Munasarjojen poisto kohdunpoiston

yhteydessä

28.9.2007 GKSEija Tomás, Tays

Munasarjojen poisto

Kiistelty aihe

Paljon eriäviä mielipiteitä

Hyvin erilaisia toimintatapoja

Leikkaustekniikka vaikuttaa poistetaanko munasarjat vai ei

Profylaktinen kirurgia

Terveen elimen poisto myöhemmän sairastavuuden ja kuolleisuuden ehkäisemiseksi

Profylaktinen kirurgia

Riskin oltava riittävän korkea ja sairauden vakavaLyhyt- ja pitkäaikaisvaikutukset

Vähän itse toimenpiteeseen liittyviä riskejäOltava hyvin tunnettuja ja vähäisiäPsyykkiset ja fyysiset vaikutukset

Vain kohtuulliset kustannukset

Aina

Kun potilaalla on munasarjasyöpä

Toinen munasarja ja kohtu voidaan tarvittaessa säästää St IA potilailla

• Edellyttää iliakaalista ja para-aortaalista lymfadenektomiaa ja omentektomiaa

• St I imusolmukemetastaaseja 10% lantion ja 18% para-aortaalisissa solmukkeissa

Useimmiten

Laaja-alaisessa vaikeassa endometrioosissa

Vaihtelevasti

Munasarjan benignin sairauden vuoksiToisen munasarjan profylaktinen poisto?

Kohdunpoiston yhteydessäPeri- ja postmenopausaalisilta?> 40-vuotiailta?>50-vuotiailta?

Muun vatsanalueen leikkauksen yhteydessäErillisenä profylaktisena toimenpiteenä

Munasarjojen profylaktinen poisto

Gynekologien haastattelu

2% poistaisi 40- 44v

20% poistaisi 45-49v

51% poistaisi >49 v

85% postmenop. Jacobs ja Oram 1998

35% poistaisi 40- 44v

81% poistaisi 45-49

95% poistaisi >49 v Conklin et al. 1996

Munasarjojen poisto ≥50v

Leikkaustyyppi Leikkausindikaatio muu kuin adnex-tuumori n

Toinen/molemmat munasarjat poistettun (%)

VH 1402 61 (4,4%)

LH / LAVH 543 361 (66,5%)

TAH / SAH 467 315 (67,5%)

Brummer; Finhyst 2006

Munasarjojen poisto ≥60v

Leikkaustyyppi Leikkausindikaatio muu kuin adnex-tuumori n

Toinen/molemmat munasarjat poistettun (%)

VH 744 30 (4,0%)

LH / LAVH 133 114 (85,7%)

TAH / SAH 98 86 (87,8%)

Brummer; Finhyst 2006

Munasarjojen profylaktinen poisto

Harkittava yksilöllisesti

riskitekijät/suojaavat tekijätSuku- ja perhehistoria

Munasarjojen poiston haitat

Toimenpiteeseen liittyvät komplikaatiot

Psykologiset vaikutuksetKirurginen menopaussi

• Vasomotoriset oireet• Vaikutus luuntiheyteen• Vaikutus libidimetaboliaan• Urogenitaalioreet• Harkittava hormonikorvaushoitoa• Postmenopausaalinen androgeenien tuotanto?

Jos munasarjoja ei poisteta kohdunpoiston yhteydessä

Seurannassa lantion uä-löydös poikkeava jopa 50%:lla vs 5.5% (munasarjat poistettu)

“Residual ovarian syndrooma” 2-3%Krooninen lantionpohjan kipu+dyspareuniaerityisesti endometrioosileikkauksen jälkeenuusi leikkaus teknisesti vaikeampi

Jos munasarjoja ei poisteta kohdunpoiston yhteydessä

Uusi leikkaus munasarjaongelmien vuoksi n.5%:lleHysterektomia endometrioosin vuoksi

Jos ovariot säästettiin, oireet palasivat 60%Uusi operaatio 30-50%

Montegomery and Studd 1987 Namnoumn et al 1995

Munasarjojen poiston hyödyt

Munasarjasyövän estoEstetään syövän kehittyminenPremalignit muutokset ja “piilevät” syövät hoituvat

Elämänlaatu ?Syövän pelko väheneePremenstruaalitension tyyppiset oireet vähenevät

Munasarjasyöpä

1 / 70 sairastuu elämänsä aikana

1 / 424 < 40v

Periytyvän munasarjasyövän osuus 5-10%

Laajalle levinnyt diagnoosivaiheessaEi hyvää screening-menetelmää

Ennuste huono

Munasarjat kohdunpoiston jälkeen

Pelkkä kohdunpoisto pienentää munasarjan syöpäriskiä jnkv

Fong et al 1998

Kohdunpoiston jälkeen 30% naisista saa vaihdevuosi-oireita 2 v kuluessa, vaikka munasarjat on säästetty

Munasarjasyöpä kohdunpoiston jälkeen

Munasarjasyöpä (n)

Aikaisempi hysterektomia (n)%

Counseller 1955 1500 (67) 2.3%Gorgan 1967 122 (10) 8.2%

McGowan 1987 291 (41) 14%Sightler 1991 755 (95) 12.6%

Ei riskipotilaat

1/500 (0.25%) sairastuu kohdunpoiston jälkeen munasarjasyöpään 31032 kohdupoistoa

9 eri tutkimustaYli 40-v 400 munasarjan poistolla estetään 1 munasarjasyövän synty

Swartz 1992

Munasarjojen poistosta huolimatta

Voi sairastua primaari peritoneaali karsinoosiin

Korkean riskin potilaat

Peritty geenimutaatioBRCA1, BRCA2

Munasarjasyöpäpotilaista 5-10% mutaation kantajia

HNPCC-oireyhtymäPeriytyvä ei-polypoottinen paksusuolisyöpä

BRCA1 geenimutaatio

BRCA1 kantajilla elinikäinen rintasyövän riski 85% ja munasarjasyövän riski 15-40%Munajohtimen syöpä 3%Primaari peritoneaali karsinoosi 11%

Eisen et al 2000

Munasarjojen poisto vähentää rintasyövän riskiä lähes 50%

BRCA2 geenimutaatio

Munasarjasyöpäriski 10-25%

Munajohtimien syöpä ja primaari peritoneaali karsinoosi

QuickTime™ and aTIFF (LZW) decompressor

are needed to see this picture.

HNPCC-oireyhtymä

Elinaikainen sairastumisriski:Paksusuolisyöpä 80%Endometriuminsyöpä 45%Munasarjasyöpä 5-15%

Kohdun ja munasarjojen poisto155 paksusuolisyövän potilasta. Prospektiivinen, randomisoitu työ:

• 5 v disease-free survival parempi (80% vs 65%) niillä colon ca potilailla, joille oli tehty profylaktinen munasarjojen poisto Youmg-Fadok ey al 1998

Profylaktinen munasarjojen poisto

Munasarjojen histologisessa tutkimuksessa n.10%:lta korkean riskin potilaista löytyy piilevä munasarjasyöpä tai munajohtimen syöpä

Colgan et al 2001

Leikkaustekniikka

useimmat suosivat abdominaalista tekniikkaa

vaginaalisen hysterektomian yhteydessä97% ovariot poistettu Seth 1991

<70% Capen 1983

Adnexit yläkautta

Postmenopausaalisilla molemmat ovariot?kohdun voi säästää

Leikkaustekniikka korkean riskin potilailla

Laparoskooppisesti

Munasarjojen ja munajohdinten poisto

Peritoneaaliset biopsiat

Kohdunpoisto HNCPP:ssä, munasarjat?

Yhteenveto

Munasarjojen poisto neuvoteltava yksilöllisestiRiskipotilaat informoitava hyvinGeneettisen alttiuden omaavien potilaiden hoitopäätökset ryhmässä

Geneetikko, onkologi, gynekologi,kirurgi• BRCA1-potilaille suositellaan profylaktista

munasarjojen poistoa, kun lapsiluku on täynnä tai ikää 35-vuotta?

Käypä Hoito suositus 2001

• BRCA2-potilaille 45-vuotiaana ?

Yhteenveto

Muutanko omaa käytäntöäni ei-riskipotilailla

En tiedä vielä, en edelleenkään tiedä

Yhteenveto

Lääketieteessä ja leikkaustoiminnassa Yhtä ehdotonta absoluuttista totuutta ei ole olemassakaan