MOVIMIENTOS OCULARES

EVALUACIN DE LOS MOVIMIENTOS OCULARESMARTIN JIMENEZ RODRIGUEZR1 OFTALMOLOGA INREN LA EVALUACIN OFTALMOLGICA DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES Y MOTILIDAD, EL PACIENTE ES EXAMINADO PARA 3 PROPIEDADES DEL SISTEMA VISUAL PRINCIPALMENTE:MOTILIDAD OCULAR (MOVIMIENTOS DE LOS OJOS)ALINEACIN OCULAR.CONVERGENCIA (FUSION)MOTILIDADLOS MOVIMIENTOS OCULARES CONSERVADOS IMPLICA UN FUNCIONAMIENTO ADECUADO DE LOS M. EXTRAOCULARES Y DE SU INERVACIN POR PARTE DE LOS NC III, IV, VI.

CONCEPTOS DE MOVIMIENTOLOS MOVIMIENTOS DEL OJO HACIA UN SOLO LADO SE DENOMINAN DUCCIONES.EL MOVIMIENTO DE UN OJO HACIA ARRIBA SE CONOCE COMO SUPRADUCCIN O ELEVACIN.EL MOVIMIENTO HACIA ABAJO SE DENOMINA INFRADUCCIN O DEPRESIN.MOVIMIENTO EN DIRECCIN NASAL SE LLAMA ADUCCIN.EL MOVIMIENTO EN DIRECCIN TEMPORAL SE LLAMA ABDUCCIN.LOS GIROS TORSIONALES SE DENOMINAN CICLODUCCIONES:INCICLODUCCIN (INTORSIN) SE REFIERE A LA ROTACIN EN DIRECCIN NASAL DE LA POSICIN DE LAS 12 DEL RELOJ DE LA CRNEAEXCICLODUCCIN (EXTORSIN) SE REFIERE A LA ROTACIN EN SENTIDO TEMPORAL DE LA POSICIN DE LAS 12 DEL RELOJ DE LA CRNEA.

ELEVACINDEPRESINADUCCINABDUCCINEXTORSIN / INTORSINACCIN DE LOS MSCULOSSE REFIERE AL EFECTO DE LA CONTRACCIN MUSCULAR SOBRE LA ROTACIN DEL OJO, CUANDO STE SE ENCUENTRA EN LA POSICIN PRIMARIA (ESTA ES LA POSICIN CUANDO EL OJO MIRA RECTO HACIA DELANTE CON EL EJE VISUAL PARALELO AL PLANO SAGITAL). LOS MSCULOS RECTOS HORIZONTALES SLO TIENEN UNA ACCIN MUSCULAR: ADUCCIN EN EL CASO DEL RECTO MEDIAL, O ABDUCCIN EN EL CASO DEL RECTO LATERAL. SIN EMBARGO, LOS MSCULOS VERTICALES Y LOS OBLICUOS TIENEN ACCIONES VERTICALES, HORIZONTALES, Y TORSIONALES. FUNCIONES O ACCIONESESTAS FUNCIONES MLTIPLES DE LOS MSCULOS EXTRAOCULARES SE LLAMAN ACCIONES PRIMARIAS, SECUNDARIAS Y TERCIARIAS; Y OCURREN DEBIDO A QUE LOS EJES MUSCULAR Y VISUAL NO ESTN ALINEADOS CUANDO EL OJO SE ENCUENTRA EN POSICIN PRIMARIA. ESTO ES PORQUE EN EL CRNEO NORMAL, LAS RBITAS DIVERGEN RESPECTO AL PLANO SAGITAL CENTRAL DE LA CABEZA EN APROXIMADAMENTE 25 GRADOS, EN LA POSICIN PRIMARIA EL EJE VISUAL ESTA DESVIADO 23 GRADOS.

FUNCIONES MUSCULARES HORIZONTALESMUSCULO RECTO MEDIAL: EST INERVADO POR LA DIVISIN INFERIOR DEL NERVIO OCULOMOTOR (III). ACTUA COMO ADUCTOR PURO CUANDO EL OJO ESTA EN POSICIN PRIMARIA.SE EVALUA PIDIENDO AL PACIENTE QUE MIRE HACIA DENTRO (NASAL-ADUCCIN)MUSCULO RECTO LATERAL: ESTA INERVADO POR EL NERVIO ABDUCENS (VI). ES UN ABDUCTOR PURO CON EL OJO EN POSICIN PRIMARIA. SE EVALA PIDIENDO AL PACIENTE QUE MIRE HACIA FUERA (TEMPORAL-ABDUCCIN)FUNCIN MUSCULAR VERTICALESA DIFERENCIA DE LOS M. HORIZONTALES, LOS MUSCULOS RECTOS VERTICALES TIENEN ACCIONES PRIMARIAS (VERTICALES), SECUNDARIAS (HORIZONTALES) Y TERCIARIAS (TORSIONALES). ESTO ES DEPENDIENDO DEL ANGULO PRIMARIO DESDE DONDE SE EVALUEN.EN POSICIN PRIMARIA, EL EJE VISUAL FORMA UN NGULO DE 23 GRADOS CON LOS EJES MUSCULAR Y ORBITAL. ESTO HACE QUE LOS RECTOS VERTICALES TENGAN LA ACCIN SECUNDARIA DE ADUCCIN Y LA TERCIARIA DE TORSIN (INTORSIN EN EL CASO DEL RECTO SUPERIOR Y EXTORSIN EN EL CASO DEL RECTO INFERIOR)

CUANDO EL OJO ESTA EN ABDUCCION A 23, LOS EJES MUSCULAR Y VISUAL SE ENCUENTRAL ALINEADOS, DE MODO QUE LOS MUSCULOS RECTOS VERTICALES PIERDEN SUS FUNCIONES SECUNDARIAS Y TERCIARIAS. EN ESTA POSICIN, EL RECTO SUPERIOR ACTA COMO ELEVADOR PURO, Y EL RECTO INFERIOR COMO DEPRESOR PURO. ES POR ESO QUE PARA EVALUAR ESTOS MUSCULOS SE PIDE AL PACIENTE QUE MIRE AFUERA Y HACIA ARRIBA ABAJO.

FUNCIONES RECTOS VERTICALES.MUSCULO RECTO SUPERIOR: ESTA INERVADO POR LA DIVISIN SUPERIOR DEL NC OCULOMOTOR (III). ES EL PRINCIPAL ELEVADOR DEL OJO Y SU ACCIN PRIMARIA ES LA SUPRADUCCIN O ELEVACIN, LA SECUNDARIA ES LA ADUCCIN Y LA TERCIARIA ES LA INTORSIN.MUSCULO RECTO INFERIOR: ESTA INERVADO POR LA DIVISIN INFERIOR DEL NC OCULOMOTOR (III), Y ES EL PRINCIPAL DEPRESOR DEL OJO. SU ACCIN PRIMARIA ES LA INFRADUCCIN O DEPRESIN DEL OJO, LA SECUNDARIA ADUCCIN Y LA TERCIARIA EXTORSINFUNCIN MUSCULOS OBLICUOSSUPERIOR:TIENE SU ORIGEN EN EL VRTICE DE LA RBITA, JUSTO POR ENCIMA DEL ANILLO DE ZINN, Y GRADUALMENTE SE VUELVE TENDINOSO EN LA TRCLEA. A PESAR DE QUE EL ORIGEN ANATMICO DEL MSCULO SE ENCUENTRA EN EL PEX DE LA RBITA, EL ORIGEN FUNCIONAL EST SITUADO EN LA TRCLEA. DESPUS DE PASAR A TRAVS DE ELLA, EL TENDN DEL MSCULO GIRA EN DIRECCIN TEMPORAL POSTERIOR, PARA PASAR DEBAJO DEL MSCULO RECTO SUPERIOR Y LUEGO INSERTARSE EN LA ESCLERTICA EN SU MITAD POSTERIOR, ABRINDOSE EN FORMA DE ABANICO.FUNCION OBLICUOSDESDE EL PUNTO DE VISTA FUNCIONAL, LA INSERCIN DEL TENDN PUEDE DIVIDIRSE EN DOS PARTES, UNA FORMADA POR EL TERCIO ANTERIOR Y OTRA POR LOS DOS TERCIOS POSTERIORES. CUANDO EL OBLICUO SUPERIOR SE CONTRAE, LAS FIBRAS POSTERIORES TIRAN LA MITAD POSTERIOR DEL OJO HACIA LA TRCLEA, LO QUE HACE QUE EL OJO BAJE (DEPRESIN) Y HAGA ABDUCCIN. EL TERCIO ANTERIOR DEL TENDN DEL OBLICUO SUPERIOR, EST DEDICADO CASI POR COMPLETO A LA INTORSIN. EL MSCULO OBLICUO SUPERIOR EST INERVADO POR EL NERVIO TROCLEAR O PATTICO (IV PAR CRANEAL). FUNCION OBLICUOSPARA EVALUAR EL OBLICUO SUPERIOR SE LE PIDE AL PACIENTE QUE MIRE HACIA ADENTRO (ADUCCIN) Y HACIA ABAJO. SE EVALA EL OBLICUO EN ADUCCIN A PESAR DE SER UN MSCULO ABDUCTOR. LA RAZN PARA ESTO ES QUE EN ADUCCIN SE ALINEA EL OJO CON EL EJE DEL MSCULO. EN ESTA POSICIN EL NICO MSCULO EN CAPACIDAD HACER INFRADUCCIN ES EL OBLICUO. SI EL OBLICUO NO ESTA FUNCIONANDO ADECUADAMENTE NO HAY INFRADUCCIN EN ADUCCIN.FUNCION MUSCULOS OBLICUOSMUSCULO OBLICUO INFERIOR:SE ORIGINA EN LA FOSA LAGRIMAL, LOCALIZADA EN LA PORCIN ANTERIOR DEL CUADRANTE NASAL INFERIOR DE LA RBITA. SE DIRIGE LUEGO EN SENTIDO POSTERIOR Y TEMPORAL DEBAJO DEL RECTO INFERIOR PARA INSERTARSE EN EL CUADRANTE POSTERIOR Y TEMPORAL. CUANDO EL MSCULO OBLICUO INFERIOR SE CONTRAE, TIRA LA MITAD POSTERIOR DEL OJO HACIA ABAJO Y HACIA LA INSERCIN DE LA FOSA LAGRIMAL, PRODUCIENDO AS ELEVACIN, ABDUCCIN Y EXTORSIN DEL GLOBO OCULAR. EST INERVADO POR LA RAMA INFERIOR DEL NERVIO OCULOMOTOR (III PAR CRANEAL). AL IGUAL QUE EL OBLICUO SUPERIOR Y POR LA MISMA RAZN SE EVALA PIDIENDO AL PACIENTE QUE MIRE HACIA ADENTRO (ADUCCIN) Y ARRIBA.MOVIMIENTOS OCULARES: VISION BINOCULARESTEREOPSIS: HABILIDAD DEL USO DE LOS OJOS PARA EVALUAR DETALLES EN PROFUNDIDAD EN LA VISIN, TAMBIEN LLAMADA VISION 3DFUSIN SENSORIAL: DESCRIBE LA HABILIDAD DEL CEREBRO DE MEZCLAR IMAGENES SEPARADAS DE LOS DOS OJOS COMO UNA SOLA.SUPRESION: ES LA INHIBICIN ACTIVA CENTRAL DE LAS IMAGENES CAPTADAS POR UN OJO, QUE PREVIENE LA DIPLOPIA EN LA PRESENCIA DE ESTRABISMO.MOVIMIENTOS OCULARES. VISION BINOCULAR.LOS MOVIMIENTOS PARA LA VISION BINOCULAR SE DESCRIBE COMO VERSIONES Y VERGENCIAS.VERSIONES: SON MOVIMIENTOS OCULARES NORMALES HACIA LA MISMA DIRECCIN (DERECHA, IZQUIERDA, ARRIBA, ETC), DONDE UN MSCULO DE CADA OJO ES RESPONSIBLE DEL MOVIMIENTO DEL OJO HACIA ESE CAMPO DE VISTA, ESTOS MUSCULOS SON LLAMADOS ACOPLADOS Y SUS MOVIMIENTOS CONJUGADOS, YA QUE TRABAJAN AL MISMO TIEMPO PARA MOVER A LOS OJOS A LA MISMA DIRECCIN.VERGENCIAS SON MOVIMIENTOS NORMALES BINOCULARES NO CONJUGADOS EN LOS CUALES LOS OJOS SE MUEVE EN DIRECCIONES CONTRARIAS. LOS DOS TIPOS PRINCIPALES DE VERGENCIAS SON CONVERGENCIA, EN LA CUAL AMBOS OJOS SE MUEVEN NASALMENTE, Y DIVERGENCIA, EN LA CUAL LOS OJOS SE MUEVEN TEMPORALMENTE.CAMPOS VISUALES, MUSCULOS ENCARGADOS EN CONVERGENCIA

RECTO SUPERIOR DERECHOOBLICUO INFERIOR IZQRECTO MEDIAL DERECHORECTO LATERAL IZQ

OBLICUO SUPERIOR DERECHORECTO INFERIOR IZQRECTO LATERAL DERECHORECTO MEDIAL IZQRECTO INFERIOR DERECHOOBLICUO SUPERIOR IZQOBLICUO INFERIOR DERECHORECTO SUPERIOR IZQUIERDO

ALINEACIN OCULARUNA VEZ EVALUADOS LOS MOVIMIENTOS OCULARES SE PROCEDE A EVALUAR LA ALINEACIN OCULAR. CADA OJO POR SEPARADO PERCIBE UNA IMAGEN DEL OBJETO QUE SE QUIERA MIRAR. ESTA IMAGEN DE CADA OJO VIAJA HASTA LA CORTEZA OCCIPITAL DONDE SE INTEGRA LA IMAGEN FORMANDO UNA SOLA IMAGEN. PARA PODER PERCIBIR UNA SOLA IMAGEN ES NECESARIO QUE LOS OJOS ESTN CAPTANDO LA MISMA IMAGEN Y PARA PODER HACER ESTO LOS OJOS DEBEN ESTAR MIRANDO EL MISMO OBJETO. ES DECIR DEBEN ESTAR ALINEADOS. SI LOS OJOS SE ENCUENTRAN ALINEADOS SE LLAMA ORTOFORIAPARA EVALUAR LA ALINEACIN OCULAR SE REALIZAN LAS SIGUIENTES PRUEBAS:TEST DEL REFLEJO ROJO. TEST DE BRUCKNER.ES EL MAS RPIDO PERO MENOS SENSITIVO PARA DETECTAR TROPIAS.SCREENING PARA ESTRABISMO.USANDO EL OFTALMOSCOPIO DIRECTO CON LUZ BRILLANTE Y LAS LENTES A CERO, SE TRATA DE OBTENER REFLEJO ROJO SIMULTANEO EN AMBOS OJOS. SI HAY DESVIACIN, EL OJO DESVIADO TENDRA UN REFLEJO DE COLOR DIFERENTE QUE EL OJO FIJO.

HIRSCHBERG: CONSISTE EN ILUMINAR AL PACIENTE CON UNA LINTERNA PIDINDOLE A ESTE QUE MIRE FIJAMENTE LA LUZ. SE PRODUCE UN REFLEJO CORNEAL DE LA LUZ. EL REFLEJO CORNEAL DEBE ESTAR SIMTRICO EN AMBOS OJOS Y SE LOCALIZA LIGERAMENTE NASALIZADO DEL CENTRO DE LA PUPILA.

NORMALESOTROPIA 15 O 30 (MARGEN PUPILAR)ESOTROPIA 30 O 60IRIS MEDIOESOTROPIA 45 O 60LIMBO ESCLEROCORNEALEXAMEN DE KRIMSKY: UTILIZA EL REFLEJO DE AMBAS CORNEAS Y ES EL PREFERIDO PARA CUANTIFICAR LA DESVIACIN DEL OJO CON VISION BAJA. EL REFLEJO EN AMBOS OJOS ES PRODUCIDO CON UNA FUENTE DE LUZ (LAMPARA DE LAPIZ) QUE DEBE ESTAR FIJA CON EL MEJOR OJO DEL PACIENTE. PRISMAS DE MAYOR O MENOR PODER SE COLOCAN EN EL OJO QUE FIJA HASTA QUE EL REFLEJO CORNEAL SEA CENTRAL

CUANDO LOS OJOS NO ESTAN ALINEADOS SE PUEDEN PRESENTAR DOS SITUACIONES:LOS OJOS SE ENCUENTRAN DESVIADOS, ES DECIR UNO DE LOS OJOS NO SE ENCUENTRA ALINEADO CON EL OBJETO A VER. ESTO SE CONOCE CON EL NOMBRE DE TROPIA. SI LA DESVIACIN ES PARA ADENTRO SE LLAMA UNA ENDOTROPIA Y SI ES PARA AFUERA UNA EXOTROPIA. SI ES PARA ABAJO UNA HIPOTROPIA Y SI ES PARA ARRIBA UNA HIPERTROPIA.

LA SIGUIENTE SITUACIN SE PRODUCE CUANDO LOS OJOS TIENEN UNA TENDENCIA A DESVIARSE. NORMALMENTE SE ENCUENTRAN ALINEADOS CON EL OBJETO A VER YA QUE TIENE EL ESTIMULO PARA ESTAR RECTOS (EL OBJETO). CUANDO SE SUPRIME EL ESTIMULO EL OJO SE DESVA. ESTA TENDENCIA A DESVIARSE SE DENOMINA FORIA. AL IGUAL QUE LAS TROPIAS PUEDEN SER ENDO, EXO HIPER O HIPOFORIAALINEACIN OCULARCOVER UNCOVER: SIRVE PARA DIFERENCIAR ENTRE UNA FORIA Y UNA TROPIA.PARA EVALUAR SI EXISTE UNA FORIA SE LE PIDE AL PACIENTE QUE FIJE UN OBJETO. SE LE OCLUYE UN OJO Y SE ESPERA UN PAR DE SEGUNDOS. SI EL OJO TIENE LA TENDENCIA A DESVIARSE YA SE HA DESVIADO. SE QUITA LA OCLUSIN Y SE EVALA EL OJO INMEDIATAMENTE DESPUS DE QUITAR LA OCLUSIN. SI EL OJO SE HABA DESVIADO SE VA A OBSERVAR UN MOVIMIENTO DEL OJO. SI EL PACIENTE TIENE UNA EXOFORIA SE OBSERVA UN MOVIMIENTO DEL OJO DE FUERA HACIA ADENTRO Y AL REVS SI SE TIENE UNA ENDOFORIA.

LAS FORIAS SOLO SON VISIBLES CUANDO SE INTERRUMPE LA VISION BINOCULARTROPIASPARA EVALUAR SI EXISTE UNA TROPIA SE LE PIDE AL PACIENTE QUE FIJE SU MIRADA EN UN OBJETO. SE OCLUYE UNO DE LOS OJOS. SI EL PACIENTE TIENE UN OJO DESVIADO, AL OCLUIR EL OJO RECTO SE OBSERVA UN MOVIMIENTO DEL OJO DESVIADO. ESTO SE PRODUCE PORQUE AL OCLUIR EL OJO RECTO EL PACIENTE PIERDE LA IMAGEN DEL OBJETO Y EL OJO DESVIADO SE ALINEA POR LO QUE SE OBSERVA UN MOVIMIENTO. IGUAL QUE EN LAS FORIAS SI EL MOVIMIENTO ES DE FUERA HACIA ADENTRO EL PACIENTE TIENE UNA EXOTROPIA Y SI ES DE ADENTRO HACIA FUERA TIENE UNA ENDOTROPIALAS TROPIAS SON MANIFIESTAS CON LOS DOS OJOS ABIERTOS, Y PUEDEN SER CONSTANTES O INTERMITENTES Y SE CLASIFICAN DE ACUERDO A LA DIRECCIN DE LA DESVIACIN.PREFIJONOMBRE DEL DESORDENDESCRIPCIN-FORIA (LATENTE)-TROPIA (MANIFESTA)ESO-ESOFORIAESOTROPIADESVIACIN HACIA DENTROEXO-EXOFORIAEXOTROPIADESVIACIN HACIA AFUERAHIPERHIPERFORIAHIPERTROPIADESVIACIN HACIA ARRIBAHIPO-HIPOFORIAHIPOTROPIADESVIACIN HACIA ABAJOALTERNANTE: SIRVE PARA MEDIR LA MAGNITUD Y DIRECCIN DE LA DESVIACIN. NO SIRVE PARA DIFERENCIAR ENTRE TROPIA O FORIA. CONSISTE EN OCLUIR UN OJO Y ALTERNARLO HACIA EL OTRO SUCESIVAMENTE. SI EXISTE UNA TROPIA O FORIA SE OBSERVA UN MOVIMIENTO QUE PERMITE DIFERENCIAR LA DIRECCIN DE LA DESVIACIN Y LA MAGNITUD. UNA DESVIACIN PEQUEA PRODUCE UN MOVIMIENTO PEQUEO Y UNA GRANDE UN MOVIMIENTO GRANDE.CONVERGENCIAPOSTERIOR A LA ALINEACIN OCULAR PROCEDEMOS A EVALUAR EL PUNTO PRXIMO DE CONVERGENCIA. SE EVALA ACERCANDO UN OBJETO AL PACIENTE. EL PACIENTE DEBE TENER LA CAPACIDAD DE VER EL OBJETO Y PERCIBIR UNA SOLA IMAGEN CON EL OBJETO A 10 12 CM DE DISTANCIA. SI EL PACIENTE NO ES CAPAZ DE SEGUIR EL OBJETO HASTA ESA DISTANCIA SE CONSIGNA LA DISTANCIA A LA CUAL LO PUEDA HACER.