Faringotonsillite : terapia antibiotica o antipiretica.Il parere del Pediatra di Famiglia

U.Muzii ; A.Spinelli

Cagliari 4-5 ottobre 2008Cagliari 4-5 ottobre 2008

L’IMPORTANZAL’IMPORTANZA DEL PROBLEMADEL PROBLEMA

19 milioni di visite ambulatoriali per mal di 19 milioni di visite ambulatoriali per mal di gola negli USAgola negli USA

In Italia 56,7 % di prescrizioni pediatriche In Italia 56,7 % di prescrizioni pediatriche sono per antibioticisono per antibiotici

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

65 % virus65 % virus 30 % batteri30 % batteri

80% SBEGA80% SBEGA

Età interessata trà 4 e 15 aaEtà interessata trà 4 e 15 aa Maggiore incidenza in autunno-invernoMaggiore incidenza in autunno-inverno Tra il 10% ed il 25% è la quota di popolazione Tra il 10% ed il 25% è la quota di popolazione

portatrice cronica di S pyogenes portatrice cronica di S pyogenes (icsi 2008)(icsi 2008)

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Virus (65 %)Virus (65 %)– AdenovirusAdenovirus– Eostein BarrEostein Barr– EnterovirusEnterovirus– Herpes HominisHerpes Hominis– Influenza A e BInfluenza A e B– Parainfluenza 1- 4Parainfluenza 1- 4– Coxsackievirus ACoxsackievirus A– CorinavirusCorinavirus

Batteri (30%)Batteri (30%)_ Srepto pyogenes_ Srepto pyogenes

Altri streptococchiAltri streptococchi Chlamydia pneumoniaeChlamydia pneumoniae N. GonorrhaeN. Gonorrhae A HemolyticusA Hemolyticus

Mycoplasma pneumoniaeMycoplasma pneumoniae

MicetiMiceti

L’IMPORTANZA DEL PROBLEMA:L’IMPORTANZA DEL PROBLEMA: le complicanzele complicanze

SuppurativeSuppurativeAscesso retrofaringeoAscesso retrofaringeoAscesso peritonsillare e Ascesso peritonsillare e

cellulitecelluliteAdenite cervicaleAdenite cervicaleOtite mediaOtite mediaSinusiteSinusiteMastoiditeMastoiditeBatteriemia con diffusione Batteriemia con diffusione

metastaticametastatica

Non suppurativeNon suppurativeMalattia reumatica acutaMalattia reumatica acuta

Glomerulonefrite acutaGlomerulonefrite acuta

Artrite reattivaArtrite reattiva

Mediate da tossineMediate da tossineStreptococcal toxic shock like Streptococcal toxic shock like

syndromesyndrome

COMINCIAMO DA QUICOMINCIAMO DA QUI

Utilizzi lo score di McIsaac?

27%

73%

si

no

Utilizzi LG per la diagnosi e trapia delle FT ?

11%

89%

si

no

DATI PRESCRITTIVI %DATI PRESCRITTIVI %

0

5

10

15

20

25

30

35

Emila rom 2004 Asl 103 2007

Cefalosporine

Pen + inb betalat

Macrolidi

Pennicilline

LA CONFONDIBILITA’ DELLA LA CONFONDIBILITA’ DELLA DIAGNOSI:DIAGNOSI: il giudizio clinico può al massimo raggiungere la sensibilità dell’ 80%il giudizio clinico può al massimo raggiungere la sensibilità dell’ 80% (GERBER 2004)(GERBER 2004)

Infezione Infezione sbegasbega

AnamnesiAnamnesi

FaringodiniaFaringodinia SiSi

RinorreaRinorrea NoNo

TosseTosse NoNo

RaucedineRaucedine No No

CefaleaCefalea SiSi

StridoreStridore No No

CongiuntiviteCongiuntivite No No

GastralgiaGastralgia Si Si

Esposizione a SGAEsposizione a SGA SiSi

Esame obiettivoEsame obiettivo

FebbreFebbre SiSi

Essudato tonsillareEssudato tonsillare SiSi

Linfonodi cervicali dolentiLinfonodi cervicali dolenti SiSi

Petecchie palataliPetecchie palatali SiSi

Rash scaralattiniformeRash scaralattiniforme SiSi

Infezione viraleInfezione virale

SiSi

SiSi

SiSi

SiSi

Si o NoSi o No

Si o NoSi o No

Si o NoSi o No

Si o NoSi o No

NoNo

Si o NoSi o No

SiSi

Si o NoSi o No

NoNo

NoNo

Paziente con sintomi suggestivi per faringitePaziente con sintomi suggestivi per faringite

Anamnesi / VisitaAnamnesi / Visita

Esecuzione test rapido ed eventuale colturaEsecuzione test rapido ed eventuale coltura

positivopositivo

Risultato test rapido Trattamento e consigliRisultato test rapido Trattamento e consigli

negativo negativo sisi La sintomatologia completare La sintomatologia completare

scompare in 48 – 72h? Il trattamentoscompare in 48 – 72h? Il trattamentoConsigli per trattamento considerare esame colturaleConsigli per trattamento considerare esame colturale

nono positivopositivo

risultato colturale ? risultato colturale ? Rivalutare la diagnosiRivalutare la diagnosi

Effettuare coltura ad ampio spettroEffettuare coltura ad ampio spettronegativonegativo Se necessario Mono testSe necessario Mono test

Eventuale terapia antibiotica empiricaEventuale terapia antibiotica empirica Considerare una sintomatologia non SBEGA riferibileConsiderare una sintomatologia non SBEGA riferibile

sisi I sintomi migliorano ? Continuare terapia a casaI sintomi migliorano ? Continuare terapia a casa nono

Rivalutare la diagnosiRivalutare la diagnosi

Effettuare coltura ad ampio spettro icsi Effettuare coltura ad ampio spettro icsi 20082008

Valutare Mono testValutare Mono test

McIsaac scoreMcIsaac score :: probabilità pre test o possibilità di probabilità pre test o possibilità di

quantificare il sospetto di infezionequantificare il sospetto di infezione

Temperatura > 38° cTemperatura > 38° c 11 Assenza di tosseAssenza di tosse 11 Adenopatia dolente laterocervicale anterioreAdenopatia dolente laterocervicale anteriore 11 Tumefazione o essudato tonsillareTumefazione o essudato tonsillare 11 Età 3 – 14 aaEtà 3 – 14 aa 11

totale totale 0 - 50 - 5

0 – 1 improbabile infezione da S pyogenes0 – 1 improbabile infezione da S pyogenes 4 – 5 diagnosi di faringotonsillite streptococcica molto 4 – 5 diagnosi di faringotonsillite streptococcica molto

probabileprobabile

L’utilizzo dello score da solo non serve a porre una diagnosi L’utilizzo dello score da solo non serve a porre una diagnosi definitiva ma a quantificare il sospetto di infezione e a definitiva ma a quantificare il sospetto di infezione e a guidare la scelta successiva se fare o no i test laboratoristici guidare la scelta successiva se fare o no i test laboratoristici per porre la diagnosiper porre la diagnosi

ALGORITMO DECISIONALEALGORITMO DECISIONALE

0 -10 -1 22 3 –3 – 44 55

+ -+ - ++ --

RADRAD RAD RAD

No testNo test antibioticoantibiotico no no antibiotico antibiotico alto alto sospetto sospetto bassobasso decisione decisione

No terapiaNo terapia terapia streptococco del medico terapia streptococco del medico

++ - - No TerapiaNo Terapia

Coltura di Coltura di Follow upFollow up conferma conferma

Antibiotico subito oppAntibiotico subito opp.. RAD con colture diRAD con colture di

conferma se conferma se necessarianecessaria

AntibioticoAntibiotico No No

terapiaterapia

Score clinico McIsaac

IL TEST RAPIDOIL TEST RAPIDO

Sensibilità inferiore a 95%Sensibilità inferiore a 95% Specificità superiore a 95%Specificità superiore a 95% (Gerber 2004)(Gerber 2004)

Se RAD neg poiché > 5% è la possibilità di non Se RAD neg poiché > 5% è la possibilità di non identificare lo SBEGA è necessario l’esame identificare lo SBEGA è necessario l’esame colturalecolturale

SE RAD pos la diagnosi è sufficientemente SE RAD pos la diagnosi è sufficientemente sicura poichè il falso positivo è inferiore al sicura poichè il falso positivo è inferiore al 5%5%

QUANDO L’ESAME COLTURALE ?QUANDO L’ESAME COLTURALE ?

Nella faringotonsillite streptococcica, l’esame colturale Nella faringotonsillite streptococcica, l’esame colturale non è sempre necessario.non è sempre necessario.

Approccio diagnostico:Approccio diagnostico:

- Score McIsaac- Score McIsaac

- RAD per score >1 - RAD per score >1

- Esame colturale di conferma per RAD negativo se:- Esame colturale di conferma per RAD negativo se:

score 3-4 con alto sospetto streptococcicoscore 3-4 con alto sospetto streptococcico

- se lo score è = 5- se lo score è = 5

TERAPIA ?TERAPIA ?

Anamnesi EpidemiologiaAnamnesi Epidemiologia

Clinica + RAD positivoClinica + RAD positivo Clinica + Esame colturale Clinica + Esame colturale positivopositivo

Score di McIsaac = 5Score di McIsaac = 5

S PyogenesS Pyogenes

TERAPIATERAPIA

Pennicillina Pennicillina Amoxicillina (50 – 80 mg/kg die in BId)Amoxicillina (50 – 80 mg/kg die in BId) Amoxicilina/ac clavulanico (non come prima scelta per l’ampio Amoxicilina/ac clavulanico (non come prima scelta per l’ampio

spettro e la possibilità di promuovere maggiormente resistenze)spettro e la possibilità di promuovere maggiormente resistenze) Macrolidi da somministrare come alternativa all’allergia alle Macrolidi da somministrare come alternativa all’allergia alle

pennicilline (presenza di alcune resistenze)pennicilline (presenza di alcune resistenze) Clindamicina Clindamicina Cefalosporine (non come prima scelta per l’ampio spettro e la Cefalosporine (non come prima scelta per l’ampio spettro e la

possibilità di promuovere maggiormente resistenze)possibilità di promuovere maggiormente resistenze) Sulfonamidi non raccomandati per l’alta frequenza di resistenzeSulfonamidi non raccomandati per l’alta frequenza di resistenze Tetracycline non raccomandate per l’alta frequenza di resistenzeTetracycline non raccomandate per l’alta frequenza di resistenze

IL PORTATORE CRONICOIL PORTATORE CRONICO

E’ quella persona che pur avendo in gola lo E’ quella persona che pur avendo in gola lo SBEGA, evidenziato dal RAD o dall’esame SBEGA, evidenziato dal RAD o dall’esame colturale, non ha un infezione in corsocolturale, non ha un infezione in corso

Basso rischio di diffondere l’infezioneBasso rischio di diffondere l’infezione Non hanno una sintomatologia acutaNon hanno una sintomatologia acuta Hanno un rischio molto basso di sviluppare le Hanno un rischio molto basso di sviluppare le

complicanze suppurative e non suppurativecomplicanze suppurative e non suppurative(icsi 2008)(icsi 2008)

QUANDO SOSPETTARE LO STATO DI QUANDO SOSPETTARE LO STATO DI PORTATORE ?PORTATORE ?

Se non si osserva una pronta risposta (24 Se non si osserva una pronta risposta (24 ore) alla terapia antibiotica pur in presenza di ore) alla terapia antibiotica pur in presenza di RAD e segni clinici positiviRAD e segni clinici positivi

Se si manifestano tre o più episodi di Se si manifestano tre o più episodi di faringotonsillite in 12 mesi con RAD positivofaringotonsillite in 12 mesi con RAD positivo

Se si ottiene un RAD positivo in fase di Se si ottiene un RAD positivo in fase di benessere del bambinobenessere del bambino

IL PORTATORE CRONICOIL PORTATORE CRONICO può essere trattato quando :può essere trattato quando :

Convive con persona affetta da malattia reumaticaConvive con persona affetta da malattia reumatica In famiglia ci sono ripetute infezione da piogeneIn famiglia ci sono ripetute infezione da piogene La situazione di portatore e vissuta con ansia dalla La situazione di portatore e vissuta con ansia dalla

famigliafamiglia Lo stato di portatore è l’unica indicazione alla Lo stato di portatore è l’unica indicazione alla

tonsillectomiatonsillectomia In presenza di una epidemia di faringiti da SBEGA in In presenza di una epidemia di faringiti da SBEGA in

comunità chiuse o semichiusecomunità chiuse o semichiuse(icsi 2008)(icsi 2008)

IL PORTATORE CRONICO :IL PORTATORE CRONICO : trattamentotrattamento

ClindamicinaClindamicina 20 mg/kg/die in tre 20 mg/kg/die in tre somministrazioni (max 450 mg/die) per 10 gg somministrazioni (max 450 mg/die) per 10 gg è la terapia di scelta è la terapia di scelta

Penniciliina benzadinaPenniciliina benzadina im una dose + im una dose + rifampicina rifampicina 10mg/kg Bid per 4 gg10mg/kg Bid per 4 gg

(icsi 2008)(icsi 2008)

QUINDI RIASSUMENDOQUINDI RIASSUMENDO

La diagnosi deve essere effettuata sulla base degli La diagnosi deve essere effettuata sulla base degli esami colturali, e con i dati clinici ed epidemiologiciesami colturali, e con i dati clinici ed epidemiologici

La terapia deve essere data ad un bambino solo con La terapia deve essere data ad un bambino solo con una infezione da SBEGA documentatauna infezione da SBEGA documentata

La penicillina rimane il farmaco di prima scelta per il La penicillina rimane il farmaco di prima scelta per il trattamentotrattamento

E ADESSO ?E ADESSO ?

CRITICITACRITICITA’’

Compliance famigliare Compliance famigliare

Disponibilità del pediatra ad accettare ed attuare le Disponibilità del pediatra ad accettare ed attuare le linee guidalinee guida

Confondibilità sintomatologicaConfondibilità sintomatologica

Sensibilità e specificità del RadSensibilità e specificità del Rad

Portatore cronico ?Portatore cronico ?

CONCLUDENDOCONCLUDENDO

Il successo dell’approccio alla faringotonsillite sarà quando la Il successo dell’approccio alla faringotonsillite sarà quando la madre alla fine della nostra visita non ci dirà” dottore allora madre alla fine della nostra visita non ci dirà” dottore allora non mi da l’antibiotico ?” ma ci dirà soltanto “ grazie”. In non mi da l’antibiotico ?” ma ci dirà soltanto “ grazie”. In questo grazie ci sarà racchiusa la consapevolezza che il questo grazie ci sarà racchiusa la consapevolezza che il nostro agire è determinato solo dall’amore che ci lega al nostro agire è determinato solo dall’amore che ci lega al nostro lavoro ed alla salute del suo bambino. nostro lavoro ed alla salute del suo bambino.