Upload
others
View
19
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
AKÚTNA DISEKCIA AORTY
MUDr. Radovan Zacharovský
Kardiochirurgické oddelenie SUSCCH a.s. Banská
Bystrica
DEFINÍCIA
Disekcia aorty je zriedkavé,
ale potencionálne smrteľné
ochorenie, kedy sa tok krvi
dostáva medzi samotné vrstvy
steny aorty. Dochádza ku
vzniku abnormálneho
druhého lumenu – falošného
kanálu.
Roznávame entry, reentry a
sledujeme odstupy vetiev z
jednotlivých lumenov cievy.
Incidencia 5-30/1 milión
SR 25-150 / rok
POČTY DISEKCIÍ V SÚSCCH 2004-2016
0
5
10
15
20
25
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
20
13
2014
2015
2016
N - 184
N - 184
HISTÓRIA
1760- prvý dobre zdokumentovaný prípad disekcie aorty –
úmrtie anglického kráľa Juraja II (námaha na komode, po
návšteve toalety). Frank Nichols jeho osobný lekár vykonal
pitvu s nálezom tamponády a ruptúry aorty
1935- Gurin sa ako prvý pokúsil o chirurgický zákrok
postupom aortálnej fenestrácie na liečbu malperfúzneho
syndrómu
1949- Abbott a Paulin vykonali chirurgickú liečbu zabalením
aorty do celofánu, ktorý mal teoreticky brániť aortálnej
ruptúre
1954- DeBakey, Cooley, Creech vykonal prvú úspešnú
operáciu disekovanej aorty. DeBakey sa sám podrobil úspešnej
operácii disekovanej aorty ako 97 ročný
1968- Bental, de Bono nahradil aortálnu chlopňu
a ascendentnú aortu kompozitnou protézou
ROZDELENIE DeBakey I; II; Stanford A
(affects ascending aorta and arch)
60-75 % , vek : 50-56
chirurgické riešenie
DeBakey III ; Stanford B(begins beyond brachiocephalic vessels)
25-40%, vek: 60-70
intervenčné riešenie
SYMTÓMY
Závisia od rozsahu a lokalizácie disekcie
Bolesť - 95 % - náhle vzniknutá, ostrá, veľmi intenzívna, retrosternálna - smerujúca medzi lopatky s možným ústupom v cca 10% prípadov
Šok, synkopa, hypotenzia, zlyhanie srdca
Príznaky z malperfúzie v prípade pokračovania disekcie do odstupujúcich vetiev arterialneho riečiska :
1) renálnych aa.: oligúria, anúria 23-75 %
2) končatinové aa.: bolestivosť, hypostézia končatín 25-60% – tlakový rozdiel na HK viac ako 20 torr
3) splanchnické aa.: náhla príhoda brušná 10-20%
4) karotídy : NCMP, paraparéza, paraplégia 3-13%
5) koronárnarne aa.: akútny IM 5-11%
6) spinálne artérie: ischémia miechy paréza, 2-9%
DIAGNOSTIKA
EKG guiding
Rezy 1 mm
Entry, reentry
Rozsah falošného
lumenu
Odstupy tepien
Effúzie v perikarde,
v pleurách
Funkčný stav chlopní
Kontraktilita
myokardu
Effúzie
CT diagnostika TTE, TEE
PROGNÓZA PACIENTA S DISEKCIOU AORTY
1. Časový faktor
33%/24 hod; 50%/48 hod
75%/14 dní
1-(2) % za hodinu
pri ruptúre aortálnej steny je možné pacienta zachrániťlen v prípade, že leží práve na operačnom stole a je napojený na mimotelový obeh.
2. Miestny faktor
skúsenosti pracoviska s liečbou akútnej disekcie
3. Lokálny nález
Akútna disekcia nie je uniformné ochorenie
PROGNÓZA
OPERAČNÁ
Vascular Medicine: A Companion to Braunwald's Heart Disease Mark Creager, MD, Joshua A.
Beckman, MD and Joseph Loscalzo, MD, PhD ,2013
PREDOPERAČNÝ MANAGMENT
Normotenzia (merať TK na oboch HK orientovať
sa podľa vyššej hodnoty, NTG, nitroprisid)
Tepová frekvencia < 70/min(betablokátory, pozor na ao. regurg.)
Antikoagulačná , antiagregačná
liečba s rozvahou
Tlmenie bolesti
LIEČBA
KAZUISTIKA24.09.15 4:00 HOD
66 ročný muž, 180 cm, 98 kg
komorbidity 0
akútna disekcia aorty Stanford A (Penn a),
DeBakey I
hemodynamicky málo významná aortálna
insuficiencia, hemoperikard
entry (vizualizované periop.) tubulárna časť asc.
aorty a oblúk až za LSA
Predpoklad suprakoronárna náhrada,
resuspenzia aortálnej chlopne
KAZUSITIKA – CT DIAGNOSTIKA
KAZUISTIKA
Vytriezvenie: druhá intimálna lézia v obluku
totálna náhrada artálneho obluka s reimplantáciou
hlavových vetiev
Pesimizmus: ruptúra descendentnej aorty s
masívnym krvácaním, zlá kvalita tkanív k distálnej
anastomóze
frozen elephant trunk
ultimum refugium
IMPLANTÁCIA HYBRIDNÉHO GRAFTU E-VITA
OPEN PLUS JOTEC
KAZUISTIKA
Napriek implantácii
stentgraftu a
hemostyptickej liečbe
pretrváva masívne
krvácanie
Čo ďalej?
V NÚDZI POZNÁŠ PRIATEĽA
retrográdna implantácia stentgraftu
intervenčným radiológom
stentgraft Valiant č. 32 (bez undersizingu)
real time TEE kontrola
poloha vodiča, rozvinutie, dodilatácia
balónom za kontroly TEE
okamžitý efekt v zmysle
výrazného zníženia krvácania
SPOLUPRÁCA CHIRURGA A
INTERVENČNÉHO RADIOLOGA IN REAL
TIME - RETROGRÁDNY TEVAR
KAZUISTIKA - ZÁVER
ECC 420 min., operačný výkon 9 hod 20 min
krvné straty 1800 ml/24 hod
bez nutnosti chirurgickej revízie
hemosubstitúcia: EBM 8, FFP 8, trombo 4
hemostyptická th vr. rf VIIa
vazopresorická podpora noradrenalínom
do 0,5 µg/kg/min, bez inotropnej podpory
akútne renálne poškodenie – kreatinín max
157 µmol/l
Demitácia do spádu na 14 deň
VÝSLEDOK : CT POOPERAČNE
POOPERAČNÁ STAROSTLIVOSTŤ
Normotenzia
Tepová frekvencia < 70/min
Antikoagulačná , antiagregačná liečba s
rozvahou
Primeraná záťaž
Pravidelné sledovanie
AMBULANCIA PRE OCHORENIA AORTY
Na všetky otázky ohľadom disekcie aorty Vám odpovie naša ambulancia pre ochorenie aorty vždy každý prvý utorok a stredu v mesiaci
ĎAKUJEM ZA POZORNOSŤ