VAI TRÒ CỦA MRI

TRONG CHẨN ĐOÁN

BỆNH LÝ LẠC NỘI MẠC

TỬ CUNG

Võ Tấn Đức – Huỳnh Phượng Hải

Bộ môn chẩn đoán hình ảnh

Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh

Giới thiệu

Trong phụ khoa:

Siêu âm chọn lựa đầu tiên

CT & MRI quan trọng trong ∆(+) & θ

Nguyên lý tạo hình khác nhau

Chỉ định và ứng dụng khác nhau

MRI: tương phản mô

mềm nội tại cao lựa

chọn đầu tiên /vùng chậu,

chất lượng hình tốt nhất

Từ trường an toàn

Lâu ảnh giả do c.động

Ghi hình từng mặt phẳng

khác nhau: axial, sag, cor

Khoảng thu hình nhỏ:

bụng hoặc chậu

k/s tại chỗ, tại vùng

CT: nhiều xương bao

quanh ảnh giả chùm

tia cứng, giảm chất lượng

hình ảnh chi tiết mô mềm

Tia X nhiễm xạ

Nhanh sắc nét

Chỉ axial dựng hình

Khoảng thu hình rộng:

ngực-bụng / bụng-chậu /

ngực-bụng-chậu

xâm lấn, di căn

GPH CT TỬ CUNG

Không cản quang không

phân biệt các lớp

Có cản quang phân biệt

kém

Cơ TC (myometrium) bắt thuốc

đậm độ cao đồng nhất

Nội mạc (endometrium) & vùng

nối (junctional zone) kém bắt

thuốc đậm độ thấp

Không phân biệt nội mạc và

vùng nối

GPH MRI TỬ

CUNGT1Ws: tín hiệu thấp đồng nhất #

cơ vân.

T2Ws: tương phản rõ rệt 3 lớp

Cơ (myometrium): t/h trung gian

Vùng nối (junctional zone) / lớp

cơ trong (inner myometrium): t/h

thấp

t.đổi theo ck kinh, dày nhất N 24

┴ ≤ 5mm

Focal > 12mm adenomyosis?

(∆≠ co cơ cục bộ, eo)

Nội mạc

GPH MRI TỬ

CUNGT1Ws: t/h thấp đồng nhất # cơ

vân.

T2Ws: tương phản rõ rệt 3 lớp

Cơ

Vùng nối

Nội mạc (endometrium): t/h cao

trên T2Ws, độ dày ≠:

1-3mm / tăng sinh sớm

5-10mm / giữa chu kỳ

Dày nhất / tk noãn (N8N16)

Giảm dần / tk hoàng thể

Hành kinh: cục máu tín hiệu

thấp (∆≠ polyp, dị vật, uxtc dưới

niêm)

GĐ tăng sinh

GĐ hành kinh

GĐ mãn kinh

GPH CỔ TỬ CUNG

LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG

Lạc nội mạc tử cung (LNMTC): hiện diện của

mô nội mạc có chức năng nằm ngoài tử cung

Adenomyosis: lạc nội mạc trong cơ tử cung

Endometriosis: lạc nội mạc ngoài tử cung

Lâm sàng: không đặc hiệu

Chẩn đoán: chẩn đoán hình ảnh

MRI có giá trị cao

MRI

Là kỹ thuật không xâm lấn

Khảo sát đa mặt cắt

Độ tương phản mô mềm cao nhận diện rõ

các cấu trúc vùng chậu

Dễ dàng nhận diện các tổn thương xuất

huyết

Nhận diện rõ giải phẫu của tử cung16

T1W FS: xuất huyết hay mỡ

Protocol CHT đối với lạc nội mạc tử cung

Axial, Coronal, Sagittal T2W

Axial T1W

Axial, Sagittal T1W FS

Hướng chụp: tùy mục đích

Thuốc tương phản

Hướng chụp: tùy mục đích

Thuốc tương phản

LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG

VÙNG CHẬU

Vị trí: thường gặp ở buồng trứng và phúc

mạc chậu

Tổn thường hình

tròn màu đen chỉ

nang lạc nội mạc

ở buồng trứng (P);

các tổn thương có

đường bờ bất

thường chỉ lạc nội

mạc thâm nhiễm

sâu.

Tín hiệu nội mạc lạc

chỗ

Thay đổi tùy thuộc « tuổi » của thành phầnchứa đựng:

Chủ yếu là mô tuyến: t/h cao / T2Ws; chứa sp máu t/h cao / T1Ws; bắtgadolinium.

Chủ yếu là mô xơ: khối bờ hình gai, t/h thấp hay đồng t/h / T1Ws và T2Ws, bắtgadolinium.

Hỗn hợp: thường gặp +++: khối xơ chứacác nốt lấm tấm bên trong t/h cao trênT2Ws và T1Ws.

Mới

Mạn

Cũ

Xuất huyết tín hiệu cao trên T1W

và T1 FS

Nội mạc dãn thành nang tín hiệu cao T2W

Mô xơ tín hiệu thấp T1W, T2W

Các dạng tổn thương có thể cùng hiện diện/bn

LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG

PHÂN LOẠI: chủ yếu có 3 dạng:

1. lạc nội mạc nông (superficial

endometrial implants),

2. lạc nội mạc ở buồng trứng (ovarian

endometrioma), và

3. lạc nội mạc sâu dạng thâm nhiễm (deep

infiltrating endometriosis- DIE).

1. Lạc nội mạc nông

(superficial endometriosis)

Nằm rải rác trên bề mặt phúc mạc, buồng

trứng, dây chằng tử cung cùng

Ít gây xáo trộn cấu trúc vùng chậu

MRI: chỉ thấy khi d>5mm hoặc có xuất huyết

(độ nhạy 5%, độ đặc hiệu 94%)

2. Lạc nội buồng trứng

(Endometrioma)

Mô nội mạc còn hoạt động lạc chỗ ở buồng trứng (nhạy với các

loại hormone)

50% ♀ có LNMTC đến khám vô sinh

40% ở cả 2 bên BT.

Gây RL phóng noãn: do phá hủy c/t & chức năng BT, ngăn cản

noãn trưởng thành, dính.

Ít khi tổn thương riêng lẻ : nên tìm thêm ở các vị trí khác ở phúc

mạc, đường tiêu hóa, dây dính.

MRI: tùy thuộc vào giai đoạn xuất huyết

Điển hình: tín hiệu cao trên T1W, T1W FS, thấp

trên T2W (dh shading: nồng độ sắt và protein cao từ các lần xuất

huyết. Vỏ bao tín hiệu thấp trên T2W : do macrophages chứa đầy Hemosiderin

kết hợp với mô xơ trưởng thành của thành nang)

Nếu có xuất huyết mới: tín hiệu thay đổi theo giai

đoạn xuất huyết

Endometrioma thường có vỏ bao dày, tín hiệu

thấp trên T2W

Vỏ bao tín hiệu thấp trên T2W

Có thể có dạng

đa thùy với các

vách bên trong

Cục máu đông (có thể nhầm là chồi trên thành nang/SA: tín hiệu thấp trên T2W, T1W,

không bắt thuốc tương phản

3. Lạc nội mạc sâu

(Deep pelvic endometriosis )+ Gieo rắc NMTC / bề mặt phúc mạc: buồng trứng, tử cung, ruột, t.c

Douglas (sao vàng).

+ vị trí thường gặp của LNMTC sâu: dọc theo vách trực tràng-âm đạo,

vách bàng quang-tử cung lan vào nếp PM lân cận (đường chấm đỏ).

Tổn thương xơ

trong t/c Douglas

LNMTC xâm lấn thành trước trực tràng (mũi tên

đỏ) và bàng quang (mũi tên xanh)

Lạc nội mạc tử cung ở dây chằng tròn hai bên, gần chỗ cắm vào tử cung.

Lạc nội mạc ở sau cổ tử cung, liên quan dây chằng tử cung cùng (T)

Mảng dính: hình gai nối liền các tạng bị xâm lấn.

Biến dạng các cấu trúc

ADENOMYOSIS

Endometriosis interna #

adenomyosis: Xâm lấn lành

tính của nội mạc vào cơ tử

cung kèm phì đại cơ trơn

lân cận

Phân loại:

Khu trú

Lan tỏa

Từng đoạn

Đặc biệt: U lạc tuyến (adenomyoma)

Nang lạc tuyến

MRI

Vùng chuyển tiếp dày khu trú hoặc lan tỏa >12

mm

+/- các ổ nhỏ tín hiệu cao trên T2W

Không gây hiệu ứng khối

Các dạng hiếm gặp

Adenomyoma (u cơ tuyến):dạng LTTCTC khu trú, giới hạn rõ:

+ thường có dạng khối polyp lồng vào lòng tử cung

+ Ít gặp hơn: dạng một khối trong cơ hay một khối dưới thanh mạc.

Nang cơ tuyến: biến thể cực kỳ

hiếm gặp của

LTTCTC, do xuất

huyết nghiêm trọng

của mô nội mạc lạc

chỗ. Tổn thương là

một nang xuất

huyết lớn, có thể

toàn bộ nằm trong

cơ, dưới thanh

mạc hay dưới niêm

mạc.

Leiomyoma Adenomyosis

Thân, đáy, cổ, d/c rộng, dưới

thanh mạc, trong thành, dưới nội

mạc, có cuống

Bầu dục, đa diện, biến đổi đường

bờ, vỏ bao giả

0,5 20cm, tua cơ quanh u

T1W: đồng t/h với cơ TC (viền t/h

thấp: vôi hóa; vùng t/h cao: xuất

huyết; viền t/h cao hay u t/h cao

đồng nhất: nhồi máu…)

T2W: thường t/h thấp so với cơ

TC (t/h cao đồng nhất: cellular F.;

viền t/h cao: dãn bạch huyết

quanh u…)

Gado: ↑, ↓, ≡ t/h với cơ (tăng sinh

m/m mạnh: cellular F.), vỏ bao

giả, không bắt gado: nhồi máu

≠: Flow void m/m; cuống mạch

có cuống

JZ dày khu trú / lan tỏa > 12mm,

thường ở thành sau, không ở

CTC, hiếm khi không t/x JZ

Mất ranh giới với nội mạc, hình

dạng vô định, hiệu ứng khối u (-),

ít biến đổi bờ nội mạc, ± có dạng

nang

T1W: đồng t/h với cơ TC, ± có ổ

nhỏ t/h cao do xuất huyết

T2W: t/h thấp bên trong có nhiều

ổ nhỏ t/h cao lấm tấm / đường vân

t/h cao từ nội mạc: giả lan rộng

n/m. Ổ t/h cao bên trong thường <

5mm, dạng nang bên trong: hiếm

Gado: ↑, ↓, ≡; bất thường tưới

máu

≠: Không có vỏ bao giả;

adenomyosis thường kết hợp

endometriosis

KẾT LUẬN

CHT là kỹ thuật không xâm lấn để chẩn đoán

LNMTC và LTTCTC

Cho biết vị trí và mức độ lan rộng của tổn

thương, giúp đánh giá toàn diện trước khi

phẫu thuật