Mutuelles coMMunautairesune initiative d’appui à la couverture médicale de base

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La population rurale n’a pas ou peu accès aux médicaments

En choisissant d’axer son développement sur la valorisation du capital humain, l’Etat marocain se confronte, entre autres, au défi urgent et difficile de garantir une meilleure santé à sa population. En d’autres termes, il doit offrir une plus grande protection financière contre les maladies tout en élargissant l’accès aux soins et aux médicaments.

Comme le prouve toute une série d’indicateurs, c’est en milieu rural que les besoins sont les plus criants. Pauvres, enclavés et dispersés, des

millions d’habitants des campagnes et des montagnes marocaines fréquentent rarement les structures de santé et consomment peu, voire pas du tout, de médicaments.

Avant la mise en œuvre de l’Assurance maladie obligatoire de base (AMO) en septembre 2005, on estimait la couverture médicale en milieu rural à 2% seulement. De plus, la consommation de médicaments essentiels y est très inférieure à la moyenne nationale, déjà basse puisqu’elle ne dépasse pas 180 DH par habitant et par an, contre 300 DH en Algérie et 3 000 DH en France.

FAits en cHiFFres : LA pOpuLAtiOn rurALe en MAuvAise sAnté

• Le taux de mortalité maternelle, le plus élevé d’Afrique du nord (hors Mauritanie), atteint 267 pour cent mille naissances en milieu rural, contre 187 pour cent mille en milieu urbain.

• seulement 40% des accouchements sont assistés par du personnel qualifié en milieu rural, contre 85% en milieu urbain.

• La mortalité néonatale (enfants de moins de 28 jours) est dramatiquement élevée en milieu rural : 33 ‰ contre 24 ‰ en milieu urbain.

• environ 59‰ enfants ruraux meurent avant l’âge de cinq ans, contre 38‰ en milieu urbain.

• plus d’un enfant rural de moins de cinq ans sur sept présente une insuffisance pondérale, contre un sur 15 en milieu urbain.

• 16 % des enfants ruraux de 12 à 23 mois n’ont pas achevé leur vaccination.

• 11 % des enfants ruraux souffrent de malnutrition aiguë.

source : Ministère de la santé

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Redoutant, entre autres, de ne pas pouvoir payer les remèdes prescrits, moins de la moitié des femmes rurales

consultent un professionnel de santé durant leur grossesse. ici à Bab Taza.

En milieu rural, la sous-consommation de médicaments essentiels est le résultat de différents facteurs : la pauvreté (22% des ruraux vivent avec moins de 10 DH par jour), l’éloignement et la qualité incertaine des services de santé publique, entre autres.

Mais cette sous-consommation s’explique aussi en grande partie par l’insuffisance du budget en médicaments du Ministère de la santé : dans la plupart des centres de santé ruraux, les patients ne reçoivent en moyenne que 15% des médicaments prescrits. Ils doivent acheter

le reste sur ordonnance en pharmacie. Or, l’officine est souvent loin et l’addition trop élevée. Finalement, beaucoup renoncent même à consulter : à quoi bon se rendre au centre de santé si l’on ne peut pas payer les remèdes ?

De nombreuses maladies, bénignes quand elles sont soignées à temps, deviennent ainsi des pathologies graves, voire de vrais problèmes de santé publique. L’exemple le plus connu est l’angine streptococcique,

qui peut évoluer vers un problème cardiaque (cardiopathie rhumatismale) nécessitant une chirurgie à cœur ouvert. Au Maroc, cette maladie est la première cause d’hospitalisation en cardiologie.

Couverture médicale de base : un progrès mais pas pour tout le monde

Le droit à la santé est l’un des droits humains fondamentaux. Par la loi n°

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65-00 du 3 octobre 2002, qui institue la création de la Couverture médicale de base (cMB), le Maroc s’est engagé à « garantir l’accès aux soins à toutes les couches de la population grâce à la prise en charge collective et solidaire des dépenses de santé ». Deux mécanismes sont prévus pour parvenir à cet objectif : l’Assurance maladie obligatoire de base (AMO) et le régime d’assistance médicale (rAMeD).

il ne fait aucun doute que la cMB représente un progrès capital et une promesse de mieux-être pour des millions d’hommes, de femmes et d’enfants marocains. Toutefois, il semble qu’à court et moyen termes, elle ne couvrira pas l’intégralité des citoyens du royaume. certaines franges de la population devront sans doute

demeurer, de longues années encore, privées de couverture médicale. Selon toute vraisemblance, c’est dans les métiers urbains informels et les zones rurales que ces exclus temporaires de la cMB seront les plus nombreux.

Des mécanismes d’appoint devraient donc être mis en place pour les protéger dès aujourd’hui, afin d’accompagner la mise en place de la cMB et d’atteindre sans délai l’objectif de couverture universelle.

Les mutuelles communautaires, une solution prometteuse

Dans ce contexte, la solution que représentent les mutuelles communautaires de santé mérite d’être prise en considération. Ces mécanismes d’assurance mis en

Avant de recevoir sa carte d’adhérent à la mutuelle communautaire, cet agriculteur de la commune de la province de Chefchaouen ne bénéficiait d’aucune couverture médicale.

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place au niveau local sont fondés sur la mutualisation des risques maladies. Ils visent dans un premier temps à étendre la protection sociale aux personnes qui n’en bénéficient pas. A long terme, l’objectif reste bien sûr d’intégrer tous les adhérents de ces mutuelles dans le système national de sécurité sociale.

On recense aujourd’hui des centaines de mutuelles communautaires – ou micro-assurances santé – dans le monde en

développement, en particulier en Afrique subsaharienne et dans certains pays asiatiques comme l’Inde.

Au Maroc, plusieurs mutuelles communautaires de santé ont été créées au cours des dernières années, toutes en milieu rural. Le premier projet de ce type a été lancé avec l’appui de l’uniceF à Zoumi (province de chefchaouen) en 2000.

ZOuMi, cOMMune piOnnière

c’est dans la commune enclavée de Zoumi que la première mutuelle communautaire marocaine a vu le jour. La paternité de cette idée revient aux partenaires du programme de developpement rural 1997-2001 (Ministère de l’interieur, province de chefchaouen, délégation provinciale de la santé, Association des services integrés) qui cherchent au départ, avec l’uniceF, un moyen d’assurer la prise en charge des problèmes courants de santé maternelle et infantile.

en 2000, des discussions ont été engagées avec les 40 000 habitants de Zoumi. il en est ressorti que la population souhaitait la mise en place d’une assurance couvrant la famille tout entière.

Dans un premier temps, un comité communal a été constitué pour définir le cadre légal et de gestion de la mutuelle. une association est née, où tous les douars de la commune étaient représentés. ensuite, un gros travail de sensibilisation de la population et des acteurs impliqués dans le projet a été engagé. parallèlement, une analyse des besoins en médicaments et des moyens nécessaires a permis de fixer le montant de la cotisation à 150 DH par famille et par an.

En mai 2002, la mutuelle commençait à fonctionner avec un millier de foyers adhérents.

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Les mutuelles communautaires incitent les populations rurales à fréquenter les centres de santé et renforcent le dialogue avec le personnel soignant.

Au total, l’uniceF soutient aujourd’hui quatre mutuelles communautaires dans les provinces de chefchaouen, Al Haouz et Ouarzazate. Le FnuAp et l’OMs s’intéressent également à ces systèmes et appuient plusieurs projets pilotes, notamment dans les provinces d’Azilal, Taounate Chichaoua et El Hajeb.

La finalité principale de ces projets est d’améliorer l’accessibilité des soins en milieu rural en éliminant l’un des principaux facteurs dissuadant les populations de fréquenter les structures de santé publique, à savoir la non disponibilité des médicaments ou le manque de ressources pour les acheter. Les résultats attendus incluent également un renforcement du dialogue

et de la confiance entre la population et le personnel de santé.

Les mutuelles communautaires marocaines fonctionnent généralement selon le schéma suivant : les adhérents s’acquittent d’une cotisation comprise entre 150 et 200 DH par an et par ménage (quel que soit le nombre d’enfants). en contrepartie, ils bénéficient sans délai d’un panier de soins comprenant au moins l’accès aux médicaments essentiels et l’évacuation en ambulance vers les hôpitaux les plus proches en cas de nécessité. Selon le contexte local et les souhaits de la population, ce panier de soins peut être augmenté d’autres prestations, comme l’accès aux analyses ou aux médicaments soignant certaines

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AHMeD, un ADHérent FiDeLe

La petite soixantaine, Ahmed est un bon père de famille. « J’ai tout de suite adhéré à la mutuelle de santé, explique ce cultivateur de Maggou, un douar situé à sept kilomètres de Bab Taza. Aujourd’hui, je suis venu renouveler mon adhésion. »

Au siège de l’association de gestion de la mutuelle, située non loin de l’hôpital rural de la commune, un permanent encaisse et enregistre la cotisation de 200 DH de cet adhérent convaincu. père de dix enfants, Ahmed explique qu’avant, il venait rarement consulter car il n’avait pas les moyens de payer les médicaments prescrits par le médecin.

Maintenant qu’il peut se les procurer, il vient à l’hôpital dès qu’un de ses enfants, sa femme ou lui-même est malade, même si le « taxi clandestin » lui prend 20 DH par personne. pour confirmer ses dires, il extirpe sa carte d’adhérent de sous son burnous et montre les tampons témoignant de ses achats de médicaments.

Au total, Ahmed et sa grande famille ont bénéficié 11 fois de la mutuelle en 2006. et ils savent qu’en cas de problème grave, ils bénéficieront d’une évacuation gratuite en ambulance vers l’hôpital de Chefchaouen.

« Dîtes aux médecins que c’est très bien mais qu’ils doivent aussi avoir la ‘télévision’ », lance Ahmed. en réclamant des équipements permettant de faire des radios, il souligne qu’un centre de santé de qualité est un produit d’appel essentiel au succès d’une mutuelle communautaire.

Comment créer une mutuelle communautaire ?

La première étape du processus consiste à mettre en place un comité technique formé d’élus communaux et de cadres locaux des Départements administratifs et d’associations. ce comité est plus ou moins large

selon que la mutuelle couvre une ou plusieurs communes. Sa mission est de définir la structure de gestion de la mutuelle et les outils nécessaires à son fonctionnement.

Dans un deuxième temps, le comité doit sensibiliser la population au projet, tenter de cerner son degré d’intérêt

maladies chroniques. La cotisation est alors ajustée en conséquence.

Cependant, les frais hospitaliers ne sont pas couverts et la qualité d’adhérent à

la mutuelle ne confère aucun droit ni privilège particulier, comme couper les files d’attente ou bénéficier en priorité des médicaments distribués par le centre de santé.

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et ses attentes. Il s’appuie alors sur des relais communautaires et des fonctionnaires locaux (éducatrices du préscolaire, instituteurs, médecins et infirmiers, militants associatifs, etc.).

ensuite, le comité se charge de piloter l’évaluation des besoins en médicaments essentiels, carburant pour l’ambulance, matériel de laboratoire, etc. Pour cela, il se fonde sur l’analyse de diverses sources comme les registres du ou des centre(s) de santé concerné(s) et les protocoles thérapeutiques utilisés localement – avec substitution des spécialités par les génériques correspondants chaque fois que cela est possible. Cette étude permet de déterminer le panier de soin et de fixer le montant de la cotisation. A Bab Taza par exemple, le comité a donné à la population le choix entre trois formules : une cotisation annuelle à 150 DH couvrant les médicaments pour les maladies usuelles, une deuxième à

200 DH pour les maladies usuelles et deux maladies chroniques (diabète et hypertension) et une à 300 DH pour toutes les pathologies. La population a choisi la deuxième.

enfin, le comité encadre la création de l’association de gestion de la mutuelle, où toutes les localités doivent être représentées dotée de faible moyen, l’association a de multiples tâchs. Elle organise régulièrement des campagnes de sensibilisation pour recruter de nouveaux adhérents, gère les comptes et rembourse les pharmaciens, assure une permanence de jour comme de nuit en cas d’urgence, entretient un dialogue avec la population, les structures de santé et les autorités locales. Elle doit également veiller à éviter les potentiels abus des adhérents : une surconsommation de médicaments pourrait notamment compromettre la viabilité financière de la mutuelle

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L’eXeMpLe De BAB tAZA, Bni DerKOuL et Bni sALAH

A Bab taza, dans la province de chefchaouen, tout a commencé par un reportage diffusé sur 2M. en février 2002, la chaîne consacre une de ses émissions à la mutuelle de santé de Zoumi, une commune située à quelque 70 kilomètres de là.

Le président de la commune de Bab taza réagit. il se rend à Zoumi avec quelques élus pour en savoir plus. Finalement, deux communes limitrophes, également intéressées, se joignent à Bab Taza pour demander à la Province de tenter l’expérience.

trois ans plus tard, en mars 2005, Bab taza (4 544 ménages), Bni Derkoul (1 888 ménages) et Bni salah (1 384 ménages) lancent leur propre mutuelle communautaire avec 893 familles adhérentes, soit 11,5% des ménages. entre-temps, il a fallu évaluer les besoins de la population et la sensibiliser, motiver les professionnels de santé de l’hôpital rural de Bab Taza et des centres de santé des deux autres communes, impliquer les pharmaciens et mettre en place l’association de gestion.

pour réaliser tout ce travail, les trois communes ont bénéficié du soutien de l’uniceF et de son partenaire local l’Association des services de Base intégrés (AsBi), de la province et de la Délégation de la santé.

Aujourd’hui, malgré la mutation du médecin qui avait activement participé au lancement de la mutuelle et malgré le renouvellement du bureau de l’association de gestion au gré d’arrangements politiques locaux, les partenaires se disent décidés à continuer. Jusqu’ici, le système a bien fonctionné.

Les ordonnances ne dépassent pas 60 DH en moyenne et la caisse est bénéficiaire. et les professionnels de santé se félicitent de l’impact de la mutuelle : ils ont enregistré une augmentation du nombre de consultations d’environ 40% et un bond de plus de 50% des accouchements en milieu surveillé entre 2004 et 2006. Quant aux pharmaciens impliqués, ils se réjouissent de voir leurs ventes augmenter.

pourtant, il n’est pas question de relâcher l’effort. une nouvelle campagne de sensibilisation et de recrutement a été planifiée en s’adaptant au calendrier des récoltes et des événements religieux ou autres. car l’association de gestion de la mutuelle ne perd pas son objectif de vue : toucher 1 200 familles avant la fin 2007.

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Le pharmacien de Bab Taza fournit un client adhérent à la mutuelle communautaire en médicaments, garde une souche de l’ordonnance et enregistre l’opération dans un registre spécial.

Dans un premier temps, les responsables de l’association doivent trouver un local équipé en sollicitant leurs partenaires. C’est souvent la commune qui fournit le bâtiment. Ensuite, le bon fonctionnement de l’association nécessite le recrutement d’un permanent formé au travail communautaire, à la gestion associative

et aux logiciels de comptabilité informatique.

une fois le dispositif mis en place, les adhérents d’une mutuelle communautaire empruntent le circuit suivant : ils vont consulter au centre de santé et en ressortent avec une ordonnance en trois exemplaires. Ils passent ensuite au bureau de l’association de gestion de la mutuelle qui valide l’ordonnance (tampon) et en garde une souche. puis, ils se rendent à la pharmacie pour obtenir les médicaments prescrits (génériques pour la plupart) mais non fournis par le centre de santé. ils laissent la deuxième souche de l’ordonnance au pharmacien et repartent avec l’original.

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Qui FAit QuOi ? Les principAuX pArtenAires

• L’association de gestion : elle gère les adhésions, valide les ordonnances, rembourse les pharmaciens, assure une permanence et la disponibilité de l’ambulance, sensibilise la population, recherche des partenaires.

• La commune : son rôle est capital et elle peut intervenir de différentes manières. en subventionnant la mutuelle, en affectant un local ou des agents communaux à l’association de gestion ou en lui fournissant une ambulance, du carburant, etc.

• Le personnel de santé : il élabore les protocoles thérapeutiques standards et veille à l’utilisation rationnelle des fonds de la mutuelle en favorisant la prescription de médicaments génériques.

• Les pharmaciens : ils fournissent les médicaments (qui leur sont ensuite remboursés par l’association de gestion) contrôlent les ordonnances et gardent une souche pour leur comptabilité.

• Les associations locales : elles contribuent à sensibiliser la population.

• L’organisation de soutien (uniceF, inDH ou autre) : elle peut fournir un appui pour le montage juridique de l’association de gestion, la formation du permanent ou le renforcement du plateau technique du centre de santé. Elle assure un suivi de la mutuelle à travers ses partenaires locaux.

• Les relations entre ces différents acteurs sont régies par des conventions de partenariat, qui définissent les responsabilités de chacun.

Les leçons tirées des expériences en cours

L’évaluation globale des expériences de mutuelles communautaires au Maroc n’a pas encore été réalisée mais certains enseignements semblent d’ores et déjà se dégager. tout d’abord, les mutuelles communautaires répondent à un vrai besoin de la population. Elles accroissent la fréquentation des centres de santé ainsi que la proportion de femmes enceintes effectuant des visites

prénatales et un accouchement en milieu surveillé.

De plus, elles stimulent les capacités des populations à prendre en charge leur santé et celles de leurs enfants. elles créent également une dynamique communautaire et renforcent la société civile (acquisition de capacités de gestion).

pour toucher plus de 10% des ménages des communes concernées et profiter aux populations enclavées, les

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Les membres de l’association de gestion de la mutuelle de Bab taza, Bni Derkoul et Bni salah font régulièrement le bilan des opérations et planifient de nouvelles campagnes de sensibilisation.

mutuelles communautaires doivent faire l’objet de campagnes de sensibilisation intensives – au moins durant les premières années de fonctionnement.

elles doivent aussi bénéficier d’un environnement propice à leur développement. Selon les études internationales disponibles, une série de facteurs encourage l’adhésion aux systèmes de micro-assurance santé : un contexte ou un cadre institutionnel favorable, la qualité des soins de santé, la confiance des habitants dans la réussite de l’entreprise, la capacité financière des communautés, un renforcement des

compétences des gestionnaires de la mutuelle et une implication des adhérents dans la vie de leur mutuelle.

Il semblerait que pour améliorer la performance des mutuelles communautaires de santé, il faille concevoir des dispositifs sur mesure adaptés à chaque situation. A cet effet, il faudrait davantage tenir compte de la demande des populations, de l’insertion de la mutuelle dans le dispositif de santé existant au niveau local et surtout de son adaptation au contexte politique, socio-économique et culturel.