ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ

УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

«КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФАКУЛЬТЕТ СОЦИАЛЬНОЙ РАБОТЫ

И ВЫСШЕГО СЕСТРИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Выпускная квалификационная работа (бакалаврская работа) на тему:

АНАЛИЗ РОЛИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В УХОДЕ ЗА

ПАЦИЕНТАМИ С ОНМК ПО ДАННЫМ ГАУЗ ГКБ №7

Направление подготовки 34.03.01 Сестринское дело

Гарипова Айгуль Ильдусовна

студентка очного отделения,

группа 8302

«Допущена к защите» Зам. декана ФСР и ВСО

Протокол № от _ Морозова О.Н.

Заведующий кафедрой: Научный руководитель:

Проф., д.м.н., Хамитов Р.Ф. К.м.н., доцент Подольская А.А.

«Прошла защиту»

Оценка

Казань, 2020

2

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ .............................................................................................................. 5

ГЛАВА 1 ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОНМК ................................................. 9

1.1 Этиопатогенез ОНМК ........................................................................................ 9

1.2 Основные клинические проявления ОНМК ................................................... 15

1.3 Современная диагностика ОНМК ................................................................... 20

1.4 Современные принципы лечения ОНМК ........................................................ 23

1.4.1 Базисная терапия ОНМК на госпитальном этапе ........................................ 23

1.4.2 Специфическая терапия при ОНМК на госпитальном этапе ...................... 25

ГЛАВА 2 ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА ПАЦИЕНТАМИ С

ОНМК НА ПРИМЕРЕ СОСУДИСТОГО ЦЕНТРА ГАУЗ ГКБ № 7 Г. КАЗАНИ30

2.1 Особенности сестринского ухода за пациентами с ОНМК в отделении

нейрореанимации (ОРИит№2) .............................................................................. 30

2.2 Особенности сестринского ухода за пациентами с ОНМК в блоке

мультидисциплинарной работы (МДБ) ................................................................. 36

ГЛАВА 3 ИССЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВА СЕСТРИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

ПРИ ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С .................................................. 40

ОНМК В ГАУЗ ГКБ 7 Г. КАЗАНИ ....................................................................... 40

3.1 Общая характеристика сосудистого центра в ГАУЗ 7 ГКБМЗ РТ г. Казани 40

3.2 Анализ результатов исследования ................................................................... 42

3.2.1 Результаты анкетирования пациентов с ОНМК .......................................... 42

3

3.2.2 Результаты анкетирования медицинских сестёр ......................................... 49

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ...................................................................................................... 55

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК ................................................................... 58

ПРИЛОЖЕНИЯ ...................................................................................................... 64

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 ................................................................................................... 64

ПРИЛОЖЕНИЕ 2 ................................................................................................... 66

ПРИЛОЖЕНИЕ 3 ................................................................................................... 68

ПРИЛОЖЕНИЕ 4 ................................................................................................... 71

ПРИЛОЖЕНИЕ 5 ................................................................................................... 72

ПРИЛОЖЕНИЕ 6 ................................................................................................... 73

4

ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

ОНМК – острые нарушения мозгового кровообращения

ПНМК – преходящее нарушение мозгового кровообращения

ТИА – транзиторная ишемическая атака

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ЭКГ – Электрокардиография

САК– Субарахноидальное кровоизлияние

АД – Артериальное давление

ЛФК – Лечебная физическая культура

ГАУЗ – Государственное автономное учреждение здравоохранения

МРТ – магнитно-резонансная томография

КТ – компьютерная томография

АД – артериальное давление

иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

МЗ – Министерство здравоохранения

МТО – материально-техническое оснащение

ЗП – заработная плата

КЭИ - кардиоэмболический инсульт

ЛИ - лакунарный инсульт

ИИ - ишемический инсульт

ГИ - геморрагический инсульт

МО – медицинская организация

ЭКГ – электрокардиограмма

ЧДД –частота дыхательных движений

СОП – стандартные операционные процедуры

КЩС –кислотно-щелочное состояние ТЛТ–

тромболитическая терапия

МНН - международное непатентованное наименование

5

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы работы первоочередно раскрывается в том, что во

всем мире ежегодно от ОНМК погибает более 15 миллионов человек1.По

результатам статистики, ОНМК является второй ведущей причиной смерти

людей старше 60 лет, а также пятой ведущей причиной у людей в возрасте от

30 до 59 лет. В России частоту новых случаев ОНМК котируют как 350-400

человек на 100 тысяч населения. Пассивное отношение к данному заболеванию

не может быть оправдано, особенно, в наше время развития информационных

технологий, когда каждый человек имеет возможность быть максимально

осведомленным в вопросах предупреждения данного острого состояния.

Высокая заболеваемость в России, большое количество случаев, имеющих

летальный исход, приводящих к временной нетрудоспособности населения и к

первичной инвалидизации - это главные причины выбора данной темы 2.

По данным статистики, предоставленным Всемирной Организацией

Здравоохранения распространённость ОНМК в нашей стране составляет 400-

450 случаев возникновения на сто тысяч населения. По данным ряда регистров

инсульта, она в 1,5-2 раза ниже указанных величин3. Также было установлено,

что во многих странах, являющихся экономически развитыми, в данный период

времени количество пациентов с ОНМК ежегодно снижается, но количество

смертей в нашей стране за 2018-2019 год увеличилось и составляет к 2019 г.

377 человек на сто тысяч населения. Частота летальных исходов при ОНМК в

Российской Федерации занимает второе место по смертности в России4.

Стойкая утрата трудоспособности, связанная с ОНМК являетсяодной из

главных причин инвалидизации населения Российской Федерации. Помимо

высокого процента заболеваемости от сосудистых заболеваний в России, стоит

1ГОСТ Р 52600.5-2008 Протокол ведения больных. Инсульт / Информационно – правовой портал «Консорциум

кодекс» [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://docs.cntd.ru/document/1200074382(Дата обращения:

03.03.2020) 2Белоусов Ю.Б., Авелов И.С., Гуревич К.Г. Вторичная профилактика инсульта// Журнал неврологии и психиатрии. 2004. №10. С. 10-11. 3 Федеральный регистр стационарного больного с ОНМК [Электронный ресурс]. Режим доступа:

https://stroke.rosminzdrav.ru/ 4Пирадов М.А., Инсульт : пошаговая инструкция [Электронный ресурс]. Режим доступа:

https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970449103.html (Дата обращения: 05.03.2020)

6

вопрос обэкономической проблеме, связанной с тем, что только четвертый

пациент, который столкнулся с данным заболеванием возвращается к своей

трудовой деятельности1.

Главную роль в сокращении процента заболеваемости, смертности и

потери трудоспособности при кровоизлиянии в мозгиграет внедрение

качественной первичной профилактики. Многие пациенты, например, со

стойкой гипертонией не имеют достаточно знаний или мотивации проводить

надлежащее лечение своего основного заболевания. Однако, если пациент все-

таки столкнулся с ОНМК, то большой благоприятный эффект в ходе

диагностики, профилактики, лечения и реабилитации пациентов с ОНМК в

условиях стационара осуществляется с помощью профессиональной

сестринской помощи. В связи с изменениями в здравоохранении и

реформированием сестринского дела в Российской Федерации, медицинская

сестра стала представителем самостоятельной профессии, которая должна

владеть навыками комплексного и всестороннего ухода за больными с ОНМК.

Ей нужно уметь планировать свои действия и работу с пациентами, выявлять

различные нарушенные потребности пациента в соответствии с их жалобами и

проведенным сестринским обследованием, осуществлять профилактику и

лечение осложнений, возникающих при ОНМК, обладать знаниями в области

психологии и даже психотерапии в пределах своей компетенции2. Современные

задачи, возложенные на медицинскую сестру неврологического отделения,

делают ее профессию многофункциональной и технологически сложной.

Сестринская деятельность в стационаре неврологического отделения

заключается в осуществлении профессионального ухода за пациентами,

который определяется в строгом следовании установленным стандартам,

умении оказать неотложную помощь, в доходчивом и качественном

разъяснении пациентам важности соблюдения назначений лечащего в

1Суслина З.А., Пирадова М.А. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика.- М.: МЕДпресс-информ, 2009. -

42-47 с. 2 Государственная программа Российской Федерации "Развитие здравоохранения". [Электронный ресурс].

Режим доступа: https://www.rosminzdrav.ru/ministry/programms/health/info (Дата обращения: 06.03.2020)

7

стационаре врача и реабилитационных мероприятий, в контроле за состоянием

пациента, а также в профилактике различных осложнений вследствие ОНМК.

Следовательно, роль медицинской сестры при оказании помощи пациентам с

ОНМК чрезвычайно важна, а изучение сестринского ухода за пациентами с

ОНМК является крайне актуальным.

Научная новизна исследования – в работе систематизированы виды и

алгоритмы сестринской деятельности при уходе за пациентами с ОНМК,

включающие в себя наблюдение за состоянием пациента, обнаружение,

профилактику и устранение различных проблем пациента в соответствии с его

нарушенными потребностями. Алгоритмы разработаны на основе данных

сосудистого центра в ГАУЗ ГКБ №7.

Объектом исследования являлись 40 пациентов с установленным

диагнозом ОНМК и 8 медицинских сестер в сосудистом центре 7 ГКБ г.

Казани.

Предмет исследования – особенность работы медицинской сестры при

уходе за пациентами с ОНМК в сосудистом центре ГАУЗ ГКБ 7 г. Казани.

Цель исследования – определить роль медицинской сестры при

оказании помощи пациентам, перенесшим ОНМК в условиях стационара и

оценить уровень удовлетворенности пациентов сестринским уходом в

сосудистом центре ГАУЗ ГКБ №7.

Для реализации цели исследований поставлены следующие задачи:

1. Изучить современную научную литературу об этиопатогенезе,

классификации, особенностях клинической картины, диагностике и лечении

ОНМК.

2. Рассмотреть особенности сестринского ухода в сосудистом центре

ГАУЗ ГКБ №7 в настоящее времяи проанализировать оказываемый эффект

данного ухода на состояние пациентов с ОНМК.

3. Изучить уровень удовлетворенности пациентов сестринским уходом в

ГАУЗ ГКБ №7.

8

4. Разработать рекомендации по совершенствованию мероприятий,

проводимых средним медицинским персоналом при уходе запациентамис

ОНМК.

Методы исследования:

1. Теоретический (анализ литературы по теме исследования).

2. Социологический (анкетирование, опрос).

3. Практический (анализ сестринской документации в медицинской карте

стационарного больного).

Структура и объем работы: выпускная квалификационная работа изложена на

77 страницах. Структура ВКР включает следующие элементы: содержание,

список сокращений, введение, первая глава (содержит 4 параграфа), вторая

глава (включает в себя 2 параграфа), заключение, библиографический список, 6

приложений. Работа иллюстрирована 5 таблицами и 19 диаграммами.

9

ГЛАВА 1 ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОНМК

1.1 Этиопатогенез ОНМК

ОНМКпредставляет собой состояние, вызванное внезапным нарушением

кровоснабжения головного мозга. Это происходит тогда, когда часть головного

мозга не получает необходимого кровотока по одной из двух причин:

кровоснабжение части мозга внезапно прерывается, или потому, что

кровеносный сосуд в головном мозге разрывается и разрушается и кровь

вторгается в окружающие области.

Головной мозг - это центральный орган обработки информации в

организмеответственный за управление множеством сложных функций. Без

достаточного кровоснабжения клетки мозга начинают отмирать и это

приводитк нарушению функций головного мозга1.

ПНМК - это клинический синдром, представленный очаговыми

неврологическими и/или общемозговыми нарушениями, развивающийся

внезапно вследствие острого нарушения церебральной циркуляции, с полным

восстановлением функционирования в течение первых 24 часов. 2

Критическим предвестником надвигающегося инсульта является ТИА.

Неспособность быстро распознать и оценить этот предупреждающий знак

может привести к упущению возможности предотвратить инвалидность или

смерть пациента.Около 20% пациентов с ишемическим инсультом имеют

предшествующий преходящий ишемический приступ, который клинически

определяется как очаговые неврологические симптомы ишемического

происхождения, которые проходят спонтанно.Большинство пациентов,

имеющие симптомытранзиторной ишемической атаки, должны быть

направлены в отделение неотложной помощи. Пациенты, которые поступают в

1 Котов С.В., Стаховская Л.В. Инсульт. Руководство для врачей. – М.: ООО «Медицинское информационное

агентство», 2013.- 27 с. [Электронный ресурс]. Режим доступа:

https://vk.com/doc379346801_478249786?hash=2803a0bdb299d5129f&dl=dce5b4b89c50ad70dc (Дата обращения:

06.03.2020)

2Суслина З.А., Пирадова М.А. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика.- М.: МЕДпресс-информ, 2009. -

42-47 с.

10

отделение неотложной помощи в течение 180 минут после появления

симптомов, должны пройти ускоренный анамнез и физическое обследование, а

также у них должны быть взяты пробы для лабораторных анализов, чтобы

определить необходимость назначения тромболитической терапии. Начальное

тестирование должно включать полный анализ крови с количеством

тромбоцитов, временем протромбина, международным нормализованным

соотношением, частичным временем тромбопластина и уровнями электролитов

и глюкозы. Компьютерная томография головы должна быть выполнена

немедленно, чтобы подтвердить отсутствие признаков кровоизлияния в мозг.

ТИА может быть ошибочно диагностирована как мигрень, судороги или

периферическая невропатия1К сожалению, из-за отсутствия специфических

тестов, диагностика ТИА затруднена.

Выявлено более 300 факторов риска, которые связаны сразвитием

сосудистых заболеваний.Медицинские сестры играют важную роль в

информировании населения о факторах риска и предупреждающих признаках

ишемического инсульта.Разберем основные изменяемые и неизменяемые ФР

развития ОНМК2.

Основные модифицируемые факторы риска:

- Высокое артериальное давление - главный риск развития сосудистых

заболеваний;

- Дислипидемический синдром;

- Высокий уровеньобщего холестерина, триглицеридов – липопротеинов

высокой плотности (ЛПВП) и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП);

1Виленский Б. С. Неотложные состояния в неврологии: Руководство для врачей. М.: ООО Издательство

Фолиант, 2014. - 512 с.

2 Анализ основных факторов риска развития инсульта. – [Электронный ресурс]. – Режим доступа:

http://www.science- education.ru/ru/article/view?id=27342

11

- Употребление табака повышает риск развития сердечно-сосудистых

заболеваний, особенно у людей, которые начали табакокурение вмолодом

возрасте. Пассивное курение-это дополнительный риск;

- Отсутствие физической активности увеличивает риск сердечных заболеваний

и инсульта на 50%;

- Лишний вес:

- Сахарный диабет 1 или 2 типа;

- Несбалансированная диета, большоеупотребление насыщенных жиров.

Другие модифицируемые факторы риска

- Низкий социально-экономический статус;

- Психические расстройства различного генеза (например, депрессия или

психоэмоциональный стресс);

- Систематическое употребление алкоголя;

- Использование некоторыхлекарственных препаратов (контрацептивы,

гормональные препараты и заместительная терапия повышает риск развития

сердечно-сосудистых заболеваний).

- Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) мощный маркер развития ОНМК.

Немодифицируемые факторы риска

- Пожилой возраст - самый мощный независимый фактор риска для развития

сердечно-сосудистых заболеваний; риск инсульта удваивается каждое

десятилетие после 55 лет;

- Наследственная предрасположенность -возникает зависимость,если кровный

родственник первой степени страдал ОНМК:

- Пол - более высокие показатели развития ОНМК среди мужчин по сравнению

с женщинами;

12

- Этническая принадлежность или раса - повышенный инсульт отмечается у

афроамериканцев, некоторых латиноамериканцев.

Дополнительные факторы риска

- Избыток гомоцистеина в крови

- Воспалительные процессы - несколько воспалительных маркеров связаны с

повышенным риском развития ОНМК, например, повышенный С-реактивный

белок (СРБ).

- Аномальное свертывание крови - повышенное содержание в крови

фибриногена и других веществ повышают риск развития сердечно-сосудистых

осложнений1.

Должны быть предложены программы по снижению факторов риска, связанных

с инсультом, включая скрининг и мониторинг гипертонии, диабета и

гиперхолестеринемии.

Двумя основными типами ОНМК являются ишемический и геморрагический

инсульты.

1) Ишемический инсульт (ИИ) или инфаркт мозга, возникает в результате

окклюзии мозгового сосуда, который блокирует 80% или более сосудистого

русла2;

2) Геморрагический инсульт (ГИ) происходит, когда происходит нарушение

целостности стенки сосудов в головном мозге, что позволяет крови

просачиваться в мозг. Внезапное повышение давления в мозге может привести

к повреждению клеток мозга. Если количество крови быстро увеличивается,

резкое повышение давления может привести к потере сознания или смерти. ГИ

1Вёрткин А.Л. Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.- 216-220

с. [Электронный ресурс] - Режим доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970435793 (Дата обращения

13.11.2019) 2КарповаЕ.Н., МуравьевК.А., МуравьеваВ.Н., КарповС.М., Шевченко П.П., ВышловаИ.А., ДолговаИ.Н.,

Хатуаева А.А. Эпидемиологияи факторы риска развития ишемическогоинсульта. Современные проблемы

науки и образования.- 2015. - №4. – С. 441.

13

обычно происходит в отдельных частях мозга, включая базальные ганглии,

мозжечок, ствол мозга или кору головного мозга.

Ишемический инсульт(патогенетические подтипы ишемического

инсульта).

Ишемический инсульт может быть вызван различными причинами, такими как

атеросклероз мозгового кровообращения, окклюзия мелких сосудов головного

мозга (лакунарные инсульты) и сердечная эмболия. Из этих причин

кардиоэмболический инсульт (КЭИ) имеет наибольшее значение, т.к. эмболия

сердца вызывает более тяжелые инсульты, чем другие подтипы ишемического

инсульта. Точная классификация типов ИИ требует

применениянейровизуализации, оценки сердца и сосудов.

Атеротромботический инсульт– распространенный типинсульта, возникает

вследствие сужениямагистральных артерий в области шеи или головы. Это

чаще всего вызвано атеросклерозом или постепенным отложением

холестерина.Если диаметр просвета артерий сужается до определенного

размера, это затрудняет движение форменных элементов крови и может

привести к образованию тромба. Это приводит к развитию тромбоза или

эмболии в случае смещения сгустков в мозговые артерии1.Эмболический

инсульт также вызывается сгустком в артерии. Часто из сердца эмболы

перемещаются по кровотоку до тех пор, пока они не застрянут и не смогут

двигаться дальше. Это естественным образом ограничивает приток крови к

мозгу и приводит к почти немедленному физическому и неврологическому

дефициту.К этому типу относится около половины всех инсультов.

Кардиоэболический инсульт (КЭИ). Кардиоэмболические инсульты имеют

внезапное начало неврологического дефицита. Сгустки крови образуются

всердце, которые могут возникать при нерегулярной работе сердца,

1Айсханов С.К. Инсульт: виды, факторы развития, профилактика / С.К. Айсханов // Вестник современных

исследований. 2018.- № 11.5 (26). – С. 245-246.

14

например,вследствие предшествующей мерцательной аритмии или инфаркта

миокарда.Эмболия сердца часто возникает в дистальных артериях,

снабжающих кору головного мозга. Источником эмболов при данном типе

ИИмогут являться атеросклеротические бляшки, локализованные в дуге аорты,

устье магистральных артерий или сонной артерии.

Лакунарный инсульт (ЛИ). Лакунарный инсульт связан с патологией

мелких мозговых артерий (диаметром 30-100 мкм). Обычно размер пораженных

сосудов при этом колеблется от нескольких миллиметров до 1,5 см. Этот тип

занимает особое место среди различных подтипов ишемического инсульта,

составляя около 25% в его структуре и патогенетически наиболее часто

ассоциируется с церебральной микроангиопатией, вызванной артериальной

гипертензией (АГ) и стенотическим тандемным атеросклерозом (АС) мозговых

артерий.

Геморрагическийинсульт(патогенетические подтипы геморрагического

инсульта).

Внутримозговоекровоизлияние –это тип ГИ, который возникает при разрыве

сосуда, кровь из которого изливается в паренхиму головного мозга.

Кровотечение из сосуда замедляет или даже может приостановить приток

крови к мозгу. Просочившаяся кровь может также собираться в одном месте,

формируя таким образом, гематому. Гематома может создавать давление,

которое не дает кислороду поступать в мозг. Повреждение мозга может

произойти в течение нескольких минут, если мозг не может получить

достаточно кислорода.

Наиболее распространенной причиной внутримозгового кровоизлияния

является высокое кровяное давление (гипертония), применение

антикоагулянтов или тромболитиков. Поскольку высокое кровяное давление

само по себе часто не вызывает симптомов, многие люди с внутричерепным

кровоизлиянием не знают, что у них высокое кровяное давление или что его

15

нужно лечить. Менее распространенные причины внутримозгового

кровоизлияния включают травму, инфекции, опухоли, дефицит свертывания

крови и аномалии в кровеносных сосудах (такие как артериовенозные

мальформации).Внутрицеребральное кровоизлияние происходит в любом

возрасте. Средний возраст ниже, чем для ишемического инсульта. Менее

распространенные, чем ишемические инсульты, геморрагические инсульты

составляют около 12 процентов всех инсультов.

Субарахноидальные кровоизлияния –возникает при разрыве кровеносного

сосуда непосредственно за пределами мозга. Область черепа, окружающая мозг

(субарахноидальное пространство), быстро заполняется кровью. Внезапное

повышение давления вне мозга также может привести к быстрой потере

сознания или смерти.Субарахноидальное кровоизлияние чаще всего вызывается

аномалиями артерий у основания головного мозга, называемыми

церебральными аневризмами. Это небольшие участки округлых или

нерегулярных отеков в артериях. Там, где отек является наиболее сильным,

стенка кровеносного сосуда становится слабой и склонной к разрыву.Причина

церебральных аневризм неизвестна. Они могут развиваться с рождения или в

детстве и расти очень медленно. У некоторых людей множественные

аневризмы. Субарахноидальное кровоизлияние может возникать в любом

возрасте, в том числе у подростков и молодых людей, и несколько чаще

встречается у женщин, чем у мужчин.

1.2 Основные клинические проявления ОНМК

Хотя инсульт является клиническим диагнозом, основанным на анамнезе

внезапного появления неврологических симптомов, которые включают

одностороннюю слабость или потерю чувствительности,

дисфазию,гемианопию, невнимательность и сниженную координацию,

необходима визуализация головного мозга с помощью КТ или МРТ, чтобы

отличить инфаркт головного мозга от первичного внутримозгового

16

кровоизлияния. При любом типе ОНМК наблюдается изменение сознания и

неврологическая симптоматика:

очаговые симптомы, которые обусловлены поражением участка

головного мозга в месте его непосредственной иннервации;

комплекс симптомов, которые отражают диффузное поражение

головного мозга (менингиальный синдром);

общемозговые расстройства, обычно возникающие вследствие

повышения внутричерепного давления.

В зависимости от того, какие сосудистые бассейны ГМ поражены в

следствие ОНМК, можно говорить о различных возникающих симптомах

инсульта1.

При поражении крупных артерий физикальный осмотр выявит

сниженную двигательную активность конечности на противоположенной

стороне относительно очага поражения в головном мозге - гемипарез. Также

при этом наблюдается снижение силы и координации движений, тяжесть и

потерю чувствительности в конечности. В ходе работы над ВКР, мною было

отмечено, что у пациентов с пораженными крупными сосудами чаще

встречается поражение верхней конечности и лица.

Парезы и параличи сопровождаются спонтанно возникающими

ощущениями покалывания (парастезии). Наиболее часто чувствительность

изменяется в руке и лице. В большинстве случаев наблюдается одновременное

нарушение чувствительности на той же стороне, что и гемипарез.

Речевые нарушения тоже являются распространенным симптомом при

нарушении каротидной системы кровообращения.Афазии – это группа речевых

расстройств человека, которые заключаются в сниженииили полной утрате

коммуникационной функции, сформировавшейся речи или понимания речи.

Часто сопровождает ОНМК.Наличие расстройств коммуникации упациентовс

ОНМК в отделении сосудистой неврологии 7 ГКБ г. Казань, несколько

1Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика, лечение. М.: Фолиант, 2002.– 398 с.

17

затруднили проведение анкетирования в рамках исследования. Ниже будут

рассмотрены основные виды афазий.

При моторной афазии наблюдается нарушение построения предложений

и произношение слов пациента и многократное повторение фраз. Однако у

пациентов с данным нарушением сохраняется функция понимания речи

другого человека.

Сенсорная афазия – это нарушение понимания устной и письменной речи.

Пациент меняет слога или буквы в словах, использует неологизмы и при ответе

на какой-либо заданный ему вопрос, отвечает с нормальной интонацией,

однако меняет слова на близкие по звучанию или же использует

бессмысленные слова.

Тотальная сенсоматорная афазия –это слияние двух видов афазий,

сенсорной и моторной.

Динамическая афазия – при классической картине, напоминает моторную

афазию. Отличительной особенностью является сохранение речи у пациентов

этой группы. Сохраняется способность повторять сказанные врачом или

родственником слова или предложения.

Амнестическая афазия – пациенты с данным видом афазии не могут

вспомнить название предмета или само слово, которое они ходят произнести.

Они часто делают паузы, замещают слова. Однако характеристики предмета

они могут с легкостью описать.

Алексия без аграфии -пациенты не могут прочитать текст. Речь при

данном виде афазий не нарушена.

При нарушении зрительной функции у человека с патологией крупных

артерий нарушается четкость видения в пределах полей зрения (частичная или

полная потеря зрения). Нарушение возникает на противоположенной стороне

относительно пораженного сосуда. Возможна слепота в одном или в обоих

глазах.

О поражении вертебрально-базилярной системыкровоснабжения могут

свидетельствовать следующие симптомы: головокружение, нистагм, нечеткость

18

зрения с одной стороны или в обоих глазах одновременно, диплопия, парез

глазодвигательных мышц, нарушение координации, слабость мышц,

двигательная и сенсорная дисфункция конечностей одной половины тела или

всех четырех конечностей, парастезии, атаксия, дискоординация движений.

Важной задачей при диагностике ОНМК является точное определение

типа и характера инсульта, т.к. это определяет выбор дальнейших

терапевтических мероприятий и схемы лечения. Необходимой задачей является

анализ анамнеза и хода развития ОНМК1.

Ишемический инсульт (инфаркт мозга) характеризуется:

1) наличием предвестников в виде ТИА или транзиторной монокулярной

слепоты;

2) наличием в анамнезе стенокардии, ишемической болезни нижних

конечностей;

3) патологией сердца (аритмии, наличие искусственных клапанов сердца,

ревматическая болезнь, инфекционный эндокардит и др.);

4) развитием во сне, после физического переутомления, а также во время

приступа нарушения сердечного ритма;

5) постепенным нарастаниемневрологического дефицита;

6) высокой частотой встречаемости в возрасте старше 60 лет2.

Для мозговых кровоизлияний характерны:

1) длительное стойкое повышение артериального давление часто со

злокачественным течением;

2) развитие острого состоянияна фоне психоэмоциональных и

физических нагрузок;

3) приступы гипертензии сразу после приступа, сохраняющееся на

протяжение нескольких часов;

4) пожилой возраст больных;

1Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. Под редакцией З.А. Суслиной, М.А. Пирадовой. – М.:

МЕДпресс-информ, 2008.– 288 с. 2 Гусев Е.И. Ишемический инсульт. Современное состояние проблемы / Е.И. Гусев, М.Ю. Мартынов, П.Р. Камчатнов//Доктор.ру. -2013. -

№5. – С. 7–12.

19

5) коматозные состояния (при мозжечковом кровоизлиянии, обширных

кровоизлияниях в ствол мозга и др.);

6) специфичный внешний вид пациентов–синеватый цвет лица, сильные

приступы тошноты и рвоты;

7) преобладание общемозговой симптоматики над очаговой

неврологической симптоматикой (сильная головная боль).

Для субарахноидального кровоизлияния характерны:

1) проявление в более молодом возрасте (до 50 лет);

2) резкое, стремительно развивающееся начало заболевания у ранее

здоровых людей при совершении физической нагрузки;

3) предшествующая сильная нестерпимая головная боль и потеря

сознания;

4) гипретония, гиперемия, эмоциональное перевозбуждение;

5) наличие симптомов поражения оболочек головного мозга: болезненные

ощущения в области головы, ригидность затылочных мышц, положительные

симптомы Брудзинского и Кернига, боязнь света и шума;

6) эритроцитархия ликвора

7) разрыв внутричерепной аневризмы приводит к острой экстравазации

артериальной крови под высоким давлением в субарахноидальное пространство

и часто в паренхиму головного мозга и желудочки. Кровотечение вызывает

каскад сложных событий, которые в конечном итоге могут привести к раннему

повреждению головного мозга, отсроченной ишемии головного мозга и

системным осложнениям;

8) аневризматическоесубарахноидальное кровоизлияние является

сложным нейроваскулярным синдромом с глубокими системными эффектами и

связано с высокой инвалидностью и смертностью

20

1.3 Современная диагностика ОНМК

Решающую роль в определении дальнейшей тактики лечения и

прогнозировании исхода заболевания играет точность и быстрота диагностики

ОНМК1.

При наличии симптоматики ОНМК изначально необходимо провести

неврологический объективный и субъективный осмотр, который включает в

себя консультацию невролога, реаниматолога и терапевта (кардиолога)и при

необходимости нейрохирурга.

Неврологическое обследование является важным компонентом

диагностики ОНМК. Это систематическое исследование, с помощью которого

доктор-невролог может определить различные повреждения ГМ.

Неврологический осмотр состоит из оценки следующих областей:

Психическое состояние: оценка нормальной ориентации во времени,

месте, пространстве и речи;

Оценка состояния черепных нервов: проверка зрения с помощью

специального источника света (офтальмоскопа), а также оценка силы и

функционирования лицевых мышц;

Проверка двигательных и сенсорныхфункцийпациента;

Оценка координационных способностей.

Основной шкалой неврологической оценки пациента с ОНМК является

шкала Глазго.

Всем пациентам с подозрением на инсульт обязательным исследованием

является проведение КТ и МРТ головного мозга2.

Золотым стандартом при постановке диагноза и определения характера

ОНМК является проведение компьютерной томографии головного мозга.

При МРТиспользуется большое магнитное поле для получения

изображения головного мозга. Как и КТ, МРТ показывает расположение и

1 Бычкова, О. В. и др. Современные проблемы диагностики и профилактики ишемического инсульта // О. В.

Бычкова, И. В. Локтионова, Д. А. Макеев, Д. А. Амелькин, О. И. Игнатьева / «Актуальные проблемы и

достижения в медицине» – ИЦРОН, 2014. – С. 94 – 99. 2Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 928н) [Электронный ресурс] - Режим

доступа: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70234856/ (Дата обращения: 25.04.2020)

21

степень повреждения головного мозга. Изображение, полученное с помощью

МРТ, более четкое и детализированное, чем при КТ, поэтому его часто

используют для диагностики небольших, глубоких травм.Однако МРТ в

условиях первичной диагностики ОНМК не проводят,так как КТ является более

быстрой, более доступной, менее дорогостоящейпроцедурой и может быть

выполнена у лиц с имплантированными устройствами (например,

кардиостимуляторами) и у лиц, страдающих клаустрофобией. Поэтому метод

КТ по-прежнему широко используется в сосудистых центрах и других

клиниках, занимающихся сосудистой патологией1.

КТ-сканирование сочетает в себе специальное рентгеновское

оборудование для получения нескольких послойных изображений головного

мозга. Для улучшения выявления и характеристики ОНМК может быть

выполнена КТ-ангиография (КТА). При применении КTA контрастный

материал вводится внутривенно, что способствует получению

детализированных изображений церебральных кровеносных сосудов2.

Точная дифференциация между геморрагическим и ишемическим

инсультом может быть определена только посредством нейровизуализации с

помощью КТ или МРТ. У пациентов с геморрагическим инсультом чаще

возникают головная боль, рвота, диастолическое артериальное давление выше

110 мм рт.ст., кома, но ни один из этих симптомов в отдельности или в

сочетании не является достаточно надежным для постановки диагноза3.

Основной целью нейровизуализации у пациента с подозрением на

ишемический инсульт является исключение наличия неишемическихпоражений

центральной нервной системы и проведение различия между ишемическим и

геморрагическим инсультом.

1Труфанов Г.Е., Рамешвили Т.Е., Фокин В.А. Лучевая диагностика внутричерепных кровоизлияний. СПб.:

ЭЛБИ-спб, 2007.-302 с. 2Протокол ведения больных «Инсульт». Утвержден МЗ и соцразвития РФ 10.02.2005 г. [Электронный ресурс] -

Режим доступа:http://www.rspor.ru(Дата обращения: 26.04.2020) 3Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте. Методические рекомендации под редакцией В.И.

Скворцовой. – М.: 2005. – 56 с.

22

Другие лабораторные и инструментальные методы обладают меньшей

точностью при диагностике ОНМК. Например, выявление эритроцитов в

пунктателиквора может быть следствием субарахноидального или

вентрикулярного кровоизлияния, а также может говорить о наличии путевой

крови из-за неправильного забора ликвора.В то же время в первые часы после

кровоизлияния и при наличии мелких гематом ликвор может оставаться1.

Проведение анализа люмбальной пункции можно рассматривать как

дополнительный метод диагностики ОНМК2.

Проведение УЗИ-исследования не предоставит полную необходимую

информацию для диагностики типа инсульта.При данном исследовании

звуковые волны создают детальные изображения внутренней части сонных

артерий на шее. Этот метод показывает накопление жировых отложений

(бляшек) и кровоток в сонных артериях.Выявление окклюзии в сосудах,

отвечающих за кровоснабжение головного мозга, с помощью ультразвуковой

методики не может подтверждать ОНМК.

При визуализация артериального просвета с помощью КТ- или МР-

ангиографии важно охарактеризовать локализацию окклюзии. Это имеет

первостепенное значение, поскольку окклюзия крупных сосудов вызывает

тяжелые неврологические симптомы и в конечном итоге приводит к плохим

результатам. Особое значение имеют детали коллатерального кровообращения,

поскольку его состояние может влиять на клинический исход. Было доказано,

что скорость потери нейронов сильно варьирует в зависимости от состояния

коллатералей, которые могут поддерживать стабильное кровообращение в

течение нескольких часов после начала окклюзии.

Таким образом, последние достижения в области визуализации инсульта

позволяют получать информацию в реальном времени по многим аспектам

патофизиологии инсульта. Основная роль визуализации заключается в том,

1Поясничная пункция и исследование цереброспинальной жидкости // Болезни нервной системы. Под ред. Н. Н.

Яхно, Д. Р. Штульмана. — 2-е изд., перераб и доп. — М. : Медицина, 2001. — Т. 1. — С. 20—26 2Хеннерици М.Г., Богуславски Ж., Сакко Р.Л.. Инсульт: клиническое руководство. Пер. с англ. / Под общ. ред.

В.И. Скворцовой. – М.: МЕДпрессинформ, 2008. – 224 с.

23

чтобы исключить внутричерепное кровоизлияние, определить ишемическую

область, провести различие в характере инсульта и и получить изображение

состояния сосуда. КТ и МРТ - это методы, которые можно использовать с

уверенностью при диагностике ОНМК. КТ более широко доступный метод, но

МРТ может предоставить дополнительную информацию и более чувствительна

к небольшим хонам ишемии. Выбор метода зависит от инфраструктуры,

логистики, опыта, а также научных интересов медицинского работника.

1.4 Современные принципы лечения ОНМК

1.4.1 Базисная терапия ОНМК на госпитальном этапе

Базисная терапия ОНМК -это мероприятия, производимые медицинским

персоналом в условиях стационара, которые обеспечивают

поддерживаниестабильного состояния пациента, обеспечивают оптимальное

функционирование всех органов и систем пациента1.Целью проведения

базисной терапии является устранение нарушений дыхательной функции,

предотвращение и купирование гемодинамических нарушений, осуществление

контроля и коррекцииуровня оксигенации, АД, ритма сердца, основных

параметров гемостаза2.

Терапия при дыхательной недостаточности:

При нарушении дыхательной функции из-за снижения защитных

рефлексов верхних дыхательных путей, лечащий врач пациента с ОНМК

совместно с реаниматологом и медицинской сестрой отделения проводят

объективную оценку состояния пациента, в которую входит определение ЧДД

и сатурации пациента, атакже тест на самостоятельный кашель. Если при этом

выявляется снижение показателей,необходимо применять меры профилактики

аспирации (массаж для укрепления дыхательных мышц, методы

пневматической компрессии). Также методом лечения является

оксигенотерапиячерез назальную канюлю или ороназальную маску. Данная

1 Гусев Е.И. Неврология. Национальное руководство / Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, В.И. Скворцова и др. — М.:

ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1040 с. 2 Клинические рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими

атаками.[Электронный ресурс] - Режим доступа:http://kokb45.ru/wp-content/uploads/2018/06/Ishemicheskij-insult-

i-tranzitornaya-ishemicheskaya-ataka-u-vzroslyh.pdf (Дата обращения: 27.05.2020)

24

процедура проводится пациентам с ясным сознанием.Если пациент находится

не в сознании – проводится операция потрахеостомииили пациента

подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.

Снижение давления при артериальной гипертензии

В случае артериальной гипертензии у пациента, необходимоснижать АД

на 15% в течение первых 24 от начала инсульта. Однако, если пациенту

назначается тромболитическая терапия (тромболизис и т.д), показатели

систолического АД должны бытьниже185 мм рт.ст., диастолического ниже 110

мм рт.ст.

Нет четких рекомендаций по выбору гипотензивных средств при ОНМК. В

отделении нейрореанимации в 7 ГКБ используется магнезии сульфат, урапедил

или эналаприл внутривенно капельно или через инфузомат.

Артериальная гипотензия

В отдельных случаях, когда системная артериальная гипотензия является

фактором развития ОНМК (гемодинамический инсульт), назначаются

вазопрессоры для улучшения мозгового кровообращения. Выбор

фармакологического средства индивидуален, но в любомслучае такой терапии

требуется постоянный неинвазивный или инвазивный мониторинг АД и ЭКГ

Коррекция водно-электролитного баланса

В первые минуты после поступления в отделение неврологии пациенту

необходимообеспечен нормальный водный баланс. Лечащий врач назначает

инфузионную терапию. Медицинской сестре необходимо контролировать

выпитую и выделенную жидкость и сообщать врачу любые изменения и

отклонения от нормы.

Коррекция уровня глюкозы

У всех пациентов с подозрением на ОНМК должны быть проведены

рутинные анализы крови при поступлении (общий анализ крови и

биохимический анализ). Необходимо проведение полного анализа крови с

измерением общего гемоглобина и скринингом на анемию или эритроцитоз.

Количество тромбоцитов имеет значение, так как тромбоцитоз является одной

25

из потенциальных причин развития ОНМК.Рекомендован скрининг коагуляции

(активированное частичное тромбопластиновое время, международное

нормализованное отношение). В определенных клинических обстоятельствах

может быть рекомендовано более детальное обследование крови, включая

скрининг на тромбофилию.Важным моментом является определение глюкозы в

крови, т.к. первоочередной задачей является нормализация уровня сахара в

крови при гипер- или гипогликемии с использованием инъекций инсулина или,

в случае гипогликемии, 25% раствора декстрозы/40% раствора глюкозы.

Гипертермия

При повышенной температуре тела (выше 38 градусов) назначаются

жаропонижающие средства, а также физические методы понижения

температуры. Препараты назначают внутривенно капельно или энтерально.

При этом необходимо осуществить поиск возможного источника инфекции.

1.4.2 Специфическая терапия при ОНМК на госпитальном этапе

Реперфузионная(тромболитическая) терапия

Устранение или растворение (лизис) образовавшегося тромба,

являющегося основным препятствием циркуляции крови, представляет собой

основную задачу реперфузионной терапии1. В основеТЛТ лежит введение

рекомбинантного тканевого активатора плазминогена – препаратаалтеплаза,

зарегистрированного Министерством здравоохранения Российской Федерации

на основании крупных международных рандомизированных контролируемых

исследований с участием многих тысяч пациентов и вошедшего в

международные и российские рекомендации для ТЛТ2.Подробная

последовательность действий и особенности ведения больных при проведении

системной ТЛТ представлены в Протоколе проведения ТЛТ. В рамках практики

в 7 ГКБ, нами была проведена беседа с заведующей отделения

1 М.М. Танашян. Реперфузионная терапия при ишемических нарушениях мозгового кровообращенияМ.:ООО

«Издательское предприятие «Атмосфера», 2018.- 26 с.[Электронный ресурс] - Режим доступа:

https://www.neurology.ru/sites/default/files/assets/documents/2016/02/1-2004-261.pdf?download=1(Дата обращения:

11.04.2020) 2 Протокол реперфузионной терапии острого ишемического инсульта.[Электронный ресурс] - Режим доступа:

http://www.evidence-neurology.ru/evidentiary-medicine/protokoli/protokol-reperfuzionnoi-terapi/(Дата обращения:

11.04.2020)

26

нейрореанимации, которая сообщила нам, что применение тромболитических

средствявляется рискомкровотечений. В связи с этим возникает необходимость

письменного получения согласия пациента или его родственниковдо начала

терапии.

Специфическая терапия при геморрагическом инсульте.

Специфической лекарственной терапии при геморрагическом инсульте на

сегодняшний день не существует. Обязательным является устранение

причинного сгустка крови при использовании различных методов

(тромболитическая терапия, стереотаксическое удаление гематом,

вентрикулярный тромболизис). При этом хирургическое оперативное

вмешательство не проводится у пациентов, находящихся в коме.

Целесообразность проведения операции определяется степенью вовлечения в

патологический процесс ствола мозга, что свидетельствует об обширном

мозговом кровоизлиянии (более 40 мл).

Применение вентрикулярноготромболизиса основывается на введении

определенной дозы тромболитеческого препарата (например, рекомбинантного

тканевого активатораплазминогена) с использованием специальной дренажной

установки в систему желудочков мозга. Это приводит к лизису кровяных

тромбов и санации ликвора, что обеспечивает снижение внутричерепного

давления и уменьшение объема избыточного ликвора.

Методы консервативного лечения при распространенном

геморрагическом инсульте включают симптоматическую терапию и

поддерживающую терапию, такие как постельный режим, интенсивное

клиническое наблюдение, инфузионная терапия и радиологический

тщательный мониторинг. Рациональное применение осмотических диуретиков

может снизить внутричерепную гипертензию после возникновения

геморрагического инсульта. Антигипертензивные препараты назначаются

пациентам с гипертонией. Другие лекарства для терапии основного

заболевания, такие как гипогликемические препараты или препараты для

27

коррекции неврологических нарушений, также необходимы для включения в

схему лечения.Большинство пациентов могут полностью восстановиться без

неврологического дефекта после консервативного лечения. Однако некоторые

пациенты нуждаются в эвакуации гематомы. Для них прогноз является

пессимистичным.

Специфическая терапия при субарахноидальном кровоизлиянии.

Основные принципы терапии при субарахноидальном кровоизлиянии:

- неврологическая и системная поддержка пациента осуществляется в

специализированном отделении интенсивной неврологической помощи;

- раннее восстановление аневризмы (хирургическое лечение);

- использование мультимодальногонейромониторинга;

- контроль внутричерепного давления и оптимизация церебральной

оксигенации;

- профилактика и лечение медицинских осложнений;

- профилактика, мониторинг и лечение отсроченной церебральной ишемии;

- поддержание оптимального уровня артериального давления с помощью

гипотензивных лекарственных средств или управляемой артериальной

гипертензии;

- раннее начало применения блокаторов кальциевых каналов для

предотвращения спазма сосудов;

- профилактика судорог;

- назначение диуретиков и инфузионной терапии при отеке мозга;

- дренирование спинномозговой жидкости;

Сроки оперативного вмешательства при аневризме для снижения риска

повторного разрыва аневризмы в последнее время меняются. Остается неясным

превосходит ли лечение на ранней стадии (в первые 24 часа) или более

благоприятный исход будет иметь позднее вмешательство (в течение 72

часов/2-4 дней/7дней).

28

Неблагоприятный прогноз для выздоровления имеют пациенты, находящиеся в

коматозном состоянии, поэтому целесообразнее в первую очередь подвергать

хирургическому вмешательству более легких пациентов.

Специфическая терапия при ишемическом инсульте.

В настоящее время эндоваскулярная терапия (реперфузия, механическая

тромбэктомия) стала основой клинического ведения пациентов с острым

ишемическим инсультом.Основной терапевтической целью для пациентов с

ишемическим инсултом является своевременное восстановление кровотока в

ишемической ткани мозга. Реперфузионная терапия должна проводиться в

течение узкого промежутка времени до 4,5 часов после появления симптомов

при применении тромболизиса с внутривенным тканевым

активаторомплазминогена и до 6-8 часов для эндоваскулярной механической

тромбэктомии.

Тромболитические препараты растворяют сгустки крови, активируя

протеолитический фермент плазминоген, который переходит в плазмин.

Молекулы фибрина обеспечивают структурный каркас для сгустков крови, а

плазмин расщепляет поперечные связи между молекулами фибрина.

Впоследствии сгусток становится растворимым и подвергается дальнейшей

деградации в результате протеолиза другими ферментами, что в конечном

итоге восстанавливает кровоток. Из-за своего механизма действия

тромболитические препараты также называют «активаторами плазминогена»

или «фибринолитическими препаратами».Внутриартериальный

тромболизисприменяется при наличии противопоказаний к другим методам

терапии. Внутриартериальные процедуры выполняются под прямой

визуализацией; следовательно, можно ограничить дозу фибринолитического

агента, механически манипулировать сгустком при необходимости и

доставлять более высокие концентрации лекарственного препарата к мишени

сгустка (локальная доставка). Однако, при этом методе повышен риск

травмирования соседних сосудов.Таким образом, эндоваскулярное лечение

29

доступно только в ограниченном количестве специализированных инсультных

центров. Механическая тромбоэктомия включает минимально инвазивную

хирургическую процедуру с использованием микрокатетера и других устройств

тромбэктомии для захвата и удаления тромба из закупоренной артерии.

Широкое применение имеют нейропротективные лекарственные

препараты, которые способны предотвращать гибель жизнеспособных

нейронов. Эффективность применениянейропротекторовподтверждена

экспериментально. Препараты магния, антиоксиданты и ноотропыприменяются

в терапии больных с ишемическим инсультом в клинической практике

сосудистого центра 7 ГКБ.

30

ГЛАВА 2 ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОГО УХОДА ЗА

ПАЦИЕНТАМИ С ОНМК НА ПРИМЕРЕ СОСУДИСТОГО ЦЕНТРА

ГАУЗ ГКБ № 7 г. КАЗАНИ

2.1 Особенности сестринского ухода за пациентами с ОНМК в отделении

нейрореанимации (ОРИит№2)

Важное место на всех этапах лечения и реабилитации пациента с ОНМК

занимает сестринский процесс. Работа медсестры вносит большой вклад в

процесс выздоровления пациента и его дальнейшую реабилитацию.

Профессиональная работа медицинской сестры неврологического отделения

заключается в знании основных нормативных документов, определяющих

деятельность органов и учреждений здравоохранения, знании медицинской

этики, деонтологии и особенностей общения с пациентами, которые получили

ОНМК. Медицинская сестра должна быть ориентирована в вопросах этиологии,

патогенеза, клинической симптоматики, особенностях течения, принципах

терапии больных с ОНМК. В обязанности среднего медицинского персонала

входит выполнение назначений лечащего врача и следование определенному

алгоритму ведения больных, перенесших острое нарушение мозгового

кровообращения. В сосудистом центре ГКБ №7 работники среднего

медицинского звена действуют строго по установленной схеме, которая

называется планом сестринских вмешательств:

1. Проводится объективное и субъективное обследование пациента с целью

выявления нарушенных потребностей, оценки функционального состояния и

выявления потенциальных осложнений.

2. После выявления нарушенных потребностей медицинская сестра ставит

сестринский диагноз (нарушение двигательной активности, чувствительности,

питания, невозможность самостоятельного ухода, высокий риск развития

пролежней и т.д.).

3. Затем медицинская сестра план мероприятий по уходу с целью улучшения

качества жизни пациента в стационаре, профилактики осложнений и т.д.

4. По определенному плану медицинская сестра проводит реализацию

поставленных задач по устранению нарушенных потребностей пациента.

31

5. По мере выполнения плана действий, медицинская сестра оценивает и

анализирует результаты. При условии неудовлетворительного результата,

медицинская сестра должна сменить стратегию и составить план таким

образом, чтобы все проблемы пациента были решены.

После обследования в ПДО пациент с установленным диагнозом ОНМК

транспортируется в отделение нейрореанимации.

Главным аспектом в уходе за пациентами с ОНМК в данном отделении

является гигиенический уход за пациентами с ограниченными возможностями в

связи с нарушениями двигательной активности и когнитивными

расстройствами. Однако в век современных технологий, немаловажным

моментом является сохранение его активности, учитывая тяжесть состояния

пациента. Главная задача медицинской сестры - осуществление ухода и

наблюдение за состоянием пациента с ОНМК на основе принципов

медицинской деонтологии.

Уход в рамках сестринского процесса в сосудистом центре на базе ГКБ

№7 обязательно включает в себя следующие гигиенические мероприятия:

ежедневная гигиеническая обработка тела пациента (протирание с помощью

влажных гигиенических салфеток или с помощью специального лосьона и

одноразовых рукавичек), обращая внимание на участки тела, на которые

больше всего оказывается давление вследствие нарушенного двигательного

режима, уход за слизистыми пациента (например, обработка полости рта), уход

за волосами, ногтями, глазами, ушами, при необходимости смена повязок и

оценка раневой поверхности пациентам с трофическими осложнениями,

проветривание палаты, смена нательного и постельного белья, уход за

различными видами стом, профилактика опрелостей. В сосудистом центре 7

ГКБ г. Казани используется современные средства по уходу за

тяжелобольными пациентами. Например, для эффективной гигиенической

обработки полости рта медицинские сестры используют палочки с большой

ватной головкой, пропитанной лимонной кислотой и глицерином. Это средство

32

не травмирует слизистую оболочку полости рта пациента и значительно

облегчает работу медицинской сестры1.

Другой важнейшей задачей медицинской сестры в уходе за пациентом с

ОНМК является постоянное мониторирование жизненно важных показателей

пациента в целях оценки функционального состояния и предупреждения

неотложного состояния.

Контроль показателей АД, пульса, сатурации, температуры, данных ЭКГ

и ЧДД в ОриИТ№2 7 ГКБ г. Казани обеспечиваются с помощью специальных

мониторов пациента, расположенных рядом с постелью. Медицинская сестра

самостоятельно в соответствии с рекомендациями лечащего врача регулирует

кратность измерения АД пациента, все остальные показатели считываются

непрерывно. Для контроля динамики лечения пациента медицинские сестры

сосудистого центра фиксируют показатели измерения функционального

состояния в Температурный лист (форма 004\у). Алгоритмы выполнения

манипуляций по оценке функционального состояния медицинская сестра

осуществляет в соответствии с СОПами - документально оформленными

инструкциями по выполнению рабочих процедур медицинскими сестрами,

которые основываются на Национальном стандарте РФ2.

Помимо контроля жизненно важных показателей организма пациента,

медицинская сестра ОРиИТ №2 должна следить за поддержанием водного

баланса, ежедневно проводить забор крови и мочи пациента для исследования

его основных биохимических показателей, общего анализа, КЩС и т.п. Для

снижения риска постинъекционных осложнений и для качественного забора

крови медицинские сестры сосудистого центра также работают по СОПам,

которые основываются на Национальном стандарте Российской Федерации

1 Официальный сайт компании Хартманн. [Электронный ресурс] - Режим доступа: https://www.hartmann.info/

(Дата обращения: 13.03.2020)

2 Технологии выполнения простых медицинских услуг функционального обследования

[Электронный ресурс] - Режим доступа: http://docs.cntd.ru/document/1200068115ГОСТ Р 52623.1-2008 (Дата

обращения: 15.03.2020)

33

«Технологии выполнения простых медицинских услуг инвазивных

вмешательств»1.

Кроме оценки состояния пациента, важным моментом лечения, ухода и

эффективной реабилитации пациента с ОНМК является предупреждение

появления осложнений2.

Среди особенностей ухода можно выделить предупреждения таких

осложнений инсульта, как повторный инсульт, пневмония, аспирации

различного характера, тромбоэмболические осложнения, развитие пролежней,

нарушения работы кишечника и мочевого пузыря3. В нейрореанимациидля

предупреждения легочных, аспирационных осложнений проводится

тепловлажная ингаляция, санация ротовой полости пациента с ОНМК, а если у

пациента снижается сатурация в крови, лечащий врач назначает

оксигенотерапию – получение кислорода через носовые канюли или

кислородную маску. Снижение содержания кислорода приводит к

невозможности питания тканей на капиллярном уровне, поэтому медицинская

сестра также должна обеспечить правильное положение головы пациента,

которое должно быть слегка приподнято и находится в нейтральном

положении4. Медицинская сестра постоянно контролирует процесс

оксигенотерапии и показатели сатурации, а также периодически подсчитывает

ЧДД пациента.

1 ГОСТ Р 52623.4-2015 Технологии выполнения простых медицинских услуг инвазивных вмешательств

[Электронный ресурс] - Режим доступа: http://docs.cntd.ru/document/1200119182 (Дата обращения: 16.03.2020)

2Мирютова Н. Ф., Самойлова И. М., Барабаш Л. В., Зайцев А. А., Абдулкина Н. Г., Гусева В. И. Комплексная

реабилитация больных с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения // Физиотерапия,

бальнеология и реабилитация. 2015. - с. 15.

3 Ковальчук В.В., Гусев А.О., Хайбуллин Т.Н. Принципы организации и правила проведения физической

реабилитации пациентов после инсульта // Наука и здравоохранение. 2015. – №4 – С.49

4 Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning CareЭлектронныйресурс] -

Режимдоступа:https://www.amazon.com/Nursing-Diagnosis-Handbook-Evidence-Based-

Planning/dp/0323322247/ref=as_li_ss_tl?qid=1551525099&refinements=p_27:Betty+J.+Ackley+MSN++EdS++RN&s

=books&sr=1-1&text=Betty+J.+Ackley+MSN++EdS++RN&linkCode=sl1&tag=nurseslabs-

20&linkId=f669c366a5701075c42689b42759520b&language=en_US(Датаобращения: 16.02.2020)

34

Если состояние пациента тяжелое, врач может назначить длительный

постельный режим. В данный период времени основная обязанность

медицинской сестры - это предупреждение и своевременная профилактика

пролежней. Пролежни (то есть травмы от давления) - это области локального

повреждения кожи и подлежащих тканей. Они распространены у пожилых

людей и иммобилизованных больных, тяжело поддаются лечению.Развиваются

пролежни на тех частях тела, которые испытывают постоянное давление,

находясь на опорных поверхностях (кровати, матрасы, подушки сидений и

т.д.)1.Пролежни образуются на несущих вес костных точках обездвиженных

людей (таких как бедра, пятки и локти). Медицинская сестра ОРиИТ в

сосудистом центре 7ГКБ ежедневно проводит оценку степени риска развития

пролежней по шкале Ватерлоу, а также проводит профилактические

мероприятия по снижению риска развития пролежней совместно с

медицинской сестрой-массажистом. Профилактика пролежней в

нейрореанимации включает в себя: смену положения каждые 2 часа,

правильное позиционирование пациента с использованием позиционных

подушек, использование противопролежневого матраса, пассивную

гимнастику, массаж вокруг костных выступов, использование современных

средств для профилактики опрелостей и пролежней, таких как, например, мазь

с оксидом цинка, которая наносится после проведения ежедневных

гигиенических процедур в места естественных складок пациента. Для

повышения качества оказываемой медицинской помощи лежачим пациентам,

имеющим большой риск развития пролежней медсестра ведет учетную форму

№003-2/у «Карта сестринского наблюдения за больными с пролежнями»2. Для

эффективной профилактики и лечения пролежней медицинская сестра

руководствуется ГОСТом.

1ГОСТ Р 56819-2015 Надлежащая медицинская практика. Инфологическая модель. Профилактика пролежней

[Электронный ресурс] - Режим доступа: http://docs.cntd.ru/document/1200127768 (Дата обращения: 18.04.2020)

2 Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Пролежни": Приказ Минздрава РФ от 17

апреля 2002 г. N 123 / Информационно-правовой портал «Гарант» [Электронный ресурс] / http://www.garant.ru

(дата обращения 23.02.2020).

35

Следующее осложнение, которое может возникнуть при длительном

постельном режиме у пациентов с ОНМК - тромбоз вен нижних конечностей. У

тяжелобольных лежачих пациентов происходит нарушение кровоснабжения

тканей, что приводит к тромбозу вен нижних конечностей. В нейрореанимации

сосудистого центра 7 ГКБ проводятся механические и физические методы

профилактики, которые включают в себя компрессионную терапию

(эластическая компрессия нижних конечностей, в том числе градуированная

компрессия, перемежающаяся пневматическая компрессия нижних

конечностей), выполнение гимнастики и применение антикоагулянтов, которые

могут быть назначены лечащим врачом. Медицинская сестра должна

обеспечить своевременный прием препаратов и проведение гимнастики (если

пациент в сознании).

В большинстве случаев у больных, перенесших инсульт нарушены

процессы мочеиспускания, дефекации иэрекции. В таких случаях необходимо

проведения процедуры катетеризации мочевого пузыря. Проведение данной

манипуляции осуществляют медицинские сестры нейрореанимации, которые

также в дальнейшем проводят качественный уход за катетером пациента1.

Таким же важным аспектом, как и профилактика осложнений - является

правильное питание пациента после ОНМК. Об организации питания

необходимо сказать отдельно. Медицинская сестра должна обеспечить

получение пациентом достаточного количества микроэлементов и питательных

веществ в рамках диеты, назначенной врачом. В каждом отделении сосудистого

центра медицинская сестра ежедневно подает порционное требование по

количеству пациентов с учетом его диеты. Профессионализм медицинской

сестры также заключается в том, чтобы убедить принять пищу пациента, если

последний отказывается от принятия пищи по какой-либо причине.

Медицинская сестра должна провести беседу с пациентом о его предпочтениях

и стараться удовлетворять его потребности в принятии пищи в соответствии с

1 Мухина С.А., Тарновская И.И. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела». – М.:

ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 512 с.

36

его предпочтениями. Медицинская сестра должна обеспечить питание у

постели тяжелобольных пациентов, и при этом поддерживать его потребность в

самостоятельности. Медсестрой контролируется не только диета, качество и

количество, характер и внешний вид пищи и жидкости, но и тип питания

(зондовое, парентеральное), оборудование для приема пищи, процесс приема

пищи, включающий правильное положение пациента, обучение родственников

и младшего медицинского персонала основным принципам и правилам приема

пищи. Следует отметить что в отделении неврологии есть необходимое жидкое

питание для пациентов, которые принимают пищу через назогостральный зонд.

2.2 Особенности сестринского ухода за пациентами с ОНМК в блоке

мультидисциплинарной работы (МДБ)

При начале процесса восстановления пациента с ОНМК переводят из

нейрореанимации в палату отделения неврологии, которая находится на этом

же этаже. Перевод осуществляется с помощью необходимых средств

перемещения (кресло-каталка, ходунки, роллаторы, функциональная кровать).

Медсестра принимает в этом процессе активное участие.

Количество сестринской активности в отделении неврологии зависит от

множества возможных осложнений, а также от тяжести функционального

дефицита пациента. После перевода в неврологическое отделение сосудистого

центра, наблюдение за функциональным состоянием пациента с ОНМК

осуществляет постовая медицинская сестра. Ежедневно она измеряет АД

пациента с помощью механического тонометра, исследует пульс пациента и

следит за другими показателями состояния здоровья.

Помимо наблюдения за пациентом и удовлетворения его физических

потребностей, к перечню обязанностей медицинской сестры добавляется

проведение мероприятий по восстановлению двигательной и речевой

активности пациента, а также его социализация. Медицинская сестра должна

проводить оценку потребности в позиционных вспомогательных средствах для

того чтобы мобилизовать пациента и активировать его. Необходимо также

включать лечение положением, или позиционирование, поддержание

37

мотивации пациентов к максимальной самостоятельности, стимулирование

бытовой активности, создание стимулирующей среды восстановления. Для

того, чтобы исключить развитие осложнений во время вялого паралича,

необходимо использовать слинг для пораженной конечности пациента. Эти

мероприятия являются главными составляющими интенсивного сестринского

ухода.

Проведение занятий ЛФК и сеансов массажа для реабилитации больных с

ОНМК часто осуществляют работники среднего медперсонала. К особенностям

работы в сосудистом центре относится учет нарушений высших психических

функций после ОНМК. Это нарушения внимания, памяти, адекватности

поведения, речевой функции и понимания обращенной речи, а также

эмоциональные расстройства1. Все эти нарушения следует учитывать медсестре

при общении с пациентом. Если пациент выражено эмоционально лабилен,

утомляем или находится в состоянии депрессии, медицинская сестра по

согласованию с лечащим врачом должна ограничить общение пациента и

подключать к лечению и реабилитации родственников и друзей пациента. С

ними медицинской сестре необходимо наладить тесное доброжелательное

общение. В обязанности медсестры входит обучить родственников уходу за

больным, перенесшим ОНМК, ознакомить их с гигиенической обработкой тела,

с уходом за катеторами, назогастральными зондами, обучить обработке

пролежней. Важной задачей является ознакомление ухаживающих

родственников с особенностями диеты и питьевого режима пациента, а также с

алгоритмом действий при резком ухудшении состояния больного. Умение

обучить утраченным навыкам пациентов, новым навыкам ухода и гигиены

родственников пациента, объяснить необходимость и важность

реабилитационных мероприятий, включающих рекомендации терапевта,

логопеда, психолога, специалистов ЛФК, является главным аспектом качества

сестринской помощи.

1 Власова Д. Ю., Карпов С. М., Седакова Л. В. Нарушение когнитивных функций у больных в постинсультном

периоде. / Журнал Успехи современного естествознания. 2013. № 9. - С. 126 – 127

38

Из этого следует, что помимо механической работы, к которой привыкли

медицинские сестры «старого порядка», в современном мире медицинские

сестры должны владеть навыками терапевтического общения и стать в

некоторой степени педагогами1 для родственников пациента. Е.А.Тарасенко,

сравнивая работу сестринского персонала в России и за рубежом, признает, что

медсестра в нашей стране до сегодняшнего дня является механическим

исполнителем распоряжения врача2.

Важной задачей медицинской сестры в отделении неврологии 7 ГКБ

является взаимодействие не только с лечащим врачом пациента, но и с

пациентом и его родственниками. Исследуя работу медицинских сестер в

сосудистом центре, мы пришли к выводу, что процент такого взаимодействия

высок среди медицинских сестер в возрасте до 30 лет. Мы связываем эту

проблему с низкой мотивацией для творческого развития в профессии старшего

поколения. По нашему мнению, это может быть связано с односторонним

отношением к сестринскому делу, отведению медсестре в российской медицине

сугубо исполнительной роли в лечебном процессе. Однако медсестры

сосудистого центра непрерывно совершенствуют профессиональные знания,

используют новые технологии ухода, специально разработанные в отделении,

активно участвуют в реабилитационном процессе, наблюдают за любыми

изменениями состояния своих пациентов.

Обучение медсестер проходит традиционным путем передачи знаний от

более опытных сотрудников к новому персоналу. Необходимым условием для

повышения знаний в этой области является участие в семинарах и мастер-

классах,многочисленных конференциях, проходящих на базе больницы.

1Об утверждении федерального государственного образовательного стандарта среднего профессионального

образования по специальности 34.02.01 сестринское дело: Приказ Министерства образования и науки РФ от 12

мая 2014 г. N 502 // Справочно-правовая система «Консультант плюс»/ [Электронный ресурс] - Режим доступа:

www.consultant.ru (дата обращения: 16.03.2020).

2 Тарасенко Е.А. Перспективные направления организации работы сестринского персонала: зарубежный опыт и

уроки для России // Здравоохранение. 2014. – № 8. – С. 98.

39

Таким образом, со временем возникла необходимость в повышении

квалификации медицинских сестер, из-за увеличения роли этой профессии в

лечении пациентов. В обязанности медицинской сестры входит не только

исполнение назначений врача, но и возложение на себя части обязанностей и

ответственности за лечение некоторых осложнений, которые пациент получил

после ОНМК, проводить работу по обучению родственников пациента, владеть

навыками терапевтического общения; медицинская сестра должна быть

компетентной в разных областях знаний и уметь использовать техническое

оборудование. Поэтому основной задачей медицинской сестры является

повышение ее профессионализма и качества оказываемой пациентам помощи.

40

ГЛАВА 3 ИССЛЕДОВАНИЕ КАЧЕСТВА СЕСТРИНСКОЙ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С

ОНМК В ГАУЗ ГКБ 7 Г. КАЗАНИ

3.1 Общая характеристика сосудистого центра в ГАУЗ 7 ГКБМЗ РТ г.

Казани

Исследование ВКР проводилось в отделении неврологии в ГАУЗ

«Городская клиническая больница №7» МЗ РТ г.Казани.

Государственное автономное учреждение здравоохранения «Городская

клиническая больница №7» г. Казани представляет собой одну из самых

современных и оснащенных клиник, с самым современным и качественным

МТО, котораярасполагается по улице Маршала Чуйкова 54.

Сосудистый центр на базе ГКБ № 7 создан по приказу Управления

здравоохранения ИКМО города Казани № 773 «Об открытии первичных

сосудистых центров в городе Казани» от 29.12.2011 года и приказом ГАУЗ

«ГКБ № 7» № 473 от 25.01.2012 года. Первичный сосудистый центр развернут

на 60 коек, в том числе: 12 коек- реанимации и 48 коек -мультидисциплинарной

помощи.

Первичный сосудистый центр является клинической базой кафедр

неврологии и нейрохирургии ФПК и ПП КГМУ, реабилитологии и спортивной

медицины КГМА-филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России.

Руководитель научного направления «Неврология» - Якупова Аида

Альбертовна д.м.н., доцент кафедры неврологии и нейрохирургии ФПК и ППС

КГМУ, врач высшей категории, ведущий специалист по головным болям РТ.

В соответствии с «Программой государственных гарантий оказания

бесплатной медицинской помощи гражданам РФ» сосудистый центр оказывает

экстренную специализированную медицинскую помощь пациентам с острым

нарушением мозгового кровообращения Ново-Савиновского, Советского и

части Московского районов1.

1Интернет – сайт ГАУЗ ГКБ №7 МЗ РТ г. Казани. [Электронный ресурс] - Режим доступа:

https://www.emckzn.ru/departments/neurological

41

Сестринская служба сосудистом центре ГАУЗ ГКБ №7 организуется и

контролируется старшей медицинской сестрой отделения. В ее подчинение

входят медицинские сестры, медицинская сестра по массажу, а также младший

медицинский персонал.

В процессе изучения должностных инструкций палатной медицинской

сестры сосудистого центра ГАУЗ ГКБ №7, а также должностной инструкции

палатной медицинской сестры отделения реанимации и интенсивной терапии

№ 2 (ОРиИТ№2) ГАУЗ ГКБ №7 мы выяснили, что в ее функциональные

обязанности, входит уход и наблюдение за пациентами с ОНМК,

своевременное заполнение медицинской документации, соблюдение норм

асептики и антисептики, знание всех нормативно-правовых документов

здравоохранения, своевременное выполнение врачебных назначений,

размещение пациента в палате и пр.

Отделение для лечения больных с острым нарушением мозгового

кровообращения (Сосудистый Центр) состоит из 4-х функциональных

подразделений:

1. Смотровой кабинет сосудистого центра в приемно-диагностическом

отделение(ПДО);

2. Отделение реанимации и интенсивной терапии(ОРиИТ);

3. Блок мультидисциплинарнойработы (МДБ) – отделение

неврологии для больных с ОНМК;

4. Блок нейрофизиологическихисследований.

После установления диагноза ОНМК, больной госпитализируется в

ОРиИТ №2, заведующей которого является реаниматолог-невролог А.Р.

Зайцева.

В ОРиИТ в течение 3 часов с момента поступления каждому больному

проводятся:

42

Оценка неврологического статуса, в том числе с

использованиемоценочных шкал (NIHSS, Ривермид, Рэнкин, Глазго, Бартель и

т.д). Оценка соматического статуса:

– Оценка функции глотания

– Оценка нутритивного статуса

– ОАК, ОАМ, БАК

– Дуплексное сканирование экстракранильных отделов брахиоцефальных

сосудов

– Транскраниальное дуплексное сканирование

– Определение тактики ведения и назначение необходимых мероприятий,

направленных на предотвращение повторного развития ОНМК, оценка

реабилитационного потенциала, диагноза и целей.

Выполнения этих задач опирается на хорошо организованную,

круглосуточную работу клинической, биохимической лабораторий ГАУЗ

ГКБ№7, службы УЗИ диагностики.

3.2 Анализ результатов исследования

3.2.1 Результаты анкетирования пациентов с ОНМК

В основу работы положен материал анкетирования 40 пациентов с

ОНМК, находившихся на лечении в сосудистом центре в ГАУЗ «Городская

клиническая больница №7» МЗ РТ г. Казани.

В момент проведения анкетирования у пациентов в сосудистом центре

ГАУЗ «Городская клиническая больница №7» МЗ РТ г. Казани ОНМК

выявлено у мужчин – 28 человек (70%), у женщин – 12 человек (30%).

Распределение пациентов по полу и возрасту представлено на рис.1 и 2

соответственно.

43

Рис. 1. Распределение пациентов по полу

Рис.2. Распределение пациентов по возрасту

При изучении возрастно-половой структуры пациентов с ОНМК

выяснилось, что в сосудистом центре ГАУЗ ГКБ №7 г. Казани преобладают

пациенты пожилого возраста, что является одним из факторов риска развития

ОНМК.

Также анкетирование показало, что 35 (87%) пациентов знают

(информированы) о своем диагнозе в медицинской карте стационарного

больного, а 5 (13%) пациентов не информированы о своем диагнозе (рис. 3).

30%

муж.

жен.

70%

2%

5%

23% 10%

22%

до 30

30-40

40-50

50-60

70-80

80 и старше

38%

44

Рис. 3. Информированность пациентов о диагнозе заболевания

Обработав данные анкетирования, выяснилось, что большая часть (77%)

опрошенных пациентов обладают достаточной информацией о причинах

развития, симптомах, течении, принципах лечения и этапах реабилитации при

ОНМК (рис. 4).

Рис. 4. Информированность пациентов о течении своего заболевания

На рис. 5 показана, осведомленность пациентов медицинскими сестрами

о распорядке дня в сосудистом центре ГАУЗ ГКБ №7 с распорядком дня

(измерение температуры, утренний туалет, выполнение назначений, врачебный

осмотр и т.д.). Достаточно большой процент - 32 (80 %) респондентов

отметили, что они не только ознакомлены с распорядком дня в отделении, но и

13%

да

нет

87%

23%

да

нет

77%

45

Нет, никто не объяснял

Да, объясняла медсестра

0 5 10 15 20 25 30

ежедневно его соблюдают, а 8 (20%) пациентов ответили, что при поступлении

медицинская сестра не объясняла им распорядок дня.

Рис.5. Ознакомление с распорядком дня в сосудистом центре ГАУЗ ГКБ

№7

Также в ходе анкетирования, на вопрос объясняли ли Вам при

поступлении особенности питания при Вашем заболевании, 15 (20%) пациентов

ответили, что им никто не объяснял, 25 (80%) пациентов ответили «да,

объясняла медсестра» (рис 6.).

15

25

Рис.6. Информированность об особенностях диеты при ОНМК

20%

Объяснили

Не объяснили

80%

46

10%

Да

Нет

90%

36 (88%) пациентов знают о наименовании препаратов, которые они

получают в стационаре, а 4 (12%) человек не владеют данной информацией.

(рис.7).

Рис.7. Информированность о назначенных лекарственных препаратах

Также анкетирование показало, что 6 (15%) опрошенных пациентов перед

началом любой медицинской процедуры которую выполняет медицинская

сестра, не получают информацию о цели и ходе данной процедуры (рис.8).

Рис.8. Информированность о цели и ходе процедуры перед ее

проведением

15%

85%

Да

Нет

47

Рис.9. Ежедневное измерение артериального давления

При обработке данных анкетирования выяснилось, что 37 (92%)

пациентов на вопрос проводит ли медицинская сестра ежедневное измерение

артериального давления ответили «да, утром и вечером», лишь 3 (8%) пациента

ответили, что измерение артериального давления проводится только по их

просьбе (рис 9.)

Рис. 10. Наличие конфликтных ситуаций в сосудистом центре ГАУЗ

ГКБ№7 г. Казани

К сожалению, за время исследования у трёх респондентов (что составляет

8%) произошел конфликт с сестринским персоналом во время нахождения на

8%

Да

Нет

92%

8%

да, утром и вечером

92%

только когда я попрошу

провести измерение

артерильного давления

48

стационарном лечении. Несмотря на то, что в анкете было предложено указать

причину конфликта, это сделал лишь один человек: пациент дневного

стационара хотел уточнить информацию у медицинской сестры процедурного

кабинета. На вопрос пациента “можно спросить?” медицинская сестра

«попросила закрыть дверь и обратиться с вопросом к лечащему доктору» (рис.

10).

По результатам анкетирования все пациенты (100%) ответили, что время

ожидания медицинской манипуляции составляет менее 10 минут (табл. 1).

Таблица 1. Время ожидания медицинской манипуляции

Время ожидания манипуляции Количество человек

Менее 10 минут 40

20-30 минут 0

Более 30 минут 0

По результатам анкетирования все их опрошенных пациентов были довольны

чистотой и порядком на рабочем месте медицинской сестры (табл. 2).

Таблица 2. Оценка порядка на рабочем месте медицинской сестры

Оценка порядка на рабочем месте

медицинской сестры

Количество пациентов

Удовлетворительно 40 (100%)

Неудовлетворительно 0

На вопрос, что мешает медицинской сестре в оказании качественной

медицинской помощи в неврологическом отделении голоса распределились

следующим образом: 4 человека (13%) считают, что это несогласованность в

работе персонала, 1 человек (3%) ответил, что медицинским сестрам не хватает

уровня знаний, 20 человек (34%) приняли решение, что основной фактор,

который мешает медицинским сестрам - это загруженность работой с

документацией (заполнение журналов, температурных листов, листов

49

врачебных назначений и т.д.), 7 человек (23%) посчитали, что это маленькая

заработная плата, 8 человек (27%) заявили о неблагоприятном социально-

социальный климате в коллективе (рис. 11).

Рис. 11. Причины, влияющие на оказание качественной медицинской

помощи медицинской сестре

Основная масса 34 (85%) респондентов высоко (5 баллов) оценила отношение к

работе среднего медперсонала по пятибалльной шкале и 6 человек (15%)

поставили оценку 4 (рис. 12).

Рис. 12. Оценка отношения к работе среднего медицинского персонала

3.2.2 Результаты анкетирования медицинских сестёр

В исследовании проведено анкетирование 8 медицинских сестер,

работающих в сосудистом центре ГАУЗ ГКБ № 7 г. Казани с целью выяснения

их возрастного состава, стажа работы и оценке их роли в лечении пациентов с

5

4 85%

15%

Недостаток

МТО

0%

Загруженность

другой работой

34%

уровня знаний

3%

Маленькая ЗП

23%

Недостаток 13%

Несогласование

в работе

персонала Неблагоприятн

ый СПК

27%

50

ОНМК. Также целью анкетирования было исследование качества работы

медицинских сестер сосудистого центра в соответствии с их должностной

инструкцией. Возрастное распределение медицинских сестер представлено в

табл.3 и на рис.13.

Таблица 3. Возраст медицинских сестер

Возраст Абс. В %, к итогу

До 25 3 37%

От 26 до 35 2 25%

От 36 до 45 3 38%

Рис.13. Возраст медицинских сестер

Распределение медицинских сестер по наличию категории представлено в

табл.4.

По данным таблицы, можно сказать, что половина респондентов имеет

высшую квалификационную категорию, имеющие 1 квалификационную

категорию составляют 12,5%, при этом не имеющие квалификационную

категорию остаются на высоком уровне 37,5% в связи с низким стажем

работы (табл.4).

25%

До 25

От 26 до 35

От 36 до 45

37% 38%

51

Таблица 4. Квалификация медицинских сестер

Возраст Квалификационная категория

Нет

категории

первая высшая

До 25 100% 0% 0%

От 26 до 35 0% 50% 50%

От 36 до 45 0% 0% 100%

Общий итог 37,5% 12,5% 50%

На вопрос считаете ли вы важным аспектом проведение беседы с

пациентом о внутреннем распорядке дня, все (100%) медицинские сестры

ответили положительно (табл.5)

Таблица 5. Проведение беседы о распорядке дня с пациентами

Проведение беседы с пациентом о

распорядке дня

Количество человек

Да 8

Нет 0

Анкетирование показало, что контроль поступления и выведениия

жидкости и назначенной лечащим врачом диеты пациента ведется 7 (87%)

медицинскими сестрами, лишь 1 (13%) медицинская сестра ответила

отрицательно, однако при приватной беседе с медицинской сестрой было

определено, что данная медицинская сестра считает, что этим должен

заниматься младший медицинский персонал (рис.14).

52

Рис. 14. Контроль медицинской сестрой за водным балансом и назначенной

лечащим врачом диеты пациента

В ходе анкетирования выяснилось, что все (100%) медицинские сестры,

проходившие анкетирование, проговаривают пациенту название, дозу,

побочные действия лекарственного препарата, который назначен ему лечащим

врачом (рис.15).

Рис.15. Получение информации пациентом о названии, дозе, побочных

действиях лекарственного препарата пациентом

Также результаты анкетирования показали, что все (100%) медицинские

сестры проводят оценку функционального состояния (измерение АД, ЧДД, PS,

сатурации) у пациента ежедневно, как минимум 2 раза в день.

8

6

4

8

2

0 0

Да

Нет

13%

Да

Нет

87%

53

Выяснилось, что большая часть медицинских сестер (63%) считают, что в

отделении сосудистой неврологии не снижена эффективность сестринской

помощи, лишь 3 человека (37%) приняли решение об обратном (рис. 16).

Рис. 16. Оценка эффективности сестринской помощи

В ходе анкетирования выяснилось, что самой частой причиной снижения

работоспособности медицинских сестер в отделении неврологии ГКБ №7 г.

Казани является нехватка времени в связи с большой загруженностью

документальной работой (заполнение журналов, отчетов, температурных

листов и т.д.) (33%) и большое количество пациентов (40%). Еще одной

причиной оказалось эмоциональное выгорание, за эту причину проголосовали 4

(20%) специалиста, и лишь 1 (7%) человек считает, что основная причина

возможного снижения работоспособности — это низкая заработная плата

(рис.17).

Рис. 17. Причины снижения работоспособности медицинских сестер в

отделении неврологии ГКБ №7

7%

33% 20%

низкая заработная

плата

эмоциональное

выгорание

большое количество

пациентов

нехватка времени

40%

Да

Нет 63%

37%

54

На вопрос: объясняете ли вы суть заболевания пациенту и возможные

осложнения, 5 (62%) человек ответили, что объясняют, когда есть время, 3

(38%) человека ответили, что не объясняют данную информацию (рис.18).

Рис. 18. Проведение беседы с пациентом об осложнениях и сути заболевания

Также в ходе исследования выяснилось, что большинство медицинских сестер

(87%) объясняют цель и ход предстоящей манипуляции (рис. 19).

Рис. 19. Объяснение пациенту о цели и ходе предстоящей манипуляции

Объясняю, когда есть

время 87%

Да, всегда объясняю

13%

38%

Да, когда есть время

Нет, не объясняю

62%

55

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ОНМК занимают ведущее место среди причин смертности и

инвалидизации взрослого населения. Несмотря на достигнутые результаты,

связанные с открытием по всей стране специализированных сосудистых

центров, данная патология продолжает оставлять после себя нарушения

физического здоровья, которые в последствие мешают человеку вести

полноценную жизнь.

Роль медицинской сестры в уходе за пациентами с ОНМК в условиях

стационара значима и разнообразна. Сестринскому персоналу необходимо

осуществлять круглосуточное наблюдение за пациентами в острой стадии

ОНМК, которое включает в себя контроль за всеми жизненно-важными

показателями, профилактику и лечение возможных осложнений вследствие

данного заболевания, ежедневные гигиенические процедуры и контроль

водного баланса, а также контроль за соблюдением пациентом диеты,

назначенной лечащим врачом.

Также медицинская сестра принимает непосредственное участие в

сохранении активности, самостоятельности и восстановления пациента после

острого нарушения мозгового кровообращения. Она является ответственной не

только за поддержание физического здоровья, но и за восстановление речевой и

социальной активности пациента. Мотивация, обучение и контроль за

выполнением простых базовых упражнений в рамках лечебной физкультуры,

установление контакта с окружающими и обучение родственников пациента

специфическим навыкам по уходу за пациентом с ОНМК– все эти обязанности

ложатся на плечи палатной медицинской сестры сосудистого центра.

По результатам проведенной исследовательской работы мы пришли

к следующим выводам:

1. Правильная и своевременная диагностика, лечение ОНМК позволяют

существенно снизить число осложнений, степень глубокой инвалидизации, что

56

приводит к повышению качества жизни пациентов после перенесенного ОНМК

по данным современной литературы.

2. Работа сестринского персонала в сосудистом центре ГКБ № 7 г. Казани

включает в себя индивидуальный подход, качественный и профессиональный

уход за пациентом. Для достижения цели восстановления здоровья больного

используютсясамые современные средства ухода, контроль за функциональным

состоянием пациента с ОНМК и оказание психологической поддержки на

протяжении всего времени пребывания в стационаре. Все эти аспекты,

безусловно, улучшают физиологическое, физическое и психологические

состояние пациента с ОНМК.

3. По данным анкетирования 92% пациентов из опрошенных пациентов

отмечают что медицинские сестры сосудистого центра ГАУЗ ГКБ №7 проводят

все необходимые для качественного ухода манипуляции и беседы. В целом

пациенты сосудистого центра ГКБ№7 удовлетворены качеством работы

медицинских сестер и оценивают их работу на «4» и «5» по пятибалльной

шкале.

4. При проведении исследования, некоторые из пациентов (8%)

признались, что во время пребывания в стационаре у них возникали

конфликтные ситуации с медицинскими сестрами отделения. С небольшим

количеством пациентов не проводилась беседа о распорядке дня, о цели и ходе

предстоящих манипуляций и особенностях диеты при ОНМК.

5. Самой частой причиной снижения работоспособности медицинских

сестер в сосудистом центре ГКБ №7 г. Казани является большой поток

пациентов (отмечено у 40% опрошенных). Второе место занимает нехватка

времени (отмечено у 33% опрошенных), в связи с большим количеством

работы с документацией. В обязанности входит заполнение журналов,

температурных листов, листов врачебных назначений и т.д.

57

На основе данных исследования нами были разработаны рекомендации

для повышения качества сестринской службы в сосудистом центре 7 ГКБ г.

Казани. Это, в свою очередь, позволит повысить удовлетворенность

сестринской помощью и улучшить процесс выздоровления пациентов с ОНМК.

Практические рекомендации

С целью совершенствования системы оценки качества сестринской

помощи, а также повышения качества сестринского обслуживания в

сосудистом центре ГАУЗ ГКБ №7 г. Казани целесообразно:

1. Провести обучение медицинских сестёр на тему «Имидж медицинской

сестры», сократить конфликтные ситуации в сосудистом центре путем создания

дополнительной мотивации работников;

2. Уменьшить количество работы с документацией путем создания

единой информационной системы для медицинских сестер сосудистого центра.

4. Ввести в штат должность медицинской сестры-координатора для

определения плана работы медицинских сестер и оценки эффективности

проведенной медицинской сестрой работы.

5. Разработать и ввести анкету для пациентов сосудистого центра для

оценки качества сестринского ухода перед выпиской.

58

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Айсханов С.К. Инсульт: виды, факторы развития, профилактика / С.К.

Айсханов // Вестник современных исследований. 2018.- № 11.5 (26). – С.

245-246.

2. Айсханов С.К. Инсульт: виды, факторы развития, профилактика / С.К.

Айсханов // Вестник современных исследований. 2018.- № 11.5 (26). – С.

245-246.

3. Анализ основных факторов риска развития инсульта. – [Электронный

ресурс]. – Режим доступа: http://www.science-

education.ru/ru/article/view?id=27342

4. Белоусов Ю.Б., Авелов И.С., Гуревич К.Г. Вторичная профилактика

инсульта // Журнал неврологии и психиатрии. 2004. №10. С. 10-11.

5. Бычкова, О. В. и др. Современные проблемы диагностики и профилактики

ишемического инсульта // О. В. Бычкова, И. В. Локтионова, Д. А. Макеев, Д.

А. Амелькин, О. И. Игнатьева / «Актуальные проблемы и достижения в

медицине» – ИЦРОН, 2014. – С. 94 – 99.

6. Вёрткин А.Л. Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе.

М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.- 216-220 с. [Электронный ресурс] - Режим

доступа: http://www.studmedlib.ru/book/ISBN9785970435793 (Дата

обращения 13.11.2019)

7. Виленский Б. С. Неотложные состояния в неврологии: Руководство для

врачей. М.: ООО Издательство Фолиант, 2014. - 512 с.

8. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика, лечение. М.:

Фолиант, 2002.– 398 с.

9. Власова Д. Ю., Карпов С. М., Седакова Л. В. Нарушение когнитивных

функций у больных в постинсультном периоде. / Журнал Успехи

современного естествознания. 2013. № 9. - С. 126 – 127

10. ГОСТ Р 52600.5-2008 Протокол ведения больных. Инсульт /

Информационно – правовой портал «Консорциум кодекс» [Электронный

59

ресурс]. Режим доступа: http://docs.cntd.ru/document/1200074382 (Дата

обращения: 03.03.2020)

11. ГОСТ Р 52623.4-2015 Технологии выполнения простых медицинских услуг

инвазивных вмешательств [Электронный ресурс] - Режим доступа:

http://docs.cntd.ru/document/1200119182 (Дата обращения: 16.03.2020)

12. ГОСТ Р 56819-2015 Надлежащая медицинская практика. Инфологическая

модель. Профилактика пролежней [Электронный ресурс] - Режим доступа:

http://docs.cntd.ru/document/1200127768 (Дата обращения: 18.04.2020)

13. Государственная программа Российской Федерации "Развитие

здравоохранения". [Электронный ресурс]. Режим доступа:

https://www.rosminzdrav.ru/ministry/programms/health/info (Дата обращения:

06.03.2020)

14. Григорьева В.Н. Диагностика ишемического инсульта: учебное пособие /

В.Н. Григорьева, Е.В. Гузанова, Е.М. Захарова. – Н. Новгород: Изд- во

Нижегородской гос. мед. академии, 2008. – 192 с.

15. Гусев Е.И. Ишемический инсульт. Современное состояние проблемы / Е.И.

Гусев, М.Ю. Мартынов, П.Р. Камчатнов//Доктор.ру. -2013. -№5. – С. 7–12.

16. Гусев Е.И. Неврология. Национальное руководство / Е.И. Гусев, А.Н.

Коновалов, В.И. Скворцова и др. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1040 с.

17. З.А., Пирадова М.А. // Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. –

МЕДпресс-информ Москва, 2009. – 288с.

18. Интернет – сайт ГАУЗ ГКБ №7 МЗ РТ г. Казани. [Электронный ресурс] -

Режим доступа: https://www.emckzn.ru/departments/neurological

19. Карпова Е.Н., Муравьев К.А., Муравьева В.Н., Карпов С.М.,

Шевченко П.П., Вышлова И.А., Долгова И.Н., Хатуаева А.А.

Эпидемиология и факторы риска развития ишемического инсульта.

Современные проблемы науки и образования.- 2015. - №4. – С. 441.

20. Клинические рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом

и транзиторными ишемическими атаками. [Электронный ресурс] - Режим

доступа: http://kokb45.ru/wp-content/uploads/2018/06/Ishemicheskij-insult-i-

60

tranzitornaya-ishemicheskaya-ataka-u-vzroslyh.pdf (Дата обращения:

27.05.2020)

21. Ковальчук В.В., Гусев А.О., Хайбуллин Т.Н. Принципы организации и

правила проведения физической реабилитации пациентов после инсульта //

Наука и здравоохранение. 2015. – №4 – С.49

22. Котов С.В., Стаховская Л.В. Инсульт. Руководство для врачей. – М.: ООО

«Медицинское информационное агентство», 2013.- 27 с. [Электронный

ресурс]. Режим доступа:

https://vk.com/doc379346801_478249786?hash=2803a0bdb299d5129f&dl=dce5

b4b89c50ad70dc (Дата обращения: 06.03.2020)

23. М.М. Танашян. Реперфузионная терапия при ишемических нарушениях

мозгового кровообращения М.: ООО «Издательское предприятие

«Атмосфера», 2018.- 26 с. [Электронный ресурс] - Режим доступа:

https://www.neurology.ru/sites/default/files/assets/documents/2016/02/1-2004-

261.pdf?download=1 (Дата обращения: 11.04.2020)

24. Министерство здравоохранения РТ. - [Электронный ресурс].- Режим

доступа: http://minzdrav.tatarstan.ru. (Дата обращения: 11.04.2020)

25. Мирютова Н. Ф., Самойлова И. М., Барабаш Л. В., Зайцев А. А., Абдулкина

Н. Г., Гусева В. И. Комплексная реабилитация больных с последствиями

острого нарушения мозгового кровообращения // Физиотерапия,

бальнеология и реабилитация. 2015. - с. 15.

26. Мухина С.А., Тарновская И.И. Практическое руководство к предмету

«Основы сестринского дела». – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 512 с.

27. Об утверждении отраслевого стандарта "Протокол ведения больных.

Пролежни": Приказ Минздрава РФ от 17 апреля 2002 г. N 123 /

Информационно-правовой портал «Гарант» [Электронный ресурс] /

http://www.garant.ru (дата обращения 23.02.2020).

28. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с

острыми нарушениями мозгового кровообращения: Приказ Минздрава

России от 15.11.2012 N 928н // Справочно-правовая система «Консультант

61

плюс» [Электронный ресурс] / www.consultant.ru (дата обращения:

12.11.2016).

29. Об утверждении федерального государственного образовательного

стандарта среднего профессионального образования по специальности

34.02.01 сестринское дело: Приказ Министерства образования и науки РФ

от 12 мая 2014 г. N 502 // Справочно-правовая система «Консультант плюс»

/ [Электронный ресурс] www.consultant.ru (Дата обращения: 16.03.2017).

30. Общетонизирующие и дыхательные упражнения. - [Электронный ресурс].-

Режим доступа: http://www.psihdocs.ru/insulet-vnezapnoe-rasstrojstvo- funkcij-

golovnogo-mozga-vizvann.html?page=14 (Дата обращения: 14.03.2020)

31. Официальный сайт компании Хартманн. [Электронный ресурс] - Режим

доступа: https://www.hartmann.info/ (Дата обращения: 13.03.2020)

32. Пирадов М.А., Инсульт : пошаговая инструкция [Электронный ресурс].

Режим доступа: https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970449103.html

(Дата обращения: 05.03.2020).

33. Порядок оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями

мозгового кровообращения (утв. приказом Министерства здравоохранения

РФ от 15 ноября 2012 г. № 928н) [Электронный ресурс] - Режим доступа:

https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70234856/ (Дата обращения:

25.04.2020).

34. Поясничная пункция и исследование цереброспинальной жидкости //

Болезни нервной системы. Под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана. — 2-е

изд., перераб и доп. — М. : Медицина, 2001. — Т. 1. — С. 20—26

35. Протокол ведения больных «Инсульт». Утвержден МЗ и соцразвития РФ

10.02.2005 г. [Электронный ресурс] - Режим доступа: http://www.rspor.ru

(Дата обращения: 26.04.2020)

36. Протокол реперфузионной терапии острого ишемического инсульта.

[Электронный ресурс] - Режим доступа: http://www.evidence-

neurology.ru/evidentiary-medicine/protokoli/protokol-reperfuzionnoi-terapi/

(Дата обращения: 11.04.2020)

62

37. Проект стоп-инсульт //Портал федерального социально-образовательного

проекта [Электронный ресурс] /www.stop-insult.ru (Дата обращения:

20.11.2016).

38. Сафина А.В. Организационная система сестринского дела нуждается в

трансформации// Healthy Nation. ‒ 2011. – №4. – С.22. [Электронный ресурс]

URL: http:// http://docme.ru/ (Дата обращения 02.12.2018).

39. Суслина З.А., Пирадова М.А. Инсульт: диагностика, лечение,

профилактика.- М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 42-47 с.

40. Cтатистика инсульта в России в 2019 году. – [Электронный ресурс].- Режим

доступа: https://expertmedical.ru/insult/statistika-insultov-v- rossii.html. (Дата

обращения: 07.01.2020)

41. Тарасенко Е.А. Перспективные направления организации работы

сестринского персонала: зарубежный опыт и уроки для России //

Здравоохранение. 2014. – № 8. – С. 94–101.

42. Технологии выполнения простых медицинских услуг функционального

обследования [Электронный ресурс] - Режим доступа:

http://docs.cntd.ru/document/1200068115ГОСТ Р 52623.1-2008 (Дата

обращения: 15.03.2020)

43. Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте. Методические

рекомендации под редакцией В.И. Скворцовой. – М.: 2005. – 56 с.

44. Труфанов Г.Е., Рамешвили Т.Е., Фокин В.А. Лучевая диагностика

внутричерепных кровоизлияний. СПб.: ЭЛБИ-спб, 2007.-302 с.

45. Федеральный регистр стационарного больного с ОНМК [Электронный

ресурс]. Режим доступа: https://stroke.rosminzdrav.ru/

46. Хеннерици М.Г., Богуславски Ж., Сакко Р.Л.. Инсульт: клиническое

руководство. Пер. с англ. / Под общ. ред. В.И. Скворцовой. – М.: МЕДпресс

информ, 2008. – 224 с.

47. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны

здоровья граждан в Российской Федерации» // Справочно-правовая система

«Консультант Плюс» (дата обращения:26.02.2019г).

63

48. Хасанова Д. Р., Демин Т. В. Опыт применения внутривенного тромболизиса

при ишемическом инсульте в Татарстане // Неврология, нейропсихиатрия,

психосоматика. 2011. – №1 – С.42–46.

49. Хасанова Д. Р., Данилов В.И, Сайхунов М. В. и др. Инсульт. Современные

подходы диагностики, лечения, профилактики. Методические

рекомендации. Казань, Алматы 2010. – 88 с.

50. Nursing Diagnosis Handbook: An Evidence-Based Guide to Planning Care

Электронный ресурс] - Режим доступа:https://www.amazon.com/Nursing-

Diagnosis-Handbook-Evidence-Based-

Planning/dp/0323322247/ref=as_li_ss_tl?qid=1551525099&refinements=p_27:B

etty+J.+Ackley+MSN++EdS++RN&s=books&sr=1-

1&text=Betty+J.+Ackley+MSN++EdS++RN&linkCode=sl1&tag=nurseslabs-

20&linkId=f669c366a5701075c42689b42759520b&language=en_US (Дата

обращения: 16.02.2020)

64

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

АНКЕТА ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ

по анализу удовлетворенности качеством сестринского ухода в

сосудистом центре ГАУЗ ГКБ №7.

Здравствуйте, уважаемый пациент! Ответьте, пожалуйста, на вопросы

нашей анкеты. Опрос проводится анонимно. Заранее благодарим за

участие в исследовании.

Вопрос 1. Ваш пол:

o мужской

o женский

Вопрос 2. Ваш возраст:

Вопрос 3. Знаете ли вы, как

точно называется ваше

заболевание?

o да

o нет

Вопрос 4. Считаете ли Вы, что

обладаете достаточной

информацией о своем

заболевании?

o да

o нет

Вопрос 5. Объясняла ли Вам

медицинская сестра при

поступлении правила

внутреннего распорядка?

o Да, объясняла

o Нет, никто не объяснял

Вопрос 6. Объясняли ли Вам при

поступлении особенности

питания при Вашем

заболевании?

o Да, объясняла мед. сестра

o Да, объяснял врач

o Нет, никто не объяснял

Вопрос 7. Знаете ли вы какие

лекарственные средства

получаете Вы в стационаре?

o да

o нет

Вопрос 8. Перед проведением

различных процедур объясняла ли

Вам медицинская сестра, с какой

целью, каким образом будет

проводиться процедура?

o Да, объясняла мед. Сестра

o Нет, не объясняла

65

Вопрос 9. Проводит ли

медицинская сестра ежедневное

измерение артериального

давления?

o Да, утром и вечером

o Только утром

o Только вечером

o Только когда я попрошу

провести измерение

артерильного давления

o Нет, не проводила

Вопрос 10. Были ли у Вас

конфликтные ситуации с

медицинской сестрой в

отделении сосудистой

неврологии в ГАУЗ ГКБ №7 г.

Казани?

o да

o нет

o Более 30 минут

Вопрос 13. Как вы оцениваете

порядок на рабочем месте

медицинской сестры?

o Удовлетворительно

o Неудовлетворительно

Вопрос 14. Что мешает

медицинской сестре в оказании

качественной медицинской

помощи в неврологическом

отделении?

o Несогласование в работе

персонала Недостаток уровня

знаний

o Загруженность работой с

документами

o Недостаток материально

технического оснащения

o Прочее

Вопрос 11. Если ответ на

предыдущий вопрос был

положительный, опишите

конфликтную ситуацию ниже:

Вопрос 12. Сколько времени вы

ожидаете проведения

медицинской манипуляции?

o Менее 10 минут

o 20-30 минут

Вопрос 15. Как бы Вы оценили

отношение к работе среднего

медицинского персонала по

пятибалльной шкале

(профессиональные навыки,

добросовестность, четкость

выполнения манипуляций и

процедур, дисциплинированность,

ответственность и прочее)?

1 2 3 4 5

68

Приложение 2

АНКЕТА ДЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ

Здравствуйте, уважаемая коллега! Просим Вас ответить на вопросы

нашей анкеты. Опрос проводится анонимно. Заранее благодарим за

участие в исследовании.

1. Укажите Ваш возраст?

2. Укажите Вашу

квалификационную категорию?

3. Считаете ли Вы важным

аспектом проведение беседы с

пациентом о внутреннем

распорядке дня?

o Да

o Нет

4. Контролируете ли вы

поступление жидкости и

назначенную диету пациентом?

o Да

o Нет

5. Проговариваете ли вы

пациенту название, дозу,

побочные действия

лекарственного препарата,

который он будет принимать?

o Да

o Нет

6. Проводите ли вы оценку

функционального состояния

пациентам 2 раза в день?

o Да

o Нет

7. Считаете ли вы что в вашем

отделении снижена

эффективность сестринской

помощи?

o Да

o Нет

8. По каким причина вы думаете

может снизиться ваша

работоспособность?

o нехватка времени

o низкая заработная плата

o эмоциональное выгорание

o большое количество

пациентов

o неблагоприятный социально-

психологический климат в

коллективе

67

9. Объясняете лиВы суть

заболевания пациенту и

возможные осложнения?

o Да, всегда

o Да, когда есть время

o Нет, не объясняю

o

10. Объясняете ли Вы пациенту

цель и ход предстоящей

манипуляции?

o Да, всегда

o Да, когда есть время

o Нет, не объясняю

68

Приложение 3

Современные средства контроля за функциональным состоянием пациента и

средства по уходу за тяжелобольными пациентами в ОРиИТ№2

Информационный стенд о

диетическом питании

пациентов, находящихся в

отделении ОРиИТ№2 ГКБ№7

Монитор пациента

Pagavit/ ПАГАВИТ

Палочки с большой ватной

головкой, пропитанной

лимонной кислотой и

глицерином для эффективного

ухода за полостью рта.

69

Защитный крем для тела

Senicare

MENALIND professional/

Меналиндпрофэшнл -

моющийлосьон

Vala®Clean basic /

ВалаКлинбэсик

Одноразовые руковички

70

MENALINDprofessional/

Меналиндпрофэшнл –

одноразовые салфетки

Скользящая простынь для

перемещения пациента

71

Приложение 4

Современное оснащение и оборудование для реабилитации пациентов с

ОНМК в МДБ 7 ГКБ №7

72

Приложение 5 Шкала для оценки степени риска развития пролежней Ватерлоу

Телосложение: масса тела относительно

роста

Балл

Тип кожи

Балл Пол,

возраст

Балл Особые факторы

риска

Балл

Среднее 0 Здоровая 0 Мужской 1 Нарушение питания кожи, например, тер- минальная кахексия

8

Выше среднего

1

Папиросная бумага

1

Женский

2

Сердечная недостаточность

5

Ожирение 2

Сухая 1

14-49 1

Болезни перифери ческих сосудов

5

Ниже среднего 3 Отечная 1 50-64 2 Анемия 2

Липкая, холодный пот, (повышенная температура)

1 65-74 3 Курение 1

Изменение цвета (бледная)

2 75-81 4

Поврежденная.бо- лезненная(трещины, пятна)

3 более 81 5

Недержание Балл Подвижность Балл Аппетит Балл Неврологические

расстройства Балл

Полный контроль/ через катетер

0 Полная 0 Средний 0 Диабетическая не-

вропатия

множественный

склероз,

инсульт, апоплексия,

моторная/сенсорная

4-6

Иногда недержание 1

Беспокойный, суетливый

1 Плохой

1

Катетер, но недержание кала

2 Апатичный 2 Питание через зонд/только жидкость

2

Недержание кала и мочи

3 Ограниченная подвижность

3 Отказ от пищи (голодание)

3

Инертный 4

Неподвижность

(кресло-каталка)

5

Обширное оперативное вмешательство/

Балл Лекарственная

терапия Балл

Ортопедическое — ниже пояса, позво- ночник

5 Цитосгатические препараты

4

Оперативное вмеш

а

5 Высокие дозы стероидов

4

Противовоспалитель-

ные препараты

4

73

Приложение 6

Рекомендации по уходу за пациентами с риском развития пролежней

(у пациента, который может сидеть)

Сестринские вмешательства Кратность

1.Проводить оценку степени риска развития пролежней в динамике каждое утро (утром) в

соответствии со шкалойВатерлоу

2.Производить смену положения тела пациента каждые 2 часа:

8—10 ч — положение «сидя»;

10—12 ч — положение «на спине» (положение 30'); 12—

14 ч — положение «на правом боку» (положение 30'); 14—

16 ч — положение «сидя»;

16—18 ч — положениеСимса; 18—

20 ч — положение «сидя»;

20—22 ч — положение «на правом боку» (положение 30');

22—24 ч — положение «на левом боку» (положение 30*);

0—2 ч — положение Симса:

2—4 ч — положение «на правом боку» (положение 30*);

4—6 ч — положение «на левом боку» (положение 30'):

6—8 ч — положение Симса

При возможности положение сидя пациенту предается в кровати или с применением

инвалидной коляски.

3. Выполнение гигиенических процедур всего тела пациента (обмывание).

4. Проверка состояния кровати и постельного белья больного (каждые 2 ч).

5.Объяснение родственникам пациента правилподнятия и перемещения больного.

6. Обучение пациента способам самостоятельного перемещению в кровати с помощью

вспомогательного кронштейна.

7. Проведение инструктажа по технике безопасности при совершении самостоятельного

изменения положения тела пациента.

74

8. Учет количества употребленной пищи, определение качественного состава пищи

(количество белка не менее 120 г)

9. Наблюдение за водным режимом пациента. Обеспечение употребления необходимого

количества воды (не менее 1.5 л жидкости в сутки): с 600 —1300 — 700 мл; с13°°—1800 —

500 мл: с 1800—22°° — 300 мл

10. Обеспечение профилактических мер по предотвращению образования пролежней:

применение противопролежневых подушек (прокладок), исключающих чрезмерное

постоянное давление на кожу

11. При нарушении функции органов таза и недержании мочи осуществление смены

подгузников каждые 6 ч; смена подгузников немедленно после каждого акта дефекации с

последующим обмыванием;

Применение мер для защиты кожи промежности с помощью специальныхзащитныхпленок,

салфеток и кремов для очищения и увлажнения.

Рекомендуемый режим использования абсорбентов:

Смена 3 подгузников в течение дня и использование 1 подгузникав ночное время суток с

последующей гигиенической обработкой, которая проводится при помощи специальных

антисептических, косметических и медицинских средств.

12.При усилении болевого синдрома — информирование врача и проведение консультации.

13.Проведение бесед с пациентом с целью объяснения необходимости регулярной смены

положения тела в постели с помощью подручных средств (перекладин, поручней и других

приспособлений).

14.Профилактический массаж для уменьшения риска развития пролежней.

15.Оборудовать кресло-коляску больного специальными противопролежневыми матрацем и

подушкой сразу при поступлении пациента в стационар.