Embed Size (px)
Citation preview
MUNNSLIMHINNELIDELSER –
TEORI OG KASUISTIKKER
Paula Frid, tannlege og spesialist i oralkirurgi og oralmedisin
NTpF’s fagdager i Alta2-3 juni 2010
PAULA FRID
Tannlege og spesialist ioral kirurgi og oral medisin
1997-2003 DOT, Tromsø
2003-2008 Spesialist-utdanning : UiB, Bergen og UiO, Oslo Kjevekirurgisk avdeling, Haukeland
Universitetssykehus, Bergen Kjevekirurgisk seksjon, Sørlandet
sykehus Arendal
2008-2009 Kjevekirurgisk seksjon, ortopedisk avdeling, Ålesund Sykehus
2009- Tannhelsetjenestens kompetansesenter for Nord- Norge (TkNN) & ØNH- avdelingen, Universitetssykehuset Nord-Norge (UNN), Tromsø
DISPOSISJONKl. 11.30 – 12.15 Dermatologiske tilstander i munnhulen Benigne og maligne tilstander i munnhulen
Kl. 13.15 – 14.00 Revmatologiske tilstander i munnhule Allergiske tilstander i munnhule
Kl. 14.00 - 14.45 Gastroenterologiske tilstander i munnhule Hematologiske tilstander i munnhule
Dermatologiske tilstander i munnhulen
Lichen ruber planus – Oral lichen planus Benign slimhinnepemfigoid Pemfigus
Oral lichen planus
Klinikk OLP Retikulær Papillomatøs Plakk
Erytematøs Erosiv / Ulcerativ Bulløs
Hvite lesjoner
Røde lesjoner
Oral lichen planus Klinikk
Hvitlige retikulære Whickhams striae med erythem perifert i buccal-slimhinne
Plakk-lichen på tunge med ulcerøse lesjoner
Foto Frid Foto Sandlund-Hamen
Oral lichen planus Histopatologi Hyperkeratosis
Achantosis: fortykket stratum spinosum
Apoptose i basalcellelagret: programmert celledød, T-celler subepitelialt vandrer opp til basalcellene
Immunofluoroscens: fibrinutfelling i basalmembranet, evt. komplementfaktorer og immunoglobuliner
Subepitelialt bandformet inflammatorisk infiltrat
Hyperkeratose
Lymfocytt-infiltrasjon subepitelialt
Apoptose og vakualisering i basalcelle-membranet
Oral lichen planus Diagnostikk Forekommer overalt i munnslimhinne (Lichenoid
kontaktreaksjon - topografisk lokalisert til fyllingsmaterialer)
Histopatologisk er OLP, Lichenoid kontaktreaksjon, Graft Versus Host reaction lik, men biopsi taes for å utelukke andre mucosale forandringer (Ta langt fra marginal gingiva så ikke ”uspesifikk kronisk inflammsjon”)
Oral lichen planus Etiologi
Autoreaktive T-lymfocytter: fosterstadiet (reagerer på kroppsegne substanser)
Seleksjon i Thymus
Kan slinke ut i kroppen men blokkeres
Hvis blokkaden brytes (stress, infeksjon) OLP
Oral lichen planus Prevalens
1-2,2% (svensk populasjon)
50% av de med kutan Lichen Planus har også OLP
75% av de med OLP har kutane lesjoner
Middelalder: 50 år
60% kvinner
Oral lichen planus Symptomatisk behandling
Forbedre oral hygiene Utskiftning av amalgamfyllinger dersom kontaktlesjoner Lokale steroider Kontroller
NB! Plakk-lichen; biopsi og seponering røyking!
KASUISTIKK: KVINNE 71 ÅR - OLP
Foto Sandlund-Hamen Foto Sandlund-Hamen
Foto Sandlund-Hamen Foto Sandlund-Hamen
KASUISTIKK: KVINNE 71 ÅR - OLP
Over et år ”svie og sår i munn” (tunge, kjevekam, gane) Munntørr, tørr i øyne og hudTiltak: Biopsi Beh: Lokal steroid Clobetasol propionat munnskylling + Mycostatin
antimykotisk munnskylling 6 ukerMiddels respons Henvist til hudlege Blodprøver: Positiv ANA, SSA 168, lavt stoffskifte Epikutantest: utelukke kontaktallergi Videre henvisning revmatologisk avdeling (misstanke Sjøgrens)
Pemfigus vulgaris Autoimmun hudsykdom som
debuterer med vesikler i munnhule
Histopatologi: Intraepitelial bullae med akantolys (=keratinocyttene løsner fra hverandre). IgG-antistoffer.
Diagnostikk: Biopsi med immunofluorescens
Behandling: Systemisk kortison (Prednisolon 100mg daglig) + immunsupressivum (Imurel)
Førr dødlig utgang
Foto: Internett
Foto: Internett
Benign slimhinnepemfigoid
Sjelden autoimmun slimhinne- og hudsykdommene hvor deskvamativ gingivitt opptrer.
Utslag (arrdannelse) på slimhinner i konjunktiva, strupe, øvre luftveier,rektum og genitalia.
Det kan gå år med bedring og forverring før sykdommen på en måte «brenner ut».
Man har etter hvert god oversikt over hvilke antigener innen basalmembranen som reagerer med hvilke typer antistoffer ved pemfigoid.
Karakteristisk at blærene oppstår ved at hele epitelvevet løsner fra det underliggende bindevevet (subepitelialt – Nikolskys tegn). Dette til forskjell fra den svært alvorlige lidelsen pemfigus vulgaris, der oppløsningen og blæredannelsen skjer intraepitelialt (akantolyse).
Den såkalte bulløse pemfigoid, som likner slimhinnepemfigoid, opptrer alt overveiende på hud og er altså ikke så aktuell som forklaringsmodell for deskvamativ gingivitt.
Behandling: Systemisk kortison-behandling Prednisolon 60mg 4-6 uker, deretter 5-7,5mg, evt Imurel (immunsuppressivum) eller Embrel (TNF-alfa-blokker)
Foto: Internett
Legemiddelsreaksjon – Erythema multiforme
Overfølsomhetsreaksjon eller allergisk reaksjon etter infeksjoner eller bruk av enkelte medikamenter
Erythema multiforme minor 80%: hudforandringerErythema multiforme major 20%: hud og slimhinner
Steven-Johnsons syndrom Variant av Erythema multiforme major Utslett på hud og slimhinner
(munnhule, øyne, endetarmsåpning, kjønnsorganer og luftveier)
Toxisk epidermal nekrolyse
Sentral oppklaring med rød ring rundt (fotsåler, håndflater, slimhinner)
Foto:Internett
Legemiddelsreaksjon – Erythema multiforme
Årsak: Utbrudd herps simplex virus (50%) Infeksjon mykoplasma, streptokokker, sopp Steven Johnson: medikamenter (acetylsalisylsyre, penicillin, epilepsi-
medisiner, vanndrivende midler, antipsykotika)
Behandling: Årsak (infeksjon, forebygge virus-utbrudd, seponere medikament) Lokal kortison-behandling
Forløp: I de fleste fall: 2-4 uker Steven Johnson: Forandringer indre organer, ved stort hudtap; brannskade-
avdelingen, komplikasjoner i hjerte, nyrer, øye, lunge
Kasuistikk Steven Johnsons syndrom
Mann 34 år Innlagt hud-avd ved 3 tilfelden pga
erythema multiforme på hud med blemmer på hud og i munnhule, allmenpåvirkning, feber:
Utløsende faktor: Paracet?
Behandling: Innleggelse UNN, seponering Paracet, systemisk kortison-beh, lokal-beh Klobetasol-propionat + Mycostatin 6 uker
Før lokalbehandling med Klobetasol-propionat
Foto Frid
4 uker med lokal-behandling
Foto: Frid
Foto: Frid
Benigne og maligne tilstander i munnhulen
Neoplasmer Orale precanceroser Burning mouth syndrom Lingua geografica Reaktive nydannelser
Benigne neoplasmer
Papillom Fibrom Lipom Hemangiom Pigmenteringer
Benigne neoplasmerPAPILLOM HPV-virus Vanlig i bløte ganen
Histopatologi Proliferasjon av plateepitel
(blomkål) med keratinisering
Tiltak Excisjonsbiopsi
Foto:Internett
Foto:Internett
Benigne neoplasmerFIBROM
Lokalisasjon Overallt i oral mucosa
Histopatologi Fibrøst bindevev, stilket eller
bredbaset
Tiltak Excisjonsbiopsi
Vanligen traumatisk årsak ( protese-gnag) – korrigere protese
Foto:Internett
Benigne neoplasmerLIPOM Tumor av fettvev, bredbaset,
gul farge med kartegning
Tunge, omslagsfold okj, munngulv
Tiltak: Kirurgisk ekstirpasjon
Foto: Internett
Benigne neoplasmerHemangiom Kapillære Kavernøse
Diagnostikk Tømmer seg ved trykk – blekner
Behandling Kun kirurgi dersom kosmetisk
problem (leppene) eller risiko for ruptur foreligger: CO2-laser eller scalpell
Varicer under tungen, utvidede venerFoto:Internett
Benigne neoplasmerPigmenteringerOrale nevi Sjeldne ( 0,1%) Pubertet, graviditet, systemisk kortison-behandling, human vekstfaktor, sol,
vesikulobulløse lidelserTiltak Excisjonsbiopsi dersom vanskelig å kontrollere (for eksempel ganen) samt
differentiere fra et malignt melanom
Differential diagnose Amalgamtatovering (gingiva, alveolærkam, buccal mucosa): ingen
beh om melaninpigmentert neoplasme kan eksluderes Melanotisk makel Kvinner, rund glatt grå-blå makel på leppen, gingiva,
buccal mucosa eller harde gane: Biopsi Vaskulære forandringer: hemangiom, lymfangiom, varicer:
behandling kun om risiko for ruptur eller kosmetsisk grunn
Foto:Frid
Benigne neoplasmerMelaninpigmenterte orale manifestasjoner ved systemsykdommer Addisons sykdom Peutz-Jeghers syndrom Pigmenteringer knyttet til rase
Ofte diffust eller flekkvist distribuert og kan som regel lett differensieresklinisk
Maligne neoplasmer i munnhuleRisiko Alder, alkohol, tobakk 2% av alle maligne tumores i Skandinavia
Plateepitelcarcinom: vanligst i munnhulen ( lepper, tunge,
buccalslimhinne, munngulv) Leppecancer vanligere hos menn enn kvinner Sentralt smerteløst fibrinbelagt sår med
hyperplastiske oppdriven kanter forankret til underlaget
Exofytiske varianter; verrucøst carcinom (pappillomatøs struktur)
Ulcerøse varianter: større tendens til å metastasere og dårligere prognose enn de verrucøse
Ved misstanke cancer Henvisning til nermeste spesialist
(oralkirurg) – sår som ikke gror på 2 uker
Foto:Internett
Reaktive nydannelserIrritasjonshyperplasier Små: tillpassning protese (slipe,
rebasere) Store: evt kirurgi
Protesegnag
Flabby Ridge (crista flaccida) Mobil overkjevefront og tuber-
partier (tykk fibrøs slimhinne) Helprotese overkjeve, resttannsett
underkjevefront Evt kirurgi + rebasering protese
Gnag i underleppen fra skarp fylling. Munntørr.
Foto:Internett
Orale precanceroser
Leukoplaki Erythroplaki Lichen Planus
Orale precanceroser Leukoplaki: ”Hvit flekk som
ikke kan diagnostiseres til annen tilstand”
Eldre tobakksbrukere, alkohol (munngulv)
Soppinfeksjon: dannelse av nitrosaminer – risiko malignisering?
Predisponering cancer: Leppe, tunge, munnhulegulv (spesiellt om røde innslag)
Foto:Internett
Orale precanceroserHistopatologisk gradering leukoplaki:
1. Hyperkeratosis, epitel-hyperplasi 2. Mild / Moderat / avansert dysplasi3. Carcinoma in situ4. Invasivt carcinom
Orale precanceroser Erytroplaki: Rød flekk som
ikke kan diagnostiseres til annen tilstand
Vanlig med dysplasi i epitelet Mer sjeldent
Tiltak: Seponering røyking Biopsi Individuell oppfølging (3.mnd
første året)
Erythroplaki i buccal-mucosa
Foto:Frid
Orale precanceroserLichen Planus: Precancerøs? Dersom kontakt med
fyllingsmateriale; ”lichenoid kontakt-reaksjon”
Tiltak: Biopsi Antimykotisk +
antiinflammatorisk behandling Kirurgi Psykologi? Terapeut?
Foto:Frid
Burning mouth syndrom Kronisk brennende smerter, prikking,
nummenhet, tap av smak, metallsmak i munnen (tunge, tannkjøtt, lepper, innsiden av kinn, ganen)
Årsak: Xerostomi (medisiner osv) Sopp, Lingua geografica, OLP Angst, depresjon Ernæringsmangel ( jern, zink, folat, vit-B1,
vit-B9, vit-B2, vit-B6, vit-B12) Proteser (gnag, irritasjon i slimhinner) Nervefortsyrrelser (smak- og smerte i tungen) Allergier / reaksjoner mat, fargestoffer Refluks magesyre Medisiner (ACE-hemmere mot høgt
blodtrykk, Bruxisme (tungepress, tanngnissling) Endokrine lidelser (diabetes, hypothyreose) Hormonell ubalanse ( overgangsalder) Overbruk av munnskylle-middel osv
Burning mouth syndromUtredning hos lege / tannlege:
Blodprøve (glucos, stoffskifte, vitamin-mangel, immunfunksjon)
Oral prøve; sopp, bakterier, virus MR / CT Allergitest (mat, protese-materiale) Salivasekresjonstest Reflux-test
Burning mouth syndromBehandling:
Antimykotisk medisinering
B vitaminer Mykplast-skinne om tungepress Saliva stimulerende midler Munnskyllevann Kognitiv terapi Antidepressiva
Capsaicin, (smertestillande stoff fra Chili-pepper) Klonopin - muskelrelaxantia Alpha-lipoic syre, sterk antioxidant (endogen produksjon)
Lingua Geografica og fissurata Papillatrofi av papilla filiformis
– rød sone med hvitlig begrensning som migrerer
Evt symptomer; brennende følelse, spesiellt ved spising (ffa eldre)
Beh: Pensling salisylsyre + alkohol(evt C-vitamin til eldre)
Evt i kombinasjon med Lingua Fissurata: Ved symptomer rengjøring av tungen med vannstoffperoxyd
Foto:Internett
Foto:Internett
Lingua Villosa Forlengelse av tungepapiller
med belegg Eldre: redusert motilitet og
rengjøring, røyking
Beh: Børsting tungen medvann-oppløsning medpimpestein
Foto:Internett
LUNSJ?
Revmatologiske tilstander i munnhule
SLE Bechets syndrom
Lupus Erythematosis Kronisk autoimmun revmatisk
sykdom Antistoffer i blod Følsomme for lys Mer smertsomme og candida-
infisert enn ved OLP
1. DLE2. SLE
Orale ulcerasjoner i harde gane og marginal gingiva (”marginal gingivitt”)
SLE (systemisk LE) Kronisk autoimmun revmatisk
sykdom som rammer flere organer (hud, ledd, nyrer, hjerte, blod, hjerne)
Antistoffer i blod Sykdomsfølelse Oralt: Fibrinbelagte sår
Beh: Kortison + cytostatika Evt excisjon, kryokirurgi ved
orale lesjoner
Lupus Erythematosis
DLE (discoid LE) Soleksponerte hudområder
(ansikt, hender) ”Sommerfugel-erythem” i
ansikt, hudatrofier med keratin-dannelse
Evt utvikling til SLE
Oralt: Lichen-lignende lesjoner med hvitae stria perifert og erythem sentralt, hvite plakk med sentrale ulcerasjoner
Foto:Internett
Bechets syndrom• Systemsykdom som angriper mange ulike organer (mage-tarm,
ledd, CNS, øyne, lunger og hud)
• Residiverende aftøse sår oralt og genitalt
• CNS- og øyeaffeksjonene kan være alvorlige
• Ukjent etiologi: Autoimmun vaskulitt, HLA-B51- relaterte individer som del av leukocytoklastiske sykdommer
• Behandling: Systemisk kortikosteroider, cyclofosfamid, azathioprin, ciclosporin, colchicine
• Kan gå i komplett remisjon
Kvinne 25 år
Multiple sår:recidiverende orale ulcerasjoner
Ernærings-problemer
Hudforandringer:erythema nodosum
Leddsmerter:seronegativ artritt
3 uker etter behandling
Foto:Herlofsen
Foto:Herlofsen Foto:Herlofsen
“Norsk behandling av RAU”
• Natriumlaurylsulfatfri tannkrem (Zendium/YOTUEL pharma med Vit B5)
• Tetracyklinskylling Reduserer smerte og graden av sår, men synes ikke å påvirke recidivtendensen. obs! Candidose (skyll med vann)
• Steroider - lokalt/systemisk (astma-allergi-salve/spray)
• Vitamintilskudd/LongoVital?
• Xylocain gel/Andolex Klorhexidin/Nelex(Negatol)?
• Triclosan(Skaare A, Eide G, Herlofson BB, Barkvoll P. J Clin Periodontol 1996; 23: 1100-1103). (Skaare A, Herlofson BB, Barkvoll P. J Clin Periodontol 1996; 23: 778-781).
0
5
10
15
20
25
30
35
Dag -60-0 Dag 0-60 Dag 60-120
LVUrterPlacebo
Kolseth I, Herlofson BB et al, Oral Diseases,
in press
TETRACYCLINSKYLLING
Innholdet i 1 kapsel løses i 15ml vann. (Skriv ut no 16)Skyll munnen 3-4 ggr dg i 1 min, max 4 dager. Skyll munnen med vann til slutt. (OBS! erosjoner og candidose)
No 16
XYLOCAIN GEL/ANDOLEX
Påsmøres m/Q-tip før mat
Munnskyll 5ml ev. hver 2 time
(Bedøvende midler)
Allergiske reaksjoner i munnhule
Overfølsomhetsreaksjoner Celiaki
Overfølsomhetsreaksjoner Amalgam fyllinger: kvikksølv (45-60%) og ofte gull, palladium, og platinum.
Metall- og ammoniated mercury er vanlige sensibiliserings-komponenter.
Metall i proteser kan utskille nikkel, spesielt ved korrosjon eller ved mangelful konstruksjon. Nikkel forekommer også ved kjeveortopedisk behandling, bro- og kron konstruksjoner
Antimikrobielle midler (eg, chlorhexidine, quaternary ammonium compounds)
Dental sement: pulpa kanaler, eugenol, balsam of Peru, og colophony
Orale allergier fra akrylater er sjeldne. Akrylat sensibilisering er vanlig hos tannleger og tanntekniker.
Mat
Medisiner
Mulige allergener
Overfølsomhets-reaksjonerToxiske reaksjoner ”Direkte påvirkning av
slimhinnen” (stoff-konsentrasjon)
Ingredienser i tannkrem (natriumlaurylsulfat: epitel-deskvamasjon), munnskyllinger, og tannpoleringsmidler (sjeldent)
Komponenter i avtrykksmateriell
Type 1-reaksjon Raskt innsettende allergisk
reaksjon, anafylaktisk reaksjon Allergisk rhinitt, urtikaria IgE-antistoff binder til mastceller
som utskiller histamin; kar-dilatasjon (rodnad, ødem)
Dentale materialer sjeldent (fissurforsegling, bonding av kjeveortopedisk apparatur):
Lokale eller generelle rodnader, sår
Tiltak: Fjerne materialet, steroid-salve på lesjon, allergolog-utredning
Overfølsomhets-reaksjonerType 4-reaksjoner Forsinket overfølsomhets-reaksjon Eks. tuberkulin-reaksjon, kontakteksem
1. Vanligste reaksjonen i munnhulen: Rodnad i kontakt med fyllings-materialet, akrylat-protesen (akrylat-monomer)
2. Lichenoid kontakt-reaksjon: amalgam-fyllinger3. Papulær lichenoid reaksjon: lepper – kompositt / plast materiale
Tiltak: Utskiftning materiale
Overfølsomhetsreaksjoner KONTAKTALLERGI
EPIKUTANTEST – indikasjoner (type-4-reaksjoner):
Kontaktreaksjoner eller lichenoide reaksjoner i topografisk relasjon til tannrestaurering.
Utbrudd av eksem i forbindelse med tannlegebehandling, der annen etiologi ikke er påviselig.
Klinisk begrunnet misstanke om kontaktallergi mot en substans som planlegges brukt i tannlegebehandling.
Gjerdet NR, Morken T. Epikutantesting ved mistenkte pasientreaksjoner mot odontologiske materialer. Nor Tannlegeforen Tid 2002;112:380-383.
Overfølsomhetsreaksjoner
Foketrygdlovens §5.22
Topografisk lesjon: Dokumentasjon fra tannlegen før / etter bytte
Blankett til søknaden IA 05-22.10
90% av det som overstiger 1500:- (Helsedepartementets takster)
Ikke nødvendig med epikutantest ved topografiske lesjoner
Erklæring fra lege at lesjonen ikke skyldes bakenforliggende sykdom
Fjernreaksjoner: Erklæring fra hudlege for bidrag
Epikutantesting: Fastlegen (ikke tnl) henviser til hudlege
Bidrag til tannbehandling
Den orale mucosa er relativt resistent mot irritanter ogallergener grunnet følgende anatomiske og fysiologiskefaktorer:
Høy vaskualisering / absorpsjon: forhindrer langvarig kontakt med allergener
Lav densitet av Langerhans celler og T lymfocytter
Utskilling av irritanter og allergener gjennom saliva som også buffrer alkaline komponenter
Patofysiologi
Overfølsomhetsreaksjoner
Overfølsomhetsreaksjoner
“Burning mouth syndrom”
Smerte Paresthesia Nummenhet Dårlig smaksensasjon Hypersalivasjon Perioral kløe Xerostomia
Intraorale reaksjoner (objektive)Intraorale reaksjoner (subjektive)
- Lichenoide reaksjoner- Ulcerasjoner / vesikler- Ødem- Erythem- Atrofi
Overfølsomhetsreaksjoner
I Europa, 0.01% av populasjonen har orale symptomer relatert til dentale materialer.
Lapp-test identifierer kontakt allergi i kun 10% av disse pasienter.
Allergiske reaksjoner er vanligen intraorale (68%), og ansvarlige materialer er ofte latex, metaller, resiner, og hygiene produkter
Incidens
Foto:Internett
Foto: Internett
Overfølsomhetsreaksjoner
Serologi: In vitro tester, som radioallergosorbent test (RAST), for spesifikk immunoglobulin E ved mat og latex allergi. Disse tester kan bekrefte sensitivitet og etablere grad av allergi.
Lapp testing er verdifull for å skille irritasjoner fra allergiske reaksjoner (evt falsk positiv svar). Avlesing først etter 10 dager er anbefalt pga reaksjoner mot gull, palladium, og kvikksølvsalter kan være forsinket (type 4 reaksjon).
Behandlingsprocedyrer
• Fjerning av etiologisk faktor er viktig (grundig undersøkelse om relevans før skifte av dental metall)
• Skifte av fyllinger / restorasjoner gir ikke altid fullstendig resolusjon av symptomer, iblandt tiltross for positiv lapptest mot kvikksølv eller andre dentale komponenter (skifte anbefales ved kontaktlesjoner til dentale restorasjoner, spesiellt lokaliserte lichenoide reaksjoner).
• Systemiske steroider er sjeldent nødvendig.
• Intraorale topikale steroider ved avanserte kasus
Overfølsomhetsreaksjoner
Behandlingsprocedyrer forts.
Overfølsomhetsreaksjoner - matCeliaki (gluten-allergi)
Dermatitis herpetiformis: en ikke uvanlig autoimmun sykdom – vanligen forbundet med glutensensitiv enteropati (cøliaki) - tarmsykdom.
Voksne i alle aldersgrupper. Patogenesen er ukjent. Hudforandringene domineres typisk av
regionalt utbredte, grupperte, ofte intenst kløende vesikler og blemmer.
Hos 0–70 % av pasientene utvikles det etter hvert erosjoner i munnslimhinnen.
Histologiske prøver og immunfluorescens-undersøkelse viser typiske funn.
Dapson og glutenfri diett er viktigste behandlingstiltak.
Prognosen er god.
Diarre, obstipasjon Aften Sår tunge Anemi - jernmangel
Foto:Internett
Gastroenterologiske tilstander Mb Crohn Ulcerøs colitt Mangeltilstander
Gastroenterologiske tilstanderMb Crohn Kronisk inflammatorisk
tarmsykdom – affiserer hele fordøyelses-kanalen fra munnhule til anus; fibrose og stenose av tarm
Orale funn Perioralt erythem Hevelse av lepper Brosteinslignende granulom i
vestibulum Hyperplastisk gingivitt After
Tiltak: Biopsi, Mesalazin, evt steroid-salve ved sår intraoralt
Foto:Internett
Gastroenterologiske tilstanderUlcerøs colitt Inflammatorisk tarmsykdom
(endetarm og tykktarm)
Diarre, magesmerter, feber, vekttap, tretthet, feber (hud, ledd, øye)
Orale funn After
Beh: Steroider, Mesalazin, kirurgi
Mangeltilstander
Jern, Vit-B12, Folsyre: After Sopp-infeksjon
Hematologiske tilstander i munnhulen
Immunosuppresjon Opportunistiske virusinfeksjoner Opportunistiske soppinfeksjoner
Hematologiske tilstander i munnhulen
Immunosuppresjon økt infeksjonsrisiko Ekv HIV / AIDS
Predisponerende faktorer T4-lymfocytter CD4+ celler < 200/μl Plasma HIV-RNA nivåer > 3000 kopier/mL Xerostomia
Immunosuppresjon ved HIV / AIDS
Opportunistiske virus- og sopp-infeksjoner samt andre oralemanifestasjoner ved HIV / AIDS (finnes normalt i kroppenmen ved intakt immunforsvar ikke gir sykdom)
Xerostomia Candidasis Oral hårig leukoplaki Periodontal sykdom (lineært gingivalt erythem, ANUG) Kaposi’s sarcom HPV-vorter Ulcerative lesjoner (HPV-ulcerasjoner, RAS, neutropeni-ulcerasjoner)
Immunosuppresjon ved HIV / AIDS
Xerostomia
Medisiner Økning av CD8+ celler i
de store salivakjertlene (endring av saliva kvalitet og kvantitet)
KariesutviklingFoto:Internett
Immunosuppresjon ved HIV / AIDS
Candidasis
Angulær cheilitt Uni- eller bilateralt Forekommer også blant protesebærere
med lav bitthøyde (saliva som renner), jern- B-vitamin mangel
Sekundær-infeksjon: candida, stafylokokker
Beh: Nye proteser / rebasering Antimykotisk beh: Mycostatin-
skylling / Fungizone sugetabletter + lokal salve Mycostain / Daktar krem x 4 i 4 uker
Evt i tilleg Fucidin-salve x 4 i 2-3 uker
NB! Nystatin munnskylling (Mycostatin®) inneholder 50% sukker, bruk fluor i tillegg). Viktig å kontinuere behandling 2 uker etter symptomfrihet. (Dr. David A.Reznik)
Foto:Internett
Immunosuppresjon ved HIV / AIDS
Candidasis
Erythematøs candida Symptomer! Rodnad på tungen ”Antibiotic sore tounge” Evt i kombinasjon med
akutt pseudomembranøs candidose Foto:Internett
Immunosuppresjon ved HIV / AIDS
Candidasis
Pseudomembranøs candida ”Torsk” HIV, små barn, cytostatika,
kortikosteroider (nedsatt immunforsvar)
Hvitlige lesjoner som kan skrapes bort, erythematøs blødende overflate under
(små barn: 3-4 uker, spontan remisjon, evt skylle Farris)
Foto:Internett
Immunosuppresjon ved HIV / AIDS
Oral hårig leukoplaki Epstein-Barr virus Lateralt tungerender –
ikke avskrapbart Asymptomatisk – kun
behandling hvis kosmetisk problem
Foto FridFoto:Frid
Immunosuppresjon ved HIV / AIDS
Lineært gingivaltErythem Blødning / smerter Både festet og ikke festet
gingiva (petechier) Subgingival Candida
species? Beh: proffesjonell scaling,
Corsodyl-skylling 2 ggr/dag 14 dager, økt OH
Foto:Internett
Immunosuppresjon ved HIV / AIDS
ANUG Nekrotserende gingivitt: tap
gingiva Nekrotiserende periodontitt: tap
ben (avansert immunosuppresjon) Smerte, tanntap, blødning, foeter
ex ore, nekrotiske papiller, rask progresjon ben- og bløtvevtap
Beh: scaling, excisjon nekrotisk vev, Corsodyl, antibiotika (Metronidazol, Clindamycin, Amoxicillin), analgetika, nutrisjon, utelukke andre immunosuppresive oppotunistiske infeksjoner
Foto:Internett
Immunosuppresjon ved HIV / AIDS
Kaposi’s sarcom Malign kar-tumor HHV8 Maculær, nodulær, ulcerert, rød-
lile, mørkere farge med tiden Symptomer sekundært til traume
og infeksjon
Beh: Lokale inj med kjemoterapi eller kirurgisk fjerning, OH!, systemisk kjemoterapi dersom intraorale og ekstraorale lesjoner
Foto:Internett
Immunosuppresjon ved HIV / AIDS
HPV-Orale vorter Økt incidens Beh:kirurgi, laser,
kryokirurgi Recidiv!
Eksterne lesjoner: 5-fluorourourail (NB!Hyperpigmentering hos afroamerikanere) Foto:Internett
Immunosuppresjon ved HIV / AIDS
Ulcerative sykdomerHSV Vesikler som går sammen og
ruptuerer (smertefullt) Misstenk HIV hvis vesikler på
festet slimhinne Beh: spontan restituisjon,
aciclovir
Foto:Internett
Immunosuppresjon ved HIV / AIDS
Aftøse ulcerasjoner Ikke-keratinisert slimhinne Ukjent etiologi Rød inflammasjonshalo og
fibrindekket sår – smertefullt! Dursjon: lenger enn normalt 7-
14 dager Beh: Lokale steroider 3 ggr/dag
alt. Systemiske steroider (prednisolon)
Immunosuppresjon ved HIV / AIDSNeutropeni ulcerasjoner Smertefullt! Både keratinisert og ikke
keratinisert slimhinne <800/μL granulocytter Beh: granulocytt-koloni-
stimulerende faktor før lokal eller systemisk steroid-behandling
Smerte ved ulcerative lesjoner Lokal anestetika eller systemisk
analgetika Benzocain-skylling? Skylling med:
polyvinylpyrrolidone, hyaluronsyre, glycyrrhetinsyre?
Foto FridFoto:Frid
Immunosuppresjon ved HIV / AIDS
Bruk av antiretrovirale midler
Reduksjon orale lesjoner fra 47,6% til 37,5% (Patton et al 2000) Reduksjon incidens: candida, Kaposi’s sarcom, oral hårig leukoplaki,
ANUG Økning incidens salivakjertelsykdomer, orale vårter, dental karies Uforandret incidens orale ulcerasjoner
Opportunisitiske soppinfeksjonerPrimær / Kronisk oral candidose Pseudomembranøs candidose Erythematøs candidose Kronisk Hyperplastisk candidose ( Nodulær, plakk-lignende:ganen)
Candida-assosierte lesjoner Protesestomatitt Angulær cheilitt Median rhomboid glossitt
Keratiniserte lesjoner med sekundær infeksjon candida Leukoplaki Lichen Planus (lichenoid reaksjon) Lupus Erythematosis
Sekundære orale candidoser Orale manifestasjoner av systemisk mukocutan candidos Genetisk betinget vanligen
Svekket immunforsvar: HIV / AIDSCytostatika
Kortikosteroider
Opportunisitiske soppinfeksjonerBehandling: Rengjøring proteser: corsodyl, evt mykbasrebasering Antimykotisk terapi: Fungizone sugetabletter x 4 i 4-6 uker,
Mycostatin mikstur 1ml x 4 i 6 uker Daktar krem (munnvik osv) Klorhexidin (Corsodyl) Systemisk antimykotisk terapi: Diflucan 50-100mg /dag 3-4 uker. Ved
langvarig symptomgivende oral candidose (nedsatt immunforsvar, sekundære orale candidoser)
TAKK FOR MEG!
REFERANSER www.Internetmedicin.se Ambjørnsen, Axell. Oral medisin og eldre. Tandlækartidningen Årg
93 Nr 2, 2001. Frid P, Larsen TE, Bjørnland T, Ragne A, Koppang HS. Blue nevus of the oral mucosa –a case report Nor Tannlegeforen Tid 2006; 116: 282–4. Gjerdet NR, Morken T. Epikutantesting ved mistenkte
pasientreaksjoner mot odontologiske materialer. Nor Tannlegeforen Tid 2002;112:380-383.
Munnslimhinneforandringer, klinikk og behandling. Axell T. 1996 Gothia.
Sykdommer som affiserer hud og munnslimhinne. D. Sollesnes Holsen, A-C Johannesen. Tidsskr Nor Lægeforen nr. 9, 2006; 126
Perspective – Oral Manifestations. David A.Reznik. Top HIV Med 2005;13(5):143-148.
