Upload
buixuyen
View
218
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
MRE: como optimizar os protocolos
Miguel Ramalho
Hospital Garcia de Orta, Almada, Portugal
Nos últimos 15 anos a avaliação por imagem do intestino delgado
registou avanços significativos. Tradicionalmente o estudo do intestino delgado
era efectuado com recurso a técnicas baritadas. Os métodos convencionais
incluíam o trânsito do intestino delgado e a enteroclise por fluoroscopia como
métodos de referência. Estes estudos possibilitam a avaliação directa da
camada mucosa, no entanto não fornecem uma resposta adequada na
detecção de complicações extra-luminais, já que muita da informação é obtida
através de sinais indirectos e não específicos e a sobreposição de ansas pode
mascarar doença intestinal.
A introdução da vídeo-cápsula endoscópica (VCE) mudou a forma como
os métodos radiológicos são utilizados na investigação electiva das doenças do
delgado (1,2). Os segmentos do intestino delgado não acessíveis por
enteroscopia e/ ou íleoscopia retrógrada são agora visualizados por VCE.
Apesar de não existirem dúvidas que este exame forneça um detalhe de
imagem intra-luminal comparável à endoscopia convencional, existem ainda
algumas limitações, relativas à sua segurança, performance (3,4).
Todos estes métodos demonstram doença da mucosa, contudo, não
avaliam o envolvimento das camadas parietais mais profundas e a presença de
doença extra-luminal. Isto é especialmente importante para doentes com
doença de Crohn (DC), pois afecta toda a espessura da parede e ainda a
gordura e o mesentério adjacente. Dada a elevada capacidade regenerativa da
mucosa estas particularidades têm implicações clínicas importantes, pois a sua
avaliação isolada poderia subcaracterizar a verdadeira extensão e actividade da
doença.
Actualmente, existe um considerável consenso na utilização da
Tomografia Computadorizada (TC) ou da Ressonância Magnética (RM) no
estudo do intestino delgado. As técnicas de imagem seccional apresentam
várias vantagens incluindo a sua capacidade para avaliar a totalidade da
espessura da parede intestinal, visualização das ansas ileais pélvicas,
mesentério e a gordura peri-entérica. Outra vantagem intrínseca é a
possibilidade de avaliar órgãos sólidos e fornecer uma visão global do abdómen.
Tradicionalmente a TC tem sido a técnica de imagem seccional mais utilizada
dada a sua eficácia comprovada na avaliação da doença intestinal e
complicações extra-entéricas (5). Com o incremento da sua utilização tem
também aumentado a preocupação com os possíveis riscos associados à
radiação ionizante, especialmente em doentes jovens e naqueles que
necessitam controlo de imagem frequente, nos quais a quantidade cumulativa
de radiação ao longo dos anos não deve ser desprezível (6-9).
As limitações e riscos associados com as técnicas tradicionais e avançadas de
TC e a necessidade de múltiplos exames de seguimento amplificam o interesse
num método alternativo não radiogeno e especialmente a RM.
Actualmente, as indicações para enterografia por RM (MRE) incluem o
diagnóstico e avaliação da actividade da DC, da doença celíaca e na suspeita
de neoplasia do delgado.
Desenvolvimentos tecnológicos recentes têm melhorado a qualidade da
RM abdominal alargando o seu papel na avaliação abdominal e nomeadamente
do aparelho gastro-intestinal. Desenvolvimentos de hardware com gradientes
mais rápidos, antenas com tecnologia de phased array, imagem paralela, novos
designs de sequências rápidas e ultra-rápidas permitiram que a RM assumisse
um papel de relevo no estudo do intestino delgado.
Além da ausência de radiação ionizante, as vantagens mais importantes da RM
podem ser resumidas da seguinte forma: excelente contraste de tecidos moles;
maior perfil de segurança e maior sensibilidade ao contraste intravenoso
comparativamente à TC; para além de que varias fontes de contraste podem
ser interrogadas num único exame, reflectindo uma maior gama de
propriedades físicas e químicas de tecidos normais e patológicos.
Adicionalmente, a RM tem a vantagem potencial de fornecer uma informação
funcional e quantitativa da parede intestinal (motilidade, perfusão) que não pode
ser obtida com a TC.
Considerações técnicas – Protocolo
Tal como noutras técnicas de imagem, a adequada distensão do intestino
delgado é desejável, pois ansas mal distendidas podem simular (10) ou ocultar
processos patológicos, especialmente em mãos menos experientes. A hiper-
hidratação peroral (enterografia) é um meio eficaz de alcançar a adequada
distensão do intestino delgado. Uma variedade de agentes de contraste
intraluminais tem sido investigada. Embora tenha sido proposta a utilização quer
de agentes de contraste positivos (lúmen brilhante) quer negativos (lúmen
escuro), os agentes bifásicos (à base de água) são habitualmente preferíveis
uma vez que são facilmente implementados e podem fornecer excelentes
características de sinal, resultando num lúmen hiperintenso e hipointenso nas
sequências T2 e T1, respectivamente.
Além das inevitáveis questões de segurança e de aceitação por parte do
examinado, os atributos necessários de um agente de contraste oral incluem a
homogeneidade do sinal intra-luminal, distribuição uniforme e baixa taxa de
absorção intestinal. Com o objectivo de retardar a absorção intestinal da água,
agentes osmóticos são habitualmente adicionados. Na nossa instituição
utilizamos a mistura de uma solução de sorbitol a 2% e de bário a 2%, com o
objectivo de gerar uma carga osmótica que reduza a absorção de água, a que
se adiciona ainda goma de alfarroba, que é usada frequentemente na indústria
alimentar como um agente espessante (11,12). Esta última substância tem a
propriedade de reter um volume de água até 20 a 30 vezes o seu próprio
volume, com a consequente melhoria da distensão do intestino delgado.
Cerca 1L de contraste intra-luminal é administrado cerca de 35 a 45
minutos antes do inicio do exame. Agentes procinéticos como a
metoclopromida, podem ser adicionados para promover o esvaziamento
gástrico. Os efeitos adversos são raros e geralmente leves e transitórios (11). É
aconselhável a administração endovenosa de 1mg de glucagon, imediatamente
antes da injecção de contraste intravenoso para minimizar os artefactos de
movimento intestinal. Sempre que possível preferimos a realização da MRE
com o doente em decúbito ventral, facilitando a separação das ansas intestinais
e diminuindo o volume da cavidade peritoneal a ser englobado e, como tal, o
número de cortes coronais a adquirir (13). Contudo, muitos doentes podem não
tolerar esta posição, sendo o decúbito dorsal uma alternativa adequada na
maioria dos casos.
Apesar da evolução considerável registada, a RM de corpo baseia-se
ainda em sequências ponderadas em T1 e T2 com ou sem supressão de
gordura e no estudo dinâmico T1 pós-gadolínio. O protocolo de MRE emprega
sequências de single-shot spin-echo T2 (SSETSE) no plano coronal e axial, com
e sem supressão de gordura, de steady-state free-precession (TrueFisp) os
planos coronal e axial e estudo dinâmico T1 (eco de gradiente - GRE) pós-
contraste (arterial, venoso e intersticial) com supressão de gordura nas fases
arterial, venosa intestinal e tardia. Ocasionalmente, pode ser útil adicionar
sequências repetidas de steady-state free-precession na mesma posição de
corte com o intuito de criar uma cine-análise das ansas intestinais, proximal a
uma potencial área estenótica. Para se efectuar correctamente, uma estenose
deve ser identificada ou suspeitada prospectivamente e normalmente requere
supervisão directa por parte do radiologista aquando da realização do exame.
Este protocolo abrangente é também projectado para superar
desvantagens específicas de cada uma das sequências envolvidas.
A ausência de artefactos de susceptibilidade e resistência aos artefactos
de movimento peristáltico intestinal, tornam a SSETSE a sequência T2 ideal
para avaliação do delgado. Estas técnicas são técnicas sequenciais, nas quais
cada fatia demora cerca de 1 segundo a ser adquirida e o centro do espaço k é
adquirido em cerca de 20% desse tempo. As sequências de SSETSE são
susceptíveis a artefactos de fluxo e logo voids de sinal intra-luminais podem ser
apreciados no interior do lúmen intestinal (fig1).
Técnicas de steady-state free-precession oferecem um contraste de imagem
apoiado numa ponderação T1/T2 e envolve o completo rephasing, em vez do
spoiling da magnetização transversa após múltiplas excitações rápidas. Estas
sequências podem ser efectuadas rapidamente e são complementares às
sequências de SSETSE e são as sequências de pulso preferidas para a
avaliação do mesentério (Fig2). O rácio T1/T2 fornece um contraste de imagem
que e primariamente ponderado em T2, com franco hipersinal para todos os
tipos de líquido, já que o tempo de repetição e o tempo de eco são tão curtos
que o T1 é sensivelmente constante. Esta característica permite uma boa
avaliação da parede intestinal e particularmente na definição de edema e de
estratificação (14). Tal como as sequências de SSETSE, são robustas no que
respeita ao movimento e também aos artefactos de fluxo intra-luminais devido
ao design de gradiente simétrico e balanceado.
A cine-análise é também efectuada com esta técnica, permitindo
informação funcional suplementar adicional. As contrapartidas são os artefactos
de desvio químico, que pode ser resolvido com o uso de saturação de gordura
(15) e a alta sensibilidade aos artefactos de susceptibilidade que podem
comprometer o diagnóstico em segmentos intestinais que se encontrem na
proximidade de segmentos cólicos dilatados e preenchidos por gás.
As sequências de GRE ponderadas em T1 com saturação de gordura
são rotineiramente utilizadas para o estudo do realce mural (Fig3). Estas
sequências são efectuadas com técnicas 2D ou 3D. m sistemas recentes a
sequência 3D é a mais utilizada. Sequências pré e pós-contraste nos planos
coronal e axial devem ser efectuadas num mesmo plano para permitir a
medição do realce do sinal (16-19). A informação proveniente das sequências
adquiridas após administração de gadolínio correlacionam-se bem com a
gravidade da inflamação (20-23). A saturação de gordura e a administração de
gadolínio permitem obter uma excelente conspicuidade do realce acentuado da
parede entre o lúmen e a gordura peri-enterica saturada, ambos com hiposinal
T1. Apesar das sequencias 3D providenciarem melhor resolução espacial,
existe um aumento do blurring da imagem e uma redução do rácio sinal-ruído
em comparação com as sequencias 2D. Para além disso, na nossa experiência
não se demonstra significativo ganho de informação na transferência do 2D
convencional para o 3D.
Para doentes incapazes de cooperar com as necessárias apneias a
utilização de técnicas ultrarrápidas com pulsos preparatórios (magnetization
prepared gradient recalled echo - MPGRE) (24) com ou sem gating ou
aquisição com sequencias 3D GRE com aquisição radial do espaço k (25)
poderão ser determinantes no sucesso da RM neste subgrupo de doentes.
Em conclusão, na prática clínica actual, as técnicas de imagem seccional
e em particular a tomografia computorizada, têm sido utilizadas de forma
crescente, aumentando a preocupação relativa aos potenciais riscos inerentes
à radiação ionizante utilizada nestes exames. Torna-se desta forma necessário
estabelecer um novo paradigma de imagem, no qual deve contemplar a
segurança do doente como um aspecto essencial na escolha do método de
imagem de diagnostico. Avanços tecnológicos recentes colocam a RM como
uma opção alternativa válida no estudo do intestino delgado. O estado da arte
da RM pode fornecer uma avaliação do intestino e de outras estruturas
abdominais de forma pormenorizada e com elevada acuidade. As suas
vantagens intrínsecas e a ausência de radiação ionizante tornam esta técnica,
na maioria das situações clínicas, superior à TC no estudo do intestino delgado.
Para uma correcta aplicação torna-se necessário o emprego de um protocolo
de imagem adequado, reconhecendo as vantagens e desvantagens de cada
uma das sequências envolvidas. De igual forma antecipa-se importante
evolução na avaliação de doentes incapazes de realizar adequadas apneias
respiratórias com sequencias “insensíveis” ao movimento e adquiridas em
respiração continua.
Referências
1- Swain CP, Gong F, Mills TN. Wireless transmission of a colour television
moving image from the stomach using a miniature CCD camera, light source and
microwave transmitter. GUT 1996; 39:A26
2- Iddan GI, Swain CP. History and development of capsule endoscopy.
Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2004; 14:1–9
3- Mergener K, Enns R, Brandabur JJ et al. Complications and problems with
capsule endoscopy: results from two referral centers. Gastrointest Endosc 2003;
57:AB170
4- Barkin J, Friedman S Wireless capsule endoscopy requiring surgical
intervention: the words experience. Am J Gastroenterol 2002; 97:5298
5- Shoenut JP, Semelka RC, Magro CM, Silverman R, Yaffe CS, Micflikier AB.
Comparison of magnetic resonance imaging and endoscopy in distinguishing the
type and severity of inflammatory bowel disease. J Clin Gastroenterol
1994;19:31–35.
6- Semelka RC, Armao D, Júnior JE,and Huda W. Imaging Strategies to Reduce
the Risk of Radiation in CT Studies, Including Selective Substitution With MRI. J.
Magn. Reson. Imaging 2007;25:900–909.
7- Picano E, Vano E, Semelka R, Regulla D. Cardiovasc Ultrasound. 2007 Oct
31;5:37.
8- What are the radiation risks from CT? U.S. Food and Drug Administration,
http://www.fda.gov/cdrh/ct/risks.html; 2005.
9- Executive Summary. Board on Radiation Effects Research – Division on Earth
and Life Studies editor Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizing
Radiation: BEIR VII – Phase 2. Washington, DC: National Academy Press; 2005.
10- Gore RM, Balthazar EJ, Ghahremani GG, Miller FH. CT features of ulcerative
colitis and Crohn’s disease. AJR Am J Roentgenol 1996;167:3–15.
11- Ajaj W, Goehde SC, Schneemann H, et al. Oral contrast agents for small
bowel MRI: comparison of different additives to optimize bowel distension Eur
Radiol 2004; 14:458–464
12- Ajaj W, Goyen M, Schneemann H, et al. Oral contrast agents for small bowel
distension in MRI: influence of the osmolarity for small bowel distention Eur
Radiol 2005; 15: 1400–1406
13- Prassopoulos P, Papanikolaou N, Grammatikakis J, et al. MR Enteroclysis
Imaging of Crohn Disease1 RadioGraphics 2001; 21:S161–S172
14- Gourtsoyiannis N, Papanikolaou N, Grammatikakis J, et al. MR enteroclysis
protocol optimization: comparison between 3D FLASH with fat saturation after
intravenous gadolinium injection and true FISP sequences. Eur Radiol 2001;
11:908–13.
15- Gourtsoyiannis NC, Grammatikakis J, Papamastorakis G, et al. Imaging of
small intestinal Crohn’s disease: comparison between MR enteroclysis and
conventional enteroclysis. Eur Radiol 2006; 16:1915–25.
16- Oto A, Kayhan A, Williams JT, Fan X, Yun L, Arkani S, Rubin DT. Active
Crohn's disease in the small bowel: evaluation by diffusion weighted imaging and
quantitative dynamic contrast enhanced MR imaging.
17- Giusti S, Faggioni L, Neri E, Fruzzetti E, Nardini L, Marchi S, Bartolozzi C.
Dynamic MRI of the small bowel: usefulness of quantitative contrast-
enhancement parameters and time-signal intensity curves for differentiating
between active and inactive Crohn's disease. Abdom Imaging. 2010; 35:646-53.
18- Oommen J, Oto A. Contrast-enhanced MRI of the small bowel in Crohn's
disease. Abdom Imaging. 2011; 36:134-41.
19- Rimola J, Ordás I, Rodriguez S, et al. Magnetic resonance imaging for
evaluation of Crohn's disease: validation of parameters of severity and
quantitative index of activity. Inflamm Bowel Dis. 2011; 17:1759-68.
20- Semelka RC, Shoenut JP, Silverman R, Kroeker MA, Yaffe CS, Micflikier AB.
Bowel disease: prospective comparison of CT and 1.5-T pre- and postcontrast
MR imaging with T1-weighted fatsuppressed and breath-hold FLASH sequences.
J Magn Reson Imaging 1991; 1:625–632.
21- Marcos HB, Semelka RC. Evaluation of Crohn’s disease using halffourier
RARE and gadolinium-enhanced SGE sequences: initial results. Magn Reson
Imaging 2000; 18:263–268.
22- Low RN, Sebrechts CP, Politoske DA, et al. Crohn disease with endoscopic
correlation: single-shot fast spin-echo and gadoliniumenhanced fat-suppressed
spoiled gradient-echo MR imaging. Radiology 2002; 222:652–660.
23- Florie J, Wasser MN, Arts-Cieslik K, et al. Dynamic contrastenhanced MRI of
the bowel wall for assessment of disease activity in Crohn’s disease. AJR Am J
Roentgenol 2006; 186: 1384–1392.
24- Herédia V, Ramalho M, de Campos RO, Lee CH, Dale B, Vaidean GD,
Semelka RC. Comparison of a single shot T1-weighted in- and out-of-phase
magnetization prepared gradient recalled echo with a standard two-dimensional
gradient recalled echo: preliminary findings. J Magn Reson Imaging. 2011;
33:1482-90.
25- Azevedo RM, de Campos RO, Ramalho M, Herédia V, Dale BM, Semelka
RC. Free-breathing 3D T1-weighted gradient-echo sequence with radial data
sampling in abdominal MRI: preliminary observations. AJR Am J Roentgenol.
2011;197:650-7.
Fig1 - Imagens coronais T2 SSETSE (a) e steady state free precession (b) de um doente jovem com suspeita de doença de Crohn. A sequência SSETSE demonstra estruturas detalhadas bem como a espessura e o relevo mucoso da parede intestinal, mesmo sem recurso a agentes espasmolíticos. Essas sequências são suscetíveis a vazios de sinal devido ao movimento peristáltico, que são vistas como áreas de baixo sinal dentro do lúmen intestinal. Esta desvantagem é compensada com a sequência de steady state free precession (b) que são robustas e resistentes a estes artefactos.
Fig2 - Coronal T2 SSETSE (a) e steady state free precession (b) num doente de 34 anos de idade com doença de Crohn inativa. Aparência mesentério congelados na sequência SSETSE (a) devido aos efeitos de filtragem do espaço k. As sequências de steady state free precession são ideais para a visualização das estruturas vasculares e do mesentério. Gânglios linfáticos de pequeno volume são bem demonstrado nestas imagens. Note-se também o artefacto de desvio químico que ocorre na interface da gordura mesentérica com os vasos e gânglios mesentéricos.
Fig3 - Coronal T1 pós-gadolínio com supressão de gordura (3D GRE) de uma doente de 28 anos de idade. Observa-se espessamento da parede com realce parietal envolvendo o íleon terminal consistente com doença inflamatória intestinal activa. Excelente conspicuidade entre o realce da mucosa intestinal e o hiposinal do lúmen e da gordura peri-entérica.