Notas sobre o seminário de Incorporação de Novas Tecnologias para o Controle da Tuberculose, Maputo, 14 a 16 de Maio de 2013

por: Alexandre do Valle Menezes, GHS Brasil.

1- Margareth: inovações para o controle da TB

2- Apresentação dos países: a. Moçambique:

Contexto - 23 milhões de habitantes - 24000 casos novos por ano - Cuidados a nível provincial onde há mais dificuldade de

infra-estrutura. - Microscopia: 60 LED, 30 convencionais fazendo

microscopias (em 300 laboratórios) - GeneXpert: 12 máquinas em uso - 3 laboratórios de referência Desafios: - 50% de busca ativa de casos de HIV - Rede laboratorial insuficiente, mas treinamento é

necessário para novas tecnologias. Ampliar o diagnóstico vai aumentar a demanda por tratamento.

- Consumíveis são um desafio, doações com prazo limitado.

- Com 20 máquinas aumentarão e detecção de resistência, aumentando a demanda por serviços.

- Recursos humanos limitados são um desafio: treinamento, supervisão e especialmente a retenção dos recursos humanos.

- Metáfora do Iceberg: Só vemos os doentes, mas há muitos casos abaixo da linha d’água.

- Pouca integração entre TB e HIV

b. Brasil Contexto: - Grande economia, mas com pouca equidade - 70 mil casos - Associação TB/ HIV como determinante para o perfil

epidemiológico. - Curva da TB em curva, tanto em casos, quanto em

termos de mortalidade (2.4 óbitos para cada 100 mil habitantes).

- Populações com maior risco relativo (em ordem de risco): Indígenas (3 vezes), Pop. Privada de liberdade

(28), PVHA (35), Moradores de Rua (67). Determinantes sociais da TB bem documentadas.

Desafios: - Diagnóstico - Determinantes sociais são chave para o controle da TB - Adoção de novos Standards - Situação da tuberculose multi-droga resistente, taxa

baixa: Inquéritos: há 10 anos 1.4, há dois anos 1.8. - Implantação do GeneXpert representa oportunidade

para monitoramento mais atento da resistência.

c. Angola

Contexto - 4 laboratórios em TSA e cultura sendo montados - Atualização de equipamentos de diagnóstico Desafios: - TB Multi-resistente, estudo em curso, mas sem

resultados claros. A carga de resistência não está documentada.

- Diagóstico depende de melhor infra - Tratameto: 164 unidades apenas fazendo DOTS;

interrupçãoo de tratamento frequentes, inclusive de segunda linha.

- Educação na comunidade e pouco entendimento da transmissão e dos mecanismos de controle junto aos bacilíferos

- Pequisa limitada em TB

d. Guiné Bissau Contexto: - 1.6 milhões de habitantes - 2000 casos por ano. - 114 unidades de tratamento, um hospital de referencia

para tratamento da TB - Instabilidade política, mas esforço para conter a TB e

garantir uma política mais perene. - Duas ONGs trabalhando com suporte do Fundo Global Desafios: - Recursos financeiros limitados (apenas Global Fund

Round 9) - Não há uma política clara para o controle da TB. - Financiamento público é muito limitado. - Plano estratégico precisa ser estendido para a2015. - Meta de abandono 5%, taxa em 2011 13%

- Cura: meta 85%, taxa em 2011 73% - DOTS sem estrutura. - Subnotificação - Um aparelho de Xpert, sem consumíveis/ cartuchos

expirado. - Precisamos de um centro de referencia para TB-MR - Diagnóstico tardio de 4 a 11 dias, especialmente com

crianças. - Dificuldade na gestão de medicamentos , com

interrupção do estoque de medicamentos por vários meses. 2 anos de atraso!

- Financiador que não cumpre com suas obrigações: Fundo global não comprou medicamentos como esperado.

e. Cabo Verde Contexto: - 10 ilhas - 500 mil habitantes - 72 anos de expectativa de vida, 60% da população

abaixo de 50 anos. - Melhorias recentes no setor da saúde e na educação,

mas que não se refletem nos casos de TB. - Incidência e mortalidade Desafios - Diminuir à metade a incidência de TB (74/ 100.000).

Incidência em aumento lento, mas progressivo. - Diminuição da taxa de abandono para menos de 5%,

média tem sido de 11% por ano. - Transmissão nas unidades de saúde, poucas medidas de

biossegurança em prática nos serviços de emergência. - Controle de qualidade do diagnóstico da baciloscopia,

único método amplamente utilizado no país. - Não tem cultura!!! Necessidade de implementação de

cultura e TSA. - PCR, geneXpert começou em Setembro de 2012.

f. Portugal Contexto - Cultura começou a ser feita nos anos 90 - Queda de casos significativa, 21,7 casos por 100.000

habitantes. Concentrado em alguns distritos. - Proporção de casos confirmados, tem sido ligeiramente

reduzida em função da reestruturação do sistema hospitalar no país.

- Desafios - Financiamento para o processo de diagnóstico

- Controle de qualidade para o diagnóstico - Melhor relação entre o laboratório e a epidemiologia

para informar política pública. - Melhoria no circuito de informação - Busca ativa da tuberculose com pesquisa de tuberculose

latente. - Apoio a países da CPLP, como Angola e Guiné Bissau

g. São Tomé Contexto - 187.000 habitantes, 6 distritos - 126 casos em 2012, prevalência da TB pulmonar. - Testes de sensibilidade realizados nos Camarões. - Apoio do Brasil para formação de técnicos de

laboratório e mobilização para TB - Sem GeneXpert no país. Desafios - Altos níveis de co-infecção - Necessário engajamento maior dentro do Estado. - Descentralização das atividades - Estoque de medicamentos com a TB de segunda linha. - Treinamento para DOTS - Implementar laboratório de cultura e TSA, apoio

prometido do Brasil, laboratório de referência. - Controle de qualidade para os laboratórios - Conhecer a verdadeira magnitude da TB em S. Tomé e

Príncipe.

3- Novas drogas para o controle da TB a. Michael Kimerling

- Foco da Agenda da FBMG: redução das tac=xas de incidência da TB, prevenção da TB

- 85% do roçamento gasto em pesquisa em vacinas, diagnostic e desenvolvimento de novos regimes terapêuticos.

- Países focados: China, India, Africa do Sul. - Novos desenvolvimentos esse ano:

a. MDR TB b. Novas drogas c. Nenhuma vacina se revelou eficaz d. Expansão do acesso ao Xpert MTB/Rif.

- Novas drogas: a. Ensaio clinic Remox terminará ao final de 2013 b. PaMZ, estudo fase IIB ao final de 2013, nova

estratégia, regime para TB sensível e resistente. - Considera-se a Bedaquilina para incorporação em

regimes tanto para TB sensível como resistente.

- Novos diagnósticos: apoiar estudos e incorporação de testes da próxima geração; testes “point of care”(POC), i.e., factíveis no local do cuidado ou no domicílio, testes com novos biomarcadores.

- Reduzir preços das drogas de segunda linha existentes ao mesmo tempo em que se desenvolvem novas drogas

- No ano passado, a FBMG trabalhou com parceiros para reduzir o preço do Xpert, facilitando o aumento da incorporação.

- O “TB modeling consortium” foi criado, um grupo de discussão mantem a comunidade informada do que está acontecendo, quais evidências estão surgindo e onde se deve investir.

- Financiamento: Fundo Global continua a ser a estratégia central da FBMG.

-

b. Valéria Rolla - TPP: preço baixo; regimes que encurtem o curso; uso

par HIV ou não; para TB sensível e resistência; sem perfil de resistência.

- Necessidade de estudos de associação paralelos ao processo de desenvolvimento.

- Pipeline animador! Bedaquilina (TMC 207), Remox e outras opções

- Bedaquilina não se associa bem à Rifampicina. Bom potencial para encurtar o tratamento para 4 ou 3 meses. Não recomendada para uso concomitante com antirretrovirais.

- PA 824, estudos em fase II. Não tem interações em estudos com ARVs. Efeito sinérgico, com Pirazinamida e Moxifloxacina.

- APC 67983: delamanid, bactericida potente. Sem interação com ARV

- Desvantagens das novas drogas: Manejo, aprendizado e treinamento, introdução dos medicamentos nos países em regime protegido para evitar uso inadequado e interrompido.

c. José Uéleres Braga: - Avaliação em ensaio pragmático do processo de adesão

do 4 FDC no Brasil. - Processo de transição entre 2009 e 2011. - Diferenças regionais marcantes. Incorporação mais

lenta em áreas de alta incidência. Vários aspectos - Próxima etapa, análise de efetividade.

d. Rui Bastos: - TB/ HIV: “duas doenças, um doente” - Novos inscritos em 2012 com HIV: 180.000 pessoas. - Indivíduos rastreados apenas 7% tinham TB, número

não é confiável. Rastreamento insuficiente. - Pouco acesso a cultura, e desafios para o diagnóstico,

muitos passos a dar integrar novos métodos. - O grande desafio do diagnóstico é a suspeita clínica, é

importante trabalhar os profissionais de saúde para identificar casos e recomendar o diagnóstico laboratorial.

- Sem ensaios clínicos de novos medicamentos em MZB, mas abertura para adoção rápida de novos medicamentos.

- Tratamento ARV será alterado com uma nova primeira linha, que inclui tenofovir e lamivudina em DFC.

e. Perguntas: i. Necessidade de farmacovigilância para dar suporte à

introdução de novos regimes. - Projeto em andamento no Brasil para tornar o sistema

mais amigável e efetivo para realizar a farmacovigilância no país.

- Sistema implantado em Moçambique, mas é difícil pela aceitabilidade dos colegas, ainda falta bastante.

- Aceitabilidade dos sistemas é um problema crônico: Estudos de fase IV não tem apoio, o que limita a possibilidade de documentar reações adversas pós marketing.

- Primeiras novas drogas chegando ao mercado em 40 anos; geram um novo paradigma para a TB em que podemos pensar em FV para drogas de TB.

ii. Problemas sérios para o diagnóstico com altos níveis de subnotificação e subdiagnóstico: como conhecer melhor a situação da TB, sem um bom sistema de informações?

- Precisamos de um entendimento muito mais preciso das nossas epidemias.

- Um grande desafio é melhorar os sistemas de informações. Nossos sistemas de informação são muito frágeis e sem isso não temos como dimensionar o problema.

iii. Novos medicamentos trazem potenciais benefícios, mas também riscos:

- Questões de custo - Farmacovigilância

- Uso dos medicamentos para controlar resistência. iv. Queixa do público em relação à ausência de discussão nas

apresentações das necessidades em TB pediátrica.

4- Incorporação de tecnologia a. Anete Trajman

- Apresentou o processo de aprovação pela CONITEC, usando o Xpert como referência para descrever o processo.

- Diferenças entre aprovação para o SUS e para o setor privado.

b. Márcia Pinto

- Custo efetividade detalhamento do estudo. - Custos para o paciente. - Perguntas:

a. O estudo considerou a detecção precoce como mecanismo para evitar diminuir os casos.

b. A inclusão de transmissão nos modelos introduz muita incerteza.

c. Estudo recente nos presídios

c. Jorge Quevedo – CHAI - Predominância da população em áreas rurais (60%) - Programas sendo desenvolvidos pela CHAI com o MS.

a. Printer SMS, b. Conectividade de CD4 PIMA em rede.

- 50% dos testes de PCR nas crianças não são reportados aos pacientes.

- Depois do piloto, redução de 180 para 45 dias para acesso aos resultados.

- 96% dos resultados de EID são transmitidos por SMS aos laboratórios e clínicas. 80-85% dos resultados transmitidos aos pacientes.

- Expansão de POC para CD4, PIMA - Rede de laboratórios CD4 crescendo 300% até o fim do

ano. - Descentralização é útil para reduzir estresse na

capacidade estabelecida para diagnóstico nos serviços de saúde.

- Informação e sistemas dedos são chave, inclusive para justificar investimentos futuros.

d. Eduardo Samo Gudo

- Como sustentar a longo prazo? Onde colocar? Como priorizar?

- Moçambique vulnerável a agenda de projetos verticais de curta duração. Difícil planejar introduções sustentáveis nestas situação.

- A diversidade de máquinas e tecnologias definidas pelos projetos torna o treinamento, a manutenção, a assegura

- Temos que olhar para o sistema, não para tecnologias isoladas.

- É importante incluirmos provisões nos orçamentos, comprometendo as lideranças locais com soluções de longo prazo. Liderança local é chave. O Ministério precisa ser dono do processo.

- Incorporação de novas tecnologias tem que se dar no contexto de fortalecer o sistema, não apenas introduzir a tecnologia.

- Priorização: a. Epidemiologia b. Logística c. Necessidade (gaps)

- Para o PIMA foi estabelecido um processo de priorização sistemático que definiu uma lista de unidades a serem priorizadas.

- Ponto chave: O entusiasmo com uma nova tecnologia é uma oportunidade chave para aproveitarmos para fortalecer o sistema todo.

ii. Perguntas: - Benefícios precisam ser considerados em perspectiva:

às vezes a mudança de paradigma é tão significativa que um estudo detalhado não é necessário. A avaliação deve ser compatível com o benefício proposto.

- O Ministério da Saúde tem que definir políticas de modo a guiar os parceiros e não vice-versa.

- Importante considerar como os novos casos identificados serão manejados. Não basta apenas diagnosticar, mas garantir o tratamento, e é um desafio manter o tratamento dos pacientes que temos.

- Xpert pode entrar como substituto para a baciloscopia, considerando novos algoritmos, já que não são métodos equivalente, mas têm variações importantes na facilidade de uso, precisão, necessidade de treinamento, etc.

- Priorização da tecnologia para os que precisam mais, os mais vulneráveis, como por exemplo a população carcerária.

- Que problemas uma nova tecnologia pode resolver/ responder?

- Forte recomendação de que o MS crie um setor para avaliar e coordenar as decisões sobre incorporação de novas tecnologias.

e. Regina Zuim i. Perguntas:

- Tempo para a transição e mudança de regime: Quanto tempo levou?

-

5- Incorporação do GeneXpert a. Anete Trajman

i. Perguntas: - Procedimentos de biossegurança, mudou e foi

simplificado em relação à baciloscopia. - GeneXpert positivo com cultura positiva, qual foi o

procedimento? - Cabo verde, ampliou em 20% a capacidade de detecção,

mas teve algumas variações significativas.

b. Wendy Stevens - 933/100.000 casos e aumentando. - 1.3 milhões de testes até o presente em 9 províncias,

3006 módulos, 50% do uso global. - Substituiu a baciloscopia - 17% de aumento da detecção no 1o ano, 14% no 2o ano - 7% das amostras eram resitentes à RIF - Terá financiamento completo do governo atéo final de

2016 - Gx16 Xperts são as máquinas preferidas (16 módulos),

mas têm algumas com 4 módulos e algumas “infinities”. - Redução de casos de TB no 2o ano:

a. Melhora no diagnóstico e menos tratamentos empíricos.

b. Cobertura por antiretrovirias (ARV) c. Melhora da notificação? Muito cedo para

afirmar? - 2.3 milhões de cartuchos/ano - Mudanças para o PNCT foram significatvas: os dados

mudam, os treinamentos mudam, os procedimentos clínicos mudam, a notificação muda.

- Concordância de resultado de resistência de 90% com métodos fenotípicos.

a. Começam regime para MDR enquanto aguardam confirmação.

- P algoritmo é difícil, principalmente para pacientes com HIV/aids.

- Modelo de custo vem sendo atualizado constantemente, mas projeções iniciais vêm se confirmando com a prática.

- Economias: a. calibração remota, tempo do staff, controle de

qualidade externo mais fácil, conectividade remota das máquinas são indicadores de auditorias

- Custos incialmente subestimados: a. Treinamento para staff clínico, mudanças nas

formulários de notificação, defeitos nos módulos (150), a questão da TB pediátrica ainda não está bem estudada (necessários investimentos em pesquisa e desenvolvimento).

- TB extrapulmonar ainda em estudo. - Para controle externo de qualidade, “dried culture

spots” parecem ser muito úteis. - Desafios atuais

a. Desabastecimento de cartucho no nível mundial b. mplementação escalonada resulta em questões

de equidade. c. Não adesão ao algoritmo, treinamento e suporte

são necessários. d. Amostras pediátricas e extrapulmonares

- A implementação do Xpert identificou cada falha do sistema de saúde!

c. Kerrigan McCarthy (Aurum) - Xtend:

a. 4400 suspeitos de TB, estudando desfechos (sobretudo mortalidade)

b. Desfecho primário: i. Mortalidade em 6 meses

c. Desfecho secundário: i. Tempo até inicio do tratamento

ii. Tempo até inicio do tratamento da MDR d. Custo-efetividade e. Impacto populacional para subsidiar

modelagens. f. Coorte de suspeitos de TB recrutados nos

centros locais - 380 adultos arrolados num estudo piloto.

- Desfechos primários estarão disponíveis em setembro 2013

- Desfechos secundários estarão disponíveis em fevereiro de 2014

- Dados preliminares: a. Mortalidade precoce mais alta em suspeitos de

TB

ii. Perguntas: - Miguel Viveiros: Qual o futuro da cultura? A cultura

sempre foi uma necessidade para tratamento de MDR a. Ainda há um papel para cultura: MDR/ XDR e TB

pediátrica. b. Tempo é uma preocupação: não dá para esperar

2 meses, o paciente pode ser perdido. c. LPA sendo mais usado d. Necessidade de atualizar algoritmo levando em

consideração a realidade - Qual o melhor algoritmo?

a. Não podemos ser pefeitos, mas temos que adequar o algoritmo para o melhor uso do orçamento público.

- Mnauseio da resistência a. Rede de laboratórios estável, sistemas logísticos

bem estabelecidos b. Laboratorios conectados através de um sistema

de aboratório centralizado. Impressora SMS. - Abastaecimento: único fabricante é uma preocupação

d. Tino dos Santos

- Projeto TB reach, provincias de Sofala e Manica - Início Fevereiro de 2012 - Ano 1: 4 máquinas de Xpert e 6 LEDs - Ano 2: 1 máquina e mais 6 LED em Beira - Objetivos: Comparar tempo de espera; Custo-eficácia - Algoritmo desenhado com o HAI, em parceria com o

MISAU - Mar2012 a Mar2013 resultados:

a. 13092 b. 1622 BK + c. 9038 submetidos ao Xpert d. Aumento de deteção em 77%, comparado com

baciloscopia de rotina. - Destino dos casos, proporção em tratamento:

a. 74% dos casos identificados com Xpert

b. 80% dos casos identificados com Baciloscopia e ZN em tratamento

- Desafios: a. Assistência técnica b. Importação de máquinas e cartuchos c. Oscilação de enrgia e altas temperaturas

ii. Perguntas: - Taxas de erro altas, causadas pela geração 3 ou 4 do

cartucho? a. Temperatura, qualidade da amostra, falhas de

energia - Qual a razão para doentes que foram diagnosticados por

Xpert terem menor taxa de tratamento? a. Mal fluxo de encaminhamento b. Unidades sanitárias diferentes para HIV ou TB,

dificultando o acesso. c. Problemas de registro

- Qual a reação das equipes clínicas em se deparar com os resultados mais altos com Xperts

a. Resultado foi bem aceito, porque muitos já esperavam que seus pacientes tivessem

- Resultados numéricos entre todos os estudos, são semelhantes e também os desafios encontrados.

- Evidência de que só uma nova tecnologia não faz a diferença, o impacto é reduzido sem um investimento em sistema.

iii. Conclusões: - Há áreas cinzentas ainda a definir: Não! Está muito claro

que o impacto para a saúde pública é enorme. - Mas é importante pensarmos o que tem que acontecer

em volta para a mudança necessária aconteça. - Obrigação ética de acesso a um diagnóstico melhor. -

6- Mesa de redes de cooperação a. Propostas:

- Harmonizar mecanismos para integrar CPLP e mecanismos de cooperação.

- Buscar sinergias entre os diferentes mecanismos de suporte técnico existentes.

- Países precisam definir próprios parâmetros para cooperação em torno dos quais os parceiros e doadores se articulem.

7- Sessão final:

a. Draurio Barreira

- Reunião cria uma plataforma de cooperação, através de conhecimento mútuo, afinação de agendas, identificação de sinergias e ações comuns.

- Presença de parceiros no seminário é um excelente indicador de uma rede que está presente aqui.

- Representação oficial da assessoria deve gerar a proposta mais formal de cooperação em tuberculose.

- Brasil tem a possibilidade de doar 30000 tratamentos no contexto da sua transferência de tecnologia.

- Possibilidade de uma cooperação estruturante, suporte técnico para fortalecer o seu trabalho.

- Transferência de tecnologias leves para lidar com os desafios comuns.

b. Ivan Manhiça - Reunião ajudou a definir uma agenda de cooperação - Necessidade de harmonizar os esforços sendo feitos

pelos vários grupos de trabalho. - “HIV e TB cooperam bem”.

c. Ilesh Jani - Congresso de HIV e SIDA da CPLP está próximo, mas

para o seguinte sugiro que seja um congresso que inclua o HIV e TB

- Adesão dos participantes foi significativa o que é um sinal de interesse na cooperação contínua.

- Agradecimentos

Reunião dos coordenadores Presentes (programas de TB sublinhados): Moçambique, Portugal, Brasil, Cabo Verde, Angola Ausentes (da CPLP): Guiné Bissau, Guiné Equatorial, Timor Leste Mecanismos:

- CPLP a. Criação de uma rede no âmbito da CPLP, será

uma proposta do Brasil na Assembleia Mundial da Saúde.

b. O Congresso seguinte da CPLP em HIV, poderá incluir também a TB daqui a 2-3 anos

c. Instituto de Medicina Tropical de Lisboa é um dos pontos focais da CPLP e pode apoiar a inclusão desta cooperação na agenda formal da CPLP.

d. Primeira reunião aproveitando algum evento já planejado.

- GT em tuberculose como primeiro passo, alternativo:

a. Procurando harmonizar diretrizes, aspectos legais, etc. para

b. Talvez não seja necessário se a CPLP abraçar esta agenda formalmente

- Promover reuniões virtuais e outros mecanismos para viabilizar encontros

a. A infraestrutura pode ser um fator limitante b. Encontros presenciais permitem uma discussão

mais aprofundada.

- Incluir outros países em atividades em nacionais, tanto presencialmente, quanto virtualmente quando possível. Por exemplo:

a. Encontros nacionais de TB b. Encontros temáticos específicos (pesquisa,

populações específicas)

Temas:

- Utilizar a rede para incluir outros temas além da pesquisa, com o foco em ações programáticas.

a. Priorizar ações de impacto para a saúde.

b. Reduzir o foco exclusivo na saúde. - Treinamentos/ capacitação

a. Curso de gestão em TB b. Capacitação da Fiocruz c. Outras oportunidades

- Construção de uma agenda comum a. Partilhar a agenda de atividades nacionais

buscando recursos e sinergias nos diferente países.

b. Planejamento conjunto? Considerando oportunidades de intercâmbio e capacitação

c. Identificação dos desafios em cada país para verificar as prioridades e desafios para identificar questões comuns, e oportunidades de suporte entre os países.

d. Usar o plano do Stop TB como ponto de partida para esta discussão de prioridades

- Pesquisa operacional para informar e responder a questões programáticas

a. Monitoramento aprimorado da situação epidemiológica

b. Novos sistemas de informação. c. Modelos e experiências para o manejo de caso de

segunda linha e casos de resistência mais complexos.

d. Monitoramento e manejo de XDR - Área de laboratórios

a. Articulação programática entre laboratório de referência e a rede de laboratórios.

b. Fortalecimento da rede de diagnóstico c. Partilhar lições quanto à introdução de novos

diagnósticos - Harmonização de diretrizes terapêuticas.

a. Assessoria técnica horizontal na elaboração de guidelines terapêuticos.

b. - Advocacy conjunto

a. Harmonizar as propostas para as recomendações de novas políticas no contexto internacional.

b. Fortalecer conjuntamente a nova estratégia da OMS a ser apresentada em 2014. O Brasil apresentará a proposta e acredita que os outros países presentes partilham das prioridades incluídas nesta nova estratégia.

c. Pautas para futuras Assembleias Mundiais da Saúde.

Próximos passos:

- Recomendação à secretaria da CPLP - Carta com sumário deste encontro partilhada com os

Ministros antes da Assembleia Mundial da Saúde, na semana que vem.

- Brasil seria o proponente da rede, incluindo uma estrutura para a rede com uma liderança bem definida.

- Duas oportunidades: a. Reunião dos Ministros durante a WHA b. Reunião em Junho dos observadores consultivos

da CPLP e do GT da saúde. - Financiamento para dar início à rede precisa ser

definido antecipadamente a. Draurio fará consulta ao Secretário de Vigilância

em Saúde. - Uma vez articulada a rede, exercício de priorização

conjunta para definirmos: a. As necessidades e prioridades na agenda de cada

país, e a partir daí: b. Os recursos disponíveis nos outros países para

cooperação às necessidades de cada país. c. As prioridades partilhadas.

Questões/ recomendações adicionais:

- Liderança: Designação de uma liderança para garantir o bom funcionamento da rede. E garantia de apoio político no contexto de cada país.

- É necessário garantir o suporte financeiro para viabilizar as reuniões e outras ações. De onde viria o recurso inicial para viabilizar uma primeira reunião junto à CPLP? Possivelmente do Brasil.

- Buscar encontros e mecanismos virtuais para partilhar informações sempre que possível.