Upload
dorainne-johnson
View
224
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/16/2019 mte ambliopia
1/38
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Ambliopia merupakan penurunan tajam penglihatan yang bersifat unilateral atau
bilateral (jarang), walaupun sudah diberi koreksi yang terbaik. Ambliopia tidak dapat
dihubungkan langsung dengan kelainan struktural mata ataupun jaras penglihatan.
Ambliopia menandakan suatu kegagalan dalam perkembangan saraf normal dalam
sistem visual yang belum matang.1
Ambliopia, yang juga dikenali dengan istilah lazy eyes (mata malas) berperan
dalam kebanyakkan kasus onset pada anak-anak penurunan visus yang bersifat
unilateral, dengan prevalensi 2-! pada populasi Amerika "erikat #tara. "elain itu,
kondisi ini juga merupakan penyebab tersering gangguan visus unilateral pada
dewasa usia muda dari $% tahun. &lasifikasi ambliopia dibagi ke kategori berdasarkan
penyebabnya yaitu ambliopia strabismik, ambliopia refraktif, ambliopia
anisometropik, ambliopia isoametropia dan ambliopia deprivasi visual.1,2
Ambliopia tidak dapat sembuh sendiri dan jika tidak diobati dapat menyebabkan
gangguan penglihatan permanen. 'ika di kemudian hari pada mata yang baik timbul
trauma atau suatu penyakit, penderita akan bergantung pada mata yang
berpenglihatan buruk yaitu mata yang ambliopia, ambliopia dapat dimulai ketika bayi
dan anak usia dini, dengan itu ambliopia harus ditatalaksana sedini mungkin.
1
8/16/2019 mte ambliopia
2/38
"ebagian besar kehilangan penglihatan dari ambliopia dapat diegah atau bersifat
reversibel dengan intervensi yang tepat. *emulihan penglihatan tergantung pada
kematangan suatu koneksi visual, panjang deprivasi dan usia terapi dimulai. *enting
untuk menyingkirkan penyebab organik dari visus menurun karena dapat tidak
terdeteksi pada pemeriksaan rutin. *rognosis terapi tergantung pada kepatuhan
pasien, jenis ambliopia, status fiksasi monokular, onset ambliopia, lapangan
pandangan inisial, usia penderita memulai terapi dan jenis terapi. +engan ini, sangat
penting bagi kita dokter layanan primer untuk mendeteksi ambliopia seara dini
terutamanya pada anak-anak agar dapat teregah terjadinya ambliopia permanent.
1.2 Batasan Masalah
atasan masalah pada makalah ini adalah diagnosis dan penatalaksanaan ambliopia.
1.3Tujuan Penulisan
1. enjelaskan mengenai dasar penegakan diagnosis ambliopia
2. enjelaskan mengenai penatalaksanaan dari ambliopia
1.4 Metode Penulisan
etode yang dipakai dalam penulisan makalah ini adalah studi kepustakaan yang
merujuk pada berbagai literatur.
BAB 2
TN!AUAN PU"TA#A
2
8/16/2019 mte ambliopia
3/38
2.1 Anato$i dan %isiologi Mata
&a$'ar 2.1 "truktur bagian dalam mata manusia
ola mata orang dewasa normal hampir bulat dengan diameter anteroposterior
sekitar 2,2 mm. ongga orbita digambarkan sebagai piramida yang mengeruut ke
posterior./ +engan ini, dari lapisan luar ke depan, kita dapat temukan bagian- bagian
mata yang berikut0
2.1.1 Pal(e'ra )#elo(ak Mata*
erdiri dari kelopak mata atas (palpebra superior) dan kelopak mata bawah
(palpebra inferior). agian dari kelopak mata adalah kulit yang halus dan tipis yang
mudah digerakkan dari dasarnya.
3
8/16/2019 mte ambliopia
4/38
+i dalam kelopak mata terdapat0
1. tot (. orbiularis ouli) yang letaknya melingkar dan berfungsi untuk
mengedipkan mata.2. tot levator palpebra (hanya pada kelopak mata atas) dan berfungsi untuk
mengangkat kelopak mata atas sehingga mata dapat membuka dan
menutup.
. 'aringan tulang rawan bersifat elastis (tarsus) yang terletak sepanjang
kelopak mata atas dan bawah. arsus sebelah atas lebih lebar dari tarsus
sebelah bawah.
. +i dalam kelopak mata juga terdapat beberapa maam kelenjar yaitu
kelenjar meibom yang terletak dalam tarsus menghasilkan semaam
minyak air mata yang mana merupakan lapisan terluar air mata. &elenjar
lain adalah 3eis dan moll yang bermuara di folikel rambut bulu mata, serta
kelenjar wollfring dan krause di forniks./
2.1.2 #onjungti+a
&onjungtiva adalah membran mukosa yang transparan dan tipis yang
membungkus permukaan posterior kelopak mata (konjungtiva palpebralis) dan
permukaan anterior sklera (konjungtiva bulbaris). &onjungtiva bersambungan dengan
kulit pada tepi palpebra (suatu sambungan mukokutan) dan dengan epitel kornea di
limbus./
&onjungtiva terdiri atas bagian, yaitu0
1. &onjungtiva tarsal0 enutupi tarsus dan sukar digerakkan dari tarsus.
2. &onjungtiva bulbi0 enutupi sklera dan mudah digerakkan dari sklera di
bawahnya.
. &onjungtiva forniks0 erupakan tempat peralihan konjungtiva tarsal dengan
konjungtiva bulbi.
4
8/16/2019 mte ambliopia
5/38
&onjungtiva mengandung kelenjar musin yang dihasilkan oleh sel goblet. usin
ini bersifat membasahi bola mata terutama kornea. &onjungtiva bulbi dan forniks
berhubungan sangat longgar dengan jaringan di bawahnya sehingga bola mata mudah
bergerak.$
2.1., #ornea
erupakan bagian terdepan dari bola mata yang bentuknya menyerupai mangkuk
dan transparan karena tidak mengandung pembuluh darah. &ornea mendapat nutrisi
makanan dari daerah limbus yang mengadung pembuluh darah. 4apisan luar kornea
juga mendapat oksigen dari atmosfir dan lapisan dalam mendapat nutrisi dari airan
aqueous humor di bilik mata depan. &ornea terdiri dari / lapisan dari luar ke dalam
yaitu lapisan epitel, membran bowman, stroma, membran desement dan lapisan
endotel. ebal kornea adalah %,5 6 1,% mm pada bagian tepi, dan 7 %,/ mm pada
bagian tengah, serta mempunyai garis tengah 11 6 12 mm. &ornea merupakan jendela
tempat masuknya ahaya ke dalam mata dan berfungsi sebagai media refraksi yang
terdepan dan terkuat. erkas ahaya dari luar masuk ke dalam mata akan difokuskan
oleh kornea. "ebagian besar fungsi refraksi (8%!) dipegang oleh kornea yang
mempunyai kekuatan refraksi sebesar kira-kira +./
2.1.4 "klera
"klera adalah lapisan terluar yang membungkus 9/ bagian bola mata. erdiri
dari jaringan ikat dan berfungsi sebagai pelindung mata. "klera kearah belakang akan
bersatu dengan pembungkus saraf optikus./
2.1.- U+ea
erada di bagian tengah bola mata dan terdiri dari bagian yaitu 0 iris, badan
siliar, dan koroid. :ris merupakan jaringan uvea depan yang permukaannya tidak
merata dan mempunyai kripti-kripti. :ris mengandung pigmen yang mewarnai mata
5
8/16/2019 mte ambliopia
6/38
seseorang (biru, oklat, abu-abu). agian tengah iris yang merupakan elah bulat
disebut pupil. *ada iris terdapat 2 maam otot yaitu otot sphinter pupilae yang
dipersarafi parasimpatis untuk mengeilkan pupil (miosis) dan otot dilatator pupilae
yang dipersarafi simpatis untuk melebarkan pupil (midriasis). &e arah belakang, iris
akan menjadi badan siliar yang berbentuk segitiga. adan siliar berfungsi
memproduksi airan bola mata (aqueous humor ) dan menjadi tempat melekatnya tali
penggantung lensa ( zonula zinii). /
2.1. Lensa
erletak di belakang iris dan pupil berbentuk embung (bikonveks), tidak
mengandung pembuluh darah (avaskular), tidak berwarna dengan tebal 7 mm dan
diameter 78 mm. 4ensa tetap berada pada tempatnya karena digantung oleh tali
penggantung lensa ( zonula zinii) yang merupakan serabut-serabut berasal dari badan
siliar dan berinsersi di lensa pada daerah e;uator. 4ensa mendapat nutrisi dari airan
bola mata (aqueous humor ). "ebagian besar terdiri dari air dan sisaya terdiri dari
protein.
4ensa terdiri dari kapsul yang membungkus lensa. "ebelah dalam kapsul terdapat
korteks dan ditengahnya terdapat nukleus. "erabut lensa diproduksi sepanjang tahun,
sehingga serabut yang lebih dulu terbentuk akan memadat di daerah sentral
membentuk nukleus. akin tua seseorang, lensa semakin tebal dan kekenyalannya
berkurang. 4ensa merupakan bagian bola mata yang mempunyai fungsi sebagai
media refraksi (bias). #ntuk dapat menjadi media refraksi yang baik lensa harus
jernih. *ada usia muda lensa mempunyai kekenyalan tertentu yaitu dapat
6
8/16/2019 mte ambliopia
7/38
menembung (daya bias meningkat) atau memipih (daya bias menurun), sehingga
mata dapat melihat benda yang jatuh maupun yang dekat dengan jelas. &emampuan
ini yang kita kenal dengan daya akomodasi. 4ensa mempunyai kekuatan kira-kira 7
1% + dalam keadaan tanpa akomodasi./
2.1./ Aqueous Humor
entuk bola mata dipertahankan dengan adanya tekanan bola mata yang lebih
besar dari tekanan atmosfer yang diperankan oleh adanya airan bola mata (aqueous
humor ) di dalam mata. airan bola mata ini diproduksi oleh badan siliar. >airan ini akan mengalir ke
bilik mata belakang melalui elah lensa dan iris menuju pupil dan bilik mata depan
(ruang di antara kornea dan iris). "etelah melalui bilik mata depan akan masuk ke
anyaman rabekula, ke kanal "hlemm, ke kanal kolektor dan akhirnya masuk ke
sistem vena. ila aliran a;ueous terhambat, maka tekanan bola mata akan meningkat
dan timbul penyakit yang disebut ?laukoma. /
2.1.0 Vitreous Humour
erletak dibelakang lensa, di depan retina dan papilla n. optikus, avaskular, dan
berbentuk agar-agar jernih. akin tua seseorang badan kaa makin air. adan kaa
mengisi 29 bagian dari bola mata, merupakan bagian terbesar bola mata, bila isi
badan kaa keluar, mata akan kolaps. adan kaa juga berfungsi sebagai media
refraksi. /
7
8/16/2019 mte ambliopia
8/38
2.1. etina
etina melapisi 29 bagian dalam posterior bola mata. etina terdiri dari lapisan
jaringan saraf (sensoris retina) dan jaringan pigmen retina. "eara histologis, retina
terdiri dari 8 lapisan. ebal retina %.1 mm di daerah tepi dan %,2 mm di bagian polus
posterior. agian yang paling tipis berada di fovea sentralis yaitu bagian sentral
makula. *ada pemeriksaan oftalmoskop akan tampak refleks fovea sentralis berbintik
kuning (makula lutea). "istem optik dari luar berakhir sampai di retina (lapisan sel
keruut dan batang). "elanjutnya ahaya tersebut akan diolah seara kimiawi, tenaga
elektris dan akan dikirim ke otak untuk dianalisa. "el keruut terutama berguna untuk
penglihatan detail dan warna, dan terutama terdapat di makula, bahkan di fovea hanya
mengandung sel keruut. +aerah fovea inilah yang meberikan tajam penglihatan
terbaik. "el batang yang terutama berada di luar makula berfungsi untuk penglihatan
gelap atau untuk penglihatan benda yang bergerak. /
2.2 Taha( Perke$'angan Penglihatan
1. Perke$'angan Penglihatan Monokular
*ada saat lahir, tajam penglihatan berkisar antara gerakan tangan sampai hitung
jari. =al ini karena pusat penglihatan di otak yang meliputi nukleus genikulatum
lateral dan korteks striata belum matang. "etelah umur -$ minggu, fiksasi bintik
kuning atau fovea sentral timbul dengan pursuit halus yang akurat. *ada umur $ bulan
respon terhadap stimulus optokinetik timbul. *erkembangan penglihatan yang epat
terjadi pada 2- bulan pertama yang dikenal sebagai periode kritis perkembangan
penglihatan.5
8
8/16/2019 mte ambliopia
9/38
2. Perke$'angan Penglihatan Binokular
*erkembangan penglihatan binokular terjadi bersamaan dengan meningkatnya
penglihatan monokular. &edua saraf dari mata kanan dan kiri akan bergabung
memberikan penglihatan binokular (penglihatan tunggal dua mata). +i korteks striata
jalur aferen kanan dan kiri berhubungan dengan sel-sel korteks monokular yang
berekasi terhadap rangasangan hanya pada satu mata. &ira-kira 5%! sel-sel di korteks
striata adalah sel-sel binokular. "el-sel tersebut berhubungan dengan saraf di otak
yang menghasilkan penglihatan tunggal binokular dan stereopsis (penglihatan tiga
dimensi). @usi penglihatan binokular berkembang pada usia 1,/ hingga 2 bulan,
sementara stereopsis berkembang kemudian pada usia hingga $ bulan.5
,. Penglihatan Binokular Tunggal dan "tereo(sis
*englihatan binokular normal adalah proses penyatuan bayangan di retina dari
dua mata ke dalam persepsi penglihatan tunggal tiga dimensi. "yarat penglihatan
binokular tunggal adalah memiliki sumbu mata jatuh pada titik di retina yang sefaal,
yang akan diteruskan ke sel-sel binokular korteks yang sama. byek di depan atau
belakang horopter akan merangsang titik retina nonkorespondensi. itik di belakang
horopter empiris merangsang retina binasal, dan titik di depan horopter merangsang
retina bitemporal. Ada daerah yang terbatas di depan dan di belakang garis horopter
tempat obyek merangsang titik-titik retina non korespondensi sehingga masih dapat
terjadi fusi menjadi bayangan binokular tunggal. Area ini disebut area panum. byek
dalam area ini akan menghasilkan penglihatan binokular tunggal dengan penglihatan
stereopsis atau tiga dimensi. @ovea atau bintik kuning mempunyai resolusi atau daya
9
8/16/2019 mte ambliopia
10/38
pisah ruang yang tinggi, sehingga perpindahan keil pada garis horopter pada
lapangan pandang sentral dapat terdeteksi, menghasilkan stereopsis derajat tinggi.5
4. Ada(tasi "ensoris (ada &angguan angsangan Penglihatan
=al ini terjadi karena kedua mata kita terpisah dan masing-masing mata
mempunyai perbedaan penglihatan menyesuaikan dengan kekaauan bayangan retina
yang tidak sama dengan menghambat aktivitas korteks dari satu mata. =ambatan
korteks ini biasanya melibatkan bagian sentral lapangan pandang dan disebut supresi
kortikal. ayangan yang jatuh dalam lapangan supresi kortikal tidak akan dirasakan
di area ini disebut skotoma supresi. "upresi tergantung pada adanya penglihatan
binokular, dengan satu mata berfiksasi, sedang mata satunya supresi. &etika mata
fiksasi ditutup, skotoma supresi hilang. "upresi korteks mengganggu perkembangan
sel-sel kortikal bilateral dan akan menghasilkan penglihatan binokular abnormal
tanpa stereopsis atau stereopsis yang buruk. 'ika supresi bergantian antara kedua
mata, tajam penglihatan akan berkembang sama meskipun terpisah tanpa fungsi
binokular normal sehingga terjadi penglihatan bergantian atau alternating. "upresi
terus menerus terhadap aktivitas korteks pada satu mata akan mengakibatkan
gangguan perkembangan penglihatan binokularitas dan tajam penglihatan buruk.5
2., De3enisi A$'lio(ia
Ambliopia adalah suatu keadaan mata dimana tajam penglihatan tidak
menapai optimal sesuai dengan usia dan intelegensinya walaupun sudah dikoreksi
kelainan refraksinya. *ada ambliopia terjadi penurunan tajam penglihatan unilateral
10
8/16/2019 mte ambliopia
11/38
atau bilateral yang disebabkan oleh kehilangan pengenalan bentuk, interaksi
binokular abnormal, atau keduanya, dimana tidak ditemukan kausa organik pada
pemeriksaan fisik mata. *ada kasus dengan keadaan baik, ambliopia dapat
dikembalikan fungsinya dengan pengobatan.$
&ata ambliopiaB diambil dari bahasa Cunani yang berarti mata malasD0
amblys = dull dan ops = eye. "eara umum, ambliopia dapat diartikan sebagai
penglihatan yang berkurang yang dapat disebabkan oleh berbagai penyebab.
8/16/2019 mte ambliopia
12/38
permeriksaan, didapatkan rata-rata usia anak yang menderita ambliopia berusia 5
tahun, dengan 8,5! laki-laki dan /%,F! perempuan. "elain itu juga didapatkan hasil
F%! ambliopia tersebut terjadi pada mata kanan, F1! terjadi pada mata kiri, dan
sekitar 12! terjadi pada kedua mata.11
&a$'ar 2.2 *revalensi Ambliopia di +unia12
egitu juga dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Aldebasi C= pada
tahun 2%1/, dari /.15$ orang anak didapatkan 2%2 orang atau sekitar ,8! anak yang
menderita ambliopia dengan penyebab terbanyak adalah kelainan refraksi (sekitar
8,/$!). +ari hasil penelitiannya juga tidak didapatkan perbedaan kejadian
ambliopia antara perempuan dan laki-laki.12
2.- Etiologi dan %aktor isiko A$'lio(ia
Etiologi terjadinya ambliopia beragam, dapat disebabkan oleh kekurangan
stimulus, strabismus, kelainan refraksi ataupun gabungan dari ketiganya. +iduga
terdapat dua faktor yang dapat merupakan penyebab terjadinya ambliopia yaitu
12
8/16/2019 mte ambliopia
13/38
supresi dan nirpakai (non use). Ambliopia nirpakai terjadi akibat tidak
dipergunakannya elemen visual retino kortikal pada masa kritis perkembangannya,
terutama sebelum usia 8 tahun. "edangkan pada ambliopia supresi sama sekali tidak
ada kaitannya dengan perkembangan penglihatan.$,1
@aktor risiko yang berkaitan dengan perkembangan ambliopia adalah
berkaitan dengan keadaan strabismus, kesalahan refraksi yang signifikan dan keadaan
yang menyebabkan gangguan visus yang seara fisik menghalangi aHis visual dari
satu atau kedua mata selama periode sensitif, yaitu mulai dari lahir hingga usia $-F
tahun. eberapa faktor risiko lain yang juga telah teridentifikasi adalah prematuritas,
berat badan lahir rendah, retinopathy of prematurity, serebral palsi, retardasi mental,
dan riwayat keluarga yang memiliki keadaan anisometropia, isoametropia,
strabismus, ambliopia atau katarak kongeital.
:bu yang merokok dan penggunaan obat-obatan atau alkohol juga
berhubungan dengan peningkatan risiko ambliopia dan strabismus. isiko untuk
ambliopia juga meningkatkan empat kali lipat setelah operasi otot ekstraokular.1
2. #lasi3ikasi A$'lio(ia
Ambliopia biasanya diklasifikasikan berdasarkan penyebabnya, yaitu80
I Strabismic Amblyopia0 sebagai akibat dari juling (mata misalignment)J
I Anisometropic Amblyopia0 fokus yang tidak setaraJ
13
8/16/2019 mte ambliopia
14/38
I Ametropic Amblyopia0 kesalahan bias tinggi di kedua mataJ
I "timulus epri!ation Amblyopia.
"elain itu, terdapat juga jenis ambliopia yang lain, sepertiJ ambliopia eks
anopsia, ambliopia intoksiakasi, dan ambliopia organik.$
Strabismic Amblyopia
Strabismic amblyopia adalah ambliopia yang terjadi akibat juling lama
(biasanya juling ke dalam) pada anak sebelum penglihatan tetap. &elainan ini disebut
ambliopia strabismik karena kedudukan bola mata tidak sejajar sehingga hanya satu
mata yang diarahkan pada benda yang dilihat. "trabismus yang dapat menyebabkan
ambliopia adalah0 strabismus manifes, strabismus monokular, strabismus dengan
sudut deviasi keil dan strabismus yang selalu mempunyai sudut deviasi di seluruh
arah pandangannya.$
Strabismic amblyopia diurigai bila anak menunjukkan baik juling unilateral
konstan (tanpa pergantian fiksasi) atau aat fiksasi dengan satu mata. &eadaan ini
selalu terjadi unilateral dan lebih sering terjadi pada strabismus esotropia.1
Anisometropic Amblyopia
Anisometropic amblyopia terjadi akibat terdapatnya kelainan refraksi kedua
mata yang berbeda jauh. Akibat anisometropik mata, bayangan benda pada kedua
mata tidak sama besar yang menimbulkan bayangan pada retina seara relatif di luar
fokus dibanding dengan mata lainnya, sehingga mata akan memfokuskan melihat
14
8/16/2019 mte ambliopia
15/38
dengan satu mata. ayangan yang lebih kabur akan disupresi, biasanya pada mata
yang lebih ametropik.
eda refraksi yang besar antara kedua mata menyebabkan terbentuknya
bayangan kabur pada satu mata. Ambliopia yang terjadi adalah akibat
ketidakmampuan mata untuk berfusi, oleh karena terdapatnya perbedaan refraksi
antara kedua mata.$
Anisometropic Amblyopia ini dapat terjadi ketika perbedaan interokular
melebihi batas-batas tertentu, dengan perbedaan minimal 1,2/ dioptri bahkan dapat
terjadi lebih signifikan. *ada ambliopia yang terjadi akibat perbedaan refraksi kedua
mata terlalu besar atau lebih dari 2,/ dioptri, dapat mengakibatkan gangguan fusi
penglihatan binokular tunggal. $,1
Ametropic Amblyopia
ata dengan hipermetroipia dan astigmat sering memperlihatkan ambliopia,
hal ini terjadi oleh karena mata tanpa akomodasi tidak pernah melihat objek dengan
baik dan jelas. Ametropic amblyopia terjadi akibat menurunnya tajam penglihatan
mata dengan kelainan refraksi berat yang tidak dikoreksi (biasanya pada
hipermetropia dan astigmat).$
Stimulus Deprivation Amblyopia
Stimulus epri!ation Amblyopia dapat terjadi jika aHis visual terhambat.
*enyebab paling umum terjadi adalah kelainan kongenital atau katarak yang didapat,
namun kekeruhan kornea dan perdarahan vitreus juga dapat terlibat dalam terjadinya
15
8/16/2019 mte ambliopia
16/38
ambliopia tipe ini. Stimulus epri!ation Amblyopia merupakan kelainan yang jarang
terjadi, namun merupakan tipe yang paling merusak dan sulit untuk ditatalaksana dari
berbagai bentuk ambliopia. ahkan dalam kasus bilateral, ketajaman dapat menapai
2%92%% atau bahkan lebih buruk.
*ada anak yang berusia dibawah enam tahun, katarak kongenital yang
menutupi sekitar mm atau lebih bagian sentral lensa dianggap mampu menyebabkan
terjadinya ambliopia berat.
8/16/2019 mte ambliopia
17/38
berubah-ubah. =ilangnya tajam penglihantan sentral bilateral dapat diduga akibat
keraunan metilalkohol, yang dapat juga terjadi akibat gi3i buruk.$
A$'lio(ia rganik
Ambliopia organik adalah ambliopia dengan kelainan organik yang
merupakan penyebab turunnya tajam penglihatan (tidak memenuhi kriteria ambliopia
seara murni). Ambliopia ini terjadi akibat kerusakan fovea kongenital dan bersifat
ire!ersible#$
2./ Pato3isiologi A$'lio(ia
eskipun ada banyak jenis ambliopia, namun diyakini bahwa mekanisme
dasar terjadinya ambliopia adalah sama, meskipun masing-masing faktor dapat
berkontribusi berbeda untuk masing-masing jenis tertentu. "eara umum, ambliopia
diyakini akibat dari tidak digunakannya stimulasi dari retina perifer.
iga periode atau masa kritis perkembangan ketajaman visual manusia telah
ditentukan. "elama periode waktu tersebut, penglihatan dapat dipengaruhi oleh
berbagai mekanisme untuk menyebabkan terjadinya ambliopia. *eriode tersebut
adalah sebagai berikut0
- *erkembangan ketajaman visual dari 2%92%% hingga 2%92%, terjadi dari lahir
sampai usia -/ tahun.
- *eriode risiko tertinggi terjadinya depri!ation amblyopia, dari usia beberapa
bulan kelahiran hingga usia 5 atau F tahun.
17
8/16/2019 mte ambliopia
18/38
- *eriode dimana pemulihan dari ambliopia dapat diperoleh, dari waktuterjadinya
depri!ation hingga usia remaja atau bahkan kadang-kadang usia dewasa.
Galaupun mekanisme neurofisiologi penyebab ambliopia masih sangat belum
jelas, studi eksperimental modifikasi pengalaman dalam melihat pada binatang dan
perobaan laboratorium pada manusia dengan ambliopia telah memberi beberapa
masukan yaitu gangguan sistem penglihatan fungsi neuron yang besar diakibatkan
karena melihat abnormal yang dini. "el pada korteks visual primer dapat kehilangan
kemampuan dalam menanggapi rangsangan pada satu atau kedua mata, dan sel yang
masih responsif fungsinya akhirnya dapat menurun. &elainan juga terjadi pada
neuron badan genikulatum lateral.1$
"istem penglihatan membutuhkan kebiasaan melihat terutama interaksi kompetitif
antara jalur penglihatan di kedua mata pada visual korteks untuk berkembang hingga
dewasa.15 ayi sudah dapat melihat sewaktu lahir, tapi mereka harus belajar
bagaimana menggunakan mata mereka. ereka harus belajar bagaimana untuk fokus
dan bagaimana ara menggunakan kedua mata bersamaan.1F
*englihatan yang baik harus jernih, bayangan terfokus sama pada kedua mata.
ila bayangan kabur pada satu mata atau bayangan tersebut tidak sama pada kedua
mata, maka jaras penglihatan tidak dapat berkembang dengan baik, bahkan dapat
memburuk. ila hal ini terjadi, otak akan mematikanD mata yang tidak fokus dan
orang tersebut akan bergantung pada satu mata untuk melihat.1F
2.0 Mani3estasi #linik A$'lio(ia
18
8/16/2019 mte ambliopia
19/38
eberapa tanda pada mata dengan ambliopia antara lain 0
erkurangnya penglihatan satu mata.
enurunnya tajam penglihatan terutama pada fenomena cro$din% .
=ilangnya sensitivitas kontras.
ata mudah mengalami fiksasi eksentrik.
Adanya anisokoria.
idak mempengaruhi penglihatan warna.
iasanya daya akomodasi menurun.
"ering menutup satu mata bila membaa atau melihat papan tulis
*ada E? dan EE? penderita ambliopia dapat normal yang berarti tidak terdapat
kelainan organik pada retina maupun korteks serebri.
2. Diagnosis A$'lio(ia
Ana$nesis
Ada pertanyaan yang harus ditanyakan pada pasien yang menderita ambliopia
antara lain 0
1. &apan kelainan ambliogenik seperti strabismus, anisometropia pertama kali
ditemukan K
2. &apan penatalaksanaan pertama kali dilakukan K
. Apa saja penatalaksanaan yang telah diberikan K
. Apakah anda disiplin dalam mengikuti pengobatan tersebutK2
19
8/16/2019 mte ambliopia
20/38
'awaban yang diberikan oleh pasien dapat digunakan untuk membantu dalam
menentukan prognosis dari ambliopia.18
"ebagai tambahan, penting juga ditanyakan riwayat keluarga yang menderita
strabismus atau kelainan mata lainnya, karena hal tersebut merupakan predisposisi
seorang anak menderita amblyopia.2% "trabismus dijumpai sekitar ! dari
keseluruhan populasi.
@aktor *rimer Cang erhubungan +engan *rognosis Ambliopia
'elek 6 "edang "edang - aik aik 6 "empurna
nset anomalyambliogenik 4ahir 6 usia 2 tahun 2 6 tahun 6 5 tahun
nset terapi
minus onset
anomaly
L tahun 1 6 tahun M 1 tahun
entuk dan
keberhasilandari terapi awal
&oreksi optikal,
kemajuan NA minimal
&oreksi optikal
dan *athing,kemajuan NA
sedang
&oreksi optikal
penuh dan &atchin% ,
kemajuan NA
signifikan.4atihan
akomodasi,
koordinasi mata,tangan, dan
fiksasi
Adanya
streosepsis danalternasi.
&epatuhan idak 6 kurang 4umayan - ukup >ukup - sangat
patuh
Ta'el 2.1 @aktor *rimer Cang erhubungan +engan *rognosis Ambliopia18
20
8/16/2019 mte ambliopia
21/38
"ebagai tambahan, penting juga ditanyakan riwayat keluarga yang menderita
strabismus atau kelainan mata lainnya, karena hal tersebut merupakan predisposisi
seorang anak menderita ambliopia
.18
Pe$eriksaan A$'lio(ia
1. ajam *englihatan
*emeriksaan tajam penglihatan mata pada pasien ambliopia merupakan
pemeriksaan yang penting, terutama pada anak. eskipun untuk mendapatkan hasil
pemeriksaan yang dapat diperaya sulit pada pasien anak - anak, tetaapi
penatalaksanaan ambliopia sangat efektif dan efisien pada anak - anak.1,2%
*ada anak yang sudah mengetahui huruf balok dapat di tes dengan menggunkan
kartu "nellen standar, sedangkan untuk nonverbal "nellen yang sering digunakan
adalah tes OEO dan tes O=NO. 'enis nonverbal lain adalah simbol 4EAD. entuk
ini mudah untuk anak usia 7 1 tahun (todler), dan mirip dengan konfigurasi huruf
"nellen.2%
21
8/16/2019 mte ambliopia
22/38
&a$'ar 2., >ontoh !isual acuity charts0 (A) "nellen, (') =N, () 4ea, () Allen
2. *emeriksaan >rowding *henomenon
*enderita ambliopia kurang mampu untuk membaa dan mengenali pola
bentuk atau huruf yang rapat. *enderita mengalami kesulitan untuk mengidentifikasi
huruf yang tersusun linear (sebaris) daripada mengidentifikasi huruf yang
terisolasi.$,21
*emeriksaan dapat dilakukan dengan meminta penderita membaa kartu
snellen sampai huruf terkeil yang diisolasi, kemudian isolasi huruf dibuka dan
pasien di minta melihat sebaris huruf yang sama. ila terjadi penurunan tajam
penglihatan dari huruf isolasi ke huruf dalam baris maka ini disebut adanya fenomena
rowding. erkadang mata ambliopia dengan tajam penglihatan 2%92% ($9$) pada
huruf isolasi dapat turun hingga 2%91%% ($9%). )21
22
8/16/2019 mte ambliopia
23/38
&a$'ar 2.4 alok interaktif yang mengelilingi huruf "nellen
. #ji +ensity @ilter ara *emeriksaan 0
23
8/16/2019 mte ambliopia
24/38
A. *ada saat mata yang sehat ditutup, filter ditempatkan di depan mata yang
ambliopik selama 1 menit sebelum diperiksa visusnya.
. anpa filter pasien bisa membaa 2%9%.
>. +engan filter, visus tetap 2%9% (atau membaik 1 atau 2 baris) pada ambliopia
fungsional.
+. @ilter bisa menurunkan visus baris atau lebih pada kasus-kasus ambliopia
organik.
. #ji GorthBs @our +ot
#ji ini untuk menglihat penglihatan binokular, adanya fusi, korespondensi
retina abnormal, supresi pada satu mata dan juling.$
*enderita memakai kaamata dengan filter merah pada mata kanan dan filter
biru pada mata kiri. *enderita diminta melihat titik dimana 1 titik berwarna merah,
2 berwarna hijau dan 1 berwarna putih. itik putih akan terlihat merah oleh mata
kanan dan hijau oleh mata kiri. itik merah hanya dapat dilihat oleh mata kanan dan
titik hijau hanya dapat terlihat oleh mata kiri.$
ila fusi baik maka akan terlihat titik, sedangkan titik putih terlihat sebagai
ampuran warna hijau dan merah. Empat titik juga akan terlihat pada mata juling
akan tetapi telah terjadi korespondensi retina yang tidak normal. ila terdapat supresi
maka akan terlihat hanya 2 merah bila mata kanan dominan atau hijau bila mata kiri
yang dominan.$
24
8/16/2019 mte ambliopia
25/38
ila terlihat / titik merah dan 2 hijau yang bersilangan berarti mata dalam
kedudukan eksotropia dan bila tidak bersilangan berarti mata berkedudukan
esotropia.
$
&a$'ar 2.- *eralatan pada #ji orth*s +our ot
Menentukan si3at 3iksasi
*englihatan sentral terletak pada foveal, sedangkan pada fiksasi eksentrik,
yang digunakan sebagai penglihatan adalah daerah retinaparafoveal. =al ini sering
ditemukan pada pasien dengan strabismik amblyopia dari anisometropik amblyopia.22
@iksasi eksentrik ditandai dengan tajam penglihatan 2%92%%($9$%) atau lebih
buruk lagi. "elain menggunakan posisi refleks ahaya kornea dalam menentukan sifat
fiksasi, pemeriksaan lain juga dapat digunakan, seperti visuskop dan dapat
terdokumentasi dengan kamera fundus Peiss. es lain yang dapat digunkan ilah
dengan tes tutup alternat. es tutup alternat ini dapat digunakan untuk fiksasi
eksentrik bilateral.1,22
25
8/16/2019 mte ambliopia
26/38
Nisuskop
Nisuskop adalah oftalmoskop yang telah dimodifikasi yang memproyeksikan
target fiksasi ke fundus. >ara pemeriksaan visuskop yaitu mata yang tidak diuji
ditutup. *emeriksa memproyeksikan target fiksasi ke dekat makula, dan pasien
mengarahkan pandangannya ke tanda bintik hitam (tanda bintang ). *osisi tanda
asterik di fundus pasien diatat.22
*engujian ini diulang beberapa kali untuk menentukan ukuran daerah fiksasi
eksentrik. *ada fiksasi sentral, tanda asterik terletak di fovea, sedangkan pada fiksasi
eksentrik mata akan bergeser sehingga asterik bergerak ke daerah ekstrafoveal dari
fiksasi retina. es visuskop akan menunjukkan adanya fiksasi eksentrik pada kedua
belah mata.22
es utup Alternat (Alternat >over est) untuk fiksasi Eksentrik ilateral
@iksasi eksentrik bilateral adalah suatu kelainan pada pasien dengan ambliopia
kongenital pada kedua belah mata. @iksasi eksentrik bilateral dapat ditemukan pada
penyakit makula bilateral dalam jangka lama. *ada kedua mata ekstropia atau
esotropia, jika mata kontralateral ditutup, mata yang satunya tetap pada posisi semula,
tidak ada usaha untuk refiksasi bayangan. 22
26
8/16/2019 mte ambliopia
27/38
&a$'ar 2. o!er -nco!er test
2.15 Diagnosa Banding A$'lio(ia
+iagnosis banding ambliopia adalah keadaan posisi abnormal bola mata, seperti pada
esotropia dan eksotropia, baik kongenital, maupun didapat. "elain itu sindrom
monofiksasi, serta ptosis kongenital juga perlu diperhatikan. +iagnosis lain yang
perlu diperhatikan setelah semua diagnosis banding tersingkirkan adalah hipoplasia
nervus optik, namun kejadiannya sangat jarang.2
2.11 Penatalaksanaan A$'lio(ia
'ika ambliopia lebih epat diberikan, maka akan semakin besar pula peluang
keberhasilannya, tetapi hal ini tidak menjamin penglihatan optimal akan tetap
bertahan. *ara klinisi harus tetap melanjutkan penatalaksanaan sampai penglihatan
sekitar umur 1% tahun. 2
27
8/16/2019 mte ambliopia
28/38
*enatalaksanaan amblyopia antara lain01
• erusaha untuk menari penyebab terjadinya ambliopia dan berusaha untuk
mengatasinya
• &oreksi kelainan refraksi
• 4ebih sering menggunakan mata yang lebih lemah dengan membatasi
penggunaan mata yang lebih baik
'ika seseorang telah diagnosis ambliopia sebaiknya segera direnanakan pengobatan
seara teratur. enana pengobatan ambliopia antara lain$0
a. ata yang baik dibebat b. *enalisasi
. 4atihan ortopik
d. engobati juling yang terjadi
e. &aa mataf. *embedahan
klusi
erapi oklusi sudah dilakukan sejak abad ke-1F dan merupakan terapi
pilihan,yang keberhasilannya baik dan epat, dapat dilakukan oklusi penuh waktu
(full time) atau paruh waktu (part-time).1$
a. klusi @ull ime
*engertian oklusi full- time pada mata yang lebih baik adalah oklusi untuk semua
atau setiap saat keuali 1 jam waktu berjaga.("cclusion for all or all but one $a.in%
hour ),1 arti ini sangat penting dalam pentalaksanaan ambliopia dengan ara
28
8/16/2019 mte ambliopia
29/38
penggunaan mata yang DrusakD.1 iasanya penutup mata yang digunakan adalah
penutup adesif (adhesi!e patches) yang tersedia seara komersial.1(?ambar 2.F).
&a$'ar 2./ Adhesive path
*enutup ( patch) dapat dibiarkan terpasang pada malam hari atau dibuka sewaktu
tidur. &aamata okluder ( spectacle mounted ocluder ) atau lensa kontak opak 1,atau
AnnisaBs @un *athes (?ambar 2.8) dapat juga menjadi alternatif fulltime patchin%
bila terjadi iritasi kulit atau perekat path-nya kurang lengket.1 +ulltime patchin%
baru dilaksanakan hanya bila strabismus konstan menghambat penglihatan binokular,
karena fulltime patchin% mempunyai sedikit resiko, yaitu bingung dalam hal
penglihatan binokular.1
29
8/16/2019 mte ambliopia
30/38
Ada suatu aturan 9 standar mengatakan full-time pathing diberi selama 1 minggu
untuk setiap tahun usia,1,1$, misalnya penderita ambliopia pada mata kanan
berusia tahun harus memakai full-time path selama minggu, lalu dievaluasi
kembali.2 =al ini untuk menghindarkan terjadinya ambliopia pada mata yang baik.
&a$'ar 2.0 AnnisaBs @un *athes yang tidak memakai perekat karena dapatdisisipkan ke dalam kaamata.
b. klusi *art-time
klusi part-time adalah oklusi selama 1-$ jam per hari, akan memberi hasil sama
dengan oklusi full-time. +urasi interval buka dan tutup path-nya tergantung dari
derajat ambliopia.1
Amblyopia reatment "tudies (A") telah membantu dalam penjelasan peranan
full-time pathing dibanding part-time. "tudi tersebut menunjukkan, pasien usia - 5
tahun dengan amblyopia berat (tajam penglihatan antara 2%91%% Q $9% dan 2%9%% Q
$912% ), full-time pathing memberi efek sama dengan penutupan selama $ jam per
hari. +alam studi lain, pathing 2 jam9hari menunjukkan kemajuan tajam penglihatan
30
8/16/2019 mte ambliopia
31/38
8/16/2019 mte ambliopia
32/38
. *ada usia tahun 01d. *ada usia / tahun /01
e. "etelah umur $ tahun $01
ipe oklusi terapi pada ambliopia adalah2$0
ipe &euntungan &erugian
klusi penuh • *enyembuhan ambliopia
lebih epat
• &etajaman penglihatan
lebih baik
• esiko ambliopia
iatrogenik
• esiko perkembangan
strabismus
• +eformitas kosmetik
lebih buruk
• oleransi selama waktu
belajar di sekolah buruk
klusi paruh waktu
(/ jam9hari)•Ambliopia iatrogenik
jarang terjadi
•"trabismus jarang terjadi
•+eformitas kosmetik
lebih sedikit
•+apat dilakukan terapi
diluar jam sekolah
• *enyembuhan
ambliopia lebih lambat
• =asil ketajaman
penglihatan lebih buruk
Ta'el 2.2 ipe oklusi terapi pada ambliopia
&a$'ar 2. erapi klusi pada Ambliopia
emberikan atropin atau midriatika pada mata yang baik atau memberi lensa
R2./% dioptri pada mata yang ambliopia untuk menegah melihat jauh, dapat juga
32
8/16/2019 mte ambliopia
33/38
diberikan miotika pada mata yang ambliopia dan midriatika pada mata yang baik.
=asil pengobatan dengan ara ini akan lebih baik bila tajam penglihatan pada mata
yang ambliopia lebih dari 2%9/% atau $91/. :ni disebut penalisasi dekat.
$
*enalisasi jauh biasanya dilakukan pada mata dengan tajam penglihatan $92%.
*ada penalisasi jauh atropin diberikan pada mata yang kuat atau dominan ditambah
over koreksi R dioptri, sedangkan pada mata yang ambliopia diberikan koreksi
penuh. 4atihan ortoptik berguna bila telah terdapat penglihatan yang normal pada
kedua mata akan tetapi belum terjadi fusi atau konvergensi pada kedua mata
bersamaan.
$
>ara pengobatan bergantung jumlah juling yang masih tersisa. &aamata
diberikan sesuai dengan kelainan refraksi karena kelainan refraksi dapat menjadi
penyebab ambliopis. *ada pasien dengan miopia tinggi unilateral lensa kontak
merupakan pilihan karena jika tetap menggunakan kaamata maka kaamata menjadi
berat.1,2
'ika katarak menjadi penyebab ambliopia maka harus segera dilakukan
operasi. *engangkatan katarak kongenital pada usia 2- bulan pertama kehidupan,
sangat penting dilakukan agar penglihatan kembali pulih dengan optimal. *ada
katarak traumatika akut dan berat pada anak dibawah umur $ tahun harus diangkat
dalam beberapa minggu setelah kejadian trauma, bila memungkinkan. &egagalan
dalam menjernihkan media, memperbaiki optik, dan penggunaan regular mata yang
terluka, akan mengakibatkan ambliopia berat dalam beberapa bulan. 2 *embedahan
bertujuan untuk mengatur pergerakan otot penggerak mata sehingga terjadi
penglihatan tunggal.1
33
8/16/2019 mte ambliopia
34/38
2.12 Pen6egahan A$'lio(ia
*enegahan dengan menggunakan program skrining penglihatan. *ada anak
berusia kurang dari / tahun perlu pemeriksaan tajam penglihatan terutama bila
memperlihatkan tanda-tanda juling.
2.1, #o$(likasi A$'lio(ia
&omplikasi utama dari ambliopia yang tidak ditangani adalah kehilangan
penglihatan ireversibel. &ebanyakan kasus ambliopia reversibel bila dideteksi dan
ditangani dini.1
"emua bentuk penatalaksanaan ambliopia memungkinkan untuk terjadinya
ambliopia pada mata yang baik. klusi full-time adalah yang paling beresiko tinggi
dan harus dipantau dengan ketat, terutama pada anak balita. +ollo$up pertama
setelah pemberian oklusi dilakukan setelah 1 minggu pada bayi dan 1 minggu per
tahun usia pada anak ( misalnya 0 minggu untuk anak usia tahun). klusi part
time dan degradasi optikal. bservasinya tidak perlu sesering oklusi fulltime, tapi
follo$up reguler tetap penting.1
=asil akhir terapi amblyopia unilateral adalah terbentuknya kembali fiksasi
alternat, tajam penglihatan dengan "nellen linear tidak berbeda lebih dari satu baris
antara kedua mata.1
Gaktu yang diperlukan untuk lamanya terapi tergantung pada hal berikut 01
1. +erajat amblyopia
2. *ilihan terapeutik yang digunakan. &epatuhan pasien terhadap terapi yang dipilih
. #sia pasien
34
8/16/2019 mte ambliopia
35/38
"emakin berat amblyopia, dan usia lebih tua membutuhkan penatalaksanaan
yang lebih lama. klusi fulltime pada bayi dan balita dapat memberi perbaikan
amblyopia strabismik berat dalam 1 minggu atau kurang. "ebaliknya, anak yang lebih
berumur yang memakai penutup hanya seusai sekolah dan pada akhir minggu saja,
membutuhkan waktu 1 tahun atau lebih untuk dapat berhasil.1
2.14 #eka$'uhan )ekurensi*
ila penatalaksanaan ambliopia dihentikan setelah perbaikan penuh atau
sebagian masih terapai, sekitar setengah dari pasien-pasien akan mengalami
kekambuhan, yang selalu dapat disembuhkan lagi dengan usaha terapeutik baru.
&egagalan dapat diegah dengan memakai pengaturan pada penglihatan, seperti
patchin% selama 1- jam per hari, penalisasi optikal dengan kaamata atau penalisasi
farmakologik dengan atropin selama 1 atau 2 hari per minggu. *engaturan ini
diteruskan hingga ketajaman penglihatan telah stabil tanpa terapi lain selain kaamata
biasa. &eadaan ini perlu dipantau seara periodik sampai usia F-1% tahun. "elama
penglihatan tetap stabil, interval kunjungan untuk follo$up dapat dilakukan tiap $
bulan.1
2.1- Prognosis A$'lio(ia
"etelah 1 tahun, sekitar 5! pasien berhasil menggunakan terapi oklusi
pertama. "tudi lain menunjukkan setelah tahun angka keberhasilan menurun
menjadi /!. ila penatalaksanaan dimulai sebelum usia / tahun, visus nomal dapat
35
8/16/2019 mte ambliopia
36/38
diapai. =al ini semakin berkurang seiring dengan pertambahan usia. &esembuhan
parsial dapat diapai bila usia lebih dari 1% tahun
Cang menyebabkan kegagalan terapi ambliopia antara lain
0
ipe ambliopia0 pasien dengan anisometropia yang tinggi dan dengan kelainan
organik mempunyai prognosis paling buruk. *asien dengan penyebab
strabismus mempunyai hasil yang paling baik.
#mur saat diterapi0 makin muda usia pasien maka prognosis makin baik
+alamnya ambliopia pada saat terapi dimulai0 "emakin bagus tajam
penglihatan awal pada mata ambliopia, maka prognosis juga semakin baik.
DA%TA PU"TA#A
1. Amerian Aademy of phthalmology. *ediatri phthalmology and "trabismus.
"etion $. AA *ublisher 2%1 6 2%1/. *g.-%.2. =eiting, ?ary. Amblyopia (4a3y Eye). 2%1/. Available at0
http099www.allaboutvision.om9onditions9amblyopia.htm. Aessed on 2$th
arh 2%1$.
. Cen &?. Amblyopia. 2%1. Available at0
http099emediine.medsape.om9artile9121$%-overview. Aessed on 2/th arh
2%1$.
. ouse G., et al. >are of patient with Amblyopia. 2%%. ptometri >linial
*ratie ?uideline. Available at http099www.aoa.org9douments9optometrists9>*?-
.pdf. Aessed on 2$th arh 2%1$.
/. iordan-Eva, *. dan '.*. Ghither. Naughan S Asbury ftalmologi #mum. Edisi
15. 'akarta0 E?>. 2%%8. =al. 1/-25.
36
http://www.allaboutvision.com/conditions/amblyopia.htm.http://emedicine.medscape.com/article/1214603-overview.http://www.aoa.org/documents/optometrists/CPG-4.pdf.http://www.aoa.org/documents/optometrists/CPG-4.pdf.http://www.allaboutvision.com/conditions/amblyopia.htm.http://emedicine.medscape.com/article/1214603-overview.http://www.aoa.org/documents/optometrists/CPG-4.pdf.http://www.aoa.org/documents/optometrists/CPG-4.pdf.
8/16/2019 mte ambliopia
37/38
$. :lyas, ". :lmu *enyakit ata. Edisi &etiga. 'akarta 0 @akultas &edokteran
#niversitas :ndonesia. 2%1%. =al.
5. ?unawan, G. ?angguan *englihatan *ada Anak karena Ambliopia dan
*enanganannya. *idato *engukuhan 'abatan ?uru esar @akultas &edokteran#niversitas ?ajah ada. Cogyakarta0 @akultas &edokteran #niverstas ?ajah
ada. 2%%5.F. Gright &G and "piegel *=. 2%%. *ediatri phtalmology and "trabismus. Edisi
kedua. "pringer Nerlak0 . 2%%8. :nterventions for stimulus
deprivation amblyopia. he >ohrane >ollaboration, hal0 2-/
1%. *aysse EA and >oats +&. 2%%/. Amblyopia. :n0 =arleyBs *ediatri phtalmology.
Edisi &elima. 4ipinott0 *hiladelpia. =al. 12-12$
11. Goldeyes A. and ?irma A. 2%%F. *rofile of Amblyopia at the *ediatri
phtalmology >lini of enilik :: =ospital, Addis Ababa. Ethiiop '. =ealth +ev.12. Aldebasi C=. 2%1/. *revalene of Amblyopia in *rimary "hool >hildren in
Tassim *rovine, &ingdom of "audi Arabia. EA'J 22(1)0 F$-81.1. "tankovi . 2%11. >linial aspets of different types of amblyopia.
N'are of the *atient with Amblyopia1/. Amerian Aademy of phtalmology, 2%11. *ediatri phtalmology and
"trabismus. Edisi keenam. 4E0 "an @ransiso.
1$.Amerian Aademy of phtalmology J*ediatri phtalmologyJ >hapter /0
AmblyopiaJ "etion $J asi and >linial "iene >ourseJ 2%%-2%%/J p.$-5%
15. Amerian Aademy of phtalmology J:nternational phtalmologyJ >hapter 1%0
AmblyopiaJ "etion 1J asi and >linial "iene >ourseJ 2%%-2%%/J p.111-
118.
1F.Amblyopia 0 reat 4a3y EyeD in early hildhood. hildhood. Available at0
http099www.eyesite.a9english9publi-information9eye-ondition9pdfs9amblyopia
.pdf 18. >iufrfreda, &.'J 4evi,+. J "elenow, A J Amblyopia asi and >linial Aspets,
utterworth =einemannJ 1881.
2%. 4eske,.> J =awkins, ." J "reening0 elationship to diagnosis and therapy in
+uaneBs >linial phthalmologyJ >hapter /J Nolume /J evised EditionJ
4ippinott Gilliams S GilkinsJ 2%%J p.11..
37
http://www.eyesite.ca/english/public-information/eye-condition/pdfs/amblyopia%20.pdfhttp://www.eyesite.ca/english/public-information/eye-condition/pdfs/amblyopia%20.pdfhttp://www.eyesite.ca/english/public-information/eye-condition/pdfs/amblyopia%20.pdfhttp://www.eyesite.ca/english/public-information/eye-condition/pdfs/amblyopia%20.pdf
8/16/2019 mte ambliopia
38/38
21. ?reenwald, .'J *arks, .J in +uaneBs >linial phthalmologyJ Nolume 1J
evised EditionJ 4ippinott Gilliams S GilkinsJ 2%%J >hapter 1% 6 p.1-18J
>hapter 11 p1-F.
22. 4angston, +*J anual of ular +iagnosis and herapyJ /thEditionJ 4ippinott
GlliamsS GilkinsJ *hiladelphiaJ p -$
2.