Infecções e Antibióticoterapia em Cirurgia

Alexandre C. Pietsch

Éder R. L. Sanches

Gustavo D. Wolff

João Henrique Pereira

Pedro A. Pereira

Antibióticos e suas aplicações em cirurgia

• Não há como se falar do uso de antibióticos sem falar em infecções cirúrgicas

• Com a introdução da antibiótico terapia em meados do sec. XX houve uma esperança no tratamento e na prevenção de infecções cirúrgicas com quem sabe até sua eliminação total.

• Porem, a antibioticoterapia tem feito uma prevenção e um controle de infecções cirúrgicas mais difíceis.

• Outro fator que tem colaborado para o aparecimento de infecções mais difíceis são a performance de mais e maiores operações, o aumento do numero de pacientes geriátricos com acompanhamento crônico ou doença debilitante, novos procedimentos com implantes de materiais externos, entre outros fatores.

• As infecções em área cirúrgica (IACs) envolvem infecções pós-operatórias presentes em qualquer nível (incisional superficial, incisional profundo ou relacionadas a órgão) de um procedimento.

• As infecções incisionais são as mais comuns(60-80%). E IACs relacionadas a órgãos respondem por 93% das mortes relacionadas a IACs.*

• A IAC é a infecção hospitalar mais comum em pacientes cirúrgicos. 38%*

• Três áreas tem sido identificadas como fatores de risco para IAC: fatores bacterianos (carga virulenta e bacteriana), fatores locais da ferida (quebra de barreira pelo cirurgião), fatores relacionados ao paciente (idade, imunossupressão, esteróides, malignidade, obesidade...)

• O período de estadia pré-operatório, infecção remota na hora da operação e duração de procedimentos também são associados a taxas mais altas de IACs.

Escores de risco de IACClassificação de ferida cirúrgica de acordo com a contaminação

Riscos de IAC

Limpa 1-5%

Potencialmente contaminada 3-11%

Contaminada 10-17%

Infectada 27%

Fatores de Risco Nº de fatores de risco positivos

Risco de IAC

Tempo de procedimento >75° percentil

0 1,5%

Ferida contaminada ou suja

1 2,9%

ASA III, IV, V 2 6,8%

3 13%

• Entender os fatores de risco e as medidas preventivas promovem o melhor controle com menores taxas de infecção.

• A técnica asséptica e anti-séptica, o uso profilático de antibióticos e a implementação de programas de vigilância tem provado apresentar um impacto significativo nas IACs.

Profilaxia antimicrobiana• Deve ser feita levando em conta o

equilíbrio entre possíveis benefícios e malefícios.

• Desvantagens:• Seleção de cepas resistentes ao antibiótico• Reações de hipersensibilidade• Uso prolongado pode mascarar sinais de

infecção, tornando o diagnostico mais difícil.

• Indicação:• cirurgias limpas com uso de telas ou próteses.• Cirurgias limpas em pacientes

imunodeprimidos.• Cirurgias potencialmente contaminadas.

Profilaxia antimicrobiana

• A antibioticoterapia é mais eficaz quando iniciada pré-operatoriamente, e continuada no período intra operatório.

• Administração:• Deve ser administrado intravenoso, no

momento da anestesia, com uma dose única.

• Em cirurgias prolongadas – doses repetidas, em intervalos de 1 a 2 meias vidas, da droga escolhida.

• Não e indicado o uso por mais de 12 h.

Profilaxia antimicrobiana

• É normalmente ineficaz em situações onde ocorre provável infecção continua como:• Traqueostomia, ou entubação traqueal• Cateteres urinários permanentes• Cateteres venosos permanentes• Feridas ou drenos torácicos• Feridas abertas(incluindo queimaduras.

Infecções em feridas locais

• Depende muito das medidas intra-operatórios tai como:• Manipulação apropriada dos tecidos• Garantia de suprimento vascular final,

com controle de sangramentos• Debridamento de tecidos necrosados, e

retirada de corpos estranhos• Escolha adequada do fio, e do tipo de

sutura.

Infecções em feridas locais

• Curativo:• O uso de curativo adequado por 48 a

72 h se mostra eficaz diminuindo a contaminação da ferida.

• No entanto seu uso após esse período aumenta o numero de bactérias , alterando o processo de cicatrização.

Patógenos em infecções cirúrgicas• A maior parte destas infecções são

causadas por bactérias endógenas.• Desta forma temos agentes específicos ,

dependendo do local da cirurgia.• Cocos Gram-Positivos:

• Estafilococos• Coagulase +(S.aureus)- endocardites

em pacientes com uso de drogas intravenosa

• coagulase – (S. epidermites)-associados a infecçoes de dispositivos intravasculares

• Estreptococos• S.pyogenes, S.pneumoniae,

Enterococus.• Dificilmente encontrados como

causadore de uma infecção cirúrgica• Bastonetes Gram-negativos:

• Comuns em infecções cirúrgicas , e relativamente resistentes à uma ampla variedade de antibióticos.

• Pseudômonas, acinetobacter.• causam pneumonias assoc. ao

hospital, infec. No tecido frouxo e cav. peritoneal.

• Bactérias anaeróbias• Habitantes mais numerosas do

trato intestinal e boca.• Importantes causadores de

infecçao, tendo como fonte principal o trato GI.

• Fungos• Não são os patógenos mais

presentes, no entanto nota-se um aumento no nº de infec.

• Gen. Cândida é freqüente em pacientes que receberam antibióticos de amplo espectro.

Antibióticoterapia• Exceder a mínina concentração inibitória

dos patógenos

• * Cuidado com pctes graves – mau absorção VO! Então muitos pctes cirúrgicos é atb EV.

• Pctes graves = repensar o esquema atb se não houver melhora em 3 dias.

• Se n. de leucócitos estiver aumentando pós tto de uma infecção = nova infecçã = novo atb.

Tratamento Empírico• Atb de largo espectro -> depois mais

específico para o agente isolado * se possível, evitar atb anti-anaeróbios

• O atb deve alcançar o foco infeccioso• Considerar toxicidada -> monitorar pcte• Doses agressivas -> pctes tem grande

reposição de líquidos• Estabelecer um tempo limítrofe

Resistência ao antibiótico• Ocorre principalmente em UTIs

(1) resistência intrínseca• 2 formas

(2) resistência adquirida• F.R.: Uso de atb, permanências longas,

atb amplo espectro, dispositivos invasivos (tubos, cateteres) e epidemias.

• Cuidado com as SUPERINFECÇÕES

CONSIDERAÇÕES GERAIS

(1)A antibióticoprofilaxia está indicada em cxs cuja ocorrência de complicações é elevada. Devem ser utilizadas, de modo geral cefalosporinas de 1a e 2a geração.

(2)Deve ser inciada 30 min antes da incisão por via EV

(3)Nível sérico mantido por todo o ato cirúrgico(4)Geralmente não há vantagem em se manter

a profilaxia além do tempo operatório (*24h - *48)

(5)Manter profilaxia com atb em pctes com drenos e cateteres é errado, pode ocasionar superinfecções.

(6)Pctes portadores de MRSA devem ser previamente descolonizados, se não possível inclua glicopeptídeos na profilaxia

PROFILAXIA:

Cabeça e pescoço Acesso por mucosa, op. pot contaminada ou pctes. Oncológicos. CLINDAMICINA (C/ OU S/ GENTAMICINA) OU AMOXACILINA/CLAVULANATO

Cir. Cardíaca Todos os pctes. CEFAZOLINA ou (VANCOMICINA ASSOCIADA COM GENTAMICINA)

Cir. Plástica CEFAZOLINA

Cir. Torácica CEFAZOLINA (CLINDAMICINA)

Cir. Vascular Exceto para vasos dos MM e carótida. CEFAZOLINA (VANCOMICINA ASS. C/ GENTAMICINA)

Esôfago Se envolver mucosa. AMOXICILINA/CLAVULANATO (CLINDAMICINA + GENTAMICINA)

Estômago e duodeno

Dças malig. ou sangramentos. CEFAZOLINA (CLINDAMICINA + GENTAMICINA)

Ginecologia Pot. Contaminadas. CEFAZOLINA (CLINDAMICINA)

Jejuno, íleo, cólon e reto

METRONIDAZOL ou CLINDAMICINA ASS. GENTAMICINA. Em contaminações acidentais máx. 24h, em perfurações traumáticas 3 a 5 dias, em apendicite manter atb conforme se desenvolvem os achados clínicos.

Mama Não usar em biópsias, resecção de nódulos ou cxs seguimentares. CEFAZOLINA (CLINDAMICINA)

Neurocirurgia CEFAZOLINA (VANCOMICINA). Se acesso por mucosa AMOXICILINA/CLAVUNALATO (CLINDAMICINA)

Oftmalmologia * PVPI apenas.

Ortopedia Apenas para colocação de próteses ou fraturas expostas. CEFAZOLINA (VANCOMICINA + GENTAMICINA).

Otorrinolaringologia Cxs do ouvido. CEFAZOLINA (CLINDAMICINA)

Urologia Se urinocultura (+) tratar de acordo com o antibiograma. Se urinocultura (-) CEFAZOLINA (CIPROFLOXACINA)

Vias Biliares Pcts. Idosos, icterícia obstrutiva, litíase coledociana, colicistite aguda. CEFAZOLINA (GENTAMICINA).

Antimicrobianos Específicos

Penicilinas

Dois grupos:• Estáveis contra penicinilase estafilocócica:

- Estafilococos suscetíveis a meticilina • Outras:- Hidrolisadas pela penicilase estafilocócica *- Gram-positivos e bastonetes gram-

negativos- Bactérias aeróbicas

Associação com inibidores da B-lactamase (ác. Clavulânico, sulbactam):

- Estafilococos- Gram-negativos*- Anaeróbico *- Aeróbicos, resistentes a penicilina devido B-

lactamase *

Cefalosporina

Maior e mais usado grupo de antibióticos

Três gerações:

Primeira:- Estafilococos suscetíveis à meticilina- Estreptococos- (X) enterecocos

Segunda: - Aumenta a atividade Gram-negativa- Anaeróbicos- Usada com a suscetibilidade conhecida e com baixa

resistência. Não é usada empiricamente em hospitais

Terceira:- Elevada atividade Gram-negativos (bastonetes*)- Diminui a atividade contra estafilo, estreptococos e

anaeróbicos- Diferencia entre com e sem ação contra Pseudomonas.- Desvantagem: aumento da incidência desenvolvimento

de VRE / Resposta séptica por endotoxinas e TNF nos bastonetes gram-negativos

Monobactâmicos(Aztreonam)- Gram negativos (Psudomonas)- Sem ação contra cocos gram-positivos

e anaeróbicos

Carbapenes- Cocos gram-positivos, exceto SARM- Anaeróbicos- Bastonetes Gram-negativos

(Pseudomonas, resistência durante o tratamento)

- Enzima inibidora da cilastatina (Hidrólise renal e nefrotoxicidade)

Quinolonas

Grupo das Fluoroquinolonas:

(2a. geração)

- Norfloxacina- aeróbicos, gram-negativos, Pseudomonas- Infecção do trato urinário

(3a. geração)

Levofloxacina- aeróbicos, gram-negativos, gram-

positivos(strepto e pneumococo) e SARM- Infecções do trato respiratório e urinário.- Desvantagem: o uso frequente tem levado

a níveis elevados de patógenos resistentes.

Aminoglicosídeos:

• Boa atividade contra: Bacilos gram-negativos aeróbios.

• Pouca atividade contra: Cocos gram-positivos.

• Nenhuma atividade contra: Bactérias anaeróbias.

• Dificuldade na utilização clínica : Nefrotoxicidade e ototoxicidade.

• Tratamento empírico de infecções causadas por gram-negativos ou em combinação para tratar infecções complicadas por enterococcus.

Antianaeróbios:

• Droga mais antiga: Cloranfenicol.• Ativo contra maioria dos anaeróbios

porém pouco usada devido à toxicidade para a medula óssea.

• Clindamicina: anaeróbios e gram-positivos. Usada em combinação para cobrir bacilos gram-negativos.

• Metronidazol: mais completa atividade contra anaeróbios. Combinação necessária devido a sua falta de atividade contra aeróbios. Combinação mais eficaz: cefalosporinas 3ª geração ou fluoroquinolonas.

Macrolídeos:

• Eritromicina:• Boa atividade antianaeróbia e cocos gram-

positivos. • Utilizada na forma oral em combinação

com aminoglicosídeos para reduzir o número de bactérias intestinais antes da realizações de operações no cólon.

• Azitromicina e Claritromicina: aplo espectro, disponíveis somente na forma oral.

Tetraciclinas:

• Atividade contra: anaeróbios, bacilos gram-negativos e cocos gram-positivos.

• Pouco utilização em infecções cirúrgicas.

Glicopeptídeos:

• Vancomicina:Ativa contra cocos gram-positivos, especialmente MRSA. Atividade moderada contra enterococos.Efetiva contra Clostridium difficile, porém não devendo ser utilizada no tratamento da diarréia causada pelo patógeno, devido ao aumento de resistência de enterococos.

Oxazolidinonas:

• Linezolide:Ativa contra quase todas as bactérias gram-positivas, incluindo a VRE e S. aureus. Também é ativo contra alguns anaeróbios.Disponível na forma oral e parenteral.

Antifúngicos:

• Triazol: atuação na parede celular, inibindo o citocromo P-450.

• Fluconazol:Amplo espectro contra: Criptococcus e maioria das espécies de Cândida.Uso cirúrgico: tratamento de infecções sistemicas por cândida e em pacientes de alto risco.

• Voriconazol: triazol com maior espectro que o fluconazol, atingindo todas as espécies de Candida.

• Anfotericina B: Antifúngico com ampla atividade porém alta toxicidade. Utilizado apenas em infecções letais.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• MARQUES, Ruy Garcia; TÉCNICA OPERATÓRIA E CIRURGIA EXPERIMENTAL; Ed. Guanabara Koogan.

• SABISTON, TRATADO DE CIRURGIA; Tradução da 17a Edição; Ed. Saunders Elservier.