URGENCES OBSTETRICALES

N. CHANCHU Nantes

Urgences obstétricales

Accouchement à domicileToxémie gravidiqueMétrorragies du 3ème trimestreMenace d’accouchement prématuréRupture prématuré de la poche des eaux

Accouchement à domicile (1)Terme?ATCD, déroulement de la grossesseParité ?Début de travail?

CU régulières, persistantes (> 2 h), douloureuses, tendent à serapprochercol effacé, 3 cm

TV: présentation (céphalique?)poche des eaux ?dilatation ?

Présentations du sommet

Accouchement à domicile (2)

Contrôler dégagement = protéger périnéeparler à la patiente ++déflexion de la tête autour d’un axe horizontal sous-symphysaireTête à la vulve (occiput en avant): effort expulsif en soufflant

Dégagement (1)

Présentation OIGA/OPMain G retient fermement la têteSurveiller la souplesse tissus: épisio?

Dégagement (2)

Main droite croche le menton et le remonteMouvement de rotation => épaules dans l’axe sagittalTraction dans l’axe ombilico-coccygien (vers le bas)

Dégagement (3)

Traction vers le bas pour dégager l’épaule antérieureRelèvement pour dégager l’épaule postérieurePuis dégagement tronc et siège

Accouchement à domicile (3)

Clampage du cordon X2, section entre les 2Bébé au chaud sur le ventre de sa mèreDélivrance (dans les 30 min): expression utérine, jamais de traction sur le cordonGlobe utérin, saignements

Toxémie gravidique (1)= pré-éclampsie5% des grossessesPrimipare ++, HTA chronique3ème trimestre de grossesseHTA > 140 et/ou 90 mmHg + protéinurie > 0,5g/24hOedèmes (MI, MS, visage), prise de poids rapideSignes de gravité:

SF d’HTA (céphalées, acouphènes, myodésopsies)barre épigastrique, nausées, vomissementsROT vifs

Toxémie gravidique (2)

Hospitalisation en urgenceBilan biologique, ERCF, échographieExtraction en urgence selon terme et gravité clinique et biologique (césar ou déclenchement)Corticothérapie pour maturation pulmonaire fœtale si avant 34 SAttt anti-HTA+/- sulfate de Mg2+

Toxémie gravidique (3)

Complications aiguës:HTA maligne (IRA, OAP,BAV…)éclampsie = crise convulsive (2,2% des morts maternelles)HELLP syndrome : Haemolysis, Elevated Liver enzyms, Low PlateletsHRPMFIUCIVD, hémorragie de la délivranceHématome sous-capsulaire du foie

Métrorragies du 3ème trimestre

Hématome rétro-placentaire = HRPPlacenta praviaAutres

Métrorragies du 3ème trimestreHRP (1)

Décollement prématuré du placenta: hématome entre le placenta et l’utérus => interruption des échanges materno-fœtauxComplication de l’HTA++ (70%)Signes cliniques:

douleur abdominale brutalemétrorragies de sang noirHypertonie utérine permanente (« utérus de bois »)état de choc possible

Métrorragies du 3ème trimestreHRP (2)

Pas de TV tant que placenta recouvrant non éliminé (aggravation hémorragie)=> urgence fœtale ET maternelle => Hospitalisation urgenteAnomalies du RCFExtraction fœtale en urgence +++

Césarienne ++: caillots lors de l’hystérotomie, cupule placentaireVoie basse si MFIU

Complications:Taux mortalité périnatale élevé (11%)CIVDHémorragie de la délivrance

Métrorragies du 3ème trimestrePlacenta praevia (1)

Placenta bas inséré qui saigne : 1/200 accouchementsATCD: curetage, césarienne, myomes, grossesse multiple, malformation utérine…Métrorragies d’abondance variable indolores, imprévisibles, sang rougeRetentissement maternel? Risque de récidive++Utérus souple le plus souventSaignement d’origine endo-utérineTV interdit si PP recouvrant ou marginal

Métrorragies du 3ème trimestrePlacenta praevia (2)

Métrorragies du 3ème trimestrePlacenta praevia (3)

Nécessite hospitalisationéchographie: vitalité fœtale, type de PP (distance de

l’orifice interne)bilan pré-op + test de Kleihauer

Selon terme: extraction (césar si recouvrant) ou expectative avec repos, tocolytiques, corticothérapie, Ig anti-D si Rh négatifEvolution: récidive / rupture prématurée mb

Métrorragies du 3ème trimestreAutres

Hématome marginal placentaMétrorragies d’origine cervico-vaginale: ectropion, bouchon muqueux, …Pendant le travail:

Rupture utérine (utérus cicatriciel, douleur brutale –intensité variable-, anomalies des CU, perception tête fœtale en hypogastrique : SFA++

• => césarienne en urgence hémorragie de Benkiser (rupture d’un vaisseau praevia): SFA => césarienne urgente

Menace d’accouchement prématuré

Accouchement prématuré: survenant avant 37 SADéf: CU douloureuses régulières persistantes + modification du colFacteurs favo: <18 ans ou > 35ans, ATCD MAP, FCS, IVG; bas niveau socio-éco; travail; enfants… Etiologies: infections, malformation utérine (DES), béance cervicale, grossesse multiple, hydramnios, placenta praevia…

Menace d’accouchement prématuréExamen:

Poche des eaux?métrorragies?utérus contractilesignes infectieux?

TV si pas de notion de placenta bas inséré:modification col, présentation, hauteur

Transfert en milieu obstétrical: bilan étiologique, tocographie, mesure du colTocolyse (adalate®) et corticothérapie avant 34 SATtt étiologiqueSi chorioamniotite, pas de tocolyse

Rupture prématurée des membranes

Rupture de la PDE avant le début du travailContexte: contractions? Fièvre?Etiologies: infections, placenta praevia, hydramnios, béance cervicale, traumatisme abdo…Examen:

LA clair/teinté?métrorragiesTV si pas de notion de placenta bas inséré

Rupture prématurée des membranes

Transfert en milieu obstétrical adaptéSous spéculum: écoulement, Prom test®ERCFéchographie (quantité de LA, mesure du col)Bilan infectieux (biologique, PV, ECBU)Antibiothérapie systématique après prélèvementCorticothérapie en fonction du terme

Rupture prématurée des membranes

Si suspicion de chorioamniotite: extraction fœtaleComplications:

ChorioamniotiteAccouchement prématuréComplications liées à l’oligoamnios: hypoplasie pulmonaire, déformation membres…