MUERTE FETAL INTRAÚTERO DE UN GEMELO...una muerte fetal intraútero durante la gestación”. Cleary-Goldman, MD. Manegement of single fetal demise in a multiple gestation. Obstetrical

ESTHER LESTHER LESTHER LESTHER LÓÓÓÓPEZ DEL CERROPEZ DEL CERROPEZ DEL CERROPEZ DEL CERRO

R1 GINECOLOGR1 GINECOLOGR1 GINECOLOGR1 GINECOLOGÍÍÍÍA Y OBSTETRICIAA Y OBSTETRICIAA Y OBSTETRICIAA Y OBSTETRICIA

MUERTE FETAL INTRAÚTERO

DE UN GEMELO

EMBARAZO MÚLTIPLE

GENERALIDADES

EPIDEMIOLOGÍA

� PREVALENCIA: 1-2%� INCIDENCIA:

� MONOCORIAL: 3 – 4/1000 nacimientos.Elevada morbimortalidad asociada.Elevada morbimortalidad asociada.Elevada morbimortalidad asociada.Elevada morbimortalidad asociada.

o Prematuridad.o Morbilidad neurológica.o CIR.

� BICORIAL: 15 – 20/1000 nacimientos.o Uso de TRA. Uso de TRA. Uso de TRA. Uso de TRA. o Edad materna. o Raza y área geográfica. o Historia familiar y paridad.

o IMC y fumadora.

DETERMINACIÓN DE LA

ZIGOSIDAD Y CORIONICIDAD

DETERMINACIÓN

ECOGRÁFICA

� MONOCORIAL: BICORIAL:

SIGNO “T” SIGNO LAMBDA

DETERMINACIÓN ECOGRÁFICA

� MONOCORIAL MONOAMNIÓTICA

MANEJO DE GESTACIÓN NO COMPLICADA

� Ecografía primer trimestre.

� Ecografía 2º trimestre + longitud cervical por ETV.

MONOCORIAL: Eco /3sem

MNE >32+ perfil biofísico semanal.

BICORIAL: Eco /4sem

ACOG: MNE no son efectivos.

� Valorar corticoides para maduración pulmonar.

COMPLICACIONES ASOCIADAS

AL EMBARAZO MÚLTIPLE

� Prematuridad.

� Discordancia en el crecimiento.

� Muerte fetal intraútero.

� Síndrome de transfusión feto-fetal.

� Secuencia TRAP.

PRINCIPALES COMPLICACIONES

1.1.1.1. SSSSÍÍÍÍNDROME DE TRANSFUSINDROME DE TRANSFUSINDROME DE TRANSFUSINDROME DE TRANSFUSIÓÓÓÓN FETON FETON FETON FETO----FETALFETALFETALFETAL

� 10-15% gestaciones monocoriales.

� Transfusión crónica de un feto a otro a través de comunicaciones vasculares placentarias.

� Sin tto: mortalidad 80-100%.

� Secuelas neurológicas: 40-60%.

� Clasificación Quintero.

� Tto:� Ablación láser.� Amniodrenaje.

SECUENCIA POLIHIDRAMNIOSSECUENCIA POLIHIDRAMNIOSSECUENCIA POLIHIDRAMNIOSSECUENCIA POLIHIDRAMNIOS----OLIGOAMNIOSOLIGOAMNIOSOLIGOAMNIOSOLIGOAMNIOS

DONANTEDONANTEDONANTEDONANTE RECEPTORRECEPTORRECEPTORRECEPTOR

• Oligoamnios: columna máx < 2cm• Vejiga colapsada

• Polihidramnios: columna máx >8cm• Vejiga distendida

SECUENCIA POLIHIDRAMNIOSSECUENCIA POLIHIDRAMNIOSSECUENCIA POLIHIDRAMNIOSSECUENCIA POLIHIDRAMNIOS----OLIGOAMNIOSOLIGOAMNIOSOLIGOAMNIOSOLIGOAMNIOS

DONANTEDONANTEDONANTEDONANTE RECEPTORRECEPTORRECEPTORRECEPTOR

• Oligoamnios: columna máx < 2cm• Vejiga colapsada

• Polihidramnios: columna máx >8cm• Vejiga distendida


2. RETRASO CRECIMIENTO INTRA2. RETRASO CRECIMIENTO INTRA2. RETRASO CRECIMIENTO INTRA2. RETRASO CRECIMIENTO INTRAÚÚÚÚTERO SELECTIVOTERO SELECTIVOTERO SELECTIVOTERO SELECTIVO

Incidencia: 10-15%.

Etiología: reparto asimétrico de la placenta.

Diferencia PFE ≥ 15%

PFE del feto con retraso <P10.

CLASIFICACIÓN

TIPO I: Doppler AU normal.

TIPO II

TIPO III



Incidencia: 10-15%.


Diferencia PFE > 25%


CLASIFICACIÓN


TIPO II: Flujo umbilical ausente o reverso.

TIPO III



Incidencia: 10-15%.


Diferencia PFE > 25%


CLASIFICACIÓN


TIPO II: Flujo umbilical ausente o reverso.

TIPO III: Flujo ausente o reverso de forma intermitente AU.

MUERTE FETAL INTRAÚTERO

DE UN GEMELO

INTRODUCCIÓN� INCIDENCIA: 0.5 – 6.8%

Cleary-Goldman, MD. Manegement of single fetal demise in a multiple gestation.

Obstetrical and Gynecological Survey, 2004.

Fichera, A. Perinatal outcome and neurological follow up of the cotwins in twin pregnancies

complicated by single intrauterine death. European J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2009.

� ETIOLOGÍA:� Causas fetales:

� Infecciones.� Causas genéticas y malformaciones.� Alteraciones cordón.

� Causas placentarias:� Insuficiencia placentaria (STFF, CIR).

� Causas maternas:� EHE, diabetes, trombofilias, abruptio…

� Desconocida.Hillman, SC. Single twin demise: consequence for survivors.

Seminars in fetal and neonatal medicine, 2010.

INTRODUCCIÓN

� MATERNAS: FÍSICAS Y PSÍQUICAS.

� PRINCIPALES RIESGOS FETALES:� SECUELAS NEUROLÓGICAS.

o 18% Monocoriónicos [95% IC 11 - 26].o 1% Bicoriónicos [95% IC 0 - 7].

� PREMATURIDAD.o 68% Monocoriónicos [95% IC 56 - 78].o 57% Bicoriónicos [95% IC 34 - 77].

� MUERTE INTRAÚTERO.

o 12% Monocoriónicos [95% IC 7 - 11].o 4% Bicoriónicos [95% IC 2 - 7].



Hillman, SC. Single twin demise: consequence for survivors. Seminars in fetal and neonatal medicine, 2010.

Ong S. Prognosis for the cotwin following single twin death: a systematic review. BJOG 2006

MORTALIDAD DEL GEMELO SUPERVIVIENTEMORTALIDAD DEL GEMELO SUPERVIVIENTEMORTALIDAD DEL GEMELO SUPERVIVIENTEMORTALIDAD DEL GEMELO SUPERVIVIENTE

RIESGO MORTALIDADRIESGO MORTALIDADRIESGO MORTALIDADRIESGO MORTALIDAD� < semana 24:

� MONOCORIAL: 3 – 9%� BICORIAL: 5%

� ≥ semana 24:� MONOCORIAL: 12 – 30%� BICORIAL: 4%

OR muerte intraútero gemelos monocoriónicos 6.04 [IC 95%, 1.84-19.87].Hillman, SC. Single twin demise: consequence for survivors. Seminars in fetal and neonatal medicine, 2010.

Ong S. Prognosis for the cotwin following single twin death: a systematic review. BJOG 2006.

SUPERVIVENCIA GEMELO RESTANTESUPERVIVENCIA GEMELO RESTANTESUPERVIVENCIA GEMELO RESTANTESUPERVIVENCIA GEMELO RESTANTE� MONOCORIAL: 83%� BICORIAL: 100%



LESILESILESILESIÓÓÓÓN NEUROLN NEUROLN NEUROLN NEUROLÓÓÓÓGICA EN EL GEMELO GICA EN EL GEMELO GICA EN EL GEMELO GICA EN EL GEMELO

SUPERVIVIENTE SEGSUPERVIVIENTE SEGSUPERVIVIENTE SEGSUPERVIVIENTE SEGÚÚÚÚN CORIONICIDADN CORIONICIDADN CORIONICIDADN CORIONICIDAD

PREVALENCIA LESIPREVALENCIA LESIPREVALENCIA LESIPREVALENCIA LESIÓÓÓÓN NEUROLN NEUROLN NEUROLN NEUROLÓÓÓÓGICAGICAGICAGICA•MONOCORIAL: 18 – 30%.•BICORIAL: 1%.

OR alteraciones neurológicas monocoriónicos 4.07 [IC 95%, 1.32-12.51].

Ong S. Prognosis for the cotwin following single twin death: a systematic review. BJOG 2006.

PREVALENCIA PARPREVALENCIA PARPREVALENCIA PARPREVALENCIA PARÁÁÁÁLISIS CEREBRALLISIS CEREBRALLISIS CEREBRALLISIS CEREBRAL•MONOCORIAL: 114/1000. •BICORIAL: 45/1000.

Glinianaia S. Fetal or infant death in twin pregnancy:neurodevelopmental consequence for the survivor. BMJ 2002; 86.

LESILESILESILESIÓÓÓÓN NEUROLN NEUROLN NEUROLN NEUROLÓÓÓÓGICA EN EL GEMELO GICA EN EL GEMELO GICA EN EL GEMELO GICA EN EL GEMELO

SUPERVIVIENTE SEGSUPERVIVIENTE SEGSUPERVIVIENTE SEGSUPERVIVIENTE SEGÚÚÚÚN MOMENTO MUERTEN MOMENTO MUERTEN MOMENTO MUERTEN MOMENTO MUERTE

ALTERACIONES NEUROLALTERACIONES NEUROLALTERACIONES NEUROLALTERACIONES NEUROLÓÓÓÓGICAS:GICAS:GICAS:GICAS:

< SEMANA 28: 3.6%

> SEMANA 28: 20%Hillman, SC. Single twin demise: consequence for survivors.


OR PAROR PAROR PAROR PARÁÁÁÁLISIS CEREBRAL:LISIS CEREBRAL:LISIS CEREBRAL:LISIS CEREBRAL:

< SEMANA 20: 2.65 [IC 95%, 0.78-8.98]

> SEMANA 20: 4.25 [IC 95%, 1.0-35.6]

Taylor CL. The risk of cerebral palsy in survivors of multiple pregnancies

with cofetal loss or death. Am J Obstet Gynecol 2009

LESILESILESILESIÓÓÓÓN NEUROLN NEUROLN NEUROLN NEUROLÓÓÓÓGICA EN EL GEMELO SUPERVIVIENTEGICA EN EL GEMELO SUPERVIVIENTEGICA EN EL GEMELO SUPERVIVIENTEGICA EN EL GEMELO SUPERVIVIENTE

� ETIOLOGETIOLOGETIOLOGETIOLOGÍÍÍÍAAAA:

� Liberación sustancias tromboplásticas CID

� Exanguinotx Hipovolemia Hipoperfusión Daño tisular Hipotensión Isquemia Acidosis

• TIPOSTIPOSTIPOSTIPOS:

1. Lesiones hipóxico-isquémicas sustancia blanca.

2. Lesiones hemorrágicas.

3. Alteraciones neurosensoriales (auditivas, visuales…).

Hillman, SC. Single twin demise: consequence for survivors.



� ETIOLOGETIOLOGETIOLOGETIOLOGÍÍÍÍAAAA: � Liberación sustancias tromboplásticas CID









� ETIOLOGETIOLOGETIOLOGETIOLOGÍÍÍÍAAAA: � Liberación sustancias tromboplásticas CID








DIAGNDIAGNDIAGNDIAGNÓÓÓÓSTICO PRENATAL LESISTICO PRENATAL LESISTICO PRENATAL LESISTICO PRENATAL LESIÓÓÓÓN NEUROLN NEUROLN NEUROLN NEUROLÓÓÓÓGICAGICAGICAGICA

� ECOGRÁFICO:� Posibilidad diagnóstico ecográfico precoz.� Periodo de latencia.� Buena concordancia clínica.

Simonazzi G. Accurate neurosonographic prediction of brain injury in the surviving fetus after the death of a monochorionic cotwin. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 517-521.

� Alteraciones ecográficas en 46% casos.Jelin, AC. Intracraneal magnetic resonance imaging findings in the surviving fetus

after spontaneous monochorionic cotwin demise. Am J Obstet Gynecol 2008

� RMN:� Herramienta válida en evaluación del daño cerebral.� Mayor sensibilidad en detección de lesiones isquémicas.� Menos operador dependiente.� 2 semanas tras la muerte fetal.

Jelin, AC. Intracraneal magnetic resonance imaging findings in the surviving fetusafter spontaneous monochorionic cotwin demise. Am J Obstet Gynecol 2008

RMN

MANEJO CLÍNICO

MANEJO CLÍNICO

GESTACIGESTACIGESTACIGESTACIÓÓÓÓN BICORIALN BICORIALN BICORIALN BICORIAL

�< 24 SEMANAS: Manejo expectante.

�> 24 SEMANAS:

� Conducta conservadora.

� Controles semanales.

� Parto ~ 37-38semanas.

� Parto vaginal no contraindicado.

� Cesárea si indicación obstétrica.

PRINCIPAL RIESGO: PRINCIPAL RIESGO: PRINCIPAL RIESGO: PRINCIPAL RIESGO: PREMATURIDADPREMATURIDADPREMATURIDADPREMATURIDAD

SEGUIMIENTO1. ECOGRAFÍA

o Crecimiento fetal.o Índice de LA.o Signos daño neurológico.

2. FLUXOMETRÍA DOPPLER3. MNE4. CORTICOTERAPIA5. CONTROLES ANALÍTICOS

o Coagulación (Fibrinógeno, TP, TTPA, dímero-D).o Recuento de plaquetas.o Test de Coombs.



MANEJO CLÍNICO

GESTACIGESTACIGESTACIGESTACIÓÓÓÓN MONOCORIALN MONOCORIALN MONOCORIALN MONOCORIAL

� < 24 SEMANAS:

Actitud expectante VS ILE.

� 24 - 32 SEMANAS: Actitud expectante.

� > 32-34 SEMANAS: Extracción fetal inmediata.

PRINCIPALES RIESGOS: PRINCIPALES RIESGOS: PRINCIPALES RIESGOS: PRINCIPALES RIESGOS: PREMATURIDADPREMATURIDADPREMATURIDADPREMATURIDADMORTALIDADMORTALIDADMORTALIDADMORTALIDADSECUELAS SECUELAS SECUELAS SECUELAS

NEUROLNEUROLNEUROLNEUROLÓÓÓÓGICASGICASGICASGICAS

SEGUIMIENTO1. ECOGRAFÍA

o Crecimiento fetal.o Índice de LA.o Signos daño neurológico.

2. FLUXOMETRÍA DOPPLERo PSV-ACM (Detección anemia).

3. RMN CEREBRALo Tras muerte fetal y a las 2-3semanas.

4. TRANSFUSIÓN INTRAÚTERO5. MNE6. CORTICOTERAPIA7. CONTROLES ANALÍTICOS

o Coagulación (Fibrinógeno, TP, TTPA, dímero-D).o Recuento de plaquetas.o Test de Coombs.

Hillman, SC. Single twin demise: consequence for survivors. Seminars in fetal and neonatal medicine, 2010.

POST-PARTO

� Estudio AP placenta.

� ↑ Riesgo depresión postparto: apoyo psicológico.

� Ofrecer necropsia feto +.� Seguimiento pediátrico del RN vivo.

o Ecografía y RMN craneal.� Monitorización materna:

o Si Rh (-): Test de Kleihauer

Gamma-globulina anti-D



PREVENCIÓN

� “Un acercamiento preventivo en las gestaciones monocoriales podría ser el parto prematuro”.

Barigye, O. High risk of unexpected late fetal death in monochorionic twins despite intensive ultrasound surveillance: a cohort study. PLoS Med 2005.

� “Incluso la vigilancia más estrecha no puede evitar una muerte fetal intraútero durante la gestación”.

Cleary-Goldman, MD. Manegement of single fetal demise in a multiple gestation. Obstetrical and Gynecological Survey, 2004.

BIBLIOGRAFÍA� Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Manegement of

monochorionic twin pregnancy. Green-top Guideline nº 51.� Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Protocolos Asistenciales en

Obstetricia. Embarazo múltiple. 2004.� Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Documentos de consenso.

Embarazo múltiple. 1999.� González Valerio, R. Gestación gemelar con feto muerto intraútero en el

segundo trimestre. Prog Obstet Ginecol. 2009; 52 (7): 411-5.� Vendemmia, M. Intrauterine death in multiple gestation. Obstetric case

reports.� Lawrence D. Antenatal fetal assessment: multifetal gestation-an overview.

Seminars in Perinatology, 2008.� Jane Cleary-Goldman, MD. Manegement of single fetal demise in a multiple

gestation. Obstetrical and Ginecological Survey, 2004 vol. 59 (4): 285-296.

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� Simoes, MD. Prospective risk of intrauterine death of monochorionic –diamniotic twins. Americal Journal Of Obstet Gynecol, 2006

� Johnson, D. Survival of other fetuses after a fetal death in twin or triplet pregnancies. American College Obstet Gynecol, 2002, vol 99 (5).

� Barigye, O. High risk of unexpected late fetal death in monochorionic twins despite intensive ultrasound surveillance: a cohort study. PLoS Med 2005; 2 (6): e172.

� Jelin, AC. Intracraneal magnetic resonance imaging findings in the surviving fetus after spontaneous monochorionic cotwin demise. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 398.e1-398.e5.

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� Ong S. Prognosis for the cotwin following single twin death: a systematic review. BJOG 2006; 113: 992-998.

� Glinianaia S. Fetal or infant death in twin pregnancy: neurodevelopmental consequence for the survivor. BMJ 2002; 86.

� Taylor CL. The risk of cerebral palsy in survivors of multiple pregnancies with cofetal loss or death. Am J Obstet Gynecol 2009; 201: 41.e1-6.

� Simonazzi G. Accurate neurosonographic prediction of brain injury in the surviving fetus after the death of a monochorionic cotwin. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 517-521.

MUCHAS GRACIAS

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MUERTE FETAL INTRAÚTERO DE UN GEMELO...una muerte fetal intraútero durante la gestación”. Cleary-Goldman, MD. Manegement of single fetal demise in a multiple gestation. Obstetrical