Muertes en todo el mundo entre 5-45 años (ambos sexos)

Estudio, a gran escala, aleatorizado controlado con placebo, en pacientes con trauma con, o en riesgo de, hemorragia

significativa, sobre los efectos del tratamiento antifibrinolítico, en la mortalidad

y el requerimiento de transfusión

Muertes en todo el mundo entre 5-45 años (ambos sexos)

Muertes en todo el mundo entre 5-45 años (ambos sexos)

MUERTES (EN 2000 (proyectadas)

VIH/SIDA 2,104,454

Accidentes de tránsito 657,614

Tuberculosis 603,522

Lesiones autoinfligidas 431,924

Violencia 335,202

Lesiones de Guerra 167,329

Murray CJL, Lopez AD. Global health statistics: a compendium of incidence, prevalence and mortality estimates for over 200 conditions. Harvard School of Public Health, Boston: Harvard University Press, 1996.

Muertes intra-hospitalarias por trauma

Muertes intra-hospitalarias por trauma

Sauaia A et al. Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. J Trauma 1995;38:185-193

45% 41%

10%4%

Sangrado

Lesión SNC

Falla MultiorgánicaOtra

FibrinólisisFibrinólisis

• Durante la fibrinólisis, el plasminógeno es convertido en la enzima activa plasmina, por el activador tisular del plasminógeno (t-PA).

• La plasmina se une a la superficie de la fibrina a traves de sus sitios de unión, para producir la fibrinólisis.

Inihibición farmacológica de la fibrinólisis

• El Acido Tranexámico (TXA) es un producto sintético derivado del aminoácido lisina.

• Tiene gran afinidad por los sitios de unión de lisina del plasminógeno

• Bloquea estos sitios y previene la unión del plasminógeno activado a la superficie de fibrina, ejerciendo un efecto antifibrinolítico.

REVISIONES SISTEMATICAS

APROTININA

61 Estudios aleatorizados controlados incluyendo 7,027 participantes

ACIDO TRANEXAMICO (TXA)

18 Estudios aleatorizados controlados incluyendo 1342 participantes

Agentes antifibrinolíticos en cirugía electiva

Henry DA et al. Antifibrinolytic use for minimising perioperative allogeneic blood transfusion (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd

NECESIDAD DE TRANSFUSIONNECESIDAD DE TRANSFUSION

TXA

Aprotinina

Antifibrinolítico mejor Antifibrinolítico peor

0.70 (0.64-0.76)

0.66 (0.54-0.81)

RR (IC 95%)

0 0.4 0.8 1.2 1.6 2.0


Henry et al

UNIDADES DE SANGRE AHORRADASUNIDADES DE SANGRE AHORRADAS

0 0.4 0.8 1.2 1.6 2.0

Unidades de sangre

1.1 (0.7-1.5)

1.0 (0.7-1.4)TXA

Aprotinina


Henry et al

RE-OPERACIONRE-OPERACION

RR (IC 95%)


0 0.4 0.8 1.2 1.6 2.0

TXA

Aprotinina 0.40 (0.25-0.66)

0.72 (0.29-1.79)


Henry et al

MORTALIDADMORTALIDAD

TXA

Aprotinina

RR (IC 95%)


0 0.4 0.8 1.2 1.6 2.0

0.87 (0.63-1.19)

0.43 (0.15-1.18)


Henry et al

EFECTOS ADVERSOS

IM No Fatal RR 0.69 (IC95% 0.21 to 2.29)

Stroke RR 2.27 (IC95% 0.65 to 7.99)

TVP RR 0.84 (IC95% 0.30 to 2.30)

EP RR 0.32 (IC95% 0.07 to 1.56)

Cualquier trombosis RR 0.98 (IC95% 0.49 to 1.94)

No hay evidencia de efectos adversos aumentados

Acido Tranexámico para disminuir pérdida sanguínea en cirugías

Henry et al

TXA es utilizado en algunos protoclos de tratamiento

• Cristaloides (calientes) 1L (250X4)• Sangre -2 unidades + 2gr EV de Acido

tranexámico• rFVIIa 9.6 mg• Sangre-2 unidades, considerar transusión de BTB• Fibrinógeno + bicarbonato+ rFVIIa 9.6mg • Cont. fluidos + sangre de acuerdo a la condición del

paciente• Repetir rFVIIa en caso de re sangrado

Protocolo de tratamiento de la Fuerza de Defensa Israelí

REVISION SISTEMATICA

1 Estudio aleatorizado controlado que incluyó 70 pacientes

Droga versus placebo: 0 versus 3 muertes

Roberts IG, Coats T, Shakur H Antifibrinolytic drugs for acute traumatic injury. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18(4):CD004896

Agentes antifibrinolíticos en trauma

• Evidencia insuficiente para recomendar su uso clínico en trauma

• Necesidad de un ECA – CRASH-2

• Evidencia insuficiente para recomendar su uso clínico en trauma

• Necesidad de un ECA – CRASH-2

• El sangrado es la principal causa de muerte en trauma

• La transusión de sangre puede ser peligrosa

• Los antifibrinolíticos reducen la pérdida sanguínea luego de la cirugía

• La cirugía y el trauma producen respuestas hemostáticas similares

• Los estudios en trauma son muy pequeños para confirmar o refutar efectos moderados

• Una intervención simple como el TXA podría prevenir miles de muertes asociadas al trauma y las infecciones asociadas a las transfusiones

• EL estudio MRC CRASH mostró que un gran número de pacientes pueden ser incluidos en situaciones de emergencia

Justificación del CRASH-2

Justifiación del TXA

• El TXA puede ser tan efectivo como la aprotinina*

• Menor costo del TXA

• Necesidad de una dosis de prueba de aprotinina para evaluar potenciales reacciones alérgicas (poco práctico en emergencias)

• En algunas circunstancias el TXA es más aceptable que la aprotinina que deriva de pulmón bovino

* Henry et al

Objetivos

• Cuantificar el efecto del ácido tranexámico (TXA) en la mortalidad y requerimiento de transfusión en pacientes adultos con trauma y con, o en riesgo de , hemorragia significativa

• Cuantificar el efecto de este tratamiento en el riesgo de eventos vasculares no fatales

What is meant by ‘risk of significant haemorrhage’

• Los pacientes con trauma mayor que, según el médico tratante, probablemente necesiten una transfusión sanguínea temprana, teniendo en consideración el mecanismo de la lesión, hallazgos de estudios diagnósticos, aspectos fisiológicos y la respuesta a la infusión de fluidos

Central (telefónica)Central (telefónica)

No centralNo central

ALeatorización

• Dar un resumen breve de los detalles del paciente

• Se asigna el tratamiento del paciente mediante la computadora

• Tratamiento “balanceado” según factores pronósticos

• Seleccionar el paquete de tratamiento con el número más bajo

• Enviar los detalles del paciente por correo electrónico, fax o a través de la página WEB seguro

• El CRASH-2 incluye a pacientes que han sufrido lesiones graves y que están en riesgo de sangrados que amenazan la vida

• La mayoría de los pacientes tendrán alguna alteración de la conciencia producida por la pérdida sanguínea o por trauma de cráneo coexistente

• Los pacientes pueden no estar capacitados para brindar el consentimiento informado escrito

• El tratamiento del estudio debe ser administrado lo antes posible luego de la lesión

• Se necesita cumplir con el proceso local aprobado de consentimiento

Consentimiento

Ingreso del Paciente

Por favor completar antes de la

aleatorización para asegurarse que el

paciente cumpla con los criterios de elegibilidad

Por favor completar antes de la

aleatorización para asegurarse que el

paciente cumpla con los criterios de elegibilidad

I NGRES O DEL PACI ENTE TODAS LAS PREGUNTAS QUE PROSIGUEN DEBEN SER CONTESTADAS PARA EL ALEATORIZACION

INFORMACION SOBRE SU HOSPITAL

1. País

2. Nombre del hospital (o código del hospital)

3. Nombre de la persona que realiza el llamado

INFORMACION SOBRE EL PACIENTE

4. Sexo (realice un círculo en la opción correcta)

MASCULINO FEMENINO 5. Iniciales del paciente

6. Número de historia clínica en el hospital

7. ¿Sabe la fecha de nacimiento del paciente?

a. SI – Fecha de nacimiento AÑO MES DIA b. NO – edad aproximada

INORMACION SOBRE LA LESION

8. Número estimado de horas desde la lesión horas

9. Tipo de lesión (por favor realice un círculo en la opción correcta) 1-Cerrada 2-Penetrante 3-Ambas

PRIMERA MEDICION EN EL HOSPITAL DE LAS SIGUIENTES VARIABLES (SI NO SE CONOCE INDICAR EL VALOR AL

MOMENTO DE LA ALEATORIZACION)

10. Presión arterial sistólica (mmHg) 11. Frecuencia respiratoria (por min.)

12. Tiempo de llenado capilar (seg.) 13. Frecuencia cardíaca (por min.)

APERTURA OCULAR RESPUESTA MOTORA RESPUESTA VERBAL 4 Espontánea 6 Obedece órdenes 5 Orientada

3 Al sonido 5 Localiza 4 Discurso confuso

2 Al dolor 4 Flexión normal 3 Palabras

1 Ninguna 3 Flexión anormal 2 Sonido

2 Extensión 1 Ninguna

14. Escala de Coma de Glasgow (máx. 15)

1 Ninguna

Obtenga el paquete de tratamiento con el número más bajo disponible y siga las instrucciones en él

Caja Paquete Fecha de aleatorizacíon AÑO / MES / DI A Hora de aleatorizacíon :

ENVÍE POR FAVOR ESTE FORMULARIO EN UNA DE LAS MANERAS SIGUIENTES:

WEBSITE SEGURO, FORMULARIOS ELECTRONICOS/CORREO ELECTRONICO, FAX +44 20 7299 4663 MIRE LAS INSTRUCCIONES EN SU ARCHIVO DEL ESTUDIO

Las dosis fijas son más prácticas en la situación de

emergencia

La dosis está dentro del rango que inhibe lafibrinólisis y provee beneficio hemostático

Las dosis fijas son más prácticas en la situación de

emergencia

La dosis está dentro del rango que inhibe lafibrinólisis y provee beneficio hemostático

Tratamiento

Tratamiento AmpollasDosis (ácido

tranexámico o placebo)

Frecuencia de la infusión

Carga 2 1 gramo 100 ml en 10 minutos

Mantenimiento

2 1 gramo

120 mg/hr [60 ml/hr] durante aproximadamente 8 horas

Tratamiento

CADA CAJA CONTIENE 8 PAQUETES DE TRATAMIENTO

Cada paquete contiene:4 ampollas de ácido tranexámico/placeboBolsa de 100 mL de Cloruro de SodioJeringa de 1x 10 Ml1x aguja verde

Y también:• Etiquetas adhesivas para la historia clínica y los formularios de datos• Formularios de consentimiento (si son requeridos)• Hoja de información del paciente• Formularios de datos ( Ingreso & Evolución)

Datos de evolución

Medida de resultado primaria: Muerte intra-hospitalaria dentro de las cuatro semanas de la lesión

Las causas de muerte son descritas para evaluar si son debidas a hemorragia u oclusión vascular.

Medida de resultado primaria: Muerte intra-hospitalaria dentro de las cuatro semanas de la lesión

Las causas de muerte son descritas para evaluar si son debidas a hemorragia u oclusión vascular.

FORMULARIO DE EVOLUCION COMPLETAR AL ALTA DE ESTE HOSPITAL QUE ALEATORIZO, MUERTE EN EL HOSPITAL O LUEGO DE 28 DIAS DE LA LESION, LO QUE SUCEDA PRIMERO

1. HOSPITAL

2. PACIENTE Iniciales del

paciente Número de historia clínica del hospital Sexo M F

Fecha de nacimiento AÑO / MES / DIA .

3. EVOLUCION 3.2 PACIENTE VIVO

…. ALTA – Fecha del alta AÑO / MES / DIA . …. AUN PERMANECE EN EL HOSPITAL (28 días luego de la lesión)

fecha AÑO / MES / DIA .

3.1 MUERTE EN EL HOSPITAL

Fecha de muerte AÑO / MES / DIA . CAUSA DE MUERTE …. Sangrado

…. Trauma craneano

…. Infarto de miocardio

…. Accidente cerebrovascular

…. Embolia de pulmón

…. Falla multiorgánica

…. Otra – describa

…………………………………

3.3 SI ESTA VIVO MARQUE LA OPCION QUE MEJ OR DESCRIBE LA CONDICION

DEL PACIENTE (a los 28 días, al momento del alta o en el momento del traslado)

…. Sin síntomas

…. Síntomas menores

…. Alguna restricción en el estilo de vida pero independiente

…. Dependiente pero no requiere atención constante …. Completamente dependiente, requiere atención durante el día y la noche

4. MANEJO 7. TRANSFUSION

a) Días en Unidad de Cuidados I ntensivos

(si no fue admitido en UCI , escriba ‘0’ aqui) a) Productos de transfusión de sangre SI NO

b) Trauma craneano significado SI NO b) Unidades transfundidos en 28 días:

c) Sitio de la Operacíon – Marque una opción en cada linea Productos de glóbulos rojos unidades

Neurocirugía SI NO Plasma fresco congelado unidades

De tórax SI NO Plaquetas unidades

De abdomen SI NO Crioprecipitados unidades

Pelvis SI NO

Factor VI Ia recombinado SI NO

5. COMPLICACIONES 8. COMPLETO EL FORMULARIO

Marque una opción en cada linea NOMBRE

Embolia de Pulmón SI NO POSICIÓN

Trombosis venosa profunda SI NO FECHA

Accidente cerebrovascular SI NO

Operación por sangrado SI NO

Infarto de miocardio SI NO

Sangrado gastrointestinal SI NO

6. TRATAMIENTO DEL ESTUDIO

a) Dosis de carga completa dada SI NO

b) Dosis de mantenemiento completa dada

SI NO

AHORA ENVI E ESTE FORMULARI O AL CENTRO

COORDI NADOR EN UNA DE LAS MANERAS SI GUI ENTES: WEB SITE SEGURO FORMULARIOS ELECTRONICOS / CORREO ELECTRONICO FAX +44 (0)20 7299 4663 MI RE LAS INSTRUCCI ONES EN SU ARCHI VO DEL ESTUDIO

SPANISH ISRCTN86750102

(Hospital nombre o código)

Colocar aquí el adhesivo con el

número de paquete de tratamiento

Centro Coordinador de los Estudios CRASHLondon School of Hygiene & Tropical Medicine

Keppel Street, London WC1E 7HT

Tel +44 20 7299 4684, Fax +44 20 7299 4663Correo electrónico: [email protected]

WWW.CRASH2.LSHTM.AC.UK WWW.CRASH2.LSHTM.AC.UK

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