωνικό στόµιο, υπό την επίδραση του οίακα, των ορµονών και άλλων παραγόντων. Την 20η εµβρυϊκή εβδοµάδα ο όρχις διέρχεται του έξω βουβωνικού στοµίου. Μέχρι την 36η έως την 38η εβδοµάδα, οι περισσότεροι όρχεις έχουν ήδη φθάσει στον πυθµένα του σύστοιχου ηµιοσχέου. Αποτυχία στην κάθοδο του όρχι µπορεί να προκληθεί από την παρεµβολή µηχανικών εµποδίων κατά την διαδικασία καθόδου, από την µη φυσιολογική δράση του οίακα και των διαφόρων ορµονών που συµµετέχουν, ενώ µπορεί να οφείλεται σε διαταραχές της λειτουργίας του όρχι ή των ιστών που τον περιβάλουν. Η κρυψορχία συνοδεύει µεγάλο αριθµό συγγενών διαµαρτιών και χρωµατοσωµικών ανωµαλιών.

44

44

4.3 Κλινική Εικόνα

Στους ασθενείς που πάσχουν από κρυψορχία, κατά την κλινική εξέταση διαπιστώνεται η απουσία όρχεος στο ηµιόσχεο της πάσχουσας πλευράς. Ο όρχις συνήθως ψηλαφάται στην σύστοιχη βουβωνική χώρα. Είναι σηµαντικό να γνωρίζουµε εάν ο όρχις είχε ποτέ κατέλθει στο ηµιόσχεο. Η κλινική εξέταση γίνεται σε άνετο και θερµό περιβάλλον. Η επισκόπηση του ηµιοσχέου και της βουβωνικής χώρας προηγείται της ψηλάφησης. Κατά την επισκόπηση παράγουµε και το αντανακλαστικό του κρεµαστήρα, µε ερεθισµό της εσωτερικής επιφάνειας του σύστοιχου µηρού. Η έκλυση του παραπάνω αντανακλαστικού, µπορεί να δώσει πληροφορίες για την θέση του όρχι. Εάν ο όρχις ψηλαφάται στην βουβωνική χώρα, εκτιµάται το µέγεθος, η σύσταση και η κινητικότητά του. Με εφαρµογή συνεχόµενης έλξης, γίνεται προσπάθεια επανατοποθέτησης του όρχι στο σύστοιχο ηµιόσχεο. Επίσης ψηλαφάται η περιοχή της κάτω κοιλίας, του µηρού και του περινέου, για την ανεύρεση εκτόπου όρχεος. Εάν δεν γίνει δυνατή η ψηλάφηση του όρχι, µπορεί να ψηλαφηθούν υπολειµµατικά στοιχεία του όρχι ή του σπερµατικού τόνου. Εάν δεν ψηλαφηθεί ο όρχις ή υπολειµµατικά στοιχεία του, η εξέταση συµπληρώνεται µε υπερηχογράφηµα κοιλίας και νεφρών. Απουσία του όρχεος και του σύστοιχου νεφρού συνήθως επιβεβαιώνει την ανορχία και κάνει την χειρουργική διερεύνηση µη αναγκαία. Η αµφοτερόπλευρη κρυψορχία µε αψηλάφητους όρχεις, απαιτεί διερεύνηση µε χρωµατοσωµικό έλεγχο, ορµονολογικό έλεγχο και µαγνητική ή αξονική τοµογραφία. Η λαπαροσκόπηση βοηθά στην διάγνωση και στην θεραπεία των περιπτώσεων αυτών.

4.4 Θεραπεία Η χειρουργική αντιµετώπιση της κρυψορχίας πραγµατοποιείται σήµερα στην ηλικία των 6 έως 15 µηνών. Εάν συνυπάρχει και κλινική βουβωνοκήλη, η κρυψορχία αντιµετωπίζεται µαζί µε την βουβωνοκήλη, σε µικρότερη ηλικία. Η χειρουργική θεραπεία προσφέρει τα εξής στον πάσχοντα όρχι:

1. αποτρέπει την συστροφή του όρχι

2. ελαττώνει την πιθανότητα τραυµατισµού του όρχι

3. αντιµετωπίζει την σύστοιχη βουβωνοκήλη

4. βελτιώνει την γονιµότητα

5. διευκολύνει την κλινική εξέταση και την πρωϊµότερη διάγνωση των κακοηθειών του όρχι, που είναι συχνότερες σε ασθενείς µε κρυψορχία

6. βελτιώνει την εµφάνιση των έξω γεννητικών οργάνων και την ψυχολογική κατάσταση του

ασθενούς. Η επέµβαση γίνεται µε γενική αναισθησία, και µε συνθήκες µιας ηµέρας νοσηλείας. Σε περιπτώσεις αψηλάφητων όρχεων, βοήθεια προσφέρει η λαπαροσκόπηση. Εάν ο όρχις εντοπίζεται κοντά στο έσω βουβωνικό στόµιο, τότε διενεργείται ανοιχτή επέµβαση κρυψορχίας. Σε

45

45

ενδοκοιλικούς όρχεις, προτιµάται η επέµβαση κατά Fowler-Stephens, µε ή χωρίς λαπαροσκοπική υποβοήθηση, σε έναν ή δύο χειρουργικούς χρόνους. Τα βασικά χειρουργικά βήµατα κατά την ανοιχτή ορχεοπηξία είναι η εκτοµή του κηλικού σάκου, η κινητοποίηση των έσω σπερµατικών αγγείων στο οπίσθιο περιτόναιο και η καθήλωση του όρχι στο ηµιόσχεο.

4.5 Αποτελέσµατα Η µετεγχειρητική παρακολούθηση επιβεβαιώνει την ικανοποιητική επούλωση του χειρουργικού τραύµατος, καθώς επίσης και την θέση και το µέγεθος του όρχι. Στις επιπλοκές της ορχεοπηξίας περιλαµβάνονται ο τραυµατισµός των έσω σπερµατικών αγγείων και του σπερµατικού πόρου (1%), η ατροφία του όρχεος (µικρότερη από 8%) και η υποτροπή της κρυψορχίας (5-10%). Η γονιµότητα µετά από ορχεοπηξία υπολογίζεται στο 95%, σε περιπτώσεις ετερόπλευρης κρυψορχίας και στο 70%, σε περιπτώσεις αµφοτερόπλευρης κρυψορχίας. Η πιθανότητα κακοήθους εξαλλαγής του πάσχοντος όρχι είναι, ακόµη και µετά την χειρουργική επέµβαση, 5-10 φορές µεγαλύτερη του γενικού πληθυσµού. Η πιθανότητα είναι µεγαλύτερη σε περιπτώσεις αµφοτερόπλευρης κρυψορχίας και σε ενδοκοιλιακούς όρχεις.

46

46

47

47

Μέρος ΙΙ

Ειδικό Μέρος

48

48

49

49

Κεφάλαιο 5

Σκοπός της Μελέτης Η λοξή βουβωνοκήλη, η υδροκήλη και η κρυψορχία, είναι από τις συχνότερες συγγενείς διαµαρτίες της παιδικής ηλικίας, που απαιτούν χειρουργική αντιµετώπιση (113). Η συχνότητα εµφάνισης της βουβωνοκήλης κυµαίνεται από 0,8% έως 4,4% (114). Στα πρόωρα και στα χαµηλού βάρους γέννησης νεογνά, η συχνότητα εµφάνισης της βουβωνοκήλης κυµαίνεται από 16% έως 25% (115). Από την άλλη µεριά, κρυψορχία εµφανίζεται στο 4,3% των αρρένων νεογνών, ενώ στο τέλος του 1ου έτους, το ποσοστό κατέρχεται στο 1% του συνολικού πληθυσµού των αγοριών (116). Η συγγενής λοξή βουβωνοκήλη και η υδροκήλη, πιστεύεται ότι οφείλονται στην παραµονή της ανοιχτής ελυτροπεριτοναϊκής πτυχής που παραµένει µετά από την κάθοδο του όρχεος στο σύστοιχο ηµιόσχεο. Παρόλη την µεγάλη συχνότητα των συγγενών παθήσεων της βουβωνικής χώρας, λίγα είναι γνωστά σχετικά µε τον µηχανισµό της καθόδου του όρχεος, καθώς επίσης και την διαδικασία σύγκλεισης της ελυτροπεριτοναϊκής πτυχής (113). Με την καλλιέργεια επιθηλιακών κυττάρων από ελυτροπεριτοναϊκές πτυχές, ο Cook και συν. (117), ανέδειξαν τον πιθανό ρόλο που παίζει το πεπτίδιο που σχετίζεται µε το γονίδιο της καλσιτονίνης (GCPR), στην διαδικασία σύγκλεισης της ελυτροπεριτοναϊκής πτυχής. Όπως είναι γνωστό, η παραµονή ανοιχτής ελυτροπεριτοναϊκής πτυχής, δεν συνεπάγεται απαραίτητα και την εµφάνιση κλινικής βουβωνοκήλης. Οι παράγοντες που προδιαθέτουν στην εµφάνιση κλινικής βουβωνοκήλης είναι οι εξής (113):

1. Ανωµαλίες του ουρογεννητικού συστήµατος (κρυψορχία, εκστροφή ουροδόχου

κύστεως)

2. Παρουσία ενδοπεριτοναϊκού υγρού (ασκίτης, κοιλιοπεριτοναϊκή παροχέτευση, περιτοναϊκή διάλυση)

50

50

3. Αυξηµένη ενδοπεριτοναϊκή πίεση (χειρ/θεις εξόµφαλος ή γαστρόσχιση, µηκωνιακή

περιτονίτιδα)

4. Χρόνια πνευµονοπάθεια (κυστική ίνωση)

5. Νόσοι του συνδετικού ιστού ( σύνδροµο Ehlers - Danlos, σύνδροµο Hunter - Hurler, σύνδροµο Marfan και βλεννοπολυσακχαριδώσεις) .

Σε πρόσφατες εργασίες που ανακοινώθηκαν από τον Tanyel και συν. (31, 33), διατυπώθηκε η άποψη ότι η ατελής σύγκλειση της ελυτροπεριτοναϊκής πτυχής, οφείλεται στην παραµονή λείων µυϊκών ινών στο τοίχωµα της ελυτροπεριτοναϊκής πτυχής. Επίσης, ό ίδιος ερευνητής θεωρεί ότι η ποσότητα των λείων µυϊκών ινών που παραµένουν, καθορίζει και την κλινική έκβαση της ελυτροπεριτοναϊκής πτυχής προς βουβωνοκήλη ή υδροκήλη. Επιπλέον η παρουσία µυοϊνοβλαστών στις ελυτροπεριτοναϊκές πτυχές, απεικονίζει την προσπάθεια για την ολοκλήρωση της απόπτωσης των λείων µυϊκών ινών, µέσα από µια διαδικασία αποδιαφοροποίησής τους σε πρωϊµότερα στάδια ανάπτυξης. Η παραπάνω διαδικασία, σύµφωνα µε τους ερευνητές αυτούς, είναι απαραίτητη προϋπόθεση για την σύγκλειση της ελυτροπεριτοναϊκής πτυχής (ΕΠ), σε ασθενείς που πάσχουν από βουβωνοκήλη ή υδροκήλη (31). Στην διαδικασία σύγκλεισης, φαίνεται ότι συµµετέχουν ακόµη τα ιόντα Ca 2+, καθώς επίσης και το συµπαθητικό σύστηµα. Ακόµη όµως, οι λείες µυϊκές ίνες της ΕΠ και του οίακα, αποτελούν την κινητήρια δύναµη που ωθεί τον όρχι στο σύστοιχο ηµιόσχεο (106, 107). Σε µια προσπάθεια συµβολής στην µελέτη των παραπάνω θεωριών και της διερεύνησης του ρόλου των λείων µυϊκών ινών, σχεδιάσαµε µια ανοσοϊστοχηµική µελέτη, που σκοπό έχει να διερευνήσει τον ανοσοϊστοχηµικό φαινότυπο των λείων µυϊκών ινών που ανευρίσκονται στις ΕΠ ασθενών που πάσχουν από βουβωνοκήλη, υδροκήλη και κρυψορχία. Η διερεύνηση του ανοσοφαινότυπου γίνεται µέσω της µελέτης της έκφρασης µιας σειράς µονοκλωνικών αντισωµάτων και συγκεκριµένα της ακτίνης των λείων µυϊκών ινών (a-smooth muscle actin, SMA), της καλδεσµόνης υψηλού µοριακού βάρους (h-caldesmon), της δεσµίνης (desmin) και τέλος της βιµεντίνης (vimentin). Ο λόγος για τον οποίο επιλέχθηκαν τα συγκεκριµένα µονοκλωνικά αντισώµατα, είναι γιατί απεικονίζουν το στάδιο ωριµότητας και διαφοροποίησης των λείων µυϊκών ινών, µέσω της ανάδειξης των πρωτεϊνών του κυτταρικού σκελετού τους (118, 119). ∆ύο ακόµη µονοκλωνικά αντισώµατα χρησιµοποιήθηκαν, σε µια προσπάθεια να διερευνηθεί περισσότερο ο παθοφυσιολογικός µηχανισµός που προκαλεί τις συγγενείς παθήσεις της ΕΠ πτυχής: την ογκοπρωτείνη bcl-2, που αποτελεί έναν γνωστό δείκτη αναστολής του µηχανισµού της απόπτωσης και το CD34, που ανιχνεύει αρχέγονα ανθρώπινα κύτταρα της αιµοποιητικής σειράς.

51

51

52

52

Κεφάλαιο 6 Υλικό – Μέθοδος 6.1 Ασθενείς – Μάρτυρες Η συλλογή των ελυτροπεριτοναϊκών πτυχών που χρησιµοποιήθηκαν στην µελέτη µας πραγµατοποιήθηκε κατά το χρονικό διάστηµα από τον Μάϊο του 2003 έως τον Ιανουάριο του 2008. Οι ασθενείς που συµµετείχαν στην µελέτη νοσηλεύθηκαν στην Α' Πανεπιστηµιακή Κλινική Χειρουργικής των Παίδων, καθώς επίσης και στην Β' Πανεπιστηµιακή Κλινική Χειρουργικής των Παίδων. Οι µικροί ασθενείς µας έπασχαν από ετερόπλευρη πρωτοπαθή συγγενή λοξή βουβωνοκήλη, ετερόπολευρη επικοινωνούσα υδροκήλη και ετερόπλευρη κρυψορχία και υποβλήθηκαν σε χειρουργική αποκατάσταση της συγγενούς παθήσεως της ΕΠ, η οποία περιελάµβανε απολίνωση και εκτοµή της ΕΠ. Αναλυτικότερα, στην µελέτη µας συµµετείχαν 31 ασθενείς που έπασχαν από ετερόπλευρη λοξή βουβωνοκήλη, από τους οποίους οι εικοσι τρεις (23) ήταν αγόρια και οι οχτώ (8) ήταν κορίτσια. Ακόµη συµµετείχαν δέκα (10) αγόρια που έπασχαν από ετερόπλευρη επικοινωνούσα υδροκήλη και ένδεκα (11) αγόρια που έπασχαν από ετερόπλευρη κρυψορχία. Αναλυτικά οι ασθενείς που συµµετείχαν στην µελέτη µας φαίνονται στον πίνακα 4.

53

53

Πίνακας 4: Οι υπό έρευνα περιπτώσεις µας και οι µάρτυρες. Ευρήµατα ως προς τους µελετώµενους δείκτες : 0= απουσία, 1= παρουσία Μάρτυρες

Α/α Φύλο Ηλικία (µην) Βιµεντίνη SMA ∆εσµίνη

Καλδεσ-µόνη CD34 BCL2

2 2Θ 72 0 0 0 0 0 0 3 2Θ 156 0 0 0 0 0 0 4 1Α 9 0 0 0 0 0 0

53 1Α 14 0 0 0 0 0 0 54 1Α 42 0 0 0 0 0 0 55 1Α 36 0 0 0 0 0 0 62 1Α 23 0 0 0 0 0 0 25 2Θ 21 0 0 0 0 1 0 44 1Α 18 0 0 0 0 0 0 47 1Α 44 0 0 0 0 0 0

Αρ. Ηλικία (µήνες) Βιµεντίνη SMA ∆εσµίνη

Καλδεσ-µόνη CD34 BCL2

Βουβωνοκήλη, αγόρια 5 180 0 1 1 1 0 0 6 60 1 1 1 1 0 0 7 72 1 1 1 1 0 0 8 65 1 1 1 1 0 0

10 42 0 1 1 1 1 0 12 34 1 1 1 1 0 0 14 16 0 1 1 1 0 0 15 17 0 1 1 1 0 0 18 10 0 1 1 1 0 0 19 0 1 1 1 1 0 0 20 48 1 1 1 1 0 0 21 54 0 1 1 1 0 0 23 1,3 0 1 1 1 0 0 26 54 0 1 1 1 0 0 28 72 1 1 1 1 1 0 29 54 0 1 1 1 0 0 30 36 0 1 1 1 0 0 33 66 1 1 1 1 0 0 36 72 1 1 1 1 0 0 38 60 1 1 1 0 0 0 39 24 1 1 1 0 0 0 46 2 0 1 1 1 0 0 52 13 0 1 1 1 0 0

Αρ. Ηλικία (µήνες) Βιµεντίνη SMA ∆εσµίνη

Καλδεσ-µόνη CD34 BCL2

54

54

Υδροκήλη 11 54 1 1 1 1 0 0 35 66 1 1 1 1 0 0 37 43 1 1 1 0 0 0 40 36 1 1 1 1 0 0 41 24 1 1 1 1 0 0 42 6 1 1 1 1 0 0 45 6 1 1 1 1 0 0 49 13 1 1 1 1 1 0 56 20 1 1 1 1 0 0 57 29 1 1 1 1 0 0

Βουβωνοκήλη, κορίτσια

1 72 1 1 1 1 0 0 9 30 1 1 1 1 0 0

17 72 0 1 0 1 0 1 24 1,3 0 1 1 1 0 0 27 28 1 1 1 1 0 0 31 60 1 1 1 1 0 0 34 1,3 1 1 1 1 1 0 48 54 1 1 1 1 0 0

Κρυψορχία

13 15 1 1 1 1 0 0 16 132 1 1 1 1 0 0 22 18 1 1 1 1 1 0 32 31 1 1 1 1 0 0 43 13 1 1 1 1 0 0 50 15 1 1 1 1 0 0 51 24 1 1 1 1 0 0 58 20 1 1 1 1 0 0 59 18 0 1 1 0 0 0 60 13 1 1 1 1 0 0 61 55 1 1 1 1 0 0

Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε ανοιχτή χειρουργική αποκατάσταση. Για την αντιµετώπιση της λοξής βουβωνοκήλης και της επικοινωνούσας υδροκήλης, η επέµβαση περιελάµβανε τους παρακάτω χειρουργικούς χρόνους. Υπό γενική αναισθησία µε την χρήση ενδοτραχειακού σωλήνα ή λαρυγγικής µάσκας, διενεργείται εγκάρσια τοµή κατά µήκος της χαµηλότερης δερµατικής πτυχής, πάνω και επί τα εκτός του έξω βουβωνικού στοµίου της πάσχουσας πλευράς (Εικόνα 8). Μετά την διατοµή του δέρµατος και του επιπολής πετάλου της επιπολής κοιλιακής περιτονίας, αναγνωρίζεται και εκτέµνεται η περιτονία του Scarpa. Στην συνέχεια αναγνωρίζεται και παρασκευάζεται η απονεύρωση του έξω λοξού κοιλιακού µυός, µέχρι το σηµείο που ανακάµπτει σχηµατίζοντας τον βουβωνικό σύνδεσµο. Παράλληλα αναγνωρίζεται και το έξω βουβωνικό στόµιο (Εικόνα 9). Στην συνέχεια, η απονεύρωση του έξω λοξού διανοίγεται κατά µήκος των ινών της, σε απόσταση 2 cm περίπου από το έξω βουβωνικό στόµιο και µε κατεύθυνση προς το έξω βουβωνικό στόµιο (Εικόνα 9). Προσοχή απαιτείται για την αποφυγή τραυµατισµού του λαγονοβουβωνικού νεύρου, που πορεύεται πίσω από την απονεύρωση του έξω λοξού, επί τα εκτός της κρεµαστήριας περιτονίας και εξέρχεται από το έξω βουβωνικό στόµιο. Η οπίσθια επιφάνεια του άνω πετάλου της απονεύρωσης αποκολλάται ήπια από την πρόσθια επιφάνεια του έσω λοξού και του εγκάρσιου κοιλιακού µυός. Το κάτω πέταλο της απονεύρωσης, κινητοποιείται µε την σειρά του, µέχρι το σηµείο της

55

55

µετάπτωσής του στον βουβωνικό σύνδεσµο. Εκτός από το λαγονοβουβωνικό νεύρο, αναγνωρίζεται επίσης και το λαγονοϋπογάστριο νεύρο, που συνήθως πορεύεται στην πρόσθια επιφάνεια του κοινού καταφυτικού συνδέσµου. Στην συνέχεια αναγνωρίζεται ο σπερµατικός τόνος, συλλαµβάνεται µε ανατοµική λαβίδα και αποκολλάται από τους γύρω ιστούς. Η κινητοποίηση και παρασκευή του τόνου συνεχίζεται µέχρι το έσω βουβωνικό στόµιο, προς τα άνω και µέχρι το ηβικό φύµα προς τα κάτω.

Εικόνα 8: Εγκάρσια βουβωνική τοµή κατά µήκος της χαµηλότερης δερµατικής πτυχής Στην συνέχεια, οι ίνες του κραµαστήρα µυ, που περιβάλλουν των σπερµατικό τόνο, διανοίγονται µε αµβλεία αποκόλληση, ενώ αναγνωρίζεται ο κηλικός σάκος, που εντοπίζεται στην πρόσθια και έσω επιφάνεια του σπερµατικού τόνου. Ο κηλικός σάκος συγκρατείται µε ανατοµική λαβίδα και µε ήπιους χειρισµούς διαχωρίζεται από τα σπερµατικά αγγεία (Εικόνα 10). Μετά την αποκόλληση των σπερµατικών αγγείων, αναγνωρίζεται ο σπερµατικός πόρος, ο οποίος είναι συνήθως συµπεφυµένος µε τον κηλικό σάκο. Ο πόρος αποκολλάται από τον κηλικό σάκο, ενώ αποφεύγουµε την άµεση σύλληψή του, µε ανατοµική ή αιµοστατική λαβίδα, γιατί αυτό µπορεί να προκαλέσει τον τραυµατισµό του. Μετά την πλήρη απελευθέρωση του κηλικού σάκου από τα έσω σπερµατικά αγγεία και από τον σπερµατικό πόρο, ο κηλικός σάκος παρασκευάζεται και κινητοποιείται έως το έσω βουβωνικό στόµιο. Το ακριβές όριο της κινητοποίησης καθορίζεται από το σηµείο στο οποίο εµφανίζεται το προπεριοναϊκό λίπος, στον αυχένα του κηλικού σάκου. Ο κηλικός σάκος διατέµνεται µεταξύ δύο αιµοστατικών λαβίδων (Εικόνα 11). Στις βουβωνοκήλες των κοριτσιών, καθώς επίσης και σε όσες περιπτώσεις δίνεται η εντύπωση της «κατ’ επολίσθησην» βουβωνοκήλης, ο κηλικός σάκος διανοίγεται, και το περιεχόµενο του αποκολλάται από το τοίχωµα του κηλικού σάκου. Το κεντρικό τµήµα του σάκου συστρέφεται και απολινώνεται, στο ύψος του έσω βουβωνικού στοµίου, µε την χρήση ράµµατος 4:0 ή 3:0 (Εικόνα 12).

56

56

Εικόνα 9: Παρασκευή και διατοµή της απονεύρωσης του έξω λοξού. Ο σάκος εκτέµνεται περιφερικότερα του σηµείου της απολίνωσης και το παρασκεύασµα αποστέλλεται στο παθολογοανατοµικό εργαστήριο, αφού τοποθετηθεί σε διάλυµα φορµόλης 10%.

Εικόνα 10: Παρασκευή του κηλικού σάκου Το περιφερικό τµήµα του σάκου διανοίγεται κατά την πρόσθια επιφάνειά του και εκτέµνεται το τµήµα του σάκου που παρασκευάζεται ευχερώς. Στις περιπτώσεις όπου το έσω βουβωνικό στόµιο εµφανίζεται διευρυσµένο, συγκλείεται µε την τοποθέτηση διακεκοµµένων ραµµάτων, στο τµήµα της εγκάρσιας περιτονίας, επί τα εντός του έσω βουβωνικού στοµίου.

57

57

Εικόνα 11: ∆ιατοµή του κηλικού σάκου µεταξύ αιµοστατικών λαβίδων Το οπίσθιο τοίχωµα του βουβωνικού πόρου, είναι συνήθως φυσιολογικό και δεν απαιτεί αποκατάσταση. Σε όσες περιπτώσεις αυτό κριθεί αναγκαίο, το οπίσθιo τοίχωµα ενισχύεται µε την διενέργεια πλαστικής αποκατάστασης κατά Bassini.

Εικόνα 12: Απολίνωση του κηλικού σάκου, στο ύψος του έσω βουβωνικού στοµίου. Ο όρχις τοποθετείται στο σύστοιχο ηµιόσχεο και η απονεύρωση του έξω λοξού κοιλιακού µυός, συγκλείεται µε συνεχόµενο ράµµα 4:0, έως το έξω βουβωνικό στόµιο (Εικόνα 13).

Εικόνα 13: Ο όρχις τοποθετείται στο ηµιόσχεο

58

58

Στην συνέχεια συρράπτεται η περιτονία του Scarpa, ενώ το δέρµα συρράπτεται µε ενδοδερµική ραφή, µε την χρήση απορροφήσιµου ράµµατος 6:0. Στις περιπτώσεις κρυψορχίας η επέµβαση περιελάµβανε τους παρακάτω χειρουργικούς χρόνους (Εκόνα 14).

Εικόνα 14: ∆ιαδιοχικοί χειρουργικοί χρόνοι ορχεοπηξίας Υπό γενική αναισθησία µε την χρήση ενδοτραχειακού σωλήνα ή λαρυγγικής µάσκας, διενεργείται εγκάρσια δερµατική τοµή, κατά µήκος δερµατικής πτυχής, που ξεκινά επί τα εκτός και άνω του σύστοιχου µε την κρυψορχία, έξω βουβωνικού στοµίου και καταλήγει πάνω από την µεσότητα του βουβωνικού συνδέσµου (Εικόνα 14α). Μετά την παρασκευή της απονεύρωσης του έξω λοξού και του βουβωνικού συνδέσµου, όπως και στις περιπτώσεις των βουβωνοκηλών, διανοίγεται το πρόσθιο τοίχωµα του βουβωνικού πόρου, µε την χρήση νυστεριού Νο 15. Τα δύο τµήµατα της διανοιγµένης απονεύρωσης συλλαµβάνονται µε την βοήθεια αιµοστατικών λαβίδων. Η απονεύρωση διανοίγεται περισσότερο, µε την βοήθεια παρασκευαστικού ψαλιδιού, κατά µήκος των ινών της, µέχρι το έξω βουβωνικό στόµιο, επί τα εντός και µέχρι την µεσότητα του

59

59

βουβωνικού πόρου, επί τα εκτός (Εικόνα 14β). Το άνω και κάτω πέταλο της απονεύρωσης κινητοποιούνται, όπως περιγράφηκε προηγουµένως, στις περιπτώσεις βουβωνοκηλών. Ο όρχις και ο σύστοιχος σπερµατικός τόνος κινητοποιούνται µε αµβλεία αποκόλληση. Για την ολοκλήρωση της κινητοποίησης του όρχι, απαιτείται η διατοµή του σύστοιχου οίακα (Εικόνα 14γ). Ο οίακας διατέµνεται προσεκτικά, µε την χρήση διαθερµίας λαµβάνοντας υπόψη την πιθανή παρουσία αγκύλης του σπερµατικού πόρου, εντός αυτής.

Εικόνα 14: (Συνέχεια) ∆ιαδοχικοί χειρουργικοί χρόνοι ορχεοπηξίας.

60

60

Στις περισσότερες περιπτώσεις κρυψορχιών, αναγνωρίζεται ανοιχτή η ελυτροπεριτοναϊκή πτυχή. Η προσεκτική παρασκευή και εκτοµή της είναι απαραίτητος χειρουργικός χρόνος κατά την διενέργεια ορχεοπηξίας, γιατί επιµηκύνει τον σπερµατικό τόνο. Αρχικά αποµακρύνονται και διινίζονται οι ίνες του κρεµαστήρα που περιβάλλουν τον τόνο. Ο παραπάνω χειρισµός διενεργείται κρατώντας τον σπερµατικό τόνο µεταξύ του δείκτου και του αντίχειρα και εξασκώντας ήπια έλξη. Η ΕΠ, ο σπερµατικός πόρος και τα σπερµατικά αγγεία, αναγνωρίζονται κατά την φάση αυτή της παρασκευής (Εικόνα 14δ, 14ε). Η ΕΠ διαχωρίζεται από τα σπερµατικά αγγεία και τον σπερµατικό πόρο, µε ήπια αµβλεία αποκόλληση. Απαιτείται προσοχή για την αποφυγή διάνοιξης του κηλικού σάκου, γιατί το γεγονός αυτό δυσκολεύει περισσότερο την παρασκευή του. Μετά την αποµόνωση του κηλικού σάκου από τα αγγεία και τον σπερµατικό πόρο, ο κηλικός σάκος διατέµνεται, µεταξύ δύο αιµοστατικών λαβίδων (Εικόνα 14στ). Το κεντρικό τµήµα του σάκου κινητοποιείται περισσότερο, µέχρι το σηµείο που ο κηλικός σάκος µεταπίπτει στο περιτόναιο. Στο σηµείο αυτό, παρατηρείται και ο διαχωρισµός του σπερµατικού πόρου, που κατευθύνεται προς τα έσω και των έσω σπερµατικών αγγείων, που έχουν κατεύθυνση προς τα άνω και έξω, στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο. Στο σηµείο αυτό, ο κηλικός σάκος απολινώνεται και διατέµνεται ενώ το παρασκεύασµα αποστέλλεται στο παθολογοανατοµικό εργαστήριο (Εικόνα 14ζ). Εάν το µήκος του σπερµατικού τόνου δεν είναι ικανοποιητικό, συνεχίζεται η κινητοποίηση των έσω σπερµατικών αγγείων στο οπίσθιο περιτόναιο, µε την διατοµή της πλάγιας σπερµατικής περιτονίας, ενώ µπορεί να απαιτηθεί και η διατοµή των κάτω επιγάστριων αγγείων και της εγκάρσιας περιτονίας (Εικόνα 14η, 14θ). Ο δείκτης της άκρας χειρός εισάγεται εντός του οσχέου, δια του τραύµατος. Μια µικρή εγκάρσια τοµή, διενεργείται στο σύστοιχο ηµιόσχεο, πάνω από την άκρη του δείκτη. Στο σηµείο αυτό, µε την βοήθεια αιµοστατικής λαβίδας, δηµιουργείται θύλακος µεταξύ του δέρµατος και του δαρτού (Εικόνα 14ι, 14κ). Από το οσχεϊκό τραύµα, εισάγεται αιµοστατική λαβίδα και µε την βοήθεια του δακτύλου που βρίσκεται ήδη εντός του οσχέου, οδηγείται στην βουβωνική τοµή (Εικόνα 14λ). Αφού ελεγχθεί ο σωστός προσανατολισµός των σπερµατικών αγγείων και του σπερµατικού πόρου, ο οίακας του όρχι συλλαµβάνεται µε την αιµοστατική λαβίδα και ο όρχις µεταφέρεται στο όσχεο και εξέρχεται από το οσχεϊκό τραύµα (Εικόνα 14µ). Ο όρχις τοποθετείται στον θύλακα, που ήδη έχει δηµιουργηθεί, ενώ ο διανοιγµένος δαρτός, συγκλείεται µε ένα ή δύο ράµµατα Vicryl ή PDS 4:0 (Εικόνα 14ν). Το οσχεϊκό τραύµα συρράπτεται µε συνεχόµενη ραφή, µε απορροφήσιµο ράµµα 6:0, ενώ το βουβωνικό τραύµα, συγκλείεται µε τον ίδιο τρόπο όπως και στην περίπτωση της βουβωνοκήλης. Σαν µάρτυρες χρησιµοποιήθηκαν τµήµατα τοιχωµατικού περιτοναίου, που ελήφθησαν από ασθενείς που υποβλήθηκαν σε λαπαροτοµία για διαφορετικούς λόγους, καθώς επίσης και συγκλεισθείσες ΕΠ (Πίνακας 4). Αναλυτικά τοιχωµατικό περιτόναιο ελήφθη από τέσσερα (4) αγόρια και από τρία (3) κορίτσια, ενώ συγκλεισθείσες ΕΠ ελήφθησαν από τρία (3) αγόρια που υποβλήθηκαν σε διερεύνηση του ετερόλευρου βουβωνικού πόρου, όπου και δεν ανευρέθη καµία παθολογική αλλοίωση της ΕΠ. Ο µέσος όρος των ηλικιών των ασθενών που έλαβαν µέρος στην µελέτη µας, για κάθε µια οµάδα ήταν ο εξής (Εικόνα 15): ασθενείς που έπασχαν από βουβωνοκήλη (Μ.Ο. 47,2 µήνες), ασθενείς µε υδροκήλη (Μ.Ο. 31,4 µήνες), ασθενείς µε κρυψορχία (Μ.Ο. 35 µήνες) και τέλος µάρτυρες (Μ.Ο. 43,5 µήνες). Σε έλεγχο των ηλικιών των ασθενών των διαφόρων οµάδων, µε την χρήση του πακέτου ANOVA, δεν διαπιστώθηκε στατιστικώς σηµαντική διαφορά των ηλικιών των ασθενών, σε κάθε µία από τις παραπάνω οµάδες (F= 0,521, στατιστική σηµαντικότητα=0,721).

61

61

CryptorchIngHernia GirlsHydroceleIngHernia BoysControl

Pathology

200,00

150,00

100,00

50,00

0,00

Age

Mo

2

52

12

61

Εικόνα 15: Σχεδιάγραµµα σύγκρισης ηλικιών µεταξύ µαρτύρων και ασθενών.

6.2 Ιστολογικά Παρασκευάσµατα – Ανοσοϊστοχηµικές Χρώσεις Τα ιστολογικά παρασκευάσµατα στάλθηκαν στο Εργαστήριο Γενικής Παθολογίας και Παθολογικής Ανατοµικής του Α.Π.Θ., για ιστολογική αξιολόγηση, αφού προηγουµένως τοποθετήθηκαν σε ρυθµιστικό διάλυµα φορµόλης µε περιεκτικότητα 10%. Έγινε µακροσκοπική εκτίµηση των εγχειρητικών παρασκευασµάτων και ελήφθησαν τοµές για έγκλειση σε παραφίνη. Στην συνέχεια ελήφθησαν µε την χρήση µικροτόµου, ιστικές τοµές των 5µm και ακολούθησε η κλασική χρώση αιµατοξυλίνης - εωσίνης. Η εξέταση των δειγµάτων συµπληρώθηκε µε ανοσοϊστοχηµικές χρώσεις. Εφαρµόσθηκε η ανοσοϊστοχηµική τεχνική στρεπταβιδίνης – βιοτίνης - υπεροξειδάσης σε πρόσφατες τοµές παραφίνης πάχους 3 µm που ελήφθησαν από κάθε παρασκεύασµα. Ειδικότερα, οι τοµές επωάσθηκαν στους 60˚C για 16-18 ώρες. Μετά την αποπαραφίνωση και την εµβάπτιση των τοµών σε κατιόντα διαλύµατα αιθανόλης, επωάσθηκαν για 30 λεπτά σε διάλυµα µεθανόλης/H2O2, ώστε να αδρανοποιηθεί η ενδογενής υπεροξειδάση, και εκπλύθηκαν µε νερό βρύσης και στη συνέχεια µε απεσταγµένο νερό. Για την αποκάλυψη των αντιγονικών θέσεων οι τοµές τοποθετήθηκαν σε φούρνο µικροκυµάτων σε διάλυµα κιτρικού οξέος 0.001Μ. Στη συνέχεια οι τοµές εκπλύθηκαν σε απεσταγµένο νερό, µετά σε ρυθµιστικό διάλυµα φωσφορικών αλάτων (PBS, pH= 7,4). Η επώαση

62

62

µε τα πρωτογενή αντισώµατα έγινε για 1 ώρα σε θερµοκρασία δωµατίου. Στη συνέχεια οι τοµές εκπλύθηκαν σε PBS και ακολούθησε επώαση µε το δευτερογενές αντίσωµα για 30 λεπτά σε θερµοκρασία δωµατίου. Μετά την έκπλυση µε PBS, οι τοµές επωάσθηκαν για 30 λεπτά µε το σύµπλεγµα στρεπταβιδίνη - βιοτίνη – υπεροξειδάση, αραιωµένο 1:100 σε PBS. Μετά νέα έκπλυση σε PBS, στις τοµές εφαρµόσθηκε διάλυµα διαµινοβενζιδίνης (DAB). Τελικά µετά την έκπλυση µε νερό βρύσης, οι τοµές εµβαπτίσθηκαν σε αιµατοξυλίνη για 15 περίπου δευτερόλεπτα, αφυδατώθηκαν σε σειρά ανιόντων διαλυµάτων αιθανόλης, εµβαπτίσθηκαν σε ξυλόλη και καλύφθηκαν µε καλυπτρίδα. Οι ειδικοί αντιορροί που χρησιµοποιήθηκαν ήταν οι κάτωθι: ακτίνη των λείων µυϊκών ινών (a-smooth muscle actin, SMA), καλδεσµόνη υψηλού µοριακού βάρους (h-caldesmon), δεσµίνη ( desmin), βιµεντίνη (vimentin), ογκοπρωτεϊνή bcl-2 και τέλος αντιορρός έναντι των αρχέγονων ανθρώπινων αιµοποιητικών κυττάρων (CD34 Class II). Τα µονοκλωνικά αντισώµατα που χρησιµοποιήθηκαν µε τις σχετικές αραιώσεις και τις εταιρείες παρασκευής τους, αναφέρονται στον Πίνακα 5. Αντιγόνο Αντίσωµα Εταιρεία Αραίωση Προπαρασκευή Βιµεντίνη M0725 DakoCytomation, Glostrup, Denmark 1/20 MWO-CD

SMA 1A4 DakoCytomation, Glostrup, Denmark 1/150 MWO-CD Καλδεσµόνη h-CD DakoCytomation, Glostrup, Denmark 1/50 MWO-CD ∆εσµίνη D33 DakoCytomation, Glostrup, Denmark 1/20 MWO-CD CD34 QBEnd 10 DakoCytomation, Glostrup, Denmark 1/30 MWO-CD Bcl-2 Bcl-

2/100/D5 Novacastra, Newcastle upon Tyne, UK

1/30 MWO-CD

Πίνακα 5: Τα µονοκλωνικά αντισώµατα που χρησιµοποιήθηκαν µε τις σχετικές αραιώσεις και τις εταιρείες παρασκευής τους (MWO-CB: microwave oven in citrate buffer 0.001M pH 6, SMA: smooth muscle actin) Κατά την εκτίµηση των ανοσοϊστοχηµικών χρώσεων, ως θετικά στην βιµεντίνη, στην SMA, στην δεσµίνη, στην καλδεσµόνη, στο bcl-2 και στην CD34, θεωρήθηκαν τα κύτταρα τα οποία εµφάνισαν κυτταροπλασµατική και ή µεµβρανική χρώση.

63

63

64

64

Κεφάλαιο 7

Αποτελέσµατα Η ιστολογική και η ανοσοϊστοχηµική µελέτη των χειρουργικών παρασκευασµάτων που απεστάλησαν για µελέτη στο Εργαστήριο Γενικής Παθολογίας και Παθολογικής Ανατοµικής του Α.Π.Θ., όσον αφορά τους µάρτυρες (τοιχωµατικό περιτόναιο από τέσσερα (4) αγόρια και από τρία (3) κορίτσια, συγκλεισθείσες ΕΠ από τρία (3) αγόρια) ήταν τα εξής:

1. Τοιχωµατικό περιτόναιο: Ο ανοσοϊστοχηµικός έλεγχος δεν ανέδειξε την παρουσία

κυττάρων που να εκφράζουν τους δείκτες των λείων µυϊκών κυττάρων, δηλαδή της SMA, της καλδεσµόνης και της δεσµίνης. Επίσης δεν αναδείχθηκαν κύτταρα που να εκφράζουν την πρωτεΐνη bcl-2. Όσον αφορά την χρώση για το CD34, παρατηρήθηκαν µεµονωµένα θετικά στρωµατικά κύτταρα. Αντίθετα, διαπιστώθηκε θετικότητα στη βιµεντίνη, σε όλη την έκταση του µεσοθηλίου, που επένδυε την εσωτερική επιφάνεια του τοιχωµατικού περιτοναίου. Αναλυτικότερα το τοιχωµατικό περιτόναιο επενδυόταν από ένα στοίχο µεσοθηλιακών κυττάρων. Υποµεσοθηλιακά υπήρχε λεπτή ζώνη χαλαρού συνδετικού ιστού, πλούσιου σε ινοβλάστες και άλλα κύτταρα του συνδετικού ιστού. Περιφερικά της ζώνης χαλαρού συνδετικού ιστού υπήρχε ζώνη πυκνού ινώδους συνδετικού ιστού. ∆εν διαπιστώθηκε καµιά διαφορά στην ανοσοιστοχηµική έκφραση των ανωτέρω δεικτών, µεταξύ αγοριών και κοριτσιών.

2. Συγκλεισθείσες ελυτροπεριτοναϊκές πτυχές (ΕΠ): Ο ιστολογικός και ανοσοϊστοχηµικός

έλεγχος των ελυτροπεριτοναϊκών πτυχών, ανέδειξε ίδια ευρήµατα µε εκείνα του τοιχωµατικού περιτοναίου.

Τα ανοσοϊστοχηµικά ευρήµατα από την µελέτη των ΕΠ ασθενών που έπασχαν από βουβωνοκήλη, υδροκήλη και κρυψορχία ήταν τα εξής (Εικόνες 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28): Τα µονοκλωνικά αντισώµατα SMA, δεσµίνη και καλδεσµόνη, εκφράζονται διάχυτα, κυρίως στην στιβάδα του ινώδους συνδετικού ιστού, σε σάκους που προέρχονται από ασθενείς που πάσχουν από βουβωνοκήλη, υδροκήλη και κρυψορχία. Όσον αφορά το µονοκλωνικό αντίσωµα CD34, αναδείχθηκε η ύπαρξη µεµονωµένων στρωµατικών κυττάρων θετικών στον µονοκλωνικό αυτό αντίσωµα, σε κηλικούς σάκους ασθενών που έπασχαν από βουβωνοκήλη, υδροκήλη και

65

65

κρυψορχία. ∆εν αναδείχθηκαν κύτταρα που να εκφράζουν το µονοκλωνικό αντίσωµα bcl-2. Η βιµεντίνη εκφράζεται διάχυτα στην µεσοθηλιακή στιβάδα των κηλικών σάκων. Η βιµεντίνη επίσης, εκφράζεται και στα λεία µυϊκά κύτταρα, στα κύτταρα δηλαδή των σάκων που εµφανίζονται θετικά στα µονοκλωνικά αντισώµατα, SMA, δεσµίνη και καλδεσµόνη. Αναλυτικότερα η βιµεντίνη εκφράζεται στις λείες µυικές ίνες και των δέκα (10) κηλικών σάκων των ασθενών που πάσχουν από υδροκήλη, στις λείες µυικές ίνες των δέκα (10) από τους ένδεκα (11) κηλικούς σάκους ασθενών που πάσχουν από κρυψορχία, στους ένδεκα (11) από τους είκοσι τρεις (23) κηλικούς σάκους αγοριών µε βουβωνοκήλη και στους έξι (6) από τους οχτώ (8) κηλικούς σάκους κοριτσιών µε βουβωνοκήλη.

α β

γ δ Εικόνα 16: Κηλικός σάκος κοριτσιού ηλικίας 6 ετών µε βουβωνοκήλη δεξιά. Ανοσοϊστοχηµικές χρώσεις (ΑΙΧ), όπου αναγνωρίζονται λείες µυϊκές ίνες θετικές στην καλδεσµόνη, µεγέθυνση Χ 100(α), Χ 400(β) και στην δεσµίνη, µεγέθυνση Χ 100(γ), Χ400(δ).

66

66

α β

γ δ Εικόνα 17: : Κηλικός σάκος κοριτσιού ηλικίας 6 ετών µε δεξιά βουβωνοκήλη. ΑΙΧ, όπου αναγνωρίζονται λείες µυϊκές ίνες θετικές στην SMA, µεγέθυνση Χ100(α), Χ400(β) και στην βιµεντίνη, µεγέθυνση Χ100(γ), Χ400(δ).

67

67

α β

γ δ

ε Εικόνα 18: Κηλικός σάκος αγοριού ηλικίας 3 ετών µε αριστερή βουβωνοκήλη. ∆ιαφορετική πυκνότητα των λείων µυϊκών ινών σε διαφορετικές περιοχές του κηλικού σάκου. Αραιές µυϊκές ίνες θετικές στην βιµεντίνη, µεγέθυνση Χ100(α), Χ400(β), µετρίως πυκνές µυϊκές ίνες, θετικές στην δεσµίνη, µεγέθυνση Χ400(γ), δεσµίδες οργανωµένων µυϊκών ινών, θετικών στην SMA, µεγέθυνση Χ100(δ), Χ400(ε).

68

68

α β

γ δ Εικόνα 19: : Κηλικός σάκος αγοριού ηλικίας 17 µηνών µε δεξιά βουβωνοκήλη. Αιµατοξυλίνη – Εωσίνη: παρατηρούνται µεµονωµένα ατρακτόµορφα κύτταρα που θυµίζουν λείες µυϊκές ίνες, µεγέθυνση Χ400(α). ΑΙΧ, τα ίδια κύτταρα θετικά στην βιµεντίνη (β), στην SMA (γ) και στην δεσµίνη (δ) στη µεγέθυνση Χ400.

69

69

α β

γ δ

ε Εικόνα 20: Κηλικός σάκος αγοριού ηλικίας 4,5 ετών µε δεξιά βουβωνοκήλη. Αιµατοξυλίνη – Εωσίνη, δεσµίδα οργανωµένων λείων µυϊκών ινών, µεγέθυνση Χ400(α), ΑΙΧ, δεσµίδες οργανωµένων λείων µυϊκών ινών θετικών στη SMA, µεγέθυνση Χ100(β), Χ400(γ) και αρνητικών στη βιµεντίνη, µεγέθυνση Χ100(δ), Χ400(ε).

70

70

α β

γ δ

ε Εικόνα 21: Κηλικός σάκος κοριτσιού ηλικίας 10 ηµερών µε δεξιά βουβωνοκήλη. Λείες µυϊκές ίνες θετικές στη καλδεσµόνη (ΑΙΧ), µεγέθυνση Χ100(α), Χ400(β), στη SMA, µεγέθυνση Χ400(γ) και αρνητικές στο CD34, µεγέθυνση Χ100(δ), Χ400(ε).

71

71

α β Εικόνα 22: Κηλικός σάκος αγοριού ηλικίας 3,5 ετών µε δεξιά βουβωνοκήλη. Λείες µυϊκές ίνες θετικές στη καλδεσµόνη (ΑΙΧ), µεγέθυνση Χ100(α), Χ400(β).

72

72

α β

γ δ

ε στ Εικόνα 23: Κηλικός σάκος αγοριού ηλικίας 5 ετών µε υδροκήλη δεξιά. Λείες µυϊκές ίνες, µεµονωµένες και σε διάσπαρτη κατανοµή, θετικές στη βιµεντίνη (ΑΙΧ), µεγέθυνση Χ100(α), Χ400(β), ολιγάριθµες θετικές στη SMA, µεγέθυνση Χ400 (γ και δ) και στη καλδεσµόνη, µεγέθυνση Χ400 (ε), ενώ είναι αρνητικές στο CD34, µεγέθυνση Χ400 (στ).

73

73

α β Εικόνα 24: Κηλικός σάκος κοριτσιού ηλικίας 6 ετών µε βουβωνοκήλη δεξιά, όπου αναγνωρίζονται λείες µυϊκές ίνες κατά δεσµίδες θετικές στην δεσµίνη, ΑΙΧ, µε µεγέθυµση Χ100(α), Χ400(β).

74

74

α β

γ δ Εικόνα 25: Κηλικός σάκος αγοριού ηλικίας 14 µηνών µε κρυψορχία δεξιά. Χρώση Αιµατοξυλίνης – Εωσίνης όπου αναγνωρίζονται λείες µυϊκές ίνες κατά δεσµίδες µε µεγέθυνση Χ100 (α) και Χ400 (β) καθώς και γραµµωτές µυϊκές ίνες (κρεµαστήρας) µε µεγέθυνση Χ100 (γ) και Χ400 (δ).

75

75

α β

γ δ Εικόνα 26: Κηλικός σάκος αγοριού ηλικίας 14 µηνών µε κρυψορχία δεξιά, όπου αναγνωρίζονται λείες µυϊκές ίνες θετικές στην SMA, ΑΙΧ, µε µεγέθυνση Χ100 (α), Χ400(β) καθώς και γραµµωτές µυίκές ίνες αρνητικές στην SMA µε µεγέθυνση Χ100 (γ), Χ400 (δ).

76

76

α β

γ Εικόνα 27: Κηλικός σάκος αγοριού ηλικίας 14 µηνών µε κρυψορχία δεξιά, όπου αναγνωρίζονται λείες µυϊκές ίνες θετικές στην καλδεσµόνη, ΑΙΧ, µε µεγέθυνση Χ100 (α), Χ400 (β), καθώς και γραµµωτές µυϊκές ίνες αρνητικές στην καλδεσµόνη Χ400 (γ).

77

77

α β

γ δ Εικόνα 28: Κηλικός σάκος αγοριού ηλικίας 14 µηνών µε κρυψορχία δεξιά, όπου αναγνωρίζονται λείες µυϊκές ίνες θετικές θετικές στην δεσµίνη, ΑΙΧ, µε µεγέθυνση Χ100 (α), Χ400 (β) και γραµµωτές µυϊκές ίνες µε µεγέθυνη Χ100 (γ), Χ400 (δ).

78

78

Επιπλέον, στους σάκους βουβωνοκηλών αγοριών και κοριτσιών, όταν δεν εκφράζεται η βιµεντίνη στις λείες µυικές ίνες, διαπιστώνεται ότι αυτές οι λείες µυικές ίνες είναι οργανωµένες σε δεσµίδες. Αυτό σηµαίνει ότι οι λείες µυικές ίνες, που είναι αρνητικές στην βιµεντίνη, οργανώνονται σε λειτουργικές δοµές ώριµων µυικών ινών. Αντίθετα οι λείες µυικές ίνες, σε κηλικούς σάκους ασθενών που πάσχουν από βουβωνοκήλη, υδροκήλη και κρυψορχία που είναι θετικές στην βιµεντίνη, δεν οργανώνονται σε δεσµίδες, αλλά κατανέµονται διάχυτα χωρίς να οργανώνονται σε δοµές ώριµων µυικών ινών. Τα ανοσοϊστοχηµικά δεδοµένα αναλύθηκαν και αξιολογήθηκαν στατιστικά, µε την χρήση του λογισµικού του στατιστικού πακέτου SPSS. Παράλληλα, έγινε έλεγχος οµοιογένειας των δεδοµένων µε την χ2 κατανοµή ( likelihood-ratio χ2 ), ή µε την χρήση του Fisher's Exact Test, όταν αυτό κρίθηκε απαραίτητο. Σαν στατιστικώς σηµαντικό επίπεδο πιθανότητας ( Probability Level, P), ορίσθηκε το 0,05 ή µικρότερο από αυτό. Αναλυτικά τα αποτελέσµατα φαίνονται στον Πίνακα 6.

N Βιµεντίνη SMA ∆εσµίνη Καλδεσµόνη CD34 BCL2

Μάρτυρες 10 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 1 10,00% 0 0,00%

Β/Κ αγόρια 23 11 47,83% 23 100,00% 23 100,00% 21 91,30% 2 8,70% 0 0,00%

Υδροκήλη 10 10 100,00% 10 100,00% 10 100,00% 9 90,00% 1 10,00% 1 10,00%

Β/Κ κορίτσια

8 6 75,00% 8 100,00% 7 87,50% 8 100,00% 1 12,50% 0 0,00%

Κρυψορχία 11 10 90,91% 11 100,00% 11 100,00% 10 90,91% 1 9,09% 0 0,00%

Πίνακας 6: Τα ποσοστά των µαρτύρων και των ασθενών µε κύτταρα θετικά στα αντίστοιχα µονοκλωνικά αντισώµατα Από την παραπάνω στατιστική ανάλυση προκύπτουν τα παρακάτω ευρήµατα: Η έκφραση της SMA, της δεσµίνης και της καλδεσµόνης εµφανίζει στατιστικώς σηµαντική διαφορά σε όλες της οµάδες των ασθενών (βουβωνοκήλες, υδροκήλες, κρυψορχίες) σε σχέση µε τους µάρτυρες (P<0.05). Η συγκριτική µελέτη της έκφρασης της SMA, της δεσµίνης και της καλδεσµόνης, ανάµεσα στους ασθενείς µε βουβωνοκήλη, υδροκήλη και κρυψορχία, δεν εµφανίζει στατιστικώς σηµαντική διαφορά ( P>0.05). Η έκφραση της bcl-2 και του CD34 δεν εµφανίζει στατιστικώς σηµαντική διαφορά µεταξύ των τριών οµάδων ασθενών και των µαρτύρων ( P>0.05). Αντίθετα η έκφραση της βιµεντίνης στα λεία µυϊκά κύτταρα σε σάκους βουβωνοκηλών, υδροκηλών και κρυψορχιών εµφανίζει στατιστικώς σηµαντικές διαφορές. Συγκεκριµένα, η βιµεντίνη εκφράζεται λιγότερο έντονα στους κηλικούς σάκους αγοριών µε βουβωνοκήλη, σε σχέση µε τους κηλικούς σάκους υδροκηλών ( P=0,005, Fisher's Test) και τους κηλικούς σάκους κρυψορχιών ( P=0,024, Fisher's Test) (Εικόνες 29, 30, 31, 32).

79

79

Βιµεντίνη

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Μάρτυρες

Β/Κ αγόρια

Υδροκήλη

Β/Κ κορίτσια

Κρυψορχία

ΘετικόΑρνητικό

Εικόνα 29:Έκφραση της βιµεντίνης στα ΛΜΚ των ΕΠ των ασθενών µε βουβωνοκήλη, υδροκήλη και κρυψορχία. .

SMA

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Μάρτυρες

Β/Κ αγόρια

Υδροκήλη

Β/Κ κορίτσια

Κρυψορχία

ΘετικόΑρνητικό

Εικόνα 30: Έκφραση της SMA στους µάρτυρες και στους κηλικούς σάκους βουβωνοκηλών, υδροκηλών και κρυψορχιών.

80

80

∆εσµίνη

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Μάρτυρες

Β/Κ αγόρια

Υδροκήλη

Β/Κ κορίτσια

Κρυψορχία

ΘετικόΑρνητικό

Εικόνα 31: Έκφραση της δεσµίνης στους µάρτυρες και στους κηλικούς σάκους βουβωνοκηλών, υδροκηλών και κρυψορχιών.

Καλδεσµόνη

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Μάρτυρες

Β/Κ αγόρια

Υδροκήλη

Β/Κ κορίτσια

Κρυψορχία

ΘετικόΑρνητικό

Εικόνα 32: Έκφραση της καλδεσµόνης στους µάρτυρες και στους κηλικούς σάκους βουβωνοκηλών, υδροκηλών και κρυψορχιών. Από τον συνδυασµό των ανοσοϊστοχηµικών και των ιστολογικών ευρηµάτων, µπορούµε να πούµε τα εξής για τους κηλικούς σάκους των ασθενών που πάσχουν από βουβωνοκήλη, υδροκήλη και κρυψορχία:

1. Κηλικοί σάκοι αγοριών µε βουβωνοκήλη: Εµφανίζουν µεσοθηλιακή στιβάδα, καθώς

επίσης και στιβάδα χαλαρού και ινώδους συνδετικού ιστού, όπως το τοιχωµατικό περιτόναιο και οι συγκλεισθείσες ελυτροπεριτοναϊκές πτυχές. Επί τα εκτός του ινώδους συνδετικού παρατηρούνται λείες µυικές ίνες, οργανωµένες σε δεσµίδες. Κατά θέσεις αναγνωρίζονται αγγεία και νευρικές ίνες.

2. Κηλικοί σάκοι κοριτσιών µε βουβωνοκήλη: Η δοµή των σάκων είναι παρόµοια µε αυτή

των κηλικών σάκων των αγοριών µε βουβωνοκήλη.

81

81

3. Κηλικοί σάκοι αγοριών µε υδροκήλη: ∆εν αναγνωρίζονται δεσµίδες λείων µυικών ινών,

άλλα οι µυικές ίνες βρίσκονται διάσπαρτες και δεν οργανώνονται σε λειτουργικές δοµές ώριµων λείων µυικών ινών.

4. Κηλικοί σάκοι αγοριών µε κρυψορχία: Αναγνωρίζονται και εδώ µεσοθηλιακή στιβάδα και στιβάδες χαλαρού και πυκνού ινώδους συνδετικού ιστού. ∆εν αναγνωρίζονται δεσµίδες λείων µυικών ινών, άλλα οι λείες µυικές ίνες βρίσκονται διάσπαρτες.

82

82

83

83

Κεφάλαιο 8 Συζήτηση

Μια από τις ανατοµικές δοµές που συµµετέχουν στην κάθοδο του όρχι είναι η ελυτροπεριτοναϊκή πτυχή (ΕΠ) (120). Εάν δεν συγκλεισθεί, αυτό µπορεί να προκαλέσει την εµφάνιση υδροκήλης ή βουβωνοκήλης (4). Ο λόγος που εµποδίζει την σύγκλειση της ΕΠ, παραµένει ακόµη και σήµερα, άγνωστος. Ο αριθµός των εργασιών που σχετίζονται µε την µελέτη της ΕΠ είναι εξαιρετικά περιορισµένος. Οι περισσότερες από αυτές, δεν διερευνούν τις ιστολογικές και ανοσοϊστοχηµικές ιδιαιτερότητες της ΕΠ. Αντίθετα εξετάζουν την αναγκαιότητα ή όχι της παθολογοανατοµικής εξέτασης των κηλικών σάκων, µετά από κάθε χειρουργική επέµβαση (121, 122, 123, 124, 125). Έτσι, µέχρι πρόσφατα, δεν είχε συσχετισθεί επαρκώς, η δοµή των ΕΠ, στις διάφορες παθήσεις της βουβωνικής χώρας, µε την παθοφυσιολογία των παθήσεων αυτών. Πρόσφατα, αναφέρθηκε η θεωρία ότι η κάθοδος του όρχι στο σύστοιχο ηµιόσχεο, πραγµατοποιείται µέσω συσπάσεων των λείων µυικών ινών που περιβάλλουν την ΕΠ (126, 31, 127). ∆ιαπιστώθηκε επίσης ότι οι συγκλεισθείσες ΕΠ δεν περιέχουν λείες µυικές ίνες. Αντίθετα οι κηλικοί σάκοι των υδροκηλών και των βουβωνοκηλών περιέχουν λείες µυικές ίνες. Θεωρήθηκε λοιπόν πιθανό, ότι η παραµονή των λείων µυικών ινών είναι υπεύθυνη για την µη σύγκλειση της ΕΠ, µε αποτέλεσµα την εµφάνιση βουβωνοκήλης ή υδροκήλης. Η παρουσία λείων µυικών ινών στους κηλικούς σάκους είχε αναφερθεί και στο παρελθόν, χωρίς όµως να αξιολογηθεί και να σχετισθεί µε την παθοφυσιολογία των συγγενών χειρουργικών παθήσεων της περιοχής (128). Με βάση τις παραπάνω θεωρίες, σχεδιάσαµε την ανοσοϊστοχηµική ανίχνευση και τον καθορισµό του ανοσοφαινότυπου των λείων µυϊκών ινών που ανευρίσκονται στις ΕΠ ασθενών µε βουβωνοκήλη, υδροκήλη και κρυψορχία.

Ιδιότητες Λείων Μυικών Κυττάρων (ΛΜΚ) Τα κύτταρα των λείων µυικών ινών, είναι διαφοροποιηµένα και εξειδικευµένα κύτταρα. Ανάλογα µε την εντόπισή τους χαρακτηρίζονται από διαφορετικές ιδιότητες. Συνήθως εµφανίζουν µικρού βαθµού συνθετική δραστηριότητα, περιέχουν στο κυτταρόπλασµά τους εξειδικευµένες πρωτεΐνες µε συσταλτική ικανότητα, ενώ στην κυτταρική τους µεµβράνη αναγνωρίζονται δίαυλοι ιόντων και άλλοι υποδοχείς, που δεν ανευρίσκονται σε άλλους τύπους κυττάρων (129, 119, 130). Σε αντίθεση µε τα κύτταρα των σκελετικών και των καρδιακών µυών, που εµφανίζουν πλήρη και σταθερή διαφοροποίηση, τα λεία µυϊκά κύτταρα

84

84

έχουν την ικανότητα να µεταβάλλουν την δοµή και την λειτουργία τους (διαφοροποίηση - αποδιαφοροποίηση), ήτοι του φαινοτύπου τους, σαν αποτέλεσµα των τοπικών αλλαγών στο περιβάλλον τους (129). Επιπλέον, µπορούν να παρουσιάσουν λιγότερο δραµατικές µεταβολές του φαινοτύπου τους, που µπορεί να αφορούν π.χ. τους διαύλους Ca 2+. Αυτό αποδεικνύεται από την σύγκριση των διαφόρων υποτύπων των λείων µυικών κυττάρων, που εµφανίζουν τονική ή φασική σύσπαση (131). Ένα χαρακτηριστικό παράδειγµα της ικανότητας των λείων µυικών κυττάρων (ΛΜΚ), να µεταβάλλουν τον φαινότυπό τους, ανάλογα µε τις ανάγκες που εξυπηρετούν, είναι τα ΛΜΚ του τοιχώµατος των αγγείων. Κατά την διάρκεια της εµβρυϊκής µορφογένεσης των αιµοφόρων αγγείων, τα ΛΜΚ του τοιχώµατός τους, εµφανίζουν αυξηµένο ρυθµό πολλαπλασιασµού, µεταναστευτική ικανότητα και αυξηµένη παραγωγή των συστατικών της εξωκυττάριας ουσίας, όπως είναι το κολλαγόνο, η ελαστίνη και οι πρωτεογλυκάνες. Ταυτόχρονα όµως, αποκτούν και την συσταλτική ικανότητα που τα χαρακτηρίζει. Μετά από τραυµατισµό του τοιχώµατος των αγγείων, τα ΛΜΚ αυξάνουν δραµατικά την ικανότητα πολλαπλασιασµού, µετακίνησης και σύνθεσης, συµβάλλοντας ουσιαστικά στην διαδικασία επιδιόρθωσης του τοιχώµατος.

Ο ρόλος των ΛΜΚ στην παθογένεια διαφόρων παθήσεων Η µεγάλη αυτή ικανότητα των ώριµων ΛΜΚ για αλλαγή του φαινοτύπου και των ιδιοτήτων τους, είναι προϊόν εξελικτικής επιλογής και χαρακτηρίζει τους ανώτερους οργανισµούς. Παρέχει σε αυτούς ένα συγκριτικό πλεονέκτηµα για την επιβίωσή τους. Αυτή ωστόσο η ικανότητα µεταβολής των ιδιοτήτων τους, προδιαθέτει σε ορισµένες περιπτώσεις, την εµφάνιση άτυπου ή ασυνήθη φαινοτύπου, υπό την επίδραση ερεθισµάτων του περιβάλλοντος. Έτσι, υπάρχουν σήµερα ισχυρές ενδείξεις ότι οι µεταβολές του φαινοτύπου των ΛΜΚ, που µεταφράζονται σε αλλαγές της φυσιολογικής δοµής ή λειτουργίας τους, ευθύνονται σε µεγάλο βαθµό, για την εκδήλωση ασθενειών όπως είναι η αρτηριοσκλήρυνση, η υπέρταση, και το βρογχικό άσθµα. Οι φαινοτυπικές αλλαγές που εµφανίζονται κατά την εξέλιξη της αρτηριοσκλήρυνσης, είναι οι πιο εµφανείς. Χαρακτηριστικές ωστόσο του ρόλου των ΛΜΚ, στην εκδήλωση των διαφόρων παθήσεων, είναι οι φαινοτυπικές αλλαγές που εµφανίζονται στην υπέρταση και στο βρογχικό άσθµα.

Η αιτιολογία της πρωτοπαθούς υπέρτασης είναι πολυπαραγοντική και εξαιρετικά πολύπλοκη. Το κοινό χαρακτηριστικό σε όλες τις περιπτώσεις είναι η αύξηση της περιφερικής αντίστασης, σαν αποτέλεσµα της αύξησης του αγγειακού τόνου, της συσταλτικότητας και της αναδόµησης του τοιχώµατος των αγγείων (132, 133). Όλες οι παραπάνω διεργασίες είναι αποτέλεσµα φαινοτυπικής µεταβολής των ΛΜΚ του τοιχώµατος των αγγείων. Η αύξηση αυτή της συσταλτικότητας και του αγγειακού τόνου, είναι αποτέλεσµα των µεταβολών στην διαχείρηση του ενδοκυττάριου ασβεστίου (134), καθώς επίσης και µεταβολών στο δυναµικό της κυτταρικής µεµβράνης των ΛΜΚ (135). Οι παραπάνω µεταβολές στις λειτουργίες των λείων µυικών ινών, αποτελούν ένα χαρακτηριστικό παράδειγµα των φαινοτυπικών µεταβολών των ΛΜΚ, που προκαλούνται από διάφορους περιβαλλοντικούς παράγοντες. Από την άλλη µεριά η αναδόµηση των αγγείων είναι αποτέλεσµα εντονότερων φαινοτυπικών µεταβολών των ΛΜΚ, µε αποτέλεσµα την αύξηση της συνθετικής ικανότητας των κυττάρων, την δηµιουργία νέων συνάψεων µεταξύ των κυττάρων, την κυτταρική απόπτωση και πολλών άλλων αλλαγών (136, 133)

Άλλα χαρακτηριστικά παραδείγµατα παθήσεων στις οποίες σηµαντικό ρόλο παίζουν οι φαινοτυπικές µεταβολές των ΛΜΚ, είναι το βρογχικό άσθµα (137), η απόφραξη της ουροδόχου κύστεως (138) καθώς επίσης και πολλές παθήσεις του πεπτικού και του γεννητικού συστήµατος (139).

85

85

Ένα σηµαντικό αλλά όχι επαρκώς µελετηµένο παράδειγµα φαινοτυπικών µεταβολών των ΛΜΚ, είναι οι µεταβολές που συµβαίνουν σε πολλές µορφές καρκίνου. Είναι ευρέως γνωστό ότι η αύξηση πολλών συµπαγών όγκων, εξαρτάται απόλυτα από την νεοαγγειογέννεση (140). Έχει επίσης βρεθεί, ότι τα νεοπλασµατικά αγγεία είναι ανώριµα, περιέχουν µικρό αριθµό ΛΜΚ, ενώ εµφανίζουν εξοιδηµένο τοίχωµα, µε αυξηµένη διαπερατότητα (141, 142). Ο φαινότυπος αυτών των ΛΜΚ σχετίζεται συνεπώς, µε αυξηµένη διαπερατότητα του τοιχώµατος των νεόπλαστων αγγείων στα καρκινικά κύτταρα (142). Αντίθετα τα ώριµα ΛΜΚ δεν επιτρέπουν την ευχερή διασπορά των καρκινικών κυττάρων. Οι διαφορές αυτές µεταξύ των ΛΜΚ, είναι αποτέλεσµα της ανεπαρκούς διαφοροποίησης/ωρίµανσής τους.

Ανοσοφαινότυποι ΛΜΚ Γενικεύοντας, µπορούµε να πούµε ότι τα ΛΜΚ εµφανίζουν αδρά δύο σαφώς διακριτούς φαινοτυπικούς συνδυασµούς, που χαρακτηρίζονται από το είδος των οργανιδίων του κυτταροπλάσµατός τους, καθώς επίσης και από τις κυτταροσκελετικές τους πρωτείνες. Τα ανώριµα ΛΜΚ εµφανίζουν αυτό που ονοµάζουµε συνθετικό φαινότυπο. Ο συνθετικός φαινότυπος χαρακτηρίζεται από την παρουσία καλά αναπτυγµένων συνθετικών οργανιδίων, εντός του κυτταροπλάσµατός τους, όπως είναι τα µιτοχόνδρια και οι συσκευές Golgi, καθώς επίσης και ελαττωµένη ποσότητα µυοϊνιδίων µε συσταλτικές ιδιότητες. Τα κύτταρα αυτά παρουσιάζουν έντονη θετικότητα µόνο βιµεντίνη. Η βιµεντίνη αποτελεί συστατικό των µυοϊνιδίων ενδιάµεσου µεγέθους ( intermediate-sized filaments) (119, 1413). Τα εν λόγω µυοϊνιδία, αποτελούν µεγάλο µέρος του κυτταρικού σκελετού των ΛΜΚ, έχουν µέγεθος που φθάνει τα 10 nm και συνήθως εκπροσωπούνται από βιµεντίνη και δεσµίνη (144, 145). Η κύρια δράση των µυοϊνιδίων ενδιάµεσου µεγέθους είναι η προστασία του κυττάρου από την επίδραση µηχανικής, ή άλλης µορφής καταπόνησης (stress). Συµµετέχουν επίσης στην διατήρηση του σχήµατος των κυττάρων και παρέχουν το απαραίτητο υπόστρωµα, για την διαίρεση και την µετακίνηση των ΛΜΚ (146, 147). Συνεπώς η βιµεντίνη θεωρείται σαν δείκτης των αδιαφοροποίητων ΛΜΚ.

Από την άλλη µεριά τα ώριµα ΛΜΚ εµφανίζουν τον λεγόµενο συσταλτικό φαινότυπο. Ο φαινότυπος αυτός χαρακτηρίζεται από καλά ανεπτυγµένο δίκτυο συσταλτών µυοϊνιδίων και όχι από ανεπτυγµένα συνθετικά οργανίδια (148, 149). Τα κύτταρα αυτά εµφανίζουν ήπια θετικότητα στην βιµεντίνη, αλλά έντονη θετικότητα στις δεσµίνη, SMA και καλδεσµόνη υψηλού µοριακού βάρους. Οι τρεις τελευταίες πρωτείνες θεωρούνται σαν δείκτες ωρίµων καλά διαφοροποιηµένων ΛΜΚ. Κατά την διάρκεια της ενδοµήτριας διαφοροποίησης / ωρίµανσης, τα ΛΜΚ µεταπίπτουν από τον συνθετικό στον συσταλτικό φαινότυπο, µε δοµικές αλλαγές που χαρακτηρίζονται από την αυξηµένη έκφραση της δεσµίνης, της SMA και της καλδεσµόνης υψηλού µοριακού βάρους (143, 129). Η παραπάνω διαδικασία της ωρίµανσης και της διαφοροποίησης µπορεί να αναστραφεί, όπως συµβαίνει πειραµατικά σε καλλιέργειες ΛΜΚ ή κατά την διαδικασία της αθηρογένεσης, µε αποδιαφοροποίηση των ΛΜΚ και µεταστροφή του συσταλτικού σε συνθετικό φαινότυπο (119, 148, 118).

∆ιαφοροποίηση των ΛΜΚ των ΕΠ Ο βαθµός των φαινοτυπικών µεταβολών και της αποδιαφοροποίησης, έχει πρόσφατα µελετηθεί στα ΛΜΚ των ΕΠ ασθενών που πάσχουν από βουβωνοκήλη, υδροκήλη και κρυψορχία (24, 150, 151). Η παρουσία µυοϊνοβλαστών, έχει πιστοποιηθεί σε σάκους βουβωνοκηλών και σπανιότερα σε σάκους υδροκηλών και κρυψορχιών (151, 24). Οι µυοϊνοβλάστες είναι κύτταρα που εµφανίζουν χαρακτηριστικά ινοβλαστών και ΛΜΚ (152). Οι ινοβλάστες έχουν πυρήνα ατρακτοειδούς σχήµατος και οµαλού περιγράµµατος, µε καλά ανεπτυγµένη συσκευή Golgi, πολυάριθµες δεξαµενές αδρού ενδοπλασµατικού δικτύου, λίγα µιτοχόνδρια και µικροϊνίδια, που πολλές φορές διατάσσονται σε δεσµίδες κάτω από την

86

86

κυτταροπλασµατική µεµβράνη (153). Οι ινοβλάστες επίσης δεν εµφανίζουν δεσµοσωµάτια, στερεές συνδέσεις, συναπτικές ζώνες, πινοκυτταρικά κυστίδια, συνδέσεις κυττάρων-στρώµατος και δεν περιβάλλονται από βασική στιβάδα1. Οι µυοϊνοβλάστες έχουν ακανόνιστο κυτταρικό περίγραµµα, µε κυτταροπλασµατικές προσεκβολές. Η συσκευή Golgi και το αδρό ενδοπλασµατικό δίκτυο είναι ατελώς ανεπτυγµένα. Τα ΛΜΚ έχουν ατρακτοειδές σχήµα, µε επιµήκεις πυρήνες. Περιβάλλονται από βασική στιβάδα και εµφανίζουν κυτταρικές συνδέσεις του τύπου των δεσµοσωµατίων, των συναπτικών ζωνών καθώς και συνδέσεις τύπου χάσµατος. Η συσταλτική συσκευή τους δηµιουργείται από την διαπλοκή νηµατίων ακτίνης, µε τα παχιά νηµάτια µυοσίνης. Συνοπτικά µπορούµε να πούµε ότι οι κύριες διαφορές ανάµεσα στους µυοινοβλάστες και στα ΛΜΚ είναι οι εξής (153):

1. Οι µυοϊνοβλάστες εµφανίζουν λιγότερες κυτταρικές συνδέσεις σε σχέση µε τα ΛΜΚ

2. Οι µυοϊνοβλάστες, σε αντίθεση µε τα ΛΜΚ, συνδέονται µε την εξωκυττάρια ουσία µέσω καλά ανεπτυγµένων συνδέσεων κυττάρων-στρώµατος.

Οι µυοϊνοβλάστες διακρίνονται από την παρουσία συγκεκριµένων ενδοκυττάριων δοµών και πρωτεϊνών των λείων µυικών ινών. Επειδή ο φαινότυπος του κυτταρικού σκελετού τους µεταβάλλεται, ο ανοσοϊστοχηµικός έλεγχος πιθανώς δεν επαρκεί για την αναγνώρισή τους. Για τον λόγο αυτό, προτιµότερη είναι η αναγνώριση τους µε την βοήθεια του ηλεκτρονικού µικροσκοπίου (154). Οι µυοϊνοβλάστες αποµονώθηκαν αρχικά σε ουλώδη ιστό και θεωρήθηκαν υπεύθυνοι για την δυνατότητα των ουλών να συσπώνται και να συρρικνώνονται (154). Στην συνέχεια ανευρέθησαν στο στρώµα καρκινωµάτων του µαζικού αδένα, όπου και εκεί έχουν την δυνατότητα να συσπώνται. Οι ΕΠ είναι ανατοµικές δοµές, που πιθανώς µπορεί να συσπώνται, πριν από την διαδικασία σύγκλεισής τους. Για τον λόγο αυτό θεωρήθηκε αρχικά (24) ότι οι κηλικοί σάκοι βουβωνοκηλών, που έχουν περισσότερους µυοϊνοβλάστες, σε σχέση µε τους κηλικούς σάκους υδροκηλών και κρυψορχιών, συσπώνται περισσότερο (151, 155). Η γνωστή σχέση των µυοϊνοβλαστών µε τις υπερτροφικές ουλές (153), πιθανολογεί την οµοιότητα των ΕΠ µε ουλές. Από την άλλη, η ανάγκη παρουσίας µυοϊνοβλαστών για την σύσπαση των ουλών, έχει αµφισβητηθεί (156). Για τον παραπάνω λόγο, θεωρείται ότι η παρουσία τους σε ΕΠ δεν σχετίζεται µε την δυνατότητα ή όχι των ΕΠ να συσπώνται (24). Οι µυοϊνοβλάστες έχουν αποµονωθεί σε διάφορους ανθρώπινους ιστούς, όπως ο βλεννογόνος της εµβρυικής υπερώας, ο εντερικός βλεννογόνος, οι πνευµονικές κυψελίδες, οι ωοθήκες, ο οµφάλιος λώρος, οι λεµφαδένες, το ήπαρ, ο υποβλεννογόνιος χιτώνας της µήτρας, ο µυελός των οστών, τα κύτταρα του νεφρικού σπειράµατος και τα τριχοειδή (153). Λόγω της ιδιότητάς τους να συστέλλονται, θεωρείται ότι µπορεί να ρυθµίζουν την αιµατική ροή π.χ. στα νεφρικά σπειράµατα ή στα ηπατικά κολπώδη τριχοειδή (157). Με δεδοµένο το γεγονός ότι ο κηλικός σάκος δεν είναι φυσιολογική αλλά παθολογική ανατοµική δοµή, η παρουσία των µυοϊνοβλαστών δεν µπορεί να ερµηνευτεί στα πλαίσια µελέτης φυσιολογικών διαδικασιών. Έτσι η παρουσία των µυοϊνοβλαστών σε κηλικούς σάκους βουβωνοκηλών, υδροκηλών και κρυψορχιών, θεωρήθηκε από τους εν λόγω ερευνητές (24), ότι είναι αποτέλεσµα αποδιαφοροποίησης των λείων µυικών κυττάρων των σάκων. Είναι γνωστό ότι ο πολλαπλασιασµός των λείων µυικών κυττάρων πραγµατοποιείται µετά από αποδιαφοροποίηση των κυττάρων σε πρωϊµότερα στάδια κυτταρικής διαφοροποίησης π.χ. µυοϊνοβλάστες. Όταν τα αποδιαφοροποιηµένα κύτταρα εµφανίσουν επαρκή αριθµό µιτωτικών διαιρέσεων, σταµατά ο πολλαπλασιασµός τους και ξεκινά, εκ νέου, η διαφοροποίησή τους (158, 159). Η διαφοροποίηση, η αποδιαφοροπίηση και η επαναδιαφοροποίηση φαίνεται ότι αποτελούν σπουδαίες ιδιότητες των 1 Βασική στιβάδα ή basal lamina: η λεπτή εσωτερική στιβάδα της βασικής µεµβράνης ( basement membrane), που βρίσκεται σε στενή συνάφεια µε την κυτταρική µεµβράνη

87

87

λείων µυικών κυττάρων. Αυτή η ιδιότητά τους φαίνεται ότι συµβάλλει, όχι µόνο στον πολλαπλασιασµό τους αλλά και στην διαδικασία της απόπτωσης. Αυτό συµβαίνει π.χ. κατά την διάρκεια της σύγκλεισης του αρτηριακού πόρου (160). Επίσης τα αστεροειδή ηπατικά κύτταρα, που αποτελούν πρόδροµες µορφές των µυοϊνοβλαστών, δεν εµφανίζουν απόπτωση, όπως προκύπτει από την αδυναµία έκφρασης του fas ligand, που αποτελεί δείκτη αυξηµένης απόπτωσης. Αντίθετα, µετά τον µετασχηµατισµό τους σε µυοϊνοβλάστες, αυξάνουν την ικανότητά τους για απόπτωση (161). Από τα παραπάνω είναι φανερό ότι οι µυοϊνοβλάστες είναι κυτταρικές µορφές, απαραίτητες για την απόπτωση των ΛΜΚ. Εν κατακλείδι, οι εν λόγω ερευνητές καταλήγουν στο συµπέρασµα, ότι η βουβωνοκήλη και η υδροκήλη µπορεί να οφείλονται στη παρουσία λείων µυικών ινών στις ΕΠ. Αφού οι µυοϊνοβλάστες µπορεί να προέλθουν από την αποδιαφοροποίηση των ώριµων ΛΜΚ, οι παρουσία των µυοϊνοβλαστών στους κηλικούς σάκους µπορεί να αποτελεί ένδειξη πολλαπλασιασµού των ΛΜΚ ή προσπάθεια απόπτωσής τους. Η υδροκήλες περιέχουν λιγότερες λείες µυικές ίνες και λιγότερους µυοϊνοβλάστες από τις βουβωνοκήλες (31, 151), ενώ είναι γνωστό ότι εµφανίζουν την δυνατότητα της αυτόµατης ίασής τους. Επίσης η µετάπτωση υδροκήλης σε βουβωνοκήλη είναι σπάνιο γεγονός (113). Τα παραπάνω χαρακτηριστικά, δεν συµφωνούν µε τον πολλαπλασιασµό των ΛΜΚ εντός των κηλικών σάκων, αλλά µάλλον κάνουν περισσότερο πιθανή την θεωρία της αυξηµένης απόπτωσης των ΛΜΚ εντός των κηλικών σάκων βουβωνοκηλών, υδροκηλών και κρυψορχιών, που πιθανώς αποτελεί βασικό βήµα στην διαδικασία σύγκλεισης της ανοιχτής ΕΠ. Στο πλαίσιο του ελέγχου των φαινοτυπικών µεταβολών και της διαφοροποίησης των ΛΜΚ των ΕΠ, µια άλλη ερευνητική οµάδα (150) µελέτησε την έκφραση των βαρειών αλύσων µυοσίνης των λείων µυικών ινών (Smooth muscle myosin heavy chain - SM MHC), σε σάκους παιδιών µε βουβωνοκήλη και υδροκήλη. Οι διάφοροι υποτύποι των βαριών αλύσων µυοσίνης των λείων µυικών ινών (SM1, SM2), θεωρούνται ειδικοί δείκτες διαφοροποίησης των ΛΜΚ (162). Και οι δύο υποτύποι αποτελούν προϊόντα του ίδιου γονιδίου µε διαφορετική όµως λειτουργία κατά την διάρκεια της εµβρυικής ζωής (163). Έτσι η SM1, εκφράζεται στα ΛΜΚ κατά την πρώιµη εµβρυική περίοδο έως το στάδιο της ωρίµανσης, ενώ η SM2 είναι δείκτης των ώριµων ΛΜΚ (164). Ένας τρίτος υποτύπος βαριάς αλύσου µυοσίνης των λείων µυικών ινών είναι η SMemb. Αναφέρεται και σαν µη µυϊκή βαρεία άλυσος µυοσίνης και παράγεται από την δράση διαφορετικού γονιδίου (165). Η SMemb εκφράζεται έντονα στους εγκεφαλικούς ιστούς. Επιπλέον µαζί µε την SM1 εκφράζεται στα ΛΜΚ που αυξάνονται ή πολλαπλασιάζονται, όπως είναι τα ΛΜΚ της εµβρυϊκής αορτής και τα ΛΜΚ των αγγείων µε αρτηριοσκλήρυνση (166). Από την παραπάνω µελέτη προκύπτει ότι η SMemb εκφράζεται έντονα στους κηλικούς σάκους αγοριών που πάσχουν από βουβωνοκήλη ενώ η SM1 στους σάκους αγοριών που πάσχουν από υδροκήλη. Σχολιάζοντας τα ευρήµατά τους οι συγγραφείς αναφέρουν ότι η SMemb, εκφράζεται ακόµη στους διεγερµένους µυοϊνοβλάστες, που είναι γνωστός ο ρόλος τους στην διαίρεση, την ενεργοποίηση και την διαφοροποίηση των ΛΜΚ (167). Ακόµη αναφέρουν ότι οι διεγερµένοι µυοϊνοβλάστες που εκφράζουν την SMemb, στους κηλικούς σάκους αγοριών µε βουβωνοκήλη, µπορεί να σχετίζονται, όχι µε προσπάθεια απόπτωσης, αλλά µε προσπάθεια πολλαπλασιασµού φαινοτυπικά τροποποιηµένων ΛΜΚ (168). Είναι εποµένως πιθανό, ότι η αποδιαφοροποίηση των ΛΜΚ προς εµβρυικό φαινότυπο, µε έκφραση της SMemb σε σάκους αγοριών µε βουβωνοκήλη, σχετίζεται µε πολλαπλασιασµό φαινοτυπικά τροποποιηµένων ΛΜΚ, κατά την διαδικασία σύγκλεισης του ΕΠ µετά από την κάθοδο του όρχι. Από την άλλη µεριά, η έντονη έκφραση της SM1, στους σάκους αγοριών που πάσχουν από υδροκήλη, µπορεί να ερµηνευτεί σαν αποδιαφοροποίηση των ΛΜΚ προς εµβρυϊκό φαινότυπο, µε σκοπό την επανάκτηση ιδιοτήτων της εµβρυϊκής περιόδου όπως π.χ. ο πολλαπλασιασµός των ΛΜΚ (169). Οι συγγραφείς θεωρούν ότι τα ΛΜΚ των υδροκηλών δεν έχουν επαρκώς αποδιαφοροποιηθεί, παραµένοντας σε ένα ενδιάµεσο στάδιο διαφοροποίησης. Επειδή η µετάπτωση της υδροκήλης σε βουβωνοκήλη (που σύµφωνα µε τους συγγραφείς φέρει ανώριµα ΛΜΚ) είναι

88

88

σπάνια, ενώ η υδροκήλη µπορεί να εµφανίσει αυτόµατη ίαση (4), οι συγγραφείς θεωρούν ότι τα ΛΜΚ των υδροκηλών βρίσκονται σε φάση ωρίµανσης. ΛΜΚ στις ΕΠ των ασθενών µας Από την ανοσοϊστοχηµική µελέτη των δικών µας παρασκευασµάτων, προκύπτει ότι η έκφραση της SMA, της δεσµίνης και της καλδεσµόνης υψηλού µοριακού βάρους, που ως γνωστών αποτελούν τους δείκτες των ώριµων ΛΜΚ (119), στις βουβωνοκήλες, στις υδροκήλες και στις κρυψορχίες, εµφανίζει στατιστικώς σηµαντική διαφορά (P<0.05), σε σχέση µε την έκφρασή τους στους µάρτυρες (τοιχωµατικό περιτόναιο και συγκλεισθείσες ελυτροπεριτοναϊκές πτυχές). Το γεγονός αυτό σηµαίνει ότι ενώ το περιτόναιο και οι συγκλεισθείσες ελυτροπεριτοναϊκές πτυχές, περιέχουν µόνο µεσοθηλιακή στιβάδα, καθώς επίσης και στιβάδα χαλαρού και πυκνού ινώδους συνδετικού ιστού, οι κηλικοί σάκοι σε παιδιά που πάσχουν από βουβωνοκήλη, υδροκήλη και κρυψορχία περιέχουν επίσης και ΛΜΚ. Το παραπάνω εύρηµα βρίσκεται σε συµφωνία µε τα ευρήµατα του Tanyel και συν (31), καθώς επίσης και των Youssef και Raslan (170). Οι παραπάνω ερευνητές θεωρούν ότι η ΕΠ δεν είναι µια απλή προβολή του περιτοναίου, αλλά µια ξεχωριστή ανατοµική δοµή µε συγκεκριµένη λειτουργία και ιδιότητες (126). Προέλευση των ΛΜΚ των ΕΠ Για την προέλευση των ΛΜΚ, που ανευρίσκονται στους κηλικούς σάκους βουβωνοκηλών, υδροκηλών και κρυψορχιών, έχουν αναφερθεί διάφορες θεωρίες. Έτσι αναφέρεται η άποψη ότι οι λείες µυικές ίνες προέρχονται από τον δαρτό µυικό χιτώνα (171). Ο δαρτός µυϊκός χιτώνας, ο οποίος προέρχεται από την επιπολής σωµατική περιτονία, εντοπίζεται στην περιοχή του οσχέου και των χειλέων του αιδοίου. Στα αγόρια, περιβάλλει κυκλοτερώς το αριστερό και το δεξιό ηµιόσχεο, ενώ στα κορίτσια απαντάται στην περιοχή των µεγάλων χειλέων του αιδοίου (172). Μεταξύ του δαρτού και του ιδίως ελυτροειδούς χιτώνα του όρχεος, παρεµβάλλονται δύο ακόµη στιβάδες, η έσω και η έξω σπερµατική περιτονία. Από την ιστολογική µελέτη των κηλικών σάκων (31), προκύπτει ότι και µεταξύ της στιβάδας των λείων µυικών ινών και του µεσοθηλίου, παρεµβάλλονται δύο ακόµη στιβάδες. Είναι εποµένως πιθανό, οι λείες µυικές ίνες των κηλικών σάκων, να προέρχονται από τον δαρτό ή οι µυικές ίνες του δαρτού να αποτελούν συνέχεια της στιβάδας των λειών µυικών ινών των κηλικών σάκων. Από την άλλη µεριά ο οίακας, θεωρείται σηµαντική ανατοµική δοµή όσον αφορά την κάθοδο του όρχεος (27). Έχουν περάσει περισσότεροι από δύο αιώνες από την πρώτη περιγραφή του οίακα. Παρόλα αυτά, η ακριβής ανατοµική περιγραφή του, που αφορά την κεφαλική και την ουραία πρόσφυσή του, οι αλλαγές που παρατηρούνται υπό την επίδραση των ανδρογόνων και των άλλων ορµονών, καθώς επίσης και ο ακριβής ρόλος του, στην κάθοδο του όρχεος, δεν έχουν ακόµη πλήρως αποσαφηνισθεί. Πολλοί συγγραφείς συµφωνούν στο ότι στον οίακα αναπτύσσονται οι γραµµωτές µυικές ίνες του κρεµαστήρα (27, 22, 173). Αν και ο κρεµαστήρας είναι γραµµωτός µυς, η λειτουργία του δεν βρίσκεται κάτω από τον εκούσιο έλεγχο. Αποτελείται κυρίως από µυικές ίνες τύπου 1 (167). Γραµµωτοί µύες, µε παρόµοιες ιδιότητες, ανευρίσκονται στο τοίχωµα του οισοφάγου και στον ουρηθρικό σφικτήρα (174, 175). Αν και υπάρχουν αντίθετες απόψεις (176), έχει προταθεί ότι αυτές οι γραµµωτές µυικές ίνες, προέρχονται από διαφοροποίηση των λείων µυικών ινών (177, 178). Αφού ο κρεµαστήρας έχει παρόµοιες ιδιότητες, µπορεί να αναπτύσσεται µετά από διαφοροποίηση των ΛΜΚ. Σύµφωνα µε την παραπάνω θεωρία και οι λείες αλλά και οι γραµµωτές µυικές ίνες προέρχονται από το µεσέγχυµα του οίακα. Τέλος αναφέρεται ότι λείες µυικές ίνες έχουν βρεθεί στην εγκάρσια απονεύρωση, ασθενών που πάσχουν από βουβωνοκήλη, αλλά και µαρτύρων (179, 180). Είναι συνεπώς πιθανόν, οι λείες µυικές ίνες των κηλικών σάκων, να προέρχονται από τις µυικές ίνες της εγκάρσιας απονεύρωσης.

89

89

∆ιαφορές στην έκφραση της βιµεντίνης Η ανοσοϊστοχηµική έκφραση της SMA, της δεσµίνης και της υψηλού µοριακού βάρους καλδεσµόνης, µεταξύ των ασθενών µας, που έπασχαν από βουβωνοκήλη, υδροκήλη και κρυψορχία, δεν εµφάνισε στατιστικώς σηµαντική διαφορά ( P>0.05). Από την άλλη όµως µεριά, η βιµεντίνη εκφράσθηκε έντονα στα ΛΜΚ των κηλικών σάκων, που προήλθαν από ασθενείς που έπασχαν από υδροκήλη και κρυψορχία, σε σχέση µε τους κηλικούς σάκους ασθενών που έπασχαν από βουβωνοκήλη, και ιδιαίτερα από άρρενες ασθενείς µε βουβωνοκήλη. Σαν ΛΜΚ θεωρήθηκαν τα κύτταρα, µε έκφραση της SMA, της δεσµίνης και της καλδεσµόνης υψηλού µοριακού βάρους και ιδιαίτερα της SMA. Είναι γνωστό ότι η SMA εκφράζεται, κάτω από ιδιαίτερες συνθήκες και σε άλλους τύπους κυττάρων (σκελετικά και καρδιακά µυϊκά κύτταρα, ινοβλάστες, ενδοθηλιακά κύτταρα, κύτταρα όγκων). Εν τούτοις θεωρείται ένας εξαιρετικός δείκτης της παρουσίας των ΛΜΚ, επειδή είναι η πρώτη πρωτεΐνη που εκφράζεται κατά την διάρκεια της διαφοροποίησης των λείων µυικών ινών, είναι εξαιρετικά ειδική πρωτεΐνη για τα ΛΜΚ ή για κύτταρα της σειράς των ΛΜΚ, ενώ είναι η τελευταία πρωτεΐνη που σταµατάει να εκφράζεται κατά την αποδιαφοροποίηση και την φαινοτυπική τροποποίηση των ΛΜΚ, προς κύτταρα άλλων σειρών (119, 181).

Σε µελέτη του Tanyel και συν. (151), διαπιστώθηκε ότι σε κηλικούς σάκους κοριτσιών µε βουβωνοκήλη, εκτός από τις λείες µυϊκές ίνες, συνυπάρχουν και γραµµωτές µυϊκές ίνες. Αντίθετα σε κηλικούς σάκους αγοριών µε βουβωνοκήλη, δεν διαπιστώνεται η ύπαρξη γραµµωτών µυικών ινών. Η διαφορά αυτή στον τύπο των µυικών ινών, των κηλικών σάκων µεταξύ αγοριών και κοριτσιών, θεωρείται από τους συγγραφείς σαν έκφραση φυλετικού διµορφισµού, στην κατασκευή των κηλικών σάκων. Όπως αναφέρθηκε προηγουµένως, είναι δυνατόν οι γραµµωτές µυικές ίνες, να προέλθουν από διαφοροποίηση των λείων µυικών ινών (177, 178). Η διαφοροποίηση αυτή, µπορεί να προκύψει σαν αποτέλεσµα διαφορετικής νεύρωσης των κηλικών σάκων των αγοριών και των κοριτσιών (151). Κάτι τέτοιο είναι εµφανές στις περιπτώσεις µηνιγγοµυελοκηλών. Είναι γνωστό ότι ο εξωστήρας µυς, της ουροδόχου κύστεως, εµφανίζει φυσιολογικά µόνο ΛΜΚ. Αντίθετα στα έµβρυα που πάσχουν από µηνιγγοµυελοκήλη και συνεπώς εµφανίζουν διαφορετική νεύρωση, στον εξωστήρα µυ ανευρίσκονται εκτός από τις λείες µυικές ίνες και γραµµωτές µυικές ίνες (182). Είναι επίσης γνωστό ότι τα ανδρογόνα ρυθµίζουν την λειτουργία των συνάψεων των κινητικών νευρώνων (183). Είναι συνεπώς πιθανό, ο φυλετικός διµορφισµός που αφορά τις µυϊκές ίνες στους κηλικούς σάκους, να είναι αποτέλεσµα των διαφορετικών επιπέδων ανδρογόνων, κατά την εµβρυϊκή περίοδο, µεταξύ αγοριών και κοριτσιών.

Σε άλλη πρόσφατη εργασία (150), διαπιστώθηκε ότι η έκφραση των υποτύπων µυοσίνης των βαρειών αλύσων των λείων µυικών ινών ( smooth muscle myosin heavy chain - SM MHC isoforms), σε κηλικούς σάκους αγοριών και κοριτσιών είναι διαφορετική. Συγκεκριµένα ο υποτύπος SMemb, εκφράζεται εντονότερα στους κηλικούς σάκους αγοριών µε βουβωνοκήλη, σε σχέση µε τους κηλικούς σάκους κοριτσιών µε βουβωνοκήλη.

Τα δικά µας ευρήµατα, όσον αφορά την έκφραση της βιµεντίνης, από τα ΛΜΚ των ΕΠ, αναδεικνύουν αυξηµένη έκφραση στους κηλικούς σάκους βουβωνοκήλης κοριτσιών, σε σχέση µε τους κηλικούς σάκους βουβωνοκήλης αγοριών. Τα παραπάνω ευρήµατα ενισχύουν την διατυπωµένη άποψη περί φυλετικού διµορφισµού της ΕΠ.

Από την µελέτη των ανοσοϊστοχηµικών αποτελεσµάτων των ιστολογικών δειγµάτων της εργασίας µας, προκύπτουν αλλαγές του φαινότυπου των ΛΜΚ. Αυτές οι αλλαγές απεικονίζονται κυρίως από την διαφορετική έκφραση της βιµεντίνης, στους σάκους ασθενών µε υδροκήλη και κρυψορχία, σε σχέση µε τους σάκους αγοριών µε βουβωνοκήλη. Ετσι η εντονότερη έκφραση της βιµεντίνης στους σάκους υδροκηλών και κρυψορχιών, σε σχέση µε τους σάκους αγοριών µε βουβωνοκήλη,

90

90

σηµαίνει ότι τα ΛΜΚ, στους παραπάνω σάκους, βρίσκονται σε διαφορετικό στάδιο διαφοροποίησης/αποδιαφοροποίησης. Τα ΛΜΚ που εκφράζουν εντονότερα την βιµεντίνη (υδροκήλες, κρυψορχίες), φαίνεται ότι έχουν αποκτήσει έναν τροποποιηµένο, λιγότερο διαφοροποιηµένο φαινότυπο. Το γεγονός ότι αυτά τα ΛΜΚ, εµφανίζουν επίσης αυξηµένη έκφραση δεσµίνης, SMA και καλδεσµόνης, που όπως έχει αναφερθεί, είναι δείκτες των ώριµων ΛΜΚ, σηµαίνει ότι τα ΛΜΚ, των κρυψορχιών και των υδροκηλών βρίσκονται σε ένα ενδιάµεσο στάδιο διαφοροποίησης. Αντίθετα τα ΛΜΚ των κηλικών σάκων αγοριών µε βουβωνοκήλη εµφανίζουν, ανοσοφαινότυπο ώριµων ΛΜΚ.

Η απόπτωση και ο ρόλος της στην σύγκλειση των ΕΠ Έχει προταθεί, ότι ένας βασικός παράγοντας στην σύγκλειση της ανοιχτής ελυτροπεριτοναϊκής πτυχής, είναι η αποµάκρυνση των ΛΜΚ, µέσω αποδιαφοροποίησης τους σε ανώριµα στάδια και του µηχανισµού της απόπτωσης (24). Σε κάθε πολυκύτταρο οργανισµό υπάρχει µια δυναµική ισορροπία, µεταξύ του αριθµού των κυττάρων που προκύπτουν από πολλαπλασιασµό, της διαφοροποίησης των κυττάρων και του κυτταρικού θανάτου (184). Ο κυτταρικός θάνατος είναι απαραίτητος, προκειµένου ο πολυκύτταρος οργανισµός να αποµακρύνει τα τραυµατισµένα ή γηρασµένα κύτταρα και µε αυτό τον τρόπο, να χρησιµοποιήσει αποδοτικότερα τα διάφορα θρεπτικά συστατικά. Αναφέρονται δύο είδη κυτταρικού θανάτου: ο τυχαίος κυτταρικός θάνατος και ο προγραµµατισµένος κυτταρικός θάνατος.

Ο τυχαίος κυτταρικός θάνατος, είναι αποτέλεσµα της έκθεσης των κυττάρων σε βλαπτικούς εξωτερικούς παράγοντες, όπως η κυτταρική ισχαιµία, η θερµότητα και οι διάφοροι τοξικοί παράγοντες. Τα κύτταρα που υφίστανται τυχαίο θάνατο, εµφανίζουν κυτταρική διόγκωση (185).

Από την άλλη µεριά ο προγραµµατισµένος κυτταρικός θάνατος, αναφέρεται σε εκείνες της περιπτώσεις όπου ο κυτταρικός θάνατος είναι αποτέλεσµα προγραµµατισµού και συµβαίνει σε συγκεκριµένη χρονική περίοδο, για κάθε είδος και τύπο κυττάρου. Ο χρόνος αυτός, καθορίζεται γενετικά για κάθε κύτταρο. Ο όρος που έχει επικρατήσει για τον προγραµµατισµένο κυτταρικό θάνατο, είναι ο ελληνικός όρος απόπτωση.

Η απόπτωση αποτελεί µια φυσιολογική διαδικασία, µε την οποία ο οργανισµός αποβάλλει τα άχρηστα ή τα κατεστραµµένα κύτταρα. Τα κύτταρα που υφίστανται την διαδικασία της απόπτωσης συρρικνώνονται, ενώ εµφανίζουν ακόµα συµπύκνωση του πυρήνα τους και κατακερµατισµό του DNA. Η κυτταρική µεµβράνη, στα αρχικά τουλάχιστον στάδια, διατηρεί τις φυσιολογικές της ιδιότητες. Συνεπώς η απόπτωση εµφανίζει σηµαντικές µορφολογικές και βιοχηµικές διαφορές από την κυτταρική νέκρωση. Μια από της σηµαντικότερες διαφορές είναι ότι τα κύτταρα που αποπίπτουν, δεν απελευθερώνουν το ενδοκυτταρικό περιεχόµενό τους στο εξωκυττάριο περιβάλλον, µε αποτέλεσµα να µην καταστρέφουν τους γύρω ιστούς και να µην προκαλούν φλεγµονώδη αντίδραση. Περιγράφοντας την διαδικασία της απόπτωσης µπορούµε να επικεντρωθούµε στα παρακάτω σηµεία (185):

1. Η απόπτωση είναι µια µορφή κυτταρικού θανάτου που χαρακτηρίζεται από συγκεκριµένες

µορφολογικές και βιοχηµικές µεταβολές 2. Μορφολογικά, τα κύτταρα που βρίσκονται σε διαδικασία απόπτωσης συρρικνώνονται, ενώ

το κυτταρόπλασµά και η χρωµατίνη εµφανίζονται συµπυκνωµένα 3. Οι βιοχηµικές µεταβολές επικεντρώνονται στο κυτταρικό DNA, το οποίο υφίσταται

κατακερµατισµό

91

91

4. Η διαδικασία της απόπτωσης βρίσκεται κάτω από τον γενετικό έλεγχο, ενώ η έναρξη της

σηµατοδοτείται από ενδοκυττάριες διαδικασίες ή από την επίδραση εξωκυττάριων παραγόντων όπως είναι οι ορµόνες, οι κυτοκίνες, τα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήµατος κ.α.

5. Η απόπτωση µπορεί να εξελιχθεί πολύ γρήγορα, ακόµη και µέσα σε µερικά λεπτά της ώρας,

σε αντίθεση µε την κυτταρική νέκρωση π.χ. µετά από ισχαιµία, που τα αποτελέσµατα της είναι εµφανή µετά την πάροδο 12 έως 24 ωρών.

6. Η γρήγορη αυτή εξέλιξη της απόπτωσης σηµαίνει ότι η γενίκευση αυτής της διαδικασίας

είναι επικίνδυνη για την φυσιολογική λειτουργία των πολυκύτταρων οργανισµών

Παρά το γεγονός της µεγάλης αύξησης των γνώσεων σχετικά µε την διαδικασία της απόπτωσης, πολλές πτυχές της απόπτωσης παραµένουν ακόµη άγνωστες και απαιτούν διευκρίνηση. Κύριο ρόλο στην διαδικασία της απόπτωσης φαίνεται ότι παίζει µια οµάδα πρωτεασών που ονοµάζονται κασπάσες (186). Οι κασπάσες ενεργοποιούνται µέσω δύο διαφορετικών βιοχηµικών οδών. Η µία οδός που ονοµάζεται εξωτερική οδός, ενεργοποιείται από την σύνδεση στην επιφάνεια των κυττάρων, µέσω ειδικών κυτταρικών υποδοχέων, ουσιών που ανήκουν στην οικογένεια των παραγόντων νέκρωσης των όγκων ( Tumor Necrosis Factor, TNF), όπως είναι η Fas και η Fas-ligand. Η ενεργοποίηση της εξωτερικής οδού, προκαλεί άµεσα της έναρξη της απόπτωσης, σε µια οµάδα κυττάρων (κύτταρα τύπου 1). Αντίθετα, σε άλλη οµάδα κυττάρων (κύτταρα τύπου 2), η έναρξη της απόπτωσης απαιτεί και την συµµετοχή των µιτοχονδρίων. Η συµµετοχή των µιτοχονδρίων προκαλείται µέσω της εξάλειψης των αποθεµάτων Ca 2+. Η δεύτερη αυτή οδός ενεργοποίησης των κασπασών ονοµάζεται εσωτερική οδός. Η ενεργοποίηση της φωσφολιπάσης C και η δηµιουργία διακυλγλυκερόλης και IP3 (ινοσιτόλη 1,4,5-τριφωσφωρική), είναι ένα από τα αρχικά στάδια της οδού. Η IP3 προάγει την απελευθέρωση του Ca 2+, από τις ενδοκυττάριες αποθήκες, µέσω της σύνδεσής της µε τους υποδοχείς της IP3 (187). Αν και η εξάλειψη του Ca 2+ από το ενδοπλασµατικό δίκτυο, φαίνεται ότι επίσης συµµετέχει στην ενεργοποίηση της απόπτωσης (188), η παραµονή αυξηµένων επιπέδων κυτταροπλασµατικού Ca 2+, µπορεί να προκαλέσει την έναρξη της απόπτωσης (189). Η πρώιµη αύξηση των επιπέδων του κυτταροπλασµατικού Ca 2+ ακολουθείται από αύξηση του µιτοχονδριακού Ca 2+, γεγονός που αποτελεί κοµβικό σηµείο στην διαδικασία της απόπτωσης (190). Η αύξηση του Ca 2+ των µιτοχονδρίων διευκολύνει την προσωρινή αύξηση της διαπερατότητας της µιτοχονδριακής µεµβράνης, µε αποτέλεσµα την απελευθέρωση του κυττοχρώµατος c (189). Μια οµάδα πρωτεϊνών συµµετέχουν επίσης στην ρύθµιση της διαδικασίας της απόπτωσης. Μεταξύ των πρωτεϊνών αυτών, συγκαταλέγονται η bcl-2, που δρα ανασταλτικά στην διαδικασία της απόπτωσης και η Bax, που προάγει την απόπτωση. Η πρωτεΐνη Bax εντοπίζεται στο κυτταρόπλασµα, εισέρχεται όµως εντός των µιτοχονδρίων, όταν αυξηθεί η διαπερατότητα της µιτοχονδριακής µεµβράνης, προκαλώντας απελευθέρωση του κυττοχρώµατος c και ταυτόχρονη ενεργοποίηση των κασπασών (186). Η λειτουργική αλληλεπίδραση µεταξύ του ενδοκυττάριου Ca 2+ και της κυτταροπλασµατικής Bax, καθώς επίσης και η σχέση της Bax µε την ενεργοποίηση των κασπασών και την απελευθέρωση του κυτοχρώµατος c, οδηγεί στην υπόθεση ότι η µετακίνηση της πρωτεΐνης Bax εντός των µιτοχονδρίων προκαλεί ενίσχυση του αρχικού σήµατος για την έναρξη της απόπτωσης (191). Η ενίσχυση της απόπτωσης συνοδεύεται από αύξηση της ATPασης του σαρκοπλασµατικού δικτύου, που µε την σειρά της προκαλεί αύξηση των επιπέδων του κυτταρικού και του σαρκοπλασµατικού Ca 2+ (192). Όπως αναφέρθηκε και προηγούµενα, η παραµονή των ΛΜΚ στις ΕΠ καθορίζει την κλινική εξέλιξη προς βουβωνοκήλη και υδροκήλη ενώ φαίνεται να συµµετέχει και στην παθογένεια της κρυψορχίας (31, 151, 24). Κάτω από φυσιολογικές συνθήκες, τα ΛΜΚ αποµακρύνονται από τις

92

92

ΕΠ µε την διαδικασία της απόπτωσης, µε αποτέλεσµα την σύγκλειση των ΕΠ. Η αποδιαφοροποίηση των ΛΜΚ προς λιγότερο διαφοροποιηµένους φαινοτύπους, θεωρήθηκε σαν ενδιάµεσο στάδιο διαφοροποίησης, που κάνει τα ΛΜΚ των ΕΠ περισσότερο ευάλωτα στην διαδικασία της απόπτωσης (151, 24). Έχει επίσης διαπιστωθεί ότι σάκοι βουβωνοκηλών που περιέχουν αυξηµένο αριθµό ΛΜΚ (31, 151), εµφανίζονται περισσότερο ανθεκτικοί στην διαδικασία της απόπτωσης, δηλαδή εµφανίζουν χαµηλού βαθµού απόπτωση των ΛΜΚ (193). Αντίθετα, οι κηλικοί σάκοι των ασθενών µε υδροκήλη και κρυψορχία, εµφανίζουν µικρότερο αριθµό ΛΜΚ και άρα αυξηµένη απόπτωση των ΛΜΚ (193). Τα ευρήµατα από την δική µας µελέτη συµφωνούν µε τις παραπάνω διαπιστώσεις. Έτσι από την µελέτη µας φαίνεται ότι τα ΛΜΚ που βρίσκονται σε σάκους βουβωνοκηλών εµφανίζουν φυσιολογική διαφοροποίηση ώριµων ΛΜΚ. Αντίθετα τα ΛΜΚ που βρίσκονται σε κηλικούς σάκους υδροκηλών και κρυψορχιών, εµφανίζονται περισσότερο αποδιαφοροποιηµένα και ανώριµα, όπως προκύπτει από την αυξηµένη έκφραση της βιµεντίνης. Αυτό σηµαίνει ότι οι κηλικοί σάκοι που εµφανίζουν αυξηµένη απόπτωση, εµφανίζουν επίσης και λιγότερο διαφοροποιηµένα ΛΜΚ, γεγονός που τα καθιστά περισσότερο ευάλωτα στην διαδικασία του προγραµµατισµένου κυτταρικού θανάτου.

∆ράση του αυτόνοµου νευρικού συστήµατος στην κάθοδο του όρχι και στην σύγκλειση της ΕΠ Υπάρχουν στοιχεία, που έχουν δηµοσιευθεί σε σειρά µελετών και αφορούν την δράση του συµπαθητικού νευρικού συστήµατος στον φαινότυπο των ΛΜΚ και ότι το συµπαθητικό σύστηµα επηρεάζει την διαφοροποίηση / αποδιαφοροποίηση των ΛΜΚ. Έτσι έχει αναφερθεί ότι η παρουσία συµπαθητικών νευρικών ινών, καθυστερεί την αποδιαφοροποίηση των ΛΜΚ και την µετατροπή του φαινοτύπου τους από συσταλτικό σε συνθετικό (194, 195). Επιπλέον η συµπαθητικές νευρικές ίνες, επιβραδύνουν την ανάπτυξη των ΛΜΚ σε καλλιέργειες, που προέρχονται από το αορτικό τοίχωµα κουνελιών (195, 196). Σε πρόσφατη επίσης εργασία (197), αναφέρεται ότι η δράση του συµπαθητικού προάγει την διαφοροποίηση των ΛΜΚ των αγγείων, όπως αυτό προκύπτει από την διατήρηση του συσταλτικού φαινότυπου των ΛΜΚ.

Αντίθετα η συµπαθεκτοµή φαίνεται ότι προκαλεί αποδιαφοροποίση των ΛΜΚ των αγγείων, αφού προάγει την εµφάνιση συνθετικού και όχι συσταλτικού φαινοτύπου (198, 199, 200). Σε προηγούµενη εργασία που στηρίχθηκε σε ανοσοϊστοχηµική µελέτη των µυοϊνιδίων ενδιάµεσου µεγέθους των ΛΜΚ, διαπιστώθηκε ότι σε ποντίκια που υποβάλλονται σε συµπαθεκτοµή, αµέσως µετά την γέννησή τους, έχουµε αύξηση της έκφρασης της βιµεντίνης, στο τοίχωµα της αορτής και της µηριαίας αρτηρίας, ενώ η έκφραση της δεσµίνης παραµένει ίδια ή ελαττώνεται ελάχιστα στο τοίχωµα της µηριαίας αρτηρίας (201). Σε πρόσφατη επίσης εργασία µελετάται η επίδραση της συµπαθεκτοµής στην κατανοµή και την έκφραση των πρωτεϊνών του κυτταρικού σκελετού των ΛΜΚ των αγγείων κουνελιών (202). Στην εν λόγω µελέτη, µεταξύ των άλλων διαπιστώθηκε ότι στα ΛΜΚ του τοιχώµατος των µηριαίων αρτηριών, στα κουνέλια που υποβλήθηκαν σε χηµική συµπαθεκτοµή, έχουµε αύξηση της έκφρασης της βιµεντίνης και της δεσµίνης και ελάττωση της έκφρασης της καλδεσµόνης. Τα παραπάνω αποτελέσµατα αποτελούν ισχυρές ενδείξεις ότι το συµπαθητικό δρα επί των ΛΜΚ των αγγείων, προκαλώντας φαινοτυπική διαφοροποίηση τους. Παρόµοια αποτελέσµατα αναφέρονται και σε άλλη µελέτη στην οποία η συµπαθεκτοµή προκαλεί αποδιαφοροποίηση των ΛΜΚ των αγγείων κουνελιών, όπως προκύπτει από την αυξηµένη έκφραση της βιµεντίνης και την ελαττωµένη έκφραση της δεσµίνης και της καλδεσµόνης (203).

Έχει επίσης προταθεί ότι ο κυτταρικός θάνατος, µε την µορφή της κυτταρικής απόπτωσης, στα ΛΜΚ του τοιχώµατος των αγγείων, σχετίζεται µε την ελάττωση τη δράσης του συµπαθητικού, όπως αυτή προκύπτει µετά από συµπαθεκτοµή (202). Μια σειρά από δηµοσιευµένες µελέτες, τονίζουν την αντιαποπτωτική δράση του συµπαθητικού, στα κύτταρα διαφόρων ιστών. Έτσι έχει βρεθεί ότι η χηµική συµπαθεκτοµή µε γουανεθιδίνη ή µε 6-υδροξυντοπαµίνη ( 6-OHDA), αυξάνει την απόπτωση στα κύτταρα του θύµου αδένα (204). Επίσης η νορεπινεφρίνη (ΝΕ), δρα σαν

93

93

ισχυρός αντιαποπτωτικός παράγοντας στα κύτταρα του ήπατος (206), ενώ ελαττώνει επίσης την απόπτωση στα εντερικά λεµφοκύτταρα του ποντικού (206) και στους νευρώνες ασθενών που πάσχουν από Νόσο Alzheimer (207).

Ο ρόλος του αυτόνοµου νευρικού συστήµατος στα ΛΜΚ των ΕΠ καθώς επίσης και στην διαδικασία της απόπτωσής τους, έχει πρόσφατα µελετηθεί (193). Το έναυσµα στην διαδικασία της απόπτωσης των ΛΜΚ των ΕΠ θεωρείται ότι είναι η ενεργοποίηση της φωσφολιπάσης C, διαµέσου του συστήµατος υποδοχέων της πρωτεΐνης G. Όπως έχει ήδη αναφερθεί, η εξάλειψη των κυτταρικών αποθεµάτων Ca2+, µε ταυτόχρονη αύξηση του κυτταροπλασµατικού Ca2+, ακολουθείται από την αύξηση του µιτοχονδριακού Ca 2+. Η αύξηση των επιπέδων των πρωτεινών Bax και Fas και η κατευθυνόµενη δράση της Bax στα µιτοχόνδρια προκαλούν την έναρξη της διαδικασίας της απόπτωσης. Η αποµάκρυνση των ΛΜΚ από τις ΕΠ, ακολουθείται από την εξάλειψη του µεσοθηλίου τους, γεγονός που οδηγεί στην σύγκλειση των ΕΠ.

Η ενεργοποίηση της φωσφολιπάσης C στα ΛΜΚ, προκαλείται υπό την επίδραση του παρασυµπαθητικού. Αν και το συµπαθητικό, θεωρείται ότι εµφανίζει φυλετικό διµορφισµό και η δράση του επηρεάζεται από την δράση των ανδρογόνων, δεν εµφανίζει υποδοχείς ανδρογόνων. Η δράση των ανδρογόνων στην λειτουργία του συµπαθητικού, πιστεύεται ότι πραγµατοποιείται µέσω των προσαγωγών νευρικών ινών (208). Η αυξηµένη δράση του παρασυµπαθητικού, επιτυγχάνεται µέσω της ελάττωσης της δράσης του συµπαθητικού, που µε την σειρά της οφείλεται στην αυξηµένη λειτουργία των προσαγωγών νευρικών ινών και των νευροδιαβιβαστών τους. H αυξηµένη λειτουργία των προσαγωγών νευρικών ινών βρίσκεται κάτω από την επίδραση των υποδοχέων των ανδρογόνων (104). Τα επίπεδα της τεστοστερόνης του πλάσµατος, αυξάνουν κατά την περίοδο που ακολουθεί την γέννηση (209). Είναι πιθανόν, την χρονική περίοδο που προηγείται, να έχουµε και άλλη αύξηση των επιπέδων των ανδρογόνων, που προκαλεί αύξηση του επιπέδου των προσαγωγών νευροδιαβιβαστών και συνεπώς ελάττωση της δράσης του συµπαθητικού νευρικού συστήµατος. Η µη ελάττωση της δράσης του συµπαθητικού µπορεί να προκαλεί την εµφάνιση βουβωνοκήλης. Η ανάγκη της παρουσίας της συµπαθητικής νεύρωσης για την διατήρηση των ΛΜΚ (210) σε συνδυασµό µε τα χαµηλά επίπεδα τεστοστερόνης σε ασθενείς µε κρυψορχία, ενισχύει ακόµη περισσότερο την παραπάνω θεωρία (211).

Με βάση τα παραπάνω ο Tanyel (212) προτείνει µια ενοποιηµένη θεωρία για την παθοφυσιολογική ερµηνεία των συγγενών παθήσεων της βουβωνικής χώρας. Σύµφωνα µε αυτή τη θεωρία η πρώιµη ενδοµήτρια ελάττωση της δράσης του συµπαθητικού, προκαλεί ελάττωση του αριθµού των ΛΜΚ των ΕΠ, µε αποτέλεσµα την αδυναµία καθόδου του όρχι στο σύστοιχο όσχεο, µέσω των περισταλτικών κινήσεων των λείων µυικών ινών και συνεπώς την πρόκληση κρυψορχίας. Αντίθετα απουσία ελάττωσης της δράσης του συµπαθητικού, διατηρεί τα ΛΜΚ στις ΕΠ, µετά από την κάθοδο του όρχι, µε αποτέλεσµα την δηµιουργία κλινικής βουβωνοκήλης. Τέλος µη επαρκής µείωση της δράσης του συµπαθητικού, τόσο σε ένταση όσο και σε χρονική δράση, διατηρεί µέρος µόνο των ΛΜΚ των ΕΠ, µε αποτέλεσµα την δηµιουργία επικοινωνούσας υδροκήλης.

Συµπερασµατικά και ερµηνεύοντας τα αποτελέσµατα της δικής µας µελέτης, σε συνδυασµό µε την θεωρία του Tanyel, µπορούµε να υποθέσουµε ότι η ελάττωση της δράσης του συµπαθητικού µπορεί να προκαλεί αποδιαφοροποίηση των ΛΜΚ των ΕΠ, µε αυξηµένη έκφραση της βιµεντίνης στους σάκους των υδροκηλών και των κρυψορχιών. Ο λόγος για την µη σύγκλειση των ΕΠ στις περιπτώσεις των υδροκηλών και των κρυψορχιών µπορεί να είναι το γεγονός ότι η αποδιαφοροποίηση των ΛΜΚ, σταµάτησε σε ένα ενδιάµεσο στάδιο, µην επιτρέποντας την απόπτωση όλων των ΛΜΚ. Αντίθετα παραµένει ικανός αριθµός ΛΜΚ, ώστε να εµποδίσει την σύγκλειση των ΕΠ. Στις περιπτώσεις των βουβωνοκηλών, ενδεχοµένως οι αλλαγές στην δράση του αυτόνοµου νευρικού συστήµατος είναι τέτοιες, ώστε τα ΛΜΚ παραµένουν σε πλήρη

94

94

διαφοροποίηση, όπως προκύπτει από την ελαττωµένη έκφραση της βιµεντίνης. Το γεγονός αυτό εµποδίζει την απόπτωσή τους, µε αποτέλεσµα την αδυναµία σύγκλεισης της ΕΠ.

95

95

96

96

Κεφάλαιο 9 Συµπεράσµατα Από την αξιολόγηση των αποτελεσµάτων της παραπάνω µελέτης και την συσχέτισή τους µε τα διαθέσιµα βιβλιογραφικά δεδοµένα, προκύπτουν τα παρακάτω συµπεράσµατα:

1. Η ανοσοϊστοχηµική µελέτη των µαρτύρων (τοιχωµατικό περιτόναιο, συγκλεισθείσες

ΕΠ), µε δείκτες των ΛΜΚ ( SMA, δεσµίνη και καλδεσµόνη υψηλού µοριακού βάρους), έδειξε απουσία ΛΜΚ. Συνεπώς, οι µάρτυρες αποτελούνται από µεσοθηλιακή στιβάδα και ζώνη χαλαρού και πυκνού ινώδους συνδετικού ιστού.

2. Οι ΕΠ βουβωνοκηλών, κρυψορχιών και υδροκηλών, εκφράζουν τους δείκτες των

ΛΜΚ, λόγω παρουσίας ΛΜΚ είτε µεµονωµένων και σε διάσπαρτη κατανοµή, είτε οργανωµένων σε δεσµίδες. Άρα στις ΕΠ βουβωνοκηλών, κρυψορχιών και υδροκηλών, εκτός της µεσοθηλιακής στιβάδας και του συνδετικού υποστρώµατος, συµµετέχει ποικίλος αριθµός ΛΜΚ.

3. Οι ΕΠ των βουβωνοκηλών, των υδροκηλών και των κρυψορχιών, δεν είναι απλές

προβολές του περιτοναίου, αφού διαφέρουν ιστολογικά από αυτό, αλλά είναι εξειδικευµένες ανατοµικές δοµές, µε συγκεκριµένη αποστολή και ρόλο.

4. Η βιµεντίνη εκφράζεται εντονότερα στα ΛΜΚ των ΕΠ των υδροκηλών και των

κρυψορχιών, σε σχέση µε τα ΛΜΚ των ΕΠ των αγοριών µε βουβωνοκήλη.

5. Η διαφορετική έκφραση της βιµεντίνης µεταξύ των ΕΠ αγοριών και κοριτσιών, που πάσχουν από βουβωνοκήλη, στηρίζει την άποψη ότι οι ΕΠ είναι ανατοµικές δοµές που εµφανίζουν φυλετικό διµορφισµό.

6. Η διαφορετική έκφραση της βιµεντίνης σε σχέση µε τις SMA, δεσµίνη και καλδεσµόνη,

στους κηλικούς σάκους βουβωνοκηλών, υδροκηλών και κρυψορχιών, φαίνεται ότι παίζει ρόλο στην σύγκλειση των ΕΠ. Σύµφωνα µε την θεώρηση ότι τα ώριµα ΛΜΚ εµφανίζουν χαµηλή έκφραση της βιµεντίνης, αλλά σαφή έντονη έκφραση της SMA, της δεσµίνης και της καλδεσµόνης, οι ΕΠ αγοριών µε βουβωνοκήλη έχουν ΛΜΚ µε

97

97

ανάλογο ανοσοφαινότυπο, που υποδηλώνει πλήρη διαφοροποίηση. Αντίθετα τα ΛΜΚ των ΕΠ των κρυψορχιών και των υδροκηλών, βρίσκονται σε ενδιάµεσο στάδιο διαφοροποίησης. Αυτή η ανοσοφαινοτυπική διαφορά, µπορεί να σχετίζεται µε προσπάθεια απόπτωσης των ΛΜΚ, δεδοµένου ότι οι σάκοι µε αυξηµένη απόπτωση, εµφανίζουν επίσης λιγότερο διαφοροποιηµένα ΛΜΚ.

7. Τα ΛΜΚ που δεν εκφράζουν βιµεντίνη, φαίνεται να διατάσσονται σε δεσµίδες, ήτοι

έχουν τάση οργάνωσης σε λειτουργικές δοµές ώριµων ΛΜΚ.

8. Οι παραπάνω ανοσοφαινοτυπικές µεταβολές µπορεί επίσης να απεικονίζουν την διαφορετική επίδραση του συµπαθητικού και του παρασυµπαθητικού συστήµατος, κατά την διάρκεια της καθόδου του όρχι και της σύγκλεισης της ΕΠ.

98

98

99

99

Κεφάλαιο 10 Περίληψη Εισαγωγή Η συγγενής λοξή βουβωνοκήλη, η υδροκήλη και η κρυψορχία είναι από τις συχνότερες παθήσεις της παιδικής ηλικίας, που χρήζουν χειρουργικής αντιµετώπισης. Η λοξή βουβωνοκήλη και η υδροκήλη οφείλονται στην µη σύγκλειση της ελυτροπεριτοναϊκής πτυχής (ΕΠ), µετά την διαδικασία καθόδου του όρχεος. Παρόλα αυτά ελάχιστα είναι γνωστά, ακόµη και σήµερα, για τον βιολογικό µηχανισµό που ελέγχει την διαδικασία καθόδου του όρχεος, µέσα από τον βουβωνικό πόρο και την σύγκλειση της ΕΠ. Σε µια σειρά από πρόσφατες µελέτες, που πραγµατοποιήθηκαν από τον Tanyel και συν., προτάθηκε ότι η µη σύγκλειση της ΕΠ, σχετίζεται µε την παραµονή λείων µυϊκών κυττάρων (ΛΚΜ) στο τοίχωµα της ΕΠ. Επιπλέον προτάθηκε ότι η κλινική έκβαση της ανοιχτής ΕΠ προς βουβωνοκήλη ή υδροκήλη, σχετίζεται µε την ποσότητα των ΛΜΚ, που παραµένουν στο τοίχωµα της ΕΠ. Στην παθοφυσιολογία των παραπάνω παθήσεων φαίνεται ότι συµµετέχουν το συµπαθητικό και παρασυµπαθητικό σύστηµα, καθώς επίσης και τα ιόντα Ca2+. Οι ίδιοι συγγραφείς επίσης θεωρούν ότι η κάθοδος του όρχεος οφείλεται σε συσπάσεις των µυϊκών ινών της ΕΠ και του κρεµαστήρα µυ, που περιβάλλει τις ΕΠ. Σε µια προσπάθεια συµµετοχής στην µελέτη των παραπάνω θεωριών και της διερεύνησης του ρόλου των ΛΜΚ, σχεδιάσαµε µια ανοσοϊστοχηµική µελέτη, που σκοπό έχει να διερευνήσει τον ανοσοϊστοχηµικό φαινότυπο των ΛΜΚ που ανευρίσκονται στις ΕΠ ασθενών που πάσχουν από βουβωνοκήλη, υδροκήλη και κρυψορχία. Η διερεύνηση του ανοσοφαινότυπου γίνεται µέσω της µελέτης της έκφρασης µιας σειράς µονοκλωνικών αντισωµάτων και συγκεκριµένα της ακτίνης των λείων µυϊκών ινών (a-smooth muscle actin, SMA), της καλδεσµόνης υψηλού µοριακού βάρους (h-caldesmon), της δεσµίνης (desmin) και τέλος της βιµεντίνης (vimentin). Ο λόγος για τον οποίο επιλέχθηκαν τα συγκεκριµένα µονοκλωνικά αντισώµατα, είναι γιατί απεικονίζουν το στάδιο ωριµότητας και διαφοροποίησης των ΛΜΚ, µέσω της ανάδειξης των πρωτεϊνών του κυτταρικού σκελετού τους. ∆ύο ακόµη µονοκλωνικά αντισώµατα χρησιµοποιήθηκαν, σε µια προσπάθεια να διερευνηθεί ο παθοφυσιολογικός µηχανισµός που προκαλεί τις συγγενείς παθήσεις της ΕΠ: η ογκοπρωτεΐνη bcl-2, που αποτελεί έναν γνωστό δείκτη αναστολής του µηχανισµού της απόπτωσης και το CD34 που ανιχνεύει αρχέγονα ανθρώπινα κύτταρα της αιµοποιητικής σειράς.

100

100

Ασθενείς και Μέθοδος Ασθενείς Κατά το χρονικό διάστηµα µεταξύ του µηνός Μαΐου του 2003 και του µηνός Ιανουαρίου του 2008, 52 συνολικά µικροί ασθενείς συµµετείχαν στην µελέτη µας. Οι ασθενείς αυτοί υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέµβαση για την αντιµετώπιση ετερόπλευρης συγγενούς λοξής βουβωνοκήλης (23 αγόρια, 8 κορίτσια), ετερόπλευρης υδροκήλης (10 αγόρια) και ετερόπλευρης κρυψορχίας (11 αγόρια). Η επέµβαση πραγµατοποιήθηκε µε βουβωνική προσπέλαση και διάνοιξη του πρόσθιου τοιχώµατος του βουβωνικού πόρου. Ο κηλικός σάκος, σε όλες τις περιπτώσεις απολινώνεται και εκτέµνεται στο ύψος του έσω βουβωνικού στοµίου. Σαν µάρτυρες χρησιµοποιήθηκαν τµήµατα τοιχωµατικού περιτοναίου από τέσσερα (4) αγόρια και τρία (3) κορίτσια, καθώς επίσης και συγκλεισθείσες ΕΠ από 3 αγόρια, που υποβλήθηκαν σε ετερόπλευρη διερεύνηση του βουβωνικού πόρου. Ο µέσος όρος της ηλικίας των παιδιών ήταν για κάθε οµάδα: για τις βουβωνοκήλες 47,2 µήνες, για τις υδροκήλες 31,4 µήνες και για τις κρυψορχίες 43,5 µήνες. Σε έλεγχο των ηλικιών των ασθενών των διαφόρων οµάδων µε την χρήση του πακέτου ANOVA, δεν διαπιστώθηκε στατιστικώς σηµαντική διαφορά των ηλικιών των ασθενών, σε κάθε µία από τις παραπάνω οµάδες (F=0,521, στατιστική σηµαντικότητα = 0,721). Ιστολογικά Παρασκευάσµατα Όλα τα ιστολογικά παρασκευάσµατα τοποθετήθηκαν σε ρυθµιστικό διάλυµα φορµόλης 10%. Ελήφθησαν τοµές για έγκλειση σε παραφίνη και ακολούθησε η κλασική χρώση αιµατοξυλίνης – εωσίνης. Ανοσοϊστοχηµεία Μετά την αποµάκρυνση της παραφίνης σε διάλυµα ξυλόλης και εµβάπτισής τους σε τιτλοποιηµένο διάλυµα αιθανόλης, εφαρµόσθηκε η τεχνική HIER (Heat Induced Epitope Retrieval) και ακολούθησε η µέθοδος στρεπταβιδίνης – βιοτίνης. Στο τελικό στάδιο των χρώσεων, τα παρασκευάσµατα υποβλήθησαν σε χρώση αιµατοξυλίνης. Κατά την εκτίµηση των ανοσοϊστοχηµικών χρώσεων, ως θετικά στην βιµεντίνη, στην SMA, δεσµίνη, στην καλδεσµόνη, στο bcl-2 και στην CD34, θεωρήθηκαν τα κύτταρα τα οποία εµφάνισαν κυτταροπλασµατική και ή µεµβρανική χρώση. Στατιστική Ανάλυση Τα ανοσοϊστοχηµικά δεδοµένα αναλύθηκαν και αξιολογήθηκαν στατιστικά, µε την χρήση του λογισµικού του στατιστικού πακέτου SPSS. Παράλληλα έγινε έλεγχος οµοιογένειας των δεδοµένων µε την χ2 κατανοµή (likelihood – ratio χ2) ή µε την χρήση του Fisher’s Exact Test, όταν αυτό κρίθηκε απαραίτητο. Σαν στατιστικώς σηµαντικό επίπεδο πιθανότητας (Probability Level, P), ορίσθηκε το 0,05 ή µικρότερο από αυτό. Αποτελέσµατα Κατά τον έλεγχο των µαρτύρων οι ανοσοϊστοχηµικές χρώσεις δεν ανέδειξαν την παρουσία κυττάρων που να εκφράζουν τους δείκτες των ΛΜΚ, δηλαδή της SMA, της δεσµίνης και της καλδεσµόνης. Το περιτόναιο και οι συγκλεισθείσες ΕΠ των µαρτύρων, αποτελούνται από µια εσωτερική µεσοθηλιακή και στιβάδα χαλαρού και πυκνού συνδετικού ιστού. Από την άλλη µεριά οι σάκοι των βουβωνοκηλών, των υδροκηλών και των κρυψορχιών εµφανίζουν κύτταρα που εκφράζουν τους δείκτες των ΛΜΚ, δηλαδή της δεσµίνης, της

101

101

καλδεσµόνης και της SMA. H βιµεντίνη επίσης εκφράζεται στα ΛΜΚ των κηλικών σάκων ασθενών που πάσχουν από υδροκήλη και κρυψορχία και σε µικρότερο βαθµό στα ΛΜΚ των κηλικών σάκων ασθενών που πάσχουν απο βουβωνοκήλη. Ειδικότερα η βιµεντίνη εκφράσθηκε και στους δέκα (10) σάκους υδροκηλών καθώς επίσης στους δέκα (10) από τους ένδεκα (11) σάκους κρυψορχιών. Η παρουσία βιµεντίνης επίσης ανιχνεύθηκε στους δώδεκα (12) από τους είκοσι τρεις (23) σάκους αγοριών µε βουβωνοκήλη και στους έξι (6) από τους οχτώ (8) σάκους κοριτσιών µε βουβωνοκήλη. Η έκφραση της SMA, της δεσµίνης και της καλδεσµόνης εµφανίζει στατιστικώς σηµαντική διαφορά σε όλες τις οµάδες των ασθενών (βουβωνοκήλες, υδροκήλες, κρυψορχίες) σε σχέση µε τους µάρτυρες (P<0,05). Η συγκριτική µελέτη της έκφρασης της SMA, της δεσµίνης και της καλδεσµόνης, ανάµεσα στους ασθενείς µε βουβωνοκήλη, υδροκήλη και κρυψορχία, δεν εµφανίζει στατιστικώς σηµαντική διαφορά (P>0,05). Αντίθετα η έκφραση της βιµεντίνης στα λεία µυϊκά κύτταρα σε σάκους βουβωνοκηλών, υδροκηλών και κρυψορχιών εµφανίζει στατιστικώς σηµαντικές διαφορές. Συγκεκριµένα, η βιµεντίνη εκφράζεται λιγότερο έντονα στους κηλικούς σάκους αγοριών µε βουβωνοκήλη, σε σχέσχη µε τους κηλικούς σάκους υδροκηλών (P=0,005, Fisher’s Test) και κρυψορχιών (P=0,024, Fisher’s Test). Στις περιπτώσεις κηλικών σάκων (βουβωνοκηλών, κρυψορχιών και υδροκηλών), όπου τα ΛΜΚ δεν εκφράζουν βιµεντίνη, τότε τα ΛΜΚ οργανώνονται σε δεσµίδες λείων µυϊκών ινών, οργανώνονται δηλαδή σε λειτουργικές δοµές ώριµων λείων µυϊκών ινών. Αντίθετα όταν τα ΛΜΚ των κηλικών σάκων εκφράζουν βιµεντίνη, τότε δεν αναγνωρίζονται δεσµίδες λείων µυϊκών ινών, αλλά οι µυϊκές ίνες βρίσκονται διάσπαρτες και δεν οργανώνονται σε λειτουργικές δοµές ώριµων λείων µυϊκών ινών. Η έκφραση της bcl-2 και του CD34 δεν εµφανίζει στατιστικώς σηµαντική διαφορά µεταξύ των τριών οµάδων ασθενών και των µαρτύρων. Συζήτηση Τα ΛΜΚ εµφανίζουν αδρά δύο σαφώς διακριτούς φαινοτυπικούς συνδυασµούς, που χαρακτηρίζονται από το είδος των οργανιλίων του κυτταροπλάσµατός τους, καθώς επίσης και από τις κυτταροσκελετικές τους πρωτεΐνες. Τα ανώριµα ΛΜΚ εµφανίζουν αυτό που ονoµάζουµε συνθετικό φαινότυπο, ο οποίος χαρακτηρίζεται από την παρουσία καλά αναπτυγµένων συνθετικών οργανιλίων, όπως οι συσκευές Golgi και ελαττωµένη ποσότητα µυοϊνιδίων µε συσταλτικές ικανότητες. Αυτά τα κύτταρα εκφράζουν µόνο βιµεντίνη, σαν συστατικό των µυοϊνιδίων ενδιάµεσου µεγέθους. Η βιµεντίνη συνεπώς αναγνωρίζεται σαν δείκτης των αδιαφοροποίητων/ανώριµων ΛΜΚ. Από την άλλη µεριά τα ώριµα ΛΜΚ εµφανίζουν τον λεγόµενο συσταλτικό φαινότυπο., ο οποίος χαρακτηρίζεται από την παρουσία καλά αναπτυγµένων συσταλτών µυοϊνιδίων και όχι καλά ανεπτυγµένων συνθετικών οργανιλίων. Τα κύτταρα αυτά εµφανίζουν ήπια θετικότητα στην βιµεντίνη, αλλά έντονη θετικότητα στην δεσµίνη, SMA και καλδεσµόνη υψηλού µοριακού βάρους. Οι τρεις τελευταίες πρωτεΐνες θεωρούνται σαν δείκτες ώριµων καλά διαφοροποιηµένων ΛΜΚ. Κατά την διάρκεια της ενδοµήτριας διαφοροποίησης / ωρίµανσης, τα ΛΜΚ µεταπίπτουν από τον συνθετικό στον συσταλτικό φαινότυπο, µε δοµικές αλλαγές που χαρακτηρίζονται από την αυξηµένη έκφραση της δεσµίνης, της SMA και της καλδεσµόνης υψηλού µοριακού βάρους. Η παραπάνω διαδικασία της ωρίµανσης και της διαφοροποίησης µπορεί να αναστραφεί, όπως συµβαίνει πειραµατικά σε καλλιέργειες ΛΜΚ ή κατά την διαδικασία της αθηρογέννεσης, µε αποδιαφοροποίηση των ΛΜΚ και µεταστροφή του συσταλτικού σε συνθετικό φαινότυπο. Ο βαθµός των φαινοτυπικών µεταβολών και της αποδιαφοροποίησης, έχει πρόσφατα µελετηθεί στα ΛΜΚ των ΕΠ ασθενών που πάσχουν από βουβωνοκήλη, υδροκήλη και κρυψορχία.

102

102

Πρόσφατα επίσης διαπιστώθηκε η παρουσία µυοϊνοβλαστών σε κηλικούς σάκους βουβωνοκηλών και σπανιώτερα σε κηλικούς σάκους υδροκηλών και κρυψορχιών. Οι µυοϊνοβλάστες είναι κύτταρα που εµφανίζουν µορφολογικά και λειτουργικά χαρακτηριστικά που µοιάζουν µε αυτά των ινοβλαστών και των ΛΜΚ. Η παρουσία των µυοϊνοβλαστών φαίνεται ότι αντανακλά την προσπάθεια των ΛΜΚ για απόπτωση, µέσω αποδιαφοροποίησής τους σε πρωϊµότερα στάδια ανάπτυξης. Η παραπάνω διαδικασία συµβάλλει ουσιαστικά στην σύγκλειση της ΕΠ. Άλλη µια ερευνητική οµάδα µελέτησε την έκφραση των βαρειών αλύσων µυοσίνης των λείων µυϊκών ινών (smooth muscle myosin heavy chain – SM MHC), σε σάκους παιδιών µε βουβωνοκήλη και υδροκήλη. Σύµφωνα µε τους συγγραφείς, η ενεργοποίηση των µυοϊνοβλαστών, όπως αυτή προκύπτει από την αυξηµένη έκφραση ενός υποτύπου βαρειάς αλύσου µυοσίνης των λείων µυϊκών ινών (SΜemb), σε σάκους αγοριών µε βουβωνοκήλη, µπορεί να αντανακλά την προσπάθεια πολλαπλασιασµού, φαινοτυπικά τροποποιηµένων ΛΜΚ. Η αυξηµένη επίσης έκφραση του υποτύπου SM1, της µυοσίνης των λείων µυϊκών ινών, σε σάκους υδροκηλών µπορεί επίσης να ερµηνευτεί σαν αποδιαφοροποίηση των ΛΜΚ προς εµβρυϊκό φαινότυπο, µε σκοπό την ανάκτηση ιδιοτήτων της εµβρυϊκής περιόδου, όπως π.χ. η ικανότητα για πολλαπλασιασµό. Τα δικά µας ανοσοϊστοχηµικά ευρήµατα έδειξαν ότι η έκφραση της SMA, της δεσµίνης και της καλδεσµόνης υψηλού µοριακού βάρους, στους σάκους βουβωνοκηλών, κρυψορχιών και υδροκηλών, εµφανίζουν στατιστικώς σηµαντική διαφορά (P<0,05) σε σχέση µε την άκφρασή τους στους µάρτυρες. Το περιτόναιο και οι συγκλεισθείσες ΕΠ δεν περιέχουν ΛΜΚ, ενώ οι σάκοι αγοριών και κοριτσιών µε βουβωνοκήλη και αγοριών µε υδροκήλη και κρυψορχία, περιέχουν ΛΜΚ. Αυτά τα ευρήµατα συµφωνούν µε τα ευρήµατα των Tanyel και συν, καθώς επίσης και των Youssef και Raslan οι οποίοι υποστηρίζουν ότι οι ΕΠ δεν είναι απλές προβολές του περιτοναίου, αλλά ιδιαίτερες ανατοµικές δοµές µε συγκεκριµένη λειτουργία και αποστολή. Η έκφραση της SMA, της δεσµίνης και της καλδεσµόνης στους κηλικούς σάκους βουβωνοκηλών, υδροκηλών και κρυψορχιών δεν εµφάνισε στατιστικώς σηµαντικές διαφορές. Από την άλλη µερια η βιµεντίνη εκφράζεται έντονα στα ΛΜΚ κηλικών σάκων υδροκηλών και κρυψορχιών, σε σχέση µε τα ΛΜΚ των κηλικών σάκων αγοριών µε βουβωνοκήλη. Σαν ΛΜΚ χαρακτηρίζονται εκείνα τα κύτταρα τα οποία εκφράζουν καλδεσµόνη, δεσµίνη και ιδιαίτερα SMA. Αν και είναι γνωστό ότι η SMA εκφράζεται και σε κύτταρα που δεν ανήκουν στην σειρά των ΛΜΚ, εντούτοις θεωρείται ένας εξαιρετικός δείκτης της διαφοροποίησης των ΛΜΚ, γιατί είναι η πρώτη γνωστή πρωτεΐνη που αναγνωρίζεται κατά την διάρκεια της ενδοµήτριας ανάπτυξης και της διαφοροποίησης των ΛΜΚ, ενώ είναι µία από τις τελευταίες πρωτεΐνες που εξαφανίζονται κατά την διάρκεια της φαινοτυπικής διαφοροποίησης και αποδιαφοροποίησης. Πρόσφατες µελέτες αναφέρουν ότι στους κηλικούς σάκους κοριτσιών µε βουβωνοκήλη, αναγνωρίζεται εκτός από τις λείες µυϊκές ίνες και η παρουσία γραµµωτών µυϊκών ινών, γεγονός που θεωρήθηκε ενδειξη φυλετικού διµορφισµού των ΕΠ. Τα δικά µας ευρήµατα συµφωνούν µε την παραπάνω διαπίστωση, αφού διαπιστώθηκε η διαφορετική έκφραση βιµεντίνης σε κηλικούς σάκους βουβωνοκηλών αγοριών και κοριτσιών. Από την µελέτη των ανοσοϊστοχηµικών αποτελεσµάτων των ιστολογικών δειγµάτων της εργασίας µας, προκύπτουν αλλαγές του φαινότυπου των ΛΜΚ. Αυτές οι αλλαγές απεικονίζονται κυρίως από την διαφορετική έκφραση της βιµεντίνης, στους σάκους ασθενών που πάσχουν από υδροκήλη και κρυψορχία, σε σχέση µε τους σάκους αγοριών που πάσχουν από βουβωνοκήλη. Ετσι η εντονότερη έκφραση της βιµεντίνης στους σάκους υδροκηλών και κρυψορχιών, σε σχέση µε τους σάκους αγοριών µε βουβωνοκήλη, σηµαίνει ότι τα ΛΜΚ, στους παραπάνω σάκους, βρίσκονται σε διαφορετικό στάδιο διαφοροποιήσης/αποδιαφοροποίησης. Τα ΛΜΚ που εκφράζουν εντονότερα την βιµεντίνη (υδροκήλες, κρυψορχίες), φαίνεται ότι έχουν αποκτήσει έναν τροποποιηµένο, λιγότερο δοαφοροποιηµένο φαινότυπο. Το γεγονός ότι αυτά τα ΛΜΚ, εµφανίζουν επίσης αυξηµένη έκφραση της δεσµίνης, της SMA και της καλδεσµόνης, που όπως έχει αναφερθεί, είναι δείκτες των ώριµων ΛΜΚ, σηµαίνει ότι τα ΛΜΚ, των κρυψορχιών και των υδροκηλών βρίσκονται σε ένα ενδιάµεσο στάδιο διαφοροποίησης. Αντίθετα τα ΛΜΚ των κηλικών σάκων αγοριών µε

103

103

βουβωνοκήλη εµφανίζουν, ανοσοφαινότυπο ώριµων ΛΜΚ.Ένα βασικό βήµα στην διαδικασία σύγκλεισης της ΕΠ είναι η απόπτωση των ΛΜΚ. Η αποδιαφοροποίηση των ΛΜΚ θεωρείται σαν βασική προϋπόθεση για την πραγµατοποίηση της απόπτωσης. Οι κηλικοί σάκοι ασθενών µε βουβωνοκήλη, που περιέχουν µεγάλο αριθµό ΛΜΚ, εµφανίζουν µικρή δυνατότητα απόπτωσης. Από την άλλη, οι κηλικοί σάκοι ασθενών µε υδροκήλη και κρυψορχία, που έχουν µικρότερο αριθµό ΛΜΚ, έχουν µεγαλύτερη δυνατότητα απόπτωσης των ΛΜΚ τους. Άλλες πρόσφατες εργασίες αναφέρουν ότι η δράση του συµπαθητικού προάγει την διαφοροποίηση των ΛΜΚ των αγγείων, όπως προκύπτει από την διατήρηση και προαγωγή του συσταλτικού φαινοτύπου τους. Αντίθετα η συµπαθεκτοµή φαίνεται ότι προκαλεί αποδιαφοροποίηση των ΛΜΚ των αγγείων, αφού προάγει την εµφάνιση συνθετικού και όχι συσταλτικού φαινοτύπου, όπως αυτό αποδεικνύεται από την αυξηµένη έκφραση βιµεντίνης και την ασθενέστερη έκφραση καλδεσµόνης. Ο προγραµµατισµένος κυτταρικός θάνατος (απόπτωση) των ΛΜΚ απαιτείται για την σύγκλειση της ΕΠ. Σηµαντικό ρόλο στην διαδικασία της απόπτωσης φαίνεται ότι παίζει και το αυτόνοµο νευρικό σύστηµα, µέσω της ελάττωσης της δράσης του συµπαθητικού και της αύξησης της δράσης του παρασυµπαθητικού. Είναι πιθανόν ότι η ελάττωση της δράσης του συµπαθητικού προκαλεί αποδιαφοροποίηση των ΛΜΚ των ΕΠ µε εντονότερη έκφραση της βιµεντίνης σε κηλικούς σάκους υδροκηλών και κρυψορχιών. Ο λόγος για την αποτυχία της σύγκλεισης της ΕΠ µπορεί να είναι η αλλαγή στην δράση του συµπαθητικού νευρικού συστήµατος η οποία δεν επηρεάζει καθόλου τα ΛΜΚ των βουβωνοκηλών, µε αποτέλεσµα αυτά να παραµένουν σε πλήρη διαφοροποίηση, ενώ αντίθετα στις υδροκήλες και στις κρυψορχίες προκαλεί µερική µόνο αποδιαφοροποίησή τους, που όµως δεν επαρκεί για την ολοκλήρωση της διαδικασίας της απόπτωσης. Συµπεράσµατα Η ύπαρξη ΛΜΚ µε διαφορετική έκφραση της βιµεντίνης στους κηλικούς σάκους των βουβωνοκηλών, των υδροκηλών και των κρυψορχιών φαίνεται ότι παίζει ρόλο στην διαδικασία σύγκλεισης της ΕΠ. ∆εδοµένου ότι τα ώριµα ΛΜΚ εµφανίζουν ήπια έκφραση της βιµεντίνης και έντονη έκφραση της δεσµίνης, SMA και καλδεσµόνης υψηλού µοριακού βάρους, προκύπτει ότι οι κηλικοί σάκοι ασθενών µε βουβωνοκήλη και ιδιαίτερα αγοριών µε βουβωνοκήλη, περιέχουν πλήρως διαφοροποιηµένα ΛΜΚ. Αντίθετα οι κηλικοί σάκοι αγοριών µε υδροκήλη και κρυψορχία, δεδοµένης της αυξηµένης έκφρασης της βιµεντίνης, της SMA, της δεσµίνης και της καλδεσµόνης, βρίσκονται σε ενδιάµεσο στάδιο διαφοροποίησης / αποδιαφοροποίησης. Αυτή η φαινοτυπική τροποποίηση είναι πιθανόν να αντανακλά την προσπάθεια απόπτωσης των ΛΜΚ, αφού οι κηλικοί σάκοι µε εντονότερη απόπτωση διαθέτουν λιγότερο διαφοροποιηµένα ΛΜΚ. Είναι επίσης πιθανό να απεικονίζει την διαφορετική επίδραση του συµπαθητικού και του παρασυµπαθητικού νευρικού συστήµατος κατά την διαδικασία καθόδου του όρχεος και της σύγκλεισης της ΕΠ.

104

104

105

105

Κεφάλαιο 11 Summary Introduction Indirect inguinal hernia, hydrocele and cryptorchidism are amongst the commonest pathologies that necessitate surgical treatment during childhood. Congenital inguinal hernia and hydrocele are considered to occur through the incomplete obliteration of processus vaginalis (PV), after the descent of the testis, but surprisingly little is known about the biologic mechanisms that signal and direct the descent of the testicle through the inguinal canal and the obliteration of the PV. Recent studies by Tanyel et al proposed that incomplete obliteration of the PV is related to smooth muscle cells (SMCs) persistence and that the clinical outcome, as an inguinal hernia or hydrocele, mainly depends on the amount of persistent muscle cells, with Ca2+ ions and sympathetic nerve action possibly involved. Tanyel et al also proposed that the SMCs, present in the gubernaculum and PV, propulse the testis into the scrotum. As a contribution to elucidate those mechanisms, an immunohistochemical study has been planned to evaluate the diversity and differentiation of SMC phenotypes in sacs associated with inguinal hernia, hydrocele and undescended testis. This is to be investigated through the expression of smooth muscle actin (SMA), h-caldesmon, desmin and vimentin. These markers indicate the relative state of differentiation/maturation of SMCs by identifying the type of their cytoskeletal proteins. Two other markers were also examined, bcl-2 a well known inhibitor of apoptosis and CD34 anti-human haematopoietic progenitor cell, in order to find out if any clue exists to enlighten the etiology of inguinal pathologies in children. Patients and Methods Patients From May 2003 to January 2008, a total of 52 patients participated in this study after receiving the informed consent of their families. The patients undergoing primary repair had either unilateral indirect inguinal hernias (male 23, female 8), unilateral hydrocele (male 10), or unilateral

106

106

undescended testis ( 11 ). These patients underwent surgical repair of their pathology through inguinal approach, and opening of the anterior wall of the inguinal canal. The hernia sac was ligated and divided to the level of the internal inguinal ring. Seven (7) parietal peritoneal samples that were obtained from four (4) boys and three (3) girls who underwent laparotomy for other reasons, and three (3) processus vaginalis samples harvested from three boys who had undergone contralateral exploration, served as controls. The mean age of children in each group was: for inguinal hernias 47,2 months, for hydroceles 31,4 months, for undescended testsis 35 months and for controls 43,5 months. There were no significant differences in age between all 4 groups (ANOVA between groups F=0.521, Significance=0,721). Tissue Samples All tissue samples were fixed in 10% formalin and were embedded in paraffin blocks. Four micron thick paraffin sections were stained with hematoxylin and eosin. Immunohistochemistry Unstained paraffin sections were used for immunohistochemical stains. After deparaffinization in xylene and hydration in graded ethanol solutions, the sections were subjected to pretreatment in order to enhance antigen retrieval. A standard streptavidin-biotin method was used. As a final step, counterstaining with hematoxylin was performed. Cells were considered as positive for vimentin, smooth muscle actin, desmin, caldesmon, bcl-2 and CD34 antigen when cytoplasmic and/or membranous staining was observed. Statistics and Analysis The data of immunohistochemical evaluation were analyzed statistically using a computer software (SPSS) by x2 test, or Fisher’s Exact test when necessary. The probability level of 0,05 or less was chosen to represent statistical significance. Results Immunohistochemistry has not shown any cells expressing the SMC markers such as SMA, h-caldesmon and desmin in control samples. The inner surface of these samples was lined with mesothelium, in front of which there was a layer of loose connective tissue and deep to this, a layer of fibrous connective tissue. On the other hand, SMCs expressing SMA, desmin and h-caldesmon were predominantly distributed, with a diffuse pattern, in the deep connective tissue layer, in sacs obtained from inguinal hernia, hydrocele and undescended testis. Vimentin was also expressed in SMCs in sacs from hydrocele and undescended testis and less frequently in SMCs in sacs from inguinal hernias. More specifically, vimentin was expressed in all ten (10) sacs obtained from patients with hydrocele and in ten(10) out of twelve (12) sacs obtained from patients with undescended testis. Vimentin was also expressed in eleven (11) out of twenty three (23) sacs obtained from boys with inguinal hernia and in six (6) out of eight (8) sacs from girls with inguinal hernia. The expression of SMA, h-caldesmon and desmin was significantly increased (P<0,05) in all groups studied compared with that of controls. The comparative evaluation of staining pattern of SMA, desmin, and h-caldesmon between hernias, hydroceles and undescended testis has shown no variation (P>0,05), whereas vimentin was strongly expressed in sacs from male inguinal hernias comparative to sacs obtained from patients with hydrocele (P=0,005, Fisher’s Test) and undescended testis (P=0,024, Fisher’s Test). In sacs obtained from boys and girls with inguinal hernia, when SMCs were organized in bundles, vimentin was not expressed. In sacs obtained from hernias with expression of vimentin as well as from hydrocele and undescended testis there were no SMC bundles but rather diffusely or sparsely distributed SMCs, which were not organized in functional structures.

107

107

The expression pattern of CD34 has shown no difference among the three groups of inguinoscrotal pathologies in one part and in controls on the other. Discussion Smooth muscle cells (SMCs) present two distinct phenotypes that have been identified by their ultrastructural equipment and by the type of cytoskeletal proteins they contain. Immature SMCs that present a synthetic phenotype are characterized by well-developed synthetic organelles, especially Golgi apparatus, and reduced contractile myofilaments. These cells express vimentin, as an intermediate filament. Vimentin is recognized, among other intermediate filaments, as a marker of undifferentiated SMCs. Mature SMCs, that present a highly contractile fully differentiated phenotype, are characterized by a well-developed system of contractile myofilaments, instead of synthetic organelles. These cells express a low amount of vimentin but a high amount of desmin, smooth muscle actin (SMA) and h-caldesmon. These three latter proteins have been used as markers of differentiated SMCs. During development, the process of differentiation/maturation of SMCs from the synthetic to the contractile phenotype is accompanied by ultrastructural changes that correlate with a progressively increased expression of desmin, actin and h-caldesmon, and decreased expression of vimentin. This process is inverted in cell culture or during atherogenesis, where SMCs undergo dedifferentiation from the contractile to the synthetic phenotype. The degree of phenotypic modulation toward an immature state (dedifferentiation) has been suggested to be involved in the pathogenesis of childhood inguinoscrotal pathologies. The presence of myofibroblasts, cells that share morphological features with both fibroblasts and SMCs, were commonly encountered in sacs associated with inguinal hernia, but only infrequently in sacs of boys with undescended testis or hydrocele. The presence of myofibroblasts seems to reflect attempted apoptosis by smooth muscle through dedifferentiation into an earlier stage, which appears to be an essential step for the obliteration of the PV. Another study investigates the expression of smooth muscle myosin heavy chain (SM MHC) isoforms as the markers of SMC differentiation in childhood inguinal hernia and hydrocele. According to the authors, the activation of myofibroblasts confirmed by SMemb expression in sacs associated with male inguinal hernia, may well represent attempts of proliferation of phenotypically modulated SMCs. The observed increase of SM1 expression in sacs associated with hydrocele may also suggest the regression of SMCs to a fetal phenotype, in order to regain their properties at the late fetal stage of development, for reacquisition of the ability to proliferate. Our immunohistochemical findings showed that the expression of SMA, desmin and h-caldesmon in all inguinoscrotal pathologies, were significantly increased (P<0,05) when compared with that of controls. That means, that although the peritoneum and obliterated processus vaginalis contained only mesothelium and connective tissue, sacs from boys and girls with hernia and from boys with hydrocele and undescended testis, have had SMCs. Those results are in accordance with Tanyel et al (14) and Youssef and Raslan (23), and suggest that PV is not simply a protrusion of the peritoneum, but a special structure with a specific mission (16). The staining pattern of SMA, desmin, and h-caldesmon between hernias, hydroceles and undescended testis has shown no variation. On the other hand, vimentin was strongly expressed in SMCs of hydrocele and undescended testis sacs, as compared with SMCs from male inguinal hernia sacs. We considered as SMCs, those cells which expressed h-caldesmon, desmin and especially SMA. Although it is known that SMA is expressed in a wide variety of non-SMC cell types under certain circumstances (skeletal and cardial muscle, fibroblasts, endothelial cells, tumor cells), it is considered as an excellent SMC differentiation marker because it is the first known protein expressed during development and differentiation of the SMC, it is highly selective for

108

108

SMC or SMC-like cells in adult animals, and is one of the last proteins downregulated during the process of phenotypic modulation. Recent studies reported that, contrary to the presence of only smooth muscle cells in sacs from boys, the additional presence of striated muscle in sacs from girls indicates the PV to be a sexually dimorphic structure owing to sexually dimorphic innervation. Our immunohistochemical findings have clearly shown differential expression of vimentin in sacs obtained from girls and boys, supporting the above mentioned concept. This phenotypic modulation, of increased expression of vimentin in SMCs in sacs from hydroceles and undescended testis by comparison with sacs from male inguinal hernias, suggests that SMCs in the sacs of children with inguinal hernia, hydrocele and undescended testis are in a different stage of maturation/dedifferentiation. It appears that SMCs in sacs of hydrocele and undescended testis have been modulated enough to gain the features of more undifferentiated phenotype. The fact that SMCs in sacs of hydrocele and undescended testis have also increased expression of desmin, SMA and h-caldesmon (the markers of mature SMCs), shows that SMCs in hydrocele and undescended testis are in an intermediate stage of differentiation. An essential step for the obliteration of the PV appeared to be the smooth muscle cells apoptosis. Dedifferentiation of SMCs was proposed to be an intermediate step, which renders the cells more sensitive to apoptosis. Sacs associated with inguinal hernia, which contain more SMCs, have had lower rates of apoptosis. On the other hand, sacs associated with hydrocele and undescended testis, which contain less SMCs, have had similar higher rates of apoptosis. Our findings are in accordance with the above mentioned conclusions, since sacs more sensitive to apoptosis appeared to have more dedifferentiated SMCs. Recent studies indicate that sympathetic innervation increases vascular smooth muscle contractile protein expression and thereby suggest that sympathetic nervous system promotes and/or maintains vascular smooth muscle differentiation. On the other hand sympathectomy influences the phenotypic modulations of SMCs towards a dedifferentiated state, with higher expression of vimentin and lower expression of h-caldesmon. The programmed cell death of smooth muscle required for obliteration of the PV appears to be guided by a decrease in sympathetic and a concomitant increase in parasympathetic tonuses. A given intensity in alteration and/or sustenance at a critical time period appears to be required for the obliteration of the PV. It looks probable that decrease in sympathetic tonus causes dedifferentiation of the SMCs of the PV with higher expression of vimentin in sacs associated with hydrocele and undescended testis. The reason for failure of PV obliteration might be the alteration in autonomic sympathetic innervation which not influences at all the phenotypic modulations of SMCs towards a dedifferentiated state in inguinal hernia, although in hydrocele and undescended testis, causes only an intermediate stage of differentiation. Conclusion Altered expression of vimentin in sacs associated with incomplete PV obliteration in the conditions of inguinal hernia, hydrocele and undescended testis seems to play a role in the process of obliteration of the PV. As mature SMCs express low amount of vimentin but high amount of desmin, SMA and h-caldesmon, it appears that sacs from patients with inguinal hernias and especially from male inguinal hernias, have fully differentiated SMCs. Sacs obtained from boys with hydrocele or undescended testis, with increased expression of vimentin, desmin, SMA and h-caldesmon, are in an intermediate state of differentiation-dedifferentiation. This phenotypic modulation may represent attempted apoptosis of SMCs, since sacs more sensitive to apoptosis appeared to have more dedifferentiated SMCs. It also probably depicts the differing influence of sympathetic and parasympathetic tonuses during the descend of the testis and the obliteration of PV.

109

109

110

110

Βιβλιογραφία

1. Σάββας Α.Π. Μυολογία.Επίτοµη ανατοµική του ανθρώπου και άτλας, 1ος τόµος. Θεσσαλονίκη: Εκδοτικός οίκος άφων Κυρακίδη,1979:147-262

2. Moore KL. The developing Human: Clinical Oriented Embryology, ed 4. Philadelphia, WB Saunders, 1988.

3. James EG. Disorders of the testes and the male reproductive tract. 9th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998.

4. Hutson JM. Undescended testis, torsion, and Varicocele. In Grosfeld JL, O'Neil JA, Fonkalsrud EW, Coran AG (eds): Pediatric Surgery, 6th ed. Philadelplhia, Mosby, 2006.

5. Cortes D, Thorup J, Petersen BL. Testicular neoplasia in undescended testes of cryprorchid boys-does surgical strategy have an impact on the risk of invasive testicular neoplasia? Turk J Pediatr 2004;(Suppl):35-42.

6. Tomiyama H, Sasaki Y, Huynh J, Yong E, Ting A, Hutson JM. Testicular descent, cryptorchidism and inguinal hernia: the Melbourne perspective. J Pediatr Urol 2005;1:11-25.

7. Jirasek JS. Morphogenesis of the genital system in the human. Birth Defect Orig Artic Ser 1997;13:13-39.

8. Imperato-McGinley J, Peterson RE. Male pseudohermaphrodism: the comlexities of male phenotypic development. Am J Med 1976;61:251-72.

9. Saenger P. Abnormal sexual differentiation. J Pediatr 1984;104:1-14. 10. Migeon CJ, Berkovitz GD, Brown TR, et al. The diagnosis and treatment of endocrine

disorders in childhood and adolescence. 4th ed. Springfield:CC Thomas;1994. 11. Moore KL, Persaud TVN. The developig human: Clinical oriented embryology. 7th ed.

Philadelphia, WB Saunders, 2003. 12. Sinclair AH, Berta P, Palmer MS at al. A gene from the human sex-determining region

encodes a protein with homology to a conserved DNA-binding motif. Nature 1990;346:240-4.

13. Larsen WJ. Human embryology. London: Churchill Livingstone;1993. 14. O'Rahilly R. The development of the vagina in the human. Birth Defect Orig Artc Sec

1977;13:59-84. 15. Josso N, Picard JY,Tran D. The anti-Mullerian hormone. Birth Defect Orig Artc Sec

1977;13:123-36. 16. Behringer RR, Finegold MJ, Cate RL. Mullerian-inhibiting substance function during

mammalian sexual development. Cell 1994;79:415-25.

111

111

17. Winter JS, Faiman C, Reyes FI. Sex steroid production by the human fetus: its role in morphogenesis and control by gonadotropins. Birth Defect Orig Artc Sec 1977;13:41-58.

18. Tong SY, Hutson JM, Watts LM. Does testosterone diffuse down the Wollfian duct during sexual differentiation? J Urol 1996;155:2057-9.

19. Ivell R. Biology of the relaxin-like factor (RLF). Rev Reprod 1997;2:133-8. 20. Grumbach MM, Ducharme JR. The effects of androgens on fetal sexual development.

Fertil Steril 1960;1786(11):157-80. 21. Hunter JA. Description of the situation of the testis in the foetus with its descent into the

scrotum. London. 22. Heyns CF. The gubernaculum during testicular descent in the human fetus. J Anat

1987;153:93-112. 23. Heyns CF, Human HJ, Werely CJ, et al. The glycosaminoglycans of the gubernaculum

during testicular descent in the fetus. J Urol 1990;143:612-7. 24. Tanyel FC, Muftuoglu S, Dagdeviren A et al. Myofibroblasts defined by electron

microscopy suggest the dedifferentiation of smooth muscle within the sac walls associated with congenital inguinal hernia. BJU Int 2001;87:251-5.

25. Hutson JM, Hasthorpe S, Heyns CF. Anatomical and functional aspects of testicular descent and cryptorchidism. Endocr Rev 1997;18:259-80.

26. van der Schoot P. The name cranial ovarian suspensory ligaments in mammalian anatomy should be used only to indicate the structures derived from foetal cranial mesonephric and gonadal ligaments. Anat Rec 1993;237:434-8.

27. Backhouse KM. The natural history of testicular descent and maldescent. Proc R Soc Med 1966;59:357-60.

28. Shrock P. The processus vaginalis ang gubernaculum. Their raison d' etre redefined. Surg Clin North Am 1971;51:1263-8.

29. Gier HM, Marion GB.Development of mammalian testesand genital ducts. Biol Reprod 1969;1:1-23.

30. Ramasamy M, Di Pilla N, Yap T, et al. Enlargement of the processus vaginalis during testicular descent in rats. Pediatt Surg Int 2001;17:312-5.

31. Tanyel FC, Dagdeviren A, Muftuoglu S, et al. Inguinal hernia revised through comparative evaluation of peritoneum, processus vaginalis, and sacs obtained from children with hernia, hydrocele, and undescended testis. J Pediatr Surg 1999;34:1339-44.

32. Tanyel FC, Sara Y, Ertunc M, et al. Lack of carbachol response indicates the absence of cholinergic receptors in sacs associated with undescended testis. J Pediatr Surg 1999;34:1339-44.

33. Tanyel FC, Talim B, Kale G, et al. A reevaluation of the structures accepted to represent the postnatal gubernaculum. Urol Int 2002;69:116-9.

34. Leese G, Hopwood D. Muscle fibre typing in the human pharyngeal constrictors and oesophagus: the effect of ageing. Acta Anat (Basel) 1986;127:77-80.

35. Quinlan DM, Gearhart JP, Jeffs RD. Abdominal wall defects and cryptorchidism: an animal model. J Urol 1988;140:1141-4.

36. Frey HL, Peng S, Rajfer J. Synergy of abdominal pressure and androgens in testicular descent. Biol Reprod 1983;29:1233-9.

112

112

37. Frey HL, Rajfer J. Role of gubernaculum and intraabdominal pressure in the process of testicular descent. J Urol 1984;131:574-9.

38. Hutson JM, Terada M, Zhou B, et al. Normal testicular descent and the aetiology of cryptorchidism. Adv Anat Embryol Cell Biol 1996;132:1-56.

39. Hutson JM. A biphasic model for the hormonal control of testicular descent. Lancet 1985;2:419-421.

40. Hutson JM, Donahoe PK. The hormonal control of testicular descent. Endocr rev 1986;7:270-283.

41. Kubota Y, Nef S, Farmer PJ, et al. Leyding insulin-like hormone, gubernacular development and testicular descent. J Urol 2001;165:1673-5.

42. Nef S, Parada LF. Cryptorchidism in mice mutant for INSL3. Nat Genet 1999;22:295-9. 43. Hutson JM. Exogenous oestrogens prevent transabdominal, testicular descent in mice with

comlete androgene resistance (testicular feminisation). Pediatr Surg Int 1987;2:242-6. 44. Hutson JM, Beasley SW. The mechanism of testicular descent. Aust Paediatr J

1987;23:215-6. 45. Wensing CJ. Testicular descent in the rat and a comparison of this process in the rat with

that in the pig. Anat Rec 1986;214:154-60. 46. Elder JS, Isaacs JT, Walsh PC. Androgenic sensitivity of the gubernaculum testis: evidence

for hormonal/mechanical interactions in testicular descent. J Urol 1982; 127:170-6. 47. Radhakrishnan J, Morikawa Y, Donahoe PK, et al. Odservations in the gubernaculum

during descent of the testis. Invest Urol 1979;16:365-8. 48. van der Schoot P, Elger W. Perinatal development of gubernaculum cones in rats and

rabbits: effect of exposure to anti-androgenes. Anat Rec 1993;236:399-407. 49. Lam SK, Clarnette TD, Hutson JM. Does the gubernaculum migrate during inguinoscrotal

testicular descent in the rat? Anat Rec 1998;250:159-63. 50. Lee MM, Donahoe PK. Mullerian inhibiting substance: a gonadal hormone with multiple

functions. Endocr Rev 1993;14:152-64. 51. Josso N, Cate RL, Picard JY, et al. Anti-mullerian hormone: the Jost factor. Recent Prog

Horm Res 1993;48:1-59. 52. Bashir MS, Wells M. Mullerian inhibiting substance. J Pathol 1995;176:109-10. 53. Cohen-Haguenauer O, Picard JY, Mattei MG, et al. Mapping of the gene for anti-mullerian

hormone to the short arm of human chromosome 19. Cytogenet Cell Genet 1987;44:2-6. 54. Baker ML, Metcalfe SA, Hutson JM. Serum levels of Mullerian inhibiting substance in

boys from birth to 18 years, as determined by enzyme immunoassay. J Clin Endocrinol Metab 1990;70:11-5.

55. Yamanaka J, Baker M, Metcalfe S, Hutson JM. Serum levels of Mullerian inhibiting substance in boys with cryptorchidism. J Pediatr Surg 1991;26:621-3.

56. Zhou B, Watts LM, Hutson JM. Germ cell development in neonatal mouse testes in vitro requires Mullerian inhibiting substance. J Urol 1993;150:613-6.

57. Charpentier G, Marge S. Masculinizing effect of testes on developing rat ovaries in organ culture. Development 1990;110:839-49.

58. Catlin EA, MacLaughlin DT, Donahoe PK. Mullerian inhibiting substance: new perspectives and future directions. Microsc Res Tech 1993;25:121-33.

113

113

59. Josso N, Fekete C, Cachin O, et al. Persistence of Mullerian ducts in male pseudohermaphroditism, and its relationship to cryptorchidism. Clin Endocrinol (Oxf) 1983;19:247-58.

60. Hutson JM, Chow CW, WDN. Persistent Mullerian duct syndrome with transverse testicular ectopia. Pediatr Surg Int 1987;2:191-4.

61. Hutson JM, Davidson PM, Reece LA, et al. Failure of gubernacular development in the persistent Mullerian duct syndrome allows herniation of the testes. Pediart Surg Int 1994;9:542-3.

62. Hutson JM, Baker M. A hypothesis to explain abnormal descent in persistent Mullerian duct syndrome. Pediatr Surg Int 1994;9:542-3.

63. Josso N, Picard JY, Imbeaud S, et al. Clinical aspects and molecular genetics of the persistent Mullerian duct syndrome. Clin Endocrinol(Oxf) 1997;47:137-44.

64. Guerrier D, Tran D, Vanderwinden JM, et al. The persistent Mullerian dyct syndrome: a molecular approach. J Clin Endocrinol Metab 1989;68:46-52.

65. Tran D, Picard JY, Vigier B, et al. Persistence of Mullerian ducts in male rabbits passively immunized against bovine anti-Mullerian hormone during fetal life. Dev Biol 1986;116:160-7.

66. Fentener van Vlissingen JM, van Zoelen EJ, Ursem PJ, et al. In vitro model of the first phaseof testicular descent: identification of a low molecular weight factor from fetal testis involved in proliferation of gubernaculum testis cells and distinct from specified polypeptide growth factors and fetal gonadal hormones. Endocrinology 1988;123:2868-77.

67. Bartlett JE, Lee SM, Mishima Y, et al. Gubernacular development in Mullerian inhibiting substance receptor-deficient mice. BJU Int 2002;89:113-8.

68. Mishima Y, Rey R, Finegold MJ, et al. Genetic analysis of the Mullerian-inhibiting substance signal transduction pathway in mammalian sexual differentiation. Genes Dev 1996;10:2577-87.

69. Lane AH, Donahoe PK. New insights into Mullerian inhibiting substance and its mechanism of action. J Endocrinol 1998;158:1-6.

70. Adham IM, Burkhardt E, Benahmed M, et al. Cloning of a cDNA for a novel insulin-like peptide of the testicular Leyding cells. J Biol Chem 1993;268:26668-72.

71. Burkhardt E, Adham IM, Hobohm U, et al. A human cDNA coding for the Leyding insulin-like peptide (Ley I-L). Hum Genet 1994;94:91-4.

72. Zimmermann S, Steding G, Emmen JM, et al. Targeted disruption of the INLS3 gene causes bilateral cryptorchidism. Mol Endocrinol 1999;13:681-91.

73. Zimmermann S, Schottler P, Engel W, et al. Mouse Leyding insulin-like (Ley I-L) gene. Structure and expression during testis and ovary development. Mol Reprod Dev 1997;47:30-8.

74. Zimmermann S, Schwarzler A, Buth S, at al. Transcription of the Leydin insulin-like gene is mediated by steroidogenic factor-1. Mol Endocrinol 1998;12:706-13.

75. Bullesbach EE, Schwabe C. A novel Leyding cell cDNA-derived protein is a relaxin-like factor. J Biol Chem 1995;270:16011-5.

76. Emmen JM, McLuskey A, Adham IM, et al. Involvement of insulin-like factor 3 (INSL3) in diethylstilbestrol-induced cryptorcydism. Endocrinology 2000;141:846-9.

114

114

77. Tomboc M, Lee PA, Mitway MF, et al. Insulin-like 3/relaxin-like factor gene mutations are associated with cryptorchidism. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:4013-8.

78. Krausz C, Quintana-Murci L, Fellous M, et al. Absence of mutations involving the INSL3 gene in human idiopathic cryptorcidism. Mol Hum Reprod 2000;6:298-302.

79. Hsu SY, Nakabayashi K, Nishi S, et al. Activation of orphan receptors by hormone relaxin. Science 2002;295:671-4.

80. Kubota Y, Temelcos C, Bathgate RA, et al. The role of insulin 3, testosterone, Mullerian inhibiting substance and relaxin in rat gubernacular growth. Mol Hum Reprod 2002;8:900-5.

81. Fu P, Layfield S, Ferraro T, et al. Synthesis, conformation, receptor binding and biological activities of monobiotinylated human insulin-like peptide 3. J Pept Res 2004;63:91-8.

82. Overbeek PA, Gorlov IP, Sutherland RW, et al. A transgenic insertion causing cryptorchidism in mice. Genesis 2001;30:26-35.

83. Gorlov IP, Kamamt A, Bogatcheva NV, et al. Mutations of the GREAT gene cause cryptorchidism. Mun Mol Genet 2002;11:2309-18.

84. Tomiyama H, Hutson JM, Truong A, et al. Transabdominal testicular descent is disrupted in mice with deletion of insulin like factor 3 receptor. J Pediatr Surg 2003;38:1793-8.

85. Cain MP, Kramer SA, Tindall DJ, et al. Flutamide-induced cryptorchidism in the rat is associated with altered gubernacular morphology. Urology 1995;46:553-8.

86. Husmann DA, McPhaul MJ. Time-specific androgen blockade with flutamide inhibits testicular descent in the rat. Endocrinology 1991;129:1409-16.

87. Heyns CF, Pape VC. Presence of a low capacity androgen receptor in the gubernaculum of the pig fetus. J Urol 1991;145:161-7.

88. Lewis LG. Cryptorchidism J Urol 1948;60:345-56. 89. Beasley SW, Hutson JM. Effect of division of genitofemoral nerve on testicular in the rat.

Aust N Z J Surg 1987;57:49-51. 90. Fallat ME, Williams MPL, Farmer PJ, et al. Histologic evaluation of inguinoscrotal

migration of the gubernaculum in rodents during testicular descent and its relationship to the genitofemoral nerve. Pediatr Surg Int 1992;7:265-70.

91. Tayakkanonta K. The gubernaculum and its nerve supply. Aust N Z J Surg 1963;33:63. 92. Goh DW, Middlesworth W, Farmer PJ, et al. Prenatal androgen blockade with flutamide

inhibits masculinization of the genitofemoral nerve and testicular descent. J Pediatr Surg 1994;29:836-8.

93. Larkins SL, Williams MPL, Hutson JM. Localization of calcitonin gene-related peptide within the spinal nucleus of the genitofemoral nerve. Pediatr Surg Int 1991;6:176-9.

94. Goh DW, Farmer PJ, Hutson JM. Absence of normal sexual dimorphism of the genitofemoral nerve spinal nucleus in the mutant cryptorchid (TS) rat. J Reprod Fertil 1994;102:195-9.

95. Rosenfeld MG, Mermod JJ, Amara SG, et al. Production of novel neuropeptide encoded by the calcitonin gene via tissue-specific RNA processing. Nature 1983;304:129-35.

96. Tache Y, Holzer P, Rosenfeld MG. Calcitonin gene-related peptide. The first decade of a novel pleiotropic neuropeptide. Ann N Y Acad Sci 1992;657:1-561.

97. Gibson SJ, Polak JM, Bloom SR, et al. Calcitonin gene-related peptide immunoreactivity in the spinal cord of man and of eight other species. J Neurosci 1984;4:3101-11.

115

115

98. New HV, Mudge AW. Calcitonin gene-related peptide regulates muscle acetylcholine receptor synthesis. Nature 1986;323:809-11.

99. Sigrist S, Franco-Cereceda A, Muff R, et al. Specific receptor and cardiovascular effects of calcitonin gene-related peptide. Endocrinology 1986;119:381-9.

100. Santicioli P, Maggi CA, Geppeti P, et al. Release of calcitonin gene-related peptide-like immunoreactivity (CGRP-LI) from organs of the genitourinary tract in rats. Neurosci Lett 1988;92:197-201.

101. Hrabovszky Z, Farmer PJ, Hutson JM. Does the sensory nucleus of the genitofemoral nerve have a role in testicular descent? J Pediatr Surg 2000;35:96-100.

102. Terada M, Hutson JM, Watts LM. Characterization of the gubernacular contractile response to calcitonin gene-related peptide in the mouse. J Pediatr Surg 1995;30:730-3.

103. Terada M, Goh DW, Farmer PJ, et al. Ontogeny of gubernaculat contraction and effect of calcitonin gene-related peptide in the mouse. J pediatr Surg 1994;29:609-11.

104. Tanyel FC, Ertunc M, Buyukpamukcu N, et al. Mechanisms involved in contractile diffenences among cremaster muscles according to localizationof tests. J Pediatr Surg 2001;36:1551-60.

105. Husmann DA, Levy JB. Current concepts in the pathophysiolody of testicular undescent. Urology 1995;46:267-76.

106. Tanyel FC, Kale G. Evaluation of mystery of hernia sac through another perpective. Pediatr Dev Pathol 2001;4:512-5.

107. Tanyel FC, Ulusu NN, Tezcan Ef, et al. Total calcium content of sacs associated withinguinal hernia, hydrocele or undescended testis reflects differences dictated by programmed cell death. Urol Int 2003;70:211-5.

108. Sharpe RM, Skakkebaek NE.Are oestrogens involved in falling sperm counts and disorders of the male reproductive tract?Lancet 1993;29:1392-5.

109. Skakkebaek NE, Rajpert-De Meyts E, Main KM. Testicular dysgenesis syndrome:an increasingly common developmental disorder with environmental aspects.Hum Reprod 2001;16:972-8.

110. Skakkebaek NE, Rajpert-De Meyts E, Jorgensen N, et al. Germ cell cancer and disorders of spermatogenesis:an environmental connection?APMIS 1998;106:3-12.

111. Miltenburg DM, Nuchten JG, Jaksic T, Kosinetiz C, Brandt ML. Laparoscopic evaluation of the pediatric inguinal hernia: a meta-analysis. J Pediatr Surg 1998;33:874-879.

112. Jackson MB, Chilvers C, Pike MC, et al. Boys with late descending testes: the source of patients with retractile testes undergoing orchidopexy. BMJ 1986a;293;1401-1404.

113. Glick PL, Boulanger SC. Inguinal hernias and hydroceles. In Grosfeld JL, O'Neill JA Jr, Fonkalsrud EW, Coran AG eds. Pediatric Surgery. Vol II. Philadelphia: Mosby Elsevier, 2006:1172-1192.

114. Bronsther B, Abrams MW, Elboim C. Inguinal hernia in children - a study of 1000 cases and a review of the literature. J Am Med Womens Assoc 1972;27:522-525.

115. Rajput A, Gauderer MW, Hack M. Inguinal hernias in very low birth weight infants: Incidence and timing of repair. J Pediatr Surg 1992;27:1322-1324.

116. Scorer CG. The descnt of the testis. Arch Dis Child 1964;39:605.

116

116

117. Cook BJ, Hasthorpe S, Hutson JM. Fusion of childhood inguinal hernia induced by HGF and CGRP via an epithalial transition. J Pediatr Surg 2000;35:77-81.

118. Kacem K, Sercombe C, Hammami M, Vicaut E, Sercombe R. Sympathectomy causes aggravated esions and dedifferentiation in large rabbit atherosclerotic arteries without involving nitric oxide. J Vasc Res. 2006;43:289-305.

119. Owens GK, Kumar MS, Wamhoff BR. Molecular regulation of vascular smooth muscle cell differentiation in development and disease. Physiol Rev. 2004;84:767-801.

120. Heyns CL, Hutson JM. Historical review of theories on testicular descent. J Urol 1995;153:754-767. MillerMiller GG, McDonald SE, Milbrandt K, Chibbar R. Routine pathological evaluation of tissue from inguinal hernias in children is unnecessary. J Can Surg 2003;46:117-119.

121. Miller GG, McDonald SE, Milbrandt K, Chibbar R. Routine pathological evaluation os tissue from inguinal hernias in children is unnecessary. J Can Surg 2003;46:117-119.

122. Sullivan JG, Gohel M, Kinder RB. Ectopic adrenocortical tissue found at groin exploration in children: incidence in relation to diagnosis, age and sex. BJU Int 2005;95:407-410. OzelOzel SK, Kazez A, Akpolat N. Presence of ectopic adrenocortical tissues in inguinoscrotal region suggests an association with undescended testis. Pediatr Surg Int 2007;23:171-175.

123. Ozel SK, Kazez A, Akpolat N. Presence of ectopic adrenocortical tissues in inguinoscrotal region suggests an association with undescended testis. Pediatr Surg Int 2007;23:171-175.

124. VanBeek CA, Peters CA, Vargas SO. Ectopic prostate tissue within the processus vaginalis: insights into prostate embryogenesis. Pediatr Dev Pathol 2005;8:379-385.

125. Steigman CK, Sotelo-Avila C, Weber TR. Th incidence of spermatic cord structures in inguinal hernia sacs from male children. Am J Surg Pathol 1999;23:880-884.

126. Tanyel FC. A reevaluation of the mechanism of testicular descent: reasons for failed descnt or ascent. J Pediatr Surg 2000;35:1147-1149.

127. Tanyel FC, Erdem S, Altunay H, et al. Distribution and morphometry of fiber types among cremaster muscles of boys with inguinal hernia, hydrocele and undescended testis. Pathol Res Pract 2000;196:613-618.

128. da Silva AL, Brasileiro FG, Ferreira AP. Morphologic study of the inguinal hernia sac. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 1992;47:65-68.

129. Owens GK. Regulations of differentiation of vascular smooth muscle cells. Physiol Rev 1995;75:487-517.

130. Somasundaram C, Kallmeier RC, Babij P. Regulation of smooth muscle myosin heavy chain gene expression in cultured vascular smooth muscle cells by growth factors and contractile agonists. Basic Appl Mycol 1995;6:31-36.

131. Somlyo AP, Somlyo AV. Calcium sensitivity of smooth muscle and non-muscle myosin II: modulation by G proteins, kinases, and myosin phosphatase. Physiol Rev 2003;83:1325-1358.

132. Folkow B. Physiological aspects of primary hypertention. Physiol Rev 1982;62:347-504.

133. Mulvany MJ, Baumbach GL, Aalkjaer C, Heagerty AM. Vascular remodeling. Hypertention 1996;28:505-506.

117

117

134. Hermsmeyer K. calcium channel function in hypertention. J Hum Hypertens 1993;7:173-176.

135. Wellman GC, Gartin L, Eckman DM, et al. Membrane depolarization, elevated Ca2+ entry, and gene expression in cerebral arteries of hypertensive rats. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2001;281:H2559-H2567.

136. Intengan HD, Schiffrin EL. Structure and mechanical properties of resistance arteries in hypertention: role of adhesion molecules and extracellular matrix determinants. Hypertention 2000;36:312-318.

137. Panettieri RA. Airway smooth muscle: an immunomodulatory cell. J Allergy Clin Immunol 2002;110:S269-274.

138. Levin R, Haugaard N, O'Conner L, et al. Obstructive response of human bladder to BPH vs rabbit bladder response to partial outlet obstruction: a direct comparison. Neurourol Urodyn 2000;19:609-629.

139. Golder M, Burleigh DE, Belai A, et al. Smooth muscle cholinergic denervation hypersensitivity in diverticular disease. Lancet 2003;361:1945-1951.

140. Carmeliet P, Jain RK. Angiogenesis in cancer and other diseases. N Engl J Med 2000;407:249-257.

141. Eberhard A, Kahlert S, Goede V, Hemmerlein B, Plate KH, Augustin HG. Heterogeneity of angiogenesis and blood vessel maturation in human tumors: implications for antiangiogenetic tumot therapies. Cancer Res 2000;60:1388-1393.

142. Morikawa S, Baluk P, Kaidoh T, Haskell A, Jain RK, McDonald DM. Abnormalities in pericytes on blood vessels and endothelial sprouts in tumors. Am J Pathol 2002;160:985-1000.

143. Schwartz SM, Campbell GR, Campbell JH. Replication of smooth muscle cells in vascular disease. Circ Res 1986;58:427-444.

144. Wang N, Stamenovic D. Mechanics of vimentine intermediate fialaments. J Muscle Res Cell Motil 2002;23:535-540.

145. Chang L, Goldman RD. Intermediate fialaments mediate cytoskeletal crosstalk. Nat Rev Mol Cell Biol 2004;6:601-613.

146. Coulombe PA, Wong P. Cytoplasmic intermediate filaments revealed as dynamic and multipurpose scaffolds. Nat Cell Biol 2004;6:699-706.

147. Deng M, Mohanan S, Polyak E, Chacko S. Caldesmon is necessary for maintaining the actin and intermediate filaments in cultured bladder smooth muscle cells. Cell Motil Cytoskeleton 2007;64:951-965.

148. Fetalvero KM, Shyu M, Nomikos AP, et al. The prostacyclin receptor induces human vascular smooth muscle cell differentiation via the protein kinase A pathway. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2006;290:H1337-H1346.

149. Deliri H, McNamara CA. Nox 4 regulation of vascular smooth muscle cell differentiation marker gene expression. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007;27:12-14.

150. Hosgor M, Karaca I, Ozer E, et al. The role of smooth muscle cell differentiation in the mechanism of obliteration of processus vaginalis. J Pediatr Surg 2004;39:1018-1023.

151. Tanyel FC, Talim B, Kale G, Buyukpamukcu N. Differences in the morphology of the processus vaginalis with sex and underlying disease condition. Pathol Res Pract 2000;196:767-770.

118

118

152. Shimasaki N, Kuroda N, Miyazaki E, et al. Distribution and role of myofibroblasts in human normal seminal vesicle stroma. Med Mol Morphol 2007;40:208-211.

153. Schurch W, Seemayer TA, Gabbiani G. Myofibroblast. In Sternberg SS ed. Histology for Pathologists. Philadelphia: Lippincot-Raven 1997:129-165.

154. Schurch W, Seemayer TA, Gabbiani G. Myofibroblasts. A quarter century after its discovery. Am J Surg Pathol 1998;22:141-147.

155. Tanyel FC, Ocal T, Karagaoglu E, Buyukpamukcu N. Individual and associated effects of length of inguinal canal and caliber of the sac on clinical outcome in children. J Pediatr Surg 2000;35:1165-1169.

156. Erlich HP, Keefer KA, Myers RL, Passaniti A. Vanadate and the absence of myofibroblasts in wound contraction. Arch Surg 1999;134:494-501.

157. Mayer DC, Leinwand LA. Sarcomeric gene expression and contractility in myofibroblasts. J Cell Biol 1997;137:1477-1484.

158. Chamley JH, Campbell GR, Burnstock G. Dedifferentiation, redifferentiation and bundle formation of smooth muscle cells in tissue culture: the influence of cell number and nerve fibers. J Embryol Exp Morph 1974;32:297-323.

159. Hirose M, Kosugi H, Nakazato K, Hayashi T. Restoration to a quiescent and contractile phenotype from a proliferative phenotype of myofibroblast-like human aortic smooth muscle cells by culture on type IV collagen gels. J Biochem (Tokyo) 1999;125:991-1000.

160. Slomp J, Gittenberger-de Groot AC, Glukhova MA et al. Differentiation, dedifferentiation, and apoptosis of smooth muscle cells during the development of the human ductus arteriosus. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17:1003-1009.

161. Gong WR, Pecci A, Roth S, Lahme B, Beato M, Gressner AM. Transformation-dependent susceptibility of rat hepatic stellate cells to apoptosis induced by soluble fas ligand. Hepatology 1998;28:492-502.

162. Okazaki T, Sharma HS, Aikawa M, et al. Pulmonary expression of vascular endothelial growth factor and myosin isoforms in rats with congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg 1997;32:391-394.

163. Nagai R, Kuro-o M, Babij P, et al. Identification of two types of smooth muscle myosin heavy chain isoforms by cDNA cloning and immunoblot analysis. J Biol Chem 1989;264:9734-9737.

164. Kuro-o M, Nagai R, Tsuchimochi H, et al. Developmentally regulated axpression of vascular smooth muscle myosin heavy chain isoforms. J Biol Chem 1989;264:18272-18275.

165. Sakurai S, Fukasawa T, Chong JM, et al. Embryonic form of smooth muscle myosin heavy chain (SMemb/MHC-B) in gastrointesinal stromal tumor and intestinal cells of cajal. Am J Pathol 1999;154:23-28.

166. Itoh K, Adelstein R. Neuronal cell expression of inserted isoforms of vertebrate nonmuscle myosin heavy chain II-B. J Biol Chem 1995;270:14533-14540.

167. Tanyel FC, Erdem S, Buyukpamukcu N, et al. Cremaster muscle is not sexually dimorphic, but that from boys with undescended testis reflects alterations related to autonomic innervation. J Pediatr Surg 2001;36:877-880.

119

119

168. Rabkin E, Aikawa M, Stone JR, et al. Activated interstitial myofibroblasts express catabolic enzymes and mediate matrix remodeling in myxomatous heart valves. Circulation 2001;20:2525-2532.

169. Burkhard FC, Lemack GE, Zimmern Pe, et al. Contractile protein expression in bladder smooth muscle is a marker of phenotypic modulation after outlet obstruction in the rabbit model. J Urol 2001;165:963-967.

170. Youssef EH, Raslan NA. Study of the factors which affect the descent of the testicles in man. Acta Anat (Basel). 1971;79:422-444.

171. Taylor GP. Pathology of pediatric regio inguinalis: mysteries of the hernia sacs exposed. Pediatr Dev Pathol 2000;3:513-524.

172. Williams PL, Warwick R, Dyson M, et al. Gray's Anatomy. Edinburgh, UK, Churchill Livingstone, 1989.

173. Tayakkanonta K. The gubernaculum testis and its nerve supply. Aust N Z J Surg 1963;33:61-67.

174. Mu L, Sanders I. Neuromuscular organization of the human upper esophageal sphincter. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998;107:370-377.

175. Okamura K, Tokunaka S, Yachiku S. Histochemical study of human external urethral sphincter. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 1991;82:1487-1493.

176. Zhao W, Dhoot GK. Both smooth and skeletal muscle precursors are prsent in foetal mouse esophagus and they follow different differentiation pathways. Dev Dyn 2000;218:587-602.

177. Borirakchanyavat S, Baskin LS, Kogan BA, Cunha GR. Smooth and striated muscle development in the intrinsic urhethral sphincter. J Urol 1997;158:1119-1122.

178. Patapoutian A, Wold BJ, Wagner RA. Evidence for developmentally programmed transdifferentiation in mouse esophageal muscle. Science 1995;270:1818-1821.

179. Pans A, Pierard GE, Albert A. Immunohistochemical study of the rectus sheath and the transversalis fascia in adult groin hernias. Hernia 1999;3:45-51.

180. Stoppa R. Historical comment on a modern work. Hernia 2004;8:16-17. 181. Woodcock-Mitchell J, Mitchell JJ, Low RB, et al. Alpha-smooth muscle actin is

transiently expressed in embryonic rat cardiac and skeletal muscles. Differentiation 1988;39:161-166.

182. Shapiro E, Seller MJ, Lepor H, et al. Altered smooth muscle development and innervation in the lower genitourinary and gastrointestinal tract of the male human fetus with myelomeningocele. J Urol 1998;160:1047-1053.

183. Matsumo A, Micevych PE, Arnold P. Androgen regulates synaptic input to motoneurons of the adult rat spinal cord. J Neurosci 1988;8:4168-4176.

184. Sukhotnik I, Bernshteyn A, Mogilner JG. The basic biology of apoptosis and its implications for Pediatric Surgery. Eur J Pediatr Surg 2005;15:229-235.

185. Majno G, Joris I. Apoptosis, oncosis and necrosis. An overview of cell death. Am J Pathol 1995;146:3-15.

186. Reed JC. Mechanisms of apoptosis. Am J Pathol 2000;157:1415-1430. 187. Fuller GM, Shields D. The cell cycle and cell division. In: Fuller GM, Shields D

(eds). Molecular Basis of Medical Cell Biology. Appleton & Lange, Stamford, pp106-123.

120

120

188. Pan Z, Damroni D, Nieminen AL, Bhat MB, Ma J. Depletion of intracellular Ca2+ by caffeine and ryanodine induces apoptosis of Chinese hamster ovary cells transfected with ryanodine receptor. J Biol Chem 2000;275:19978-19984.

189. Szalai G, Krishnamurty R, Hacnoczky G. Apoptosis driven by IP3 linked calcium signals. EMBO J 1999;18:6349-6361.

190. Kruman II, Mattson MP. Pivotal role of mitochondrial calcium uptake in neural cell apoptosis and necrosis. J Neurochem 1999;72:529-540.

191. Goping IS, Gross A, Lavoie JN, Nguyen M, Jemmerson R, Roth K. Regulated tergeting of BAX to mitochondria. J Cell Biol 1998;143:207-215.

192. Ma TS, Mann DL, Lee JH, Gallinghouse GJ. SR compartment calcium and cell apoptosis in SERCA over expression. Cell Calcium 1999;26:25-36.

193. Tanyel FC, Okur HD. Autonomic nervous system appears to play a role in obliteration of processus vaginalis. Hernia 2004;8:149-154.

194. Chamley JH, Campbell GR, Burnstock G. An analysis of the interactions between sympathetic nerve fibers and smooth muscle cells in tissue culture. Dev Biol 1973;33:341-361.

195. Chamley JH, Campbell GR, Burnstock G. Dedifferentiation redifferentiation and bundle formation of smooth muscle cells in tissue culture: the influence of cell number and nerve fibers. J Embryol Exp Morphol 1974;32:297-323.

196. Chamley-Campbell J, Campbell GR, Ross R. The smooth myscle cell in culture. Physiol Rev 1979;59:1-61.

197. Damon DH. Sympathetic innervation promotes vascular smooth muscle differentiation. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2005;288:H2785-H2791.

198. Azevedo I, Osswald W. Trophic role of sympathetic innervation. J Pharmacol 1986;17(suppl 2):30-43.

199. Dimitriadou V, Aubineau P, Taxi J, Seylaz J. Ultrastructural changes in the cerebral artery wall induced by long-term sympathetic denervation. Blood Vessels 1988;25:122-143.

200. Albino-Teixeria A, Azevedo I, Branco D, Osswald W. Purine agonists prevent ttophic changes caused by sympathetic denervation. Eur J Pharmacol 1990b;179:141-149.

201. Kacem K, Seylaz J, Issertial O, Aubineau P. Chemical sympathectomy favours vimentin expression in arterial smooth muscle cells of young rats. J Auton Nerv Syst 1995;17:57-68.

202. Kacem K, Sercombe R. Differing influence of sympathectomy on smooth - muscle cells and fibroblasts in cerebral and peripheral muscular arteries. Auton Neurosci 2006;124:38-48.

203. Kacem K, Sercombe R, Hammami M, Vicaut E, Sercombe R. Sympathectomy causes aggravated lesions and dedifferantiation in large rabbit atherosclerotic arteries without involving nitric oxide. J Vasc Res 2006;34:289-305.

204. Kendall MD, al-Shawaf AA. Innervation of the rat thymus gland. Brain Behav Immun 1991;5:9-28.

205. Hamasaki K, Nakashima M, Naito S, et al. The sympathetic nervous system promotes carbon etrachloride-induced liver cirrosis in rat by suppressing apoptosis and enchancing the growth kinetics of regenerating hepatocytes. J Gastroenterol 2001;36:111-120.

121

121

206. Marra S, Burnett M, Hoffman-Goetz L. Intravenous catecholamine administration affects mouse intestinal lymphocyte number and apoptosis. J Neuroimmunol 2005;158:76-85.

207. Tatton W, Chen D, Chalmers-Redman R, Wheeler L, Nixon R, Tatton N. Hypothesis for a common basis for neuroprotection in glaucoma and Alzheimer's disease: anti-apoptosis by alpha-2-adrenergic receptor activation. Surv Ophthalmol 2003;48(Suppl):S25-S37.

208. Keast JR. The autonomic nerve supply of male sex organs - an important target of circulating androgens. Behav Brain Res 1999;105:81-92.

209. Forest MG, Sizonenko PC, Cathiard AM, Bertrand J. Hypophyso-gonadal function in humans during the first year of life: I. Evidence for testicular activity in early infancy. J Clin Invest 1974;53:819-828.

210. Smith PG, Venkataraman P, Reddy H. Smooth muscle growth in the mature rat: role of sympathetic innervation. J Auton Nerv Syst 1990;31:13-20.

211. Gendrel D, Job JC, Roger M. Reduced post-natal rise of testosterone in plasma of cryptorchid infants. Acta Endocr 1978;89:372-378.

212. Tanyel CF. Obliteration of processus vaginalis: aberrations in the regulatory mechanism result in an inguinal hernia, hydrocele or undescended testis. Turk J Pediatr 2004;46(suppl):18-27.