Upload
emanvitoria
View
15
Download
3
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Indica quanto calcio devemos ingerir diáriamente para
Citation preview
CÁLCIO – Necessidades Diárias
Larissa de Oliveira Soares Nutricionista
Disciplina de Gastroenterologia
Escola Paulista de Medicina
Universidade Federal de São Paulo
CÁLCIO
• Avaliação do consumo
• Necessidades
• Diagnóstico de deficiência
• Tratamento:
▫ Alimentar
▫ Medicamentoso
CÁLCIO
CÁLCIO • Cátion divalente: Ca2+
• É o mineral mais abundante em todo o corpo humano. • Corresponde de 1,5 a 2% do peso corporal total.
• 99% deste total está presente nos ossos e nos dentes na forma de
hidroxiapatita (Ca10(PO4)6(OH)2), uma estrutura cristalina que consiste de fosfato de cálcio, disposta ao redor de uma matriz orgânica de proteína colagenosa para fornecer força e rigidez.
• Cerca de 1g está no plasma e no líquido extracelular.
• 6 a 8g encontram-se nos tecidos, nas vesículas de armazenamento de cálcio dentro das células.
• No sangue, a concentração de cálcio é de 2,25 a 2,5mmol: ▫ 40 a 50% dissociado na forma de íons livres ▫ 40 a 45% ligado a proteínas plasmáticas ▫ 8 a 10% complexado com outros íons
CÁLCIO
Shils, 2003; Cobayashi, 2004
CÁLCIO • O cálcio se liga a um grande número de proteínas celulares e
atua na regulação de diversos processos orgânicos, tais como: ▫ Excitabilidade neuromuscular
▫ Coagulação sanguínea
▫ Processos secretórios
▫ Integridade das membranas
▫ Transporte celular
▫ Reações enzimáticas
▫ Liberação de hormônios e neurotransmissores
▫ Formação e manutenção da matriz óssea
• Na maioria destas situações o cálcio atua tanto como um transmissor de sinais de fora da célula para o seu interior, como um ativador das proteínas funcionais envolvidas.
CÁLCIO
Shils, 2003
Metabolismo • Quando a concentração plasmática
de cálcio diminui, a glândula
paratireóide libera o hormônio
paratireóideo (PTH).
• O PTH prontamente ativa a
vitamina D para aumentar a
absorção intestinal de cálcio.
• A ativação da vitamina D ocorre
em duas etapas:
▫ Uma hidroxilação inicial pela
enzima vitamina D 25-hidroxilase,
no fígado.
▫ E a segunda hidoxilação, pela 25-
OH-D-1-α-hidroxilase, no rim, que
converte a vitamina D na sua forma
ativa: 1,25-diidroxi-Vitamina D3
(1,25[OH]2D3) ou Calcitriol.
CÁLCIO
Shils, 2003; Krause, 2004
Metabolismo • O PTH e a 1,25 (OH)2D3 atuam
sinergicamente para
intensificar a reabsorção
tubular renal de cálcio e para
mobilizar as reservas de cálcio
do osso.
• O PTH também aumenta a
remoção renal de fosfato e a
reabsorção tubular de cálcio.
• E, em uma ação de feedback
negativo, o PTH eleva a
concentração de cálcio no
líquido extracelular, que,
quando normalizada, inibe a
liberação de PTH.
CÁLCIO
Shils, 2003; Krause, 2004
↓[Ca++]
↑ PTH Ativação da Vitamina D
↑ Reabsorção intestinal de
cálcio
↑ Reabsorção renal de cálcio
↑ Liberação de cálcio dos ossos
Guyton & Hall, 1996
Metabolismo
CÁLCIO
Absorção • A quantidade de cálcio absorvida é determinada pela ingestão e
pela capacidade de absorção intestinal.
• A absorção de cálcio tende a aumentar conforme sua ingestão diminui.
• Trata-se de uma adaptação parcial à restrição de cálcio, resultando no aumento do transporte ativo mediado pelo calcitriol (1,25 [OH]2D3).
• A absorção é dependente de pH ácido, por isso ocorre com maior intensidade no duodeno e vai diminuindo no restante do intestino, à medida que a alcalinidade aumenta.
• O cálcio dos alimentos geralmente é liberado durante a digestão em uma forma solúvel e ionizada, para a absorção.
Cobayashi, 2004; Pinheiro et al., 2009
CÁLCIO
Absorção Transporte ativo ou Transcelular Difusão passiva ou Paracelular
Saturável Não saturável
Baixas concentração de cálcio
Elevadas concentrações de cálcio (Após consumo de grande quantidade
de cálcio em uma refeição ou após o
consumo de suplementos)
Depende de Vitamina D e Calbindina Não depende de Vitamina D e
Calbindina
Duodeno e jejuno proximal Jejuno distal e íleo
O cálcio entra nas células através de
canais de cálcio ou de um transportador
A transferência de cálcio se dá entre as
células
A calbindina internaliza os íons via
vesículas endocitóticas e,
posteriormente, retorna à superfície da
célula e os íons de cálcio saem pela
membrana basolateral
Pode ocorrer em ambas as direções,
mas normalmente a direção
predominante é do lúmen para o
sangue.
Pinheiro et al., 2009
CÁLCIO
Absorção
ABSORÇÃO AUMENTADA ABSORÇÃO DIMINUIDA
Vitamina D adequada Deficiência de vitamina D
Área de superfície da mucosa
aumentada Área de superfície da mucosa
diminuída
Permeabilidade da mucosa Menopausa
Deficiência de cálcio Idade avançada
Deficiência de fósforo Ácido gástrico diminuído
(sem uma refeição)
Gravidez Tempo rápido de trânsito intestinal
Lactação
CÁLCIO
Fatores fisiológicos que afetam a absorção de cálcio:
Shils, 2003
Excreção • Há perda de cálcio através da urina, das fezes, do suor e da pele:
• Mais de 98 % do cálcio é reabsorvido pelo túbulo renal à medida
que o filtrado passa através do néfron.
• O cálcio fecal inclui o cálcio não absorvido da alimentação mais o
cálcio que entra no tubo digestivo a partir de fontes endógenas,
incluindo células descamadas da mucosa, saliva, suco gástrico,
suco pancreático e bile.
• As perdas fecais de cálcio são inversamente proporcionais à
eficiência da absorção e estão diretamente relacionadas à área de
superfície de absorção da mucosa intestinal.
CÁLCIO
Shils, 2003
URINA
100 – 200 mg/dia
FEZES
100 – 200 mg/dia
SUOR
16 – 24 mg/dia
PELE, PELOS, UNHAS
16 mg/dia
CÁLCIO
• Avaliação do consumo
• Necessidades
• Diagnóstico de deficiência
• Tratamento:
▫ Alimentar
▫ Medicamentoso
CÁLCIO
Avaliação do consumo • A avaliação do consumo de nutrientes é importante para a
determinação do estado nutricional e para tirar conclusões sobre a
relação entre alimentação, saúde e doença.
• A ingestão alimentar pode ser avaliada por rememoração ou registro
da dieta (Recordatório de 24 horas, Registro alimentar de 3 dias) ou
questionários de frequência de consumo de alimentos fontes.
• Entretanto, a avaliação do consumo habitual de nutrientes tem suas
limitações.
• Inquéritos dietéticos possuem erros inerentes aos indivíduos, ao
método escolhido para a avaliação, bem como, na variabilidade da
composição dos alimentos e nas tabelas de referência de composição
destes, sendo, portanto, suscetíveis a sub ou superestimação.
CÁLCIO
Bueno & Czepielewski, 2010
Avaliação do consumo • Os questionários de frequência de consumo avaliam o cálcio
melhor que outros nutrientes porque os laticínios são a principal fonte de cálcio e os indivíduos lembram-se do consumo destes com relativa facilidade.
• Entretanto, o cálcio ‘oculto’, ingerido através de aditivos alimentares, água, alimentos enriquecidos ou medicamentos, podem facilmente passar despercebidos.
• Múltiplos registros da alimentação podem melhorar a estimativa do consumo médio de cálcio de um indivíduo.
• Porém, a variabilidade geralmente grande na ingestão de cálcio de uma dia para outro impede a confiança nas estimativas de consumo.
CÁLCIO
Bueno & Czepielewski, 2010
Avaliação do consumo
CÁLCIO
Grupos de alimentos Frequência de consumo
Obs.: D S Q M S A N
1. Leite e derivados
Leite
Iogurte
Queijo
Manteiga
2. Carnes e ovos
Carne bovina
Frango
Fígado
Ovo
3. Leguminosas
Feijão
Soja
4. Cereais e Amiláceos
Arroz
Farinha de mandioca
Macarrão
Pão
Biscoito
5. Açúcar / Gordura
Bebida
Açúcar
Margarina
6. Frutas
7. Verduras
8. Legumes
Grupos de alimentos Frequência de consumo
Obs.: D 1/S 2/S 3/S 4/S M N
1. Leite e derivados
Leite ( ) Integral
( ) Semi ( ) Desnatado
Iogurte
( ) Integral ( ) Desnatado
Queijo
( ) Branco ( ) Amarelo
2.Peixes e Frutos do mar
Ostra
Sardinha
3. Verduras verde-escuras
Couve manteiga
Brócolis
Espinafre
CÁLCIO
• Avaliação do consumo
• Necessidades
• Diagnóstico de deficiência
• Tratamento:
▫ Alimentar
▫ Medicamentoso
CÁLCIO
Necessidades • A necessidade de cálcio é a quantidade necessária para o
acréscimo no osso durante períodos de crescimento e para
reposição das perdas.
• As quantidades de cálcio necessárias durante os diferentes
períodos da vida não são uniformes devido às alterações no
crescimento, na absorção e na excreção relacionadas à
idade.
• As recomendações nutricionais de cálcio são maiores durante
períodos de rápido crescimento, como na infância e na
adolescência, durante a gravidez, a lactação e na velhice.
CÁLCIO
Bueno & Czepielewski, 2008
Necessidades • A ingestão ideal de cálcio é aquela que conduza a um pico
de massa óssea adequado na criança e no adolescente,
mantenha-o no adulto e minimize a perda na senilidade.
• Durante o primeiro ano de vida, a taxa de deposição de
cálcio é maior, proporcionalmente em relação ao tamanho
do corpo, e é mais alta que em qualquer outro período da
vida.
• O acréscimo de cálcio continua durante toda a infância e
durante o estirão puberal.
CÁLCIO
Shils, 2003
Necessidades
CÁLCIO
Pereira et al., 2009
Necessidades • O Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary
Reference Intakes, o Food and Nutrition Board e o Institute of
Medicine of the National Academy of Science estabeleceram
recomendações de cálcio para os diversos grupos etários.
• A Adequate Intake (AI) representa uma aproximação da ingestão
de cálcio que, no entender do Comitê da DRI, parece ser suficiente
para manter o estado nutricional de cálcio, embora reconhecendo
que doses inferiores podem ser adequadas para alguns indivíduos.
• Existem algumas restrições quanto a sua aplicação em países em
desenvolvimento, como o Brasil, pois todas as tabelas são
baseadas em dados sobre a população branca de países
desenvolvidos, desconsiderando-se as diferenças de etnia,
geográficas, de hábitos culturais e alimentares.
CÁLCIO
Bueno & Czepielewski, 2008
CÁLCIO
GRUPO INGESTÃO ADEQUADA
(mg/dia) UL
LACTENTES
Nascimento – 6 meses 210 ND
6 meses – 1 ano 270 ND
CRIANÇAS
1 – 3 anos 500 2.500
4 – 8 anos 800 2.500
ADOLESCENTES
9 – 18 anos 1.300 2.500
ADULTOS
19 – 50 anos 1.000 2.500
> 50 anos 1.200 2.500
GESTANTES E LACTANTES
< 18 anos 1.300 2.500
> 19 anos 1.000 2.500 DRI, 1997
Necessidades
CÁLCIO
• Avaliação do consumo
• Necessidades
• Diagnóstico de deficiência
• Tratamento:
▫ Alimentar
▫ Medicamentoso
CÁLCIO
Diagnóstico de deficiência • A história e o exame clínico são fundamentais para a
condução do diagnóstico de uma suspeita de hipocalcemia.
• Os sinais e sintomas clínicos descritos são sugestivos, sendo a
comprovação laboratorial feita pela dosagem de cálcio
sérica ou urinária.
• O cálcio circula na forma de cálcio ionizado, ligado a
proteínas ou complexado a íons.
• O nível sérico de cálcio total
reflete tanto a sua fração livre
ou ionizada, quanto a fração
ligada à albumina.
CÁLCIO
Arioli & Corrêa, 1999
Diagnóstico de deficiência • Por isso, qualquer alteração do nível das proteínas séricas, em
especial a albumina, leva a uma alteração do conteúdo total de
cálcio no soro, sem que isto implique em alteração da fração
ionizada.
• Outro fator que leva a alterações da concentração de cálcio é o
pH, pois na acidose há uma menor tendência do cálcio a se ligar às
proteínas.
• Em vista disso, em uma série de circunstâncias clínicas, a dosagem
de cálcio total não fornece informação fidedigna quanto à
calcemia funcional.
• A determinação do cálcio ionizado oferece sobre o cálcio total a
vantagem de referir-se a fração fisiologicamente ativa, sendo o
melhor método para o monitoramento da homeostase do cálcio.
CÁLCIO
Arioli & Corrêa, 1999
Diagnóstico de deficiência Cálcio ionizado
• A dosagem de cálcio ionizado tem se mostrado útil, não só nos
casos de hipercalcemia, como também de hipocalcemia.
• Um aspecto adicional que merece cuidado é a definição de valores
normais, em especial para os níveis de cálcio ionizado.
• Crianças apresentam valores mais altos que adultos e as faixas de
normalidade podem variar de acordo com a metodologia
empregada.
CÁLCIO
Cálcio Ionizado (Laboratório Central – HSP)
Até 18 anos 1,20 a 1,37 mmol/L
Acima de 18 anos 1,15 a 1,32 mmol/L
Arioli & Corrêa, 1999
Diagnóstico de deficiência Cálcio urinário
• A excreção urinária de cálcio é de grande importância no diagnóstico
e no seguimento de inúmeras patologias ósteo-metabólicas.
• Do ponto de vista prático, pode ser expressa como valor absoluto de
24 horas ou em relação ao filtrado glomerular, em amostra isolada.
• As duas formas de dosagem da calciúria têm aplicações distintas.
• A excreção de 24 horas reflete o equilíbrio entre a absorção do cálcio
da alimentação e a perda ou retensão deste mineral.
▫ No consumo adequado de cálcio, a calciúria de 24 horas tem como limite
máximo 250mg para o sexo feminino e 300mg para o sexo masculino.
• Já a calciúria em amostra isolada deve ser coletada pela manhã, após
12 horas de jejum. A princípio, esta dosagem não é influenciada pela
alimentação, sendo uma representação bastante fidedigna da perda
óssea de cálcio.
▫ O valor de referência é muito discutido, mas o valor de 0,16mg/dL de
filtrado glomerular é o mais aceito.
CÁLCIO
Arioli & Corrêa, 1999
Deficiência • As manifestações clínicas da hipocalcemia são relacionadas ao
aumento da excitabilidade neuromuscular.
• A hipocalcemia aguda caracteriza-se por crise de tetania.
• Em geral, a tetania é precedida de formigamento e
adormecimento perioral e das extremidades e de contrações
tônicas dolorosas de músculos isolados ou de grupos musculares.
• A crise pode ser acompanhada de sudorese, cólicas abdominais,
vômitos e broncoespasmo devido, provavelmente, a disfunção do
sistema nervoso autônomo.
• Em crianças, o laringoespasmo pode ser a única manifestação.
• As alterações dos dentes ou defeitos no esmalte podem orientar a
época de aparecimento da hipocalcemia.
• A intensidade dos sintomas varia entre indivíduos dependendo do
grau de hipocalcemia e da velocidade da sua queda.
CÁLCIO
Arioli & Corrêa, 1999
Diagnóstico de deficiência • Em crianças, a deficiência crônica de cálcio pode acarretar
problemas ósseos, causando raquitismo, caracterizado pelo
crescimento ósseo anormal, além de deformidades das
extremidades dos ossos longos.
• A deficiência crônica deste mineral é uma das causas mais
importantes da redução da densidade mineral óssea (DMO) e
da osteoporose.
• A densitometria óssea de dupla-emissão com fonte de raios X
(DEXA) constitui o método mais apropriado para avaliação da
DMO por permitir uma análise rápida, de alta
reprodutibilidade e precisão do estado mineral ósseo,
utilizando dose muito baixa de radiação.
CÁLCIO
Carvalho et al., 2003; Martins et al., 2009
CÁLCIO
CÁLCIO
• Avaliação do consumo
• Necessidades
• Diagnóstico de deficiência
• Tratamento:
▫ Alimentar
▫ Medicamentoso
CÁLCIO
Tratamento alimentar • O consumo de cálcio pode ser otimizado pela ingestão de
alimentos naturalmente ricos em cálcio ou de alimentos
fortificados.
• Como alimentos ricos em cálcio, destacam-se o leite e seus
derivados (iogurte e queijo).
• A alta biodisponibilidade do cálcio no leite está relacionada
com o conteúdo de vitamina D e com a presença de lactose,
que, provavelmente, aumentam a sua absorção no intestino.
• Apesar dos queijos e dos iogurtes conterem pouca lactose, o
cálcio está prontamente disponível nestes alimentos.
CÁLCIO
Bueno & Czepielewski, 2008
CÁLCIO
ALIMENTOS PORÇÃO CÁLCIO (mg)
Leite humano 200 mL 65
Leite de vaca integral 1 xícara chá (250 mL) 290
Leite semidesnatado 1 xícara chá (250 mL) 297
Leite desnatado 1 xícara chá (250 mL) 302
Leite com baixo teor de lactose 200 mL 300
Iogurte natural 1 pote (200 mL) 286
Iogurte natural light 1 pote (200 mL) 314
Requeijão 1 col. sopa rasa (15 g) 84,7
Queijo minas 1 fatia média (30 g) 139
Queijo parmesão 1 col. sopa (10 g) 121
Queijo mussarela 1 fatia (20 g) 103
Queijo provolone 1 fatia pequena (15g) 113
Queijo coalho 1 fatia média (30 g) 210
Tofu 1 fatia média (30 g) 24,3
Coalhada 1 pote (200 g) 130
Sardinha em óleo em conserva 1 lata (125 g) 687
Tabela Brasileira de Composição de Alimentos – TACO (2006)
Quantidade de cálcio em alimentos
Quantidade de cálcio em alimentos industrializados
CÁLCIO
ALIMENTOS PORÇÃO CÁLCIO (mg)
Danoninho® 1 pote (45 g) 149
Chambinho® 1 pote (45 g) 101
Yakult® 1 pote (80 g) 69
Chamyto® 1 pote (75 g) 66
Ades® Nutrikids (morango, chocolate) 200 mL 240
Ades® Nutrikids (laranja, uva) 200 mL 134
Supra Soy® sem lactose 2 col. sopa (26 g)
para 200 mL 234
Ades® original 200 mL 240
Sollys® original 200 mL 265
Ninho® Fases 1+ 2 col. sopa (29 g)
para 200 mL 241
Ninho® Fases 3+ 2 col. sopa (29 g)
para 200 mL 320
Ninho® Fases 5+ 2 col. sopa (26 g)
para 200 mL 400
Informação dos fabricantes
Tratamento alimentar • Através da alimentação deve-se fornecer quantidades
suficientes de cálcio, de modo a atingir as recomendações
adequadas para a idade.
CÁLCIO
LACTENTES
Nascimento – 6 meses 210 mg
6 meses – 1 ano 270 mg + 30 mg
CRIANÇAS
1 – 3 anos 500 mg + 10 mg
4 – 8 anos 800 mg + 80 mg
ADOLESCENTES
9 – 18 anos 1.300 mg + 340 mg
1 copo de
200 mL
=
240 mg de
cálcio
DRI, 1997
Tratamento alimentar • Os principais motivos para a baixa ingestão de cálcio na população
brasileira devem-se, provavelmente, ao elevado custo e a hábitos culturais e alimentares.
• A Pesquisa de Orçamento Familiar (POF) de 1974-2003 mostrou associação positiva entre o rendimento das famílias e o consumo de alimentos como leite e seus derivados, frutas, verduras e legumes, revelando que os alimentos ricos em cálcio podem onerar o orçamento das famílias de menor renda.
• No Brasil, dentre as políticas públicas que contribuem para a otimização da ingestão de cálcio destacam-se:
▫ Programa nacional de distribuição de leite
▫ Merenda escolar
▫ Inclusão do carbonato de cálcio na lista do RENAME (Relação Nacional de Medicamentos Essenciais) de 2008, que norteia a oferta e a prescrição de medicamentos no Sistema Único de Saúde (SUS).
CÁLCIO
Pereira et al., 2009
Tratamento alimentar Biodisponibilidade • À parte do conteúdo bruto de cálcio, as fontes alimentares
potenciais de cálcio devem ser avaliadas quanto a biodisponibilidade deste mineral.
• Podem ocorrer interações entre o cálcio e outros nutrientes presentes no mesmo alimento ou em outros alimentos da refeição.
• Diversos constituintes dos vegetais formam sais insolúveis com o cálcio diminuindo, deste modo, a absorção de cálcio.
• Alguns medicamentos, como alginatos, antiácidos, bloqueadores da secreção ácida, corticóides, colestiramina e tetraciclina, também diminuem a absorção do cálcio por redução da solubilidade, por alteração do pH ou por formação de sais insolúveis.
CÁLCIO
Biodisponibilidade
DIMINUI AUMENTA
ABSORÇÃO
Fibra Alimentação
Fitato Lactose
Oxalato Carboidratos
Cafeína Lisina
Gordura Arginina
Fósforo Gordura
Ferro TCM, TCL
Medicamentos (Cortisol, Alginatos)
EXCREÇÃO
Cinza alcalina Cinza ácida
Fósforo Proteína
Sódio
Cloreto
CÁLCIO
Bueno & Czepielewski, 2008
Fatores que afetam o balanço de cálcio:
Biodisponibilidade Ácido fítico
• O ácido fítico é a forma de armazenamento de fósforo em vegetais.
• Encontrado na casca de cereais, na aveia e na soja.
• O conteúdo de ácido fítico depende do conteúdo de fósforo do solo no qual os vegetais são cultivados.
• É um inibidor modesto da absorção de cálcio.
• Combina-se com o cálcio formando fitato de cálcio, um complexo insolúvel que não é absorvido, sendo assim, eliminado pelas fezes.
• Na fermentação, como ocorre durante a fabricação de pão, o ácido fítico é reduzido através da fitase presente no fermento, proporcionando uma melhor absorção de cálcio.
• Somente fontes concentradas de fitatos reduzem substancialmente a absorção de cálcio.
CÁLCIO
Guéguen et al., 2000; Shils, 2003
Biodisponibilidade Ácido oxálico
• É considerado um inibidor mais potente da absorção de
cálcio.
• Ao combinar-se com o cálcio forma oxalato de cálcio, que é
insolúvel e eliminado nas fezes.
• O ácido oxálico é encontrado no chocolate, na pimenta, em
nozes; em alguns legumes e verduras como folhas de
ruibarbo, folhas de beterraba, acelga, espinafre, cenoura,
cebola verde; em algumas frutas como morango, laranja,
figo e em bebidas, como chá, café e refrigerante tipo
“cola”.
• A absorção de cálcio do espinafre, por exemplo, é
de apenas 5% em comparação com 27% do leite, quando
ingerido em quantidade semelhante.
CÁLCIO
Guéguen et al., 2000; Shils, 2003
Biodisponibilidade • Vegetais do gênero Brassica, que inclui brócolis, couve,
repolho, repolho chinês (bok choy), folhas de mostarda e
folhas de nabo, possuem boa disponibilidade de cálcio
devido ao baixo teor de oxalato.
CÁLCIO
Brócolis
(47 mg*) Repolho chinês
(105 mg*)
Couve
(145 mg*)
Repolho
(47 mg*)
Folha de mostarda
(103 mg*)
Folha de nabo
(190 mg*)
*Em 100 g de alimento.
Tabela de Composição Química dos Alimentos – UNIFESP
Biodisponibilidade Ferro
• A inibição da absorção de ferro pelo cálcio não parece ter
efeito no tubo digestivo e pode envolver competição com o
transporte de ferro na mucosa intestinal.
• Apesar da maioria dos estudos ter evidenciado o potencial
do cálcio em reduzir a absorção do ferro, o fato mais
importante na interação entre estes dois minerais diz
respeito aos efeitos sobre os níveis de ferro corporais.
• Porém, suplementos de cálcio parecem não reduzir os
estoques de ferro corporal, medidos pela concentração de
ferritina plasmática.
Lobo & Tramonte, 2004
CÁLCIO
Biodisponibilidade Zinco
• A interação entre cálcio e zinco tem mostrado resultados
controversos.
• A suplementação de 500mg de cálcio elementar (carbonato
de cálcio e hidroxiapatita) sobre o zinco (3,62mg), não foi
observada redução na absorção deste mineral.
• A interação entre cálcio e zinco parece ser mais pronunciada
na presença de fitato.
• Na presença de cálcio, o complexo cálcio:fitato/zinco pode
afetar adversamente o balanço de zinco em humanos,
representando problemas em dietas vegetarianas.
Lobo & Tramonte, 2004
CÁLCIO
Biodisponibilidade Sódio
• A ingestão elevada de sódio acarreta aumento da excreção
renal de cálcio.
• Alta ingestão de cloreto de sódio resulta em aumento do
sódio urinário e obrigatoriamente perda de cálcio na urina,
pois ambos dividem o mesmo sistema de transporte no
túbulo proximal.
• Entretanto, se a ingestão de sódio for inferior a 2.400
mg/dia, não haverá impacto negativo sobre a massa óssea.
CÁLCIO
Pereira et al., 2009
Biodisponibilidade Fósforo
• O fósforo está intimamente associado ao cálcio no metabolismo.
• Fatores que favorecem ou dificultam a absorção do fósforo são
praticamente os mesmos do cálcio.
• Para ajudar a manter o equilíbrio normal sérico cálcio-fósforo,
suas quantidades na dieta devem ser equilibradas em 2:1.
• Suplementos de cálcio ou mesmo consumo excessivo de cálcio
podem comprometer este equilíbrio e alterar a absorção do
fósforo.
• O excesso de fosfato não reduz a absorção de cálcio, pelo menos
se a ingestão de cálcio for adequada.
• O excesso de fosfato em relação ao cálcio estimula o PTH e, se
este padrão de consumo for crônico, segue-se a perda óssea.
• A alimentação ocidental têm uma relação Cálcio/Fosfato inferior a
1, o que favorece a precipitação do cálcio.
CÁLCIO
Lobo & Tramonte, 2004; Pereira et al, 2009
CÁLCIO
• Avaliação do consumo
• Necessidades
• Diagnóstico de deficiência
• Tratamento:
▫ Alimentar
▫ Medicamentoso
CÁLCIO
Suplementação Indicações • Consumo insuficiente
• Estado de deficiência
• Tratamento da hipocalcemia
• Alimentação com restrição parcial ou total da ingestão de leite
(Intolerância à lactose, alergia à proteína do leite de vaca)
• Doenças que cursam com má absorção (doença celíaca, doença
inflamatória intestinal)
• Pacientes em uso crônico de corticosteróides
• Indivíduos com osteopenia ou osteoporose
• Mulheres perimenopausa e pós-menopáusicas
• Vegetarianos
CÁLCIO
Shils et al., 2003
Alergia à proteína do leite de vaca • O tratamento da alergia à proteína do leite de vaca baseia-se na
exclusão do leite de vaca e seus derivados, os quais são importantes fontes de nutrientes.
• Essa terapêutica requer atenção quanto à introdução de uma alimentação substitutiva adequada, que atenda às necessidades nutricionais da criança.
• O cálcio é um dos principais nutrientes passíveis de carência na dieta de exclusão, pois a principal fonte deste mineral na dieta é o leite de vaca e seus derivados.
• Alguns estudos demonstraram menor ingestão de alguns nutrientes, além de diminuição da estatura entre crianças com dieta isenta de leite de vaca quando comparadas à crianças com dieta normal.
CÁLCIO
Medeiros et al, 2004; Cortez et al, 2007
Intolerância à Lactose • Com o diagnóstico mais frequente de intolerância à lactose, esta
situação exige cuidado especial na manutenção da ingestão
adequada de cálcio nestes pacientes.
• Observando-se que nos leites com redução do conteúdo de lactose
também há redução da quantidade de cálcio, deduz-se que a
presença da lactose é importante para a manutenção do cálcio no
leite.
• Os indivíduos com intolerância à lactose podem apresentar baixa
ingestão não só de cálcio, mas também de outros nutrientes, como
vitaminas A e D, riboflavina e fósforo.
CÁLCIO
Medeiros et al, 2003; Pereira et al., 2009
Doença Celíaca • Estudos realizados em crianças com doença celíaca (DC)
demonstraram que a densidade mineral óssea (DMO) destes pacientes encontra-se reduzida e que a dieta isenta de glúten promove recuperação desta.
• Entretanto, ainda é discutível se há restituição completa da DMO com o tratamento dietético.
• Embora a dieta isenta de glúten contribua para o aumento da absorção intestinal de cálcio nos pacientes com doença celíaca, os distúrbios do metabolismo ósseo podem persistir e impedir a completa restituição da DMO.
• Na doença celíaca, o mecanismo de perda óssea parece estar relacionado com a má absorção de cálcio, com consequente hiperparatireoidismo secundário.
• Diversos estudos com crianças e adolescentes portadoras de doença celíaca, em dieta isenta de glúten, verificaram peso, estatura e DMO inferiores aos controles.
• Ressalta-se a importância do diagnóstico e do tratamento precoces, para prevenir a ocorrência de distúrbios ósseos neste pacientes.
CÁLCIO
Leiva ,1996; De Lorenzo, 1999; Kalayci, 2001; Carvalho et al, 2003
Bone mineral density and importance of strict gluten-free diet in children and
adolescents with celiac disease. Blazina S; Bratanic N; Campa AS; Blagus R; Orel R
Bone;47(3):598-603, 2010 Sep.
• Foram estudadas 55 crianças e adolescentes em dieta isenta de glúten, com
anticorpos anti-endomísio negativo (EMA) e 19, em dieta isenta de glúten,
porém, com transgressão e com EMA positivo no momento do estudo.
• Foi realizada densitometria óssea (lombar e total) e avaliação da ingestão de
cálcio da dieta e a quantidade de glúten consumido através de inquérito
alimentar de 4 dias e dosagem de cálcio e vitamina D.
• A densidade mineral óssea (DMO) dos pacientes com DC e em dieta isenta de
glúten foi maior que a dos pacientes com DC e com transgressão (lombar p =
0,01; total corpo p = 0,005).
• 71% dos pacientes do grupo de DC com transgressão apresentavam Z-score de
DMO menor que -1,0, enquanto no grupo sem transgressões apenas 38% (p =
0,03).
• Os níveis de ingestão de vitamina D e cálcio foram inferiores às recomendações
em ambos os grupos.
• Os níveis séricos de cálcio e vitamina D estavam normais em todos os pacientes.
• Crianças e adolescentes com DC com transgressão da dieta tem maior risco de
baixa DMO, sendo recomendada a realização de densitometria nestes pacientes.
CÁLCIO
Doenças Inflamatórias intestinais e Doença Celíaca
CÁLCIO
Bianchi, 2010
Corticóide • O metabolismo do cálcio é alterado pela ação dos corticóides em
diferentes lugares, como intestino, rim e unidade de remodelação óssea.
• A influência mais evidente no intestino seria a diminuição da absorção desse íon através da inibição do transporte ativo transcelular, que pode ser explicada pela diminuição da síntese de proteínas ligadoras de cálcio.
• Entretanto, estudos em ratos demonstraram uma correlação inversa entre a dose do hormônio e a absorção do cálcio no duodeno, isto é, baixas doses de corticóides aumentam, enquanto altas doses reduzem a absorção do íon.
• No rim, os corticóides aumentam a excreção urinária de cálcio, provavelmente, devido à redução da sua reabsorção tubular renal.
• E, no metabolismo do osso, atuam reduzindo a formação óssea e aumentando a reabsorção, levando à rápida perda óssea após o início da terapia.
CÁLCIO
Faiçal & Uehara, 1998; Campos et al., 2003
Suplementação • A suplementação de cálcio pode ser realizada utilizando-se
diferentes sais de cálcio, devendo-se levar em consideração a
porcentagem do cálcio elementar na composição.
CÁLCIO
Campos et al, 2003; Medeiros et al., 2004
TIPO DE SAL DE
CÁLCIO % DE CÁLCIO
Quantidade do sal para
obter ± 500 mg de cálcio
elementar
Carbonato 40,0 1.250 mg
Fosfato tribásico 38,8 1.300 mg
Citrato 30,0 2.380 mg
Acetato 25,0 _
Fosfato dibásico 24,4 _
Lactato 18,4 3.850 mg
Lactogluconato 12,9 _
Gluconato 8,9 5.555 mg
CÁLCIO
PRODUTO SAIS DE CÁLCIO CÁLCIO (mg) FABRICANTE FORMA DE
APRESENTAÇÃO PREÇO* R$
Alendil cálcio D Carbonato de cálcio 1.250 mg Farmoquímica 30 comprimidos 89,22
60 comprimidos 99,32
Calcio D3 Carbonato de cálcio 500 mg Brasterapica 60 cp. gelatinosas 19,00
Cálcio de Ostras Carbonato de cálcio 780 mg Herbarium 45 cápsulas 16,58
Cálcio Dex (líquido) Carbonato de cálcio 500 mg Kley Hertz 150 mL
(500 mg = 10 mL) 27,93
Caldê Carbonato de cálcio 600 mg Marjan 60 cp. Mastigáveis 59,49
Calciprev Carbonato de cálcio 500 mg Vitamed 60 comprimidos 20,70
Cebion cálcio Carbonato de cálcio 600 mg Merk 10 cp. efervescentes 13,68
Meta Cálcio Plus 500 Carbonato de cálcio 250 mg STEM 60 comprimidos 21,66
NutriCal D Carbonato de cálcio 1.250 mg Farmoquímica 60 comprimidos 52,11
Os-Cal 500 Carbonato de Cálcio 500 mg Sanofi Aventis 60 cp. revestidos 55,77
Os-Cal 500 + D Carbonato de Cálcio 500 mg Sanofi Aventis 75 cp. revestidos 74,98
Ossotrat-D Carbonato de Cálcio 600 mg Delta 60 comprimidos 48,81
Oysco Carbonato de cálcio 500 mg Vit Gold 120 comprimidos 53,35
CalSan Carbonato de cálcio 500 mg Novartis 30 cp. Revestidos 39,61
Calcium D3 Carbonato de Cálcio 600 mg Novartis 30 cp. Revestidos 28,85
60 cp. Revestidos 54,40
Caltrat 600 + D Carbonato de cálcio 600 mg Wyeth 30 comprimidos
51,83 60 comprimidos
Caltrat 600 + M Carbonato de cálcio 600 mg Wyeth 30 comprimidos 26,55
*Outubro 2010
PRODUTO SAIS DE CÁLCIO CÁLCIO (mg) FABRICANTE FORMA DE
APRESENTAÇÃO PREÇO* R$
Calcium Sandoz F
(500 mg)
Carbonato de cálcio 875 mg Novartis
10 cp.
efevercentes 13,78
Lactogliconato de cálcio 1.132 mg
Calcium Sandoz FF
(1.000 mg)
Carbonato de cálcio 1.750 mg Novartis
10 cp.
efevercentes 22,24
Lactogliconato de cálcio 2.263 mg
Calcium Sandoz +
Vitamina C
(sabor laranja)
Carbonato de cálcio 500 mg Novartis
10 comprimidos
efevercentes 13,11
Lactobionato de cálcio 1.000 mg
Calcylon Fosfato de cálcio tribásico 193,80 mg
Luper 240 mL 22,80 Gliconato de cálcio 18,60 mg
Calcium
+ Vitamina D Citrato de cálcio 500 mg VitaminLife
40 cápsulas 23,90
90 cápsulas 32,90
Osteonutri Fosfato de cálcio tribásico 600 mg Medley 60 comprimidos
revestidos 45,68
Calcigenol Fosfato de cálcio tribásico 10 mg/mL Aventis 300 mL 9,31
Kalyamon Kids Fosfato de cálcio dibásico 400mg/5mL
Janssen-Cilag 250 mL 19,45 Lactato de cálcio 100mg/5mL
Miocalven D Citrato de cálcio 500 mg Farmalab
Chiesi 30 sachês 54,59
Miocalven Citrato de cálcio 200 mg Farmalab
Chiesi 60 comprimidos 36,41
CÁLCIO
*Outubro 2010
Suplementação • Um fator importante a ser considerado é o momento em que o
suplemento deve ser ingerido.
• As preparações relativamente insolúveis, como o carbonato de cálcio, não são absorvidas adequadamente quando o cálcio é administrado em jejum.
• Em contrapartida, em sais mais solúveis, como o citrato de cálcio, a absorção não é tão prejudicada e por isso é o suplemento mais indicado para indivíduos com hipocloridria.
• O cálcio ingerido em conjunto com a alimentação é mais bem absorvido.
• A refeição provoca maior secreção de ácido gástrico e esvaziamento gástrico mais lento, permitindo melhor dispersão, dissolução e absorção das preparações menos solúveis.
• Quando ingeridos com a refeição, o carbonato de cálcio e o citrato de cálcio apresentam absorção semelhante.
CÁLCIO
Pereira et al., 2009
Suplementação Toxicidade
• A hipercalcemia é descrita somente com a ingestão de
grandes quantidades de cálcio na forma de suplementos,
usualmente ingeridos juntos com álcali absorvível, que eleva
o pH da urina e predispõe a depósitos de cálcio nos rins.
• Habitualmente a hipercalcemia não decorre do consumo de
fontes alimentares naturais.
• A maioria dos indivíduos pode consumir grandes quantidades
de suplementos de cálcio durante anos sem apresentarem
problemas.
CÁLCIO
Shils, 2003
Suplementação • Diversos estudos sobre suplementação de cálcio ou consumo
de laticínios foram realizadas em crianças.
• Todos sempre demonstram que a ingestão de cálcio é capaz
de influenciar positivamente a acumulação de osso.
• Entretanto, o ganho diferencial em massa diminuiu depois
que a suplementação foi interrompida.
CÁLCIO
Shils et al., 2003; Pereira et al., 2009