NCCN 非小细胞肺癌 指南最近更新与解读

V.1. 2010

中南大学湘雅二医院 胡春宏

NCCN 指南的共识等级

分级 证据水平 共识等级

1 高 达成共识

2A 较低 达成共识

2B 较低 未达共识

3 任何 存在较大分歧

更新一： NSCLC 的分期第六版 T/M 描述 第七版 T/M N0 N1 N2 N3

T1 (≤2cm) T1a IA IIA IIIA IIIB

T1 (>2-3cm) T1b IA IIA IIIA IIIB

T2 (≤5cm) T2a IB IIA IIIA IIIB

T2 (>5-7cm) T2b IIA IIB IIIA IIIB

T2 (>7cm)

T3

IIB IIIA IIIA IIIB

T3 ( 侵犯 ) IIB IIIA IIIA IIIB

T4 ( 相同肺叶结节 ) IIB IIIA IIIA IIIB

T4 ( 扩散 )T4

IIIA IIIA IIIB IIIB

M1 ( 同侧肺 ) IIIA IIIA IIIB IIIB

T4 ( 胸腔积液 )M1a

IV IV IV IV

M1 ( 对侧 ) IV IV IV IV

M1 ( 远端 ) M1b IV IV IV IV

红色字体代表较上版有更新

更新二： NSCL-1

原： outer half of lung

更新三： NSCL-2

1. IA 期 ( 外周 T1ab ， N0) 增加说明：推荐术中进行支气管镜评估

2. 增加支气管内超声 (EBUS) 作为治疗前评估的一项选择（ 2B 级推荐）

3. 确诊为纵膈淋巴结阴性且不能手术者，增加“根治性放疗”或“局部切除”的选择

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更新四： NSCL-3

列为“优选”删除“术后或同步放化疗后的巩固化疗“

删除“化疗”

由 2B 级推荐改为 3级

增加“高风险患者的定义“：分化差的肿瘤、血管侵袭、楔形切除，最小边缘，肿瘤 >4cm ，累及内脏与胸膜，Nx

删除“纵隔”

IALT ：含顺铂辅助化疗的主要获益在前 5 年中位随访 90 个月 (N=1867)

OS ( 辅助化疗 vs. 对照 )

HR=0.9195%CI=0.81-1.02

P=0.10绝对获益： 3.9%

HR=1.4595%CI=1.02-2.07

P=0.04

前 5 年( 治疗阶段）

5 年后( 随访阶段）

HR=0.8695%CI=0.76-0.97

P=0.01绝对获益： 5.4% 交互检验

P=0.01

DFS ( 辅助化疗 vs. 对照 )

HR=0.8895%CI=0.78-0.98

P=0.02绝对获益： 4.3%

HR=1.3395%CI=0.89-2.00

P=0.16

前 5 年( 治疗阶段）

5 年后( 随访阶段）

HR=0.8595%CI=0.75-0.95

P=0.006交互检验P=0.04

Arriagada R, et al. J Clin Oncol 2009; in press.

IALT ：含顺铂辅助化疗的主要获益在前 5 年

Arriagada R, et al. J Clin Oncol 2009; in press.

中位随访 90 个月 (N=1867)

JBR10 ：含顺铂辅助化疗 II 期患者更能获益

中位随访 9.3 年 (N=482)

OS ( 辅助化疗 vs. 对照 )

HR=0.7895%CI=0.61-0.99

P=0.04绝对获益： 11% HR=1.03

95%CI=0.70-1.52P=0.87

(11 年 vs. 9.8 年 )

II 期

IB 期

HR=0.6895%CI=0.50-0.92

P=0.01(6.8 年 vs. 3.6 年 )

交互检验P=0.09

Butts CA, et al. J Clin Oncol 2009; Data in press.

JBR10 ： II 期患者最能获益

Butts CA, et al. J Clin Oncol 2009; Data in press.

中位随访 9.3 年 (N=482)

JBR10 ： IB 期肿瘤≥ 4cm 有生存获益趋势

Butts CA, et al. J Clin Oncol 2009; Data in press.

中位随访 9.3 年 (N=482)

IALT 与 JBR10 研究结果比较

IALT ( 中位随访 90 个月 )( 辅助化疗 vs. 对照 ) HR 95 ％ CI

全组 (P=0.10) 0.91 0.81-1.02

I 1.01 0.81-1.26

II 0.92 0.73-1.15

III 0.85 0.72-1.11

JBR10 ( 中位随访 9.3 年 )( 辅助化疗 vs. 对照 ) HR 95 ％ CI

全组 (P=0.04) 0.78 0.61-0.99

IB 1.03 0.70-1.52

II 0.68 0.50-0.92

Butts CA, et al. J Clin Oncol 2009; Data in press.Arriagada R, et al. J Clin Oncol 2009; in press.

IALT 与 JBR10 研究结果差异原因 (1)

肺癌相关死亡 非肺癌相关死亡IALT

治疗相关死亡

继发肿瘤死亡

肺癌进展死亡

未知原因死亡

JBR10

治疗相关死亡

继发肿瘤死亡

肺癌进展死亡

未知原因死亡

“ 死亡”的定义不同

Douillard JY, et al. J Clin Oncol 2009; Data in press.

IALT 与 JBR10 研究结果差异原因 (2)

化疗方案和剂量不同

顺铂是辅助化疗中的核心方案 长春瑞滨是唯一证实长期随访后仍能显著改善生存的三代化疗药物

IALT JBR10

铂类 顺铂 顺铂剂量 80-120mg/m2 单一剂量

其他化疗药物

长春地辛

长春瑞滨长春碱依托泊苷长春瑞滨

Douillard JY, et al. J Clin Oncol 2009; Data in press.

可能影响 IALT 与 JBR10 研究结果的其他原因

基线特征与患者的选择 生物标志物

IALT ： ERCC1 JBR10 ： RAS

肺癌分期的更新

Douillard JY, et al. J Clin Oncol 2009; Data in press.

IALT 与 JBR10 研究结果带来的启示 需要对死亡原因给予标准化定义和深入分析 应根据生物标志物更好地对患者进行选择，并设定分层分析 更新的肺癌分期系统对辅助化疗的治疗决策有所裨益 基于这些研究的结果

辅助化疗可改善 II 和 III 期可手术的 NSCLC 患者的生存期，然而 IB 期且肿瘤 >4cm 的患者是否适合辅助化疗仍然存在争议

顺铂联合长春瑞滨是辅助化疗推荐的方案，因其疗效持久，并在不同研究中得到了重复验证

Douillard JY, et al. J Clin Oncol 2009; Data in press.

更新五： NSCL-5

1. 由于肿瘤可切除，因此单独为 T3 侵犯的肺上沟瘤列出治疗途径

2. 根据是否可切除确定 T4 侵犯肺上沟瘤的治疗方案

3. 删除“放疗”

4. 辅助化疗解释为“如果未作为初始治疗”

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2

3

4

更新六： NSCL-6

原为“ IIIB 期 (T4N0-1)”

更新七： NSCL-7

增加“淋巴结取样”

删除“ 放化疗 +化疗”增加“ 放疗”作为序贯治疗

删除治疗选择“有效患者再次接受手术切除”

更新八： NSCL-8增加“根据切缘状态而制订治疗方案”

原为“同步”，现改为“诱导” 增加“±RT(如未

曾接受 ) 或观察”

增加“选择性患者定义”，辅助化疗的实施基于新辅助化疗的方案和患者的耐受性

从 2B 级改为 3级

更新九： NSCL-11

增加“立体定向放射外科手术 (2B 级 )”

增加“立体定向放射外科手术 (2B 级 )”

原为“切除”，现为“局部治疗”

更新十： NSCL-12

增加“不推荐常规随访进行 PET 或脑MRI”

更新十一： NSCL-13 (1)

原为“ 2A“

增加“厄洛替尼用于 EGFR基因突变患者”，支持文献为“ ee”

更新十二： NSCL-14

增加“如有临床指征”删除“ 3级”

增加“评估肿瘤缓解情况”

删除“ 2B级”增加“贝伐单抗或西妥昔单抗维持治疗 (1 级 )”

增加“厄洛替尼 (2B 级 ) 或多西他赛 (3级 )”增加“观察”

更新十三： NSCL-15

增加“含铂两药化疗 (如一线接受厄洛替尼 [2B级 ]”

必须为突变 EGFR突变患者

更新十四： NSCL-D

增加“培美曲塞顺铂治疗腺癌和大细胞癌及 NSCLC 未分化组织学类型 (无特异性组织学亚型 )“

晚期或转移性疾病的全身治疗 (1) 晚期疾病

基线预后因素可预测生存 (疾病分期、体重减少、体力状态、性别 ) 与最佳支持治疗相比，含铂化疗可延长生存期，改善症状控制并获得

更好的生活质量 在选择化疗方案时， NSCLC 的组织学类型尤为重要 新一代含铂联合化疗的疗效达到平台水平，总缓解率 (≈25-35%) 、至肿瘤进展时间 (4-6 个月 ) 、中位生存期 (8-10 个月 ) 、 1 年生存率(30-40%) 和 2 年生存率 (10-15%)

没有一个特定的含铂化疗方案疗效显著优于其他方案 身体状况不佳 (PS 3-4) 的患者不能从化疗中获益，厄洛替尼治疗 EGF

R突变阳性患者除外

晚期或转移性疾病的全身治疗 (2) 一线治疗

贝伐单抗 +化疗或单纯化疗可用于 PS 0-1 的晚期或复发 NSCLC 患者。贝伐单抗应持续使用直至疾病进展

西妥昔单抗 +长春瑞滨 / 顺铂可用于 PS 0-2 的晚期或复发 NSCLC 患者

厄洛替尼可用于 EGFR突变的患者 有证据表明，与顺铂 /吉西他滨相比，顺铂 /培美曲塞治疗非鳞癌患

者疗效更好且毒性更低 推荐两药联合化疗方案；增加第三种化疗药物并不延长生存期，除外贝伐单抗或西妥昔单抗治疗初治的 PS 0-1 的 NSCLC 患者。

单药或含铂联合方案是 PS 2 或老年患者的合理选择

晚期或转移性疾病的全身治疗 (3) 一线治疗 (续 )

PS 3 或 4 的患者并不推荐使用全身化疗 对于局部晚期 NSCLC ，化放疗好于单纯放疗：同步化放疗优于序贯

化放疗 对于晚期疾病，经证实含顺铂联合方案优于最佳支持治疗，可改善中

位生存期 6-12 周，并将 1 年生存率提高 1倍 ( 绝对改善 10-15%) 顺铂或卡铂联合以下任何一种药物均证实有效：紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨、依立替康、依托泊甙、长春碱、培美曲塞

新药 / 非铂化疗联合如证明有活性且毒性可耐受，则是合理的治疗选择 (例如吉西他滨 /多西他赛 )

如果患者已知携带KRAS突变，应首选除厄洛替尼以外的治疗

晚期或转移性疾病的全身治疗 (4) 维持治疗

连续性维持治疗：基于注册临床试验设计，生物靶向药物联合常规化疗，其中生物靶向药物应持续使用直至疾病进展或毒性不可耐受。尚未有随机试验结果支持使用常规化疗药物进行连续性维持治疗

含铂化疗联合贝伐单抗治疗 4-6 周期后，贝伐单抗连续维持治疗 (1类 ) 顺铂长春瑞滨联合西妥昔单抗治疗 4-6 周期后，西妥昔单抗连续维持治疗 (1类 ) 除鳞癌患者外，顺铂联合培美曲塞 4-6 周期后培美曲塞连续维持治疗 (2B类 )

连续性维持治疗 (Continuation maintenance): 是指完成一线治疗 4-6周期后疾病无进展，使用至少一线方案中的一种药物持续继续治疗。转换性维持治疗 (Switch maintenance): 初始治疗 4-6 周期后疾病未进展，选择一线方案以外的另一种药物继续治疗。

晚期或转移性疾病的全身治疗 (5)

维持治疗 (续 ) 转换性维持治疗：近期两项研究表明，对于一线 4-6 周期治疗后疾病

未进展患者，给予培美曲塞或厄洛替尼维持治疗能改善无进展生存期和总生存期

除鳞癌患者外， 4-6 周期一线含铂化疗后使用培美曲塞维持治疗 (2B类 ) 4-6 周期一线含铂化疗后，使用厄洛替尼维持治疗 (2B类 ) 4-6 周期一线含铂化疗后，使用多西他赛维持治疗 (3类 ) 对不接受治疗的患者进行密集随访是替代转换性维持治疗的合理选择

晚期或转移性疾病的全身治疗 (6)

二线治疗 对于一线治疗期间或之后疾病进展的患者，二线治疗可选择多西他赛、培美曲塞或厄洛替尼单药治疗

多西他赛经证实优于最佳支持治疗，长春瑞滨或异磷酰胺，可改善生存期 /QOL

对于腺癌和大细胞癌患者，培美曲塞疗效优于多西他赛且毒性较低 与最佳支持治疗相比，厄洛替尼可显著改善生存并延缓症状恶化

三线治疗 与最佳支持治疗相比，厄洛替尼治疗可显著延长生存期

THE END