NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD (NAC)Dr. MARCO BARRANTES BRIONESPEDIATRA HRC-UNCJULIO 2015

Complejo neumnico en Pediatra.

Neumona Adquirida en la ComunidadNeumona nosocomial

Neumona recurrente o persistente

Neumopata crnica.

NAC: DefinicionesInflamacin del parnquima pulmonar caracterizada por tos y dificultad respiratoria, en nio previamente sano, fuera del hospital, con evidencia radiolgica de infiltrado pulmonar agudo. Infeccin aguda del tracto respiratorio inferior con una duracin menor de 14 das, adquirida en la comunidadPresencia de fiebre , sntomas respiratorios agudos o ambos, ms infiltrados parenquimatosos en Rx de trax Infeccin respiratoria aguda baja: Es Neumona Bronquiolitis ?

NAC: DefinicionesLesin inflamatoria aguda infecciosa del parnquima pulmonar con extensin y compromiso variable del espacio alveolar, bronquiolos terminales y/o intersticio circundante. Sin hospitalizaciones en los 14 das previos al inicio de los sntomas.Siempre en paciente inmunocompetente.OMS en paises subdesarrollados acepta por patrones clnicos, sobre todo en lactantes y nios con fiebre, tos, rechazo de la alimentacin y/o dificultad respiratoria.La OMS seala que los engrosamientos peribronquiales y las reas mltiples de atelectasias/infiltrados parcheados de pequeo tamao, no deben considerarse como neumonas radiolgicas, excepto si se acompaan de derrame pleural

NAC: DefinicionesNEUMONIA INTERSTICIAL: Afeccin del intersticio perialveolar y estructuras vasculares, sin afectar alvelo, es atipica.

BRONCONEUMONIA: Focos aislados de consolidacin e inflamacin de la va area, frecuentemente es bilateral.

NEUMONIA LOBAR O ALVEOLAR: infiltrados inflamatorios alveolares, focal, unilateral, puede tener derrame pleural.

NAC : definicionesLa caracterstica epidemiolgica de la NAC : Alta morbilidad y mortalidad Alta incidencia en nios Mayor morbimortalidad en paises subdesarrollados sobretodo < 5 aosInfecciones respiratorias que afectan en la infancia son factor de persistencia de compromiso en la funcin pulmonar o sntomas respiratorios crnicos en el adulto.

La NAC puede generar grandes gastos en las poblaciones mas vulnerables y mucha relacin con el ambiente.

Incidencia10 - 20 % de todos los nios menores de 5 aos de edad, desarrollan neumona cada ao , en los pases en desarrollo. 30 a 40 casos por mil nios menores de 5 aos en EEUU y Finlandia, parecido en Espaa y es de 11 a 16 casos en nios mayores de 5 aosEn hospitalizados est entre 3 y 10 por 1000 enores de 5 aos, pero en otros paises va de 15 a 23% de pacientes con NAC que requieren hospitalizzacinNeumonas ms graves se asocian a infecciones bacterianas, con elevada mortalidad, como primera causa de mortalidad en paises en desarrollo (2 millones de fallecimientos por ao)Claro predominio en < 2 aos (63,8%) Tener en cuenta la estacionalidad

Incidencia

Mecanismos de defensaSistema Respiratorio

Vas respiratorias altas:- Filtracin nasofarngea- Adherencias de la mucosa- Interferencia bacteriana- Saliva (proteasas, lisozimas)- Inmunoglobulina A secretoria

Vas respiratorias bajas:- Reflejo de la tos- Broncoconstriccin- Ramificacin del rbol traqueobronquial- Depuracin mucociliar- Factores humorales (Inmunoglobulinas y complemento,citoquinas, lisozimas)- Clulas( linfocitos, principalmente B y macrfago alveolar)

FISIOPATOLOGIA NACMECANISOS DE DISEMINACION:

Inhalacin de agentes infecciosos, por ejemplo a travs de las gotitas de plger.Aspiracin desde boca o va area superior que puede avansar por paredes mucosas o por las secresiones localesVa hematgena, por contigidad o reactivacin endgena

FISIOPATOLOGIA NACPATOGENIA:Ingreso del agente causalAlteracin del reflejo de la tosCompromiso de la depuracin mucociliarAumento de la adherencia bacteriana al epitelio inducido por infeccin viral

DESARROLLO DE NEUMONIA

NAC: Factores de riesgoPrematurez o bajo peso al nacerDesnutricin o anemiaInfecciones respiratorias recurrentes y antecedentes de OMA con tubos de timpanostomiaAsma e hipereactividad bronquialFalta de alimentacin al senoEsquema de vacunacin incompletoBajo nivel sociocultural o madre adolescenteContaminacin ambiental, hacinamiento o vivir en el campo, tabaquismo pasivoInmunodeficiencia, uso de ranitidina o lanzoprazolEdad menor de 3 meses .Riesgo de empiemaMadre con enfermedad crnica

NAC: Agentes etiolgicosStreptococo pneumoniae (35-45%)Haemophilus influenzae ( )Stafilococo aureus (factores de riesgo)Gram negativos (factores de riesgo)Virus:(15-60%) VSR, Influenza, Parainfluenza y adenovirusMycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae (6-40%)

Etiologa: Recin nacidos

Streptococo grupo BE. coliUreaplasma urealiticumCytomegalovirusLysteria monocytogenesBordetella pertussisS. Aureus, Proteus, Klebsiella

Etiologa: 3 semanas a 3 mesesChlamydia trachomatisVirus Syncitial respiratorioVirus parainfluenza tipo 3Streptococo pneumoniaeBordetella pertussisStaphylococo aureus

Etiologa: 4 meses a 4 aosVirus Syncitial respiratorio, parainfluenza, Influenza, Adenovirus, RinovirusStreptococo pneumoniaeHemophylus influenzaeMycoplasma pneumoniaeMycobacterium tuberculosis

Etiologa: 5 a 15 aosMycoplasma pneumoniaeChlamydia pneumoniaeStreptococo pneumoniaeVirus influenzaMycobacterium tuberculosis

Distribucin de las Bacterias segn grupos de edad en NAC

Agente

Lactantes

Preescolar

Escolar

Neumococo

+

+

+

Streptococo B

+

-

-

H. Influenza

+

+

+

Stafilococo

+

+

-

Mycoplasma

-

-

+

Clamydia Trachomatis

+

+/-

-

Distribucin de los virus segn grupo de edad en NAC

Virus

Lactantes

Preescolar

Escolar

VSR

+++

++

+/-

Parainfluenza

++

+

+

Influenza

++

++

++

Adenovirus

+

+/-

+/-

Sarampin

+

+

+/-

CMV

+

+/-

+/-

NAC: Consideraciones diagnsticasEpidemiologaPresentacin clnicaRadiologaEdad del nioEstado inmunolgicoModo de adquisicin

Hallazgos semiolgicos comunes en NAC Sntomas: Tos, fiebre, dolor torcico, expectoracin, postracin, vomito, dolor abdominal. Signos: Taquipnea*, Dificultad respiratoria, aleteo nasal*, fiebre, Hipoxemia* o cianosis, Crpitancias, Soplo tubrico, matidez *Mayor sensibilidad y especificidad para NAC en lactantes

PARACLINICOSCUADRO HEMATICOVSGPCR PROCALCITONINAGRAM Y CULTIVO DE ESPUTOASPIRADO NASOFARINGEOLAVADO BRONCOALVEOLARHEMOCULTIVOS

PARACLINICOSNo existe (an) ninguna prueba ni combinacin de pruebas de laboratorio que permita diferenciar de manera confiable entre neumona bacteriana y viralConsenso Cochrane 2007

Radiologa NACPatrn alveolarPatrn intersticialPatrn mixtoBronconemumoniaCompromiso pleuralComorbilidades

RADIOGRAFIA DE TORAXTIPO DE INFILTRADO: alveolar vs intersticial? mixto?DISTRIBUCION y EXTENSION: Lobar vs MultilobarCOMPROMISO PLEURAL: Derrame?COMORBILIDADES: Atelectasia? Cardiopata? Bronquiectasias?

NAC tpica vs atpica

Medidas de soporte en NACAdecuada hidratacinAdecuada oxigenacinAntipirticosSoporte nutricionalPosicin

Criterios de Hospitalizacin

Edad menor de 1 ao (Principalmente si < 3 meses)Polipnea, trabajo respiratorio o requerimientos de oxigenoRetencin de CO2 en paciente AgudoSignos de gravedad clnica inicialRx de torax con presencia de derrameSospecha de germen no habitualIntolerancia al tratamiento oralMala respuesta a tratamiento emprico luego de 48 a 72 horasRiesgo social

Tratamiento antibitico de la NAC: consideraciones iniciales Factores del paciente: Edad, factores de riesgo para infeccin neumoccia o de infeccin por agente resistente, condicin clnica (sepsis o empiema)Factores del agente: suceptibilidad a antibioticosFactores del antibitico:Parmetros farmacodinamicos y farmacocinticos, resistencia cruzada, alergias (PNC)

ESQUEMAS ANTIBIOTICOS SUGERIDOS INTRAHOSPITALARIO

GRUPO ETAREO

PRIMERA LINEA

ALTERNATIVA

SEGUNDA LINEA

Neonatos

Ampicilina Aminoglucsido

Ampicilina - Cefotaxime

Oxacilina - Cefotaxime

3 sem 3 meses

Macrlidos

Febril: Ampicilina - Aminoglucsido

Cefotaxime u Oxacilina- cefotaxime

4 meses- 4 aos

Ampicilina Penicilina

Cefuroxime Ampicilina-sulbactam

Oxacilina - ceftriaxone

5 aos 15 aos

Macrlido Penicilina cristalina

Cefuroxime

Oxacilina - ceftriaxone

Tabla 5. (10,11,18,26)

Antibioticos de eleccin segn germen aisladoNEUMOCOCO: Penicilina, amoxicilinaHAEMOFILUS INFLUENZA: amoxicilina, Trimetoprin sulfaSTAFILOCOCO AUREUS: OxacilinaMYCOPLASMA: MacrolidosCLAMYDIA: Macrolido

Antibiticos orales de eleccin segn edad 1 A 3 MESES: Macrolido3 m a 1 ao: Amoxicilina1 a 5 aos: Amoxicilina5 a 15 aos: Amoxicilina o Macrolido

Fracaso terapeticoPersistencia de fiebre por ms de 48 hs asociado a deterioro clnico y aumento de los reactantes de fase aguda (PCR)Considerar: Complicaciones focales: Derrame o absceso Descartar focalizacin en otros sitios: artritis, pericarditis Descartar otras etiologias: S aureus, S pyogenes, H influenza, anaerobios, adenovirus, Virus varicela zoster Descartar otros focos o fiebre por drogas

Complicaciones agudasDerrame paraneumnicoSpsisNeumatocelesAbscesosNeumona necrotizanteMuerte

ESTUDIO DERRAME PARANEUMONICORX DE TORAX EN DECUBITO LATERALECOGRAFIATAC DE TORAXTORACOCENTESISTORACOSCOPIA

DERRAME PARANEUMONICO COMPLICADO: CRITERIOS DE LIGHT

PH < 7,20GLUCOSA < 40LDH > 1000GRAM : POSITIVO PARA GERMENES (EMPIEMA) UN SOLO CRITERIO POSITIVO = DERRAME PARANEUMONICOCOMPLICADO

DERRAME PARANEUMONICO ANTIBIOTICOTERAPIA ESPECIFICATORACOCENTESISVIDEO TORACOSCOPIATORACOSTOMIAFIBRINOLITICOSTORACOTOMIA, DECORTICACION

Secuelas a largo plazo de la NACBronquiectasias e Infecciones recurrentesSndrome de Swyer-JamesBronquiolitis obliteranteAsma e hiperreactividad BronquialAlteracin del Crecimiento pulmonar y Deterioro de la funcin pulmonar

PrevencinVacunacin especfica: H influenzae tipo B y Neumococo, Influenza, VSR, Sarampin y tos ferinaMedio ambiente: Humo de cigarrilloNutricin: Vitamina A a dosis altas