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Necesidad de un abordaje global del paciente con riesgo
cardiovascularDra. Raquel Hernández del Rey
Unidad de HTA y Riesgo Vascular Servicio de Medicina Interna
Hospital General de L´Hospitalet.Barcelona Abril 2007
Causas de mortalidad en España, año 2001Causas de mortalidad en España, año 2001
Enfermedad del Sistema Digestivo
5 %
Causas externas4 %Enfermedad del
Sistema Circulatorio35 %
Enfermedad del Sistema Respiratorio
11 %Tumores
27 %
Resto18 %
Villar F, et al. Rev Clín Esp 2003;203 (Extr1):2-5.
Causas de mortalidad cardiovascular en Causas de mortalidad cardiovascular en España en el año 2001, segúnEspaña en el año 2001, según sexosexo
Enfermedad isquémicadel Corazón
39 % Enfermedadcerebrovascular
27 %
Insuficiencia cardíaca11 %
Resto de enfermedadescardiovasculares
23 %
VARONESVARONES MUJERESMUJERES
Enfermedadcerebrovascular
31 %
Resto de enfermedadescardiovasculares
25 %Insuficiencia cardíaca19 %
Enfermedad isquémicadel Corazón
25 %
Villar F, et al. Rev Clín Esp 2003;203 (Extr1):2-5.
Relación entre PAS y mortalidad cardiovascular
Mor
talid
adM
orta
lidad
(Rie
sgo
abso
luto
var
iabl
e e
IC 9
5%)
(Rie
sgo
abso
luto
var
iabl
e e
IC 9
5%)
5050--59 59 AñosAños
6060--69 69 AñosAños
7070--79 79 AñosAños
8080--89 89 AñosAñosIctusIctus Edad en riesgoEdad en riesgo
256256
128128
6464
3232
1616
88
44
22
11
00120120 140140 160160 180180
CCII
5050--59 Años59 Años
6060--69 Años69 Años
7070--79 Años79 Años
8080--89 Años89 Años
Edad en riesgoEdad en riesgo
4040--49 Años49 Años
256256
128128
6464
3232
1616
88
44
22
11
00120120 140140 160160 180180
PAS = presión arterial sistólica; CI = cardiopatía isquémica.Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913
PAS normal (mmHg)PAS normal (mmHg) PAS normal (mmHg)PAS normal (mmHg)
Combinación de resultados de prevalencia de Combinación de resultados de prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en España factores de riesgo cardiovascular en España
Tabaquismo Hiper-colesterolemia HTA Obesidad Diabetes
MellitusColesterol total
> 250mg/dl> 140/90 mmHg IMC > 30Kg/m2 Glucemia basal
> 126 mg/dl
MH
24,3 (22,0-26,5)41,1 (38,4-43,8)
22,8 (18,4-27,3)20,9 (17,1-24,7)
33,0 (25,5-40,5)34,8 (28,8-40,9)
23,2 (19,0-27,5)17,9 (15,4-20,4)
8,4 (7,4-9,4)11,7 (9,8-13,6)
25- 44 a.: 47 %16 -24 a.: 40 %
Colesterol T > 200Estudios en escolares
M 22,2 (7,6- 36,8)H 20,5 (10,0-31,3)
Estudios en> 60 años
66,7 (59,1-74,2)
IMC > 25Kg/m2
M 48,3 (41-55)V 66,9 (63-71)
Porcentaje e IC del 95%Porcentaje e IC del 95%Medrano MJ et al. Med Clin (Barc) 2005;124:606
Control de riesgo cardiovascular en Atención PrimariaAgregación de factores de riesgo
Estudio PREVENCAT
298
137685
428
122306673
HTAn=2.09278,9%
Álvarez –Sala LA, Suárez C et al. Med Clin (Barc) 2005;124:406-10
DM2n=99337,4%
HCn=1.54858,4%
n: 2649
2,95 FRCV de media
Factores de riesgo cardiovascular en HTA resistente (n:115)
n (%)Obesidad (IMC >30 g/m 2) 64 (56)Sedentarismo 63 (55)Colesterol > 6,5 mmo/l o trat. 43 (37)HDL Colesterol
H < 1,0, M < 1,3mmol/l 34 (30)Triglicéridos > 1,7 mmol/l 37 (32)Diabetes 32 (28)Tabaquismo 9 (8 )
Síndrome metabólico 62 (54%)
Hernández del Rey R et al. Med Clin (Barc) 2006;127:241
Agregación de factores de riesgo cardiovascular* en sujetos con HTA resistente
0
5
10
15
20
25
30
35
40 %
HTAHTA +1 FRCV+1 FRCV +2FRCV+2FRCV +3FRCV+3FRCV +4 +4 óó mmááss
FRCVFRCV
1(0,9%)
19(16,5%)
46(40%) 44(38,3%)
5(4,4%)
* utilizados en la estratificación del riesgo cardiovascular en las Guías Europeas de tratamiento de la HTA, 2003
Hernández del Rey R et al. Med Clin (Barc) 2006;127:241
% (n: 7054)
Hipertensión arterial 50 (3.541)Obesidad (IMC > 30 Kg/m2) 29 (1.986)Tabaquismo 26 (1.862)Diabetes mellitus 28 (1.957)Antecedentes familiares de ECV prematura
23 (1.607)
Sedentarismo 67 (4.786)Ingesta elevada de alcohol 13 (926)Hiperuricemia 18 (1.214)
Factores de riesgo cardiovascular asociadosFactores de riesgo cardiovascular asociadosa dislipemiaa dislipemia
Estudio LIPICAPEstudio LIPICAP
Rodríguez-Roca GC et al. Clin Invest Arteriosclerosis 2006;18:226
OR IC del 95% pªDiabetes 3,1 2,6-3,7 0,0001Antecedentes familiares deECV prematura
1,7 1,5-2,0 0,0001
Antecedentes personales de:Enfermedad vascular periférica 2,5 1,8-3,5 0,0001Enfermedad cerebrovascular 1,7 1,2-2,4 0,002Tabaquismo 1,6 1,4-1,9 0,0001Nefropatía 1,6 1,1-2,3 0,01Edad > 45 años (varones)
ó > 55 años (mujeres)1,3 1,1-1,5 0,02
Hipertensión 1,2 1,1-1,4 0,001ECV 1,2 1,0-1,4 0,02Hiperuricemia 1,2 1,0-1,4 0,03Sedentarismo 1,2 1,0-1,3 0,01
cLDL: colesterol de las lipoproteínas de baja densidad; ECV: enfermedad cardiovascular; IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio. ªPrueba de Wald
Factores asociados al mal control del Factores asociados al mal control del cLDLcLDLEstudio LIPICAPEstudio LIPICAP
Rodríguez-Roca GC et al. Clin Invest Arteriosclerosis 2006;18:226
Prevalencia de factores de riesgoEstudio CIFARC
2264 sujetos con riesgo cv alto2264 sujetos con riesgo cv alto--muy altomuy altoedad media 66±11, 54% varones
De la Peña Fernández A et al. Med Clin (Barc) 2005;124:44-9
Control integral del riesgo cardiovascularControl integral del riesgo cardiovascularEstudio CIFARC
El control integral de los factores de riesgo fue del 6,9%(10,2% excluyendo la obesidad)
De la Peña Fernández A et al. Med Clin (Barc) 2005;124:44-9
0102030405060708090
100
HTA c-LDL DM Tabaco Obesidad CIFARC
Control integral de factores de riesgo al añoControl integral de factores de riesgo al añoEstudio CIFARCEstudio CIFARC
de la Peña Fernández A et al. Rev Clin Esp 2007;207:112
BasalFinal
Porcentaje de pacientes que consiguieron tener control sobre los factores de riesgo, en situación basal y al final del período de seguimiento: *p<0,05; **p>0,01; ***p<0,001
51
61
45
58 57 5663
88
6055
10,7
23,2
*** *** n.s.
***
***
*
n:456
Aplicación práctica de las Guías Clínicas sobre prevención Aplicación práctica de las Guías Clínicas sobre prevención secundaria de la enfermedad coronaria en Españasecundaria de la enfermedad coronaria en España
Comparación entre el EUROASPIRE I y II
TabaquismoObesidad
> 30 Kg/m2
PA> 140/90 mmHg
Colesterol> 5,0 mmol/l
D. Mellitus autoreferida
EUROASPIRE I 12,1 % 27,8 % 55,2 % 80,4 % 22,9 %
EUROASPIRE II 17,8 %(*) 34,1 % 49,4 % 53,0 % 35,2 %
(*) 21 % en Europa: 39% en los <50 años, 26 % en los 50-60 y 14% en los >60 años
EUROASPIRE I and II Group. Lancet 2001;357:995-100Euroaspir Investigators. Eur Heart J 2006;27:35-41
0102030405060708090
100
Control adecuado cLDL No fumador Cumplimientogeneral
0102030405060708090100
PA <140/90 mmHgpara no diabéticos
y PA <130/85 mmHgen diabéticos
Grado de control de cada factor de riesgoGrado de control de cada factor de riesgoy cumplimiento global de todos los factores de riesgoy cumplimiento global de todos los factores de riesgo
Estudio PRESENAD
16
60
89
26
paci
ente
s %
paci
ente
s %
Tranche Iparraguirre S et al. Med Clin (Barc) 2006;127:765
Riesgo de IAM asociado a diferentes Riesgo de IAM asociado a diferentes factores de riesgo cardiovascular factores de riesgo cardiovascular
Estudio INTERHEART
Yusuf S et al. Lancet 2004;364:937
Mortalidad cardiovascular en varones Mortalidad cardiovascular en varones hipertensos según el número de factores de hipertensos según el número de factores de
riesgo cardiovascularriesgo cardiovascular
< 55 años< 55 años >> 55 años55 años
años de seguimientoaños de seguimiento años de seguimientoaños de seguimiento
Thomas F et al. Hypertension 2001;37:1256
Hipertensos Tratados y no Controlados Estudio CONTROLPROJECT
Factores de Riesgo Cardiovascular 96%
DislipidemiaDislipidemia 53%53%FumadoresFumadores 24%24%Edad > 55 (v); > 65 (m)Edad > 55 (v); > 65 (m) 66%66%Obesidad AbdominalObesidad Abdominal 54%54%Diabetes tipo 2Diabetes tipo 2 40%40%
Lesión de Órgano Diana 34%
Enfermedad Cardiovascular clínica 40%
Marquez-Contreras E et al. Med Clin (Barc) 2007;128:86
Prevalencia, detección y control de factores de riesgo cardiovascular en pacientes ambulatorios con
aterotrombosis
REACH REGISTRY
En el período Diciembre-2003 a Junio-2004 se incluyeron 67.888 pacientes ambulatorios > 45 años, de 44 países de todo el mundo con enfermedad aterotrombótica o elevado riesgo cardiovascular
Enfermedad coronaria (n=40.258)
Enfermedad cerebrovascular (n=18.843)
Enfermedad arterial periférica (n=8.273)
O > 3 factores de riesgo (n=12.389)
Edad media: 68,5 ± 10 años, 36,38 % mujeres
Bhatt DL et al. JAMA 2006;295:180-9
Prevalencia de enfermedad polivascular REACH REGISTRY
CAD=coronary artery diseasePAD=peripheral arterial diseaseCVD=cerebrovascular disease
1.61.2
4.78.4
4.716.6
44.6
18.3
15.9
65.9
0 10 20 30 40 50 60 70
Multiple risk factors
CAD + CVD + PADCVD + PADCAD + PADCAD + CVD
OverallPolyvascular disease
PAD AloneCVD AloneCAD Alone
OverallSingle arterial bed
Patients (%)
Bhatt DL et al. JAMA 2006;295:180-9
Tasas de eventos cardiovasculares al año, en función del nº de localizaciones de enfermedad sintomática
REACH REGISTRY
0.8 0.8 0.82.2
5.3
1.6 1.1 1.5
4.1
12.6
2.71.6
2.9
6.8
21.1
3.91.8
4.4
9.2
26.3
02468
10121416182022242628
Patie
nts
(%)
CV death Non-fatal MI Non-fatal stroke
CV death/MI/stroke
CV death/MI/stroke/hosp*
0123
Patients with ≥3 risk factors but no symptoms are counted as 0, even in the presence of asymptomatic carotid plaque or reduced ankle brachial index
MI=myocardial infarction; *such as transient ischemic attack, unstable angina, worsening of peripheral arterial disease; adjusted for age and gender
Steg G et al. JAMA 2007;297:1197-206
Perfil de riesgo cardiovascular en pacientes con PA normal/altaEstudio TROPHY
Número de factores de riesgo cardiovascular
Número de factores Número de factores de riesgo cardiovascularde riesgo cardiovascular
00115 +5 +
44
22
33
4%4%
22 %22 %
15 %15 %
26 %26 %
20 %20 %
13 %13 %
96 %96 % >> 1 FRCV1 FRCV
81 %81 % >> 2 FRCV2 FRCV
33 %33 % >> 4 FRCV4 FRCV
n: 809n: 809edad 49edad 49++8 a8 a
PA 134PA 134++4/854/85++4 mmHg4 mmHg
Egan BM. Am J Hypertens 2005;18:980-5
Pronóstico del Síndrome Metabólico en hipertensosPronóstico del Síndrome Metabólico en hipertensos
Estudio PIUMAEstudio PIUMA
Schillaci. J Am Coll Cardiol 2004;43:1817
n:1742n:1742
Eventos según número de elementos del Síndrome Metabólico
Más eventos en SM(3,23 vs 1,76 por 100 ptes/año)
Distribución del riesgo cardiovascular Distribución del riesgo cardiovascular calculado según WHO/ISH guías versus el calculado según WHO/ISH guías versus el
percibido por el médico percibido por el médico
0
10
20
30
40
50
Bajo Medio Alto Muy alto
Riesgo percibidoRiesgo calculado
18.118.1
4.84.8
46.046.0
38.838.8
28.828.8
41.341.3
7.07.0
15.215.2
Mancia et al. J Hypertens 2004;22:51
n: 3.812 hipertensosn: 3.812 hipertensos
Tratamiento de la HTA en relación al riesgo Tratamiento de la HTA en relación al riesgo global percibido por el médicoglobal percibido por el médico
0% 20% 40% 60% 80% 100%
No indicado
Bajo
Medio
Alto
Muy alto
No fármacosMonoterapiaPoliterapia
Mancia et al. J Hypertens 2004;22:51
Conclusiones
Existe una importante asociación de FRCV y su combinación multiplica la probabilidad de sufrir un evento vascular
Las decisiones terapéuticas en el manejo del riesgo cardiovascular, no deben basarse en un único FRCV, ni establecerse por el valor de corte arbitrario del mismo, sino que debe realizarse una estimación del riesgo global del paciente
La asociación entre mayor riesgo y menor grado de control hace necesario enfatizar la importancia de controlar el propio riesgo más que el nivel individual de un FRCV