Volumen 63, Broj 10 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 861

Correspondence to: Marina Svetel, Kliniki centar Srbije, Institut za neurologiju, Dr Subotia 6, 11 000 Beograd, Srbija. Tel: +381 11268 55 96. E-mail: msvetel@infosky.net

O R I G I N A L N I L A N A K UDC: 616.8-009.5-036.17-085(497.11)

Specifinosti klinikog ispoljavanja multiple sistemske atrofije usrpskoj populaciji

Clinical characteristics of multiple system atrophy in Serbian population

Nada Nei*, Marina Svetel, Tatjana Pekmezovi, Ksenija Ribari, NataaDragaevi, Vladimir Kosti

Kliniki centar Srbije, *Zavod za bolesti zavisnosti, Institut za neurologiju, Beograd

Apstrakt

Uvod/Cilj. Multipla sistemska atrofija (MSA) je neurode-generativna bolest centralnog nervnog sistema, koju karak-terie kombinacija ekstrapiramidnog, cerebelarnog, piramid-nog i autonomnog oteenja. Ciljevi ovoga rada bili su: od-reivanje osnovnih klinikih specifinosti MSA u naoj gru-pi obolelih, prikaz radiolokog i elektrofiziolokog profilabolesti i procena terapijskog odgovora na jednokratnu dozulevodope. Metode. Multipla sistemska atrofija dijagnostiko-vana je kod 29 bolesnika, kod kojih je bolest u momentupregleda trajala proseno pet godina. Protokol ispitivanjaobuhvatao je anamnezu, kompletan neuroloki pregled, ne-urootoloka i neuroradioloka ispitivanja. Studijom su obu-hvaeni bolesnici Instituta za neurologiju Klinikog centraSrbije u periodu od 1996. do 2001. godine koji su ispunjavaliklinike i dijagnostike kriterijume za moguu i verovatnuMSA. Rezultati. Simptomi autonomne disfunkcije naenisu kod 93,1% obolelih; ekstrapiramidni poremeaji, kod60% simetrini na poetku bolesti, vieni su kod 89,3%. Te-rapijski odgovor na levodopu bio je slab do umeren. Cere-belarni sindrom je zabeleen kod 63% bolesnika, a piramid-ni znaci kod 78,7%. Kod bolesnika nije bilo kognitivnih o-teenja (MMS > 24). Na kompjuterizovanoj tomografiji inuklearnoj magnetnoj rezonanciji naene su kod veine ce-rebelarna atrofija, umerena atrofija modanog stabla i difuz-na korteksna atrofija. Zakljuak. Zbog nepreciznosti do-punskih dijagnostikih procedura pri izdvajanju obolelih saMSA, neophodno je dobro poznavanje klinikih specifino-sti obolelih, emu doprinose i rezultati ovog istraivanja.

Kljune rei:multipla sistemska atrofija; dijagnoza; levodopa;leenje, ishod; Srbija.

Abstract

Background/Aim. Mulstiple system atrophy (MSA) is aneurodegenerative central nervous system disorder, charac-terized by any combination of extrapyramidal, cerebellar,pyramidal or autonomic disturbance. The aims of our studywere to define clinical characteristics of MSA patients in ourpopulation, to account for neuroradiological and electro-physiological profile of the disease and to evaluate one-doselevodopa response. Methods. We have diagnosed 29 pa-tients as MSA, with disease duration from the first symptom5 years on average on examination. The examinating proce-dure included an anamnesis and complete neurological in-vestigations, as well as neurootological and neuroradiologi-cal examinations. The study included the patients of the In-stitute of Neurology of the Clinical Center of Serbia in theperiod of 19962001, who completed both clinical and di-agnostic criteria for a possible and probable MSA. Results.Autonomic disturbances were documented in 93.1%,whereas extrapyramidal symptoms were seen in additional89.3% with symmetrical onset in 60%. Levodopa responsewas poor or moderate. Cerebellar signs were present in63%, while pyramidal signs occured in 78.7%. There was noa cognitive deterioration (MMSE > 24). CT scan and MRIshowed cerebellar and brainstem atrophy, as well as diffusecortical atrophy. Conclusion. Failure of additional diag-nostic procedures to distinguish MSA patients required aprecise understanding of their clinical specificities. Our re-sults support this statement.

Key words:multiple system atrophy; diagnosis; levodopa;treatment outcome; Yugoslavia.

Uvod

Multipla sistemska atrofija (MSA) je sporadina pro-gresivna neurodegenerativna bolest centralnog nervnog sis-tema nepoznatog uzroka za koju su kliniki karakteristine

razliite kombinacije ekstrapiramidnog, cerebelarnog, pira-midnog i autonomnog oteenja, a neuropatoloki -sinukleinski agregati u oligodendrocitima i strionigralnimneuronima, olivopontocerebelarnim stukturama i intermedi-olateralnim kolumnama kimene modine 13.

Strana 862 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 63, Broj 10

Nei N, et al. Vojnosanit Pregl 2006; 63(10): 861866.

Prema danas prihvaenoj klasifikaciji razlikuju se dvapodentiteta MSA, izdvojena na osnovu dominantnog motor-nog poremeaja: MSA-P (ranije strionigralna degeneracija) sprevladavajuim parkinsonizmom u klinikoj prezentaciji iMSA-C (ranije sporadina olivopontocerebelarna degenera-cija) sa naglaenim cerebelarnim sindromom, dok je dizauto-nomija (ranije Shy-Dragerov sindrom) karakteristina za obapodentiteta, pa se ne izdvaja kao posebna forma bolesti 4.

Budui da ne postoje patognomonike klinike osobineove bolesti, to stvara diferencijalno dijagnostike dilemeprema drugim neurodegenerativnim bolestima, te da pojedina-na dijagnostika procedura nije dovoljno specifina, zaivot-na dijagnoza MSA ostaje potpuno preputena kliniarima.

Ciljevi ovoga rada bili su: odreivanje osnovnih klini-kih specifinosti MSA u naoj grupi obolelih, prikaz radiolo-kog i elektrofiziolokog profila bolesti i procena terapijskogodgovora na jednokratnu dozu levodope.

Metode

Studijom su obuhvaeni bolesnici koji su leeni u Insti-tutu za neurologiju Klinikog centra Srbije u Beogradu u peri-odu od 1996. do 2001. godine, a koji su ispunjavali klinike idijagnostike kriterijume za moguu i verovatnu MSA strioni-gralnog (SND) i sporadinu olivopontocerebelarnog (sOPCA)tipa prema Quinnu 5, 6 (tabela 1).

Iako, prema novoj klasifikaciji 4, 7 Shy-Dragerov sindrom(SDS) ne bi trebalo izdvajati kao poseban podentitet MSA, uovoj je studiji dijagnoza SDS postavljana u sluaju kada je uklinikoj prezentaciji dominantno i prvo bila manifestna auto-nomna insuficijencija s ortostatskom hipotenzijom, impoten-cijom i urinarnom inkontinencijom ili retencijom.

Osim kriterijuma za ukljuivanje, bolesnici su morali is-punjavati i kriterijume za iskljuivanje 7 (tabela 2), da bi uli ustudiju.

Osim standradnog dijagnostikog pristupa koji je podra-zumevao anamnezu i kompletan neuroloki pregled, stadijumbolesti je u vreme pregleda obolelih s MSA-P procenjivanskalom po Hoehnu i Yahru 8. Unifikovana skala za parkinso-nizam (UPDRS) primenjena je radi potpunijeg uvida u funkci-onisanje bolesnika, stepen motorne onesposobljenosti i izrae-nost ostalih simptoma bolesti. Terapijski odgovor na levodopukod iste grupe bolesnika (MSA-P) procenjen je jednokratnimtestom s levodopom, u toku koga je nakon jednokratne dozeod 250 mg oralno levodopa/benzerazida, praen terapijski efe-kat u pravilnim vremenskim intervalima (pre primene prepa-rata, svakih 30 minuta tokom naredna dva sata) kontrolom kli-nikog nalaza (III deo UPDRS skale). Poremeaj pamenja jepreliminarno procenjivan MMSE skalom.

Informacije o inicijalnim simptomima i toku bolesti do-bili smo od bolesnika ili njegove porodice. Progresija bolestiprocenjivana je takoe na osnovu podataka bolesnika o po-

Tabela 1Multiple sistemske atrofije predloeni kliniki dijagnostiki kriterijumi

Strionigralni tip(preteno parkinsonizam)

Dijagnoza Olivopontocerebelarni tip(preteno cerebelarni sindrom)

Sporadian* parkinsonizam koji poinje u zralom ivot-nom dobu i ne/slabo reaguje na levodopu

mogua sporadian cerebelarni sindrom s parkin-sonizmom koji poinje u zrelom ivotnomdobu

Gore navedeno, plus teko simptomatsko autonomnooteenjeili cerebralni znaciili piramidni znaciili patoloki EMG sfinktera

verovatna sporadian cerebelarni sindrom* koji po-inje u zrelom ivotnom dobu(sa ili bez parkinsonizma ili piramidnihznakova), plus teko simptomatsko auto-nomno oteenjeili patoloki EMG sfinktera

Patoloki potvrena konana Patoloki potvrena*nema drugih sluajeva MSA meu roacima prvoga ili drugog kolena. Poetak u zrelom ivotnom dobu: poetak u dobu od 30 ili vie godinabez DSM-III demencije, generalizovane arefleksije, izraene supranuklearne paralize za pogled na dole ili drugi identifikacioni uzrokumeren ili dobar, ali esto opadajui odgovor na levodopun moe se nai, u tom sluaju treba da su prisutne multiple atipine osobineposturalno sinkopa i/ili urinarna inkontinencija ili retencija koje nemaju drugi uzrok

Tabela 2Kriterijumi na osnovu kojih se moe iskljuiti multipla sistemska atrofija 6

Anamneza pojava simptoma pre 30. godine starostipodaci o slinom poremeaju u porodicisistemske bolesti ili drugi poznati uzrok poremeajahalucinacije koje nisu izazvane lekovima

Kliniki pregled DSM-IV kriterijumi za demencijuizraeno usporenje vertikalnih sakada ilisupranuklearna paraliza vertikalnog pogledanalaz fokalne korteksne disfunkcije kao to su afazija,sindrom tueg ekstremiteta, i parijetalna disfunkcija

Laboratorijske analize metaboliki, molekularno-genetski, neuroimagingnalazi koji upuuju na drugi razlog poremeaja

Volumen 63, Broj 10 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 863

Nei N, et al. Vojnosanit Pregl 2006; 63(10): 861866.

goranju postojeih i pojavi novih simptoma kao i o periodukoji je protekao od pojave prvih simptoma bolesti pa do ne-mogunosti samostalnog hoda, odnosno vezanosti za invalid-ska kolica.

Protokol ispitivanja sadrao je takoe neurootoloka ineuroradioloka ispitivanja kod jednog broja obolelih, kao iprocenu autonomnih funkcija. U okviru neurootolokog ispi-tivanja pregledane su sledee funkcije perifernih i centralnihvestibularnih puteva: spontano generisanje tzv. pravougao-nih pokreta oiju (square wave jerks SWJ), izazivanje ni-stagmusa fiksacijom pogleda na predmet (gaze-evoked nista-gmus), sposobnost vizuelno voenog sakadinog praenjaoiju i ekscitabilnost vestibularnog ula uz pomo kalorij-skog testa i sposobnost supresije vestibulo-okularnog reflek-sa (VOR) fiksacijom pogleda na predmet.

Neuroradioloka obrada podrazumevala je kompjuteri-zovanu tomografiju (KT) endokranijuma i/ili nuklearnu ma-gnetnu rezonanciju (NMR) glave.

Za procenu autonomnih funkcija obavljeno je merenjearterijskog pritiska i pulsa u leeem poloaju, a zatim nakonnajmanje tri minuta stajanja.

Da bi se postavila dijagnoza ortostatske hipotenzije biloje potrebno da pad sistolnog krvnog pritiska iznosi najmanje20 mmHg, a dijastolnog najmanje 10 mmHg tri minuta na-kon podizanja iz leeeg poloaja, pri emu se srana frek-vencija ne menja za vie od 10/min 9 dok je za dijagnozuMSA, zahtevan pad sistolnog krvnog pritiska za 30 mmHg idijastolnog za 15 mmHg 6.

Za statistiku analizu rezultata dobijenih u ovoj studijikoristili smo metode deskriptivne statistike.

Rezultati

Ovom studijom obuhvaeno je 29 bolesnika sa MSA,od kojih su 25 ispunjavali dijagnostike kriterijume premaQuinnu za verovatnu MSA (86,2%), a etiri za moguu(13,8%). Kliniko demografske karakteristike naih bolesni-ka prikazane su u tabeli 3.

Tabela 3Demografsko-klinike karakteristike obolelih od multiple

sistemske atrofije (MSA)Bolesnici n = 29Pol (M : ) 20 : 9Uzrast bolesnika 60,89,9Uzrast na poetku bolesti 55,912,8Poetak bolesti: simetrian 17

asimetrian 11Progresija bolesti: spora 23

brza 5Dijagnostiki kriterijumi za moguu i verovatnu MSAMogua MSA 25Verotvatna MSA 4Dijagnoza prema najzastupljenijim simptomomaSND* 16sOPCA 9SDS 4

*Stronigralni tip,Olivopontocerebelarni tip,Shy-Dragerov sindrom

Nai su bolesnici imali prosean MMSE 28,71,7 (2430). Pozitivna porodina anamneza za ekstrapiramidni pore-meaj postojala je kod etiri bolesnika (14,3%), pri emu jepodatak o Parkinsonovoj bolesti dobijen kod 1 (3,6%), esen-cijalnom tremoru kod 3 (10,7%), a za MSA nije bilo podata-ka ni kod jednog obolelog.

Simptomi prisutni na poetku bolesti prikazani su u ta-beli 4.

Tabela 4Prvi simptomi bolesti u naoj grupi obolelih od multiple

sistemske atrofijeInicijalni simptomi Broj bolesnika %Poremeaj hoda 24 085,7Drhtanje 14 50Ukoenost (usporenost) 13 046,4Izraena disautonomija 11 039,9Nespretnost udova 03 10,7Antekolis 00 0Drugo: otean govor, bolovi uzglobovima, blefarospazam,zamaranje

11 39,9

U momentu testiranja, koje je usledilo posle proseno5,01,1 godina simptomi autonomne disfunkcije naeni sukod 27 (93,1%) obolelih, ekstrapiramidni poremaaj bio jeprisutan kod 25 (89,3%) bolesnika, cerebelarni sindrom vi-en je kod 17 (63%) obolelih, a piramidni znaci kod 22(78,7%) (tabela 5).

Tabela 5Najei simptom i multiple sistemske atrofije kod naih

bolesnikaSimptomi autonomne disfunkcijeMraenje pred oima 22 (81,5%)Rana impotencija 12 (55,6%)Smetnje sfinktera 15 (55,6%)Ortostatska hipotenzija 25 (96,2%)Drugo 2 (7,4%)Ekstrapiramidni poremeajiAkinezija 19 (67,9%)Rigor 18 (64,3%)Tremor (posturalni) 19 (67,9%)Tremor (u miru) 1 (3,6%)Antekolis 3 (10,7%)Drugo 5 (17,9%)Cerebelarni sindromIntencioni tremor 3 (10,7%)Piramidni znaciivlji miini refleksi 19 (67,9%)Pareze 11 (39,3%)Znak Babinskog 4 (14,3%)

Stadijum bolesti procenjivan skalom po Hoehnu iYahru kod obolelih sa MSA-P u trenutku pregleda iznosio je2,81,1 (05), odnosno najvei broj naih bolesnika nalaziose u II (n = 12; 46,1%) i III (n = 7; 26,9%) stadijumu bolesti.Prosena vrednost UPRDS u trenutku pregleda iznosila je37,3 (070).

Od 29 bolesnika, 17 (58,6%) u vreme ispitivanja je le-eno preparatima lavodope. Slab terapijski odgovor proce-njen je kod 10 (58,8%) obolelih, umeren kod 7 (41,2%), dok

Strana 864 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 63, Broj 10

Nei N, et al. Vojnosanit Pregl 2006; 63(10): 861866.

dobar odgovor nije imao nijedan bolesnik. Kod nekolikoobolelih sa SND (n = 6), primenjen je jednokratni test levo-dopa/benzerazidom (levodopa/benzerazid 200 : 50 mg), a re-zultati su podeljeni u etiri grupe: od 010 je bilo 3 (50,9%),od 1120 nije bilo rezultata, od 2130 su bila 2 (33,4%) i od30 i vie bio je 1 (16,7%). Komplikacije terapije levodopomnisu se razvile ni kod jednog obolelog.

Kompjuterizovana tomografija mozga uraena je kod12 bolesnika. Patoloke promene viene su u nalazima 10(83,3%) bolesnika, a kod 2 (16,7%) nalaz je bio uredan. Sa-mo kod jednog obolelog uoena je veoma izraena cerebe-larna atrofija i umerena atrofija modanog stabla.

Najee se nalazila difuzna korteksna atrofija (kod 5bolesnika), kod 3 bolesnika nalaz je pokazao manje hipoden-zne zone, a kod 1 multiple kalcifikacije.

Nuklearna magnetna rezonancija glave uraena je kod 9bolesnika i kod svih je nalaz bio patoloki. Izraena cerebe-larna atrofija viena je kod 4 (44,4%) bolesnika, a kod jed-nog od njih uoena je i poetna atrofija modanog stabla(slika 1). Multiple zone ishemije viene su kod 4, oteenje upodruju bazalnih ganglija kod 2 (22,2%) bolesnika, a kodjednog od njih i oteenje piramidnih puteva.

Sl. 1 Nalaz nuklearne magnetne rezonancije (sagitalnipresek) bolesnika s ataksijom i dizartrijom koji pokazujeizraenu infratentorijalnu, a posebno cerebelarnu atrofiju

Neurootolokom ispitivanju podvrgnuto je 9 bolesnika ikod svih je nalaz bio patoloki. Poremeaj vestibularnog ulazabeleen je samo kod 1 (11%) obolelog. Poremeaji vizuel-no voenog sakadinog praenja oiju vieni su kod 5(55,6%) bolesnika. Karakteristian nalaz square wave jerksvien je kod 2 (22,2%) bolesnika. Smanjena sposobnost sup-resije VOR fiksacijom pogleda na predmet bila je prisutnakod 6 (66,7%) bolesnika, dok je fiksacioni nistagmus vienkod 4 (44,4%) obolela.

Diskusija

U ovoj studiji analizirali smo klinike karakteristikeMSA kod 29 obolelih od ove bolesti, od kojih je veina ispu-njavala uslove za verovatnu (25/29), a manji broj (4/29) za

moguu MSA. Nai su bolesnici na poetku bolesti imali60,89,9 (3976) godina, s pikom pojavljivanja u ranim pe-desetim godinama, kako je to i opisano kao tipino 10.

Najee dijagnostikovan kliniki podtip bio je MSA-P(SND) (55,2%), zatim MSA-C (sOPCA) (31%), a najree jepostavljena dijagnoza SDS (13,8%). Na zapadnoj hemisferiprisustvo MSA-P opisuje se kod 4082, a MSA-C u 1820% 6, 11, dok se na istonoj polulopti ovaj odnos razlikuje ukorist cerebelarnog oblika MSA. Mogua razlika uzastupljenosti pojedinih formi bolesti kod naih bolesnikamoe biti objanjena razliitim trajanjem u momentudefinisanja forme bolesti. Naime, poznato je da kod veinesluajeva potpuno izraena parkinsona slika moe biti vienakod veine obolelih sa MSA pet godina posle poetkabolesti 12, koliko su u proseku bolovali nai bolesnici.

U naem uzorku, nije postojao hereditet za MSA, ali jeporodina anamneza bila pozitivna za idiopatsku Parkinso-novu bolest (IPB) (3,6%) i esencijalni tremor (10,7%), tomoda predstavlja koincidenciju. Do sada nije bilo sluajevaMSA sa patoloki potvrenom porodinom anamnezom, aprisustvo iste bolesti kod lanova porodice bio je razlog da seposumnja u dijagnozu MSA 10.

U postavljanju dijagnoze MSA-P posebnu panju po-svetili smo diferencijalnoj dijagnozi prema idiopatskoj Par-kinsonovoj bolesti. Kod 5 bolesnika dizartrija je bila prvisimptom, a njena klinika prezentacija (slivena piskutavadizartrija), bez obzira na odsustvo disfagije pomagali sunam u postavljanju dijagnoze ne-IPB, verovatne MSA, zakoju je pitch voice tipian 10. Blefarospazam je bio uvod ubolest kod jednog obolelog, a njegovo prepoznavanje biloje znaajno (zbog mogunosti uspenog leenja), ali ne ipotpuno neuobiajeno za MSA 13, 14. Kod jednog naeg bo-lesnika vien je spontani distonini poloaj stopala kao ra-ni, premda ne i prvi simptom. Iako distonija u MSA za-hvata preteno kraniocervikalnu muskulaturu, opisuje se iunilateralna distonija ekstremiteta kao i rani simptom kodobolelih koji jo nisu leeni levodopom 15. Nismo zapazilispontanu distoniju orofacijalne muskulature, niti orofaci-jalne distonine spazme, za koje se tvrdi da su gotovo pato-gnomonini za MSA 16.

Antekolis nije bio inicijalni simptom kod naih boles-nika (3 obolela), a samo jedan bolesnik je imao tortikolis,to je u skladu s zapaanjima prema kojima se antekolisnalazi retko i javlja kasnije u toku bolesti 5, 17. Ima autorakoji tvrde da antekolis moe biti vien i u ranijim fazamabolesti 15.

Najei oblik tremora, koji smo uoili bio je postu-ralni, dok je tremor u miru vien samo kod jednog bolesni-ka. Dve treine bolesnika sa MSA ima tremor gornjih eks-tremiteta, ali on nije klasian znak parkinsonih karakteristi-ka. On je iregularni posturalni i akcioni tremor, prekidanmioklonizmima, koji su nekada senzitivni na dodir i na is-tezanje 18.

Ekstrapiramidni poremeaj bio je drugi po uestalostikod naih bolesnika (89,3%) i ujedno najei motorni po-remeaj. Poinjao je simetrino kod 60,7% obolelih, kaoakinetsko-rigidni sindrom s blagim tremorom kod 67,9%bolesnika. Nai rezultati su u skladu s podacima Wenninga i

Volumen 63, Broj 10 VOJNOSANITETSKI PREGLED Strana 865

Nei N, et al. Vojnosanit Pregl 2006; 63(10): 861866.

sar. 4 osim u odnosu na poetak bolesti koji je u navedenojstudiji ee bio asimetrian. Meutim, u vie do sada obav-ljenih istraivanja 1921 autori su ukljuili simetrian poetakbolesti meu klinike karakteristike koje mogu pomoi u di-ferenciranju SND od IPB, uz odsustvo tremora i terapijskogodgovora na levodopu.

U vreme ispitivanja 17 naih bolesnika je leeno prepa-ratima levodope. Efekti leenja su bili slabi kod neto vie odpolovine obolelih (58%), dok je zadovoljavajui terapijskiodgovor vien kod 41,2%. Dobar ili odlian terapijski efekatnije imao nijedan na bolesnik. Wenning i sar. 4, zakljuujuda dobar terapijski odgovor na levodopu, premda govori vieo IPB, ne iskljuuje MSA. Iako o njegovoj efikasnosti nemaduplo slepih kontrolisanih studija, prema nekim iskustvimadovoljna je doza od 686 mg koja e biti efikasna u etvoro-godinjem periodu (pozitivan efekat e se kretati od 3070)14. Doza primenjive levodope mogla bi biti i via, ali je sva-kako ograniavajui faktor mogunost da sama levodopaizazove hipotenziju i demaskira moda do tada kliniki nemuortostatsku hipotenziju 1.

Veina autora i pored pojedinanih optimistikih zak-ljuaka ne deli stav o terapijskoj efikasnosti tvrdei da jeefekat terapije levodopom kod obolelih od MSA slabo izra-en ili izostaje 1922, a ukoliko postoji, vremenom pokazujetendenciju slabljenja 20. Wenning i sar. 1 zakljuuju da se po-zitivan efekat javlja kod 80% onih sa MSA-P, ali da on du-gotrajno prestaje da bude efikasan kod 90% onih koji su upoetku pokazivali nekakav odgovor.

Komplikacije terapije kod naih bolesnika nisu bile is-poljene. Zanimljivo je zapaanje da se one viaju kod 50%leenih bolesnika, da imaju distoniki karakter i tendencijuda zahvataju kraniocervikalnu regiju 10, 23, a da se mogu uo-iti ak i u odsustvu dobrog odgovora na levodopu 15.

Respiratorni stridor bio je prisutan kod oko etvrtinenaih bolesnika (25,9%), a u seriji Weninnga i sar. 4 kod 34%obolelih. On se konstatuje kao esti rani simptom MSA 24, alije vrlo redak u IPB 25, pa ukoliko je prisutan, moe biti vrlokoristan u razlikovanju MSA i IPB.

Autonomna disfunkcija naena je kod veine naih bo-lesnika (93,1%), a najee rane manifestacije bile su mrae-nje pred oima i/ili prekid svesti prilikom nagle promenepoloaja glave i tela u prostoru. Simptomatska ortostatskahipotenzija je prema podacima iz literature prisutna kod 68%sluajeva, ali se rekurentne sinkope viaju kod svega 13%bolesnika 4. Kod vie od polovine (55,6%) bolesnika mukogpola postojala je rana impotencija. Urinarna inkontinencija iliretencija kao rani poremeaj utvrene su kod preko polovine(55,6%) obolelih. Urogenitalna disfunkcija je onesposoblja-vajua, to se odnosi na erektilnu disfunkciju, koja je prisut-na kod gotovo svih bolesnika, kao i na urinarnu inkontinen-ciju (71%) i retenciju (30%) 4. Ortostatska hipotenzija potvr-ena je kod veine bolesnika (92,6%) to je u skladu s poda-cima iz literature 4, 12. Objanjenje za autonomnu disfunkcijuje ira anatomska osnova za autonomnu disfunkciju u MSA uodnosu na IPB, a koja primarno pogaa preganglione simpa-tike neurone 26 i hipotalmus 27.

Cerebelarni poremeaj je zabeleen kod 63% naih bo-lesnika. Smetnje hoda su naene kao inicijalni simptom ak

kod 85,7% obolelih, a mogu se odnositi i na cerebralnu atak-siju, kao i posturalnu nestabilnost zbog ortostatske hipoten-zije. U seriji Wenninga i sar. 4 cerebelarni sindrom naen jekod 52% bolesnika sa MSA, a najee se manifestovao kaoposturalna nestabilnost (93% bolesnika), dok je ataksija hodaopisana kod neto vie od treine (37%) obolelih. Cerebelar-ni znaci su se pojavili oko 4 do 5 godina nakon pojave eks-trapiramidnog poremeaja, ali mogu biti maskirani ekstrapi-ramidnim poremeajem, pa ih nije uvek jednostavno prepoz-nati 4.

Piramidni poremeaj nalazio se kod 78,8% naih boles-nika, najee kao hiperrefleksija i blaga hemipareza, dok iz-raen spastian poremeaj hoda nismo videli, a slini rezul-tati su zabeleeni i u literaturi 4. Autori su naglasili da su sepiramidni znaci pojavili oko 4 do 5 godina posle pojave pr-vih simptoma, obino zajedno s cerebelarnim znacima, to,po njihovom miljenju, moe govoriti u prilog relativnoj re-zistenciji olivopontocerebelarnih i piramidnih puteva na pa-togenetske mehanizme koji su ukljueni u MSA. Stoga bitrebalo prihvatiti preporuku da se dijagnoza IPB revidira na-kon petogodinjeg praenja obolelog, jer bi se u tom periodumogli razviti dodatni simptomi i znaci koji govore u prilogdrugim oblicima parkinsonizma, a posebno MSA 4. Slianstav bismo mogli zauzeti kada je u pitanju sporadini cere-belarni sindrom sa kasnim poetkom, jer prema podacima izliterature oko 2133% bolesnika sa cerebelarnim sindromomkasnog poetka razvija MSA 28.

Demencija nije integralni deo MSA, to je potvreno imeu naim bolesnicima. Wenning i sar. 12 su utvrdili intak-tan kognitivni status kod obolelih od MSA, za razliku od uz-napredovale IPB. Meutim, u ranoj IPB obino nema kogni-tivnih poremeaja, to oteava razlikovanje MSA i IPB naosnovu kognitivnog statusa. Ovi autori mogui razlog odsu-stvu demencije kod oboleih od MSA vide u ogranienostistrukturnih (posebno glijalnih) promena na modano stablo,bazalne ganglije i druge motorne sisteme, manje izraenomholinergikom deficitu u odnosu na IPB, kao i poetku bole-sti u mlaem ivotnom dobu u poreenju s IPB 4, 12.

Kompjuterizovana tomografija mozga pokazala je pa-toloke promene kod veine naih bolesnika. Najei pore-meaj bila je difuzna korteksna atrofija. Veoma izraena ce-rebralna i umerena atrofija modanog stabla viena je samokod jednog naeg bolesnika. Nalaz NMR glave je kod svihispitanih bolesnika bio patoloki. Najee je opisana infra-tentorijalna atrofija koja je vie zahvatala cerebelum, a manjemodano stablo. Tipine promene na bazi ponosa znak krs-ta, viene su kod jedne bolesnice. Nisu naene tipine pro-mene u strijatumu ukljuujui atrofiju putamena i hipointen-zitet putamena (u odnosu na palidum) na T2 slojevima, kao itanak hiperintenzitet poput pukotine posterolateralnog rubaputamena 29.

Rezultati neurootolokog ispitivanja kod svih ispitanihbolesnika u naoj studiji bili su patoloki. Smanjena sposob-nost supresije vestibulo-okularnog refleksa fiksacijom po-gleda na predmet naena je kod 66,7% bolesnika kao naje-i poremeaj vestibularnih puteva. Fiksacioni nistagmus vi-en je kod gotovo polovine naih ispitanika (44,4%), a netouestaliji su bili poremeaji vizuelno voenog sakadinog

Strana 866 VOJNOSANITETSKI PREGLED Volumen 63, Broj 10

Nei N, et al. Vojnosanit Pregl 2006; 63(10): 861866.

praenja oiju. SWS vieni su samo kod dvoje obolelih. Ma-nja zastupljenost SWJ kod naih bolesnika u komparaciji snavedenim podacima u literaturi, verovatno se moe objas-niti malim uzorkom ispitanika. Nijedan na bolesnik nijeimao pojavu sporih sakada, to bi i dovelo u sumnju ta-nost postavljene dijagnoze 10. Primenom elektronistagmogra-fije Rascol i sar. 30 su pronali patoloki stepen tzv. pravou-gaonih pokreta oiju kod svih obolelih s klinikom dijago-zom PSP, veine obolelih od MSA, a samo malog brojaobolelih od IPB, pa je njihov nalaz veoma znaajan u dife-rencijalnoj dijagnozi MSA i IPB.

Zakljuak

Tana klinika dijagnoza MSA je neophodna kliniari-ma zbog korektne brige o bolesnicima i prognoze njihovebolesti, a istraivaima, kako bi bolje razumeli prirodu i uz-rok bolesti, to bi dovelo do uspenijeg leenja ili, u budu-nosti, prevencije. Nepreciznost i nesposobnost dopunskihdijagnostikih procedura da u praksi izdvoje obolele saMSA, uinili su neophodnim dobro poznavanje klinikihspecifinosti obolelih od ove bolesti.

L I T E R A T U R A

1. Wenning GK, Geser F, Poewe W. Therapeutic strategies in multi-ple system atrophy. Mov Disord 2005; 20 Suppl 12: S6776.

2. Lantos PL, Papp MI. Cellular pathology of multiple system at-rophy: a review. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57(2):12933.

3. Gai WP, Power JH, Blumbergs PC, Blessing WW. Multiple-systematrophy: a new alpha-synuclein disease? Lancet 1998;352(9127): 5478.

4. Wenning GK, Ben Shlomo Y, Magalhaes M, Daniel SE, Quinn NP.Clinical features and natural history of multiple system atro-phy. An analysis of 100 cases. Brain 1994; 117(Pt 4): 83545.

5. Quinn N. Multiple system atrophy the nature of the beast. JNeurol Neurosurg Psychiatry 1989; Suppl: 7889.

6. Gilman S, Low PA, Quinn N, Albanese A, Ben-Shlomo Y, FowlerCJ, et al. Consensus statement on the diagnosis of multiplesystem atrophy. J Neurol Sci 1999; 163(1): 948.

7. Quinn NP, Wenning G, Marsden CD. The Shy-Drager syndrome.What did Shy and Drager really describe? Arch Neurol 1995;52(7): 6567.

8. Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism: onset, progression andmortality. Neurology 1967; 17(5): 42742.

9. Consensus statement on the definition of orthostatic hypoten-sion, pure autonomic failure, and multiple system atrophy. TheConsensus Committee of the American Autonomic Societyand the American Academy of Neurology. Neurology 1996;46(5): 1470.

10. Quinn NP. How to diagnose multiple system atrophy. MovDisord 2005; 20 Suppl 12: S5S10.

11. Goetz CG, Tanner CM, Klawans HL. The pharmacology of oli-vopontocerebellar atrophy. Adv Neurol 1984; 41: 1438.

12. Wenning GK, Ben-Shlomo Y, Hughes A, Daniel SE, Lees A, QuinnNP. What clinical features are most useful to distinguish defi-nite multiple system atrophy from Parkinson's disease? J Neu-rol Neurosurg Psychiatry 2000; 68(4): 43440.

13. Jankovi J, Rajput AH, Golbe LI, Goodman JC. What is it? Case 1,1993: parkinsonism, dysautonomia, and ophthalmoparesis.Mov Disord 1993; 8(4): 52532.

14. Kagohashi M, Okuma Y, Fujishima K, Kitada T, Mizuno Y. Blepha-rospasm associated with multiple system atrophy: a case reportand review of the literature. Parkinsonism Relat Disord 2004;10(3): 16971.

15. Boesch SM, Wenning GK, Ransmayr G, Poewe W. Dystonia inmultiple system atrophy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;72(3): 3003.

16. Tabamo RE. Primary torsion dystonia. 2006. Available from:http:// www. emedicine.com/NEURO/topic165.htm

17. Rivest J, Quinn N, Marsden CD. Dystonia in Parkinson's disease,multiple system atrophy, and progressive supranuclear palsy.Neurology 1990; 40(10): 15718.

18. Salazar G, Valls-Sole J, Marti MJ, Chang H, Tolosa ES. Posturaland action myoclonus in patients with parkinsonian type mul-tiple system atrophy. Mov Disord 2000; 15(1): 7783.

19. Fearnley JM, Lees AJ. Striatonigral degeneration. A clinicopa-thological study. Brain 1990; 113(Pt 6): 182342.

20. Hughes AJ, Colosimo C, Kleedorfer B, Daniel SE, Lees AJ. The do-paminergic response in multiple system atrophy. J NeurolNeurosurg Psychiatry 1992; 55(11): 100913.

21. Parati EA, Fetoni V, Geminiani GC, Soliveri P, Giovannini P, TestaD, et al. Response to L-DOPA in multiple system atrophy.Clin Neuropharmacol 1993; 16(2): 13944.

22. Colosimo C, Albanese A, Hughes AJ, de Bruin VM, Lees AJ. Somespecific clinical features differentiate multiple system atrophy(striatonigral variety) from Parkinson's disease. Arch Neurol1995; 52(3): 2948.

23. Testa D, Filippini G, Farinotti M, Palazzini E, Caraceni T. Survivalin multiple system atrophy: a study of prognostic factors in 59cases. J Neurol 1996; 243(5): 4014.

24. Wenning GK, Geser F, Stampfer-Kountchev M, Tison F. Multiplesystem atrophy: an update. Mov Disord 2003; 18 Suppl 6:S3442.

25. Corbin DO, Williams AC. Stridor during dystonic phases ofParkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1987;50(6): 8212.

26. Oppenheimer DR. Lateral horn cells in progressive autonomicfailure. J Neurol Sci 1980; 46(3): 393404.

27. Shy GM, Drager GA. A neurological syndrome associated withorthostatic hypotension: a clinical-pathologic study. Arch Neu-rol 1960; 2: 51127.

28. Klockgether T, Schroth G, Diener HC, Dichgans J. Idiopathic cere-bellar ataxia of late onset: natural history and MRI morphol-ogy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990; 53(4): 297305.

29. Schrag A, Kingsley D, Phatouros C, Mathias CJ, Lees AJ, Daniel SE,et al. Clinical usefulness of magnetic resonance imaging inmultiple system atrophy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65(1): 6571.

30. Rascol O, Sabatini U, Simonetta-Moreau M, Montastruc JL, RascolA, Clanet M. Square wave jerks in parkinsonian syndromes. JNeurol Neurosurg Psychiatry 1991; 54(7): 599602.Rad je primljen 9. V 2006.