MUDr. Lucia Polakovičová, MUDr. Katarína Tarabová, MUDr. Zdenko Vlček, MUDr. Juraj Koutun, CSc.

Oddelenie intenzívnej medicíny II, KAIM FNsP BA - Ružinov

DEFINÍCIA ILV

Independent lung ventilation (selektívna ventilácia) -zriedkavá metóda používaná na liečbu pacientov s unilaterálnym poškodením pľúc v prípadoch, kde zlyháva konvenčná UPV

Klasifikuje sa aj ako anatomická alebo fyziologická separácia pľúc

- anatomická separácia - oddelenie poškodených pľúc od nepoškodených a zabránenie kontaminácii nepoškodenej strany – krátkodobá intervencia

- fyziologická separácia – ventilácia každých pľúc ako samostatnej jednotky po izolácii jednej strany od druhej

HISTÓRIA ILV

V anestézii pri torakochirurgických a kardiochirurgických výkonoch sa selektívna ventilácia používa od roku 1931 (jedná sa skôr o pojem OLV)

Prvé skúsenosti s ILV na ICU u kriticky chorých pacientov sú z roku 1976

Dodnes nie sú dostupné klinické štúdie o ILV ani jednoznačné indikačné kritériá

INDIKÁCIE ILV

Anatomická separácia pľúc:

- masívna hemoptýza

- laváž celých pľúc pri alveolárnej proteinóze

- masívna unilaterálna sekrécia (bronchiektázie, absces pľúc)

INDIKÁCIE ILV

Fyziologická separácia pľúc:

- unilaterálne pľúcne poškodenie

a. aspirácia

b. kontúzia pľúc

c. pneumónia

d. pľúcny edém

- transplantácia jedného pľúcneho krídla

- bronchopleurálna fistula

- bilaterálne pľúcne poškodenie pri zlyhaní

konvenčnej UPV (sporná indikácia)

Anatomická separácia – typická krátkodobá urgentná intervencia na udržanie adekvátnej oxygenácie a ventilácie do definitívneho riešenia

Umiestenie blokátora (Fogartyho katéter, endobronchiálne blokátory, SG katéter) do hlavného bronchu poškodených pľúc, nafúknutie balónika a separácia pľúc

Zhoršenie Qs/Qt (hypoxická pľúcna vazokonstrikcia) – zhoršenie oxygenácie

PEEP, laterálna dekubitálna poloha – zlepšenie oxygenácie

Fyziologická separácia – indikovaná pokiaľ unilaterálne pľúcne poškodenie vyžaduje rozdielne stratégie ventilácie pre každé pľúca zvlášť na udržanie adekvátnej oxygenácie a ventilácie

Endobronchiálna intubácia dvojlumenovou kanylou – kontrola polohy kanyly bronchoskopom

Nutná sedácia a relaxácia pacienta

MANAŽMENT ILV

Preferuje sa EBI vľavo – prevencia obštrukcie pravého horného bronchu

Ventilačné režimy môžu prebiehať synchrónne alebo asynchrónne – bez vplyvu na bezpečnosť alebo výsledok pacientov

Toaleta DC – odsávanie, zvlhčovanie, odsávacie katétre adekvátneho priemeru, dostupnosť tenkého bronchoskopu pri lôžku pacienta

Synchrónny režim ILV – dva ventilátory (master a slave), externý synchronizačný kábel, špeciálny softvér, alebo jeden ventilátor a Y spojka + 2 PEEP chlopne

PEEP, Vt, inspiračný flow, FiO2 sú rozdielne a voliteľné pre každé pľúca zvlášť

Zhodná je nastavená dychová frekvencia a ventilačný režim

Cieľ – dosiahnutie primeranej oxygenácie a ventilácie pri minimalizácii rizika VILI

Asynchrónny režim ILV – dva ventilátory, rozdielne parametre pre každé pľúca zvlášť, môžu byť aj rozdielne ventilačné režimy

Menej náročný na technické vybavenie, menej nákladný

Napriek tomu je preferovaný synchrónny režim ILV

KAZUISTIKA 1

45 ročný pacient prijatý s anamnézou st.p. febris rheumatica, nikotinizmus, mesiac trvajúci respiračný infekt

Preložený na KHCH s dg. alárna pneumónia vľavo, PNO l. sin. – drenáž, hnisavý obsah, preplach 5% Betadine

2. deň progresia respiračnej insuficiencie, preklad na OIM II s dg. septický šok, bilaterálna bronchopneumónia, pyopneumothorax l. sin., masívna BPF

Klinický obraz – pri vedomí, schvátený, tachypnoe 30/min., spO2 63% bez O2, PF 115/min., TK 80/40 mmHg, TT 36.8°C

Zaintubovaný, UVP- BiPAP riadený, FiO 1.0, Vt 550 ml, PEEP 1.0 kPa, Pinsp. 3.0 kPa, fd 20/min., OI 95

Cirkulácia – vazopresorická podpora noradrenalinom 0.6 ug/kg/min, inotropná podpora dobutaminom 5 ug/kg/min

Laboratórne parametre: Leu 7.32, Hb 123, Tro 267, INR 1.45, APTT 1.88, Fbg 10.96, glu 3.86, urea 22.3, krea 263, AST 1.44, ALT 1.01, Na 142, K 4.09, Cl 105, osmolalita 308, klírens krea 0.61 ml/s, laktát 3.4, albumín 24, CRP 434, PCT 22.15

Bronchoskopia –bilaterálne stagnuje riedka hlienová sekrécia, edematózna sliznica, fragilná, na dotyk krvácavá

ATB necielene – Klimicin, Ciprinol, Mycomax

RTG – viď snímka (CT nefunkčné)

4. deň zhoršenie klinického obrazu, zvyšujeme vazopresory NA 0.72 ug/kg/min, zhoršujú sa oxygenačné parametre – OI 67, v ABR kombinovaná acidóza - pH 7.14, paCO2 8.81, BE –8.1, HCO3 21, paO2 7.9, satO2 84%, leak pri UVP 5l/min.

Hlásená pozitívna hemokultúra – Acinetobacter sp., + exsudát z HD, TT, TN, BAL

Zmena ATB cielene – Tienam, Edicin, Mycomax

Nasadený Solumedrol 1,2 mg/kg/24 hod

Indikujeme ILV pre masívnu BPF vpravo

Preintubovaný pravou EB kanylou č. 39

ILV P (master) Ľ (slave) ABR po 12 h

FiO2 1,0 1,0 pH 7.28

PEEP 1.0 kPa 0.6 kPa pCO2 6.9

fd 24/ min. 24/min. BE -2.7

Vt 350 ml 300 ml HCO3 21

MV 6.7 l 5.9 l pO2 9.12

Ti/Te 1:1 1:1 satO2 90.6%

ARF - CVVH 2x po 27 hod.

6. deň – 3. deň ILV - dislokácia EB kanyly, preintubovaný OTK

CT – alárna bronchopneumónia bilat., rozsiahly bulózny emfyzém bilat., fluidoPNO l. sin., fluidothorax l. dx., mediastinálna LAP

Opäť EBI, ILV, OI 80-100, zmenšil sa leak 2.5 l/min.

7. deň zmena ATB z vitálnej indikácie, Tienam, Zyvoxid, Fromilid, Avelox, Mycomax (vzostup Leu na 30 tis., PCT 1.53, CRP 102, TT do 39°C)

Ukončená ILV (4 dni), pronačná poloha 3 dni, za 8 hod. znížené FiO z 1.0 na 0.65, OI 137

CT POČAS ILV

9. deň znížené FiO 0.35, Pinsp. 2.2 kPa, PEEP 0.8 kpa, fd 20/min., Ti :Te 1:1.5, MV 10.2 l, leak 1.5 l/min.

ABR pH 7.4, pCO2 5.0, -BE 0.8, HCO3 23, pO2 13.94, satO2 98%, OI 298

vysadené vazopresory 12. deň kontrolné CT – PNO vľavo, zápalová

infiltrácia bilat., bulózny emfyzém bilat., fluidoperikard, mediastinálna LAP

14. deň – torakotómia vľavo – klinovité resekcie búl z horného laloka, tracheostómia

z BAL a pľúcneho parenchýmu masívne multirezistentná Pseudomonas aeruginosa –pridaný Colimycine

CT PO ILV, PRONAČNEJ POLOHE A OPERÁCII

25. deň odpojený od UVP

Pretrváva minimálna BPF, ustupuje sediment v preplachovej drenáži

36. deň preklad na KHCH

43. deň hospitalizácie prepustený domov

KAZUISTIKA 2

39 ročný pacient prijatý s anamnézou stp meléne a hemateméze, abúzus etylu, rozvoj delirantného stavu

Preložený na OIM II z psychiatrického oddelenia s dg. hyperpyrexia, respiračná insuficiencia a akútna mediastinitída podľa CT

Klinický obraz pri prijatí: septický šok (hypoxémia sat. O2 72%, febrility TT 40°C, cirkulačná instabilita s TK 70/40 mmHg, PF 128/min., alterácia vedomia GCS 11), bilat. podkožný emfyzém na krku

Zaintubovaný, UPV riadený BiPAP - OI 106, analgosedovaný, podpora obehu vazopresormi – NA 0,3 ug/kg/min., objemová resuscitácia, NaHCO3

Laboratórne parametre: Leu 2,65, Hgb 79, Htk 0,24, Tro 42, INR 1,12, R 1,45, Fbg 8,21, Gly 6,6, Na 144,7, K 3,26, albumín 27,1, CRP 345,6, PCT > 10

Zmena ATB necielene – Axetine, Gentamycin »Edicin, Metronidazol, transfúzie erymasy, FFP a trombokoncentráty pre pancytopéniu a hypokoagulačný stav

Urgentná operácia – nález perforácie distálneho ezofagu (Boerhaaveho sy), gangrény mediastína a empyému ľavého hemitoraxu

Torakotómia vľavo, totálna ezofagektómia, toaleta a preplach mediastína, dekortikácia ľavých pľúc, preplach ľavého hemitoraxu, laparotómia, derivačná gastrostómia a nutričná jejunostómia

Kultivácie: HMK - Streptococcus anginosus, medistínum – E. coli, Streptococcus anginosus, Veilonella sp, Enterococcus gallinarum, Lactobacillus Johnsoni, hrudník – Streptococcus dysagalctiae, Peptostreptococcus

Stabilizácia obehu s vysadzovaním vazopresorickej podpory, prechod na plnú enterálnu výživu, znižovanie analgosedácie

7. deň tracheostómia 9. deň na CT nález ľavostrannej

bronchopneumónie, opakovane sanačné bronchoskopie, úprava ATB cielene – Tienam, Edicin, Metronidazol

20. deň zhoršenie stavu s cirkulačnou instabilitou a zhoršenie oxygenácie, UPV s FiO2 0,6-1,0

CT hrudníka s nálezom kompletnej atelektázy ľavého pľúcneho krídla

BSC negatívna, bez uzáveru veľkých DC

Kultivačne zistená multirezistentná Pseudomonas aeruginosa – Colimycine

Opakovane forsírovaná diuréza a negatívna tekutinová bilancia bez efektu, nelepší sa RTG nález, ABR – pH 7,42, pCO2 5,36, pO2 9,04, HCO3 25,8, BE 2,1, satO2 93,2% OI 104

23. deň nasadený do terapie Solumedrol 1,2 mg/kg/24 hod., trojkombinácia ATB - Cefepim, Colimycine, Metronidazol

Indikujeme ILV pre kompletnú atelektázu ľavého pľúcneho krídla pri alárnej pneumónii

Preintubovaný ľavou EB kanylou č. 37

ILV Ľ (master) P (slave) ABR po 8 hod

FiO2 0,4 0,4 pH 7.435

PEEP 1,2 kPa 0,6 kPa pCO2 5,49

fd 20/ min. 20/min. BE 2,9

Vt 250 ml 300 ml HCO3 26,8

MV 2,2 l/min 7,8 l/min pO2 19,17

Ti/Te 1,5:1 1,5:1 satO2 99,3% OI 410

Pri ILV zlepšenie oxygenácie, pokles rezistencie a zlepšenie compliance ľavých pľúc, postupne vysadené vazopresory

26. deň (po 3 dňoch) ukončená ILV, na kontrolnom CT výrazne zlepšená transparencia ľavých pľúc

Pri znižovaní analgosedácie pre nespolupráciu pri pokusoch o odpájanie od UPV a psychomotorický nekľud do liečby pridaný klonidin – zlepšenie spolupráce

POROVNANIE CT PRED A PO ILV

31. deň pacient odpojený od UPV, živený enterálne, rehabilitovaný

43. deň indikovaná a vykonaná rekonštrukčná operácia – retrosternálna ezofagogastroanastomóza end to side a pyloromyotómia

Pooperačný priebeh bez komplikácií, 6. pooperačný deň kontrola sutúry RTG ezofagografiou bez leaku, zahájený príjem p.o.

50.deň pacient preložený na KHCH

57. deň prepustený domov

ZÁVER

ILV je zriedkavo používaná metóda UPV pri zlyhaní konvenčných postupov, môže byť „život zachraňujúcou metódou“

Napriek tomu, že nie sú dostupné klinické štúdie, len jednotlivé kazuistiky, má miesto pri liečbe kriticky chorých pacientov

Úspešnosť ILV závisí od skúseností personálu, správnej indikácie, načasovania a manažmentu, pacientských faktorov a vybavenia jednotlivých pracovísk

Je výzvou pre anesteziológov - získavať nové vedomosti, skúsenosti a prax pri tejto metóde UPV

ĎAKUJEM ZA POZORNOSŤ