Nacke, A. Ergotherapie bei Kindern mit Wahrnehmungs- störungen · Nacke, A. Ergotherapie bei Kindern mit Wahrnehmungs-störungen by naturmed Fachbuchvertrieb Aidenbachstr. 78, 81379

Nacke, A.Ergotherapie bei Kindern mit Wahrnehmungs-

störungen

by naturmed FachbuchvertriebAidenbachstr. 78, 81379 München

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Nacke, Ergotherapie bei Kindern mit Wahrnehmungsstörungen (ISBN 3131355611) © 2005 Georg Thieme Verlag

Inhaltsverzeichnis

1 Grundsätzliches zur Diagnostik und Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

1.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21.1.1 Definitionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

Wahrnehmungsstörung – Wahrneh-mungsverarbeitungsstörung . . . . . . . . . 2Andere Begriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2

1.1.2 Therapeutische Konzepte . . . . . . . . . . . . 5Sensorische Integration nach Ayres . . 5Affolter-Konzept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Feldenkrais-Methode . . . . . . . . . . . . . . . . 5Bobath-Konzept . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

1.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61.2.1 Neuromotorische und neuropsycho-

logische Untersuchung von Kindernnach Ruf-Bächtiger . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

1.2.2 Zürcher Neuromotorik . . . . . . . . . . . . . . 71.2.3 Movement Assessment Battery for

Children (M-ABC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71.2.4 Developmental Test of Visual

Perception (DTVP-2) . . . . . . . . . . . . . . . . 71.2.5 Sensorische Integrations- und

Praxietests nach Ayres . . . . . . . . . . . . . . 71.2.6 Miller Assessment for Preschoolers

(MAP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81.2.7 Gezielte (klinische) Beobachtungen

nach Ayres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81.2.8 Elternfragebogen zur Beobachtung im

Kindergarten und in der Schule . . . . . . 91.2.9 Übersicht über die Abklärungs-

ergebnisse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

1.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91.3.1 Phylogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91.3.2 Ontogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Kranio-kaudale Entwicklung . . . . . . . . . 12Von leicht nach schwer . . . . . . . . . . . . . . 13Positionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Symmetrie und Asymmetrie . . . . . . . . . 13Innervationsdifferenzierung . . . . . . . . . 13

Haltung und Bewegung . . . . . . . . . . . . . 13Punctum fixum, Punctum mobile . . . . 13

1.3.3 Behandlungsprinzipien . . . . . . . . . . . . . . 13Basale Wahrnehmung . . . . . . . . . . . . . . . 13Auf ein Ziel orientiert . . . . . . . . . . . . . . . 13Proximal zu distal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Von einfachen zu komplexenmotorischen Anpassungsleistungen . . 16Variationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Ein anderer Zugang . . . . . . . . . . . . . . . . . 16Umkehrungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Veränderungen/Steigerungeninnerhalb einer Therapiesequenz . . . . 18Bewegungsqualität . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Abschluss einer Therapiesequenz . . . . 19Kinder suchen sich, was siebrauchen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

1.4 Gestaltung einer Therapiesequenz . . 201.4.1 Zielsetzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201.4.2 Einfache Strukturen, Modelle . . . . . . . . 20

Bilder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Symbole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Geschichten und Handpuppen . . . . . . . 20Das Thema des Kindes . . . . . . . . . . . . . . 21Einfach so . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

1.5 Klientenzentrierter Ansatz . . . . . . . . . 211.5.1 Canadian Model of Occupational

Performance (CMOP) . . . . . . . . . . . . . . . . 21Betätigung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

1.5.2 Canadian Occupational PerformanceMeasure (COPM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

1.5.3 Ergotherapeutische Abklärung undweiterer Verlauf des Therapiepro-zesses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

1.6 Elternarbeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

2 Basissinne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

2.1 Taktile Wahrnehmung . . . . . . . . . . . . . 262.1.1 Struktur, Funktion und Entwicklung

des taktilen Wahrnehmungssystems . 26Funktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

2.1.2 Auffälligkeiten in der taktilenWahrnehmung bei Kindern mitWahrnehmungsstörungen . . . . . . . . . . . 30

Abwehrende Reaktion auf taktileReize/Taktile Defensivität . . . . . . . . . . . . 31Undifferenzierte Reaktion auf taktileReize bzw. eingeschränktes taktilesDiskriminationsvermögen . . . . . . . . . . . 39

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2.2 Propriozeptive Wahrnehmung . . . . . 482.2.1 Struktur, Funktion und Entwicklung

des propriozeptiven Wahrnehmungs-systems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48Funktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

2.2.2 Auffälligkeiten in der propriozeptivenReizverarbeitung bei Kindern mitWahrnehmungsstörungen . . . . . . . . . . . 50Erschwerte Diskrimination proprio-zeptiver Reize . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50Sensible Reaktionen auf proprio-zeptive Reize . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54Suche nach propriozeptiven undvestibulären Reizen . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

2.3 Vestibuläre Wahrnehmung . . . . . . . . . 592.3.1 Struktur, Funktion und Entwicklung

des vestibulären Wahrnehmungs-systems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59Funktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62

2.3.2 Auffälligkeiten in der vestibulärenReizverarbeitung bei Kindern mitWahrnehmungsstörungen . . . . . . . . . . . 62Überempfindlichkeitsreaktion aufvestibuläre Reize . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

3 Haltung und Bewegung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

3.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 723.1.1 Primäre Reaktionsmuster . . . . . . . . . . . . 72

Kopfdrehung des Neugeborenen . . . . . 72Hinwendereaktion des Säuglings . . . . . 72Saug- und Schluckreaktion . . . . . . . . . . 72Tonische Labyrinthreaktion . . . . . . . . . . 72Symmetrisch tonische Nackenre-aktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72Asymmetrisch tonische Nackenre-aktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72Handgreifreaktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72Fußgreifreaktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

3.1.2 Erhaltung des Gleichgewichtes . . . . . . . 73Stellreaktionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73Statokinetische Reaktionen . . . . . . . . . . 73Schwierigkeiten in der Erhaltung desGleichgewichtes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73

3.1.3 Regulation des Muskeltonus . . . . . . . . . 733.1.4 Bewegungskoordination . . . . . . . . . . . . . 74

3.2 Flexion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743.2.1 Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 743.2.2 Beobachtungen aus der Praxis . . . . . . . 753.2.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

Flexion gegen die Schwerkraft . . . . . . . 75Miller Assessment for Preschoolers(MAP): Supine Flexion (Beugung inRückenlage) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75Beobachtungen bei gezieltenAufgabenstellungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 75

3.2.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75Flexionshaltung mit und gegen dieSchwerkraft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75Variationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

3.3 Extension und Aufrichtung gegendie Schwerkraft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77

3.3.1 Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78

3.3.2 Beobachtungen aus der Praxis . . . . . . . 793.3.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Extension gegen die Schwerkraft . . . . . 793.3.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

Aufrichtung gegen die Schwerkraft . . . 80Variation zur Förderung derAufrichtung gegen die Schwerkraft . . . 81

3.4 Seitflexion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 823.4.1 Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 823.4.2 Beobachtungen aus der Praxis . . . . . . . 833.4.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 833.4.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

3.5 Rotation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 843.5.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84

Formen der Fortbewegung . . . . . . . . . . . 843.5.2 Beobachtungen aus der Praxis . . . . . . . 85

Bewegungsübergänge . . . . . . . . . . . . . . . 85Fortbewegung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86Kreuzen der Körpermittellinie . . . . . . . 86

3.5.3 Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86Neugeborene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 861.–3. Lebensmonat . . . . . . . . . . . . . . . . . . 863.–6. Lebensmonat . . . . . . . . . . . . . . . . . . 867.–9. Lebensmonat . . . . . . . . . . . . . . . . . . 869.–12. Lebensmonat . . . . . . . . . . . . . . . . . 8618.–20. Lebensmonat . . . . . . . . . . . . . . . . 86

3.5.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86Bewegungsübergänge . . . . . . . . . . . . . . . 86Kreuzen der Körpermittellinie . . . . . . . 87

3.5.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87Rotation in Rückenlage, Sitz undStand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87Rotation in Bauchlage und beimRobben/Krabbeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87Variationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

Inhaltsverzeichnis

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3.6 Posturale Kontrolle (Haltungskon-trolle) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90

3.6.1 Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 901.–6. Monat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 916.–15. Lebensmonat . . . . . . . . . . . . . . . . . 91


Kokontraktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91Reaktion auf einen leichten Schlaggegen die Schulter . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

3.6.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91Verbesserung der Rumpfkontrolledurch bessere Ausnutzung desAtemvolumens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91Haltungskontrolle auf beweglichenGeräten (Schaukel und Rollbrett) . . . . 94

3.7 Sitzhaltung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 953.7.1 Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95

5 Monate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 956 Monate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 957 Monate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 968 Monate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 969 Monate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9610 Monate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9612 Monate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9615 Monate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

3.7.2 Beobachtungen aus der Praxis . . . . . . . 973.7.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 973.7.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

Sitzen mit optimaler Beckenein-stellung und Rumpfaufrichtung . . . . . . 97Variation zur Förderung der Becken-einstellung und Rumpfaufrichtung . . . 99Hilfsmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

3.8 Kopfkontrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1023.8.1 Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102

1. Lebensmonat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1022. Lebensmonat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1023. Lebensmonat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1034. Lebensmonat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1035. Lebensmonat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1036. Lebensmonat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1037. Lebensmonat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1038. Lebensmonat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1039. Lebensmonat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10310.–18. Lebensmonat . . . . . . . . . . . . . . . 103


Haltung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104Beobachtung der Kopfbewegungenund Kopfstellungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 104Extension gegen die Schwerkraft . . . . . 104

Flexion gegen die Schwerkraft . . . . . . . 106Augenbewegungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106

3.8.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106Einstellung des Kopfes in flektierterKörperhaltung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106Einstellung des Kopfes inextendierter Körperhaltung . . . . . . . . . . 107Einstellung des Kopfes in Mittelpo-sition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108Verschiedene Kopfeinstellungen . . . . . 109

3.9 Bewegungsübergänge und Fort-bewegung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

3.9.1 Funktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1103.9.2 Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110

1.–3. Lebensmonat . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1114./5. Lebensmonat . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1116. Lebensmonat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1117. Lebensmonat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1118. Lebensmonat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1119. Lebensmonat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11110.–12. Lebensmonat . . . . . . . . . . . . . . . . 11115.–18. Lebensmonat . . . . . . . . . . . . . . . . 111


Bewegungssequenz . . . . . . . . . . . . . . . . . 112Hampelmann . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112

3.9.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113Förderung kreuzdiagonalerBewegungsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113Erweiterung der Hüftgelenksbeweg-lichkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114

3.10 Füße . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1153.10.1 Funktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1153.10.2 Beobachtungen aus der Praxis . . . . . . . 1153.10.3 Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

1. Stadium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1162. Stadium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1173. Stadium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1174. Stadium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

3.10.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117Robben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117Gehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117Strichgang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117Zehengang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117Fersengang . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117Einbeinstand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

3.10.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118Wahrnehmung der Füße undAnpassung an verschiedeneUnterlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118Wahrnehmung verschiedenerBewegungsmöglichkeiten der Füße . . 119

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4 Obere Extremität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

4.1 Schulter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1244.1.1 Beobachtungen aus der Praxis . . . . . . . 1244.1.2 Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124

Fortbewegung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124Werfen und Schleudern . . . . . . . . . . . . . 125Robben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

4.1.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126Diadochokinese/Armdrehung . . . . . . . . 126Einsatz der Schulter bei feinmoto-rischen Aktivitäten . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126Werfen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126

4.1.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126Wahrnehmung der Schulter- undArmbewegungsmöglichkeiten inRückenlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126Förderung der Schulterbeweglichkeitin verschiedenen Ausgangsstel-lungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127Schleudern und Werfen . . . . . . . . . . . . . 128Die „hängende“ Schulter . . . . . . . . . . . . 130Stützfunktionen der Schulter . . . . . . . . 130Zug und Druck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

4.2 Ellenbogengelenk: Pronations- undSupinationsbewegungen . . . . . . . . . . . 133

4.2.1 Beobachtungen aus der Praxis . . . . . . . 1334.2.2 Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

Pronation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134Ellbogen-/Handstütz . . . . . . . . . . . . . . . . 134

4.2.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134Diadochokinese/Armdrehung . . . . . . . . 134

4.2.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135Pronation und Supination mitStempeln . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135Andere bzw. weiterführendeAktivitäten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136Unterarm-/Handstütz . . . . . . . . . . . . . . . 137

4.3 Das Handgelenk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1374.3.1 Beobachtungen aus der Praxis . . . . . . . 1374.3.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138

Werkzeug . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1384.3.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139

Ulnar-/Radial-Abduktion ausDorsalextension heraus . . . . . . . . . . . . . 139Ulnar-/Radial-Abduktion aus Palmar-flexion heraus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139Streichbewegungen . . . . . . . . . . . . . . . . . 140Kreisbewegungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140Andere bzw. weiterführendeAktivitäten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

4.4 Die Hand als Ganzes . . . . . . . . . . . . . . . . 1414.4.1 Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

Phylogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

Ontogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141Intrauterine Entwicklung . . . . . . . . . . . . 142Nach der Geburt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1421. Lebensmonat: FrühkindlicheReaktionsmuster . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1422. Lebensmonat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1423. Lebensmonat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143Auffälligkeiten in der Entwicklungder Hand in den ersten dreiMonaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1434. Lebensmonat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1445. Lebensmonat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1446. Lebensmonat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144Auffälligkeiten in der Entwicklungder Hand in den ersten sechsMonaten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1457. Lebensmonat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1458. Lebensmonat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1469. Lebensmonat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14610. Lebensmonat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14711. Lebensmonat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14712. Lebensmonat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147Auffälligkeiten in der Entwicklungder Hand im 1. Lebensjahr . . . . . . . . . . . 148Zusammenfassung der Handent-wicklung im 1. Lebensjahr . . . . . . . . . . . 148

4.4.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149Miller Assessment for Preschoolers(MAP): Turmbau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149Schneiden und Kleben . . . . . . . . . . . . . . . 149Steckbrett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

4.4.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

4.5 Finger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1514.5.1 Beobachtungen aus der Praxis . . . . . . . 1514.5.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151

Opposition Finger – Daumen . . . . . . . . 151Fingeridentifikation SIPT . . . . . . . . . . . . 151Stereognosie/Oberflächen-sensibilität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151Manipulation von Objekten . . . . . . . . . . 151

4.5.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152Wahrnehmung der einzelnen Fingermit Hilfe von Knetmasse . . . . . . . . . . . . 152Wahrnehmung der einzelnen Fingermit Hilfe von Fingerfarbe . . . . . . . . . . . . 152Ab- und Adduktionsbewegungen derFinger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152Andere bzw. weiterführendeAktivitäten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153Handabdrücke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153

4.6 Daumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1544.6.1 Beobachtungen aus der Praxis . . . . . . . 1544.6.2 Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

Inhaltsverzeichnis

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Phylogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155Ontogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

4.6.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156Opposition Finger – Daumen . . . . . . . . 156Ergreifen kleiner Gegenstände . . . . . . . 157Stifthaltung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157

4.6.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157Ab- und Adduktion des Daumens . . . . 157Opposition des Daumens mit Tonoder Knetmasse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157Andere bzw. weiterführendeAktivitäten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

4.7 Auge-Hand-Koordination . . . . . . . . . . 1594.7.1 Beobachtungen aus der Praxis . . . . . . . 1594.7.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160

Augenbewegungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160Sensorische Integrations- undPraxietests (SIPT) nach Ayres: „MotorAccuracy“ (Mac, MotorischeGenauigkeit) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160Developmental Test of VisualPerception (DTVP-2): Eye-Hand-Coordination (Auge-Hand-Koordi-nation) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160Movement ABC (M-ABC) . . . . . . . . . . . . 160Miller Assessment for Preschoolers(MAP): Motor Accuracy: The Draw-a-Cage Game (Motorische Genauigkeit:„Male einen Käfig“-Spiel) . . . . . . . . . . . . 160

4.7.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160Auge-Hand-Koordination inverschiedenen Positionen . . . . . . . . . . . 160Andere bzw. weiterführendeAktivitäten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162Auge-Hand-Koordination undMundmotorik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

4.8 Hand-Hand-Koordination . . . . . . . . . . 1634.8.1 Beobachtungen aus der Praxis . . . . . . . 163

Assoziierte tonische Reaktionen –Synkinesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163Bewegungsqualität und Mitbewe-gungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164Überkreuzen der Körpermittellinie . . . 164

4.8.2 Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1644.8.3 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

Diadochokinese/Armdrehung . . . . . . . . 166Opposition Daumen – Finger . . . . . . . . 166Papier zerknüllen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166Sensorische Integrations- undPraxietests (SIPT) nach Ayres:„Bilateral Motor Coordination“ (BMC,Bilaterale motorische Koordination) . . 166Klatschspiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167Weitere Testverfahren/Beobachtungs-aufgaben . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

4.8.4 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167Druck- und Zugbewegungen derArme bzw. Hände . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167Thema „Post“ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168Variation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168Hand-Hand-Koordination mitFingerfarbe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168Andere bzw. weiterführendeAktivitäten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

4.9 Händigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1704.9.1 Beobachtungen aus der Praxis . . . . . . . 1704.9.2 Wissenswertes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

Definition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1704.9.3 Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

Phylogenese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171Handlungspräferenz – Leistungsprä-ferenz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171Normalentwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . 171Gekreuzte Dominanzen . . . . . . . . . . . . . 172Ambidexter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172Kinder mit leichter Zerebralparese . . . 172Orientierung im Raum . . . . . . . . . . . . . . 172

4.9.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172Hand-Dominanz-Test (HDT) nachSteingrüber . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173Handpräferenz-Test nach Steding-Albrecht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173Sensorische Integrations- undPraxietests (SIPT) nach Ayres . . . . . . . . 173Modifizierter Harris-Dominanz-test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173Festlegung der Händigkeit beiSchuleintritt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173

4.9.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173Linkshändigkeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174

4.10 Schriftspracherwerb und Grapho-motorik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175

4.10.1 Beobachtungen aus der Praxis . . . . . . . 1754.10.2 Entwicklung der Schriftsprache . . . . . . 176

Präliteral-symbolische Phase . . . . . . . . 176Logographemische Phase . . . . . . . . . . . . 176Alphabetische Phase . . . . . . . . . . . . . . . . 176Orthographische Phase . . . . . . . . . . . . . . 176Integrativ-automatisierte Phase . . . . . . 176

4.10.3 Emotionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1764.10.4 Aspekte der Graphomotorik . . . . . . . . . 177

Praxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177Visuelle Wahrnehmung . . . . . . . . . . . . . 178Orientierung in Raum und Zeit . . . . . . 178Basissinne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180Haltung und Bewegung in Bezug aufdie Graphomotorik . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180Arm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181Hand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

Inhaltsverzeichnis

XII�

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Weitere Hilfsmittel . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188Computer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188

5 Mund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

5.1 Beobachtungen aus der Praxis . . . . . . 1925.1.1 Taktil-propriozeptive Wahrnehmung

im Mundbereich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192Taktile Defensivität im Mundbereich . 192Orale Diskriminationsschwäche . . . . . . 193Myofunktionelle Störungen . . . . . . . . . . 193

5.1.2 Geschmacks- und Geruchssinn . . . . . . . 194Geschmack . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194Geruch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194Gedächtnis und Riechhirn . . . . . . . . . . . 194

5.2 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1955.2.1 Sensorische Integrations- und

Praxietests (SIPT) nach Ayres: „OralPraxis“ (OPR, Orale Praxie) . . . . . . . . . . 195

5.2.2 Miller Assessment for Preschoolers(MAP): Tongue Movements (Zungen-bewegungen) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

5.2.3 Gezielte Beobachtungen nach Ayres:Mundbewegungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196

5.2.4 Test zur oralen Stereognose . . . . . . . . . 196

5.3 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1975.3.1 Therapeutische Gesichtspunkte bei

oraler Defensivität . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197Der Körper als Ganzes . . . . . . . . . . . . . . . 197Druck . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

Vibration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197Kälte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197Kauhilfen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197Vertraut – unvertraut . . . . . . . . . . . . . . . 197Erfahrungen ermöglichen . . . . . . . . . . . . 198

5.3.2 Therapeutische Gesichtspunkte beioraler Diskriminationsschwäche . . . . . 198Alltag/Umfeld . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198Differenzierung des Tastvermögens . . 198Ernährungsrichtlinien . . . . . . . . . . . . . . . 199

5.3.3 Praxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1995.3.4 Der Mund als Raum . . . . . . . . . . . . . . . . . 2005.3.5 Mund – Hand – Fuß . . . . . . . . . . . . . . . . . 2005.3.6 Mimik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200

Therapeutische Aspekte zurFörderung der Gesichtsmimik . . . . . . . 201Therapie zur Förderung desMundschlusses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

5.3.5 Möglichkeiten zur Förderung desGeschmacks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

5.3.6 Therapie mit dem Mund – einanderer Einstieg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204Voraussetzungen für mundmoto-rische Aktivitäten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204Saugen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204Blasen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

6 Praxie − Dyspraxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

6.1 Einführung und Definitionen . . . . . . . 2086.1.1 Umschriebene Entwicklungsstörung

der motorischen Funktionen(ICD-10, F 82) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208

6.1.2 Developmental Coordination Disorder(DCD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208

6.1.3 „Clumsy child“ (clumsiness) . . . . . . . . . 2096.1.4 Entwicklungsdyspraxie . . . . . . . . . . . . . . 2096.1.5 Idee – Planung – Ausführung . . . . . . . . 209

Motivation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211Zielbestimmung – Ideation –Handlungsabsicht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211Orientierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212Planung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212Antizipation/Feedforward . . . . . . . . . . . 212Ausführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213Feedback . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

6.2 Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214An- und Ausziehen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214Essen und Trinken . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214

Geräte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214Werkzeug . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214Zeichnen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215

6.3 Beobachtungen aus der Praxis . . . . . . 215Umsetzung von Ideen inHandlungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215Motorik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215Unfallkinder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215Basissinne/Körperschema . . . . . . . . . . . . 215Automatisierungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215Werkzeug . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215Konstruktion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216Sprache . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216Alltag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216Verhalten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216

6.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2166.4.1 Gezielte Beobachtungen nach Ayres . . 216

Diadochokinese/Armdrehung . . . . . . . . 216Opposition Finger-Daumen . . . . . . . . . . 217

Inhaltsverzeichnis

Graphomotorische Trainingspro-gramme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189Füße . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

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�XIII


Nachahmen von Bewegungen,Einnehmen von Körperstellungen . . . . 217Mundmotorik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217Hüpfen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217Ballspiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

6.4.2 Tests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217Hantierungsgerät . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217Miller Assessment for Preschoolers(MAP): Maze (Irrgarten) . . . . . . . . . . . . . 218Sensorische Integrations- und PraxieTests (SIPT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218Freie Spielsituation . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219Handlungsaufgaben . . . . . . . . . . . . . . . . . 219Handbewegungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220

6.5 Therapie bei Kindern mitDyspraxie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220

6.5.1 Grundsätzliche Überlegungen . . . . . . . . 220Bottom-up-Ansatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220Top-Down-Ansatz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220

Bottom up oder Top down? . . . . . . . . . 222Transfer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222Motivation zum Handeln . . . . . . . . . . . . 222Ideation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224Orientierung an sich selber undBewegungsplanung . . . . . . . . . . . . . . . . . 224

6.5.2 Konkrete Behandlungsmöglichkeiten . 224Alltägliche Aufgabenstellungen . . . . . . 224Andere weiterführende bzw.ergänzende Aktivitäten . . . . . . . . . . . . . . 225

6.5.3 Abschluss einer Therapiesequenz . . . . 2266.5.4 Problemlösende Alltagsgeschehnisse . 2266.5.5 Erleichterungen im Alltag, Kinder-

garten und Schule . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226Erinnert werden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227Ordnung halten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227Kleidung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227Essen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

7 Räumliche und visuelle Wahrnehmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229

7.1 Einführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2307.1.1 Sinnessysteme zur Raumwahr-

nehmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230Visuelles System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230Auditives System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230Taktiles und propriozeptives System . 230Vestibulär-propriozeptives System . . . 230Abstrakte Verarbeitung von Informa-tionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230

7.1.2 Räumlich-konstruktive Störungen . . . . 231

7.2 Entwicklung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2327.2.1 Körpererfahrung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232

Oben und Unten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232Vorn und hinten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232Rechts und links . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232Diagonale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

7.2.2 Persönlicher Raum . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2337.2.3 Umgebungsraum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

Kodierung von Positionsinforma-tionen (Mittelpunkt) . . . . . . . . . . . . . . . . 233

7.2.4 Hand und Raum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2347.2.5 Stufentheorie von Piaget . . . . . . . . . . . . 234

Sensomotorische Phase(0–24 Monate) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234Präoperationales Stadium(2–7 Jahre) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234Stadium der konkreten Operationen(7–11 Jahre) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234Stadium der formalen Operationen(ab 11 Jahre) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

7.3 Beobachtungen aus der Praxis . . . . . . 2357.3.1 Größenzuordnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

7.3.2 Konstruktionsaufgaben . . . . . . . . . . . . . . 2357.3.3 Rechts-links-Orientierung . . . . . . . . . . . 2357.3.4 Mathematik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2357.3.5 Raumvorstellung und Dyskalkulie . . . . 2367.3.6 Schreiben und Lesen . . . . . . . . . . . . . . . . 2367.3.7 Psychosoziale Auswirkungen . . . . . . . . 236

7.4 Diagnostik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2377.4.1 Neuromotorische und neuropsycho-

logische Untersuchung von Kindern(nach Ruf-Bächtiger) . . . . . . . . . . . . . . . . 237Visuelle Erfassungsspanne . . . . . . . . . . . 237Visuelle Diskriminationsfähigkeit . . . . 237Raumerfassung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238Körperorientierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238

7.4.2 Sensorische Integrations- undPraxietests (SIPT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238Form- und Raumwahrnehmung . . . . . . 238Orientierung am eigenen Körper . . . . . 240Orientierung in der Zeit . . . . . . . . . . . . . 240

7.4.3 Miller Assessment for Preschoolers(MAP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240

7.4.4 Developmental Test of VisualPerception (DTVP-2) . . . . . . . . . . . . . . . . 241

7.4.5 Gezielte Beobachtungen nach JeanAyres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241Extension in Bauchlage und Flexionin Rückenlage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241Diadochokinese/Armdrehung . . . . . . . . 241Opposition Finger – Daumen . . . . . . . . 241Mundmotorik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242Augenbewegungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242

Inhaltsverzeichnis

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Weitere Beobachtungsmöglichkeiteninnerhalb der Gezielten Beobach-tungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242

7.4.6 Weitere Abklärungsmöglichkeiten . . . 242Konstruktionsaufgaben . . . . . . . . . . . . . . 242Arbeitsblätter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242Faltarbeiten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242

7.5 Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2437.5.1 Handlung – Bild – Symbol . . . . . . . . . . . 243

Handlung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243Bild . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243Symbol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243

7.5.2 Körperorientierung – PersönlicherRaum – Umgebungsraum . . . . . . . . . . . . 243Erfahrung des eigenen Körpers undÜbertragung in die Zweidimensio-nalität . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244Erfahrung des eigenen Körpers undUmsetzung in eine Konstruktions-aufgabe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

7.5.3 Koordinatensystem der Raumdimen-sionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246Therapiesequenz Rechts/Links . . . . . . . 246Therapiesequenz Vorne/Hinten . . . . . . 247Therapiesequenz Oben/Unten . . . . . . . . 248Therapiesequenz Diagonale . . . . . . . . . . 249Ein anderer Zugang: Therapie imUrraum Mund . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249Einbezug von Rechenmaterial . . . . . . . . 250

7.5.4 Zusätzliche unterstützendeMaßnahmen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252Musik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252Puzzle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252Falten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252Flechten und Weben . . . . . . . . . . . . . . . . 252Fadenspiele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252

Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253

Testverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255

Materialliste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256

Inhaltsverzeichnis

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Vorwort

Ich halte in meinen Händen das „Gut zum Druck“meines Buches „Ergotherapie bei Kindern mitWahrnehmungsstörungen“. Ein spezieller Mo-ment. Fast nicht zu glauben, dass es nach drei Jah-ren intensiver Arbeit geschafft ist.

Hinter mir liegen viele Jahre der praktischen Ar-beitmit Kindern, viele anregendeWeiterbildungen,viele Diskussionen im fachlichen Austausch mitKolleginnen. All dies ist in dieses Buch eingeflossen.Ich liebe meinen Beruf und Kinder. Ganz besonderssolche, die Schwierigkeiten haben. Kinder mitWahrnehmungsstörungen erleben ihre Welt an-ders, verhalten sich entsprechend, sind herausfor-dernd und zeichnen sich durch Originalität aus. Dasmacht die Arbeit mit ihnen so faszinierend und be-friedigend.Der therapeutischeAlltag lebt vonErfol-gen und vonMisserfolgen. Von derMotivation, es injeder Therapiestundegut zumachen.Dasgilt fürdieKinder, genauso wie für die Therapeutin. Ich wün-sche mir von ganzem Herzen, dass dieses Buch ei-nen Beitrag zu den täglichen Erfolgen ist.

Aus meiner Erfahrung als Lehrende weiss ich,dass viele Kolleginnen den praktischen Austauschschätzen.Was konkret getanwird in der Praxis. Ge-nau hier setzt dieses Buch an. Es gibt Einblick in diealltägliche Praxis, in die Befundaufnahme, dentheoretischen Hintergrund und vor allem zeigt esganz konkrete Therapievorschläge auf. All diesmöchte ich als Anregung verstanden wissen. Esgibt viele Wege. Therapeutinnen sind genauso in-dividuell wie die Kinder, die sie betreuen. Ebensogibt es nicht das Konzept oder die Methode, auchwenn wir dies immer wieder hoffen. Hilfreich istdie Vielfalt, sind Variationen. Ist letztendlich fachli-chesWissen kombiniert mit Erfahrungen, Intuitionund vor allem mit einer Begeisterung für Kinderund ihrer Art die Welt zu entdecken.

Wissen, Erfahrung und Begeisterung für dasThema waren auch die Motivatoren für diesesBuch, aber auch andere Menschen, bei denen ichmich herzlichst bedanken möchte.

An erster Stelle steht hier der Georg Thieme Ver-lag. Frau Haarer-Becker, die sich von der Idee fürdieses Buch begeistern liess und den Startschussgegeben hat. Frau Grünewald, die mich mit einerEngelsgeduld durch dieses Projekt begleitet undimmer wieder motiviert hat. Frau Franke, die per-fekte Lektorin für mich. Kritisch und absolut pro-fessionell, wahrscheinlich habe ich nur dank ihrerEnergie auch noch den Schlussspurt geschafft.

Mein herzlichster Dank geht auch an Frau Pro-fessor Hadders-Algra, University Medical Centre,Groningen, für das Geleitwort.

Im Hintergrund und vom ersten Moment an hatMarie-Therese Meier als erfahrene Ergotherapeu-tin mir wertvolle Hinweise für dieses Buch gege-ben. Eingeflossen sind aber auch die vielen Diskus-sionen und Hinweise von Kolleginnen aus meinenKursen und Supervisionen, ganz besonders auchvon meinem eigenen Team. Meinen Dank an euch,dass ihr auch die stressigen Zeiten ausgehaltenhabt.

Aber all das wäre nichts ohne Anna, Dea, Lena,Leonie, Marc, Nina, Shana und Timo und ihre El-tern. Nur durch die vielen Fotos, denen man dieprofessionelle Erfahrung der Fotografin, ClaudiaLarsen, anmerkt, wird dieses Buch anschaulich undlebendig. Mein ganz besonderer Dank dafür!

Mein letzter Dank gilt einem ganz besonderenMenschen − Barb − ohne dich hätte ich dieses Buchnie begonnen.

Oktober 2005, Angela Nacke

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1.1 Einführung

1.1.1 Definitionen

Wahrnehmungsstörung –Wahrnehmungsverarbeitungsstörung

Der Begriff Wahrnehmungsstörung ist etwas irre-führend. Im Grunde geht es bei der Wahrnehmungum einen komplexen Prozess von Reizaufnahme,Weiterleitung und v. a. um die Verarbeitung im Ge-hirn. Korrekterweise müsste also von Wahrneh-mungsverarbeitung bzw. Wahrnehmungsverarbei-tungsstörung gesprochen werden.

Auch Ruf-Bächtiger versteht unter Wahrneh-mung sämtliche Prozesse, die ablaufen, wenn Sin-nesreize im Gehirn verarbeitet werden. Es ist einaktiver Prozess, „der sich nach bestimmten, endo-gen und exogen bedingten Gesetzmäßigkeiten imLaufe der Entwicklung verfeinert. Nur wenn wahr-genommen wird, können sich die entsprechendenfunktionellen Hirnorgane ausbilden.“ (Ruf-Bächti-ger 1995, S. 21).

Dabei sind die peripheren Sinnesorgane garnicht so bedeutungsvoll. Auch bei unvollkomme-nen peripheren Sinnesorganen können vollkom-mene funktionelle Hirnorgane aufgebaut werden.Sind jedoch die funktionellen Hirnorgane nicht op-timal entwickelt, sind auch die ablaufenden Wahr-nehmungsprozesse mangelhaft. „Wahrnehmungkann nur geprüft werden durch Leistungen, die dasKind erbringt. Wo die Wahrnehmung mangelhaftist, wird es auch die Leistung sein. Allerdings mussWahrnehmung, bevor eine Leistung erbracht wer-den kann, zuerst in ein motorisches Programmumgesetzt werden. Ist die Leistung mangelhaft,kann der Fehler somit auch in der Programmsteue-rung liegen. Obwohl diese zwei Funktionskreise si-cher in verschiedenen Hirnstrukturen ablaufen,lassen sie sich praktisch schlecht trennen, so dasshier gemeinsam von Wahrnehmungs- und Pro-grammsteuerungsstörungen gesprochen wird.“(Ruf-Bächtiger 1995, S. 22)

Andere Begriffe

Letztendlich kann Wahrnehmung nur durch dievom Kind erbrachten Leistungen überprüft wer-den. Diese sind bei Kindern mit Wahrnehmungs-störungen auffällig, auch wenn keine Zerebralpa-rese und kognitive Einschränkungen vorliegen(s. u.). Obwohl diese Kinder unter Umständenkeine neurologischen Auffälligkeiten zeigen, kön-nen sie als ungeschickt bezeichnet werden. Dieskann sich auf die Grob- oder Feinmotorik oder auf

beides beziehen. Im Zusammenhang mit diesenAuffälligkeiten werden darum auch andere Be-griffe benutzt wie:� das ungeschickte Kind� Clumsiness bzw. clumsy child� Developmental Coordination Disorder (DCD)� umschriebene Entwicklungsstörung der motori-

schen Funktionen (ICD 10, F 82)� Entwicklungsdyspraxie (s.a. Kap. 6, Praxie/Dys-

praxie)

Hinweis:Da sich in der Praxis die Bezeichnung „Wahrneh-mungsverarbeitungsstörung“ nicht etabliert, wirdin diesem Buch der Begriff Wahrnehmungsstörungverwandt.

In diesem ersten Kapitel werden kurz therapeuti-sche Konzepte erklärt, dann verschiedene Abklä-rungsverfahren (also zur Befundaufnahme) vorge-stellt, die sich in der therapeutischen Praxis sehrbewährt haben. Dann folgt Grundsätzliches zurTherapie und zur Gestaltung von Therapiesituatio-nen. Abschließend gibt es eine kurze Einführung indas klientenzentrierte Modell des CMOP.

Wichtig ist es, das Thema Wahrnehmung imKontext zu sehen. Es wirken die Wahrnehmung,d. h. die Verarbeitung von Sinnesinformationen zu-sammen mit der Motorik, der Kognition, der Spra-che und den Emotionen. Das Ganze ist außerdemin eine Umwelt eingebettet, die einerseits aus Räu-men und Objekten und andererseits aus Menschenbesteht. Veränderungen in einem der Bereiche ha-ben – im Sinne des Systems gesehen – auch immerVeränderungen in anderen Bereich zur Folge.Schwierigkeiten in der Verarbeitung von Sinnesin-formationen können ganz erheblich die Motorikbeeinträchtigen und haben auch Auswirkungenauf die Sprache. Oder emotionale Befindlichkeitzeigt sich in der Motorik usw.

In diesem Buch liegt der Schwerpunkt eindeutigauf der Verarbeitung von Wahrnehmungsinforma-tionen und der Motorik, bzw. ihren Auffälligkeitenund Störungen.

Einige Bemerkungen zu den Emotionen, derSprache und Kognition sind jedoch an diesemPunkt sinnvoll.

Emotionen

Wie oben beschrieben drückt sich die emotionaleBefindlichkeit eines Kindes in seinem ganzen We-

1 Grundsätzliches zur Diagnostik und Therapie

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sen aus, d. h. durch die Motorik, durch sprachlicheÄußerungen, durchdieHandlungen, die es ausführtetc. Der Umgang mit Emotionen bzw. die Interak-tionen zwischen dem Kind und seinen Mitmen-schen ist ein zentrales Thema im Alltag und in derTherapiesituation. Im Zusammenhang mit Wahr-nehmungsdefiziten ist es wichtig, über emotions-auslösende Faktoren nachzudenken, denn bei Kin-der mit Wahrnehmungsstörungen ist es unter Um-ständennicht ihre emotionale Befindlichkeit, die zuSchwierigkeiten im Umgang mit anderen führt.Ganz praktisch – einige Kinder mit taktil-proprio-zeptiven Diskriminationsschwierigkeiten greifenzu fest; dieses Verhalten bezieht sich nicht nur aufObjekte, sondern auch auf andere Personen. Sowirdaus einem normalen Zugreifen ein zu fester Griff,der auf der Seite des anderen Kindes zu den dem-entsprechenden Reaktionen führt und unter Um-ständen in einem Streit endet. Gleiches entstehtdurch leichtes Anstoßen, um auf sich aufmerksamzu machen, was bei undosiertem Vorgehen zu ei-nem Umstoßen der anderen Person führen kann.

Anders gestalten sich die Probleme bei Kindern,die zurückweichend auf taktile Berührungen rea-gieren. Dieses Verhalten kann schon sehr früh zuInteraktionsstörungen zwischen Eltern und Säug-ling führen. Häufig werden die Kindern mit ihrenSchwierigkeiten erst später erfasst; entsprechendschwierig ist es dann, zwischen den primären Pro-blemen und den inzwischen sekundären emotio-nalen Folgeerscheinungen zu unterscheiden. Ge-nerell ist es so, dass Kindern mit Wahrnehmungs-störungen vermehrt Misserfolgserlebnisse haben.Dies kann zu Rückzugs- bzw. Vermeidungsverhal-ten führen oder sich in aggressiven Äußerungenausdrücken. Sinnvoll ist die Zusammenarbeit mitentsprechenden Fachpersonen, wie Kinderpsy-chiatern oder Psychologen.

Emotionen, soziales Verhalten sind wichtigeThemen und zentral in jeder Therapiesituation.Wie oben beschrieben beschränkt sich dieses Buchauf die Aspekte der Wahrnehmung, der Motorikund der Handlungskompetenz eines Kindes.

Sprache

Die Entwicklung der Sprache ist ein hochkomple-xer Vorgang. Im Sinne des oben aufgezeigten Sys-tems von Wahrnehmung, Motorik, Kognition, so-zioemotionalen Aspekten ist es nachvollziehbar,dass sich bei Kindern mit Wahrnehmungsstörun-gen häufig Sprachauffälligkeiten zeigen. Oft sind esauch diese Sprachschwierigkeiten, die den Elternund Lehrpersonen auffallen. Erst bei der genauenDiagnostik zeigen sich dann die Wahrnehmungs-defizite in verschiedenen Sinnesbereichen.

Zum Beispiel können Schwierigkeiten in dertaktil-propriozeptiven Wahrnehmungsverarbei-tung zum ungenauen Wahrnehmen des Mundesführen. Die Lage der Zunge, die Bewegung der Lip-pen werden nicht optimal gespürt, dementspre-chend sind die sprechmotorischen Leistungen.Häufig fallen diese Kinder auch schon vor demSprechbeginn bei der Nahrungsaufnahme auf(s. Kap. 5, Mund).

Auditive Wahrnehmung

Ein wichtiger Aspekt im Zusammenhang mit derSprachentwicklung ist die auditive Wahrnehmung.Hellwig (1996) beschreibt den intrapersonellenund interpersonellen Hörkreislauf. Ersterer be-zieht sich auf das eigene Feedback, was das Kindüber seine gesprochenen Laute erhält. Interperso-nell bezieht sich auf die Rückmeldungen von ande-ren Personen, wenn diese das vom Kind Gespro-chene wiedergeben. Auf die Praxis übertragenheißt dies bei Kindern, die Auffälligkeiten zeigen,dass sie zu wenig von ihrem eigenen gesprochenenFeedback profitieren oder kein adäquates sprachli-ches Vorbild haben.

Die Erfassung von auditiven Wahrnehmungs-leistungen ist sehr komplex. Bei der AG AVWS derDeutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädau-diologie (DGPP) gibt es einen Fragebogen für El-tern, der sich neben allgemeinen Fragen auf diewesentlichen folgenden Aspekte der auditivenWahrnehmung bezieht:� Richtungsgehör� Auditives Gedächtnis� Auditive Diskrimination� Selektionsfähigkeit/Hören im Störschall� Geräuschüberempfindlichkeit

Dieser Fragebogenkannunterhttp://www.dgpp. degefunden werden.

Bei auditiven Verarbeitungsstörungen muss ei-nerseits eine audiometrische Untersuchung erfol-gen, d. h. primär einmal das Hörvermögen abge-klärt werden. Zusätzlich stehen verschiedene Test-verfahren zur Verfügung, um die Verarbeitungsfä-higkeiten für auditive Sinnesinformationen zu er-fassen. Diese Testverfahren werden in der Regelvon HNO-Fachärzten oder Logopädinnen ange-wendet bzw. von Fachpersonen in pädaudiologi-schen Abklärungsstellen. Gleiches gilt auch für dieTherapie, die in der Regel durch Logopädinnen er-folgt. In der Praxis haben sich auch einige Ergothe-rapeutinnen Kenntnisse über die auditive Wahr-nehmung bzw. auditive Wahrnehmungsstörungenangeeignet und sind in der Lage, entsprechendeTherapien durchzuführen. Notwendige Vorausset-

1.1 Einführung

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3.3.1 Entwicklung

Sofort nach der Geburt muss sich das Neugeborenemit der Anziehungskraft der Erde auseinanderset-zen bzw. beginnen, sich gegen diese zu organisie-ren. Das ist durch eine Überlebensreaktion ge-währleistet. Das Neugeborene ist sofort in derBauchlage fähig, den Kopf zu drehen, um damit dieAtmungsorgane frei zu bekommen. Diese motori-sche Leistung beinhaltet bereits eine erste Exten-sion gegen die Schwerkraft.

Die Streckung schreitet dann kranio-kaudal fortund ermöglicht im weiteren Verlauf der Entwick-lung den Unterarm-, später dann den Handstütz.Beim Handstütz, ungefähr ab dem 6. Lebensmonat,kann der Säugling einen großen Teil des Brustkor-bes von der Unterlage wegbringen und ist somit inder Lage, 360 Grad um sich herum zu schauen(s. Abb. 3.5). Diese visuelle Erfassungsmöglichkeit

Abb. 3.5 Fähigkeit zum Handstütz ab dem 6. Lebens-monat.

Abb. 3.6 Schwimmbewegungen: komplettes Extensi-onsmuster von Kopf bis zu den Füßen.

ist ein wichtiger Meilenstein in der räumlichenOrientierung.

Ein weiterer interessanter Entwicklungsschrittist das sog. Schwimmen. Dabei hebt das Kind alleExtremitäten von der Unterlage ab, die Wirbel-säule ist in Streckung. Es entsteht so ein komplet-tes Streckmuster vom Kopf bis zu den Füßen(s. Abb. 3.6). In der Normalentwicklung ist dies einÜbergangsphänomen und dient der Erprobung derStreck- bzw. Aufrichtmöglichkeiten. Das Kindspielt mit dieser Extensionsbewegung, verbindetdieses aber immer wieder mit dem Unterarm-oder Handstütz.

Beachte:In der „Sensorischen Integrationstherapie“ wirddieser Bewegung eine große Bedeutung beige-messen, einerseits in der Diagnostik in den „Geziel-ten Beobachtungen“, wie auch in der Therapie. DieFörderung dieses Bewegungselementes solltesorgfältig abgewogen werden; gezielt eingesetzt,initiiert es die Aufrichtung gegen die Schwerkraft.Das Kind sollte jedoch immer wieder die Möglich-keit haben, in Kontakt mit der Unterlage zu kom-men, d. h. diese „Schwimmbewegungen“, ähnlichwie in der Normalentwicklung des Säuglings, mitdem Unterarm- bzw. Handstütz zu kombinieren.Wird dies nicht beachtet, wird unter Umständeneine Hyperextensionshaltung der Wirbelsäule unddes Kopfes gefördert (s. o. Abschnitt „Flexion“).Entscheidend für eine Förderung ist außerdem,größtmögliche Variabilität zu ermöglichen, sodassdas „Einüben“ von Positionen wenig sinnvoll ist.

Während des ersten Lebensjahres kommt es dannmit verschiedenen Zwischenstufen zum aufrech-ten, freien Stand und Gang. Wichtig ist, dass zu-nächst beim freien Stand die Hüften noch flektiertsind und das Becken noch nicht ganz aufgerichtetist. Dieses Haltungsmuster entspricht einem Mus-ter in der Evolution. Die ersten Zweibeiner warennoch nicht voll aufgerichtet und somit auch noch ineiner Übergangsposition, in der sie vom Zweibei-ner auch wieder zum Vierbeiner wechseln konn-ten. Nicht anders ist es zunächst bei den Kindernam Ende des 1.Lebensjahres: der Stand ist noch un-sicher, bei Gleichgewichtsverlust geht das Kind zu-rück in den Bärenstand oder in die Vierfüßlerposi-tion (s. Abb. 3.7). Bei diesem Entwicklungsstandwerden die Arme und Hände noch häufig für Stütz-und Haltefunktionen eingesetzt und sind somitauch noch nicht vollständig frei für differenziertefeinmotorische Leistungen. Erst die vollständigeAufrichtung gegen die Schwerkraft verschafft unsHandlungsfreiheit.

3 Haltung und Bewegung

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Abb. 3.7 Noch unvollständige Aufrichtung im 1. Le-bensjahr.

Abb. 3.8 Schwierigkeiten bei der Aufrichtung imHandstütz.

3.3.2 Beobachtungen aus der Praxis

Wie oben beschrieben wurde, erreichen Säuglingemit ca. 6 Monaten einen wichtigen Meilenstein inihrer Entwicklung. Im Handstütz sind sie in derLage, 360 Grad um sich herum zu blicken. Kindermit Wahrnehmungsstörungen, die mit der Auf-richtung gegen die Schwerkraft Mühe haben, ha-ben dieses Stadium eventuell nicht mit der glei-chen Bewegungsqualität erfahren (s. Abb. 3.8). Sosind diese Kinder, obwohl schon im Kindergarten-bzw. Schulalter, in Bauchlage nicht fähig, sich aufden Händen abzustützen und gleichzeitig dengrößten Teil des Brustkorbes von der Unterlagewegzubringen. Stattdessen bleibt der Brustkorbmehr oder weniger auf der Unterlage, der Kopf„sinkt“ zwischen den Schulterblättern ein, der vi-suelle Radius beträgt nur noch 180 Grad.

Die optimale Organisation im Unterarm- bzw.Handstütz ist eine wesentliche Voraussetzung füreine spätere gute Kopf-, Schulter- und Rumpfkon-trolle beim Sitzen und Arbeiten am Tisch. So ist esbei graphomotorischen Aufgabenstellungen wich-tig, bei Übungen mit aufgestützten Unterarmen imSchultergürtel und Rumpf eine optimale Tonussi-tuation zu finden. Auf diesem Haltungshinter-grund kann sich der dominante Arm bzw. die Handdann frei beim Schreiben bewegen (s. Abb. 3.9a+b,vgl. Zinke-Wolter 2000).

Weiterhin fällt in der Praxis auf, dass sich Kinder,die Mühe mit Antigravitationsbewegungen haben,nur ungenügend gegen den Fall organisieren kön-nen. Die Kinder verlieren in instabilen Situationenhäufig die Balance und lassen sich dann auf denBoden fallen. Dieses Verhalten wird sichtbar ausder stehenden Position heraus, aber auch bei Be-wegungsübergängen in unteren Positionen. ZumBeispiel fällt es den Kindern schwer, eine Rampeim Vierfüßlergang herunterzukrabbeln. Als Alter-nativbewegung rutschen sie beispielsweise ein-fach im Zwischenfersensitz die Rampe hinab. Infreien Spielsituationen kreieren die Kinder Aktivi-täten, bei denen sie bodennah agieren können.Auch im häuslichen Alltag fällt auf, dass die Kindersich häufig auf dem Boden aufhalten.

3.3.3 Diagnostik

Extension gegen die Schwerkraft

In den gezielten Beobachtungen nach J. Ayres wirddas Kind aufgefordert, sich aus Bauchlage gegendie Schwerkraft aufzurichten. Bei dieser Aufgabesollen der Kopf, die Arme und die Beine von derUnterlage abgehoben werden. Die Wirbelsäule

streckt sich dabei, im optimalen Fall wird auch einTeil des Brustkorbes von der Unterlage abgehoben.Diese Position ähnelt der Schwimmphase desSäuglings im ca. 6. Lebensmonat.

3.3 Extension und Aufrichtung gegen die Schwerkraft

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Abb. 3.9a+b Optimaler Tonus in Rumpf und Schulter-gürtel bei aufgestützten Unterarmen.a Kind in Bauchlage mit gutem Unterarmstütz.b Kind sitzend – Unterarme auf dem Tisch aufgestützt,

schreibend.

3.3.4 Therapie

Aufrichtung gegen die Schwerkraft

� Therapieziel

Das Kind ist der Lage, sich gut gegen die Schwer-kraft aufzurichten und seine oberen Extremitätenoptimal zu gebrauchen.

� Therapiemittel

� Hängematte� Rollbrett, Wolldecke oder Teppichfliesen� große Bausteine� Ball� handliche Wurfobjekte

� Therapieablauf

1. Das Kind beginnt in Bauchlage in der Hänge-matte (s. Abb. 3.10). Der vestibuläre Input in die-ser Ausgangsposition hilft dem Kind, sich gegendie Schwerkraft aufzurichten.

Merke:Stimulationen vom Utrikulus und den Bogengän-gen führen zu einer Aktivierung der Antigravitati-onsmuskeln, d. h. der Kopf, der Rumpf und dieGliedmaßen bewegen sich entgegen dem Zug derSchwerkraft. Es werden so Schräglagen oderSchwankungen des Kopfes ausgeglichen (vgl. Fis-her et al. 1998). In der Ausgangposition in der Hän-gematte bedeutet dies, dass der Kopf und dieGliedmaßen angehoben und der Rumpf in Stre-ckung gebracht wird. Wichtig ist zu verstehen,dass der vestibuläre Reiz hier hilfreich ist. Es istsinnvoll, diese Einstiegssituation nicht zu lang aus-zudehnen, sondern mit Funktionen wie Unterarm-und Handstütz zu verbinden (s. o.).

2. Um einen weiteren Input für die Aufrichtung zugeben, ist ein Rückwärtsstoßen aus der Bauch-lage sinnvoll. Es kommt zu einem deutlichenpropriozeptiven Input über die Hände, derganze Körper richtet sich dabei auf(s. Abb. 3.11a). Auch diesen Bewegungsablaufsehen wir beim Säugling, wenn ein anfängli-ches „Vorwärtskommen wollen“ in einer Bewe-gung nach rückwärts endet. Zu diesem Zweckliegt das Kind auf einem Rollbrett, einer Woll-decke, einem Teppichstück etc. Die Auswahldes Gerätes ist abhängig vom Widerstand desBodens und den individuellen Anpassungsmög-lichkeiten des Kindes.

a

b

Abb. 3.10 Aufrichtung gegen die Schwerkraft in derHängematte.


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Abb. 3.11a+b Förderung der Aufrichtung gegen dieSchwerkraft. Erfahrungen aus der Bauchlage werden inden Stand übertragen.a Bauchlage – Handstütz – Rückwärtsstoßen.

b Erfahrungen aus der Bauchlage werden in den Standübertragen. Wegstoßen eines großen Objektes imStand.

a b

3.Möglich ist jetzt ein Positionswechsel in denStand. So können die Erfahrungen aus derBauchlage direkt umgesetzt werden.Bei diesem Therapieschritt ist es sinnvoll, ausdem vorherigen Rückwärtsstoßen ein Vorwärts-stoßen von Gegenständen entstehen zu lassen.Dafür geeignet sind große Bausteine, die auf einRollbrett gestapelt werden (s. Abb. 3.11b). Ent-scheidend ist der Widerstand, welcher der Qua-lität der motorischen Anpassungsleistungen desKindes angepasst sein sollte. Um die Anforde-rung zu steigern, kann zunehmend der Wider-stand verringert werden. Es ist darauf zu achten,dass die zu stoßenden Objekte hoch genug sind,ansonsten muss sich das Kind zum Stoßen nachunten beugen und reagiert mit Flexion im Hüft-gelenk.

4. Die Therapieeinheit kann nun dynamisch fortge-setzt werden, indem z. B. ein Ball an eine Wandgeprellt wird.

5. Zunehmend wird nun das Gewicht auf eine Er-weiterung des Bewegungsspielraumes der obe-

ren Extremität gelegt. Das Kind kann aufgefor-dert werden, handliche Wurfobjekte über eineMauer aus Schaumstoffblöcken zu werfen. Esbieten sich verschiedene Möglichkeiten an, wiesie im Abschnitt über die Schulter beschriebenwerden (s. Kap. 4, Abschnitt „Schulter“).

Variation zur Förderung derAufrichtung gegen die Schwerkraft

� Therapieziel

Das Therapieziel ist mit dem oben benannten iden-tisch. Das Kind ist in der Lage, sich gut gegen dieSchwerkraft aufzurichten und seine obere Extre-mität optimal zu gebrauchen.

� Therapiemittel

� Rollbrett� Rampe� großes Papier

3.3 Extension und Aufrichtung gegen die Schwerkraft

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� Fingerfarbe� Rasierschaum

� Therapieablauf

1. Als Einstieg in den Therapieablauf kann ein Roll-brett eingesetzt werden. Um auch hier vom ves-tibulären Input profitieren zu können, fährt dasKind in Bauchlage mit dem Rollbrett eine Rampeherunter. Auch hier bewirkt der vestibuläre Im-puls eine Aufrichtung gegen die Schwerkraft(s. o.). Das Kind wird anschließend aufgefordert,rückwärts zur Rampe zurückzukehren. An derRampe angekommen, hält die Therapeutin dasKind an den Beinen, während das Kind sichebenfalls rückwärts die Rampe heraufstößt.Hierbei nimmt die Therapeutin dem Kind Ge-wicht ab, sodass es in der Lage ist, seine Arme,den Schultergürtel, den oberen Teil des Brust-korbes und den Kopf optimal zu organisieren.

2. Im nächsten Therapieschritt erfolgen Handab-drücke mit Fingerfarbe in stehender Position. Zudiesem Zweck wird ein großer Papierbogen ander Wand befestigt. Die Fingerfarbe wird demKind so angeboten, dass es hierzu nicht in eineflektierteHaltung zurückkehrenmuss, z. B. durcheinen hoch gestellten Tisch neben dem Kind.

3. Anschließend kann die Therapiesequenz dyna-misch fortgesetzt werden, indem z. B. Rasier-

schaum eingesetzt wird. Das Kind bleibt in derstehenden Position. Der Rasierschaum wird aufeiner senkrechten Fläche verteilt. Therapietische,die senkrecht und in der Höhe verstellt werdenkönnen, sind hierfür gut geeignet. Das Kind wirdzunächst aufgefordert,mit großenArmbewegun-gendasMaterial auf demTisch zu verteilen. Dannkann im Sinne der Differenzierung zu gezielterenBewegungen übergegangen werden. Gut geeig-net ist hierfür die Idee eines Vulkanausbruches.Im graphomotorischen Trainingsprogramm vonOussoren-Voors (1997) wird eine solche Sequenzbeschrieben. Außerdem liefert die dazugehörigeCD hierfür die ideale Musik.

4. Im Weiteren kann zu einer sitzenden Positionübergegangen werden. Hierbei wird der Tischweiterhin schräg gestellt, um eine aufgerichteteHaltung auch in der sitzenden Position zu för-dern. Es ist sinnvoll, nach diesem Positionswech-sel den „Vulkanausbruch“ nochmals zu wieder-holen.

5. Anschließend kann ein Papier auf der schräg ge-stellten Tischfläche aufgeklebt werden und dieTherapiesequenz mit gesteigerten Anforderun-gen an die obere Extremität fortgesetzt werden.Es bieten sich hierfür verschiedene graphomoto-rische Arbeitsblätter an (siehe Kapitel 4, Ab-schnitt „Graphomotorik“).

3.4 Seitflexion

Die Seitflexion des Rumpfes ist in vielen Bewe-gungsvarianten des Alltages enthalten und ermög-licht Mobilität und Flexibilität. Eine gute Integra-tion dieses Bewegungsmusters vervollständigt, ne-ben den Streck- und Beugebewegungen, die Wahr-nehmung von unserem Brustkorb, vor allem vonden Rippen. Eine gute Vorstellung vom Brustkorbund eine freie Beweglichkeit der Rippen gebendem Zwerchfell optimale Möglichkeiten zur Ent-faltung und tragen somit zu einer guten Atmungbei. Eine Ausschöpfung des Atemvolumens bei gu-ter Spannung des Zwerchfells unterstützt wie-derum die Aufrichtung des Rumpfes (s. AbschnittVerbesserung der Rumpfkontrolle durch bessereAusnutzung des Atemvolumens).

3.4.1 Entwicklung

Im 5.-6. Lebensmonat werden immer mehr sym-metrische Positionen zugunsten von asymmetri-schen Körperhaltungen aufgegeben. Der Säuglinggreift z. B. aus Bauchlage nach Gegenständen, wo-bei das Gewicht auf eine Körperseite verlagertwird, während mit dem gegenüberliegenden Armnach Objekten gegriffen wird. Die Gewicht über-nehmende Körperseite verlängert sich, auf der an-deren Körperseite kommt es zu einer Seitflexiondes Rumpfes. Begibt sich das Kind in diesem Sta-dium in die Fortbewegung, so bewegt es sich zu-nächst seitwärts, bevor Vorwärtsbewegungenmöglich sind. Es kommt zum sog. Kreisrobben,d. h. der Bauch des Kindes bleibt mehr oder weni-ger am gleichen Ort, der Bauchnabel wird zumMit-telpunkt einer Bewegung um sich selbst.

Im nächsten Entwicklungsschritt kommt derSäugling zum Robben, auch hier ist die Seitflexion


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reich mit einer Frequenz von knapp 40 Hertz,konnten sich Probanden Wörter merken, die ihnenvorher visuell dargeboten wurden. Diese Ergeb-nisse entstammen der Arbeit von Fell et al. (2002)vom Bonner Epilepsiezentrum. Zusammengefasstheißt das: Geben Riechhirn und Hippocampus imGleichtakt ihre Signale, gelangen die Informatio-nen ins Langzeitgedächtnis. Eindrücke, bei derenVerarbeitung die beiden Hirnregionen nicht syn-chron arbeiten, werden vergessen. So dienen diesebeiden Hirnstrukturen als Portale des Gedächtnis-ses. Kommen noch Emotionen hinzu, fördert derMandelkern die Bildung von Erinnerungen.

Geruchsinformationen werden sehr mit Emotio-nen, bzw. auch umgekehrt Emotionen mit Ge-ruchsinformationen, verbunden, daher z. B. auchder Ausdruck „ich kann diese Person nicht rie-chen“. Auch aus Alltagssituationen ist die Verbin-dung zwischen Gedächtnis und Geruchsinforma-tionen bekannt, z. B. der Geruch eines speziellenParfums wird mit einer bestimmen Person verbun-den, der Geruch eines Reinigungsmittels mit be-stimmten Gebäuden und den wiederum dazuge-hörigen Informationen.

Es gibt bis jetzt nur wenige Erfahrungen, um denzielgerichteten Einsatz von Geruch und Ge-schmack therapeutisch zu nutzen. Kinder mitschweren Wahrnehmungsstörungen oder Mehr-fachbehinderungen sind jedoch auf Geruchsreizehäufig ansprechbar. Beispielsweise erfolgen aufGeruchsinformationen hin gezielte Kopfbewegun-gen in Richtung des Reizes, also eine Orientie-rungsreaktion, was der primären Aufgabe desRiechsystems entspricht. Zu diesem Zweck werdenin der basalen Stimulation nach Fröhlich Riech-fläschchen mit verschiedenen Gerüchen einge-

setzt. Es muss jedoch darauf geachtet werden, dassdie Kinder eine Pause zwischen der Darbietung derverschiedenen Gerüche haben. Es kann sehrschnell zu einer olfaktorischen Überstimulierungkommen. Die Reaktionen des Kindes müssen gutbeobachtet werden.

Orientierungsreaktionen aufgrund des Geruchesfinden schon sehr früh in der Entwicklung desSäuglings statt. Neugeborene orientieren sich amolfaktorischen Reiz der Muttermilch und wendensich so der Brustwarze zu. Zunehmend können sieauch so „ihre“ Milch bzw. Mutter unterscheiden.Gleichzeitig können sich Mütter und Säuglinge ge-genseitig am Geruch erkennen, darum beruhigengetragene Kleidungsstücke der Bezugsperson imBett des Säuglings. Dieser Aspekt ist vor allem inder Arbeit mit Kindern mit schweren Wahrneh-mungsstörungen von Bedeutung. Es ist möglich,dass diese Kinder ihre Therapeutin am Geruch er-kennen. So kann es wichtig sein, immer denselbenGeruch „zu tragen“ (Seife, Parfum,Waschmittel derKleidung). Gleichzeitig können auch Gegenständegezielt mit einem Geruch versehen werden.

Hülshoff kommt in seinem Kapitel über den Ge-ruchssinn zu folgender Aussage: „Auch beim Men-schen können olfaktorische Sinnesreize über dieNeurone der Riechbahn und den Hypothalamusdas Hormonsystem, insbesondere das der Steroid-hormone, beeinflussen. Die engen Zusammen-hänge zwischen Geruchswahrnehmung, vegetati-vem und emotionalem Erleben und basalen sozia-len Verhaltensweisen verlaufen oft unbewusst,dennoch gibt es so etwas wie eine ,olfaktorischeKommunikation‘ zwischen Menschen.“ (Hülshoff2000, S. 75).

5.2 Diagnostik

5.2.1 Sensorische Integrations- undPraxietests (SIPT) nach Ayres:„Oral Praxis“ (OPR, Orale Praxie)

Bei diesem Untertest werden verschiedene Zun-gen-, Lippen und Mundbewegungen vorgemacht,die vom Kind nachgeahmt werden sollen. Es wirddie korrekte Ausführung bewertet. Leichte Abwei-chungen führen zu Punktabzug.

5.2.2 Miller Assessment forPreschoolers (MAP): TongueMovements (Zungenbewegungen)

Das Kindwird aufgefordert, die Zunge nach oben inRichtung Nase, nach unten in Richtung Kinn zu be-wegen. Dann bekommt es die Aufforderung, dieZunge von einer Seite zur anderen zu bewegen unddann außerhalb des Mundes den Lippen entlangeine Kreisbewegung durchzuführen.

5.2 Diagnostik

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5.2.3 Gezielte Beobachtungen nachAyres: Mundbewegungen

In den gezielten Beobachtungen nach Ayres wirddas Kind ebenfalls aufgefordert, die Zunge nachoben und unten sowie zum rechten und linkenMundwinkel zu bewegen. Dann folgen auch hierschnelle Bewegungen der Zunge von einer Seitezur anderen sowie Kreisbewegungen der Zungeaußerhalb des Mundes.

Außerdem wird das Kind gebeten, die Lippennach innen in den Mund „zu verstecken“, auch dieGegenbewegung wird verlangt, d. h. die Lippenmüssen nach vorn/außen gestülpt werden. An-schließend wird überprüft, ob das Kind blasen undpfeifen kann. Zusätzlich können noch Zungenbe-wegungen innerhalb des Mundes kontrolliert wer-den.

5.2.4 Test zur oralen Stereognose

Springer und Schrey-Dern (2002) stellen die in derLogopädie verwendeten Testplättchen für die oraleStereognose vor (s. Abb. 5.1). Es sind neun Test-plättchen aus Acrylat mit unterschiedlichen For-men. Runde Formen können relativ leicht identifi-

Abb. 5.1 Acrylplättchen für denTest zur oralen Stereognose (Bigen-zahn 2002).

ziert werden. Unter den Formen befinden sichauch ein Kreuz und ein Stern, die nicht so leichtauseinander zu halten sind.

Sechsjährige erkennen alle runden Formen undkönnen außer dem Stern und Kreuz auch die ecki-gen Formen unterscheiden. Die Autorinnen sehenfolgende Verhaltensweisen bei Kindern: „GeringeKraft, geringe Zeit, feine Handhabung kennzeich-nen eine gute oralstereognostische Leistung. He-rumlutschen am Objekt, Suchen nach der geeigne-ten Identifikationsstelle oder Raten weisen auf De-fizite hin.“ (Springer u. Schrey-Dern 2002, S. 34).

Die Autorinnen weisen außerdem darauf hin,dass mit ca. 6 Jahren der Reifungsprozess der ora-len Stereognose zu 80%, mit 12 bis 15 Jahren kom-plett abgeschlossen ist. Die Zunge verliert bei man-gelhafter stereognostischer Leistung ihre Orientie-rung für die intraorale Lage. „Sie kompensiertdurch dyskoordinierte, verstärkte oder schwerfäl-lige Bewegungen die sensorischen Defizite. Sokann ein pathologisch reziprokes Tastvermögen(Kontakt Zunge – Zähne, Unterlippe – Zähne) ver-antwortlich sein für das Entstehen von Dysgna-thien (Zahn- und Kieferfehlstellungen), für ge-störte orofaziale Bewegungsmuster beim Schlu-cken und Sprechen oder für die offene Mundhal-tung.“ (Springer u. Schrey-Dern 2002, S. 33).

5Mund

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5.3 Therapie

Der Mund ist für die Wahrnehmungsentwicklungund somit auch für die Therapie von großer Bedeu-tung.

5.3.1 Therapeutische Gesichtspunktebei oraler Defensivität

Das Überwinden der Defensivität im Mundbereichist häufig ein langer Prozess. Jegliche Form vonZwang oder Druck ist zu vermeiden. Häufig wirdversucht, feste Nahrungsanteile in weiche Lebens-mittel „einzuschmuggeln“. Dies erzeugt in der Re-gel heftige Abwehr bis hin zu panischen Reaktio-nen des Kindes.

In der Therapie geht es darum, die Wahrneh-mungssituation des Kindes als Ganzes zu sehen. ImFolgenden wird auf verschiedene therapeutischeMöglichkeiten eingegangen.

Der Körper als Ganzes

Das therapeutische Augenmerk richtet sich zu-nächst auf den Körper als Ganzes. In diesem Zu-sammenhang hat die taktile Wahrnehmung derHände eine große Bedeutung. Ist der Zugang zuden Händen nicht möglich, so bieten sich die Füßean. Zum Beispiel lassen Kinder mit Autismus teil-weise Berührungen an den Füßen zu, bevor das anden Händen möglich ist.

Druck

Von Kindern mit einer taktilen Defensivität wirddeutlicher, starker Druck besser toleriert als leich-ter (siehe Kap. 2, „Taktile Wahrnehmung“). Über-tragen auf den Mundbereich heißt das, dass hiermit festem Druck bzw. festen Gegenständen zu-nächst außen am Mund gearbeitet wird.

Bei einigen Kindern helfen mundmotorische Ak-tivitäten gegen Widerstand. Von Smith Roley et al.(2004) werden in der Beschreibung eines Fallbei-spieles verschiedene Möglichkeiten vorgeschla-gen. Das beschriebene Kind erhielt ein intensivesmundmotorisches Programm. Es enthielt unter an-derem zähe Nahrungsmittel, die mundmotorische„Arbeit“ erforderten, z. B. wurden Pudding und Ge-lee durch einen Trinkhalm angesaugt. Ein ähnli-cher Effekt kann auch mit Trinkjoghurt erreichtwerden, der durch einen Trinkhalm oder Schlauch(z. B. Aquariumbedarf) gesaugt wird.

Vibration

Ein sehr basaler Reiz, auf den einige Kinder sehrpositiv reagieren, ist die Vibration (s. Kap. 2). Siekann durch die Hände der Therapeutin odermit Vi-bratoren erfolgen. Im Mundbereich bietet sich einkleiner Vibrator oder eine elektrische Zahnbürstean. Die Stimulation wird aber zunächst außen amMund gesetzt, wobei vor allem die Rückseite derelektrischen Zahnbürste dafür benutzt wird.

Kälte

Eine weitere Hilfestellung im Umgang mit Reizenim Mundbereich sind Kältereize. Einige Kinderkönnen Stimulationen besser zulassen, wenn dieGegenstände kalt sind. Hier kann zum Beispiel Eisin Form von Sticks eingesetzt werden. Diese kön-nen in verschiedenen Formen mit dem bevorzug-ten Geschmack des Kindes aus gefrorenen Frucht-säften hergestellt werden. Auch Spielgegenstände,die in oder an den Mund gebracht werden sollen,können vorher im Kühlschrank gekühlt werden.

Kauhilfen

Erste Versuche, Nahrungsmittel in den Mund zubringen, sollten umgehend rückgängig gemachtwerden können. Eine gute Möglichkeit sind Kau-säckchen, wie z. B. Kauschläuche aus Mull, die mitNahrungsmitteln gefüllt sind. Einige Kinder lehnenaber auch dieses Material ab. Eine Alternative sindkleine Plastiksäckchen mit einem sehr kleinenLoch, die mit Nahrungsmitteln gefüllt sind, die imGeschmack attraktiv sind. Mit diesen „Kauhilfen“ist es möglich, „Nahrung“ in den Mund zu bringen,aber auch wieder herauszunehmen.

Vertraut – unvertraut

Taktile Defensivität ist auch immer eine Frage vonvertrauten oder unvertrauten Reizen (s. Kap. 2,„Taktile Wahrnehmung“). So bedeutet das für denMundbereich, dass die Reize bzw. die Gegenständeden Händen bereits vertraut sein sollten, bevor siein den Mund gebracht werden können. In diesemZusammenhang sollte bedacht werden, dass dieKinder zunächst mit den eigenen Händen bzw. Fin-gern vertraut gemacht werden sollten. Auch in derEntwicklung des Säuglings sind das die ersten „Ob-jekte“, die zum Mund gebracht werden.

5.3 Therapie

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Erfahrungen ermöglichen

Gelingt es im Verlauf der Therapie, die Kinder zu-nehmend mit Tastreizen im Mund vertraut zu ma-chen, muss häufig in einem zweiten Schritt ein in-zwischen eingetretener Erfahrungsmangel ausge-glichen werden. Dies kann aber zum größten Teilim häuslichen Alltag passieren, indem die Nahrungvariationsreich gestaltet wird.

5.3.2 Therapeutische Gesichtspunktebei oralerDiskriminationsschwäche

Genau wie bei Kindern mit oraler Defensivitätmuss hier das Augenmerk auf den ganzen Körperbzw. vor allem auch auf die Hände gerichtet wer-den. Die Verbesserung der taktil-propriozeptivenWahrnehmung der Hände wird Fortschritte auchim Mundbereich nach sich ziehen. Gleichzeitigwird mit zunehmender Übernahme der Tastfunk-tionen durch die Hände der Mund „frei“ für dasSprechen.

Alltag/Umfeld

Auch Kinder mit oraler Diskriminationsschwächebevorzugen weiche Nahrung, die kaum gekaut undnur geschluckt werden muss. Dies steht häufigauch im Zusammenhang mit ihrem hypotonenGrundtonus. Kauen ist eine Anforderung an Kraftund Koordination, die diese Kinder nur schwer er-bringen können.

Eine Umstellung der Nahrung auf mehr feste An-teile ist ein erheblicher Beitrag zur Förderung die-ser Kinder. Es ist Aufgabe der Therapeutin, hier An-regungen an die Eltern zu geben, sodass dieserWechsel in der Nahrung von den Kindern lustvollerlebt wird. Sind Änderungen in den Essgewohn-heiten in der Familie nur schwer durchzusetzen, sobietet sich z. B. die Zusammenarbeit mit dem Kin-dergarten an. Erfahrungsgemäß sind die Kinder imKindergarten viel schneller bereit, etwas Neuesbzw. Anderes auszuprobieren.

Differenzierung des Tastvermögens

Wie oben beschrieben, ist ein differenziertes Tast-vermögen imMundbereich eine elementare Fähig-keit und z. B. Voraussetzung für korrekte Lese-Rechtschreib-Leistungen.

Therapieziel

Die Förderung der Differenzierung von verschiede-nen Formen imMund ist das angestrebte Therapie-ziel. Um es in einer Therapiesequenz erreichen zukönnen, muss die Zungenbeweglichkeit verbessertwerden. Die Objekte werden von der Zunge gegenden vorderen Gaumen bewegt, da hier besondersviele Sinnesrezeptoren vorhanden sind. Nur so istein Erspüren möglich, ähnlich wie das aktive Be-greifen mit der Hand.

Es sollten variationsreiche taktile Reize gesetztwerden, indem Gegenständemit unterschiedlicherOberflächenstruktur im Mund bewegt werden.

Therapiemittel

� Kaugummi� verschiedene Nüsse� geometrische Formen, z. B. aus hartem rohen

Gemüse (Karotten o.ä.) geschnitten und entspre-chende Vergleichsformen zum Ertasten für dieHände

Therapieablauf

Beachte:Voraussetzung ist eine gewisse mundmotorischeKompetenz, sodass keine kleinen Gegenständeplötzlich in die Luftwege gelangen. Als „Sicherung“können Objekte mit einem Faden versehen wer-den, sodass die Therapeutin den Gegenstand au-ßerhalb des Mundes halten kann.

1. „Kaugummiturnen“: Ein Kaugummi wird zu-nächst gekaut, d. h. es wird mit einer sehr einfa-chen mundmotorischen Anforderung begonnen.

2. Das Kaugummi wird gezielt im Mund bewegt.3. Danach wird das Kaugummi durch andere Ob-jekte ersetzt, wie z. B. Haselnüsse, Mandeln,Walnüsse, Rosinen. Diese Objekte werden,ebenso wie vorher das Kaugummi, im Mund be-wegt. Das Kind kann aufgefordert werden, eineNuss an den oberen harten Gaumen zu drücken.Zur Kontrolle öffnet das Kind den Mund und dieTherapeutin kontrolliert, ob die Nuss wirklich„versteckt“ ist. Diese Wahrnehmungsaufgabeunterstützt die korrekte Zungenruhelage.

Achtung!Einige Kinder zeigen beim Verzehr von Nüssen al-lergische Reaktionen.

5Mund

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4. Anschließend werden dem Kind verschiedeneNüsse auf den vorderen Teil der Zunge gelegt,ohne dass das Kind diese vorher sehen kann. DasKind differenziert diese Nüsse mit dem Mund.Zwei Varianten sind möglich:– Das Kind hat vor sich die verschiedenen Nüsse

und kann darauf zeigen. Hier hilft das visuelleSystem im Ausschlussverfahren.

– Das Kind benennt die erspürten Nüsse verbal.– Anschließend kann das Kind aufgefordert

werden, die Nüsse gründlich zu zerkauen,dann alle Reste im Mund „zusammen zu put-zen“ und herunterzuschlucken. Durch denBlick in einen Spiegel kann überprüft werden,ob alle Nussreste geschluckt wurden bzw.richtig „geputzt“ wurde.

5. Als weitere Steigerung können nun geometri-sche Figuren differenziert werden. Diese Formenkönnen aus hartem rohem Gemüse geschnittenwerden (z. B. Karotten).

6. Die gleichen geometrischen Formen können denHänden angeboten werden. Hier lässt sich auchdas Material variieren. Dadurch können die obenbeschriebenen Verbindungen zwischen Handund Mund verdeutlicht werden.

Variationen

� Zur Förderung der Zungenbeweglichkeit könnenGeschmacksreize an verschiedenen Stellen derLippen gesetzt werden. Das Kind schließt dabeidie Augen. Danach wird der „Stimulus“ mit derZunge abgeleckt. Hier bieten sich kleinste Men-gen Honig, Konfitüre etc. an.

� Feinmotorik und Zungenmotorik können kombi-niert werden, indem die Kinder z. B. mit einemWattestäbchen „Konfitüren-Lippenstift“ auf dieLippen auftragen und diesen anschließend mitder Zunge ablecken (s. Abb. 5.2).

� Zur Stimulation des Mundschlusses kann dasKind aufgefordert werden, die Ober- und Unter-lippe aneinander zu legen und den „Lippenstift“zu verteilen. Als Variante zur Konfitüre kann an-schließend farbloser Lippenstift eingesetzt wer-den.

� Wird roter Lippenstift benutzt, kann das Kindmit geschlossenem Mund Lippenabdrücke aufein Papier bringen.

Ernährungsrichtlinien

Beim Einsatz von Nahrungsmitteln in der Therapiesollte unbedingt mit den Eltern Rücksprache ge-nommen werden. Aus unterschiedlichen Gründenkönnen hier Einschränkungen möglich sein:

� Allergien� Diäten� Religionen

Grundsätzlich ist sicher Zurückhaltung bei zucker-haltige Nahrungsmittel sinnvoll (vgl. auch unten:Abschnitt „Geschmack“).

5.3.3 Praxie

Oetter et al. (1999) weisen darauf hin, dass es beimSäugling bereits im Mundbereich zu den erstenPraxieleistungen kommt: „Der primäre mundmo-torische Mechanismus ist der Saug-, Schluck-, At-mungssynchronismus; das rhythmische, koordi-nierte Muster für Saug- und Schluckbewegungenund die Atmung. Es ist das erste Entwicklungsmus-ter, das ein „Timing“ und sequenzierte Bewegun-gen erfordert. [. . .] Da es sich beim SSA-Synchronis-mus um ein grundlegendes sensomotorisches Ver-haltensmuster handelt, fungiert er häufig als ,Or-ganisator‘ neuromotorischen Verhaltens und kannnach sorgfältiger Einschätzung und Planung imRahmen der Behandlung effektiv eingesetzt wer-den, um ein integrierteres Verhalten zu erwirken“(Oetter et al. 1999, S. 11 f.).

Die Autorinnen gehen davon aus, dass hier Pra-xie „im Kleinen“ passiert. In anderen Zusammen-hängen ist Praxie komplexer, da die eigene senso-motorische Organisation, z. B. bei grobmotorischenAnpassungsleistungen, ihrerseits komplexer istund auch viel mehr Umweltfaktoren in Planungund Ausführung miteinbezogen werden müssen.

Abb. 5.2 Kombination von Fein- und Zungenmotorik:mit einem Wattestäbchen auf die Lippen aufgetrageneKonfitüre wird abgeleckt.

5.3 Therapie

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5.3.4 Der Mund als Raum

Der Mund ist unser „Ur-Raum“. Was geht in denMund hinein und was nicht? Das sind erste Raum-erfahrungen, die der Säugling im Mund erlebt. Esgibt aber auch bereits Reaktionen des Mundes, diemehr in den Umgebungsraum hinausgehen(s. Kap. 7, Raumwahrnehmung). So ist der Säuglingmit einer Suchreaktion (der sog. Hinwendereak-tion) ausgestattet, der ihm erlaubt, bei Berührungder Wange den Kopf in die dementsprechendeRichtung zu drehen um somit mit dem Mund dieBrustwarze zu finden.

Merke:Der Mund nimmt ein Objekt dreidimensional wahrund gewinnt somit eine räumliche Vorstellung.

5.3.5 Mund-Hand-Fuß

Der Mund ist in seiner Funktion eng mit Händenund Füßen verbunden (s. Abb. 5.3), wie in den fol-genden Abschnitten beschrieben.

Verbindung zur Hand

Der Mund hat eine enge Verbindung zur Hand. Erist wie oben beschrieben unser erstes Tastorgan.Erst wenn die Hand die Tastfunktion übernommenhat, ist der Mund frei für Sprache. Der Mund istaber auch Greiforgan. Kinder transportieren Ge-genstände mit dem Mund, auch Erwachsene nut-zen den Mund als Greiforgan, wenn die Hände be-setzt sind.

Verbindung zum Fuß

Die Verbindungen zwischen Hand, Fuß und Mundsind vor allem in der frühkindlichen Entwicklungdeutlich sichtbar. Sowohl die Hände als auch dieFüße werden zum Mund gebracht und dort explo-riert (s. Abb. 5.4). So verfeinert das Kind permanentsein Körperschema. Die Füße dienen auch alsGreiforgane, z. B. können die Füße beim selbststän-digen Trinken der Flasche eingesetzt werden.

Besonders deutlich wird die Greiffunktion derFüße bei Kindern, die aufgrund einer Missbildungkeine Hände zur Verfügung haben. Hier entwickelndie Füße eine erstaunliche Kompetenz und könnenzu einem großen Teil die Hände ersetzen. Das ein-zige Handicap ist, dass die große Zehe nicht oppo-niert werden kann.

5.3.6 Mimik

In Mundbewegungen ist die mimische Muskulaturinvolviert. Unzählige kleine Muskeln helfen beimEssen und Sprechen, bilden aber auch unseren Ge-sichtsausdruck und zeigen damit unsere emotio-nale Verfassung, diese auch manchmal deutlicher,als Sprache sie zum Ausdruck bringen kann. KindermitWahrnehmungsstörungen zeigen häufig wenigmimischen Ausdruck durch ihren erniedrigtenMuskeltonus.

Als besonderes Kennzeichen ist bei einigen Kin-dern der Mund häufig offen. Der Unterkiefer musspermanent gegen die Schwerkraft nach oben ge-bracht und somit der Mund „aktiv“ geschlossenwerden. Kinder mit Wahrnehmungsstörungen ha-ben Mühe mit Antigravitationsbewegungen, sofällt also auch der Unterkiefer mit der Schwerkraftnach unten. Müssen sie gleichzeitig sehr konzen-triert an einer Aufgabe arbeiten oder beinhaltet

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