Naiara Aldezabal, Chiara Fanciulli, José A. Santos, María Torrea, Blanca Pinilla.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

C-ANCAs positivo 1/20, Anti PR3 14.02.Biopsia fosa nasal Biopsia cutánea

Frecuentes áreas de necrosis focal aguda con proliferacion fibroblastica a su alrededor con preferencia de celulas gigantes multinucleadas y un intenso infiltrado leucocitario con afectacion de vasos de mediano calibre que muestra una pared engrosada fibrosa e infiltrada por infiltrado leucocitario

Numerosos granulomas, que estan constituidos por un area central de necrosis granular que se acompana de abundantes neutrofilos y por una zona periférica de celulas epitelioides y celulas gigantes multinucleadas. En el seno de este proceso inflamatorio se observan vasos sanguineos arteriales y venosos de pequeño y mediano calibre que muestran sus paredes parcialmente ocupadas por infiltrado celular y trombosis.

JUICIO CLÍNICO:Granulomatosis de Wegener/Poliangeítis granulomatosa con afectación de vías respiratorias altas y cutánea.

TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓNMarzo de 2001: tras diagnóstico comienza con Ciclofosfamida 100 mg cada 24 horas (2mg/kg/día) más Prednisona 50 mg cada 24 horas (1mg/kg/día), Septrin Forte L-X-V y Lederfolín L-X-V.De octubre 2001 a junio de 2003:

-ingreso por neutropenia febril: ↓Ciclofosfamida a 25 mg. -1 recidiva: por lo que se aumenta la CF a 50mg-1 recidiva por suspensión de CE: reinicio Deflazacort a 22 mg

En 2005 se suspenden los corticoides y en 2006 la ciclofosfamidasin nuevas recidivas.2011: tras 5 años sin tratamiento permanece clínicamente estable, sin nuevas recidivas. Secuelas: estenosis traqueal residual, nariz en silla de montar, dificultad respiratoria en tratamiento con Rilast Fortey Ventolín y esterilidad.

• Localizada: enfermedad de tracto respiratorio superior e inferior, sin enfermedad sistemica o sindrome constitucional.

• Generalizada con amenaza de órgano: enfermedad peligrosa para el riñon u otro organo, con Crserica< de 5.6 mg/dL.

• Severa: fracaso renal (Cr serica > 5.6 mg/dL) o de otro organo diana (vital).

• Refractaria: enfermedad progresiva que no responde a Gc o Ciclofosfamida.

Tratamiento inducción:

Enfermedad generalizada/con amenaza de órgano.

Ciclofosfamida+GC sino existe contraindicación para CF (Grado 1A)CF: - oral 1,5-2mg/kg/día (3-6 meses)

- IV: 0,5-1mg/m2 c/2semanas 3 primeros pulsos, después/3 semanas (3-6meses)Metilpredisolona de 1000mg x3 días seguidos de Prednisona1mg/kg al diax4 semanas.

RTX+GC: si contraindicación para CF (FDA indicación desde 2011)RTX: 375mg/m2 x4 semanas

Tratamiento inducción:

Enfermedad severa con amenaza vital:1.-CF+CE2.-Plasmaferesis 7sesiones en 14 días: (Grado 2C)

En la fase aguda en pacientes con ANCAs +/antiMBEn pacientes con disfunción renal severaPacientes con Creat >5,7 o en programa de HDPacientes con hemorragia alveolar severaProgresión de hemorragia alveolar a pesar de tratamiento

Liquido intercambio: Albúmina. PFC: Si hemorragia pulmonar/biopsia renal reciente

Tratamiento inducción:

Enfermedad localizada

Prednisona 1mg/kg al dia x4 semanas con disminución gradual (6-9 meses).Conseguir 20 mg a los 2 meses.(Grado 2C)

MTX: enfermedad no amenaza vital/ no compromiso órgano vital. 0.3mg/kg a la semana + Ac Folico (EULAR 2008)

Tratamiento de Mantenimiento

Se inicia a los 2-4 meses de la remisión de la enfermedad (a los 3-6 meses del inicio del tto: cese clínica y sedimento urinario sin hematuria ni cilindros hemáticos). Duración 12-18 meses.

CF: Si se usó inicialmente. Duración: 1-2 meses. Sustituir por:

1)Azatioprina: 2mg/kg/dia en pacientes con FG<50 (Grado 1 A)

2)Mtx: 0.3mg/kg a la semana(maximo 25 mg/semana) + Ac Folico en pacientes con FG>50 (Grado 1 A)

3) Leflunomide: 20‐30 mg/día. (Grado C, intolerantes MTX/AZT)

GC a la mínima dosis posible. Retirar si posible (Grado 2C)

Otros tratamientos:TMP/SMZ 160/800 mg 3 veces/sem. (L‐X‐V), profilaxis de P.jiroveci, se puede continuar durante la remisión.