‘n OUER-HANDELING VIR

DIE BEHANDELING VAN‘n GESPLETE LIP EN- VERHEMELTE

Ons wil graag on dank uitspreek teenoor die volgende persone wat deur middel van hul ruimhartige skenkings die vervaardiging van hierdie brosjure moontlik gemaak het;

Mev. P MaharajMev. S Ackerman BermanMev. C Hannay-RobertsonMillners se Tandheelkundige PraktykDie Ackerman StigtingNikita Montlake

The Royal College of Surgeons Handbook.

Asook al die ander ouers wie bygedra het tot die vervaardiging van hierdie brosjure.

Redakteur: Haydn BellardieWerkgroep: Die Gespelte Lip en-Verhemelte Eenheid, RooikruisKinderhospitaal

Vertaling: Pamela Maseka,(Xhosa) Anthea Adams(Afrikaans)

Illustrasies: Giulia Dal Co

Ontwerp/Uitleg: IMAGO-Visual

Drukwerk:

© Haydn Bellardie 2006

Inhoudsopgawe:

Begrip van n’ gesplete lip-en-verhemelte 2

Wat is die vernaamste spleet tipes? 6

Voeding van die nuwe baba 7

Behandelingsopsies 12

Die span 24

Behandelingskaart 28

‘n Begrip van ‘n gesplete lip-en-verhemelte

Die geboorte van ʼn baba met ʼn spleet is dikwels ʼn moeilike tydperk vir die ouers en familie. Hierdie brosjure verskaf inligting aan ouers oor die tipes gesplete lip en-verhemelte en die verskillende behandelings wat beskikbaar is. Dit wys ook dat dit moontlik is om behandeling te kry vir al die geassosieerde effekte en dat die nuwe baba, soos enige ander kind, sal opgroei tot ʼn gesonde volwassene.

ʼn Gesplete lip en/of -verhemelte kom voor in ongeveer een uit 700 geboortes. Dit kom voor in alle etniese groepe en by beide seuns en meisies.

Hoekom kom hierdie toestand voor?

ʼn Baba se kop ontwikkel gedurende die vroeë stadium van swangerskap en die gesig is die laaste gedeelte wat gevorm word. Alle gesigte het splete (openings) wat toe moet groei maar sommige splete mag dalk nie behoorlik toegroei nie. Die boonste lip ontwikkel byvoorbeeld uit 3 aparte dele. Splete ontstaan wanneer sekere dele nie bymekaar groei nie. Dit is nie ʼn geval van dele wat weg is nie. Dit word egter nie ten volle verstaan waarom dele van die gesig nie behoorlik bymekaar gegroei het nie.

2

Die vorming van die lip en die verhemelte is ʼn baie komplekse proses wat gedurende die eerste drie maande van swangerskap plaasvind. In sommige gevalle is daar ʼn familiegeskiedenis van splete, maar in die meeste gevalle is daar nie ʼn enkele oorsaak nie. Somtyds word die rede hiervoor nooit ontdek nie. Die plastiese chirurg mag egter in staat wees om u ʼn idee te gee waarom dit met u baba gebeur het.

Hoe word ouers se gevoelens deur hierdie toestand geaffekteer?

ʼn Spleet kan somtyds op ʼn skandering gedurende die swangerskap opgelet word. Indien dit so is, weet die ouers wat om te verwag. Of ouers hiervan weet of nie, die geboorte van enige baba is ʼn spanningsvolle tyd. Ouers is dikwels onvoorbereid ten opsigte van wat om te verwag en die geboorte van ʼn baba met ʼn spleet sal ʼn effek op die familie en vriende hê.

3

Ouers het baie verskillende reaksies en gevoelens teenoor ʼnbaba met ʼn spleet. Hierdie gevoelens kan wissel van skok, angs en woede na teleurstelling en verleentheid. Ouers voel dikwelsʼn verlies en hartseer omdat dit nie die baba is waarvoor hulle gehoop het nie, of hulle mag skuldig voel en dink dat hulle dalk iets verkeerd gedoen het. Somtyds is ouers baie seergemaak en vind dit moeilik om te glo dat dit hulle kind is.

Al hierdie gevoelens (wat moeilik vir ouers is om teenoor hul nuwe baba te hê) is egter normaal.

Dit is dikwels nuttig en ʼn goeie idee vir ouers om met ʼnberader, wat deel is van die spleetspan, te gesels. Die berader kan u help om:

• U eie verwardheid en ongemaklike gevoelens te verstaan, byvoorbeeld “Het ek iets verkeerd gedoen?” “Hoekom is my baba nie normaal nie?” “Wat sal my familie sê of dink?” “Hoe kan ek ooit hierdie baba vir sy/haar boeties of sussies wys?”

• Probleme om ʼn band met u baba te vorm, te verwerk, byvoorbeeld “Sal ek ooit in staat wees om hierdie baba op dieselfde manier as vir sy boeties en sussies lief te hê?”

• Voorbereid te wees vir al die vrae wat deur broers of susters, familie, vriende en ander kinders gevra sal word.

4

Hierdie is slegs ʼn gedeelte van die kwellinge wat met ʼn berader gedeel kan word. Sommige ouers het onmiddellik hulp nodig terwyl ander na ʼn kort tydjie hulp benodig. Elke ouer reageer egter verskillend.

Nietemin sal ʼn baba met ʼn spleet ʼn hele aantal operasies nodig hê. In sommige gevalle mag só ʼn baba ook gehoor- en spraakprobleme asook probleme met sy/haar tande hê. Dit beteken baie besoeke aan die hospitaal en u kan verwag dat sommige besoeke spanningsvol sal wees.

Dit is belangrik dat u vry voel om raad te vra en om ondersteuning te kry van die spleetspan wanneer u dit ook al nodig het.

5

Wat is die vernaamste spleet tipes?

Die bostaande diagram wys die neus, lippe, harde en sagte -verhemelte en die alveool (tandvleis). Die riwwe aan die kant van die ‘ ltrum’ wys waar die drie gedeeltes van die lip saamgegroei het. Die riffel in die middel van die verhemelte wys waar die dele van die verhemelte saamgegroei het.

Daar is drie belangrike tipes splete. Elke tipe sal ʼn aantal behandelings vereis wat later beskryf sal word.

6

Neuspunt

Neuspunt

Mukosa

FiltrumkolomFiltrumkuiltjie

Tuberkel

Kolumella

NeusvleubasisBoog van Cupid

Mukosa (lip)

Harde verhemelte

Sagte verhemelte

Tong

Tandvleis

Samevloeiing van die harde-en sagte verhemelte

Kleintongetjie

Gesplete lip:

ʼn Gesplete lip mag volledig of onvolledig wees en kan óf een kant (eensydig) óf albei kante (tweesydig) wees. Die boonste tandvleis (alveool) en neus mag deur hierdie tipe spleet geaffekteer wees.

Gesplete verhemelte:

ʼn Gesplete verhemelte kan die hele sagte verhemelte of net ʼn gedeelte daarvan beïnvloed. Dit mag ook strek tot by die harde verhemelte aan die agterkant van die alveool. Nou en dan mag sommige kinders ʼn gesplete (tweespletige) uvula hê; ʼn toestand waar die spiere aan die onderkant van die voering van die mond en die neus (slymvlies) nie geheg is nie (submukosale gesplete verhemelte).

7

Gesplete lip en -verhemelte:

ʼn Gesplete mond en -verhemelte kan een (eensydig) of albei kante (tweesydig) van die lip, basis van die neus, tandvleis en -verhemelte beïnvloed. Soms is die lip en verhemelte gespleet maar die neus en alveool is onaangetas.

8

Voeding van die nuwe baba

Wanneer die suigeling gevoed word beweeg vloeistowwe as gevolg van veranderinge in druk. Die lippe vorm ʼn seël rondom die tepel/botteltiet. Die tepel/botteltiet word tussen die tong en die harde verhemelte vasgehou. Die tong pers die tepel/botteltiet saam teen die harde verhemelte en “stoot” die melk uit. Die sagte verhemelte lig op om die neus toe te maak en om sodoende ʼn vakuum te vorm. Die baba se suiging “trek” die melk uit die tepel/botteltiet.

Dit is dus die kombinasie van die saampersing (druk) en suiging (vakuum) wat die suigaksie uitmaak.

Babas wat met ʼn gesplete lip en/of verhemelte gebore word het dikwels probleme om aan die bors of bottel te suig.

9

Dit is nie ongewoon dat die baba se voeding ekstra tyd in beslag neem nie. Babas kan dikwels te hard probeer en sodoende uitgeput word. Sorgvuldige assessering en kontrolering kan dit egter verhoed en ʼn geskikte metode en patroon vir voeding kan vasgestel word.

Daar is ʼn hele aantal voedingsmetodes beskikbaar vir babas wat met ʼn spleet gebore word. Ouers moet aangemoedig word om die beste metode vir hul eie baba te probeer vind.

Babas wat slegs ‘n gesplete lip het

Hierdie babas kan dikwels suksesvol geborsvoed word. Aanhegting kan aangehelp en luginname kan verminder word deur die baba in ʼn meer regop posisie te plaas met die spleet wat deur die ma se vinger of bors toegehou word. Die geheim is om ʼn seël, waardeur geen lug kan kom nie, te vorm.

Waneer die spleet meer as 1cm wyd is of tweesydig is kan swak verseëling van die lippe borsvoeding moeiliker maak.

Babas wat slegs ‘n gesplete verhemelte het

Dikwels kan babas met ʼn gesplete sagte- en /of harde verhemelte geborsvoed word as die spleet baie nou is. Hulle is gewoonlik nie in staat om melk uit die tepel/botteltiet te “trek” nie en kan daarom nie behoorlik suig nie. Hulle neem ʼnlang tyd om gevoed te word en word gou moeg. Aangesien die sagte verhemelte nie toemaak nie kan die baba dikwels groot hoeveelhede lug inneem en moet sy/haar winde herhaaldelik uitgevryf word.

Ondersteunende voeding met ʼn sagte “druk” bottel is baie suksesvol. Soos die baba suig, druk die versorger die bottel en die melk beland in die baba se mond sodat dit gesluk kan word. Voeding met ʼn koppie of lepel is ook effektief maar baie stortsels kan plaasvind, dus moet u onthou om ʼn ekstra hoeveelheid melk te gee! 10

11

Babas wat ‘n gesplete lip en -verhemelte het

Hierdie babas het probleme met aanhegting en suiging en moet met ʼn druk-bottel, ʼn tafelskoppie of ʼn lepel gevoed word. In sommige gevalle moet ʼn ortodontiese plaat ingesit word. Dit sal die opening in die harde verhemelte toemaak. Nietemin sal die baba steeds probleme hê om die melk uit die tepel/botteltiet te “trek” In so ʼn geval kan u ʼn druk-bottel, koppie of lepel gebruik. Andersins kan die gaatjie in die botteltiet vergroot word sodat melk deur die tong teen die ortodontiese plaat uitgestoot kan word.

Behandelingsopsies

Chirurgiese herstel van die lip

Chirurgiese herstel van die lip vind gewoonlik plaas tussen 3 en 6 maande na geboorte.

Chirurgie is die enigste manier om ʼn gesplete lip te herstel. Plastiese chirurge voer hierdie operasie onder algehele verdowing uit. ʼn Gedeelte van die operasie behels die saamhegting van die vel van die lip (geen ander vel word van êrens anders geneem nie). Dit operasie mag die verbetering van die baba se neus insluit. Indien die baba ook ʼn gesplete verhemelte het mag die voorste gedeelte van die verhemelte deur sommige chirurge tydens dieselfde operasie toegemaak word.

Die baba moet sterk genoeg wees vir die operasie, dus sal ʼnbloedmonster geneem word en ander toetse gedoen word. Op die dag van die operasie sal u baba geen kos vooraf kry nie om die kanse van vomering te verminder. Somtyds sal kalmerende medisyne (premedikasie) deur middel van ʼn inspuiting of as ʼn

12

drankie voor die operasie aan die baba gegee word.

Na die operasie kan bloeding van die mond verwag word. U sal ʼn paar steke, swelling en ʼn aanpaksel op die lip sien. ʼnKlein stukkie skuim kan gebruik word om die neus in sy nuwe posisie te hou. U mag vind dat spalke op u baba se arms geplaas is om hom/haar te verhoed om aan die steke te raak. Dit is algemeen om te vind dat die baba se littekens agterna rooi en geswolle word, maar dit sal later opklaar.

U moet daarop voorbereid wees dat u baba anders sal lyk na die operasie. Fopspene mag slegs aan u baba gegee word indien dit regtig nodig is aangesien sommige chirurge bekommerd is oor die effek wat dit op die genesing van die wond na die operasie kan hê. U moet onmiddellik na die operasie advies kry aangaande die geskikte voeding (bors- of bottelvoeding of voeding met ʼn lepel).

13

Chirurgiese herstel van die verhemelte

Die meeste chirurge herstel die verhemelte wanneer die baba tussen 4 of 12 maande oud is. Daar word gereken dat die herstel van die verhemelte, vóór die kind leer praat, met spraakontwikkeling sal help.

Die chirurg probeer om die verhemelte in lae te herstel, met so min as moontlik chirurgie aan die boonste kakebeen en harde verhemelte. Die spiere van die sagte verhemelte word herbou sodat dit behoorlik kan werk tydens spraak en die slukproses. Sommige chirurge probeer nie om op hierdie stadium die gaping in die boonste area van die tandvleis toe te maak nie.

Die baba moet sterk genoeg wees vir die operasie, dus sal daar ʼn bloedmonster geneem word en ander toetse gedoen word.

Op die dag van die operasie sal u baba geen kos vir ʼn paar uur vooraf kry nie om die kanse van vomering te verminder. Somtyds sal kalmerende medisyne (premedikasie) deur middel van ʼn inspuiting of as ʼn drankie voor die operasie aan die baba gegee word.

Na die operasie kan bloeding van die mond verwag word. U sal ʼn paar steke, swelling en ʼn aanpaksel op die lip sien. ʼn14

Klein stukkie skuim kan gebruik word om die neus in sy nuwe posisie te hou. U mag vind dat spalke op u baba se arms geplaas is om hom/haar te verhoed om aan die steke te raak. Dit is algemeen om te vind dat die baba se littekens agterna rooi en geswolle word, maar dit sal later opklaar.

Fopspene mag slegs aan u baba gegee word indien dit regtig nodig is aangesien sommige chirurge bekommerd is oor die effek wat dit op die genesing van die wond na die operasie kan hê. U moet onmiddellik na die operasie advies kry aangaande die geskikte voeding (bors- of bottelvoeding of voeding met ʼn lepel).

In sommige gevalle is dit onmoontlik vir die geopereerde wond om die druk van bottel- of borsvoeding te weerstaan en gate kan ontstaan. Die meeste van hierdie gate is klein en krimp in met tyd. Dit kan ook op hul eie toegaan of baie klein word.

Aanpassings-chirurgie

Verdere chirurgie is af en toe nodig om die oorspronklike herstelling aan te pas. ʼn Klein gaatjie ( stel) mag in die verhemelte gebly het en moet toegemaak word indien dit spraak affekteer of veroorsaak dat kos of vloeistowwe die neus binne gaan. Omtrent 1 uit 5 kinders met herstelde splete mag verde chirurgie nodig hê om hul spraak te verbeter (faringoplastie).

Die tydsbepaling van hierdie chirurgie verskil van pasiënt tot pasiënt en hang af van die assessering van die spleetspan.

15

Gehoor

Kinders wat met splete gebore word, ly soms aan gehoorverlies. Dit is gewoonlik as gevolg van vog in die middeloor (lekkende/lopende oor) wat somtyds self herstel soos die kind opgroei. Indien die lekkende oor nie met medikasie opklaar nie, mag daar voorgestel word dat dreineringsbuisies ingesit word. Dit behels ʼn operasie waartydens ʼn klein buisie in die oordrom gesit word wat dan lug toelaat om in die binne-oor te kom.

In buitengewone gevalle is die middeloor nie heeltemal ontwikkel nie en die gevolglike gehoorverlies kan permanent wees of deur ʼn lekkende oor vererger word.

U baba se gehoor en spraak moet getoets word en, indien nodig, moet hy/sy na ʼn oudioloog of otoloog gestuur word.

Swak gehoor kan die baba se taalontwikkeling affekteer en moet so vroeg as moontlik behandel word om verdere verlies te vermy. 16

Aspekte rakende die tande

Tandbederf is vermybaar en ʼn korrekte dieet moet reg vanaf die geboorte gevolg word. Suiker moet so ver as moontlik vermy word. Deur ʼn baba kos of drinkgoed met bygevoegde suiker te gee, kan hul smaak vir dié kos affekteer. Dit kan egter baie moeilik wees om ʼn baba van suiker te probeer speen as die tande eers in die mond uitgekom het.

Deur uit ʼn bababottel/ tuitkoppie te drink word kontak van die vloeistof met die tande verleng en selfs babas wat net melk kry ontwikkel tandbederf indien die bottel vir lang periodes gebruik is.

Indien medisyne gereeld in ʼn stroopvorm aan u kind voorgeskryf word, moet u die dokter vir ʼn ander vorm van voorskrif vra. Kinders wat op langtermyn-medikasie in stroopvorm is, ontwikkel meer tandbederf.

Vrugtesappe, selfs die onversoete variëteite, bevat 17

vrugtesuikers en vrugtesure wat nadelig vir die tande is. Hierdie soort sappe moet slegs in verdunde vorm gegee word en slegs gedurende etenstye.

Die eet van soetgoed tussen maaltye veroorsaak die meeste skade.

Sodra die eerste tande in die mond uitkom moet ʼntandeborselroetine begin word.

In sommige gevalle word uorieddruppels of tablette voorgeskryf, dit help om die tandemalje te versterk en dit meer bestand teen tandbederf te maak.

Tandbederf by jong kinders is dikwels moeilik om te behandel. ʼn Aantal ekstra besoeke buiten dié aan die chirurg en ander spesialiste sal benodig word. Dit sal boonop ekstra tyd by die algehele behandeling voeg. Indien die tandbederf te ver ontwikkel is, mag u kind tydens die operasie nog ʼn ander algehele verdowing net vir tandbehandeling nodig hê.

18

Ortodonsie. Verbetering van die tande se posisie

Dit is nie ongewoon vir kinders wat met splete gebore is om skewe of onreëlmatige tande te hê nie. Die ‘melktande’ is nie so geaffekteer soos die permanente tande nie. Nietemin is dit belangrik vir die melktande om behoorlik versorg te word aangesien hulle as ʼn ondersteuningsbasis vir die permanente tande, wat in die kakebene en onder die melktande ontwikkel, dien. Vroeë verlies van die melktande kan ortodontiese probleme veroorsaak of kompliseer.

Die spleet mag ʼn gaping in die tandvleis en been van die boonste kakebeen veroorsaak. Die tande aan beide kante van die spleet kan in die verkeerde posisie of verdraai wees. Daar mag ook ekstra tande, of tande wat weg is, aan beide kante van die spleet wees.

Kinders wat slegs met ʼn gesplete lip of ʼn gesplete verhemelte gebore is, het gewoonlik nie spesiale ortodontiese behandeling nodig nie.

19

Ortodontiese behandeling is gewoonlik beperk tot twee of drie stadiums.

Eerste stadium: • Wanneer die eerste permanente voortande in die mond uitkom en in ‘kruisgebit’ is (wanneer die boonste tande in die onderste tande pas). ʼn Kort behandeling kan begin word om die tande reguit te maak en ʼn geringe kruisgebit te herstel.

Tweede stadium: Nie nodig in alle gevalle nie.• Wanneer die kind omtrent 9 jaar oud is en ʼn gaping in die tandvleis het kan ʼn beenoorplanting gebruik word om die gaping toe te maak. Op hierdie stadium mag dit vir die ortodontis nodig wees om die boonste boog van die tande wyer te maak in die ideale vorm voordat die beenoorplanting gedoen word.

Derde stadium:• Wanneer die meeste permanente tande in die mond is kan die nale stadium van ortodontiese behandeling begin. Hierdie stadium duur ten minste twee jaar waartydens u die ortodontis ten minste amper elke maand moet sien. Die behandeling is ʼn geleidelike proses waartydens die tande geskuif word met metaalklampe wat daaraan geheg is. Die tande kan ook geskuif word met draad en rekke waarmee ligte druk toegepas word.

Ortodontiese behandeling word nie gewoonlik vir melktande voorgeskryf nie omdat klein kinders selde die klampe kan verdra en vroeë behandeling selde enige blywende voordeel verskaf.

20

Beenoorplanting

Indien die spleet die tandvleis (alveool) beïnvloed het, mag ʼn beenoorplanting voorgestel word wanneer die kind omtrent 9-jaar oud is. Tandheelkundige x-straalplate sal geneem word om die ontwikkeling van die tande in die kakebene te bepaal. Na aanleiding van hierdie x-straalplate kan die ortodontis bepaal of ʼn oogtand (slagtand) meer been nodig het om behoorlik uit te kom.

Tydens die operasie word been uit die heup geneem en in die spleet gesit. Die kind moet die tandarts voor die operasie gaan sien om seker te maak dat hy/sy tandheelkundig geskik is vir die operasie. Enige infeksie as gevolg van verrotte tande, of tande wat ʼn abses het, sal die sukses van die operasie affekteer. ʼn Ontsmettingsmiddel moet vir ʼn paar dae voor en na die operasie gebruik word. Klein stukkies been kom soms na die operasie uit maar dit is nie ʼn probleem nie.

Die operasie sal help om die boonste tandkas te stabiliseer en been vir die tande om in te groei, voorsien. Dit word egter nie vir alle pasiënte met ʼn spleet voorgeskryf nie.

21

Spraak en Taal

Kinders moet so vroeg as moontlik gemonitor word selfs vir die eerste klanke, brabbeltaal en woorde.

ʼn Goeie seël tussen die mond en die neus word vereis vir korrekte spraak. Beweging van die sagte verhemelte en die spiere in die keel vorm hierdie seël. Die sagte verhemelte moet met die agterkant van die keel kontak maak. Babas wat met ʼn gesplete verhemelte, met of sonder ʼn gesplete lip, gebore word, mag spraakprobleme hê. Die konsonantklanke (/p b// t d//k g// ch//and s//) kan moeilik wees. Somtyds ontsnap lug deur die neus wanneer hierdie klanke gevorm word en die stem het ʼn nasale kwaliteit. ʼn Spraakterapeut moet hierdie kinders gereeld sien om hul spraak te toets en te help verbeter. Indien nodig, kan die spraakterapeut oefeninge ontwikkel wat die kind sal help om die regte klanke te vorm.

Dit is somtyds nodig om die beweging wat die spiere tydens spraak maak, te bepaal. Dit word gedoen met ʼn bewegende x-straalplaat wat uoroskopie/video uoroskopie genoem word. Dit word ook by nasofringoskopie gedoen waartydens ʼn klein optiese vesel in die neus geplaas word sodat die chirurg die 22

verhemelte en die sykante van die keel in aksie kan dophou. Indien die resultate van die toetse wys dat die spiere nie die neus behoorlik tydens spraak toemaak nie, mag u kind ʼn operasie nodig hê om sy/haar spraak te help verbeter en die nasale kwaliteit te verwyder. Hierdie operasie word ʼnfaringoplastie genoem.

U sal gewoonlik die spraakterapeut met elke besoek aan die kliniek sien. Op hierdie wyse kan die taalontwikkeling en spraak gemonitor word en spesiale programme, soos benodig, ontwikkel word.

23

Die span

Met u kind se geboorte en gedurende sy/haar vordering moet u verwag om ʼn hele span mense te sien, dit sluit die volgende in:

24

Die pediater/ʼn mediese spesialis vir kinders.

Die plastiese chirurg/herstel splete chirurgies.

Die spesialis voedingsverpleegster/adviseer en hou toesig oor voeding.

25

Die spraak- en taalterapeut/monitor spraak- en taalontwikkeling.

Die kindertandarts/ adviseer oor die voorkoming van

tandsiektes en beheer tandversorging.

Die ortodontis/ monitor groei en on-

twikkeling en voorsien klampe om die tande

reguit te maak.

Die oudioloog/ toets kinders se gehoor.

26

Die otoloog/ENK chirurg/ behandel gehoorprobleme.

Die kliniese genetikus/ adviseer oor die kanse van oorerwing van die

spleet.

Die sielkundige/berader/ verskaf berading.

Die maksillo-fasiale chirurg; herstel verwante

groeiprobleme van die kakebeen chirurgies.

Kontakpersone

Plaaslike ondersteuningsgroep….………………………………………………………

Pediater/Kinderspesialis…………………………………………………………………

Plastiese chirurg…………………………………………………………………………………

Spraakterapeut……………………………………………………………………………………

Spesialis vodeingsverpleegster/Dieetkundige……………………………………

Ortodontis……………………………………………………………………………………………

Tandarts………………………………………………………………………………………………

Terapeut/Berader…………………………………………………………………………………

Oudioloog……………………………………………………………………………………………

ENK chirug…………………………………………………………………………………………

Die Kliniese Genetikus………………………………………………………………………