EKTRIMITAS INFERIOR TIU: Mahasiswa mampu mengidentifikasi otot-otot, inervasi dan vaskularisasi pada ekstrimitas

superior TIK: 1. Mahasiswa mampu menyebutkan nama otot-otot pada ekstrimitas superior 60 % benar 2. Mahasiswa mampu mengidentifikasi otot-otot pada ekstrimitas superior 60% benar

3. Mahasiswa mampu menyebutkan inervasi dan vaskularisasi ekstrimitas superior 40% benar

Metoda: Ceramah, diskusi dan praktikum A. Struktur superficial ekstrimitas inferior Fascia Dibawah kulit terdapat jaringan subcutaneus yang terdiri dari jaringan ikat longgar seperti jaringan lemak (fascia superficialis). Pada bagian lutut lemak akan menghilang. Lapisan berikutnya (fascia profunda) berupa jariangan ikat padat (kuat) yang menjadi sarung elastis seperti stocking. Macam-macam fascia profunda (yang selanjutnya hanya disebut fascia saja dan diikuti nama daerah yang dibungkusnya) pada ekstrimitas inferior adalah: 1. Fascia lata membungkus paha

Fascia lata melekat pada:

Superior: lig. Inguinale, arcus osis pubis, corpus osis pubis, tuberculum pubicum, dan fascia scarpa abdomen

Latero-posterior: crista iliaca

Posterior: sacrum, coccyx, lig. sacrotuberosum, tuber ischiadicum

Distal: fascia cruris Fascia lata pada bagian lateral paha akan menebal dan bersatu dengan tendo gluteus maksimus dan tensor fascia lata disebut traktus iliotibialis yang akan berinsersi ke condylus lateralis.

2. Fascia cruris fascia yang membungkus regio cruris (tungkai bawah) 3. Fascia pedis. Dorsum pedis memiliki fascia profunda yang tipis yang berlanjut dengan

retinaculum extensorum inferior. Sedangkan pada bagianplantar fascia profunda menebal disebut fascia plantaris. Bagian tengah fascia plantaris menjadi sangat tebal disebut aponeurosis plantaris.

Vena Superficialis Ada dua vena superficilais yang harus diidentifikasi pada ekstrimitas inferior, yaitu:

1. Vena saphena magna berjalan pada sisi medial ekstrimitas inferior. Vena ini menerima darah dari arcus venosis dorsalis pedis di sisi medial dorsum pedis, berjalan ke superior pada antero-medial cruris, kemudian berjalan di posterior pada cubiti dan akhirnya kembali ke medial-anterior pada regio fomoris. Dan berakhir di trigonum femoralis, menembus fascia profunda di hiatus saphenus tepat di inferior sisi medial lig. Inguinale. Vena ini bermuara ke vena femoralis.

2. Vena saphena parva berjalan pada sisi latero-posterior ekstrimitas inferior. Vena ini menerima darah dari arcus venosis dorsalis pedis di sisi lateral dorsum pedis, berjalan melingkari maleolus lateralis dan naik pada posterior betis menuju fossa poplitea. Vena ini menembus fascia profunda dan bermuara ke vena poplitea.

Pembuluh limfe dan nodi lhymphoidei (lnn.) Pembuluh limfe pada ekstrimitas inferior mengikuti sistem vena yaitu terbagi dua yaitu vasa limfatika profunda dan superficial. Vasa limfatika superficial berjalan bersama dengan vena superficial. Vasa limfatika yang mengikuti vena saphena magna akan berakhir di nodi lymphoidei inginales superficiales (bentuk jamak). Sebagian besar cairan limfe dari lnn. Inguinales superficiales akan didrainase ke lnn. Ilici externi, sebagian lainnya akan dialirkan ke lnn. Inguinales profundi (dekat denga vena femoralis). Vasa lymphatica yang mengiringi v. saphena parva akan berakhir di lnn. Poplitei superficilaes. Sementara itu vasa lymphatica profundi dari cruris mengikuti vena profunda dan berakhir di lnn. Poplitae profundi. Dari lnn. Poplitei superficilais akan mengalirkan cairan linfe ke

lnn. Poplitei profundi dan kemudia di bawa ke lnn. Inguinales profundi dan selanjutnya di bawa ke lnn. Iliaci externi.

Gambar 2. Vena superficilais ekstrimitas inferior Persarafan kulit ekstrimitas inferior Nervus cutaneous yang menginervasi kulit ekstrimitas superior berasal dari plexus lumbalis dan plexus sacralis. Dermatom adalah gambaran area-area pada kulit yang diinervasi oleh satu nervus spinalis (dapat dilihat pada gambar berikut).

Gambar 3. Dua sisstem dermatom yang paling sering dipakai (C dan D adalah sistem Foerster; E dan F adalah sistem Keegan dan Garrett). Sistem Keegen dan Garrett dipakai dalam pemeriksaan sensorik neurologis.

Sedangkan inervasi kulit berdasarkan nervus dapat dilihat pada gambar berikut

Gambar 4. Nama-nama nervus cutaneus ekstrimitas inferior dan daerah inervasinya B. Otot-otot ekstrimitas Inferior (Gambar otot-otot gunakan bahan kuliah atau Atlas Sobotta) Otot-otot ekstrimitas inferior dibagi menjadi:

I. Otot-otot glutealis II. Otot-otot paha

2.1 Paha anterior 2.2 Paha medial 2.3 Paha posterior

III. Otot-otot cruris IV. Otot-otot kaki

I. Otot-otot glutealis Otot-otot gluateal dapat dibagi menjadi dua lapisan yaitu lapisan superficial dan profunda. Lapisan superficialis disusun oleh otot gluteus maximus, gluteus medius, gluteus minimus dan tensor fascia lata. Sedangakan lapisan profunda disusun oleh: piriformis, obturator internus, Gemelli superior dan inferior, Quadratus femoris. Tabel 1. Otot-otot regio glutealis, origo, insertio, inervasi, dan fungsinya

Nama otot origo insersio persarafan fungsi

Gluteus maximus Ilium (posterior dari linea glutealis posterior); permukaan posterior sacrum dan coccygeus; ligamentum sacrotuberosus

Traktus iliotibialis yang masuk kedalam condylus lateralis tibia; sisanya masuk ke tuberositas glutealis

Nervus glutealis inferior

Mengekstensi paha dan membantunya untuk eksorotasi; memprkokoh paha dan membantunya untuk bangun dari duduk

Gluteus medius Permukaan eksternal ilium (diantara linea glutealis posterior dan anterior)

Permukaan lateral dari trochanter mayor

Nervus glutealis superior

Abduksi dan endorotasi paha; menjaga posisi pelvis ketika kaki berlawanan diangkat

Gluteus minimus Permukaan eksternal ilium (diantara linea glutealis inferior

Permukaan anterior dari trochanter mayor

dan anterior)

Tensor fascia lata SIAS; bagain anterior dari crista iliaca

Traktus iliotibialis yang menempel pada kondylus lateralis tibia

Piriformis Permukaan anterior sacrum dan ligamentum sacrotuberous

Margo superior trocanter mayor

Cabang dari ramus anterior S1 dan S2

Eksorotasi paha yg terekstensi; mengabduksi paha terfleksi; mengokohkan posisi caput femoris di dalam acetabulum

Obturator internus Membrana obturatoria (permukaan dalam) dan mengelilingitulang

Permukaan medial dari trocanter mayor (fossa trocanterica)

Nervus untuk obturator internus

Gemelli superior dan inferior

Superior: spina ischiadica Inferior: tuber osis ischii

Permukaan medial dari trocanter mayor (fossa trocanterica)

Superior: sama dg OI Inferior: sama dengan QF

Quadratus femoris Margo lateral tuber ischiadicum

Tuberculum quadratus pada krista intertrocanterica dan area dibawahnya

Nervus untuk quadratus femoris

Eksorotasi paha; mengokohkan posisi caput femoris di dalam acetabulum

II. Otot-otot paha Otot-otot paha dipisahkan menjadi 3 kompartemen oleh septum intermuscularis, yaitu: Kompartemen anterior, medial dan posterior. Otot-otot yang ada pada masing-masing kompartemen dapat dilihat pada tabel. Pada permukaan anterior di pangkal paha terdapat suatu hiatus saphenous yang merupakan tempat masuknya vena saphena magna (salah satu vena superficial) kedalam fascia lata. Otot-otot paha anterior terdiri dari musculus pectineus, iliopsoas, sartorius, quadriceps femoris. Pectineus dan iliopsosas berfungsi fleksi hip joint. Sartorius berfungsi fleksi tungkai sedangakn quadriceps femoris berfungsi ekstensi tungkai. Tabel 2. Otot-otot regio femoris anterior

Nama otot origo insersio persarafan fungsi

Pectineus* Ramus osis pubis superior (pecten osis pubis)

Linea pectinea femur Nervus femoralis Adduksi dan fleksi paha

Sartorius** SIAS Bagian superior sisi medial tibia

Nervus femoralis Abduksi, fleksi dan eksorotasi paha; fleksi tungkai bawah

Iliopsoas a. Psoas major

b. iliacus

Sisi T12-L5 dan DI diantaranya; prosesus tranversus dari semua Lumbar Krista iliaca, fossa iliaca, ala osis sacri, dan ligamentum sacroiliaca anterior

Trokanter minor femur Tendo psoas mayor, trokanter minor

Ramus anterior nervus lubaris (L1, 2, dan 3) Nervus femoralis

Berfungsi bersama untuk fleksi artic coxa dan menstabilkannya. Psoas major juga seabgai otot postural. Otot ini aktif selama berdiri.

Quadriceps femoris a. rectus femoris

b. vastus medialis c. vastus lateralis

d. vastus intermedius

Spina iliaca anterior inferior dan os ili superior terhadap acetabulum Trokanter mayor dan linea aspera Linea intertrocanterica dan labium medial linea aspera Permukaaan anterior dan lateral dari shaft femur

Di tendo bersama keempat otot ini dan pada basis patela; secara tidak langsung melalui ligamentum patellaris ketuberositas tibia

Nervus femoralis

Ekstensi tungkai bawah

* beberapa buku memasukkan m. pectineus kedalam kelompok medial ** satu-satunya otot regio ini yang berfungsi untuk fleksi cruris (hal ini disebabkan oleh perjalanan serabut otot ini)

Otot-otot paha medial disebut grup adduktor yang terdiri dari: adductor longus, adductor brevis, dan adductor magnus, gracilis, dan obturator eksternus. Dari namanya fungsi dari otot-otot ini adalah untuk mengadduksi ekstrimitas inferior. Tabel 4. Otot-otot regio femoris medial

Nama otot origo insersio persarafan fungsi

Adductor longus Corpus osis pubis 1/3 tengah linea aspera femur

Nervus obturatorius Adduksi paha

Adductor brevis Corpus osis pubis 1/3 atas linea aspera femur

Adduksi paha

Adductor magnus Bagian adduktor: Ramus inferior osis pubis Bagian hamstring: tuber ischiadicum

Bagian adduktor: linea aspera Bagian hamstring: tuberkulum adduktorium

Bagian adduktor: nervus obturatorius Bagian hamstring: nervus isciadicus

Adduksi paha Ekstensi paha

Gracillis Corpus osis pubis Permukaan medial bagian superior tibia

Nervus obturatorius Adduksi paha, fleksi cruris, endorotasi cruris

Obturator eksternus

Margo dari foramen obturatoria dan membrana obturatoria

Fossa trocanterica Eksorotasi paha

Otot-otot paha posterior dikenal sebagai otot hamstring yang terdiri dari semitendinosus, semimembranosus, dan biceps femoris. Fungsi dari otot-otot ini adalah untuk menggantung tungkai (memfleksikan tungkai). Tabel 5. Otot-otot regio femoris posterior

Nama otot* Origo insertio inervasi fungsi

semitendinosus Tuber ischiadicum, kecuali caput brevis: linea aspera

Permukaan medial tibia superior

Nervus ischiadicus bagian tibialis, kecuali caput brevis biceps yaitu bagian fibularis communis

Ekstensi paha dan fleksi tungkai semimembranosus Condylus medialis

tibia

Biceps femoris Caput longum Caput brevis

Caput fibulae

*: ketiga otot ini secara bersama-sama disebut otot harmstring (ditambah dengan pars hamstring m. adductor magnus)

III. Tungkai (cruris) Fascia profunda pada cruris ini disebut fascia cruris. Cruris dibagi menjadi tiga kompartemen oleh septum intermuscularis yang merupakan penyusupan fascia cruris kedalam otot-otot. Kompartemen tersebut adalah kompartemen anterior, lateral dan posterior. Otot-otot pada masing-masing kompartemen dapat dilihat berikut: Tabel 6. Otot-otot kompartemen anterior Nama otot origo insersio inervasi fungsi

Tibialis anterior Condylus lateralis dan permuakaan latelar tibia

Cuneiformis medialis dan basis MT I

Nervus fibularis profunda

Dorsofleksi pada tumit (kaki) dan inversi kaki

Ekstensor hallucis longus

Bagian tengah permukaan anterior fibula

Basis phalang distal ibu jari

Dorsofleksi pada tumit (kaki), ekstensi ibu jari

Ekstensor digitorum longus

Condylus lateral tibia dan atas membrana interossea

Phalang media dan distal dari empat jari lain (selain ibu jari)

Dorsofleksi pada tumit (kaki), ekstensi empat jari lain

Fibularis tertius 1/3 inferior dari fibula dan membrana interossea

Basis MT V Dorsofleksi pada tumit (kaki)

Tabel 7. Otot-otot kompartemen lateral Nama otot Origo Insersio inervasi Fungsi

Fibularis longus Caput dan 2/3 atas fibula

Basis MT I dan cuneiformis medial

Nervus fibularis superficialis

Eversi kaki

Fibularis brevis 2/3 bawah fibula Basis MT V

Tabel 8. Otot-otot kompartemen posterior Nama otot Origo Insersio inervasi Fungsi

Kelompak superficial

1. Gastrocnemius Caput lateral: condilus lateral femur Caput medial: condilus medial femur

Permukaan posterior calcaneus melalui tendo calcaneus (tendo achiles)

Nervus tibialis Platar fleksi kaki

2. Soleus Caput fibula, linea solei, margo medial tibia

3. Plantaris Linea supra condilaris lateralis dan ligamentum popliteus

Kelompok profunda

1. Popliteus Condylus lateralis Permukaan posterior tibia

Nervus tibialis Fleksi lemah lutut

2. Fleksor halucis longus

2/3 permukaan posteiror bawah tibia dan membrana interossea

Basis phalang distal ibu jari

Fleksi ibu jari kaki

3. Fleksor digitorum longus

Bagian tengah permukaan posteirior tibia

Basis phlang distal emapat jari lain

Fleksi empat jari lain

4. Tibialis posterior Membrana interossea, permukaan posterior tibia dan fibula

Navicularis, cuneiformis, cuboideum, dan basis MT 2-4

Plantar fleksi kaki dan inversi

IV. Kaki (PES) Pes dapat dibagi menjadi empat regio yaitu: plantar pedis, dorsum pedis, tumit (heel), ball of foot Otot-otot kaki dapat dilihat pada tabel berikut: Tabel 9. Otot-otot plantar pedis.

Vaskularisasi ekstrimitas inferior Arteri yang menuju ekstrimitas inferior terutam berasal dari lanjutan arteri iliaca externa. Arteri ini masuk ke paha setelah melewati lacuna vasorum (diposterior lig. Inguinale) besama dengan vena. Setelah melintasi lig. Inguinale namanya berubah menjadi a. femoralis. a/v vena vemoralis di paha berada pada trigonum femoralis yaitu seuatu daerah segitiga terbalik yang dibatasi oleh lig. Inguinale (sup), m. sartorius (lat), dan m. adduktor longus (med). Apex trigonum ini terletak dibawah, dan merupakan pangkal dari lorong yang menghubugnakan paha anterior dan posterior. lorong tersebut dinamai canalis adduktorius. Canal ini terbentuk dengan menembus m. adduktor magnus menuju ke regio poplitea diposterior. Lubang ujugn canalis ini di fossa poplitea disebut hiatus adduktorius. a/v femoralis masuk kedalam canalis ini dan mencapai fossa poplitea dan berubah nama menjadi a/v poplitea. A. femoralis sewaktu di dalam trigonum femoralis mempercabangkan arteri yang cukup besar yang dinamai a. profunda femoris. Arteri profunda femoris akan mempercabangkan

a.circumflexa fomoris lateralis et medialis. Kemudian mempercabangkan tiga a. perforans yang akan menembus m. adduktor magnus untuk menuju kompartemen posterior. Arteri Poplitea memasuki regio cruris yaitu kompartemen posterior. arteri ini berjalan di profunda tricep surae. Kemudian arteri ini mempercabangkan a. tibialis anterior. Arteri tibialis ant akan menembus membrana interosseus menuju ke kompartemen anterior berjalan disisi lateral tibia menuju dorsum pedis. Setelah memasuki dorsum pedis menjadi a. dorsalis pedis yang pulsasinya dapat dirasakan diantara tendo m. extensor hallucis longus dg tendo paling media m.extensor digitorum longus. Selanjutnya a. dorsalis pedis akan mempercabangkan a. arcuata menuju ke lateral sedangkan ujung a. dorsalis pedis masuk ke regio plantar dan beranastomosis dengan arcus plantaris profundus. Sementara itu arteri politea setelah mempercabangkan a. tibialis anterior berubah menjadi truncus tibiofibularis. Truncus ini akan bercabang dua menjadi a. fibularis dan a. tibialis posterior. arteri fibularis akan memasuki kompartemen lateral sedangkan a. tibialis posterior tetap berjalan turun potero-medial di kompartemen posterior. arteri tibialis posterior memasuki platar pedis di postero-inferior maleolus medialis (bisa diraba pulsasinya). Kemudia bercabang menjadi a. plantaris lateralis (yang besar) dan a. plantaris medialis (kecil). A. plantaris lateralis akan membentuk arcus plantaris profundus. Dari arcus ini dipercabangkan aa. Metatarsales plantares. Nervus Ekstrimitas inferior Nervus regio glutealis dan femoris (silakan baca bahan kuliah)

Gambar 3. Nervus pada regiuo cruris

Gambar 4. Nervus pada regio pedis