K U I T A N S I

No. Bukti : Tanggal :

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Pulang Pisau

Jumlah Uang : Rp. 50.000,-

Untuk Pembayaran : Biaya Bantuan Transportasi Untuk Melaksanakan Pelayanan Imunisasi ke Posyandu Maliku Permai Desa Maliku Baru

Tanggal : 11 – 02 – 2016

TERBILANG : /// LIMA PULUH RIBU RUPIAH ///

……………, ….. – ….. – 2016 ------------------------- Rp. 50.000,--------------------------

MengetahuiKepala UPTD Puskesmas Maliku

SUTIKNO, SKMNIP 19671007 198901 1 003

Yang Menerima

( MUTMAINAH, S.Kep.Ns )