NarkotikaMarkus Heilig, Centrum för Social och Affektiv Neurovetenskap, Linköpings universitet

Anders Håkansson, Beroendecentrum Malmö, Avdelningen för psykiatri, Lunds universitet

Inledning

I många länder är vården av missbrukare en självklardel av hälso- och sjukvårdens arbete. I Sverige harsocialtjänsten sedan 1970-talet haft huvudansvaretför vård och behandling av missbruks- och beroen-detillstånd, utom i situationer som kräver medicinskainsatser. På senare tid har kunskaper om belönings-och beroendemekanismer lett till ökad insikt om denära sambanden mellan neurofarmakologi och bete-ende. Samtidigt har läkemedelsbehandling intagit enalltmer central plats framför allt vid behandling av he-roinberoende. Denna utveckling har gjort organisa-tionsgränserna alltmer artificiella och ökat kraven påsamarbete.

Socialstyrelsen har utfärdat nationella riktlinjer somsammanfattar evidensläget och formulerat åtgärds-rekommendationer baserade på detta (1).

BakgrundAnvändning av narkotika är inte den marginalföreteelse mångaföreställer sig, och cirka 10 % av vuxna svenskar har någongång använt ett narkotiskt preparat. Ökande rörlighet övergränserna har tillsammans med internet bidragit till att narkoti-ka och läkemedel som efterfrågas för icke-medicinsk använd-ning blivit mer lättillgängliga.

Tullverkets beslag utgör en bråkdel av faktiskt insmugglad nar-kotika. Blandsmuggling av amfetamin och flunitrazepam ärvanlig. Likaså rapporteras insmuggling av efedrin, sildenafiloch tramadol, medel som inte är eller inte har varit narkotika-klassade i Sverige, men likväl efterfrågas för icke-medicinskanvändning. En annan källa för begärliga läkemedel är "läc-kage" från legal förskrivning, varifrån de flesta läkemedel somtas i beslag av den svenska polisen kommer. Det rör sig härframför allt om bensodiazepiner och kodein. Alltför stora för-packningar och förskrivning till patienter som redan har receptpå dessa läkemedel bidrar till detta. I Läkemedelsförteckning-en finns information om de läkemedel som en enskild personhar hämtat ut på recept de senaste 15 månaderna, informationsom alltså kan användas för att minska risken för överförskriv-ning.

Receptförfalskningar för missbruksattraktiva medel har histo-riskt också varit ett problem, men bör rimligen minska i taktmed att elektroniska recept alltmer dominerar.

Medel som uppfattas vara "lättare" prövas nästan alltid förstav en ung person som är nyfiken på drogeffekter. Genom attrökning och alkoholberusning kan vara tillåtet och till stor delkulturellt accepterat utgör nikotin och alkohol regelmässigt deförsta psykoaktiva substanserna i en missbrukskarriär. De följstidigt i karriären framför allt av cannabis, ecstasy, amfetamin,illegalt använda sömnmedel, lugnande och smärtstillande me-del samt numera i allt större omfattning också av illegalt an-vända opioider. Termen "opiater" refererar till narkotiska alka-loider utvunna ur opium (till exempel morfin och kodein) el-ler derivat av dessa alkaloider (till exempel heroin). "Opioider"refererar till medel som inte är opiater, men har liknande far-makologiska effekter (till exempel syntetiska substanser somketobemidon, eller endogena opioida peptider som enkefalin).I framställningen som följer används genomgående den breda-re termen "opioider" för att referera till hela gruppen, utom närtexten specifikt refererar till växtalkaloiderna.

Experimenterandet med att blanda droger blir vanligare."Missbrukskarriären" tycks gå snabbare nu än tidigare ochyngre personer går över till heroin efter bara en kort tids miss-bruk. Intravenös heroinanvändning utgör en slutpunkt i en så-dan utveckling.

God förtrogenhet med drogmissbruk är viktig långt utanförden specialiserade beroendevården. I vissa fall har alla läkarelagstadgad anmälningsskyldighet (se kapitlet Trafik, riskfylltarbete och läkemedel). Många läkare skriver numera till ex-empel intyg till länsstyrelserna för att styrka lämpligheten attinneha körkort. Substansbruksyndrom ska därvid diagnostise-ras liksom läkemedelsanvändning som kan innebära trafiksä-kerhetsrisk. Under kontrollperioden kräver detta i sin tur att la-boratorieprover tas, vilka kan styrka drogfrihet. Läkare i all-män tjänst behöver, inte minst utifrån myndighetsutövandet,god kunskap om diagnostik och kontroll vid drogberoende ochdrogmissbruk.

Den narkotikarelaterade dödligheten ökade kraftigt under1990-talet men stabiliserades kring sekelskiftet, och sedan desshar omkring 400 personer årligen avlidit i Sverige i narkoti-karelaterad död, varav flertalet fall är relaterade till heroinan-vändning, den form av narkotikaberoende som har den i sär-klass högsta mortaliteten.

Narkotika 1

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

I politiska och massmediala sammanhang kan man få intrycketatt valet på narkotikaområdet står mellan två ytterligheter: åena sidan drogliberalism och "harm reduction", som ser genomfingrarna med narkotikaanvändning och prioriterar minskadeskadeverkningar av missbruket och å andra sidan en restriktivnarkotikapolitik, som genom polisiära insatser, prevention ochbehandling syftar till minimering av narkotikaanvändningen. Isjälva verket är problemområdet både mer komplext, och sam-tidigt enklare. Preventiva åtgärder på samhällsnivå behöver pa-ras med effektiv behandling för att minska narkotikamissbru-kets utbredning såväl som dess skadeverkningar för individeroch samhället. I dagsläget kvarstår i Sverige en ytterst bekym-mersam diskrepans mellan klinisk verklighet å ena sidan, ochå andra sidan tillgänglig evidens (se till exempel (2, 3)) samtsedan länge tillgängliga rekommendationer som emanerar fråndenna evidensbas (4). Implementering av evidensbaserad be-handling kvarstår därför som den allt överskuggande utma-ningen inom narkotikaområdet.

PreparatgrupperBegreppet "narkotika" är inte entydigt, och dess betydelse harförskjutits med tiden. Ordet härstammar från grekiskans "nar-kosis", det vill säga "bedövning", och användes först av dengrekiske läkaren Galenos om dåtidens medel med förmåga attbedöva, det vill säga opiater. I modern tid kom begreppet attvidgas till medel som knappast är bedövande, men som uppfat-

tas ha likvärdig beroendepotential, till exempel centralstimu-lantia. Med tiden har dock panoramat av beroendemedel bred-dats så att narkotikabegreppet blivit alltmer svårfångat. Medi-cinskt sett har vi att göra med en stor och heterogen samlingav medel med förmåga att påverka själsfunktioner, det vill sä-ga medel som är psykoaktiva. Många men långtifrån alla dessahar i sin tur en missbruks- och beroendepotential. Även dessakan dock, med morfin som främsta exempel, vara legitima lä-kemedel i ett sammanhang och "narkotika" i ett annat.

Det finns ett flertal system som grupperar psykoaktiva medelvilka har beroendepotential. Flera indelningar har en legal ellerhistorisk bakgrund, och är av tveksam medicinsk relevans. Enmedicinskt viktig grupperingsgrund som väsentligen följs i Ta-bell 1, är korstolerans. Om korstolerans råder mellan två me-del så kommer tolerans som utvecklats för det ena medlet ävenatt gälla för det andra. Exempelvis har en person som utveck-lat tolerans för heroin också tolerans för kodein, vilket avspeg-lar det faktum att båda verkar via samma opioidreceptorer ochdärmed tillhör samma farmakologiska grupp. Amfetaminderi-vaten och kokainpreparat uppvisar korstolerans och diskuterasi detta kapitel under benämningen centralstimulantia, men ut-gör av tradition, i flertalet indelningar skilda grupper. Opioi-der, centralstimulantia och cannabinoider har i dagsläget störstmedicinsk betydelse. Andra missbruksmedel är lösningsmedel(bland annat thinner) och gammahydroxibutyrat (GHB).

2 Narkotika

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

Tabell 1. Psykoaktiva substanser

Grupp Substanser

1. Opiater och opioidera Morfin, heroin, råopium,kodein, metadon, petidin,etylmorfin, ketobemidon,buprenorfin, dextropropoxifen,tramadol, fentanyl

2. Sedativa/hypnotika

Alkohol Etanol, metanol, kloralhydrat

Barbiturater Metohexital, pentotal, fenemal,meprobamat

Bensodiazepiner Diazepam, klordiazepoxid,klonazepam, lorazepam,alprazolam, midazolam,oxazepam, nitrazepam,flunitrazepam, triazolam

Övriga Zolpidem, zopiklon, zaleplon,klometiazol

3. Centralstimulantia Amfetamin, metamfetamin,fenmetrazin, metylfenidat,ecstasy (MDMA),khat (quat, qat, tschat, miraa)

4. Kokain Kokain, crack, "free-base"

5. Cannabinoider Hasch, marijuana

6. Hallucinogener LSD, meskalin, psilocybin

a. "Opiater" refererar till narkotiska alkaloider utvunna ur opium (till exempel morfin och kodein) eller derivat av dessa alkaloider (till exempelheroin). "Opioider" refererar till medel som inte är opiater, men har liknande farmakologiska effekter (till exempel syntetiska substanser somketobemidon, eller endogena opioida peptider som enkefalin).

Läkemedlens rollDet tunga gatumissbruket använder sig i huvudsak av illegalapreparat, men även receptbelagda läkemedel kan ha en beroen-depotential och dels fungera som inkörsport för narkotikabero-ende, dels användas som surrogatpreparat av etablerade miss-brukare. Några viktiga rekommendationer för att undvika be-roende av läkemedel ges i Faktaruta 1. En rationell läkeme-delsanvändning innefattar rimligen att den medicinska nyttanav ett läkemedel vägs mot risken för beroendeproblem relatera-de till dess användning. I vissa fall, till exempel flunitrazepam,överväger oftast risken.

Narkotika 3

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

Faktaruta 1. Att reflektera över för att undvikaläkemedelsberoende

• Den farmakoterapeutiska återhållsamhetens ABC innebär attrestriktivitet bör råda vid förskrivning av:Analgetika av centralt verkande slag,Bensodiazepiner/barbiturater ochCentralstimulantia.

• Risken för beroende hos en enskild patient måste värderas förebehandlingsstart.

• Använd i första hand icke-beroendeframkallande läkemedel omsådana kan vara ändamålsenliga.

• Den läkare som initierar en behandling måste tillse att enbehandlingsplan finns och följs.

• Den läkare som förskriver beroendeframkallande läkemedel skasärskilt tänka på förpackningsstorlek och rekommenderadbehandlingslängd.

• Den läkare som förskriver beroendeframkallande läkemedel skanoga undersöka om patienten redan har recept på dessaläkemedel (se Läkemedelsförteckningen,www.ehalsomyndigheten.se. Observera att patientenssamtycke krävs!)

• Den läkare som ordinerar ett beroendeframkallande läkemedelhar också det fortsatta behandlingsansvaret till dess dettaöverlämnats till en kollega.

• Beroendeaspekten bör fortlöpande beaktas underbehandlingens gång.

• Om ett beroende uppstått ska adekvat behandling initieras ochföljas.

De basala mekanismerna med vilka läkemedel kan leda till enberoendeproblematik är desamma som för de illegala drogerna,även om effekterna ofta är mindre uttalade och de sociala be-tingelserna i många fall är annorlunda. Centralt verkande anal-getika och sedativa/hypnotika är de huvudgrupper av vanligtförskrivna läkemedel där beroendeaspekter är viktiga att beak-ta.

Centralt verkande analgetika har en uppenbar beroendepotenti-al genom sin förmåga att aktivera de opioida receptorerna. Ko-dein är det klassiska exemplet i denna grupp. Medlet metabo-liseras delvis till morfin. Ett annat preparat är tramadol, somuppgivits ha en lägre risk för tillvänjning än klassiska opioi-der. Medlet lanserades initialt främst som en hämmare av se-rotonin- och noradrenalinåterupptaget, men har en betydandeopioid aktivitet, framför allt genom en aktiv metabolit. Därmedfinns en klar missbrukspotential, och de senaste åren har miss-bruk och beroende beskrivits i kliniska observationer i Sverige.

Bland sedativa/hypnotika har flera bensodiazepiner, specielltde med ett snabbt tillslag och en kort halveringstid, betydandeberoendepotential, se avsnittet Bensodiazepiner och närbesläk-tade medel. Sömnmedlen zopiklon och zolpidem är farmako-dynamiskt besläktade med bensodiazepingruppen. De lansera-

des initialt med förhoppningar om att de skulle sakna beroen-depotential, men även om denna är lägre är den inte negliger-bar. Historiskt sett var barbituraterna den grupp av sedativa/hypnotika som medförde störst beroendeproblem, kombineratmed en betydande risk för dödsfall i andningsdepression. Det-ta förekommer fortfarande internationellt, men i Sverige finnsinga orala beredningar av barbiturater kvar på marknaden, medundantag för fenobarbital.

Karisoprodol, den aktiva substansen i de i Sverige numera av-registrerade preparaten Somadril och Somadril comp, metabo-liseras till barbituratsläktingen meprobamat, och preparaten ha-de därmed en betydande beroendepotential, som inte var all-mänt känd.

Missbruk, beroende och abstinensMissbruks- och beroendekriterier är beskrivna i kapitlet Alko-hol – riskbruk, skadligt bruk och beroende, avsnitten Skadligtbruk och Alkoholberoende. Samma kriterier gäller vid narko-tikaanvändning. Narkotikaberoende är en kronisk remitteran-de sjukdom, i grundläggande aspekter inte olik andra kroniskasjukdomar som astma eller hypertoni (5). En förståelse för det-ta är central för att komma ifrån föreställningar om behandlingsom ett sätt att en gång för alla "bota" den narkotikaberoen-de patienten. Fokus hamnar i stället på faktorer som kan facili-tera långsiktig beteendeförändring, samt patientutbildning, ochandra tekniker för att få patienten att gradvis ta ett eget ansvarför behandlingen.

Abstinens är ett fenomen som har begränsad betydelse förlångsiktiga utfall, men som ofta leder till sjukvårdskontakterhos narkotikaanvändare. Man kan särskilja tre typer av absti-nensbesvär:

• Den akuta abstinensen är kortvarig (dagar till veckor),varierar mellan preparaten, men kännetecknas ofta avångest, oro, sömnlöshet och kroppssymtom somhjärtklappning, blodtrycksstegring, feber, kräkningar ochkramper.

• Den protraherade abstinensen varar i månader ochkännetecknas av sänkt stämningsläge, apati och trötthetsamt förändringar i autonom reaktivitet (mage-tarm-hjärta). Patienterna upplever att de inte "mår bra" ochkänner sig inte "normala". Detta är den gråtristavardagen för många missbrukare och bidrar till att de pånytt söker sig till en "kemisk" förhöjning avstämningsläget. I en protraherad abstinensfas – ifängelse, på behandlingshem etc – kan attacker avbetingad abstinens (se nästa punkt) lätt utlösas.

• Den betingade abstinensen är namnet på upplevelser ochbeteenden som normalt finns under den akutaabstinensen, men som genom associativ inlärning

4 Narkotika

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

kommer att kunna utlösas långt senare av betingadestimuli, till exempel drogrelaterade miljöer.

Under såväl protraherad som betingad abstinens upplevs ett in-tensivt drogsug, eller "craving". En påverkad medpatient ellerintagen utlöser drogbegär hos medintagna, för vilka han/honrepresenterar en betingad stimulus.

Epidemiologi och missbrukskarriär

Experimentell användningPredisposition för att utveckla missbruk och beroende styrs aven klassisk interaktion mellan arv och miljö, med en ärftlighetsom överstiger 50 %. Sårbarheten finns i själva verket endasthos en minoritet av alla som provar droger. För genetiskt pre-disponerade personer kan redan den första kontakten med dro-gen bli annorlunda. En dos alprazolam gav till exempel signi-fikant oftare eufori när den gavs till friska söner till alkoholbe-roende patienter jämfört med om dosen gavs till friska män isamma ålder som inte hade missbrukande föräldrar. Endast enminoritet av de personer som prövar droger utvecklar beroen-de. Enligt amerikanska National Household Study on Drug andAlcohol use finner man beroende hos 15–20 % av de individersom prövat de illegala drogerna kokain och heroin, medan siff-ran är cirka 30 % för nikotin, sannolikt avspeglande att dennadrog är mer socialt accepterad.

Undersökningar av svenska ungdomar och unga vuxna indike-rar att cirka 15 % någon gång prövat narkotika. Denna andelökade under 1990-talet, men har sedan dess legat relativt sta-bilt. I majoriteten av fallen representerar detta enstaka expe-rimenterande med cannabis, det illegala preparat som ocksåär vanligast internationellt. Experimentanvändningen introdu-cerades i Sverige under 1960- och 1970-talen, sjönk under1980-talet, för att öka kontinuerligt under 1990-talet. Det harsedan dess fluktuerat på relativt stabila nivåer.

Experimentanvändningen utgör en inkörsport för progressiontill etablerat missbruk. Det är därför viktigt med tidig upptäcktav ett begynnande missbruk. Inom skolhälsovård och barnpsy-kiatri finns ungdomar som börjat experimentera med drogeroch på MVC, i primärvården och i den specialiserade sjukhus-vården finns möjlighet att upptäcka missbruk både hos ungdo-mar och vuxna.

Ungdomar som prövar narkotika skiljer sig från andra ungdo-mar genom mera skolk, otrivsel i skolan och en lägre utbild-ningsnivå. Sådana beteendeförändringar är viktiga varnings-signaler (se avsnittet Diagnostik).

Förändringar i beteende kan förstås bero på andra saker än attindividen har ett narkotikamissbruk, exempelvis alkoholmiss-bruk eller problem inom familjen.

RekreationsfasDe som fortsätter en droganvändning etablerar initialt ett an-vändningsmönster av enstaka, oregelbundna intag i sambandmed fester och uteliv, utan att den sociala funktionen i övrigtpåverkas alltför mycket – rekreationsfas. Vissa individer stan-nar på denna nivå, medan andra går vidare från rekreationsan-vändning till ett kompulsivt beroende.

AdaptationsfasNär rekreationsanvändningen övergår till mer regelbundet brukbörjar en anpassning av levnadssätt, men också av hur indi-viden ser på sig själv – adaptationsstadium. Vid intravenöstmissbruk kommer ytterligare biologiska och socialpsykologis-ka förstärkningsfaktorer in i bilden.

Positiv förstärkning är en psykologisk term som innebär att ettbeteende leder till sådana konsekvenser att beteendet tenderaratt upprepas. Droginducerad eufori är det klassiska exemplet.Injektion av såväl amfetamin som heroin beskrivs ofta i termerav "a whole body orgasm", avspeglar en patologisk höggradigaktivering av hjärnans belöningssystem, och bidrar på ett up-penbart sätt till att upprätthålla beroendet.

Negativ förstärkning innebär att ett beteende också kan kommaatt förstärkas om det leder till att något obehagligt elimineras.Exempel är reduktion av oro när alkohol intas eller reduktionav ångest eller smärta när heroin tillförs.

I tidiga faser av missbrukskarriären dominerar de positivt för-stärkande drogeffekterna och motivationen att upphöra medmissbruket är därmed begränsad. Kontakter med sjukvårdenkommer till stånd framför allt på grund av akuta komplikatio-ner. Önskemål om sjukskrivning på diffusa grunder, liksom ef-terfrågan av lugnande eller smärtstillande mediciner, bör skär-skådas i dessa fall. Uppenbara tecken på möjligt intravenöstmissbruk, till exempel stickmärken, akut hepatit B och akut he-patit C, liksom endokardit, kräver ett brett omhändertagandeför diagnos och anpassad behandling.

Kompulsiv användningDen kompulsiva fasen kännetecknas av injektionsmissbruk el-ler daglig/så gott som daglig användning av narkotika. De ne-gativa effekterna av droganvändningen börjar dominera.

Tre räkningar och flera skattningar av antalet "tunga narkoti-kamissbrukare" har genomförts i Sverige sedan år 1979, senast2007. En kraftig ökning av antalet tunga missbrukare har skett– från 15 000 år 1979 till närmare 30 000 vid den senaste upp-skattningen 2007. Den största ökningen inträffade fram till se-kelskiftet. Därefter har ökningen väsentligen avstannat. Tungtmissbruk dominerar i storstäderna.

Narkotika 5

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

Ett ökat blandmissbruk ses såväl bland experimenterande miss-brukare tidigt i missbrukskarriären som hos kompulsiva miss-brukare. Respekten för heroin har uppenbart minskat, vilketgör att vägen till ett kompulsivt beroende kortas. Kompulsivtheroinberoende medför närmast med nödvändighet ett liv i kri-minella miljöer (stöld, rån och prostitution).

Vägen utDödligheten för narkotikaberoende patienter är som nämntskraftigt förhöjd med en överdödlighet på 30–50 gånger vid he-roinberoende. De som överlever brukar nå en vändpunkt ochdrogen ger till sist alltmer negativa upplevelser. För amfeta-minmissbrukare blir psykos-, ångest- och förstämningsupple-velser allt vanligare, medan den positiva förstärkningen uteblir.

Många missbrukare anger en distinkt tidpunkt när de blivit am-bivalenta till sin missbruksidentitet. Med tiden växer en mogenbehandlingsmotivation fram. De som lyckades frigöra sig frånsitt heroinmissbruk hade i en undersökning en medeldurationpå sin missbrukskarriär på sju år.

DiagnostikDiagnostiken följer vissa grundprinciper som är gemensammaför de olika preparaten. Diagnostiken syftar framför allt till att:

• identifiera narkotikaanvändningen där sådan föreliggerutan att (för närvarande) vara känd, så att rätt problemkommer i fokus för behandling

• avgöra om narkotikaanvändningen är uttryck för ettetablerat beroende

• grovt gradera beroendet som grund för att matchabehandlingsinsatserna

• fastställa andra eventuella störningar som har betydelseför val av behandlingsmetodik och förväntat resultat, tillexempel antisocial personlighetsstörning eller andrapsykiatriska tillstånd. (Antisocial personlighetsstörningär en välkänd riskfaktor för utveckling av drogberoende.Störningen kännetecknas av ett genomgående mönster avbristande respekt för och kränkningar av andrasrättigheter − ett mönster som varat sedan 15-årsåldern.Mönstret tar sig minst tre av ett flertal specifika uttryckbland vilka kan nämnas oförmåga att anpassa sig tillgällande normer, bedrägligt beteende, impulsivitet ochoförmåga att planera, irritabilitet och aggressivitet,nonchalans för såväl egen som andras säkerhet,ansvarslöshet samt brist på ångerkänslor).

• på ett allsidigt sätt kartlägga patientens problemtyngdoch behov av insatser.

TeckenNarkotikaanvändning kan vara dold under långa perioder. Nar-kotikaberoende patienter har ofta omfattande sjukvårdskontak-ter för problem direkt orsakade av missbruket, som infektio-ner eller psykiatriska besvär, utan att narkotikaanvändningen ärkänd för behandlaren. De socialt utslagna patienterna, hos vil-ka missbruket är uppenbart, utgör idag en minoritet och i tidi-gare faser av missbrukskarriären kan problemen vara betydligtmindre påfallande.

Tidig problemidentifiering är viktig för framgångsrik behand-ling. Säkerställd diagnos fordrar speciell metodik, men detfinns tecken som kan rikta uppmärksamheten mot potentiellaproblem enligt följande:

• "Knickar" i utvecklingen – där resultat, närvaro ochuppförande i skolan till synes oförklarligt försämrats,liksom uppförandet hemma.

• Plötslig, oförklarlig och konstant brist på pengar, elleroförklarlig förekomst av kapitalvaror och pengar.

• Kraftigare svängningar i humör, stämningsläge ochenergi, omvänd dygnsrytm, eller apati. Vid användningav cannabinoider är det också vanligt med nedsatt minne.

• Vistelse i riskmiljöer.

• Liv i subkulturer där kriminalitet och normöverträdelseringår.

• Stickmärken, som upptäcks om patienten kläs av ochundersöks, men annars lätt förbises.

• Förändringar i pupillstorlek är hos ungdomar och ungavuxna i aktuella grupper är sällan utslag för annat ändroganvändning. Knappnålspupiller hos ensjälvförsjunken ung vuxen med lätt glansiga ögon börsjälvklart leda tankarna till opioider, medan dilateradepupiller hos en motoriskt hyperaktiv person med storsannolikhet orsakas av centralstimulantia.

• Plötslig korttidsfrånvaro eller sena ankomster och ettsnabbt sjunkande intresse för arbetet är hos vuxnatypiska beteendeförändringar vid missbruk. Smålögner,försämrad ekonomi och en försvarsattityd till droger ärandra signaler som kan ges av missbrukare.

6 Narkotika

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

DroganalyserDroganalyser blir aktuella i olika kliniska sammanhang, till ex-empel i öppenvård inom allmänmedicin i samband med intygs-skrivning, respektive i sluten specialistvård för att säkerställaatt vårdmiljön är drogfri. Principerna för användning av dro-ganalyser är olika beroende på frågeställningen och syftet ochdessa måste därför alltid stå klara.

Vissa grundprinciper är generella. Alla patienter ska säkertidentifieras, och alla urinprov ska tas under övervakning av er-faren personal, på toalett där inga möjligheter finns att manipu-lera provet. Urinprovet ska, i närvaro av patienten, märkas mednamn och personnummer, och förvaras utan risk för att utbytesker innan det lämnas till laboratoriet eller tas om hand på av-delningen.

I normalfallet ska analys, som innefattar såväl screening somverifiering av positivt utfall, ske på ackrediterat laboratorium.När svar från ett sådant laboratorium inte kan inväntas kan pa-tientnära analyser användas, till exempel med urinstickor, menendast om hänsyn tas till följande:

• Stickorna har betydligt sämre precision men kan, medacceptabel säkerhet, hjälpa till att utesluta aktuelldrogpåverkan när utslaget på stickan är negativt medavseende på opioider, cannabis och amfetamin. Förbensodiazepiner gäller att stickorna bland annat inteförmår att detektera flunitrazepam med tillräckligkänslighet. Tillförlitligheten av stickorna är sämre vidpositivt utslag. Screening med stickor ger cirka 5 %falskt positiva resultat, framför allt för amfetamin,cannabis och bensodiazepiner. En vanlig orsak till falsktpositiva amfetaminanalyser är behandling med vissanyare antidepressiva, till exempel venlafaxin.

• Analys med stickor ska helt undvikas i ärenden av legalnatur, till exempel enligt Lagen om vård av missbrukare ivissa fall (LVM), Lagen om vård av unga (LVU) eller ikörkortsärenden.

• När stickor används ska deras användning dokumenterasoch kvalitetssäkras som all laboratorieanalys i samarbetemed ackrediterat laboratorium.

Debutanter, okända patienter där missbruk misstänks, eller pa-tienter som senast vårdades för > 1 år sedan bör screenas för ettbrett spektrum av vanliga missbruksmedel. Hos kända patien-ter tas urinprov vid kliniskt behov. Klinisk misstanke om nar-kotikaintag som bejakas av patienten själv behöver i regel in-te bli föremål för analys. Under abstinensbehandling görs upp-följningsanalyser för att säkerställa att behandlingen leder tilldrogfrihet.

Långtidsbehandling följs upp med droganalyser för att kon-statera drogfrihet och för att snabbt identifiera återfall. Medhänsyn till halveringstiderna för flertalet missbrukade preparatkräver detta provtagning 3 gånger/vecka, men en frekvens på2 gånger/vecka ger oftast en tillräcklig täckning. Cannabinoi-derna har lång halveringstid och analyser fler än 1 gång/veckaär inte meningsfulla.

Vissa vanliga läkemedel innehåller substanser som kan ge po-sitivt utslag på drogtester, på grund av korsreaktivitet (till ex-empel slemhinneavsvällande medel) eller på grund av innehållav små mängder opioider (vissa hostmediciner). Detta kan i all-mänhet redas ut med verifikationsanalys, men patienterna börinstrueras att undvika sådana läkemedel, och att vid behov dis-kutera sina behandlingsbehov.

DiagnoskategorierNär en icke-medicinsk användning av psykoaktiva preparatfastställts med korrekt metodik kvarstår att bestämma om denrepresenterar enstaka bruk, eller en störning som har diagnos-tisk valör. I det sistnämnda fallet blir det också viktigt att nivå-bestämma diagnosen.

Uppdateringen från DSM-IV till DSM-5 har lämnat bakomsig de två länge använda diagnoserna "missbruk" och "beroen-de", där den svenska termen "narkomani" väsentligen motsva-rade "substansberoende". Beroendebegreppet blev väl etablerati Sverige och bidrog till att tydliggöra substansanvändning somen väldefinierad medicinsk diagnoskategori. I DSM-5-arbetetövervägdes som alternativ diagnosen "addiction", som kanskebäst fångar ett syndrom i vilket ett kompulsivt drogsökande taröver individens liv på ett kliniskt signifikant sätt. "Addiction"-begreppet är däremot inte lämpat för att fånga in tidiga, meralåggradiga substansstörningar. Vissa har också menat att ter-men "addiction" är stigmatiserande. En praktisk begränsning ärtill sist att "addiction" saknar en vedertagen svensk översätt-ning.

DSM-5-kommittén använde i slutänden den övergripande ru-briken "addictive disorders" för denna grupp av störningar, me-dan man för de enskilda diagnoserna valde det mer neutrala(men tyvärr ganska otympliga) "substance use disorder". Den-na diagnos graderas som "mild", "moderate" eller "severe".Den kan på så sätt fånga in ett spektrum av drogrelaterade pro-blem från en nivå som inte föranleder aktuella behandlingsbe-hov men utgör en risk för framtiden, till nivåer där det finnsett tydligt behov av behandling. På svenska motsvaras termer-na av "substansbruksyndrom", som graderas i "lindrigt", "me-delsvårt" eller "svårt". Epidemiologiska data visar att de me-delsvåra och svåra kategorierna ungefär motsvarar det som iDSM-IV fyllde diagnoskriterier för "beroende" (6). Låggradigasubstanssyndrom motsvarar antagligen det i primärvården ofta

Narkotika 7

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

använda begreppet riskbruk, som tidigare fallit utanför DSM-diagnoserna. I enlighet med detta länkas kodningen av katego-rin "lindrigt substansbruksyndrom" till "skadligt bruk" i ICD,medan medelsvårt och svårt syndrom länkas till ICD-kategorin"beroende".

Opiater och opioider

BakgrundSmärtstillande och euforigivande egenskaper hos opiaterna (al-kaloider utvunna ur opiumvallmo med morfinliknande aktivi-tet) har varit kända sedan urminnes tider. Heroin (diacetylmor-fin) utgör idag det i Sverige helt dominerande illegala miss-brukspreparatet inom opioidgruppen. I likhet med andra opio-ider ger heroin en uttalad droginducerad eufori, huvudsakligengenom aktivering av my-opioida receptorer i centrala nervsy-stemet. Opioidreceptoraktiveringen leder till välkända effekter,som smärtdämpning, hämning av sekretion från såväl tarmmu-kosa som flertalet exokrina körtlar, samt hämning av respira-tionen. Den sistnämnda effekten leder till döden vid överdose-ring.

En snabb toleransutveckling sker för såväl euforigivande somövriga opioideffekter och kan snabbt nå en nivå där mångfal-digt högre doser och plasmakoncentrationer än initialt krävs föratt nå en viss effektnivå. Toleransen återställs i flertalet fall un-der loppet av någon till ett par veckor efter att en abnorm recep-toraktivering upphört. Om specifik behandling inte ges upp-kommer under denna tid plågsamma, men endast i enstaka fallmedicinskt farliga symtom, vilka huvudsakligen utgör spegel-bilden av de akuta opioideffekterna. Behandling av dessa sym-tom kallas traditionellt men oegentligt "avgiftning".

Andra förändringar som uppkommer under missbruk av opio-ider är sannolikt bestående. Däribland återfinns omställningarav stresshormonaxeln (hypothalamus–pituitary–adrenal-axeln,HPA-axeln). På grund av dessa och andra långsiktiga om-ställningar tillkommer efter en tids beroendeutveckling, oftast1–2 år, en kraftig längtan efter drogen. Denna upplevs ävenefter långa perioder av drogfrihet ("craving", "drogbegär",protraherad abstinens). Fenomenet är en central orsak till fort-satt missbruk och utgör en angreppspunkt för behandling.

Heroin injiceras, inhaleras (oegentligt kallat "röks") eller snif-fas. Övriga preparat som orsakar opioidberoende är opium(röks), morfin (administreras parenteralt eller peroralt), kodein(administreras normalt peroralt) samt övriga halvsyntetiskaoch syntetiska opioider (till exempel ketobemidon). På senaretid har rapporter börjat inkomma om användning av fenta-nylplåster, där man gjort dekokter av plåstren, eller tuggat dem.

Det akuta förloppet vid intravenös tillförsel eller inhalations-missbruk av opioider är klassiskt beskrivet som en process be-stående av fyra på varandra följande faser:

• "Rush" är en intensiv berusningskänsla, med en visceralkomponent som gör att den ofta jämförs med enorgasmupplevelse – varar några minuter.

• "High" är en efterföljande mer stillsam eufori – kan varaupp till en halvtimme.

• "Straight" är en upplevelse av att vara i balans och månormalt – varar i flera timmar.

• "Sick" är den sjukdomskänsla som signalerarabstinensens ankomst.

Heroinberoende är ett mycket allvarligt tillstånd, som orsakarhög mortalitet bland unga människor. Antalet narkotikarelate-rade dödsfall, bland vilka heroin dominerar, ökade kraftigt iSverige under 1970-, 1980- och 1990-talet, från omkring 50fall/år till en topp på cirka 400 fall vid 2000-talets början. Denviktigaste orsaken till ökande totalmortalitet var ett länge ökan-de antal missbrukare, allt vanligare användning av heroin, ochotillräckligt genomslag av behandling. Denna trend bröts om-kring 2001–2002, och fyra år senare hade dödsfallen sjunkit tillcirka 300 per år. Trendbrottet var med all sannolikhet relate-rat till att andelen heroinberoende patienter i behandling medmetadon eller buprenorfin ökade kraftigt. Därefter skedde avoklara skäl ånyo en viss ökning. Dödsfallen tycks sedan ha sta-biliserats på en nivå på cirka 400 fall/år.

Överdödligheten vid heroinberoende medieras av överdoser,infektioner (sepsis och endokardit, hiv, hepatit B, hepatit C)och "våldsam död". Nyregistrerade hiv-fall bland personer medintravenöst narkotikabruk har haft några toppar på 2000-taletoch framöver finns en risk för smittspridning från forna Sovje-tunionen, där hiv är på frammarsch.

Akut behandling vid överdosÖverdosering av heroin är en vanlig dödsorsak bland intra-venösa missbrukare. Efter en påtvingad drogfrihet/abstinens(häktning, fängelsestraff) eller efter en ogenomtänkt abstinens-behandling som inte följts av några långsiktiga behandlingsin-satser normaliseras toleransen, och även intag av mycket lägredoser än vid föregående missbruksperiod kan leda till and-ningsuppehåll och död.

8 Narkotika

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

Behandling av en överdos är relativt enkel, och måste kunnaske vid varje sjukvårdsinrättning. Vid misstanke om överdosges 0,4 mg av antidoten naloxon i första hand intravenöst. In-jektionen kan upprepas 2–3 gånger med 2 minuters intervall.Om andningsdepressionen då inte hävts finns sannolikt en an-nan bakomliggande eller bidragande förklaring. Exempelviskan blandintoxikation med bensodiazepiner föreligga, varföradministration av flumazenil kan övervägas.

Halveringstiden för naloxon är kortare än för morfin (den akti-va metaboliten av heroin), varför tillförsel av antidoten kan be-höva upprepas. Patienter som snabbt vill lämna sjukhuset efteratt en överdos hävts riskerar därför ett nytt andningsstillestånd.Detta är särskilt angeläget att beakta vid metadonöverdos, somkan kräva upprepade doser av antidot och förlängd observa-tion.

AbstinensbehandlingAbstinensbesvären (se Faktaruta 2) är desamma vid beroendeav olika opioider, men tidsförloppet varierar på grund av skill-nader i halveringstid (heroin: 2–3 timmar, metadon:16–60 timmar).

Faktaruta 2. Opioidabstinensen präglas enligtDSM-5 av

• dysforisk sinnesstämning

• illamående och kräkningar

• muskelvärk, ökat tårflöde eller rinnande näsa

• vidgade pupiller, gåshud eller svettning

• diarré

• gäspningar

• feber

• sömnsvårigheter

Morfin- eller heroinabstinens börjar 8–12 timmar efter sistadosen. Maximal symtomintensitet inträffar efter 48 timmar. Deflesta patienter är återställda inom 5–7 dagar. Metadon gerabstinenssymtom efter 36–48 timmar, med maximum efter4–6 dagar. Dessa patienter kan ha symtom upp till 14 dagar ef-ter utsättandet. Övriga preparat faller däremellan, flertalet när-mare det tidsförlopp som gäller för heroin.

Opioidabstinensen är plågsam men oftast ofarlig. Målen medabstinensbehandlingen är att patienten ska klara att avbrytadroganvändningen, uppnå drogfrihet, stabiliseras och därmedfå möjlighet att klara fortsatta behandlingsinsatser. Olika be-handlingar behövs för att nå dessa mål beroende på graden avabstinens. Svår till måttlig opioidabstinens behandlas med kor-stoleranta medel. Sådan behandling, kombinerad med adekvatapsykologiska stödinsatser, har god dokumentation för att varaeffektiv vad gäller fullföljande av behandlingen (3, 7, 8). Där-emot påverkar sådan behandling i sig inte långtidsförloppet.

Behandling av svår till måttlig abstinens skedde historisktfrämst i sluten vård, men bedrivs idag i allt fler fall framgångs-rikt inom öppenvård. Däremot kräver behandling god vana ochbör förbehållas specialistkliniker.

Lindrig abstinens kan behandlas symtomatiskt, och detta skerregelmässigt i öppen vård.

Gravida kvinnor med höggradigt opioidberoende kan från ochmed andra trimestern behöva behandlas med metadon ellerbuprenorfin för att förhindra abstinens hos fostret. Detta är ut-talade specialistfall, och behandlingen ska ske i samarbete medgynekolog och barnmorska.

Långsiktig behandling av narkotikaberoende ska bedrivas pla-nerat. Tillståndet i sig utgör därför aldrig en akut inläggnings-indikation. Akut inläggning är indicerad vid abstinenssymtomav sådan grad att allmäntillståndet är påverkat, vid allvarligainfektioner, graviditet, suicidalitet, krisreaktion, psykos, införLVM-vård, vid överdos eller för förstagångssökande. I mindreakuta ärenden ges patienten aktiv hjälp att återknyta kontaktmed socialtjänsten för långsiktig behandlingsplanering. När så-dan plan finns kan patienten läggas in för abstinensbehandling.Planerad inläggning kan också bli aktuell för utredning införlångsiktig behandling.

Nedanstående rekommendationer utgår från att man inte plane-rar att fortsätta underhållsbehandling med metadon eller bupre-norfin, varvid abstinensbehandling blir överflödig.

Svår till måttlig opioidabstinensSe Terapirekommendation 1.

Narkotika 9

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

Terapirekommendation 1. Allmänt om abstinensbehandling

Vid smärta används i första hand paracetamol. Om detta inte är tillräckligt ges tillägg av NSAID, till exempel ibuprofen.

För dämpning av ångest och oro kan sederande antihistaminer (till exempel alimemazin, propiomazin) ges, företrädesvis med fast eller maximeraddosering.

Mot diarré ges loperamid.

Sömnsvårigheter är mycket sällsynta vid abstinensbehandling enligt ovanstående rekommendationer. Om patienten likväl haft uttalade ochbestående sömnsvårigheter (till exempel ≥ 3 nätter) kan enstaka doser av nitrazepam ges.

För att undvika onödiga medicindiskussioner under abstinensbehandlingen gäller generellt att all medicinering så långt möjligt ges med fast doseringoch att ordination av medel med beroendepotential tydligt begränsas till specialistläkare, och undviks under jourtid.

Vid svår till måttlig opioidabstinens

Avvakta kliniska abstinenssymtom.

Första buprenorfindosen ges tidigast 4 timmar efter senaste heroinintaget. Observera att detta intervall måste vara längre för patienter som intagitmetadon, i annat fall kan en svår abstinens utlösas.

En kliniskt beprövad grunddosering av buprenorfin utgörs av:

• dag 1–2: 4 mg 2 gånger/dag• dag 3–4: 2 mg 2 gånger/dag• dag 5–6: 2 mg 1 gång/dag

Observera att vid behandling av abstinens för missbrukade medel med längre halveringstid, framför allt metadon, kan behandlingsstarten regelmässigtskjutas upp cirka 1 dygn, så att schemat ovan startar med "dag 1" först under andra vårddygnet.

Opioidabstinens med uttalade symtom förekommer i stort settregelmässigt vid tvångsmässigt heroinmissbruk. Det är ett till-stånd som på grund av såväl psykologiska som fysiologiskafaktorer kan leda till att patienten får svårt att fullfölja absti-nensbehandlingen. Grundprincipen är att med farmakologiskbehandling motverka symtomen till dess abstinensen avkling-at, vilket i flertalet fall sker inom 6–7 dagar.

Flera behandlingsmetoder har dokumenterad effekt för detta,framför allt de korstoleranta medlen metadon och buprenorfin.Även den adrenerga substansen klonidin (Catapresan) har ettvisst evidensstöd, men är mindre effektiv än agonistbehandlingvad gäller symtomlindring (3). Catapresan i tablettform har nuavregistrerats, men kan fortfarande erhållas på licens. Kliniskerfarenhet visar att buprenorfin, förutom en vetenskapligt do-kumenterad effektivitet, fördras väl av patienterna, ger mini-mala biverkningsproblem och leder till att patienterna aktivtkan delta i rehabilitering och behandlingsplanering redan på etttidigt stadium.

Lindrig opioidabstinensSedan klonidin avregistrerats finns det inte något alternativmed rimligt evidensstöd, och abstinens på denna nivå kan iflertalet fall klaras genom ospecifikt stödjande behandling en-ligt ovan. Om detta inte är tillräckligt kan behandling ges medsmå doser buprenorfin (0,4 eller 2 mg). Doseringen styrs avobjektiva symtom, och bör pågå i högst 3–5 dagar.

Långsiktig behandlingOpioidberoendet är som alla beroendesjukdomar en kronisk,remitterande sjukdom – inte helt olik diabetes eller hypertoni(5). Utan behandling, eller med behandling som saknar effek-tivitet, återfaller så gott som alla patienter inom sex månader.Verksam behandling kan på ett påtagligt gynnsamt sätt påver-ka förloppet vad gäller kvarstannande i behandling (retention),missbruk, social funktion inklusive kriminalitet och mortalitet(2)(9, 10, 11, 12, 13) .

Andelen heroinberoende patienter i Sverige som får sådan be-handling har sedan början av 2000-talet ökat från 10 till cirka40 %. Detta ledde initialt till ett trendbrott i den narkotikare-laterade dödligheten, och minskningen var tydligt korreleradmed ökad tillgång på behandling.

Varje behandling, som förskjuter patientens motivation till för-mån för mer ändamålsenliga beteendeval, kan bidra till ett po-sitivt behandlingsutfall. Sådana interventioner kan åstadkom-mas såväl med farmakologiska som med psykologiska redskap,och det finns ingen motsättning mellan kategorierna.

Farmakologisk behandling kan förebygga återfall och då möj-liggöra social funktionsträning och rehabilitering. Två läkeme-delseffekter kan bidra till detta – blockad av "craving" för he-roin, och därigenom minskad risk för återfall, samt blockadav heroineufori om förnyat heroinintag likväl sker, och därige-

10 Narkotika

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

nom minskad risk för kontrollförlust och fortsatt missbruk. Bå-da dessa effekter uppnås av agonister (metadon) eller partiellaagonister (buprenorfin), som tack vare långsam kinetik inte in-ducerar drogeufori. Antagonister (naltrexon) åstadkommer en-dast blockad av heroineuforin.

MetadonLäkemedelsassisterad behandling med metadon har överlägsetevidensstöd och är ensam om att säkerställt reducera morta-liteten (2, 9, 10). Modern psykosocial behandling är ett vik-tigt komplement till metadon och bäst resultat erhålls i struk-turerade program som integrerar båda dessa metoder. Emeller-tid är agonistkomponenten den centrala. Under betingelser däralla patienter gavs intensiv psykosocial behandling fann mantill exempel i en studie med ett 1-årsperspektiv ett överlägsetutfall avseende kvarstannande i behandling hos en grupp somi tillägg fick läkemedelsassisterad behandling med metadon,jämfört med om man avgiftades om än ytterst försiktigt. NNTi denna jämförelse var 6 (95 % konfidensintervall, 4–20) (14).Det omvända gäller inte: i avsaknad av agonistbehandling sak-nas evidens för att psykosocial behandling har signfikant ef-fekt.

Metadon har parallellt med sin överlägsna effektivitet även di-stinkta nackdelar som begränsar dess användbarhet, däriblanden viss potential för såväl överdosering som läckage till gatu-missbruk. Även när behandlingen är framgångsrik måste den iflertalet fall vara mångårig eller livslång. Andra strategier böroftast prövas i första hand om det verkar möjligt att nå fram-gång med dem, eller om patienten så önskar. Behovet av al-ternativ är särskilt stort för unga patienter och patienter tidigti beroendeutvecklingen. När andra metoder inte är framgångs-rika kan däremot underlåtenhet att erbjuda metadonassisteradbehandling inte försvaras (4).

Buprenorfin och naloxonEvidensen för att använda den partiella agonisten/antagonistenbuprenorfin har på senare år ökat snabbt (9, 12, 13, 15, 16).Den är internationellt långtifrån lika omfattande som för me-tadon, men ny forskning under svenska betingelser visar attoptimal buprenorfinbehandling tycks ge resultat som är i stortsett likvärdiga med dem som i tidigare studier setts med meta-don. Preparatet har en lägre beroendepotential och lägre toxici-tet jämfört med metadon. Det har därför snabbt vunnit insteg ikliniken och bör sannolikt ses som en "first line treatment" videtablerat beroende > 2 år. Erhålls effekt med detta medel und-går man metadonets biverknings- och säkerhetsnackdelar. Omeffekten av buprenorfin är otillräcklig, vilket kan vara fallet vidmycket höggradigt beroende/tolerans, är metadon det självkla-ra nästa steget och det sannolikt potentare medlet.

Buprenorfin har en fördelaktig säkerhetsprofil, och dess eufo-rigivande effekter är vid avsedd sublingual användning mycketsmå jämfört med fulla opioidagonister som heroin, morfin, el-ler metadon. Buprenorfin kan emellertid missbrukas – genomatt tabletter krossas, löses upp, och injiceras – varvid de eu-forigivande effekterna blir betydligt mer uttalade, och värdet imissbruksledet ökar påtagligt. För att motverka detta rekom-menderas för långsiktig läkemedelsassisterad behandling kom-binationsberedningen Suboxone.

I preparatet Suboxone ingår också opioidantagonisten naloxon.Naloxon tas endast upp vid intravenös administration. Vid nor-mal medicinsk användning, där Suboxone administrerassublingualt, är naloxontillsatsen således overksam. Vid intra-venöst missbruk kommer emellertid naloxon att tas upp till-sammans med buprenorfin och blockera dess effekter. Dettahar två konsekvenser; det euforigivande värdet av buprenorfinkommer helt eller delvis att blockeras, vilket eliminerar ellerminskar själva incitamentet för missbruk. Därutöver minskarrisken för andningsstillestånd och död i överdos. Naloxonet harbetydligt kortare halveringstid än buprenorfin, men såväl dro-ginducerad eufori som andningsdepression till följd av opio-idtillförsel inträffar främst under den uppåtstigande delen avplasmakoncentrationskurvan, vilket förklarar att en skyddsef-fekt finns trots att naloxon endast täcker denna del av "tillför-selfönstret".

NaltrexonDen rena antagonisten naltrexon har vissa dokumenterade kort-tidseffekter (< 6 månader), men i ett längre perspektiv visarnaltrexonbehandling 0–10 % retention, det vill säga inte bättreän placebo. Preparatet kan sannolikt fylla en funktion hoshöggradigt motiverade personer, till exempel missbrukandesjukvårdspersonal, samt personer tidigt i beroendeutveckling-en, men inte i övrigt. För naltrexon saknas dokumentation > 6månader på oselekterade populationer varför något NNT integår att beräkna.

Psykosociala metoderEtt flertal psykosociala metoder har dokumenterad effektivitetvid behandling av heroinberoende. Gemensamt för dessa är attde tydligt fokuserar på missbruket och arbetar med beteende-förändring snarare än introspektion och tolkning. Samtliga stu-dier som påvisat positiva effekter av psykosociala metoder hardock gjorts med patienter som även erhållit metadon. Det sak-nas således för närvarande belägg för positiva effekter på re-tention i behandling av missbruk med psykosocial behandlingsom ges ensamt till individer med etablerat heroinberoende.Skälet är att patienterna inte kvarstannar i behandling, det villsäga 6-månadersretentionen understiger cirka 10 %.

Narkotika 11

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

Ansvarig för behandlingenLångtidsbehandling av opioidberoende är traditionellt en spe-cialist- eller till och med subspecialistangelägenhet. Agonist-behandling (för närvarande metadon och buprenorfin) reglerasi SOSFS 2004:8, som stadgar att sådan behandling endast fårges av psykiatrispecialister som registrerat sin enhet hos Soci-alstyrelsen. Intressant nog visar dock nyare forskning att sådanbehandling kan ges med god säkerhet och effektivitet i primär-vård, och då även förmår att dra till sig patienter som på grundav stigmat inte velat söka behandling i traditionella program(16).

Centralstimulantia

BakgrundCentralstimulantia (CS), det vill säga amfetamin och dess deri-vat, har tidigare använts som uppiggande och aptitnedsättandeläkemedel, men används nu på indikationer som till exempelnarkolepsi och hyperaktivitetssyndrom/ADHD (Attention De-ficit Hyperactivity Disorder) hos barn/vuxna. Se vidare i ka-pitlet Utvecklings- och neuropsykiatriska störningar, avsnittetFarmakologisk behandling.

Amfetamin är det vanligaste missbrukspreparatet inom CS-gruppen i Sverige. Det framställs syntetiskt, och började miss-brukas på 50-talet. Medlet kan injiceras, administreras intrana-salt (snortas) eller tas peroralt. I Sverige är injektionsmissbrukvanligt.

Kokain är kemiskt och farmakologiskt distinkt från amfeta-minderivaten, och utgör i narkotikaklassifikationen en egengrupp. Emellertid är effektprofilen så närbesläktad att prepara-tet med fördel diskuteras tillsammans med CS-gruppen. Koka-in framställs ur kokabuskens blad och kokainbruk är endemiskti Sydamerika. Det började spridas i Sverige på 80-talet, och in-tas ofta intranasalt, men kan rökas i basisk form (crack). Vidintag av kokain ses ett förlopp där en kort euforisk fas följs av

en lång fas med dysfori. Missbruket sker oftast i sammanhäng-ande perioder av total sömnlöshet och uteblivet matintag (eng-elska "binge"), som avslutas med "crash", åtföljt av en åter-hämtningsperiod. Det finns en kraftig toleransökning framförallt för den euforiska effekten. Däremot saknas en klassisk ab-stinens med vegetativa symtom.

Vid tillförsel av CS dominerar initialt hyperaktivitet och för-höjt stämningsläge. Affektlabilitet, irritabilitet och aggressivi-tet är vanligt efter en längre tids missbruk. Patienten kan ut-veckla ett regelrätt vanföreställningssyndrom, oftast av förföl-jelsekaraktär från missbrukarvardagen. Patienten kan ha "dub-bel bokföring", det vill säga själv initialt veta att symtomen kanvara orsakade av amfetaminet. Vanligt är stereotypt upprepatbeteende (tvångsmässigt plockande; på engelska ursprungligen"punding", varav slangtermen "pundare" uppkommit), brux-ism (tandgnissling) och det koreatiska syndromet (danssjuke-liknande rörelser). Kokain kan ge liknande symtom som amfe-tamin, men med större inslag av syn- och taktila hallucinatio-ner, samt svår klåda som leder till att patienten river sig i huden(så kallade "cocaine bugs").

Ett akut vegetativt excitationssyndrom förekommer vid intagav höga doser, åtföljt av uttalade ångestsymtom. Det kan isällsynta fall stegras till delirium med blodtrycks- och tempe-raturstegring, takykardi, grand mal-anfall och cirkulationskol-laps. Det deliriösa tillståndet, som ska intensivvårdas, ska inteförväxlas med vanlig akut centralstimulantiapåverkan.

AbstinensbehandlingAbstinensbehandling, se Terapirekommendation 2.

En plågsam dysfori är det mest uttalade abstinenssymtomet.Det börjar vanligen 3–5 timmar efter upphört intag av amfeta-min – ännu snabbare med kokain som har en halveringstid påcirka 1 timme. För övriga symtom, se Faktaruta 3.

Terapirekommendation 2. Symtomatisk abstinensbehandling vid missbruk av centralstimulantia

Sömnsvårigheter behandlas i första hand med icke-beroendeframkallande läkemedel, till exempel propiomazin, men om detta inte hjälper ochspontan förbättring inte sker efter 2–3 dygn ges nitrazepam i några dygn.

Psykossymtom och psykomotorisk oro behandlas initialt med bensodiazepiner till dess patienten somnat. Om så är möjligt ges förslagsvis 5 mgdiazepam peroralt åt gången, upprepat en gång i halvtimmen. I enstaka fall av deliriumliknande agitation kan dock diazepamklysma behöva användas.Neuroleptika ges endast om symtomen kvarstår, och då med stor försiktighet. Haloperidol används i dessa fall, medan högdos-neuroleptika inte skaanvändas på grund av den kramptröskelsänkande effekten.

Påtaglig excitation behandlas först med diazepam 10 mg peroralt, som kan upprepas vid behov. Om patienten accepterar peroral medicinering geshaloperidol, oral lösning 1–2 mg, som upprepas högst var 4:e timme. I annat fall ges haloperidol, 2,5–5 mg intramuskulärt. Om behovet kvarstår kanman gå över till zuklopentixol (Cisordinol-Acutard), 100–150 mg intramuskulärt.

12 Narkotika

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

Faktaruta 3. Abstinenssymtom avcentralstimulantia enligt DSM-5

Dysforisk sinnesstämning samt minst två av följande fysiologiskaförändringar har utvecklats inom loppet av några timmar till någrafå dygn efter upphört intag:

• utmattning

• livliga, obehagliga drömmar

• sömnstörningar (för lite eller för mycket sömn)

• ökad aptit

• psykomotorisk hämning eller agitation

Behandling bör ske inom specialiserad beroendevård. Den kani flertalet fall ske inom öppenvård. Som vid all behandlingav narkotikaberoende gäller att centralstimulantiaanvändningeller abstinens i sig inte utgör en akut inläggningsindikation.Akut inläggning är däremot indicerad vid akut vegetativt ex-citationssyndrom, psykos, suicidalitet och krisreaktioner, be-handlingskrävande somatiska komplikationer, graviditet samtför förstagångssökande.

Långsiktig behandlingI dagsläget är ingen specifik läkemedelsbehandling registreradpå indikationen centralstimulantiaberoende. Lovande initialadata har förvånansvärt nog publicerats vid användning av nal-trexon (17). Om dessa replikeras kommer naltrexon att vara ettvärdefullt tillskott för en grupp patienter där behandlingsbeho-ven är stora.

God dokumentation föreligger för effektiviteten av modernapsykosociala behandlingsmetoder av det slag som beskrivs iopioidavsnittet. Behandling kan ges inom enheter som utveck-lat sådan kompetens, vilket kan ske inom olika delar av såvälsjukvården som socialtjänsten.

Cannabis

BakgrundDen aktiva substansen i cannabis är framför allt delta-9-tetra-hydrocannabinol (THC), det mest psykoaktiva ämnet bland deöver 400 cannabinoiderna. THC binder till specifika canna-binoid (CB)-receptorer, varav CB1-receptorn är den som ut-trycks i hjärnan. CB1-receptorn har som endogena ligander li-piderna anandamid och 2-acylglycerol, ett system som repre-senterar en unik princip för neurotransmission. De centrala en-docannabinoida systemen är involverade i ett flertal funktio-ner inkluderande kognitiv funktion, belöning och stressreaktio-ner. De interagerar i flera fall med de endogena opioida sy-stemen. Den eufori ("high", "kick") som cannabismissbrukarenerfar framkallas av att THC i likhet med övriga narkotika fri-sätter dopamin från mesolimbiska neuron.

Sett i ett internationellt perspektiv är cannabis den vanligasteillegala drogen och cirka 150 miljoner människor uppskattasanvända cannabis mer eller mindre regelbundet. Cannabis ärett samlingsnamn för olika beredningar som utvinns ur hamp-växten Cannabis sativa. I Storbritannien har cirka ¼ av denvuxna befolkningen någon gång rökt cannabis. I Sverige harunder 2000-talet motsvarande siffra legat på mellan 10 och15 %.

Den cannabis som röks idag har visat sig vara 4–5 gånger star-kare än för 20–30 år sedan. Marijuana har nu genomsnittligten betydligt högre THC-koncentration än tidigare och uppvi-sar samma spridning i THC-koncentration som hasch, från 1 %upp till 15–20 %. Hascholja kan innehålla upp till 60 % THC.THC binds till fettväv, vilket ger en mycket lång utsöndrings-tid, upp till 6–8 veckor vid kroniskt rus.

Missbruk av cannabinoider kan orsaka ångest, förvirring, hal-lucinationer och vanföreställningar. Cannabisrus kan utlösaångestattacker, vilka ibland kan leda till panikångest. Toxisktutlöst cannabispsykos karakteriseras av vanföreställningar ochhallucinationer, akut ofta komplicerat av aggressivitet och upp-rymdhet. Unga människor är särskilt sårbara för dessa negativaeffekter.

Cannabismissbruk leder till nedsättning av kognitiva funktio-ner, och därmed till minskad förmåga att genomföra komplexatankeoperationer, försämrat korttidsminne och svårigheter attfullfölja uppgifter som kräver tankemässig flexibilitet. Effek-terna kan vara mycket långvariga, men tycks i flertalet fallreversibla. Cannabismissbruk under tonåren kan dock försenapersonlighetsutvecklingen och ge en bristfällig social anpass-ning. Dagligt intag av cannabis klassificeras också som tungtmissbruk i samband med räkningen av antalet tunga narko-maner (i betydelsen personer med dagligt eller nästant dagligtbruk av narkotika, alternativt intravenöst bruk) i Sverige.

AbstinensbehandlingI DSM-IV saknades diagnos och kriterier för cannabisabsti-nens, på grund av otillräckligt med data. Diagnosen finns där-emot i ICD-10 och i DSM-5. Kliniska beskrivningar av absti-nensen framhåller symtom som huvudvärk, muskelvärk, snu-va, sömnstörning, ökad drömaktivitet, olust, ökad känslighetoch känsla av ensamhet samt oförmåga att hålla problem på av-stånd. Ångest och sömnstörning under abstinensen tilltar suc-cessivt under första veckan, problemen är ofta som störst i mit-ten av andra veckan och avklingar i slutet av tredje veckan.Anledningen till att abstinenssyndromet inte accepterats somen formell diagnos är sannolikt relaterad till att den extremtlångsamma utsöndringen medför en inbyggd "nedtrappning".Hos försöksdjur kan flertalet av de kliniskt beskrivna symto-men framkallas akut genom tillförsel av cannabinoidrecepto-rantagonister.

Narkotika 13

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

Behandling av cannabispatienter kräver specialiserad kompe-tens, men sköts i huvudsak i öppen vård. De patienter som inteklarar av att bli drogfria i öppen vård och vars urinprov inteär rena från THC efter 8 veckor eller är nära nollgränsen viakvot THC/U-kreatinin, bör läggas in för att uppnå drogfrihetunder kontrollerade former. Patienter som har cannabisutlöstpsykos, svåra ångesttillstånd eller andra psykiatriska sjukdo-mar behandlas i slutenvård, liksom patienter med blandmiss-bruk.

Behandlingen baseras på en individuellt avpassad planeringoch följs med urinanalyser. "Lundamodellen" (Lundqvist–Er-icsson) för behandling av haschberoende tar hänsyn både tillabstinenssymtom och patientens kognitiva funktionsnedsätt-ning. Den är uppbyggd i följande 3 steg:

1. Första steget pågår från det att behandlaren träffarpatienten till dess haschets lugnande effekt tas över avoro och ångest. Det har en medicinsk prägel.Behandlaren diskuterar haschets farmakologiska effekteroch hjälper patienten att hantera abstinenssymtomen. Härkan patienten behöva farmakologisk hjälp mot ångestoch sömnstörning. Sederande antihistaminer (tillexempel alimemazin eller propiomazin) används i förstahand, men om patienten drabbas av total sömnlöshet ochinte är hjälpt av dessa används nitrazepam under enkortare tid.

2. Andra steget har en psykologisk prägel och varar frånslutet av andra veckan till slutet av tredje drogfriaveckan. Känslor upplevs nu kvalitativt annorlunda äntidigare – särskilt oro, olust och ensamhetskänslor kanvara svåra att hantera. Fram till nu måste täta, dagliga

samtal kompensera för närminnesstörningen och hjälpapatienten att upprätthålla motivationen till drogfrihet.Bilder kan hjälpa patienten att bättre förstå kompliceradesammanhang än enbart verbala förklaringsmodeller.

3. Tredje steget innebär tillägg av sociala aspekter.Patienten måste reparera den ofullständiga bild han harav verkligheten och så småningom skaffa sig en bild avsig själv som icke missbrukare.

Långsiktig behandlingI nuläget saknas dokumentation för effektivitet av någon far-makologisk behandling vid cannabinoidberoende. Det finnsdäremot verksamma psykosociala metoder, som förutom be-teendeorienterade interventioner även innefattar familjeterapi.Behandling bör förbehållas enheter med sådan specialistkom-petens, inom sjukvård eller socialtjänst.

Bensodiazepiner och närbesläktade medel

BakgrundBensodiazepiner (BDZ) intar en särställning, genom att huvud-delen av användningen sker inom sjukvården och i former sominte kan jämföras med illegalt missbruk. Förskrivning kan varamedicinskt ändamålsenlig. Till fördelarna med BDZ hör snabbtinsättande och god terapeutisk effekt samt låg toxicitet.

BDZ har emellertid även en beroendepotential – störst hosBDZ med snabbt insättande effekt och hög bindningsaffinitet,framför allt flunitrazepam, lorazepam och diazepam (se Tabell2). Enstaka dödsfall har rapporterats när preparat med snabbttillslag använts i kombination med alkohol. Även vid dödligaöverdoser av heroin finner man ofta blandintoxikation medBDZ. Kortverkande BDZ kan utlösa aggressionsutbrott ochvåldshandlingar.

14 Narkotika

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

Tabell 2. Vanliga, missbrukade bensodiazepiner – tid till tillslag, halveringstid och ekvivalenta doser a

Läkemedel Tmaxb (timmar) Halveringstidc Dos ekvivalent med5 mg diazepam (mg)

Klonazepam 1–4 Lång 0,25

Triazolam 1,7 Kort 0,25

Alprazolam 1 Kort 0,5

Flunitrazepam 1 Kort 0,5

Lorazepam 1–2 Kort 1,0

Nitrazepam 1,5 Kort 2,5

Diazepam 1 Lång 5,0

Oxazepam 2 Kort 15,0

a. Missbrukspotentialen är främst relaterad till två variabler: affiniteten för receptorn, respektive snabbheten i tillslaget. Högre affinitet motsvaras(för en full agonist) av en lägre ekvipotent dos, här angiven i dosekvivalenter diazepam.

b. Tid till tillslag anges här som antal timmar till maximal plasmakoncentration.

c. Ackumulationsrisken är relaterad till eliminationshalveringstiden, här grovt klassificerad som lång (> 24 timmar) respektive kort (< 24 timmar).

Riskgrupper för beroendeutveckling utgörs av patienter medannat missbruk eller beroende, patienter med hereditet i formav en eller flera förstagradssläktingar med beroende, patientermed personlighetsstörningar av antisocial, instabil/borderline,dependent/antiaggressiv typ samt patienter som erhåller BDZsom inadekvat behandling för affektiva syndrom. Tillförlitligaepidemiologiska uppgifter saknas om BDZ-beroende. En un-dersökning visar på beroendeutveckling hos cirka 1 % av debehandlade patienterna.

Erfarenheten visar klart att vissa BDZ är mer behäftade medmissbruksproblem än andra. Skälen är ibland relaterade tillmedlens farmakologiska egenskaper, men andra faktorer spelaribland in. Flunitrazepam (Rohypnol, Fluscand, FlunitrazepamMylan) är en bensodiazepin, som 2001 klassades upp från för-teckning IV till II. Preparaten Rohypnol och Fluscand säljs intelängre i Sverige. En normal missbruksdos av flunitrazepam ärcirka 5 tabletter à 1 mg. Rohypnol och andra flunitrazepampre-parat har ett betydande gatuvärde, vilket är ett bra mått på ettmedels beroendepotential. Preparatet har fått en omfattande an-vändning bland etablerade missbrukare, bland annat för att för-stärka effekterna av heroinintag, och för att medvetet faciliteravåldsbenägenheten i samband med kriminella handlingar. Detstår klart att BDZ kan inducera aggression hos personer meddålig impulskontroll och flunitrazepams hämningslösande ochaggressionshöjande effekter kan utnyttjas strategiskt i syfte attbegå brott. Den mycket snabba absorptionen bidrar till medletskraftigt disinhiberande effekter, medan det är oklart om medleti övrigt skiljer sig från övriga preparat i gruppen.

Stora beslag av falska Rohypnol har gjorts och en ny bensodia-zepin, bromazepam, har kommit in på drogmarknaden. Broma-zepam är cirka 5 gånger svagare än flunitrazepam och går un-der beteckningen "tjeckiska roppar".

Klonazepam (Iktorivil) är en bensodiazepin som ger ett lång-samt insättande rus som varar länge.

Zolpidem, zaleplon och zopiklon ("z-medel") är sedativa/hyp-notika som strukturellt inte är bensodiazepiner, men verkarvia samma farmakodynamiska mekanism, det vill säga poten-tiering av inhibitorisk GABAA-signalering. Medlen har blivitmycket populära, bland annat därför att de har kort halverings-tid, och inte ger upphov till några omfattande "hangover"-ef-fekter. En bidragande orsak till populariteten är en uppfattningom preparatens låga beroendepotential.

Experimentella studier visar emellertid att z-medlen kan indu-cera tolerans för flera av sina effekter. Släktskapet med ben-sodiazepinerna illustreras av att det råder korstolerans mellandessa två grupper. Därmed, och med tanke på den omfattandeförskrivningen, blir det angeläget att försöka värdera beroen-depotentialen hos z-gruppen. En heltäckande litteraturgenom-gång (18) identifierade ett antal rapporter där beroendeutveck-ling beskrivs. När dessa analyserades i förhållande till förskriv-ningsstatistik kom man fram till slutsatsen att en beroendepo-

Narkotika 15

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

tential finns, men är betydligt lägre än den för traditionellaBDZ. Samma slutsats kom man fram till med en helt annan me-todik i en annan rapport (19), som fann att "gatuvärdet" för z-medel var betydligt lägre än för BDZ, och inte översteg nivånhos antidepressiva läkemedel.

KlinikBDZ-intoxikation kännetecknas enligt DSM-5 av kliniskt sig-nifikanta och maladaptiva förändringar av beteende eller psyke(till exempel otillbörligt sexuellt eller aggressivt beteende, hu-mörsvängningar, försämrat omdöme, social- eller yrkesmässigfunktionsnedsättning), som utvecklats under, eller kort tid ef-ter, intag av sedativa/hypnotika/anxiolytika. Därutöver krävsminst ett av följande tecken: sluddrigt tal, dålig koordination,ostadig gång, nystagmus, minnesstörningar eller försämraduppmärksamhet, stupor eller koma.

Intoxikationer förekommer i suicidsyfte, accidentellt samt vidöverdosering hos beroendepatienter. Observera att vissa intoxi-kationssymtom kan ses vid hypoalbuminemi, lever- och njurin-sufficiens samt hos äldre patienter, även vid moderata doser.WHO rekommenderade 1996 högst 30 dagars behandling medbensodiazepiner, såvida inte starka skäl finns för långtidsbe-handling av ångest. American Psychiatric Association har an-givit risk för beroendeutveckling och kognitiv försämring vidbehandling > 4 månader. Första tecknet på beroendeutvecklingär ofta toleransutveckling mot den sederande, sömngivande ef-fekten och först senare mot den ångestdämpande effekten. Det-ta leder antingen till utebliven förbättring, eller till att patien-ten ökar dosen. Hos patienter ur riskgrupperna ses företrädes-vis det senare.

Trots sin strukturella skillnad från BDZ skiljer sig z-medleninte principiellt vad gäller symtom eller klinisk handläggningfrån dessa. Specifikt noteras att intoxikation med såväl BDZsom z-medel effektivt reverseras med flumazenil.

Abstinensbehandling/nedtrappningVid abrupt utsättning/snabb dosminskning av BDZ hos pati-enter med BDZ-beroende uppkommer abstinenssymtom. Endel av dessa kan förstås som en rekyleffekt, det vill säga för-stärkning av de ursprungliga symtomen. Exempel på detta ärstegrad oro och ångest eller sömnsvårigheter. I abstinensbildeningår dock också tillkomst av nya symtom, se Faktaruta 4.

Faktaruta 4. Abstinenssymtom avbensodiazepiner enligt DSM-5

Minst två av följande symtom har utvecklats inom loppet av någratimmar till några få dygn efter att personen har upphört med, ellerminskat, ett långvarigt och intensivt bruk av bensodiazepiner:

1. autonom hyperaktivitet (till exempel svettning eller puls> 100 slag/minut)

2. handtremor3. sömnsvårigheter4. illamående eller kräkningar5. övergående visuella, taktila, auditiva hallucinationer/illusioner6. psykomotorisk agitation7. ångest8. epilepsianfall, typ grand mal.

Abstinenssymtom uppträder olika snabbt beroende på det an-vända medlets eliminationskinetik. För kortverkande medel in-sätter symtom oftast inom 12 timmar, maximal intensitet nåsefter cirka 2 dygn och symtomen avklingar efter cirka 1 vecka.För långverkande medel kan det ta upp till ett par dygn innanabstinenssymtom uppträder, intensiteten är maximal efter4–7 dygn och symtomen har oftast avklingat inom 2–4 veckor.

Den allvarligaste, men mycket ovanliga, komplikationen underden initiala BDZ-abstinensen utgörs av ett delirium, som kanutvecklas efter några dagars till 1 veckas abstinens. Vid snabbtplasmakoncentrationsfall kan krampanfall uppträda, oftast in-om de första 3 dygnen, men i enstaka fall så sent som efter1 veckas abstinens. Grand mal-kramper är vanligast, men nå-gon gång kan partiella komplexa anfall ses. Anfallen kan i säll-synta fall övergå i ett mycket svårbehandlat status epilepticus.

Bensodiazepinnedtrappning ska föregås av ett bedömnings-samtal, varvid man måste ta ställning till det medicinskt mo-tiverade i en nedtrappning, bland annat med hänsyn tagen tillriskfaktorer för beroende och möjligheter till alternativ be-handling. Vid bedömningssamtalet inhämtas en grundliganamnes, varvid särskild vikt fästes vid:

• Hereditet.• Social situation.• Missbruks- och beroendeutveckling, inklusive

användning av andra droger och alkohol.Missbruksdurationen fastställs liksom aktuell dos imilligramekvivalenter av diazepam.

• Tidigare behandlingsinsatser.• Patientens attityd till missbruket och

behandlingsmotivation. I denna bedömning ingårpatientens beredvillighet att uppge förskrivande läkaresnamn.

• Skälen till initial förskrivning. En bedömning görs omdessa kvarstår, till exempel om psykiatriskgrundsjukdom föreligger.

16 Narkotika

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

Bedömning och påföljande behandling kan i mindre komplice-rade fall genomföras inom allmänmedicinsk öppenvård. Dettagäller socialt stabila patienter, utan andra beroendeproblem ochutan omfattande psykiatrisk samsjuklighet. Mera komplicera-de fall kräver omhändertagande inom specialiserad beroende-vård. Om bedömningen utmynnar i beslut om nedtrappning/ab-stinensbehandling ska en sådan bedrivas planerat. Akut inlägg-ning är endast indicerad vid svåra, behandlingskrävande absti-nenssymtom, suicidalitet, graviditet, allvarlig intoxikation ellerpsykos. Generellt gäller att nedtrappning i slutenvård blir ak-tuell om tecken föreligger på psykiatrisk samsjuklighet, psyko-somatisk sjuklighet, blandmissbruk/blandberoende, social in-stabilitet, eller upprepade tidigare behandlingsförsök i öppenvård. I annat fall kan nedtrappning i öppen vård rekommen-deras. Inför bedömningen måste behovet av fortsatt vård efternedtrappningen beaktas och eventuellt förberedas.

För att nedtrappningen ska bli meningsfull krävs en skriftligöverenskommelse med patienten, som tillåter att kontakt tasmed förskrivare i syfte att stoppa förskrivningen, få acceptansför behandlingsplaneringen och optimera hela läkemedelsbe-handlingen.

Den farmakologiska grundprincipen för nedtrappning är enkeloch går ut på att under cirka 1 månads tid gradvis minska ben-sodiazepinernas förstärkning av GABA-receptorfunktionen,varvid uppkommen tolerans hinner reverseras utan oacceptablarisker eller obehag. Om patienten använt medel med lång hal-veringstid och begränsade doser kan nedtrappningen ske meddet preparat patienten använt. I annat fall måste man välja ettpreparat med tillräckligt lång halveringstid för att undvika ni-våfluktuationer under dygnet och därmed subjektiva obehag.

I praktiken är oxazepam eller diazepam aktuella i dessa lägen.En fördel med oxazepam är bland annat avsaknaden av aktivametaboliter, varför preparatet är lättare att styra och saknar riskför ackumulation. Dessutom är det mindre attraktivt ur miss-brukshänseende, på grund av relativt långsamt insättande ef-fekt. Diazepam, som har längre halveringstid, ger å andra si-dan jämnare plasmakoncentrationer, vilket minskar upplevel-sen av abstinenssymtom under nedtrappningen. Nackdelar ärstörre attraktion ur missbrukshänseende på grund av ett mycketsnabbare tillslag och ett flertal aktiva metaboliter.

Korrekt genomförd nedtrappning ger fullständig reversering avtoleransen. Kognitiv funktionsnedsättning kan finnas kvar nå-got längre, men även den är reversibel. En omfattande mytbild-ning om långvariga eller permanenta resttillstånd orsakade avbensodiazepinanvändning finns, men belägg saknas. En svenskundersökning visade att symtom som rapporterats i dessa sam-manhang i själva verket representerar psykopatologi som fö-relåg innan medicineringen initierades (20).

Det är viktigt att adekvat information kan lämnas till patien-terna, för att undvika onödig oro, alltför långdragna och om-fattande sjukvårdsinsatser eller att bakomliggande psykiatrisksjuklighet, till exempel ångestsjukdomar, kommer ur fokus ochinte blir föremål för behandling.

Nedtrappning efter användning av normalaterapeutiska doser under lång tid (> 4 veckor)

Patienter som använt normala terapeutiska doser har sällan ettgenuint beroende och kan handläggas i primärvården eller in-om allmänpsykiatrin. Långverkande BDZ kan nedtrappas medanvändning av samma preparat. Tillsammans med patientengörs ett schema, där 20–25 % av den ursprungliga dygnsdosentrappas ut varje vecka. Kortverkande BDZ måste däremot er-sättas med ekvivalent dos av oxazepam eller diazepam (se Ta-bell 2), varefter samma förfaringssätt används.

Abstinensbehandling efter höga doserRegelbundna dygnsdoser motsvarande upp till 500 mg diaze-pam eller mer förekommer.Obs! Sådana doser kan mer intermittent användas av primärtnarkotikaberoende individer, utan att samma grad av toleransuppnås.Ekvivalent diazepamdos bör fastställas i dessa fall (se Tabell2). Nedtrappningsschemat startas på 50 % av den ekvivalentadosen. Denna dos används under en inställningstid på 3–5 da-gar. För hög eller för låg startdos justeras efter klinisk bedöm-ning. Nedtrappning sker med 10–20 % 2 gånger/vecka. Diaze-pamdosen ges med 8–12 timmars intervall. Vid tillkomst avabstinenssymtom kan uppehåll i nedtrappningen göras, medandoshöjning däremot bör undvikas.

Vissa patienter med smärtproblem kan under BDZ-nedtrapp-ning få accentuerade besvär. Dessa värkproblem behandlas en-ligt generella rekommendationer, se kapitlet Smärta och smärt-behandling, avsnittet Behandling.

För anxiolys och sedation kan sederande antihistaminer ges(till exempel alimemazin, propiomazin), men man måste då va-ra uppmärksam på att dessa sänker kramptröskeln. Många pa-tienter har svårt att fördra andra läkemedel än BDZ, och iblandkan patienterna rentav må sämre av antihistaminer.

Karbamazepintillägg avgörs från fall till fall. Dokumentationför karbamazepin föreligger vad gäller god krampprofylaktiskeffekt, specifik reduktion av BDZ-abstinenssymtom och ökadandel individer som klarar att fullfölja BDZ-nedtrappningen(21). Detta får vägas mot riskerna, dels för sällsynta, allvarligabiverkningar (Stevens-Johnsons syndrom, erythema multifor-me, Lyells syndrom och agranulocytos), dels för vanligare menmera oskyldiga biverkningar som godartade hudutslag ochdosberoende ataxi. Sammantaget ges karbamazepin till patien-ter med anamnes på tidigare abstinenskramper eller andra risk-

Narkotika 17

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

faktorer. Medlet kan i samråd med patienten också bli aktu-ellt vid stark oro för kramper eller för att inte klara en ned-trappning, eller vid tidigare misslyckade nedtrappningsförsök.Normaldoseringen är 200 mg 3 gånger/dag, men dosen kan vidataxitecken behöva reduceras. Karbamazepin bör avvecklas se-nast till utskrivning.

Neuroleptika har givetvis ingen plats i behandlingen av BDZ-abstinens.

Serumkoncentrationsbestämning av desmetyldiazepam kan ut-föras 1 gång/vecka för att säkerställa en sjunkande koncent-ration. Om annat beroende/missbruk föreligger samtidigt medBDZ-beroendet behandlas det samtidigt enligt respektive vård-program. Psykiatrisk samsjuklighet bör särskilt beaktas vidplanering av fortsatt behandling. Utskrivning kan ske 1 veckaefter att nedtrappningen avslutats och urinprovet är negativt.Utskrivningen bör föregås av fördjupad diagnostik, framför alltav eventuell psykiatrisk samsjuklighet. Om diagnostiken gervid handen att ett genuint ångestsyndrom bidragit till att upp-rätthålla bensodiazepinanvändningen är det särskilt viktigt attbehandling kommer till stånd. Några alternativ som inte är be-häftade med beroendepotential är SSRI eller buspiron. En mel-lanställning intas av pregabalin som är dokumenterat verksamtmot generaliserad ångest. I etablerade prekliniska test, det villsäga betingad platspreferens och självadministration, uppvisarpregabalin inte tecken på missbrukspotential. På människa haranekdotiska rapporter av euforigivande effekter förekommit,och på senare år har dessa lett till en växande oro för miss-bruk av preparatet. Dessa rapporter följdes upp av en kontrol-lerad humanfarmakologistudie, som var specifikt designad föratt värdera missbrukspotentialen hos pregabalin, såväl ensamtsom i kombination med en potent opioid (22). I denna studiefann man inga missbruksrelaterade subjektiva effekter av pre-gabalin, och inte heller någon potentiering av opioid-effekter-na. Någon uttalad missbrukspotential av pregabalin kan såledesför närvarande inte anses väl belagd, men det finns givetvis an-ledning till vaksamhet. En bidragande orsak till att pregabalinmed tiden kommit att få en viss "street value" är sannolikt dessförmåga att dämpa ångestsymtom som missbrukare drabbas avi samband med obehandlade abstinenser.

Övriga preparat – en orienteringOpioider, centralstimulantia och cannabinoider står med en-staka undantag för narkotikamissbrukarnas sjukvårdskontakteroch aktualiserar frågeställningar som berör läkemedelsbehand-ling. Idag används ett antal nya och "nygamla" preparat, somtilldrar sig medial uppmärksamhet, men vars betydelse främstär deras roll i ett narkotikaexperimenterande, som för mångaprogredierar till de ovan nämnda huvudgrupperna. I enstakafall kan även användning av preparat i nedanstående grupperi sig leda till behandlingskrävande komplikationer. Det finns

också anledning till fortlöpande vaksamhet när det gäller intro-duktion av nya syntetiska droger, "designer drugs", som idagmed lätthet kan inhandlas på internet. Användningen av dessakan initialt vara svår att åtgärda, eftersom narkotikaklassifice-ring med nödvändighet sker med viss fördröjning.

EcstasyEcstasy och några besläktade substanser är amfetaminderivatoch uppvisar en effektprofil som kombinerar amfetaminetscentralstimulerande effekter med hallucinogenernas. De hal-lucinogena effekterna kommer vid högre doser. Drogen intasperoralt, oftast som tabletter. Runt ecstasy finns en mytbild-ning om gynnsamma sociala effekter ("love drug"). Till amfe-taminets beskrivna toxicitet tillkommer för ecstasy, i ett akutperspektiv, risk för hypertermi, dehydrering och delirium, vilkabehandlas symtomatiskt.

De långsiktiga skadeverkningarna domineras av en neurotox-icitet som slår ut serotonerga neuron med risk för långvarigaeller bestående depressions- och/eller ångestproblem. Beroen-depotentialen liknar amfetaminets och även abstinensen – klas-siska vegetativa abstinenstecken saknas. Utsättningssymtom ären kraftig och plågsam dysfori och förstämning.

Khat och mefedronKhat (eller qat) är en buske eller träd som växer i stora delar avAfrika. Dess löv innehåller katinon, en alkaloid med svagt am-fetaminliknande egenskaper, det vill säga lindrig hämning avdopaminåterupptaget, resulterande i nedsatt sömnbehov, mins-kad hunger, och ett visst mått av eufori.

Medlet används genom att bladen tuggas. Användningen gårtillbaka till förhistorisk tid i Egypten, är i dagsläget spridd överstora delar av Afrika och arabvärlden, och har introducerats iSverige av invandrargrupper från dessa länder. Sedan 1980-ta-let är medlet narkotikaklassat av WHO.

Ett syntetiskt preparat som är strukturellt relaterat till katinonär mefedron, som finns till försäljning på internet, och enstakaförgiftningsfall har rapporterats i Sverige. Mefedron har såväldopamin- som serotoninåterupptagshämmande effekter, ochdess aktivitetsprofil blir därmed mer lik den som ses med ecsta-sy. Medlet är narkotikaklassat i Sverige sedan 2008.

De senaste tillskotten inom denna grupp utgörs av syntetiskakatinoner, till exempel metylendioxipyrovaleron (MDPV), enkombinerad dopamin- och noradrenalinåterupptagshämmare.Dessa preparat kallas ofta "bath salts" eftersom de säljs undertäckmanteln av kommersiella rengöringsprodukter. De tillhan-dahålls därutöver under ett stort antal fantasifulla namn, till ex-empel Red Dove, Blue Silk eller Zoom, men även som "iPod-rengöringsmedel".

18 Narkotika

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

Spice och K2Spice och K2 var de uprungliga namnen på produkter somsprayats med syntetiska cannabinoider, det vill säga medelsom inte innehöll cannabishampans aktiva komponent, del-ta-9-THC, men som i likhet med denna substans fungeradesom centrala CB1-cannabinoidreceptoragonister. Gruppen harsedan dess utökats med ett stort antal produkter med fantasi-fulla namn som Joker, Black Mamba, Kush och Kronic, ochderas spridning har ökat, framför allt via internet. Preparatenmarknadsförs ofta som säkrare alternativ till THC. I själva ver-ket är den farmakodynamiska profilen för de flesta av dem än-nu ofullständigt känd. Vissa av dem är betydligt mer potenta ärTHC, medan andra kan ha svårförutsedda effekter på andra sy-stem än det cannabinoida (23).

LSDLysergsyradietylamid (LSD) tillhör gruppen hallucinogener.Andra idag mindre vanliga preparat i denna grupp är meskalin,utvunnet ur peyote-kaktus, psilocin och psilocybin, extrahera-de från hallucinogena svampar ("magic mushrooms"), och syn-tetiskt fencyklidin ("angel dust").

LSD intas peroralt, är verksamt i mikrogrammängder och gerupphov till ett psykotiskt tillstånd, klassiskt kännetecknat avsynhallucinos, ibland av så skrämmande slag att patienten kanvilja suicidera för att undkomma upplevelserna. Effekterna ärför LSD sannolikt orsakade av interaktioner med serotonergtransmission, medan andra substanser i gruppen interagerarmed glutamaterg signalering. Ett hittills inte klarlagt fenomenär "flash-backs" efter LSD-användning, det vill säga att hallu-cinosen återupplevs lång tid efter att preparatet eliminerats.

LSD-psykosen svarar normalt väl på neuroleptika, till exempelhaloperidol. LSD ger inte upphov till ett genuint beroende en-ligt DSM-kriterierna och någon specifik abstinens finns inteheller.

GHBGammahydroxibutyrat (GHB) är ett syntetiskt preparat medofullständigt känd verkningsmekanism. Effekterna utövas delsvia specifika GHB-receptorer i hjärnan, dels genom metabo-tropa GABAB-receptorer. Vid exogen tillförsel ger ämnet upp-hov till anxiolys vid lägre doser, och sedation eller sömn närdoserna ökas. Substansen är i Sverige registrerad på indikatio-nen narkolepsi med kataplexi, och används därutöver i en delländer som narkosmedel och vid behandling av sömnstörning.I missbrukssammanhang intas medlet peroralt, oftast i flytan-de form ("kapsyler"; preparatet finns dock även som pulver),och ofta i kombination med alkohol. Det förekommer i rave-kretsar, men även bland muskelbyggare, på grund av påståddaanabola effekter, samt som "date-rape drug". Information omGHB-intoxikation finns i Faktaruta 5.

Faktaruta 5. GHB-intoxikation

• Skillnaden mellan doser som krävs för berusning och dosersom ger andningsstillestånd, generella kramper och koma ärliten.

• Risken för kramper är särskilt stor vid samtidig användning avamfetamin och amfetaminderivat, inklusive ecstasy.

• Ett flertal dödsfall har på senare år inträffat efter GHB-intag.Behandlingen är i första hand understödjande, i allvarligare fallpå intensivvårdsavdelning, inklusive intubation och mekaniskventilation.

• Opioidreceptorantagonisten naloxon tycks inte reverseraandningsdepressionen. Ingen evidensbaserad, specifikfarmakologisk behandling finns idag att tillgå.

Referenser1. Nationella riktlinjer för vård och stöd vid missbruk och

beroende. Stöd för styrning och ledning. Socialstyrelsen.2015. Artikelnummer: 2015-4-2. ISBN978-91-7555-294-1.www.socialstyrelsen.se

2. Amato L, Davoli M, Perucci A, Ferri M, Faggiano F,Mattick P. An overview of systematic reviews of theeffectiveness of opiate maintenance therapies: availableevidence to inform clinical practice and research.J Subst Abuse Treat. 2005;28:321–9.

3. Amato L, Davoli M, Ferri M, Gowing L, Perucci CA.Effectiveness of interventions on opiate withdrawaltreatment: an overview of systematicreviews.Drug Alcohol Depend. 2004;73:219–26.

4. Institute of Medicine. Treating Addictive Disorders.Dispelling the myths about addiction: Strategies toincrease understanding and strengthen research.Washington DC: National Academy Press. 1997. s73–94.

5. McLellan AT, Lewis DC, O\qBrien CP, Kleber HD.Drug dependence, a chronic medical illness: implicationsfor treatment, insurance, and outcomes evaluation.JAMA. 2000;284:1689–95.

6. Compton WM, Dawson DA, Goldstein RB, Grant BF.Crosswalk between DSM-IV dependence and DSM-5substance use disorders for opioids, cannabis, cocaineand alcohol.Drug Alcohol Depend. 2013;132:387–90.

7. Amato L, Davoli M, Ferri M, Ali R. Methadone attapered doses for the management of opioid withdrawal.Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD003409.

8. Amato L, Minozzi S, Davoli M, Vecchi S, Ferri M,Mayet S. Psychosocial and pharmacological treatmentsversus pharmacological treatments for opioiddetoxification.Cochrane Database Syst Rev. 2004;(4):CD005031.

9. Mattick RP, Kimber J, Breen C, Davoli M.

Narkotika 19

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

Buprenorphine maintenance versus placebo ormethadone maintenance for opioid dependence. [updateof Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD002207;PMID: 12804429].Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD002207.

10. Mattick RP. Methadone maintenance therapy versus noopioid replacement therapy for opioid dependence.Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD002209.

11. Gunne L, Grönbladh L, Öhlund L. Treatmentcharacteristics and retention in methadone maintenance:high and stable retention rates in a Swedish two-phaseprogramme.Heroin Add & Rel Clin Probl. 2002;4:37–45.

12. Kakko J, Svanborg KD, Kreek MJ, Heilig M. 1-yearretention and social function after buprenorphine-assistedrelapse prevention treatment for heroin dependence inSweden: a randomised, placebo-controlled trial.Lancet. 2003;361:662–8.

13. Kakko J, Grönbladh L, Svanborg KD, von WachenfeldtJ, Ruck C, Rawlings R, Nilsson LH, Heilig M. A steppedcare strategy utilizingbuprenorphine and methadone vs conventionalmethadone maintenance in heroin dependence: Arandomized controlled trial.Am J Psychiatry. 2007;164:797–803.

14. Sees KL, Delucchi KL, Masson C, Rosen A, Clark HW,Robillard H, Banys P, Hall SM. Methadone maintenancevs 180-day psychosocially enriched detoxification fortreatment of opioid dependence: a randomized controlledtrial.JAMA. 2000;283:1303–10.

15. Mattick RP, Ali R, White JM, O'Brien S, Wolk S, DanzC. Buprenorphine versus methadone maintenancetherapy: a randomized double-blind trial with 405opioid-dependent patients.Addiction. 2003;98:441–52.

16. Fiellin DA, Pantalon MV, Chawarski MC, Moore BA,Sullivan LE, O'Connor PG, Schottenfeld RS. Counselingplus buprenorphine-naloxone maintenance therapy foropioid dependence.N Engl J Med. 2006;355:365–74.

17. Jayaram-Lindström N, Hammarberg A, Beck O, FranckJ. Naltrexone for the treatment of amphetaminedependence: a randomized, placebo-controlled trial.Am J Psychiatry. 2008;165:1442–8.

18. Hajak G, Muller WE, Wittchen HU, Pittrow D, Kirch W.Abuse and dependence potential for the non-benzodiazepine hypnotics zolpidem and zopiclone: areview of case reports and epidemiological data.Addiction. 2003.98:1371–8.

19. Jaffe JH, Bloor R, Crome I, Carr M, Alam F, SimmonsA, Meyer RE. A postmarketing study of relative abuseliability of hypnotic sedative drugs.

Addiction. 2004.99:165–73.20. Mattila-Evenden M, Bergman U, Franck J. A study of

benzodiazepine users claiming drug-induced psychiatricmorbidity.Nord J Psychiatry. 2001;55:271–8.

21. Denis C, Fatseas M, Lavie E, Auriacombe M.Pharmacological interventions for benzodiazepine mono-dependence management in outpatient settings.Cochrane Database of Systematic Reviews.2006;3:CD005194.

22. Zacny JP, Paice JA, Coalson DW. Subjective,psychomotor, and physiological effects of pregabalinalone and in combination with oxycodone in healthyvolunteers.Pharmacol Biochem Behav. 2012;100:560–5.

23. National Institute on Drug Abuse. DrugFacts: SyntheticCannabinoids. Revised November 2015.www.drugabuse.gov

20 Narkotika

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

Narkotika 21

LäkemedelsverketLäkemedelsboken

© Läkemedelsverket | Senast ändrad: 2017-10-25 14:41

22 Narkotika

LäkemedelsverketLäkemedelsboken