Índice de Autores - PartoSure Testpartosure.com/es/wp-content/uploads/2015/07/SEGO-DiagnosticoParto... · Índice de Autores Coordinador Txantón Martínez-Astorquiza Ortiz de Zarate

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Junio 2015Publicación Gratuita

ISBN: 978-84-606-8778-8Depósito Legal: M-18945-2015

Índice de AutoresCoordinador

Txantón Martínez-Astorquiza Ortiz de Zarate

Jefe de Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario Cruces.

Profesor Agregado Acreditado Universidad del País Vasco.

Presidente Sección Medicina Perinatal – SEGO.

Autores

José Eduardo Arjona Berral Jefe de Servicio de Ginecología y Obstetricia

del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba.Profesor Asociado de la Universidad de Córdoba.

Dr. Ángel Aguaron de la CruzJefe de Servicio de Ginecología y Obstetricia

del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid.Profesor Asociado de la Universidad Complutense de Madrid.

Dr. José Eliseo Blanco CarneroResponsable del Área de Paritorio del

Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca de Murcia.Profesor Asociado de la Universidad de Murcia.

Índice de Capítulos

Amenaza Parto Prematuro ............................................................................... 7

Diagnóstico de la amenaza de parto pretérmino ............................................ 17

Tratamiento del parto pretérmino ................................................................... 25

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Amenaza de Parto Prematuro José Eduardo Arjona Berral.Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba

1. IntroducciónEl parto pretérmino se define como aquel que se produce antes de la semana37 de gestación o antes de los 259 días contados a partir del primer día de laúltima regla (OMS 1972). Según la edad gestacional a la que se produce seclasifica en:

- Prematuro extremo < 28 semanas

- Gran prematuro 28-32 semanas

- Prematuro moderado 32-34 semanas

- Prematuro tardío: 34-37 semanas

Aproximadamente del 70-80% de los nacimientos pretérmino ocurrenespontáneamente, y son consecuencia de un parto prematuro o de la roturaprematura de membranas. El 20-30% restantes son consecuencia de patologíamaterna o fetal, tanto espontáneos como por indicación médica de finalizaciónde la gestación (1).

ETIOLOGÍA PORCENTAJE

Parto prematuro espontáneo 30-50 %

Rotura Prematura Membranas 5-40 %

Gestación Múltiple 10-30 %

Preeclampsia / Eclampsia 12 %

Hemorragia anteparto 6-9 %

Retraso Crecimiento Intrauterino 2-4 %

Otros 8-9 %

Diagnóstico del Parto Pretérmino: Casos Clínicos Vol.1

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La prematuridad, pese a los importantes progresos obstétricos y neonatológicosde las últimas décadas, es el principal problema obstétrico y neonatal del mundodesarrollado.

El nacimiento prematuro es causa directa de muerte neonatal (muerte en losprimeros 28 días de vida). Es responsable del 27 % de las muertes neonatalesen todo el mundo, que comprende más de un millón de muertes al año. El riesgode mortalidad neonatal disminuye a medida que aumenta la edad gestacionalal nacimiento, pero la relación no es lineal. Además, el nacimiento prematuroes la segunda causa más común de muerte (después de la neumonía) en niñosmenores de 5 años (3),(4),(5).

El parto prematuro es una de las principales causas de morbilidad neonatal ysecuelas a largo plazo, incluyendo los déficits del desarrollo neurológico(parálisis cerebral, problemas de aprendizaje, trastornos visuales…) y un mayorriesgo de enfermedades cardiovasculares en la edad adulta (6).

Los avances en la asistencia prenatal, como la administración de corticoides ala madre para inducir la maduración pulmonar fetal, la administración de sulfatode magnesio como neuroprotector, o la antibioterapia en la rotura prematura demembranas han conseguido disminuir la morbimortalidad neonatal asociada ala prematuridad. Pero la prevalencia global del parto pretérmino ha aumentadodiscretamente, situándose alrededor del 12-13% en EEUU y del 5-9 % en otrospaíses desarrollados, entre ellos España (2). A nivel mundial, se estima que latasa de nacimientos prematuros en alrededor de 11 % y unos 15 millones deniños nacen prematuros cada año. Según datos del INE, en España seprodujeron 446039 partos en el año 2012, de los que 29870 fueron prematuros(7). De estos nacimientos prematuros, el 84 % se produjo de la 32 a 36 semanas,el 10 % entre la 28-32 semanas y 5 % ocurrieron en <28 semanas.

Este aumento se explica por un aumento en las inducciones del parto antes deltérmino, por la mayor utilización de técnicas de reproducción asistida con elincremento asociado de embarazos múltiples y la mayor edad materna.Seguimos sin conocer las causas íntimas del parto pretérmino y, por tanto, noestamos en condiciones de realizar un adecuado tratamiento etiológico.

La etiopatogenia del parto pretérmino, excluyendo la inducida por interésmaterno o fetal, es compleja y multifactorial, en la que pueden intervenir deforma simultánea factores inflamatorios, isquémicos, inmunológicos, mecánicosy hormonales.

Amenaza de Parto Prematuro

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El factor de riesgo más importante del parto pretermino espontáneo es elantecedente de parto pretérmino, y es inversamente proporcional a la edadgestacional en la que se produjo el parto. Otros factores de riesgo conocidosson:

1. Maternos: Raza negra, IMC <19,8, edad <18 años o mayor de 40, anemia(hemoglobina < 10 g/dl ) nivel socioeconómico y educativo bajo, factores deriesgo psicosociales (estrés y depresión), consumo de tabaco y otros tóxicos,intervenciones quirúrgicas previas sobre el útero, malformaciones uterinas,leiomiomas, antecedente de parto pretermino.

2. Relacionados con la gestación: período intergenésico corto (< 6 meses),gestación múltiple, historia de aborto del 2º trimestre, placenta previa,desprendimiento prematuro de placenta, alteraciones del volumen de líquidoamniótico (polihidramnios y oligoamnios grave), anomalía fetal, retraso decrecimiento intrauterino.

3. Infecciosos: vaginosis bacteriana, bacteriuira asintomática, enfermedades detransmisión sexual, enfermnedad periodontal, infecciones sistémicas,infección intraamniótica subclínica.

En la prevención primaria del parto pretermino que actúa sobre distintos factoresde riesgo comprobados de prematuridad, los avances han sido pocoafortunados.

La prevención secundaria, con estrategias encaminadas a la detección precozdel parto prematuro, a pesar de los esfuerzos realizados, todavía no da losresultados esperados. La identificación de factores de riesgo clínicos,principalmente el parto prematuro, permite un seguimiento estrecho de estosembarazos de riesgo con monitorización de la longitud cervical uterina quepermite diferenciar eficientemente la población de mayor riesgo, y beneficiarsede medidas preventivas como la administración de progesterona, utilización deun pesario o realización de un cerclaje. Estas gestaciones de riesgo también sebenefician de la identificación temprana de la vaginosis bacteriana, ya que sucorrecto tratamiento ha demostrado ser útil en la reducción de partosprematuros.

Gracias a los tratamiento tocolíticos se ha conseguido un gran avance en losúltimos años, permitiendo un valioso tiempo para realizar prevención terciariaque permite disminuir el impacto negativo del parto prematuro, mediante laactuación a distintos niveles, maternos con la administración decorticoesteroides, antibióticos y sulfato de magnesio y en el neonato con eltraslado a centros con unidades neonatales adaptadas y protocolos detratamiento intensivo.


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2. Definición de amenaza de parto prematuro

Se define amenaza de parto pretérmino o prematuro (APP) a la aparición decontracciones uterinas regulares asociadas a modificaciones cervicales y, portanto, con riesgo de provocar un parto pretérmino (PP) (< 37 semanas degestación) (Cabero, 2004). Dada la mayor morbimortalidad existente en lasgestaciones < 34+6 semanas, éste sería el límite superior a partir del cual no seríanecesario tratamiento tocolítico ni maduración pulmonar fetal tras diagnóstico deamenaza de PP. Como límite inferior, estaría la semana 24, en casos muyseleccionados y consensuados entre padres, obstetras y neonatólogos, estaríala semana 23.

3. Diagnóstico APP

El diagnóstico de trabajo de parto prematuro se basa en criterios clínicos. Loscriterios clínicos clásicos fueron descritos por Gonik y Creasy en 1986 (10) y sonla existencia de contracciones uterinas persistentes (4 cada 20 minutos o 8 cada60 minutos) asociados a cambios cervicales (presencia de borramiento cervicalde al menos el 80 % o dilatación cervical > 2 cm.). La presencia de sangradovaginal y / o rotura de membranas aumenta la certeza del diagnóstico (11).

Curiosamente, menos del 10% de las mujeres que presentan signos y síntomasde APP parirán en los siguientes 7 días y casi el 75% terminará su gestación atérmino (12). Por ello es necesario distinguir entre aquellas gestantes quepresentan dinámica uterina asociada a modificaciones cervicales y que tienen,por tanto, un alto riesgo de terminar en un parto pretérmino, de las quepresentan un falso trabajo prematuro de parto.

La exploración digital para valorar los cambios cervicales es subjetiva, con altavariabilidad interobservador y un bajo poder predictivo, dando lugar a ingresosinnecesarios y sobretratamiento de pacientes con falsa APP, con todo lo queello conlleva.

La longitud cervical medida por ecografía transvaginal es superior a laexploración digital en el diagnóstico de APP, reduciendo los falsos positivos, alser más objetiva y fácilmente reproducible. Por ello actualmente, el diagnósticode APP pasa por la existencia de dinámica uterina regular y la medicióntransvaginal del cérvix uterino acortado. Una longitud cervical (LC) ≥ 25 mmtiene un alto valor predictivo negativo y un buen pronóstico.


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Una serie de marcadores biológicos en suero, líquido amniótico y secrecionescervicales han sido evaluadas por su potencial para predecir APP. El enfoquebioquímico más utilizado para la diferenciación de las mujeres que están en altoriesgo de parto prematuro es la medición de la fibronectina fetal (fFN) en lassecreciones cervicovaginales (13). Aunque es conocido el alto valor predictivonegativo de la combinación del test de fFN negativo y una longitud cervical > 25mm, en la actualidad no está clara la rentabilidad (coste/efectividad) del uso deuna sola, o de las dos en combinación (14). Sin embargo la medición de la longitudcervical ecográfica y la realización del test fFN son apoyados por el ColegioAmericano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) para diferenciar verdaderotrabajo de parto prematuro de las contracciones de Braxton Hicks en mujeressintomáticas (15).

En una encuesta reciente realizada por la SEGO sobre la amenaza de partoprematuro, el 77% de los encuestados realiza examen digital, para eldiagnóstico, el 98,25% realiza cervicometria por ultrasonidos y sólo un 59,62%realiza determinaciones bioquímicas. Pero cuando el cérvix está acortado porecografía, un 15,35% de lo encuestados realiza un examen cervical digital y otro15% un test bioquímico para completar diagnóstico. Cuando el test bioquímicoes negativo y no existen modificaciones cervicales solo un 5,9% de losencuestados ingresan a la gestante, frente al 63,28% de los ingresos cuando eltest es negativo con modificaciones del cérvix. Este dato demuestra que engeneral los ginecólogos aceptan la fiabilidad del test bioquímico cuando este esnegativo siempre y cuando el cérvix no esté acortado.

3.1.Valoración cervical por ecografía transvaginal

La longitud cervical se comporta como un marcador independiente del riesgode parto pretérmino y en la actualidad se considera que la longitud funcional delcérvix es la prueba individual que mejor predice el riesgo de parto pretérmino yque todos los demás test añaden poco al valor predictivo de esta prueba (16). Sinembargo, en la revisión bibliográfica se puede observar que no existe un puntode corte único y universal, existiendo referencias a valores < 15 mm, < 20 mm,< 25 mm y < 30 mm, según la sensibilidad y especificidad que se deseealcanzar.

En un importante metaanálisis(17) se estudió el valor predictivo así comosensibilidad y especificidad de los diferentes puntos de corte. Sotiriadis calculael valor predictivo negativo de un cérvix de 15, 20 y 25 mm (94,8%, 96,3% y95,8% respectivamente). Aunque los distintos puntos de corte tienen valorespredictivos similares, debido a la mayor tasa de falsos positivos de los 25 mm


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a partir de la 32 semanas (18) y siguiendo las curvas de normalidad del cérvix (19),se pueden utilizar dos puntos de corte según la edad gestacional: 25 mm hastalas 32 semanas y 15 mm a partir de las 32 semanas de gestación. En cualquiercaso, cada centro debe de tomar como referencia aquél valor o valores con unasensibilidad y especificidad óptimas para sus condiciones y que evitetratamientos innecesarios.

Para garantizar un buen valor predictivo de la longitud cervical, su medida deberealizarse de forma adecuada. Se recomienda realizarla de la siguiente manera:

- Vaciamiento previo de la vejiga urinaria.

- Introducir la sonda vaginal hasta el fondo de saco vaginal anterior, evitandouna excesiva presión.

- La ecogenicidad de ambos labios cervicales debe ser similar. Obtener unaimagen medio-sagital del cérvix, identificándose el canal cervical y lamucosa endocervical, el área triangular del orificio cervical externo y lamuesca con forma de V del orificio cervical interno. Aumentar la imagenpara que el cérvix ocupe al menos el 75% de la imagen. Medir la distanciadel canal sin incluir el embudo. La presión fúndica puede ser de utilidadpara revelar el orificio cervical interno o provocar tunelización. Obtener tresmedidas y registrar la menor de ellas.

- En casos de APP con rotura prematura de membranas, la medicióntransvaginal del cuello también ha demostrado ser de utilidad para predecirel tiempo de latencia hasta el parto. Su utilización se considera segura,aunque su valor predictivo en este contexto, es incierto (20).


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3.2 Marcadores bioquímicos

Aunque existen diferentes marcadores bioquímicos que mejoran la prediccióndel parto pretérmino en la actualidad los más utilizados son: la fibronectina fetal(fFN), el phosphorylated insulin-like growth factor binding protein-1 (phIGFBP-1) y la nueva alfa microglobulina-1 placentaria (PAMG-1). El fundamento deestas pruebas consiste en la presencia y detección de estas sustancias en lassecreciones cervico-vaginales de mujeres con APP. La muestra se toma delfondo de saco vaginal, evitando manipulaciones previas o el empleo desustancias intravaginales que puedan alterar el resultado de la prueba y siempreantes de realizar la ecografía transvaginal.

Aunque destaca el alto VPP y la sensibilidad de la PAMG-1, la principal utilidadde estos test, al igual que la de la medición cervical, radica en su alto valorpredictivo negativo; su capacidad pronóstica aumentar en poblaciones con altaprevalencia de prematuridad. Por este motivo se viene empleando enpoblaciones seleccionadas como las que presentan un cérvix acortado y puedeser de utilidad para la toma de decisiones clínicas como el uso de tocolíticos, elempleo de corticoides o el seguimiento de estas pacientes( 21),( 22), (23), (24), (25), (26).

Algunos autores sólo lo realizan ante longitud cervical entre 20 y 30 mm (si >30 mm es muy improbable el PP y < 20 mm dará positiva en un alto porcentajede casos) La muestra debe tomarse antes del tacto y la ecografía, a nivel delfondo de saco vaginal, sin lubricantes, siempre que la dilatación sea <3cm y conmembranas intactas. En general, un test de fibronectina negativo indica que el89-99% de las pacientes no tendrán un parto en la siguiente semana. (Lockwoody Ramin, 2014 b). Si la prueba es negativa o el cérvix uterino es > 30 mm, lapaciente tienen bajo riesgo de parto inminente.


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18. Palacio M, Sanin-Blair J, Sánchez M, Crispi F, Gómez O, Carreras E, Coll O, Cararach V,Gratacós E. The use of a variable cut-off value of cervical length in women admitted 17 forpreterm labor before and after 32 weeks. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007 Apr;29(4):421-6.

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21. Ting HS, Chin PS, Yeo GSH, Kwek K. Comparison of Bedside Test Kits for Prediction of PretermDelivery: Phosphorylated Insulin-like Growth Factor Binding Protein-1 (pIGFBP-1) Test and FetalFibronectin Test. Ann Acad Med Singapore 2007;36:399-402.

22. Nikolova T, Bayev O, Nikolova N, Di Renzo GC. Evaluation of a novel placental alphamicroglobulin-1 (PAMG-1) test to predict spontaneous preterm delivery1). J Perinat Med. 2013Dec 13:1-5.

23. Cooper S, Lange I, Wood S, Tang S, Miller L, Ross S. Diagnostic accuracy of rapid phIGFBP-Iassay for predicting preterm labor in symptomatic patients. J Perinatol. 2012 Jun;32(6):460-5.

24. Audibert F, Fortin S, Delvin E, Djemli A, Brunet S, Dubé J, Fraser WD. Contingent use of fetalfibronectin testing and cervical length measurement in women with preterm labour. J ObstetGynaecol Can. 2010 Apr;32(4):307-12.

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27. SEGO Guía práctica de asistencia. Amenaza de parto pretérmino. 2014.

28. SEGO. Amenaza, parto pretérmino y complicaciones derivadas de la prematuridad. 2013.

29. ACOG Practice Bulletin Nº 127. Management of Preterm Labor. 2012.

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Diagnóstico de la amenaza de parto pretérmino Carmen Viñuela, Ana Martí, Fátima Yllana, Pilar Pintado y Àngel Aguarón.Hospital General Universitario Gregorio Marañon

Dado el elevado coste de la hospitalización materna y, mayor aún, de loscuidados neonatales, es de alto interés distinguir entre verdadera o falsa APP yestratificar el riesgo. De ahí la vital importancia de la existencia de herramientasdiagnósticas que nos permitan conocer qué gestaciones realmente darán lugara un PP, para poder tratarlas adecuadamente (1).

El diagnóstico de APP incluye la presencia de dinámica uterina regular engestaciones de entre 24 a 36+6 semanas con modificación de las condicionescervicales (2).

Se considera dinámica uterina regular al menos 4 contracciones en 20-30minutos (dolorosas, palpables y con una duración mayor de 30 segundos) u 8en 60 minutos.

En cuanto a las modificaciones cervicales, éstas se pueden valorar de formadigital o ecográfica. Así, desde el punto de vista digital, se define modificacióncervical, la existencia de una dilatación cervical ≥ 2 cm (1-3 cm), o unborramiento ≥ 80% o la existencia de cambios cervicales progresivos. Laexploración digital es subjetiva con alta variabilidad interobservador y con unainfraestimación +/- 14 mm de la longitud verdadera, dando lugar a ingresosinnecesarios y sobretratamiento de pacientes con falsa APP, con todo lo queello conlleva.

Por todo esto, la exploración ecográfica del cérvix uterino es superior a laexploración digital en el diagnóstico de PP, reduciendo los falsos positivos, alser más objetiva y fácilmente reproducible. Actualmente, el diagnóstico de APPpasa por la existencia de dinámica uterina regular y la medición transvaginal delcérvix uterino acortado. Una longitud cervical ≥ 25 mm tiene un alto valorpredictivo negativo y pronóstico.


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1. Marcadores Ecográficos

1.1 Longitud Cervical. La técnica correcta de medición de la longitud cervicalpor ecografía transvaginal incluye los siguientes puntos: Vejiga vacía, cortesagital longitudinal del cérvix, imagen ampliada (2/3 partes de la pantalla),mínima presión del transductor sobre el cérvix, medición del orificio cervicalinterno a orificio cervical externo en el corte del canal endocervical, presiónfúndica 15 segundos, realizar 3 mediciones y escoger la más corta, duraciónde la exploración cervical 3-5 minutos (Figura 1-5).

En 2010, con un NE IIb-B, se publicó un metaanálisis donde se describía el valorpronóstico de cada punto de corte de longitud cervical (< 15 mm, < 20 mm, <25mm) y calculaba un alto VPN para cada uno de ellos (alrededor del 95%) (2). Lospuntos de corte que se estipulen deberían ser distintos en función de la edadgestacional. Así, Tsoi describió que las gestantes sintomáticas < 32 semanascon LC < 15 mm tienen un riesgo del 37% de PP en los siguientes 7 días y del0.5% si la LC es ≥ 15 mm. En el protocolo de APP de la SEGO de junio 2012,recomienda utilizar estos dos puntos de corte: 25 mm hasta la semana 32 y 15mm después de semana 32.

En cuanto a la longitud cervical en gestaciones gemelares: recientemente unestudio con 56 pacientes entre 24 y 32 semanas estudió la probabilidad de parto< 34 semanas en APP < 32 semanas, y concluyó que la medida de la longitudcervical en gemelos no era un buen predictor de PP en pacientes con APP. Sinembargo, el alto VPN encontrado (83%) en LC ≥ 30 mm, permitia evitar lahospitalación y tocolisis en estos casos.(3)

1.2 Funneling: Es la protusión de las membranas amnióticas dentro del canalendocervical. El cérvix uterino ecográficamente cuando se acorta vadesarrollando la secuencia TYVU. En el cérvix con embudizacion se debemedir la longitud cervical efectiva. Si la LC efectiva es > 25 mm la presenciade funnel es irrelevante, pero si la LC < 25 mm parece que aumenta el riesgode PP.

1.3 Otros marcadores: Sludge o lodo amniótico son agregados de partículas(sangre, meconio, vernix, material celular,..) en líquido amniótico cercanosal orificio cervical interno y sugieren infección subclínica. Cuando se asociaa LC < 25 mm existe mayor riesgo de PP.

Diagnóstico de la amenaza de parto pretérmino

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2. Marcadores bioquímicos

2.1 Fibronectina fetal: Es un buen predictor de PP y ayuda en el despistaje depacientes con riesgo. Por otro lado, es el marcador bioquímico másestudiado, Niveles ≥ 50ng/mL en la secreción cervicovaginal a partir desemana 22 de gestación se han asociado a un incremento de riesgo de PP.El test de fibronectina posee alta especificidad y baja sensibilidad para unpunto de corte de 50 ng/ml. Si la prueba es negativa la probabilidad de PPes despreciable, por lo que su utilización disminuye ingresos, duración y usode tocólisis. Es útil también en gestaciones gemelares.

El test de fibronectina se suele utilizar para estratificación del riesgo en LCintermedias para decantarse entre observación o ingreso y tratamiento tocolítico.Aunque la LC y la fibronectina pueden ser buenos predictores de PP, sobre todofueron útiles para evitar tratamientos e ingresos innecesarios.(4),(5)

2.2 phIGFBP-1: (phosphorylatedinsulin-likegrowth factor bindingprotein). LaphIGFBP-1 podría tener una sensibilidad, especificidad, VPN y VPP muyparecidos e incluso mejores a fibronectina.

2.3 Test de PAMG-1: La proteína PAMG-1 se considera hoy en día como elmarcador por excelencia para el diagnóstico de la rotura prematura demembranas fetales.

Lee, Romero et al (6) en dos estudios publicados en 2009 y en 2012 llegan aformular dos hipótesis:

1. Trasudación de PAMG-1 a través de los poros corioamnióticos de lasmembranas durante las contracciones uterinas.

2. Degradación de la matriz extracelular de las membranas fetales debido aun proceso inflamatorio del trabajo de parto o infección.

A partir de estas hipótesis, se ha demostrado una correlación entre la presenciade PAMG-1 a niveles de 4ng/ml y un parto a los siete/catorce días. El test dediagnóstico de APP PartoSureTM, puede detectar estos niveles con una altaespecificidad, sensibilidad y poder predictivo positivo y negativo(7) (Tabla 1).

En la siguiente tabla (tabla 2) se compara el rendimiento de PartoSureTM conlos otros marcadores biológicos ahora en el mercado (8),(9). Comparado con lafFN y con el test IGFBP-1, da resultados muy superiores, sobre todo por su altopoder predictivo positivo, por lo que, un resultado positivo nos da alta seguridadde que la mujer va a dar a luz.


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Esto permite un importante ahorro de gastos en tratamientos a pacientes queno acaban dando a luz en las siguientes dos semanas.

Hay estudios que determinan que una prueba PartoSureTM positiva engestantes con diagnóstico de APP y membranas íntegras tienen mayores tasasde infección, inflamación y PP, es decir, peores resultados obstétricos yperinatales, sobre todo en aquellas pacientes con un test fibronectina negativo.

3. Importancia de la infección / inflamación en el diagnósticode APP

Los TLR (receptores tolls de respuesta inmune innata) (10). desencadenan lacascada de citoquinas, quimioquinas y prostaglandinas que terminaráproduciendo contracciones uterinas, modificación cervical y rotura prematura demembranas. En pacientes con evidencia de inflamación-infección se describenpeores resultados obstétricos (mayor muerte fetal, mayor porcentaje de roturaprematura de membranas, menor tiempo de latencia hasta el parto, mayorsepsis neonatal, síndrome de distress respiratorio y hemorragia intraventricular).Existe peor respuesta al tratamiento tocolítico o al tratamiento de medidasterapéuticas de pacientes asintomáticas como progesterona o cerclaje cervical.Hoy en día la determinación intraaminótica clásica del nivel de glucosa, recuentode leucocitos, LDH y el cultivo, aunque siguen siendo válidas, son insuficientesen el contexto de las nuevas teorías inflamatorias.

La búsqueda de diferentes marcadores biológicos nos avisan del comienzo deesta cascada y nos ayudan en el diagnóstico de esta patología. Hay publicadaslistas de casi 100 proteinas que podrían identificarse en líquido amniótico, sueromaterno/plasma, fluido cervico-vaginal y tejido placentario y sería de utilidad enla identificación de un PP.

3.1. Marcadores indirectos

Jung et al en 2011 diagnosticaban infección amniótica mediante cultivo delíquido amniótico, e inflamación si IL-6>2.6ng/ml y, posteriormente, combinandolos parámetros de edad gestacional, LC y leucocitosis materna, concluía con unscore que podía predecir indirectamente el estado inflamatorio sin necesidadde amniocentesis. Propone hacer una primera selección de pacientes con altoriesgo de inflamación a los que deberíamos realizar amniocentesis ydeterminación de IL-6.


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3.1.1. Edad gestacional

Múltiples estudios han mostrado que cuanto menor es la edad gestacional delPP mayor es el papel del cuadro infeccioso inflamatorio.

3.1.2. Cérvix corto

Aunque no sabemos si los microorganismos producen citoquinas y mediadoresinflamatorios que dan lugar a acortamiento cervical o si es el cérvix previamenteacortado el que predispone al ascenso de bacterias, sabemos que cuanto menores la LC mayor es el papel de la inflamación (11, 12).

3.2. Marcadores inflamatorios

3.2.1. Marcadores inflamatorios en estudio intraamniótico

3.2.1.1. Estudio de múltiples marcadores

En 2012, Kiefer et al(13) crea un score con la medición de múltiples marcadoresrefiriendo una mayor sensibilidad sin perder especificidad. Los marcadores quelo forman son los siguientes: IL-1, IL-1ra, IL6,IL8,IL10,IL12,IL15,IL17, factorestimulador de colonias de granulocitos, proteína quimiotáctica de monocito-1,proteína inflamatoria de macrófagos-1a y 1b y el factor de necrosis tumoralalpha.

3.2.1.2. Interleukina 6 (IL-6)

Marcador de fase aguda de la respuesta inmune innata (14). Es un factor deriesgo independiente para PP, y morbilidad neonatal (displasia broncopulmonar,hemorragia periventricular, leucomalaciaperiventricular y parálisis cerebral).Tiene alta sensibilidad, 80-100%, pero su uso clínico se encuentra limitadodebido a las altas tasas de falsos positivos (18-25%). Los valores de corte varíansegún la publicación: > 2.6, > 1.3, > 2 ng/ml.

3.2.1.3.Metaloproteasa 8 (MP8)

Aunque se ha descrito sobre todo en rotura prematura de membranas, algunosautores lo prefieren por mayor sensiblidad de PP y morbilidad neonatal, sobretodo en este contexto.


22

3.2.1.4. Otros

Proteína quimiotáctica de monocito-1 (MCP-1) con mayor especificidad y VPP(próximo al 100%) o la metaloproteasa (9).

3.2.2. Marcadores de inflamación en fluidos vaginales (15)

Parece que IL-6 (>210 pg/ml)(16) puede predecir PP en pacientes sintomáticas,aisladamente, de forma similiar a la LC, con una sensibilidad del 71.4% y unVPP de 54.5%. Otros estudios proponen la combinación de la medición deIL6,IL8 y LC. Existe escasa evidencia que avale todavía su utilización clínica.

3.2.3. Marcadores de inflamación en suero materno

Muchos estudios no encuentran relación entre la elevación intramniótica yelevación en suero materno de los mismos marcadores de inflamación. Pareceque el compartimento fetal no está necesariamente reflejado en elcompartimento materno. Aún así, parece que las concentraciones en suero deIL6 materna está aumentada en casos de peores resultados obstétricos siendosignificativa en la hemorragia intraventricular fetal (17).

MEDIDA DE RENDIMIENTO PARTO EN ≤ 7 DIAS PARTO EN ≤ 14 DIAS

SENSIBILIDAD (95% CI*) 90.0%(68.3-98-8%)

80.0%(59.3-93.2%)

ESPECIFICIDAD (95% CI*) 93.8%(86.2-98.0%)

96.1%(88.9-99.2%)

VALOR PREDICTIVONEGATIVO (95% CI*)

97.4%(91.0-99.7%)

93.6%(85.7-97.9%)

VALOR PREDICTIVOPOSITIVO (95% CI*)

78.3%(56.3-92.5%)

87.0%(66.4-97.2%)

Tabla 1: *Intervalo de confianza del 95% calculado con el método exacto de Clopper-Pearson


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Bibliografía1. Goldenberg RL, Gravett MG, IamsJ,et al. The preterm birth syndrome: issues to consider in

creating a classification system. J. Am J ObstetGynecol. 2012 Feb;206(2):113-8.

2. Protocolo de Amenaza de Parto Pretérmino (actualizado junio 2012). Protocolos Asistenciales enObstetricia. SEGO

3. Sauvanaud C, Equy V, Faure C, Boussat B et al. Transvaginalsonographic cervical length andprediction of preterm delivery in twin pregnancies with preterm labor. J GynecolObstetBiolReprod2013 Jan 18.

4. Ness A, Visintine J, Ricci E, et al. Does knowledge of cervical length and fetal fibronectin affectmanagement of women with threatened pretermn labor? A randomized trial.Am J ObstetGynecol2007;197:426.e1-426.e7.

5. Chandiramani M, Di Renzo GC, Gottschalk E, et al. Fetal fibronectin as a predictor of spontaneouspreterm birth: a European perspective..JMatern Fetal Neonatal Med. 2011, 24 (2):330-6.

6. Lee SM, Romero R, Park JW, Kim SM et al. The clinical significance of a positive Amnisure testin women with preterm labor and intact membranes. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012Sep;25(9):1690-8.

7. Nikolova T, Bayev O, Di Renzo GC. Evaluation of a novel placental alpha microglobulin-1 (PAMG-1) test to predict spontaneous preterm delivery.J Perinat.Med. 2013 Dec 13:1-5.

8. Riboni F, Vitulo A, Dell’avanzo M, Plebani M, Battagliarin G, Paternoster D. Biochemical markerspredicting pre-term delivery in symptomatic patients: phosphorylated insulin-like growth factorbinding protein-1 and fetal fibronectin. Arch GynecolObstet 2011;284:1325-1329.

9. Ting HS, Chin PS, Yeo GSH, Kwek K. Comparison of Bedside Test Kits for Prediction of PretermDelivery: Phosphorylated Insulin-like Growth Factor Binding Protein-1 (pIGFBP-1) Test and FetalFibronectin Test. Ann Acad Med Singapore 2007;36:399-402.

10. Agrawal V, Hirsch E. Intrauterine infection and preterm labor. Semin Fetal Neonatal Med. 2012Feb; 17(1):12-19.

11. Jung H. J, Park K. H, Kim S. N et al. Non-invasive prediction of intra-amniotic inflammation inwomen with preterm labor.Ultrasound ObstetGynecol2011; 37: 82–87.

Test deBiomarcadores

VPP Parto en 7 días

VPN Parto en 7 días

VPP Parto en 14 días

VPN Parto en 14 días

fFN 9.1%,32% 97.6%,89% 39% 89%

phIGFBP-1 10.8%,39% 97.7%,92% 46% 92%

PAMG-1 78.3% 97.4% 87% 93.6%

Tabla 2


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12. Vaisbuch E, Hassan SS, Mazaki-Tovi S et al. Patients with an aymptomatic short cérvix (<or=15mm) have a high rate of subclinical intraamniotic inflammation: implications for patient counseling.Am J ObstetGynecol 2010, May; 202 (5): 433.e1-e8.

13. Kiefer DG, Keeler SM, Rust O et al. Amniotic fluid inflammatory score is associated withpregnancy outcome in patients with mid trimester short cervix. Am J ObstetGynecol 2012 Jan;206(1):68.e1-e6.

14. Cobo T, Palacio M, Navarro-Sastre A, et al. Predictive value of combined amniotic fluid proteomicbiomarkers and interleukin-6 in preterm labor with intact membranes. Am J ObstetGynecol 2009May;200(5):499.e1-e6.

15. Hitti j, Lapidus JA, Lu X et al. Noninvasive diagnosis of intraamniotic infection: proteomicbiomarkers in vaginal fluid. Am J ObstetGynecol 2010 Jul;203(1):32.e1-e8.

16. Brik M, Antonio P, Perales-Puchalt A. Cervical interleukin-6 as a predictive test for pretermdelivery in symptomatic women: preliminary results. European Journal of Obstetrics &Gynecologyand Reproductive Biology 155 (2011):14-18.

17. Sorokin Y, Romero R, Mele L el al. Maternal serum interleukin-6, C-reactive protein, and matrixmetalloproteinase-9 concentrations as risk factors for preterm birth<32 weeks and adverseneonatal outcomes. Am J Perinatol 2010 Sept;27(8):631-640.

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Tratamiento del parto pretérminoAutores: Blanco Carnero J. Eliseo, Prieto Sánchez Mª Teresa, Delgado Marín J.Luis.Servicio de Obstetrícia y Ginecología. Hospital Clínico Universitario Virgen dela Arrixaca. Murcia.

Introducción

Uno de los mayores retos del clínico ante una embarazada que acude al serviciode urgencias con una gestación pretérmino refiriendo tener contraccionesuterinas, es dilucidar en cual de ellas el tratamiento va a promover un mejorresultado perinatal y no prolongar el embarazo sin más. Aproximadamente el90% de las mujeres con contracciones no parirá dentro de los próximos 7 díasy sobre el 75 % de ellas alcanzarán el término de la gestación sin tratamientotocolítico u otras terapias (1). Muchas de la embarazadas con contraccionesprematuras son sobretratadas, en cambio las pacientes con verdadero trabajode parto prematuro, el tratamiento tocolítico suprime temporalmente lascontracciones, pero no elimina el estímulo subyacente que inició el proceso departo, por lo que el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG)establece que "las intervenciones para reducir la probabilidad de parto debenreservarse para las mujeres con trabajo de parto prematuro a una edadgestacional en la que un retraso en el parto proporcionará beneficios para elrecién nacido. Debido a que el tratamiento tocolítico en general es eficaz paraun máximo de 48 horas, sólo las mujeres con fetos que se beneficiarían de unretraso de 48 horas en el parto deben recibir tratamiento tocolítico" (2).

Principios para iniciar el tratamiento de la amenaza de partopretérmino

Los criterios para iniciar el tratamiento en caso de APP pueden variar en cadacentro dependiendo de los recursos y de los cuidados neonatales disponibles,pero siempre deben ajustarse a nuestro objetivo principal de prolongar lagestación lo necesario para completar un ciclo de corticoides para acelerar lamaduración pulmonar fetal o el traslado a un centro con adecuados cuidadosneonatales.

Los principios básicos en los que debemos apoyarnos para el manejo del partoprematuro pueden ser los siguientes:


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Edad gestacional: El objetivo primordial del tratamiento es mejorar la madurezpulmonar fetal, los tocolíticos deben ser usados desde la semana 24+0 a la 34+6

de gestación. En casos muy seleccionados puede considerarse su utilizacióndurante la semana 23.

Diagnóstico de verdadera APP: Debemos considerar necesario la iniciaciónde un tratamiento tocolítico cuando existen 4 contracciones uterinas de más de30 segundos de duración, palpables y percibidas como dolorosas por la mujeren 20 minutos o alternativamente 8 en 60 minutos asociados con uno de loscriterios siguientes(3):

- Longitud cervical inferior a 25 mm antes de la 31+6 semanas o de 15mmdespués de la 32 semana de gestación o ante la presencia de unacortamiento cervical > 5 mm tras dos horas de observación. En gestacionesmúltiples el límite de longitud cervical es 25 mm independientemente de laedad gestacional.

- Un marcador bioquímico positivo (opcional): fibronectina feta (fFN), elphosphorylated insulin-grwth factor binding protein-1 (phIGFBP-1) o la alfa-migroglobulina-1 placentaria (PAMG-1). Su principal utilidad radica en sualto valor predictivo negativo, evitando la hospitalización y tratamientosinnecesarios.

- Dilatación cervical 2-4 cm con borramiento igual o superior al 80%.

- Membranas ovulares integras. En caso contrario debe ser tratada comouna rotura prematura de membranas.

- Placenta previa con sangrado vaginal activo.

Ausencia de complicaciones maternas y/o fetales que desaconsejenprolongar la gestación. Debemos identificar al feto con riesgo de pérdida debienestar fetal cuya permanencia en un ambiente intrauterino hostil no lesuponga un daño (Corioamnionitis, registro cardiotocográfico patológico…) ocomplique una situación materna (sepsis, preeclampsia severa…).

Determinar el lugar donde va a ocurrir el nacimiento. El nacimientopretérmino antes de la 32ª semana de gestación debe producirse eninstituciones con UCIN, ya que el resultado perinatal mejora si el parto aconteceen el mismo centro y no es necesario el transporte del recién nacido.

Ausencia de contraindicaciones para el uso de fármacos tocolíticos.

Tratamiento del parto pretérmino

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Medidas terapeúticas

Si tras la evaluación inicial se comprueba que el estado de la madre y el fetoson estables y no existen complicaciones que puedan empeorar el pronósticode alguno de los dos, la conducta se establece en función de la edad gestacionaly de las condiciones cervicales (4).

- En la APP en fase activa se debe iniciar el tratamiento con tocolíticos,glucocorticoides, antibióticos para la prevención de la transmisión verticaldel estreptococo del grupo B y la neuroprofilaxis con sulfato de magnesioen gestaciones menores de 32 semanas.

- En la APP en fase prodrómica se actuará según la edad gestacional comomuestra la figura 1 (4).

Figura 1. Conducta en la APP en fase prodrómica (4).

APPFase Prodrómica

Falsa APPSi persiste clínica valorar cambios

cervicales tras observación

24 a 31 semanas+0 +6

TocolítosCorticoides

TocolítosCorticoides No cambios

APPFase activa

Dilatación 2-4 cmBorrado 80%

32 a 34 semanas+0 +6 35 a 36 semanas+0 +6

Período deObservación

LCy/o fFN (+)

25mm LCy/o fFN (-)

25mm LCy/o fFN (+)

15mm LCy/o fFN (-)

15mm


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Tocolíticos

La utilización de agentes tocolíticos es un tema controvertido, ya que aunquesu uso se asocia con una prolongación del embarazo de hasta 7 días, no hademostrado un efecto claro en la reducción de las tasas de prematuridad, ni enla reducción de la morbimortalidad perinatal (5),(6). Varias revisiones de laCochrane han comparado los diferentes tocolíticos, ritodrine, atosiban, nifedipinoe indometacina, frente a placebo o entre ellos. Todos han demostrado serigualmente eficaces en retrasar el parto 48 horas e incluso 7 días, pero cuandohan sido comparados mediante un meta-análisis para determinar cual podríaser el agente tocolítico más eficaz, el resultado es que el nifedipino y laindometacina tienen la probabilidad mayor de retrasar el parto y de mejorar losresultados maternos y neonatales (7). La selección de un principio activo se debebasar en criterios de eficacia, seguridad y coste, por lo que parece razonableque en nuestro medio los dos tocolíticos de elección deban ser el atosiban y elnifedipino, teniendo en consideración la utilización de la indometacina para eltratamiento de la amenaza de parto prematuro en gestaciones menores de 26semanas. En la encuesta nacional realizada por la SEGO en 2015 sobre laamenaza de parto prematuro, dentro de los diferentes tratamientos, los obstetrasprescribían tocolíticos un 81,14% y dentro de ellos el atosiban (85%), nifedipino(15%), la indometacina (7,89%), el sulfato de magnesio (19,73%) y utilizabanantibióticos (12,71%).

La asociación de tocolíticos puede incrementar el riesgo de efectos secundariosmaternos, por lo que no debe ser aconsejada o utilizarse con mucha precauciónen casos muy seleccionados.

No existe evidencia sobre el beneficio del empleo de los tocolíticos en el partoprematuro de gestaciones múltiples(5).

La terapia tocolítica de mantenimiento no se recomienda al no existir evidenciaen la prolongación de la gestación o que mejore el pronóstico perinatal (8).

Corticoides

Los corticoides antenatales se asocian con una reducción de la mortalidadneonatal, síndrome de distrés respiratorio y hemorragia intraventricular. Serecomienda la administración de corticoides antenatales a todas las gestantescon riesgo de parto pretérmino entre las 24+0 y la 34+6 semanas de gestación,tanto en gestaciones únicas como múltiples (3).

Tratamiento del parto pretérmino

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Tras un ciclo inicial, se recomienda una administración repetida simple derescate, si el tratamiento anterior dista más de 2 semanas, la edad gestacionales menor de 33 semanas y la gestante presenta riesgo de parto pretérmino enlos siguientes 7 días con un máximo de 6 dosis (4).

Antibióticos

En casos de APP sin rotura prematura de membranas, no se recomienda laadministración de antibióticos de forma rutinaria con el fin de prolongar lagestación(3).

Bibliografía1. Ness A, Visintine J, Ricci E, Berghella V. Does knowledge of cervical length and fetal fibronectin

affect management of women with threatened preterm labor? A randomized trial. Am J ObstetGynecol 2007 Oct;197(4):426-7.

2. ACOG practice bulletin no. 127: Management of preterm labor. Obstet Gynecol 2012Jun;119(6):1308-17.

3. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Protocolos Asistenciales.Amenaza de partopretérmino. Protocolo. 2014. Ref Type: Online Source

4. Cabero L, Llurba E, Fabre E, Goya M, Ortiz C. Prevención y manejo del parto pretérmino.Documentos de Consenso S.E.G.O 2013. 2015. p. 73-218.

5. RCOG Green-top Guideline No.1b. Tocolysis for women in preterm labour. 2011. Ref Type: OnlineSource

6. Gyetvai K, Hannah ME, Hodnett ED, Ohlsson A. Tocolytics for preterm labor: a systematic review.Obstet Gynecol 1999 Nov;94(5 Pt 2):869-77.

7. Haas DM, Caldwell DM, Kirkpatrick P, McIntosh JJ, Welton NJ. Tocolytic therapy for pretermdelivery: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2012;345:e6226.

8. Sanchez-Ramos L, Kaunitz AM, Gaudier FL, Delke I. Efficacy of maintenance therapy after acutetocolysis: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1999 Aug;181(2):484-90.

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