Müllner M, Urbanek B, Havel C, Losert H, Waechter F, …docencianestesia.com/.../1/3/1/6/13162488/vasopresores_para_el_sho… · Vasopresores para el shock Müllner M, Urbanek B,

Vasopresores para el shock

Müllner M, Urbanek B, Havel C, Losert H, Waechter F, Gamper G

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................3

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................4

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................4

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................4

RESULTADOS.............................................................................................................................................................4

DISCUSIÓN.................................................................................................................................................................7

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................7

AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................8

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS.....................................................................................................................8

FUENTES DE FINANCIACIÓN....................................................................................................................................8

REFERENCIAS...........................................................................................................................................................8

TABLAS......................................................................................................................................................................10

Characteristics of included studies.....................................................................................................................10

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................12

Table 01 Search filter for the Cochrane Central Register of Controlled Trials.....................................................13

Table 02 Search filter for EMBASE.....................................................................................................................14

Table 03 Search filter for Pascal Biomed, CINAHL, and BIOSIS........................................................................15

Table 04 Search filter for PsychINFO..................................................................................................................16

Table 05 Characteristics of trial quality...............................................................................................................16

CARÁTULA................................................................................................................................................................17

RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................18

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................19

01 Norepinefrina más dobutamina versus epinefrina para el shock séptico.......................................................19

01 Mortalidad...............................................................................................................................................19

02 Oliguria...................................................................................................................................................19

02 Norepinefrina versus dopamina para el shock séptico..................................................................................20

01 Mortalidad...............................................................................................................................................20

03 Vasopresina versus placebo para el shock séptico........................................................................................20

01 Mortalidad...............................................................................................................................................20

04 Terlipresina versus norepinefrina para hipotensión refractaria después de anestesia general.....................20

01 Mortalidad...............................................................................................................................................20

Vasopresores para el shock i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.


Müllner M, Urbanek B, Havel C, Losert H, Waechter F, Gamper G

Esta revisión debería citarse como:Müllner M, Urbanek B, Havel C, Losert H, Waechter F, Gamper G. Vasopresores para el shock (Revisión Cochrane traducida).En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com.(Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).Fecha de la modificación más reciente: 26 de mayo de 2004Fecha de la modificación significativa más reciente: 11 de febrero de 2004

RESUMEN

AntecedentesLa administración de líquidos por vía intravenosa generalmente es el tratamiento de primera línea para los síntomas del shock,además de invertir la causa subyacente. Si este método fracasa, se recomiendan algunos vasopresores como la dopamina, ladobutamina, la adrenalina, la noradrenalina y la vasopresina.

No está claro si existe un vasopresor de elección, tanto para el tratamiento de diferentes clases de shock, como para el tratamientodel shock en general.

ObjetivosEvaluar la eficacia de los vasopresores para el shock circulatorio en pacientes en estado crítico.

El objetivo principal fue evaluar si existe algún vasopresor en particular que reduzca la mortalidad general. También se planificóidentificar si la elección del vasopresor influye en resultados como la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos,y la calidad de vida relacionada con la salud.

Estrategia de búsquedaSe efectuaron búsquedas en MEDLINE, el Registro Central Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register ofControlled Trials), EMBASE, PASCAL BioMed, CINAHL, BIOSIS y PsychINFO: todas ellas desde el inicio hasta noviembrede 2003; para ensayos controlados aleatorios. También se consultó a expertos en el área y se efectuaron búsquedas en los registrosde ensayos en curso.

Criterios de selecciónSe incluyeron ensayos controlados aleatorios que comparaban diversos vasopresores, vasopresores con placebo o vasopresorescon líquidos por vía intravenosa para el tratamiento de cualquier clase de insuficiencia circulatoria (shock). La mortalidad fue lavariable de resultado principal.

Recopilación y análisis de datosDos revisores resumieron los datos de forma independiente. Las discrepancias entre dos revisores se discutieron y resolvieroncon un tercer revisor. Se utilizó el modelo de efectos aleatorios para combinar los datos cuantitativos.

Resultados principalesSe identificaron ocho ensayos controlados aleatorios. La descripción de los detalles metodológicos no fue satisfactoria paramuchos de los elementos: sólo dos estudios informaron sobre el encubrimiento de la asignación, y dos sobre el cegamiento a laintervención del evaluador de resultado.

Dos estudios compararon norepinefrina más dobutamina con epinefrina sola, en pacientes con shock séptico (52 pacientes; riesgorelativo de muerte 0,98; intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,57 a 1,67). Tres estudios compararon norepinefrina con dopaminaen pacientes con shock séptico (62 pacientes; riesgo relativo 0,88; IC del 95%: 0,57 a 1,36). Dos estudios compararon vasopresinacon placebo en pacientes con shock séptico (58 pacientes, riesgo relativo 1,04; IC del 95%: 0,06 a 19,33). Un estudio comparóterlipresina con norepinefrina en pacientes con hipotensión refractaria después de anestesia general, pero no ocurrieron casos demuerte (20 pacientes).

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Conclusiones de los autoresLas pruebas disponibles actuales no son adecuadas para hacer recomendaciones en la práctica clínica. No fue posible determinarsi un vasopresor en particular es superior a otros agentes en el tratamiento deestados de shock.

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RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Se desconoce si ciertos agentes vasopresores en particular son superiores a otros para tratar el shock circulatorio.

El shock circulatorio se define en términos generales como insuficiencia circulatoria que incluye hipotensión arterial e incapacidaddel cuerpo de mantener la perfusión de órganos y satisfacer las demandas de oxígeno. Hasta uno de cada tres pacientes puedeningresar en la unidad de cuidados intensivos debido a una insuficiencia circulatoria y la mortalidad en la unidad de cuidadosintensivos varía de 30% a 60%. Si fuera necesario se acompaña el reemplazo de líquidos con agentes vasopresores. Esta revisiónidentificó sólo ocho ensayos controlados aleatorios pequeños que informaron el efecto de los vasopresores sobre la mortalidad;no se informaron otros resultados orientados hacia los pacientes como la morbilidad o la calidad de vida relacionada con la salud.Los ensayos carecían de suficiente poder estadístico y la calidad metodológica de los informes fue deficiente.

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ANTECEDENTES

El shock circulatorio se define en términos generales comoinsuficiencia circulatoria y la incapacidad del organismo paramantener la perfusión de órganos con sangre y satisfacer lasdemandas de oxígeno. El shock no es una entidad homogéneay puede ser causado por insuficiencia cardiaca (shockcardiogénico), infección grave (shock séptico), pérdida devolumen, como hemorragia (shock hemorrágico), lesión cerebraly de la médula espinal (shock neurogénico) y reaccionesalérgicas (shock anafiláctico). El shock circulatorio es un motivofrecuente de ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI).En una UCI de medicina general y oncológica alrededor del30% de todos los ingresos se deben a insuficiencia circulatoria,en su gran mayoría debido a un shock séptico o cardiogénico(Staudinger 2000).

La mortalidad hospitalaria es alta en pacientes con shock. Elshock hemorrágico, causado por hemorragia gastrointestinalalta aguda, se asoció a una mortalidad hospitalaria general dealrededor del 15% según datos obtenidos en 74 hospitales delReino Unido (Rockall 1995). En un ensayo controlado aleatorio(ECA) amplio la mortalidad fue de alrededor del 30% al 38%si el motivo de la hemorragia fue una lesión penetrante en eltorso (Bickell 1994). En una serie de casos clínicos de 9000pacientes con infarto agudo de miocardio, alrededor del 70%de los pacientes con shock cardiogénico murió durante lahospitalización (Goldberg 1999). Según una encuesta de 11828 ingresos consecutivos en 170 UCI para adultos en Francia,la mortalidad a los 28 días en pacientes con sepsis grave variódel 52% al 66%. (Brun-Buisson 1995). Si el shock no puederevertirse rápidamente, puede seguirlo la muerte o ladiscapacidad permanente. Los signos clínicos de shock son lahipotensión arterial y la disfunción orgánica, como lainsuficiencia renal y el deterioro neurológico. El objetivo

principal en el tratamiento del shock es tratar su causa. Eltratamiento de primera línea para la manifestación del colapsocirculatorio es generalmente la administración de líquidos porvía intravenosa. Si el tratamiento con líquidos no restaura lafunción circulatoria, se recomiendan algunos vasopresores comola dopamina, la dobutamina, la adrenalina, la noradrenalina yla vasopresina.

Estos fármacos tienen propiedades farmacológicas variables:pueden aumentar la contractilidad de las fibras muscularesmiocárdicas y pueden aumentar la frecuencia cardíaca (víareceptores beta) pero también pueden, y a veces en exclusividad,aumentar la resistencia vascular. Existen muchos buenos librosde texto que describen los mecanismos detallados de la acción(ver, p.ej. Hoffman 1992; Zaritsky 1994).

Los libros enumerados aquí son una muestra de convenienciade libros de texto sobre cuidados intensivos y medicina deurgencia, disponibles en el departamento de medicina deurgencia en el Hospital General de Viena en 2002, y no reflejanuna revisión sistemática de los libros de texto de cuidadosintensivos.

"La epinefrina se indica principalmente para los estados degasto cardíaco bajo" (Sladen 1999) y se recomienda como "eltratamiento de primera línea en pacientes con shockanafiláctico" (Breithaupt 2000; Vincent 1999). "La dobutaminaes muy eficaz en pacientes con miocardiopatía e insuficienciacardíaca congestiva" (Sladen 1999). "La dopamina es el fármacode elección para el shock" (Vincent 1999). "[También] se indicapara revertir la hipotensión hemodinámicamente significativadebida a infarto miocárdico, traumatismo, sepsis, insuficienciacardíaca manifiesta, insuficiencia renal, insuficiencia cardíacacongestiva crónica..." (Levy 1992). "La norepinefrina pareceser sumamente útil en el tratamiento del shock causado por


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disminución inapropiada en la resistencia vascular periféricacomo el shock séptico y el neurogénico" (Paraskos 1999).

Aparentemente el resumen de estas recomendaciones es que ladopamina y la epinefrina son las más apropiadas para todas lasclases de shock. Parece haber cierto consenso implícito en quela norepinefrina debe considerarse un agente de segunda línea.

Los efectos de los vasopresores sobre el sistema cardiovascularson en gran parte indiscutibles. Sin embargo, no queda claro sihay un vasopresor de elección tanto para el tratamiento de cadaclase de shock en particular, como para el tratamiento del shocken general.

OBJETIVOS

A través de los años, varios ensayos pequeños han comparadodiferentes vasopresores para el tratamiento del shock. Se realizóuna revisión sistemática de ECA que comparaban vasopresoressolamente. ECA que compararon vasopresores con placebo yel tratamiento con líquidos; y ECA que compararonvasopresores con el tratamiento con líquidos para el tratamientode diversas clases de shock. Se propuso estratificar las diversasclases de shock, para identificar si ciertos vasopresores enparticular son eficaces para reducir la mortalidad general.También se trató de evaluar si la elección del vasopresor influyeen resultados como duración de la estancia en la UCI y lacalidad de vida.

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Se incluyeron ECA cegados y no cegados que comparabandiversos vasopresores, vasopresores con placebo, o vasopresorescon líquidos por vía intravenosa para el tratamiento de todaclase de insuficiencia circulatoria. Para simplificar, se hacereferencia a la insuficiencia circulatoria con el término "shock"(ver también términos de búsqueda para shock). El interés secentró exclusivamente en los resultados orientados a lospacientes (ver más abajo). Tales variables principales deevaluación, en particular la muerte, sólo pueden evaluarse conensayos de grupos paralelos. Por consiguiente se excluyeronlos ensayos cruzados (cross-over).

Tipos de participantes

Se incluyeron ensayos con pacientes adultos y pediátricos enestado agudo y crítico. Se excluyeron los ensayos queconsideraron neonatos prematuros con hipotensión arterialporque este grupo de pacientes está cubierto en otra revisiónCochrane (Subhedar 2003). Se excluyeron experimentos enanimales. La definición de "shock" fue la suministrada por losautores.

Tipos de intervención

La intervención fue la administración de diferentesvasopresores, de vasopresores versus líquidos por víaintravenosa, y de vasopresores versus placebo.

Tipos de medidas de resultado

Se consideró la mortalidad total (en la UCI, hospitalaria y alaño) como la variable principal de evaluación. Otras variablesde resultado predefinidas fueron la morbilidad (definida comola duración de la estancia en la UCI; la duración de la estanciahospitalaria; la duración del tratamiento vasopresor; la duraciónde la asistencia respiratoria mecánica; la insuficiencia renal[definida según los autores: por ejemplo, oliguria]); las medidasde calidad de vida relacionada con la salud en cualquiermomento dado; y las medidas de ansiedad y depresión (juntaso por separado) en cualquier momento dado.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se efectuaron búsquedas en MEDLINE (desde 1966 hastanoviembre de 2003), el Registro Central Cochrane de EnsayosControlados (CENTRAL) (la Cochrane Library, número 1,2004) (ver Tabla 01, filtro de búsqueda para CENTRAL),EMBASE (desde 1989 hasta noviembre de 2003) (ver Tabla02, filtro de búsqueda para EMBASE), PASCAL BioMed(desde 1996 hasta noviembre de 2003), CINAHL (desde 1984hasta noviembre de 2003) y BIOSIS (desde 1990 hastanoviembre de 2003) (ver Tabla 03, filtro de búsqueda paraPASCAL BioMed, CINAHL y BIOSIS), PsychINFO (1978 anoviembre de 2003) (ver Tabla 04, filtro de búsqueda paraPsychINFO) por medio del uso de Webspirs. Se realizaronbúsquedas con palabras clave en relación con la enfermedad yla intervención y se combinaron los resultados con un filtrometodológico (filtro de ECA).

Los términos de la búsqueda para MEDLINE fueron:"shock"[MESH] OR "Sepsis Syndrome"[MESH] OR "Shock,Cardiogenic"[MESH] OR "Shock, Hemorrhagic"[MESH] OR"Shock, Septic"[MESH] OR "Shock, Surgical"[MESH] OR"Shock, Traumatic"[MESH] OR ["hypotension"[MESH] AND["critical care"[MESH] OR "Intensive Care, Neonatal"[MESH]OR "Intensive Care"[MESH]]] OR circulatory NEAR failureOR shock OR Sepsis Syndrome OR Cardiogenic Shock ORHemorrhagic Shock OR Haemorrhagic Shock OR Septic ShockOR Surgical Shock OR Traumatic Shock OR AnaphylacticShock OR Allergic Shock OR Burn Shock OR [hypotensionAND [[critical NEAR care] OR [intensive NEAR care] OR[neonatal NEAR intensive NEAR care]]] AND["Vasoconstrictor Agents"[MESH] OR "Epinephrine"[MESH]OR "Norepinephrine"[MESH] OR "Catecholamines"[MESH]OR "Orciprenaline"[MESH] OR "dobutamine"[MESH] OR"dopamine"[MESH] OR "Vasopressins"[MESH] OR"Argipressin"[MESH] OR "Desmopressin"[MESH] OR"Lypressin"[MESH] OR "Felypressin"[MESH] OR


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"Ornipressin"[MESH] OR [Vasoconstrictor NEAR Agents]OR Epinephrine OR Norepinephrine OR Catecholamines OROrciprenaline OR dobutamine OR dopamine OR adrenalineOR noradrenaline OR Vasopressins OR Argipressin ORDesmopressin OR Lypressin OR Felypressin OR OrnipressinOR Terlipressin OR Glypressin] AND RCT filter(http://www.cochrane.dk/cochrane/handbook/hbookAPPENDIX_5C_OPTIMAL_SEARCH_STRAT.htm;con acceso el 22 de agosto de 2001)

También se utilizó un filtro ECA validado paraEMBASE(Lefebvre 1996).

Se realizaron búsquedas de ensayos clínicos en curso y deestudios inéditos a través de Internet (fecha de la últimabúsqueda 18 de abril de 2003) en los siguientes sitios:http://www.controlled-trials.comhttp://www.clinicaltrials.govhttp://www.centerwatch.com

Además, se realizaron búsquedas en libros de texto y referenciasde documentos seleccionados durante la búsqueda electrónicade referencias pertinentes. Finalmente, se estableció contactocon los expertos en el área para identificar ensayos adicionales(ver "Agradecimientos"). No se aplicó ninguna restricción deidioma.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Dos revisores, de forma independiente, resumieron los datosen un formulario preestablecido. Se compararon los resultadosy se resolvieron las discrepancias mediante la discusión entreal menos tres revisores.

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Además de los datos sobre la intervención y el resultado,también se registraron las características del estudio tales como:edad; sexo; gravedad de la enfermedad tal como se indique enel original (p.ej. por la puntuación de la Acute Physiology andChronic Health Evaluation [APACHE], la puntuación deInsuficiencia orgánica múltiple [IOM] o la Simplified AcutePhysiology Score [SAPS]); diagnóstico subyacente y tipoparticular de shock y definición suministrada de shock; duraciónde la estancia en la UCI antes del reclutamiento; duración dela asistencia respiratoria mecánica antes del reclutamiento yámbito del estudio.

CALIDAD METODOLÓGICA

Evaluación de la validezSe registró si se ocultó la asignación al tratamiento; si se cegóel evaluador del resultado a la intervención y si los datos seanalizaron siguiendo un análisis por intención de tratar(intention-to-treat).

Síntesis de datos cuantitativos

Los datos se combinaron cuantitativamente sólo en caso depresuponer que la heterogeneidad clínica era insignificante. La

heterogeneidad estadística se evaluó con el estadístico I2 y laprueba Cochrane Q para la heterogeneidad. Se utilizó el modelode efectos aleatorios para combinar los riesgos relativos pordefecto. En dos ensayos (Dünser 2003; Martin 1993), algunosparticipantes se cruzaron (cross-over) al otro tratamiento; estospacientes se analizaron según el principio de intención detratar,es decir, según el grupo al que se asignaron inicialmente.

RESULTADOS

Resultados de la búsquedaLa búsqueda electrónica produjo 3600 citas. Se identificaron yrecuperaron 120 artículos potencialmente relevantes (esta cifraincluye 12 artículos identificados mediante la lectura dereferencias de artículos potencialmente relevantes y lacorrespondencia con 14 especialistas en el área, de los cualescinco respondieron [ver "Agradecimientos"]). De ellos, 101 nocumplieron con nuestros criterios de inclusión después de unainspección más minuciosa:·39 ensayos consideraron otras intervenciones;·35 no fueron aleatorios;·23 fueron ensayos cruzados (cross-over)·3 fueron estudios en animales;·un ensayo fue un duplicado (resumen presentado en unaconferencia científica y posteriormente publicado (Martin 1993).

Dos ensayos no pudieron recuperarse (Hai Bo 2002, Singh1966).

En total, se identificaron 17 ensayos aleatorios, de gruposparalelos. De estos, se excluyeron ocho ensayos quedescribieron solamente las variables hemodinámicas y otrasvariables principales de evaluación alternativas, pero no lasvariables principales de evaluación preestablecidas. Se excluyóun ensayo que consideraba neonatos prematuros con hipotensión(Rozé 1993) porque este tema está cubierto en otra revisiónCochrane (Subhedar 2003). Ver también la tabla "Característicasde los estudios excluidos".

Descripción de los estudios incluidosOcho estudios cumplieron los criterios de inclusión (Vertambién "Características de los estudios incluidos").

Vasopresina versus placebo para el shock séptico (Malay 1999)En este estudio, se reclutaron los pacientes adultos quecumplieron con los siguiente criterios: pacientes en un estadode shock séptico "de vasodilatación" [según la definición delAmerican College of Chest Physicians / Society of Critical CareMedicine Consensus Committee (ACCP/SCCM 1992)] máshipotensión (presión arterial media menor de 70 mmHg) a pesardel uso de "vasopresores convencionales" (como la dopaminamayor que 5 mg/kg/min, norepinefrina o fenilefrina en cualquierdosis) y reposición de volúmenes "adecuada" (logrando uníndice cardíaco mayor que 2,5 litros/min y una presión deenclavamiento arterial pulmonar mínima mayor que 12 mmHg).


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Los pacientes fueron asignados al azar al placebo (soluciónsalina) (n = 5) o la vasopresina (0,04 U/min) (n = 5) a dobleciego. Se redujeron los vasopresores convencionales si lapresión arterial media excedía 70 mmHg. El resultado principalfue una mejoría en las variables hemodinámicas. La variablede evaluación secundaria fue el período hasta lograr laestabilidad hemodinámica sin catecolamina. También sedescribieron las variables principales de evaluación clínica,como la muerte, isquemia/infarto miocárdico, isquemia/infartomesentérico.

Vasopresina más norepinefrina versus norepinefrina para elshock de vasodilatación (Dünser 2003)Se reclutaron pacientes adultos "que sufrían de shock devasodilatación relacionado con la intervención quirúrgicacardiovascular o debido al síndrome de respuesta inflamatoriasistémica, con o sin sepsis, con una presión arterial media(PAM) menor que 70 mmHg a pesar de la reposición adecuadade volúmenes y con los requisitos de norepinefrina que excedían0,5 microgramos/kg/min". Los pacientes se asignaron al azarpara recibir vasopresina de arginina (4 U/h) además denoradrenalina (n = 24) o noradrenalina solamente (n = 24). Seretiró la norepinefrina en el segundo grupo para lograr una PAMigual o mayor que 70 mmHg. Si no se alcanzó este objetivo yla dosis de norepinefrina excedía 2,26 microgramos/kg/min (4U/h) se agregó la vasopresina, lo que ocurrió en cuatropacientes. El período de estudio fue de 48 horas. Las medidasde resultado principales fueron los parámetros hemodinámicosy de transporte de oxígeno a las 48 horas y la supervivencia alas 24 y 48 horas. También se informó sobre la mortalidad y laduración de la estancia en la UCI.

Terlipresina versus norepinefrina para la hipotensiónrefractaria después de anestesia general (Boccara 2003)Este ensayo incluyó pacientes programados paraendarterectomía carótida electiva bajo anestesia general y bajotratamiento a largo plazo con inhibidores de la enzimaconvertidora de angiotensina para la hipertensión arterial conhipotensión arterial refractaria después de anestesia general. Lahipotensión arterial refractaria se definió como una presiónsanguínea arterial sistólica (PAS) menor que 90 mmHg, o unadisminución del 30% del valor inicial, a pesar de laadministración por vía intravenosa de tres bolos de efedrina de6 mg. Los pacientes recibieron terlipresina o norepinefrina. Serealizó una infusión por vía intravenosa de bolos de terlipresinade 1 mg y hasta 3 mg, si se consideró necesario. La soluciónde norepinefrina (50 microgramos/ml) se infundió por víaintravenosa en una tasa inicial de 10 ml/h, y se cambió la dosisgradualmente a 2 ml/h si se consideró necesario. No estabaclaro la duración del período de estudio pero muyprobablemente se restringió al período intra y postoperatorio;tampoco estaba claro durante cuánto tiempo se observaron lospacientes para los resultados clínicos. Las medidas de resultadoprincipales fueron los parámetros hemodinámicos. Se informóde la supervivencia, el infarto agudo de miocardio y el accidentecerebrovascular.

Norepinefrina versus dopamina para el shock séptico (Martin1993)Este ensayo incluyó a pacientes adultos con shock sépticohiperdinámico después de la reanimación óptima con líquidos(presión arterial sistólica menor que 90 mmHg; índice cardíaco

mayor que 4 litros/min/m2; índice de resistencia vascular

sistémica menor que 1000 dinas*s/cm5*m2; oliguria; lactatoarterial mayor que 2,5 mmol/litro; bacteriemia o tratamientoantibiótico de amplio espectro). Los pacientes se asignaron alazar a un grupo de dopamina (n = 16) o de norepinefrina (n =16). Se ajustaron las dosis de estos dos fármacos durante seishoras hasta alcanzar una meta hemodinámica (detallado acontinuación: índice de resistencia vascular sistémica mayor

que 1100 dinas*s/cm5*m2 o presión arterial media mayor que

80 mmHg; índice cardíaco mayor que 4 litros/min/m2; aporte

de oxígeno mayor que 550 ml/min/m2; consumo de oxígeno

mayor que 150 ml/min/m2). Si no se alcanzaron estos objetivos,se añadió la otra catecolamina: Once pacientes no respondierona la dopamina: diez respondieron al agregado de norepinefrina;un paciente en el grupo de norepinefrina no respondió (estepaciente tampoco respondió al agregado de dopamina). Secontinuó con las catecolaminas hasta la recuperación o lamuerte. Las variables principales de evaluación fueron lasmedidas hemodinámicas. También se informó sobre lasupervivencia hasta el alta hospitalaria.

Norepinefrina versus dopamina para el shock séptico (Marik1994)Este ensayo reclutó a pacientes adultos con shock sépticohiperdinámico después de reanimación óptima con líquidos(presión arterial sistólica menor que 90 mmHg o índice de

resistencia vascular sistémica menor que 1200 dinas*s/cm5*m2;

índice cardíaco mayor que 3,2 litros/min/m2; asistenciarespiratoria mecánica). Los pacientes se asignaron al azar a ungrupo de dopamina (n = 10) o de norepinefrina (n = 10); seajustaron las dosis de estos dos fármacos 20 minutos para lograruna presión arterial media mayor que 75 mmHg y mantener lafrecuencia del pulso a menos de 150 latidos por minuto. Secontinuó con las catecolaminas hasta la recuperación o lamuerte. Las variables principales de evaluación fueron lasmedidas hemodinámicas después de tres horas. También seinformó sobre la supervivencia pero no se especificó en quémomento se la evaluó.

Norepinefrina versus dopamina para el shock séptico(Ruokonen 1993)Los investigadores incluyeron pacientes con shock sépticohiperdinámico. El shock séptico se definió como presión arterialsistólica menor a 90 mmHg; presión de enclavamiento arterialpulmonar normal con un umbral relativamente bajo entre 8 y12 mmHg; temperatura de la piel mayor a 32°C; índice cardíaco

mayor a 3 litros/min/m2; bacteriemia o fuente comprobada deinfección; estado clínico acorde a la infección: fiebre mayor a38,5°C; recuento de leucocitos mayor a 13 G/litro; proteína


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C-reactiva mayor a 40 mg/litros; signos de perfusión de órganosreducida. Los pacientes se asignaron al azar a un grupo dedopamina (n = 5) o de norepinefrina (n = 5). La dosis devasopresores se dirigió según el objetivo para lograr una presiónarterial media mayor que 70 mmHg. Los pacientes en el grupode norepinefrina también recibieron dopamina de dosis baja (2mg/kg/min) "para mantener la perfusión renal". No se informósobre la duración de la administración de los fármacos. Lasmedidas de resultado fueron las variables hemodinámicas y detransporte de oxígeno. La supervivencia también se informó,pero no se aclara si refiere a la supervivencia de las UCI uhospitalaria.

Norepinefrina más dobutamina versus epinefrina para el shockséptico (Levy 1997)En este estudio se reclutaron pacientes adultos con shock sépticohiperdinámico [según el American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Committee(ACCP/SCCM 1992)] si no respondieron a la reanimación conlíquidos y la dopamina (presión arterial promedio menor que60 mmHg; perfusión alterada de órganos u oliguria o

hiperlactatemia; índice cardíaco mayor que 3,5 litros/min/m2).Los pacientes se asignaron al azar para epinefrina (n = 15) onorepinefrina más dobutamina (n = 15); se ajustó lanorepinefrina y la epinefrina hasta alcanzar una presión arterialmedia mayor que 80 mmHg. Las variables principales deevaluación fueron las medidas hemodinámicas; el estudio duró24 horas. Las variables principales de evaluación clínicainformadas fueron oliguria a las 24 horas y supervivencia.

Norepinefrina más dobutamina versus epinefrina para el shockséptico (Seguin 2002)El shock séptico se definió como (a) pruebas de infección; (b)pruebas de tres de los siguientes criterios: fiebre, taquipnea,taquicardia o leucocitosis; (c) pruebas de dos de los siguientescriterios: hiperlactatemia, acidosis metabólica, hipoxemia,oliguria, trombopenia o coagulopatía; y (d) hipotensión a pesarde la carga óptima de volumen. Los pacientes se asignaron alazar para epinefrina (n = 11) o norepinefrina más dobutamina(n = 11); la dobutamina se administró en una dosis de 5mg/kg/min, la norepinefrina y la epinefrina se ajustaron hastalograr una presión arterial media entre 70 y 80 mmHg. Lasvariables principales de evaluación fueron las variablessistémicas y hemodinámicas pulmonares, la mucosa gástricadel flujo sanguíneo y depuración de verde de indocianina (unamedida alternativa de la función hepática). La supervivenciatambién se informó, pero no el momento de la evaluación.

Calidad metodológica de los estudios incluidos (Tabla 05)Los criterios de inclusión y exclusión fueron explicitamentepresentados en cinco estudios (Dünser 2003; Malay 1999; Marik1994; Martin 1993; Seguin 2002). Dos estudios describieronlos criterios de inclusión implícitamente (Boccara 2003, Levy1997), y un estudio no describió los criterios de inclusión yexclusión (Ruokonen 1993). En dos estudios se describió elocultamiento de la asignación de manera explícita (Boccara2003; Malay 1999). La descripción de datos de los valores

iniciales fue explícita en siete estudios (Boccara 2003; Dünser2003; Levy 1997; Malay 1999; Marik 1994; Martin 1993;Seguin 2002). Un estudio no presentó datos de los valoresiniciales para los pacientes (Ruokonen 1993). Tres estudiosdefinieron explícitamente las medidas de resultado (Boccara2003; Malay 1999; Martin 1993); tres estudios presentaronmedidas de resultado implícitas (Dünser 2003; Levy 1997;Marik 1994); y un estudio no definió las medidas de resultadoen la sección "Métodos" (Ruokonen 1993). Dos estudiosindicaron que el evaluador del resultado fue cegado a laintervención (Malay 1999; Martin 1993). Uno de estos estudios,(Martin 1993) declaró que se cegó al médico encargado deadministrar el tratamiento. Sólo un estudio declaróexplícitamente que el programa de atención fue idéntico,excepto por la intervención (Marik 1994). El análisis del tipointención de tratar (intention-to-treat analysis) se mencionó demanera explícita en dos estudios (Dünser 2003; Marik 1994).

Eficacia de los vasopresoresNinguno de estos estudios se diseñó para valorar las variablesprincipales de evaluación orientadas hacia los pacientes comola mortalidad, sino más bien hacia las medidas alternativas,como las variables hemodinámicas o la tonometría gástrica.Las variables principales, como la mortalidad a largo y cortoplazo, a menudo se informaron por su carácter integral.

Siete estudios se ocuparon del tratamiento del shock séptico(Dünser 2003; Levy 1997; Malay 1999; Marik 1994; Martin1993;Ruokonen 1993; Seguin 2002) y un estudio consideró eltratamiento de la hipotensión refractaria en pacientes despuésde anestesia general (Boccara 2003). No existieron ECA sobretratamiento vasopresor para cualquier otra forma de shock,como traumatismo, quemadura, o anafilaxia.

Shock sépticoDos estudios compararon norepinefrina combinada condobutamina con epinefrina solamente (Levy 1997; Seguin2002): 13 pacientes de 26 murieron en el grupo de norepinefrinacombinada con dobutamina, versus 13 de 26 en el grupo deepinefrina (riesgo relativo (RR) 0,98; intervalo de confianzadel 95%: 0,57 a 1,67) (ver comparación 01, resultado 01). Enuno de estos estudios (Levy 1997), también se informó laoliguria. En el momento del reclutamiento 12 pacientes en elgrupo de epinefrina presentaron oliguria en comparación con11 pacientes en el grupo de norepinefrina-dobutamina. Laoliguria se revirtió en 9 pacientes de 12 en el grupo deepinefrina, y en 10 pacientes de 11 en el grupo denorepinefrina-dobutamina (RR 0,36; 0,04 a 3,00) (vercomparación 01, resultado 02).

Tres estudios compararon norepinefrina con dopamina (Marik1994; Martin 1993; Ruokonen 1993): 16 pacientes de 31murieron en el grupo de norepinefrina en comparación con 19de 31 en el grupo de dopamina (RR 0,88; 0,57 a 1,36) (vercomparación 02, el resultado 01).

Dos estudios compararon vasopresina con placebo (Dünser2003; Malay 1999). En total, se reclutaron 58 pacientes. Dentro


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de las 24 horas, cuatro pacientes murieron en el grupo devasopresina en comparación con tres pacientes en el grupo deplacebo (RR 1,04; IC del 95%: 0,06 a 19,33) (ver comparación03, resultado 01).

Los datos disponibles no permiten análisis de sensibilidad oanálisis de subgrupos.

Hipotensión refractaria después de anestesia generalUn estudio comparó terlipresina con norepinefrina para lahipotensión refractaria después de anestesia general (Boccara2003). No se produjeron muertes en el período de estudio. Unpaciente en el grupo de placebo presentó infarto agudo demiocardio, y un paciente en el grupo de intervención presentóaccidente cerebrovascular isquémico.

Otros resultados predefinidos, como duración de la estancia enla UCI; duración de la estancia hospitalaria; duración deltratamiento vasopresor; duración de la asistencia respiratoriamecánica: calidad de vida relacionada con la salud; las medidasde ansiedad o depresión no se informaron en los ensayos.

Ensayos y estudios en curso en espera de ser evaluadosEnsayos en cursoExiste un ensayo controlado aleatorio en curso que comparaepinefrina con norepinefrina más dobutamina en pacientes conshock séptico; el tamaño esperado de la muestra es 300, elresultado primario es la muerte dentro de los 28 días(comunicación personal con Djillali Annane). Se espera que elreclutamiento se complete pronto.

No se identificaron otros ensayos en curso.

Estudios en espera de ser evaluadosExisten dos estudios que todavía no se han podido recuperar.Uno, que se publicó en 1966 (Singh 1966) es según el título,un "estudio comparativo de angiotensina y norepinefrina enestados hipotensivos". Al no haber resúmenes disponibles, nose sabe aun cuántos pacientes se reclutaron. Tampoco se pudorecuperar el segundo estudio, publicado en la revista Crit CareShocken 2002 (Hai Bo 2002). Este trabajo es sobre el "efectorenal de dopamina, norepinefrina, epinefrina, onorepinefrina-dobutamina en el shock séptico". Se desconocesi este estudio contiene datos originales de experimentoshumanos, si es aleatorio y, en ese caso, si se informan losresultados pertinentes.

DISCUSIÓN

Hallazgos principalesExisten escasos ECA sobre vasopresores para el tratamientodel shock que evalúen los resultados que son relevantes paralos pacientes. Los ensayos disponibles no estaban diseñadospara investigar dichos resultados sino medidas alternativas comola presión arterial e índice cardíaco. La calidad metodológicade los ensayos es mala. Los ensayos existentes son pequeñosy no aportan pruebas definitivas sobre la mejor elección delvasopresor para el tratamiento del shock.

Puntos débiles de esta revisiónLas principales limitaciones de esta revisión son: (1) que sóloescasos ensayos consideraron las variables de resultadoorientadas hacia los pacientes; (2) que estos ensayos no estabandiseñados para investigar dichos resultados y en consecuencia,los tamaños de las muestras incluidas son pequeños; (3) que elperíodo de seguimiento fue breve, con una variación desde unaspocas horas a unos pocos días, en caso de que se informara; (4)que en dos ensayos, algunos pacientes se cambiaron al otrogrupo (Dünser 2003; Martin 1993;) y (5) que los estudios serealizaron casi exclusivamente en hospitales universitarios, ylos hallazgos no pueden extrapolarse a otros contextos. Todavíase aguarda la evaluación de dos estudios, pero es incierto si sepodrán conseguir.

Puntos fuertes de esta revisiónSe hizo todo lo posible por disminuir el sesgo de publicacióny el error de medición mediante la aplicación de las estrategiasde vanguardia de la Colaboración Cochrane (CochraneCollaboration).

Se espera que durante los próximos años se publiquen másestudios relevantes para esta revisión. En realidad hay un ensayoamplio en curso bajo el cual hasta la fecha (febrero de 2004)se han asignado al azar 275 pacientes con shock séptico aepinefrina o norepinefrina más dobutamina (comunicaciónpersonal con Djillali Annane). Este es el primer ensayoorientado a responder esta pregunta.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

Según se mencionó en la introducción, el objetivo principal enel tratamiento del shock es tratar su causa. En cuanto altratamiento vasopresor, las pruebas disponibles actuales no sonadecuadas para informar a la práctica clínica. Por el momento,sencillamente se desconoce si un vasopresor en particular essuperior a otros agentes en estados de shock.

Implicaciones para la investigación

Se espera que esta revisión aliente a la comunidad científicapara diseñar los estudios futuros de manera tal que se puedanevaluar los resultados relevantes para los pacientes, como lasupervivencia pero también la calidad de vida relacionada conla salud a largo plazo. Dichos estudios idealmente serían grandesensayos, multicéntricos, realizados después de protocolos deestudios simples y pragmáticos. También se necesitan estudioscomo los mencionados para evaluar si las variables principalesde evaluación, como presiones de llenado, tienen algún usoclínico y en dicho caso, cómo deben utilizarse. Tal vez unenfoque más apropiado del tratamiento del shock no sea laelección del vasopresor sino más bien un enfoque dirigido alobjetivo (Rivers 2001). A nuestro entender esto todavía no seha evaluado de manera sistemática.


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Como ocurre con todas las revisiones Cochrane, esta revisiónse actualizará regularmente. Es de esperar que en los próximosaños se encuentren las respuestas a las preguntas de estudio.

AGRADECIMIENTOS

Se desea agradecer a la Dra. Jane Ballantyne, al Prof. NathanPace, al Dr. Mike Grocott, al Dr. Lance Richard, a la Dra. AnnMøller, a Janet Wale, a Nete Villebro y a Kathie Godfrey porsu ayuda y asesoramiento editorial durante la preparación deesta revisión. Se agradece también a los expertos en el área porcompartir sus conocimientos: Daniel De Backer, DjillaliAnnane, Claude Martin, y Jean Louis Vincent. Se agradece enespecial a Djillali Annane por proporcionar una lista de artículospotencialmente relevantes, lo que es el resultado de una revisiónsistemática no publicada aún sobre vasopresores y fármacosinotrópicos para el shock séptico.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• La información sobre los recursos de apoyo no estádisponible

Recursos internos

• University of Vienna, Medical School, where most of thereviewers are employed AUSTRIA

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REFERENCIAS

Referencias de los estudios incluidos en esta revisión

Boccara 2003 {published data only}*Boccara G, Ouattara A, Godet G, Dufresne E, Bertrand M, Riou B et al.Terlipressin versus norepinephrine to correct refractory arterial hypotensionafter general anesthesia in patients chronically treated with renin-angiotensinsystem inhibitors. Anesthesiology 2003;98:1338-44. PMID: 12766641.

Dünser 2003 {published data only}*Dünser MW, Mayr AJ, Ulmer H, Knotzer H, Sumann G, Pajk W, et al.Arginine vasopressin in advanced vasodilatory shock: a prospective,randomized, controlled study. Circulation 2003;107:2313-9. 12732600.

Levy 1997 {published data only}*Levy B, Bollaert PE, Charpentier C, Nace L, Audibert G, Bauer P, et al.Comparison of norepinephrine and dobutamine to epinephrine forhemodynamics, lactate metabolism, and gastric tonometric variables inseptic shock: a prospective, randomized study. Intensive Care Medicine1997;23:282-7. 9083230.

Malay 1999 {published data only}*Malay MB, Ashton RC Jr, Landry DW, Townsend RN. Low-dosevasopressin in the treatment of vasodilatory septic shock. Journal of Trauma1999;47:699-703. 10528604.

Marik 1994 {published data only}*Marik PE, Mohedin M. The contrasting effects of dopamine andnorepinephrine on systemic and splanchnic oxygen utilization inhyperdynamic sepsis. JAMA 1994;272:1354-7. 7933396.

Martin 1993 {published data only}*Martin C, Papazian L, Perrin G, Saux P, Gouin F. Norepinephrine ordopamine for the treatment of hyperdynamic septic shock?. Chest1993;103:1826-31. 8404107.

Ruokonen 1993 {published data only}*Ruokonen E, Takala J, Kari A, Saxen H, Mertsola J, Hansen EJ. Regionalblood flow and oxygen transport in septic shock. Critical Care Medicine1993;21:1296-303. 8370292.

Seguin 2002 {published data only}*Seguin P, Bellissant E, Le-Tulzo Y, Laviolle B, Lessard Y, Thomas R, etal. Effects of epinephrine compared with the combination of dobutamineand norepinephrine on gastric perfusion in septic shock. ClinicalPharmacology and Therapeutics 2002;71:381-8. 12011824.

Referencias de los estudios excluidos de esta revisión

Argenziano 1997Argenziano M, Choudhri AF, Oz MC, Rose EA, Smith CR, Landry DW.A prospective randomized trial of arginine vasopressin in the treatment ofvasodilatory shock after left ventricular assist device placement. Circulation1997;96(Suppl):II 286-90. 9386112.

Hentschel 1995Hentschel R, Hensel D, Brune T, Rabe H, Jorch G. Impact on blood pressureand intestinal perfusion of dobutamine or dopamine in hypotensive preterminfants. Biology of the Neonate 1995;68:318-24. 8835086.

Kinstner 2002Kinstner C, Germann P, Ullrich R, Landry D, Sladen R. Infusion ofArginine-Vasopressin (AVP) Enhances Blood Pressure and Renal FunctionWhile Preserving Cerebral and Splanchnic Perfusion in Patients in SepticShock. Anesthesiology-Abstracts-of-Scientific-Papers-Annual-Meeting.2002:Abstract No A-439.

Levy 1999Levy B, Nace L, Bollaert PE, Dousset B, Mallie JP,Larcan A. Comparisonof systemic and regional effects of dobutamine and dopexamine innorepinephrine-treated septic shock. Intensive Care Medicine1999;25:942-8. 10501749.

Majerus 1984Majerus TC, Chodoff P, Borel CO. Dopamine and dobutamine in septicshock. A comparison. Archives internationales de physiologie et debiochimie 1984;92:S65-7. 6085242.

Patel 2002Patel BM, Chittock DR, Russell JA, Walley KR. Beneficial effects ofshort-term vasopressin infusion during severe septic shock. Anesthesiology2002;96:576-82. 11873030.


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Rozé 1993Roze JC, Tohier C, Maingueneau C, Lefevre M, Mouzard A. Response todobutamine and dopamine in the hypotensive very preterm infant. Archivesof Disease in Childhood 1993;69:59-63. 8346957.

Totaro 1997Totaro RJ, Raper RF. Epinephrine-induced lactic acidosis followingcardiopulmonary bypass. Critical Care Medicine 1997;25:1693-99.9377884.

Zhou 2002Zhou SX, Qiu HB, Huang YZ, Yang Y, Zheng RQ. Effects ofnorepinephrine, epinephrine, and norepinephrine-dobutamine on systemicand gastric mucosal oxygenation in septic shock. Acta Pharmacol Sin2002;23:654-8.

Referencias de los estudios en espera de evaluación

Hai Bo 2002Hai Bo Q, Yi Y, Shao Xia Z, Ying Zi H, Rui Qiang Z. Renal effect ofdopamine, norepinephrine, epinephrine, or norepinephrine-dobutamine inseptic shock. Critical Care and Shock 2002;5:9-14.

Singh 1966Singh S, Malhotra RP. Comparative study of angiotensin and nor-adrenalinein hypotensive states (shock). The Journal of the Association of Physiciansof India 1966;14:639-45. 4292372.

Referencias adicionales

ACCP/SCCM 1992American College of Chest Physicians/Society of Critical Care MedicineConsensus Conference. Definitions for sepsis and organ failure andguidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Critical CareMedicine 1992;20:864-74. 1597042.

Bickell 1994Bickell WH, Wall MJ Jr, Pepe PE, Martin RR, Ginger VF, Allen MK, etal. Immediate versus delayed fluid resuscitation for hypotensive patientswith penetrating torso injuries. New England Journal of Medicine1994;331:1105-9. 7935634.

Breithaupt 2000Breithaupt H. Pharmaceutical basics of medical intensive carepatients/inotropes. In: Lasch HG, Lenz K, Seeger W, editor(s). Lehrbuchder Internistischen Intensivmedizin. 3 Edition. Stuttgart: Schattauer,2000:120-44.

Brun-Buisson 1995Brun-Buisson C, Doyon F, Carlet J, Dellamonica P, Gouin F, Lepoutre A,et al. Incidence, risk factors, and outcome of severe sepsis and septic shockin adults. A multicenter prospective study in intensive care units. FrenchICU Group for Severe Sepsis. JAMA 1995;274:968-74. 7674528.

Goldberg 1999Goldberg RJ, Samad NA, Yarzebski J, Gurwitz J, Bigelow C, Gore JM.Temporal trends in cardiogenic shock complicating acute myocardialinfarction. New England Journal of Medicine 1999;340:1162-8. 10202167.

Hoffman 1992Hoffman B, Lefkowitz. Catecholamines and sympatomimetic drugs. In: AGoodman Gilman, editor(s). The pharmacological basis of therapeutics.8th Edition. Singapore: McGraw-Hill, 1992:187-220.

Lefebvre 1996Lefebvre C, McDonald S. Development of a sensitive search strategy forreports of randomised controlled trials in EMBASE. Presented at the FourthInternational Cochrane Colloquium, 20-24 October ; Adelaide, Australia1996.

Levy 1992Levy DB, Peppers MP, Ruffing M. Pharmacology of antiarrhythmic andvasoactive medications. In: Tintinalli JE, Krome RL, Ruiz E, editor(s).Emergency Medicine. 3 Edition. New York: McGraw-Hill, 1992:109 -26.

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Rivers 2001Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, et al.Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and SepticShock. New England Journal of Medicine 2001;345:1368-77. 11794169.

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Sladen 1999Sladen RN. Pharmacotherapeutics/Drugs in critical illness/inotropic agents.In: Webb AR, Shapiro MJ, Singer M, Suter PM, editor(s). Oxford Textbookof Critical Care. 1 Edition. Oxford: Oxford University Press, 1999:1256-9.

Staudinger 2000Staudinger T, Stoiser B, Müllner M, Locker GJ, Laczika K, Knapp S, etal. Outcome and prognostic factors in critically ill cancer patients admittedto the intensive care unit. Critical Care Medicine 2000;28:1322-28.10834673.

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Zaritsky 1994Zaritsky AL. Catecholamines, inotropic medications, and vasopressoragents. In: Chernow B, editor(s). Essentials of critical care pharmacology.2nd Edition. Williams & Wilkins, 1994:255-72.

* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio


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TABLAS

Characteristics of included studies

Boccara 2003Study

single centre; university hospitalMethods

adult patients scheduled for carotid endaterectomy and refractory perioperativehypotension(N=20)

Participants

goal directed (terlipressin infused in 1 mg intravenous boluses up to 3 mg vnorepinephrine (50 microgram/ml) initial rate of 10 ml/h, incrementally by 2 ml/h)

Interventions

death, stroke, myocardial ischaemia; renal failure; hospital stayOutcomes

it is unclear when patients died (perioperative or in-hospital)Notes

AAllocation concealment

Dünser 2003Study


adult surgical and medical patients with vasodilatory shock(N=48)

Participants

fixed dose of vasopressin (4 U/h) plus goal directed norepinephrine (MAP>=70mmHg)v goal directed norepinephrine (MAP>=70mmHg)

Interventions

24h mortality; 48h mortality; ICU mortality; length of ICU stayOutcomes

patients were allowed to receive vasopressin in the norepinephrine group if "failed"Notes

BAllocation concealment

Levy 1997Study


adult surgical and medical patients with septic shock(N=30)

Participants

goal directed epinephrine v norepinephrine + fixed dobutamine (5 microgram/kg/min)Interventions

death; oliguriaOutcomes

it is unclear when patients diedNotes


Malay 1999Study

multicentreMethods

adult surgical and trauma patients with septic shock(N=10)

Participants

fixed dose of vasopressin (0.04 U/min) v placeboInterventions

24h mortality; duration of inotrope treatmentOutcomes

Notes

AAllocation concealment

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Characteristics of included studies

Marik 1994Study


adult patients with septic shock; unclear whether medical or surgical(N=20)

Participants

goal directed norepinephrine (to achieve a MAP>75mmHg) v dopamine ("... and incase of dopamine ? to keep pulse rate <150/min")

Interventions

deathOutcomes



Martin 1993Study



Participants

goal directed dopamine (max 25 microgram/kg/min; if goal not reached, addition ofnorepeinephrine) v norepinephrine (max 5 microgram/kg/min; if goal not reachedaddition of dopamine)

Interventions

hospital mortalityOutcomes

Notes


Ruokonen 1993Study


adult, medical patients with septic shock(N=10)

Participants

goal directed norepinephrine + dopamine v dopamineInterventions

deathOutcomes

it is unclear when patients died; duration of the intervention is unclearNotes


Seguin 2002Study



Participants

goal directed epinephrine v norepinephrine + fixed dobutamine (5 microgram/kg/min)Interventions

deathOutcomes



Notas:h, hour; ICU, intensive care unit; MAP, mean arterial pressure; U, units; v, versus

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Characteristics of excluded studies

Reason for exclusionStudy

No relevant endpoints(Study population: vasodilatory shock after left ventricular assist device placement)Intervention: vasopressin or saline placebo

Argenziano 1997

No relevant endpoints & other population(Study population: hypotensive preterm infants)Intervention: dobutamine or dopamine

Hentschel 1995

No relevant endpoints(Study population: adult patients with septic shock)Intervention: arginine-vasopressin, or placeboStudy population: adults with septic shockNB only published as abstract

Kinstner 2002

No relevant endpoints(Study population: adult patients with septic shock)Intervention: dobutamine or dopexamine

Levy 1999

No relevant endpoints(Study population: adult patients after abdominal surgery with septic shock)Intervention: dopamine or dobutamine

Majerus 1984

No relevant endpoints(Study population: adult patients with severe septic shock)Intervention: norepinephrine or vasopressin

Patel 2002

Other population(Study population: preterm infants with refractory shock)Intervention: dopamine v dobutamine

Rozé 1993

No relevant endpoints(Study population: adult patients with hypotension after cardiopulmonary bypass)Intervention: epinephrine or norepinephrine

Totaro 1997

No relevant endpoints(Study population: adults with septic shock)Intervention: norepinephrine, epinephrine, and norepinephrine-dobutamine in a cross overfashion

Zhou 2002

Página 12



TABLAS ADICIONALES

Table 01 Search filter for the Cochrane Central Register of Controlled Trials

InterventionCondition

VasopressorORVasoconstrictorOREpinephrineORNorepinephrineORCatecholaminesOROrciprenalineORdobutamineORdopamineORadrenalineORnoradrenalineORVasopressinsORArgipressinORDesmopressinORLypressinORFelypressinOROrnipressinORTerlipressinORGlypressin

circulatory failureORshockORSepsis SyndromeORCardiogenic ShockORHemorrhagic ShockORHaemorrhagic ShockORSeptic ShockORSurgical ShockORTraumatic ShockORAnaphylactic ShockORAllergic ShockORBurn ShockOR(hypotension AND ((critical care) OR (intensive care) OR (neonatal intensivecare)))

Página 13



Table 02 Search filter for EMBASE

RCT filterInterventionCondition

CONTROLLED-STUDY (EMTAG 0197)ORCONTROLLED-STUDY (DE)ORCLINICAL-TRIAL (DE)ORMAJOR-CLINICAL-STUDY (DE)ORMAJOR-CLINICAL-STUDY (EMTAG0150)ORrandom*ORRANDOMIZED-CONTROLLED-TRIAL(DE)ORtrial*ORcompar*ORcontrol*ORstudyORDOUBLE-BLIND-PROCEDURE (DE)ORplacebo*ORCLINICAL-TRIAL (DR)ORCLINICAL-ARTICLE (EMTAG 0152)ORCLINICAL-ARTICLE (DE)ORPHASE-3-CLINICAL-TRIAL (DE)

(explode 'hypertensive-agent' / allsubheadings )OR(explode 'hypertensive-factor' / allsubheadings )ORexplode 'catecholamine-derivative'/ all subheadingsORexplode 'vasoconstrictor-agent' /all subheadingsORVasopressorORVasoconstrictorOREpinephrineORNorepinephrineORCatecholaminesOROrciprenalineORdobutamineORdopamineORadrenalineORnoradrenalineORVasopressinsORArgipressinORDesmopressinORLypressinORFelypressinOROrnipressinORTerlipressinORGlypressin

(explode 'burn-shock' / all subheadings)OR(explode 'anaphylactic-shock' / allsubheadings )OR(explode 'cardiogenic-shock' / allsubheadings )OR(explode 'hemorrhagic-shock' / allsubheadings )OR(explode 'septic-shock' / all subheadings)OR(explode 'shock-' / all subheadings )OR(explode 'traumatic-shock' / allsubheadings )ORcirculatory failureORshockORSepsis SyndromeORCardiogenic ShockORHemorrhagic ShockORHaemorrhagic ShockORSeptic ShockORSurgical ShockORTraumatic ShockORAnaphylactic ShockORAllergic ShockORBurn ShockOR(hypotension AND ((critical care) OR(intensive care) OR (neonatal intensivecare)))

Página 14



Table 03 Search filter for Pascal Biomed, CINAHL, and BIOSIS


PLACEBO*ORrandomi*ORtrial*ORcontrol*ORcompar*ORblind*


circulatory failureORshockORSepsis SyndromeORCardiogenic ShockORHemorrhagic ShockORHaemorrhagic ShockORSeptic ShockORSurgical ShockORTraumatic ShockORAnaphylactic ShockORAllergic ShockORBurn ShockOR(hypotension AND ((critical care) OR (intensive care) OR (neonatalintensive care)))

Página 15



Table 04 Search filter for PsychINFO


PLACEBO*ORrandomi*ORtrial*ORRandom-Sampling(Thesaurus)ORcontrol*ORcompar*ORblind*


circulatory failureORshockORSepsis SyndromeORCardiogenic ShockORHemorrhagic ShockORHaemorrhagic ShockORSeptic ShockORSurgical ShockORTraumatic ShockORAnaphylactic ShockORAllergic ShockORBurn ShockOR(hypotension AND ((critical care) OR (intensive care) OR(neonatal intensive care)))

Table 05 Characteristics of trial quality

Assessorblind

Physicianblinded

Outcomesdefined

Identicalcare

Patientdescription

ITTanalysis

In-/exclusionAllocationconcealed

Author

notreported

notreported

implicitnotreported

adequatenotreported

implicitnotreported

Levy 1997

yesyesadequatenotreported

adequatenotreported

adequateadequateMalay 1999

notreported

notreported

implicitadequateadequateadequateadequatenotreported

Marik 1994

yesyesadequatenotreported

adequatenotreported

adequatenotreported

Martin1993

notreported

notreported

adequatenotreported

adequatenotreported

adequateadequateBoccara2003

Página 16



Table 05 Characteristics of trial quality

notreported

notreported

notreported

notreported

notadequate

notreported

notreported

notreported

Ruokonen1993

notreported

notreported

notreported

adequateadequatenotreported

adequatenotreported

Seguin2002

notreported

notreported

implicitnotreported

adequateadequateimplicitnotreported

Dünser2003

CARÁTULA

Vasopresores para el shockTitulo

Müllner M, Urbanek B, Havel C, Losert H, Waechter F, Gamper GAutor(es)

MM: concepción; redacción del protocolo; búsqueda en la literatura; selección,lectura y comparación de títulos, resúmenes y documentos; elaboración de unahoja de obtención de datos; extracción de datos; borrador de la revisión completa

Contribución de los autores

BU: revisión del contenido del protocolo; búsqueda en la literatura; selección,lectura y comparación de títulos, resúmenes y documentos; elaboración de unahoja de obtención de datos; elaboración de una base de datos para la extracciónde datos (que posteriormente no se necesitó por el reducido número deensayos); extracción de datos; lectura y corrección de la revisión completa

CH: revisión del contenido del protocolo; selección, lectura y comparación detítulos, resúmenes y documentos; elaboración de una hoja de obtención dedatos; lectura y corrección de la revisión completa

HL: revisión del contenido del protocolo; selección, lectura y comparación detítulos, resúmenes y documentos; elaboración de una hoja de obtención dedatos; lectura y corrección de la revisión completa

FW: búsqueda en la literatura; selección, lectura y comparación de títulos,resúmenes y documentos; elaboración de una hoja de obtención de datos;elaboración de una base de datos para la obtención de datos (queposteriormente no se necesitó por el reducido número de ensayos); extracciónde datos; lectura y corrección de la revisión completa

GG: selección, lectura y comparación de títulos, resúmenes y documentos;elaboración de una hoja de obtención de datos; extracción de datos; lectura ycorrección de la revisión completa

2002/3Número de protocolo publicadoinicialmente

2004/3Número de revisión publicadainicialmente

26 mayo 2004Fecha de la modificación másreciente"

11 febrero 2004"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

Página 17



El autor no facilitó la informaciónCambios más recientes

El autor no facilitó la informaciónFecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

El autor no facilitó la informaciónFecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

Marcus Müllner, MD MScConsultantDepartment of Emergency MedicineMedizin Universität WienVienna General Hospital; Währinger Gürtel 18-20ViennaAUSTRIATélefono: +43 1 40400E-mail: [email protected]: +43 1 40400 2512

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CD003709Número de la Cochrane Library

Cochrane Anaesthesia GroupGrupo editorial

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RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 Norepinefrina más dobutamina versus epinefrina para el shock séptico

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº departicipantes

Nº deestudios

Resultado

0.98 [0.57, 1.67]Riesgo Relativo (efectosaleatorios) IC del 95%

52201 Mortalidad

Totales noseleccionados

Riesgo Relativo (efectosaleatorios) IC del 95%

02 Oliguria

02 Norepinefrina versus dopamina para el shock séptico


Nº deestudios

Resultado


62301 Mortalidad

Página 18



03 Vasopresina versus placebo para el shock séptico


Nº deestudios

Resultado


58201 Mortalidad

04 Terlipresina versus norepinefrina para hipotensión refractaria después de anestesia general


Nº deestudios

Resultado

Totales noseleccionados

Riesgo Relativo (efectosaleatorios) IC del 95%

01 Mortalidad

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 Norepinefrina más dobutamina versus epinefrina para el shock séptico

01.01 Mortalidad

01.02 Oliguria

Página 19



Fig. 02 Norepinefrina versus dopamina para el shock séptico

02.01 Mortalidad

Fig. 03 Vasopresina versus placebo para el shock séptico

03.01 Mortalidad

Fig. 04 Terlipresina versus norepinefrina para hipotensión refractaria después de anestesia general

04.01 Mortalidad

Página 20



Documents

Müllner M, Urbanek B, Havel C, Losert H, Waechter F, …docencianestesia.com/.../1/3/1/6/13162488/vasopresores_para_el_sho… · Vasopresores para el shock Müllner M, Urbanek B,