Neck mass

ผศ.นพ.วฑรย อ งกจไพบลย

กอนท บรเวณคอ เปนปญหาท แพทยเกอบทกคนจะตองไดพบและทาการรกษาจงมความสาคญมากท

แพทยทกคนจะตองมความรอยางละเอยด เน องจากวา ผ ปวยนอกในแผนกศลยกรรม 1 ใน 10 จะมาดวยเร อง

กอนท คอ หรออาจไดรบการปรกษาจากแผนกอายรกรรมและจะมผ ปวยบางสวนไปตรวจท แผนกโสต ศอ นาสก

การวนจฉยวากอนท คอท ผ ปวยมาหาเราน นเปนอะไรจะตองอาศยความรตางๆ หลายอยาง เชน

กายวภาคศาสตร พยาธวทยา ของแตละโรค เพ อความเขาใจงายๆ จะขอสรปส งท ตองพจารณาม ดงน

1. ความชกชมของโรค

2. อาย

3. เพศ

4. ระยะเวลา

5. ความเจบปวด

6. อาการท วไปของผปวย

7. ตาแหนงของกอน

8. ลกษณะของกอน, การเปล ยนแปลงของกอน

9. ตรวจรางกายท อาจเก ยวของกบระบบอ น ๆ

การพจารณาจะตองพจารณารวมกน และจะตองคดอยเสมอถงสาเหตของการเกดกอน ไดแก

1. Congenital

2. Trauma

3. Tumor

4. Infection, inflammation

5. Miscellaneous : Anatomical variation

จะตองนาขอมลเหลาน นมาประกอบกน ซ งจะไดกลาวตอไป

1. ความชกชมของโรค (Incidence)โรคบางโรคพบไดบอย ควรนกถงเปนอนดบตน ๆ โรคบางโรคนานๆ จะพบสกราย นกถงไวทายๆ และ

จะตองจาไววา “การจะวนจฉยโรคไดถกตองกตอเม อนกถงโรคน นเทาน น” เพราะฉะน นในใจจะตองคดถงโรคท

อาจเกดข นไดเสมอ incidence ของ neck mass แตละโรคมไมเทากน ดง diagram (ดานหลง)

2. อาย (Age)จะตองพจารณารวมเปนอนดบแรกๆ เชน Cystic hygroma หรอ Sternocleidomastoid tumor

มกจะพบในเดกเกดใหม (newborn) ขณะท branchial cleft cyst และ thyroglossal dust cyst มกพบในวย

หนมสาว (young adult)

2

Nonthyroid

80%

Neoplastic

20%

Inflammatory

or

Congenital

20%

Benign

80%

Malignant

20%

Primary

80%

Metastasis

20% from

Below clavicle

80% form

above the clavicle

ผ ปวยอายนอย มกนกถงโรคตดเช อ หรอเน องอกธรรมดา แตถาอายมาก อาจตองนกถงมะเรง เชน

Hemangioma เปน benign tumor พบไดบอยในวยเดกแต malignant tumorในวยเดกกพบได เชน

Lymphoma หรอ Rhabdomyosarcoma เปนตน

3. เพศ (Sex)โรคบางอยางพบมากในผหญง เชน thyroid goiter สวนมะเรงของทางเดนอาหาร และทางเดนหายใจ

จะพบมากในผ ปวยชาย เปนตน เพราะฉะน นจะตองศกษาวา โรคแตละโรคเกดในเพศใดมากกวากน

diagram ท 1 “ Rule of fifty “

diagram ท 2 สาหรบ Nonthyroid neck mass

“Rule of 80”

50%

thyroid

50%

Non thyroid

Neck mass

3

4. ระยะเวลา (Duration)การถามถงระยะเวลาท พบวามกอนกมความสาคญ ถาระยะส นเปนวนและเจบมกเกดจาก Infection

หรอ inflammation แตถามประวตมกอนมานานมาก ๆ เปนป ๆ และมการเปล ยนแปลงนอยมกเปน congenital

แตถาเปนเดอนมกเปนเน องอก มะเรงหรอ Chronic infection

Rule of seven7 วน มกเปน Inflammation, infection

7 เดอน มกเปน Tumor

7 ป มกเปน Congenital

5. การเจบปวด (pain)ใน benign และ malignant tumor มกจะไมคอยเจบ แตถาเจบมากมกจะเปน infection

inflammation

6. อาการท วไปของผปวย (General symptoms) 6.1 ไข มกมสาเหตมาจาก inflammation

ถาไขสง มกเกดจาก Pyogenic lesion

ถาไขต า มกเกดจาก Tuberculosis

แตมะเรงบางอยางมไขได เชน Hodgkin’s disease มไขลกษณะเปน Pel – Ebstein pattern.

6.2 ออนเพลย, น าหนกลด อาจบงบอกถง Tumor ท เปน malignancy หรอ Tuberculosis กได

6.3 อาการจากระบบอ น เชน dysphasia, เสยงแหบ (Hoarseness), เสมหะหรอไอปนเลอดหรอ

หนอง, น ามกปนเลอด มแผลบรเวณศรษะ, คอ, ชองปาก หอ อขางเดยว, ฟนโยกหรอมเลอดออกบอยๆ หรอม

ประวตถอนฟนแลวแผลไมหาย, มเลอดกาเดาไหล, แนนจมกหายใจไดขางเดยว ซ งส งเหลาน ตองนกถง

malignancy

การตรวจรางกาย (PHYSICAL EXAMINATIONS)ผ ปวยท มาหาดวยเร องกอนท คอ แพทยควรจะเร มดวยการตรวจรางกายท วไป และตรวจ

บรเวณศรษะและคอใหละเอยดกอน โดยตรวจตาม Step ดงน

1. Local examination คอ การตรวจท กอน

2. Regional examination ไดแก บรเวณขางเคยง เชน lip, tongue, tonsil, scalp. และใน

ชองปาก ,Cervical spine

3. General เชน ตามแขนขา, ในทอง, groin, axilla, ซ งอาจเปน lymph node หรอกอนท

ไมใช Lymph node เชน hepatosplenomegaly มรวมดวยหรอไม

4

การตรวจกอนท คอ (Local examinations) 1. ตาแหนง (LOCATION) มความสาคญมาก โดยใหแยกกอนวากอนอยท บรเวณใดโดยแบงดงน

- Midline mass

- Lateral neck mass

สวน Lateral neck mass แบงเปน

- Non-lymph node

- Lymph node และตองบอกวาอย cervical triangle ไหนหรอ Level ใดซ งจะ

กลาวตอไปในหวขอกายวภาค

การแบงเชนน มประโยชนอยางมากในการ approach neck mass คอชวยในการแยกโรค

Midline neck mass ไดแก

1. Thyroglossal duct cyst.

2. Isthmus of thyroid.

3. Pharyngeal pouch(diverticulum)

4. Subhyoid bursa.

5. Delphian node.

6. Laryngocele.

7. Ectopic thyroid.

8. Inclusion dermoid cyst.

9. Plunging ranula.

10. Dermoid cyst

11. Carcinoma of larynx, Cartilaginous tumor of larynx

Lateral neck mass แยกเปน Nonlymph node และ Lymph node ไดแก

5

Non-lymph node Lymph node- Solitary thyroid nodule

- Branchial Cleft Cyst and fistula

- Cystic hygroma

- Carotid aneurysm

- Carotid body tumor

- Spinal abscess

- Actinomycosis

- Swelling of Salivary gland

- Lipoma, fibroma, Hemangioma

- Neurilemmoma

-Parathyroid tumor

-Torticollis

-Traumatic mass

- Infection

- acute - Pyogenic

- Chronic - Tuberculosis, AIDS

- Atypical mycobacterium,

Mononucleosis, Kawasaki disease

- Cat scratch fever, Toxoplasmosis

Tularemia, Leishmaniasis, Blucellosis

- Primary neoplasm

- Hodgkins lymphoma

- Non - Hodgkins

- Metastatic Node

- Head and neck cancer

- Below clavicular cancer

- Lung, Breast, GI etc.

- Unknown primary

กอนบางชนดอาจเกดไดท ง Midline หรอ Lateral เชน Sebaceous cyst, Lipoma เปนตน

2. ขนาด (Size)มประโยชนในการตดตามบนทกการเปล ยนแปลงของ Swelling หรอ Growth แตบางคร งกอนท อยลกๆ

อาจจะวดไดลาบาก

สวนถาเปนตอมน าเหลอง ควรจะมขนาดมากกวา 1.5 CM. จงจะถอวา significant ท ตองคนหาสาเหต

หรอ ถาขนาดนอยกวา 1.5 CM. แตถามหลายระดบหรอม 2 ขาง กตองคนหาสาเหตหรอนดตดตามอาการ ใหด

เพราะวา อาจเปน lymphoma ได

3. รปราง (Shape)มประโยชน เชน ถาเปน Butterfly shape กนกถง thyroid เปนตน

4. ผวนอก (Surface)อาจเปนกอนเลกๆ ท เช อมตดกน (Matting) เชน Adherent, tuberculosis nodes หรอ แยกเปนกอน

node หลาย node ชดเจนเปนลกษณะของ Hodgkin’s disease ถาผวของ nodes น นแขงขรขระจะบงบอกไป

ในทาง Secondary deposit ไดอาจตองดสของ Skin เหนอกอนรวมดวย, ถาแดงๆ บงบอก ถง inflammation.

การอธบายลกษณะผวของกอน เชน smooth surface หรอ irregular surface5. ความออนแขง (Consistency)ลกษณะตงแตยงน ม (Tenseness) เปน ลกษณะของ cyst

ถาเปนกอนแนน (Firmness) เปน goiter

กอนแขง (Hard) เปน malignant disease หรออาจเปน Calcified nodes

กอนแนนแตยงยดหยนเหมอนยาง (Rubbery) เชน Hodgkin’s disease.

6

6. การกดเจบ (Tenderness) กดแลวเจบมากอาจเปน acute pyogenic lesion

7. การกระเพ อมเม อถกกด (Fluctuation) ม Fluctuation เม อกดโดยไมเจบพบใน branchial cleft

cyst, thyroglossal duct cyst และ tuberculous abscess

8. การเรองแสง (Translucency) จาก Trans-illumination test positive พบใน cystic hygroma

9. การตดตอกบ structure ขางเคยง (Attachment) เชน sebaceous cyst เปนกอนอยในช น

dermis ของ skin จะเคล อนได แตตดกบ skin อาจพบ punctum รวมดวย

10. ความสมพนธกบกลามเน อ Sternocleidomastoid. Branchial cleft cyst และ Tuberculous

abscess จะอยลกกวา sternocleidomastoid หรอถาเปน tumor ของ sternocleidomastoid เองจะพบวา

sternocleidomastoid มขนาดโตข น

11. การเตนไดของกอน (Pulsation) เปนลกษณะของ Aneurysm ซ งอาจพบม thrill หรอฟงได

bruit รวมดวย แตกพบไดใน toxic goiter และ carotid body tumor.

12. ลกษณะพเศษอ น ๆ (Miscellaneous) เชน Carotid body tumor จะอยบรเวณ Carotid

bifurcation หรอ การเคล อนไหวข นตามการกลน (Move upward with swallowing) ใน goiter และ

thyroglossal duct cyst การเคล อนไหวข นเม อผปวยแลบล น (Move upward after tongue protusion)

กไดแก thyroglossal duct cyst

กายวภาคบรเวณคอจะขอกลาวถง

1. Anatomy : skin, subcutaneous tissue, Muscle, Fascia เปนตน

2. Lymphatic drainage และ triangle ตางๆ ท ตองแยก lymphatic ออกมาเพราะวา มเน อหาพเศษ

ท ตองพดถงคอนขางมาก และมการแบงหลายแบบเพ อสาหรบวางแผนการรกษาดวย

Anatomy ท นาสนใจ1. Cervical fascia

แบงออกเปน Superficial และ Deep fascia

1.1 Superficial cervical fascia อยใตและชดกบผวหนงของคอ ไมคอยมความสาคญทางคลนก

มากนกใตตอ subcervical fascia เปนช น subcutaneous fat. ความสาคญ คอจะม Platysma muscle ซ งเปน

กลามเน อบางๆ ในช น subcutaneous tissue โดยกระจายคลมทางดานหนาและขางคอ

ใตตอช น platysma จะเปน superficial vein ท สาคญคอ Anterior Jugular

Vein และ External jugular Vein โดยถาผาตด thyroid อาจจะตองทาการผก anterior jugular vein

สวน external jugular vein จะทอดขามจาก angle ของ mandible ถง mid clavicle ซ งอยดานขางของคอ

1.2 Deep cervical fascia เปนช นท มความสาคญท สดทางคลนก เพราะวาเปนช นท หม

โครงสรางและอวยวะสาคญของคอเกอบท งหมด

7

Deep cervical fascia แบงออกเปน 3 สวน คอ1. Superficial layer (Investing หรอ enveloping layer หรอ outer layer)

โดยต งตนจาก anterior และ posterior border ของ sternum, clavicle, scapula แลว extend ข น

ขางบนและลอมรอบคอไปยดกบ spine ของคอ ช นน จะอย superficial ตอ strap muscle และแยกเปน 2

ช นหม parotid gland, submandibular gland, กลามเน อ Sternocleidomastoid และ trapezius บรเวณ

ระหวาง Sternocleidomastoid และ Trapezius หรอ posterior (lateral) triangle, fascia จะรวมกนเปนช น

เดยว

2. Middle layerบางทเรยก pretracheal fascia หรอ prethyroid fascia เพ อความเขาใจงายๆ จะขอแบงเปน

Muscular และ Vascular part

- Muscular part หอหม Strap muscles ท อยดานหนาท งหมด เชน sternothyroid, sternohyoid

Muscle, sternum, clavicle และ scapula สวนดานบนน นจะเกาะยดกบ hyoid bone และ thyroid cartilage

ดวย

- Vascular หรอ Visceral part เปนช นท หมรอบ thyroid gland, trachea และ ใน Carotid sheath

จะม Carotid a., internal jugular v. และ vagus N.

3. Deep layer ช นน ทาหนาท ปองกนและหอหม deep muscular Component รวมท ง spinal column โดยรอบอยาง

สมบรณ ซ ง extend จาก cervical spine และ ligamentum nuchae อยรอบขางและหนาตอ body ของ

vertebrae (prevertebral fascia), phrenic nerve จะอยใตตอ fascia น

4. Sternocleidomastoid muscleเปนกลามเน อดานขางของคอ แบง anterior และ posterior triangle ม 2 head คอ sternal head

และ clavicular head และข นไปยดตดตอ mastoid process ในสวนกลางของ common carotid artery จะอย

ใต sternocleidomastoid แตสวนบนจะอยตอหนา sternocleidomastoid ใน anterior triangle

Common Carotid artery จะแยกเปน internal และ external carotid artery ท ระดบของ superior

border ของ thyroid cartilage external carotid artery ให branch เปน superior thyroid a., ascending

pharyngeal, lingual, facial และ occipital a.

Hypoglossal nerve (CN XII) ขามผานท ง internal และ external carotid a. ใกลกบ origin ของ

occipital artery ซ งตองระวงขณะทา neck dissection

Glossopharyngeal nerve จะอยเหนอข นไประหวาง internal และ external carotid artery ใกลกบ

stylopharyngeus muscle ตองระวง เชนกน เม อทา neck dissection

internal jugular vein และ Vagus verve จะอยใน carotid sheath superficial ตอ carotid sheath

จะม deep cervical nodes ซ งรบ drain จากศรษะและลาคอ

Lymph node ท สาคญใน superior group คอ jugulo-digastic nodes ซ งจะรบ drainage จาก

tonsil และ tongue ซ งอยใกลกบ posterior belly ของ digastic M.

8

Anterior triangle ท อยหนาตอ sternocleidomastoid สามารถแบงเปน triangle ยอยๆ ไดคอ

1. submental

2. submandibular

3. carotid

4. muscular

Posterior triangle อยหลงตอ Sternocleidomastoid M.

แบงเปน occipital และ subclavian (supraclavicular, supraclavian หรอ omoclavicular

triangle) สวน supraclavicular node อาจเรยกวา jugulo-omohyoid หรอ Virchow’s node

accessory nerve ขามทางดาน apex ของ posterior triangle ซ งอาจตองตดขณะทา neck

dissection

Scaleneus anterior M. อยลกตอ lower part ของ sternomastiod M. ม phrenic Nerve แยกผาน

อยดานหนาตอ scaleneus anterior.

Scaleneus anterior จะแยก subclavian vein และ subclavian artery เหนอ first rib บรเวณน จะม

thoracic duct เพราะฉะน นอาจถกตดขณะทา Neck dissection ดานซายของคอขณะขาม phrenic nerve

และ scaleneus anterior และไปเทเขา subclavian vein

ตอมน าเหลองท คอผ ปวยท มาพบแพทยดวยเร องตอมน าเหลองท คอโตสวนใหญเกดจากการอกเสบแตในผ ปวยท อายเก

40 ปจะตองนกถงมะเรงท กระจายมาท ตอมน าเหลองจนกวาจะพสจนไดวาไมใชหรอถาอาย 20-40 ปอาจเปน

Lymphoma ได ดงน นการแบงกลมของตอมน าเหลองของศรษะและคอจะชวยใหแพทยวนจฉยโรคไดถกตองแล

เรวข น

ในบรเวณศรษะและคอจะมตอมน าเหลองอยประมาณ 300 ตอมซ งนกกายวภาคชาวฝร งเศส

ช อ Rauivere แบงเปน 10 กลมดงน

1. Occipital nodes

2. Mastoid nodes

3. Parotid nodes

4. Facial nodes

5. Submandibular nodes

6. Submental nodes

7. Sublingual nodes

8. Retropharyngeal nodes

9. Anterior cervical nodes

10. Lateral cervical nodes

การแบงกลมของตอมน าเหลอง อาจแบงเปน 5 level กได ตาม Lare’s classification ซ งตอมามการแบงเพ ม

อกเปน 7 ระดบดงน

- Level I จะอยเหนอตอ digastric M. และ ใตตอ mandible ประกอบดวยกลมของตอมน าเหลองใ

submental และ Submandibular triangle

9

- Level II, III, IV เปนการแบง anterior triangle โดยอาศย sternocleidomastoid muscle เปนหลก

โดยแบงเปน upper one-third เปน level II, middle one-third เปน level III และ lower one-third เปน

level IV โดย

- Level II เปนกลมของตอมน าเหลองใน upper deep jugular chain และรวมท งตอมน าเหลอง jugulo

digastric

-Level III เปนกลมของตอมน าเหลองในกลม midjugular และ jugulo-omohyoid

-Level IV เปนกลมของตอมน าเหลอง deep lower jugular ใตตอกลามเน อ sternocleidomastoid

และกลม Virchow’s lymph nodes

-Level V เปนกลมของตอมน าเหลองท อยใน posterior triangle ท งหมดคอ spinal accessory และ

transverse cervical chain

-Level VI เปนกลมของตอมน าเหลองท อยรอบๆ ตอมธยรอยด และ tracheoesophageal groove ซ ง

อยใน central compartment

-Level VII เปนกลมท อยใน superior mediastinum

การแบงตอมน าเหลองเชนน มประโยชนในการหา primary tumor เม อม lymph node metastasis

Primary Sites for Lymph Node Metastases

Nodal Basin Primary SiteLevel I (including submental nodes)

Level II

Level III

Level IV

Level V Occipital and postauricular

Supraclavicular

Spinal accessory and transverse

Cervical nerves

Parotid nodes

Lip, oral cavity, skin of face

Oral cavity, oropharynx, nasopharynx,

hypopharynx, larynx

Oral cavity, oropharynx, hypopharynx,

larynx, thyroid

Oropharynx, hypopharynx, larynx,

cervical esophagus, thyroid

Posterior scalp, posterior pinna

Lung, gastrointestinal tract, breast,

genitourinary tract

Nasopharynx, posterior scalp, thyroid

Frontal and lateral scalp, nose,cheek,

anterior pinna

10

รปท 3Bimanual palpation of level I of neck.

รปท 4Palpation of levels II, III and IV of neck.

11

ตอไปน จะกลาวถงโรคตางๆ ท ทาใหเกดกอนบรเวณคอเพ อเปน Guide line ในการวนจฉยโรค แตกอน

ท จะพดถงโรค เราควรจะมาทราบถง anatomic variation ท ผ ปวยอาจมา compliant. วามกอนท คอ แตเปนเพยง

variation ของ normal structure ท prominence ไดแก

1. Styloid process

2. Transverse process of C1 (ATLAS)

3. Hyoid bone

4. Carotid bulb

โรคท มาดวยกอนท คอตวอยางของ Midline neck mass1. Thyroglossal duct cyst

เปน congenital non-odontogenic cyst เปน embryonic cyst เปน embryonic anomalies จาก

epithelium remnant ของ thyroid พบตามแนวของ thyroglossal tract จาก foramen caecum ท โคนล น ถง

isthmus ของ thyroid gland อาจพบ cyst ไดต งแต submental area จนถง suprasternal notch แตท พบบอย

คอ บรเวณ ใกลกบ hyoid bone (80% จะเกดท hyoid หรอต ากวา hyoid bone) อาจมาดวย lateral mass ได

แตนอย

Embryology เม อ embryo อายได 3-4 อาทตย ม diverticulum เกดข นท floor ของ pharynx และ

ยดยาวลงมาเพ อกลายเปน thyroid gland ในขณะท กาลง migrate ลงมาน น จะผานสวนท กาลง from hyoid

bone พอด และในบางจดจะมกลมของ cell ตกคางอย ซ งยงม secretary activity กลายเปน cyst

ผ ปวยมกมาหาเราในชวงวยเดกหรอวยหนมสาว, หญงชายพบพอๆ กน ลกษณะท ตรวจพบเปน

Circumscribe, nontender tense cyst และเล อนข นเม อแลบล น ท งน เพราะ thyroglossal tract มกเปน sinus

band ยาวถงโคนล น เม อแลบล นจงดงกอนข น

Lining ของ cyst อาจเปน squamous cell, columnar หรอ cuboids และบางคร งอาจม thyroid

tissue รวมดวย 5%, สวน content ใน cyst อาจเปนน าใสๆ หรอเปน mucoid fluid หรออาจเปนเลอดซ งเม อ

ม infection อาจแตกออกกลายเปน fistula ได

การรกษาควรทา Sistrunk’s operation คอ การทา complete excision ของ cyst, thyroglossal

tract รวมท งเอา central portion ของ hyoid bone จนถง foramen caecum ท base of tongue ตว cyst ตอง

เอามาผาดวาไมใช ectopic thyroid และควรสงตรวจพยาธทกราย เพราะวาอาจพบ malignancy รวมดวยถงแม

จะ rare เชน papillary carcinoma, squamous cell carcinoma เปนตน

2. Isthums of thyroidกอนจะเคล อนตามการกลน สามารถแยกไดจาก thyroglossal duct cyst หรอ inclusion

dermoid cyst โดยการทา thyroid scan โดยกอนจะ uptake, ในการแยก benign กบ Malignant นอกจากการ

ใชการซกประวต และการตรวจรางกายแลวอาจใช FNA ถาเปน benign ก suppress ดวย thyroid hormone

ถาเปน malignant กทา total thyroidectomy แตถาไมทราบ tissue diagnosis กทาแค isthmusectomy กพอ

ถา benign กพอ ถา Malignant กทา total thyroidectomy ตอ

12

3. Pharyngeal pouch (Zenker diverticulm)เปน midline mass ท มกพบในคนแก หรออยดานซายของคอ จะมาดวยอาการรวมคอ regurgitation

ของอาหารไมเลอกเวลา บางคร งการเปล ยนทานอนกเกดได หรอสาลกทาใหมอาการไอ

กอนท คลาไดจะเปน soft, cystic เวลากดจะม content เปนอาหารกล นเหมนเขามาในปาก เม อฟงจะ

ไดเสยง gurgling sound ถาเปนมานาน อาจมาหาเราดวยเร อง dysphagia

Pharyngeal pouch เปน diverticulum ท มผนงเปน mucosal sac บางๆ จะม muscle บางกเฉพาะท

neck ของ diverticulum

ตว diverticulum จะออกมาระหวาง thyropharyngeal muscle และ cricopharyngeal M. ผาน

membrane ซ งเปน dehiscence of Killian เช อวาเกดจาก incoordination ของ muscles ท งสองระหวางมการ

กลน

วนจฉยไดโดยการทา Barium swallowing สวนการสองกลองตรวจตองระวงอาจทะลได

การรกษา คอ การผาตด diverticulopexy( Inverted position) หรอถาใหญมากกทา

diverticulectomy และทา Pharyngocricoesophageal Myotomy รวมดวยโดยเลาะหา neck ของ

diverticulum กอนซ งอยต ากวากลามเน อ inferior constrictor และอยเหนอกวากลามเน อ cricopharyngeal M.

แลวทา myotomy โดยตดกลามเน อ inferior constrictor 1-2 ซม.และกลามเน อ cricopharyngeus กบ cervical

esophagus ยาว 4-5 ซม.

4. Subhyoid bursaเปน bursa ท อยระหวาง hyoid bone และ thyrohyoid membrane อาจมาดวยกอนน มๆ

ม fluctuation และรปรางเปน sausage shape

5. Delphian nodeเปน metastasis lymph node จาก papillary carcinoma ของ thyroid พบอยเหนอ isthmus

คอนขาง rare ตองหา occult primary site แลวทา total thyroidectomy แลวด lymph node ดานขางดวย ถา

positive กทา Modified radical neck dissection หรอทาแบบ Cherry picking กได

6. Laryngocele แบงเปน Congenital หรอ acquired พบในชายมากกวาหญง, เปนกอนซ ง พบไม

บอย มกจะเกดในนกดนตรท เปา instruments (acquired) เกดข นคลายกบ pharyngeal pouch คอเปน

herniation ของ laryngeal mucosa ผาน thyrohyoid membrane

ผ ปวยจะมาดวยเร องกอน ซ งเปน tense cystic และม translucency ใตตอ hyoid bone สามารถบบ

ใหเลกลงหรอหายไปได แตจะโตข นอก ถาบอกใหผ ปวยไอ

จรงๆ แลว laryngocele มท ง internal และ external type แตผ ปวยท เปน external type จงจะมา

present ดวยกอนท คอ

กอนจะเคล อนข นตามการกลน ตาม larynx. กอน laryngocelp เร มแรกจะ fill ดวย air จะ expand

และ collapse ตามการเปล ยนแปลงของ intraluminal pressure ซ งจะ expand ขณะทา Valsalva maneuver,

laryngocle อาจจะ fill ดวย mucoid fluid และถามการตดเช อ จะเรยกวา laryngopyocele

การรกษา ถาขนาดเลกไมมอาการ อาจ observe แตถามอาการ

13

- การรกษา คอการ excision โดยลง transverse cervical incision, sac ถก dissect จาก

เน อเย อรอบๆ จนถง thyrohyoid membrane ตด sac ออกและเยบซอม mucous membrane, 15% ของผ ปวย

อาจม squmous cell CA. รวมดวย

7. Ectopic thyroidในการยดตวลงมาของ diverticulum จาก pharynx เพ อจะมาอยใน normal position ของ thyroid

gland อาจจะเกดการหยดเคล อนท ลงมา ณ จดไหนกได ถาไมเคล อน เกดเปน lingual thyroid ถาเล อนลงได

บาง กอาจพบไดในตาแหนงคลายกบ thyroglossal duct cyst

การวนจฉยอาจตองคลา normal position ของ thyroid รวมดวยผ ปวยมกมาหาเราดวยเร อง

dysphagia และ lingual thyroid พบในผหญงมากกวาผชาย

การรกษา คอ ถาม normal position ของ thyroid อยแลวกอาจทา excision แตถาไมม normal

thyroid กไมตองทาอะไรเพราะ การ excision จะทาใหเกด hypothyroid ได

แตถากาลงผาตด โดยการวนจฉยกอนผาตดวาเปน thyroglossal duct cyst แตพบวาเปน Solid

reddish thyroid และคลา normal thyroid tissue ไมได อาจตองทา Frozen section ของช นเน อบางสวน

ถาเปน thyroid กอาจจะยายเขาไปไวใต strap muscle.

8. Inclusion dermoid cystอาจใชศพทตามตาแหนง เชน Sublingual หรอ Submental dermoid cyst

กอน dermoid cyst ใน neck mass อาจเปนไดท ง midline หรอ lateral แตสวนใหญมกเปน midline

พบไดบอยในเดก

dermoid cyst เช อวาเกดจาก development abnormalities เปน benign congenital tumor ผนงเปน

squamous cell epithelium อาจม hair follicle, sebaceous หรอ sweat gland ถาม germinal layer ครบท ง

3 layers เรยก teratoma สามารถเกดไดหลายแหงในรางกาย, ท บรเวณคออาจพบไดต งแตใตคางถง

suprasternal notch

การแยก Sublingual และ submental type โดยถาเหนอตอ mylohyoid M. เปน sublingual แตถาต

กวา mylohyoid เปน submental dermoid

ลกษณะกอน firm, smooth, non-tender แยกจาก thyroglossal duct cyst โดย dermoid จะไมเล อน

ข นเม อแลบล น

การวนจฉยแยกโรค อาจทา thyroid scan หรอultrasound ชวย

การรกษา กทา surgical excision แตกตองระวงวาเปน ectopic thyroid หรอเปลา ถาสงสยก

mé nage เหมอนการรกษา ectopic thyroid

9. Plunging ranulaปกต Ranula แบงเปน 2 type คอ simple และ plunging type เปน cystic mass ท เกดจากการอดตน

ของ duct ของ accessory gland (submental หรอ submandibular gland) ท floor of mouth มลกษณะเปน

ถงพองเหมอนคอกบเวลารอง บางคร ง cystic mass อาจฝงอยใน mylohyoid ควรทา complete excision

include associated salivary gland of origin, content ใน cyst มลกษณะเปนเมอกใสเหมอนน าลาย สว

ใหญเปน benign condition แตมบางรายงานวา พบ squamous cell carcinoma ท wall ของ Ranula ได

14

ตวอยางของ Lateral neck mass

แบงเปน Nonlymph node และ lymph node

1. Nonlymph node lateral neck mass ยกตวอยาง เชน

A. Solitary thyroid noduleเปน nodule บนตอมทยรอยด ผ ปวยมกไมมอาการอะไรนอกจาก คลากอนได หรอมคนทก กอนจะ

เคล อนไหวตามการกลน การวนจฉยกเร มดวยการทา FNA หรอ thyroid scan

การรกษา ม 2 อยางคอ

1. medical โดยกน thyroxin ซ งเปน thyroid hormone ถากอนน นเปน benign

2. surgical โดยอาจทา lobectomy + isthmectomy, Neartotal หรอ total thyroidectomy แลวแต

วาเปน benign หรอ malignant รายละเอยดอยเร อง thyroid

B. Branchial cleft anomalies ความหมาย หมายถง cyst, sinus หรอ fistula ท เก ยวของกบความผดปกตในการ development ของ

branchial apparatus

Clinical - ชาย = หญง

- พบไดทกอาย แต most common is young adult

- สวนใหญเกดท บรเวณ lateral neck หนาตอกลามเน อ

sternocleidomastoid แตอาจพบไดรอบๆ หหรอ ใน external auditory canal หรอบรเวณ

parotid gland กได

- สวนใหญไมเก ยวกบโรคอ น แตอาจเปนครอบครวได, นอยมากท จะเก ยวของกบ congenital defect

อ น เชน Malformed auricle. hearing abnormalities, patent ductus arteriosus, tear duct atresia

- ถาเปน cyst จะมาดวยอาการมกอนท กดไมเจบ และ fluctulant, แตอาจม inflamed และม

abscess สวน sinus และ fistula จะมาดวยม discharge จากรท บรเวณคอ อาจรวมกบมกอนลกษณะ

discharge อาจเปน mucoid หรอ purulent กได

- 10% เปน bilateral

ผ ปวยท เปน branchial cleft anomalies ท จะมาดวยกอนท คอน นมกเปนจาก second branchial

cleft แตอาจเปนเปน first หรอ third branchial cleft ไดแต rare

First Branchial cleft anomalies- พบประมาณ 1-8% ของ bronchial cleft anomalies

- อาจพบไดหลายตาแหนง เชน pre. หรอ post หรอ infra-auricular ท บรเวณ angle ของ mandible,

อาจพบใน external auditory canal ทาใหอาจมอาการ otalgia หรอ otorrhea ได

- อาจ involve parotid gland ทาใหเกดมกอนหรออกเสบได

ลกษณะทางพยาธวทยา:

15

Gross สวนใหญ 68% เปน cyst

16% เปน sinus

16% เปน fistula และ fistula tract

จะเช อมระหวาง skin กบ external auditory canal

Histology = อาจแบงเปน 2 ชนด คอ

1. Type I มแต ectoderm คอ lining ดวย

2. Type II มท ง ectoderm และ mesoderm

คอ keratinized squamous epithelium และช นของ skin อ นๆ หรอ cartilage

Differential Diagnosis: - Epidermioid cyst

- Dermoids

- Cystic sebaceous lymphedenoma

การรกษา คอ excision แตอาจทา incision and drainage ในกรณเปนหนองแลวคอยมา excision

ท หลงกได การ excision ตองให complete ไมเชนน นอาจ recurrent

ถากอนอยใกลหรออยบรเวณ parotid gland ตองระวง facial nerve ดวยบางทอาจตองทา

superficial parotidectomy ดวยเพ อให complete excision

Second Branchial cleft anomalies- พบประมาณ 92-99%

- สวนใหญเปน cyst มากกวาอยางอ น

Clinical ชาย = หญง อาย 30-50 ป, อายมากกวา 50 ป พบนอย, พบบรเวณตามแนว anterior

border ของกลามเน อ sternocleidomastoid, พบมากท สดท บรเวณ angle of mandible ถาเปน fistula

internal opening จะไปเปดท posterior tonsilar fossa, โดย tract จะผานระหวาง bifurcation ของ carotid

artery

- ผ ปวยจะมาดวยเร อง กอนท คอไมเจบม fluctuation อาจโตข นได ถาม URI และจบรวมดวย

ถาเปน sinus หรอ fistula อาจจะพบในอายนอย อาจจะเปนวยเดก มาดวยมรเปดบรเวณคอเหนอ

กระดกไหปลาราและมเมอกไหลออกมา

ลกษณะทางพยาธวทยา เปนถงน าหรอหนองมผนงบาง

Histology: epithelium ท lining สวนใหญเปน stratified squamous epithelium แตบางทอาจม

columnar epithelium รวมดวยได สวน wall จะเปน Nodular หรอ diffuse lymphoid infiltrate และม

germinal center,

ถา case ท ม repeated infection อาจพบม fibrosis และ granulation tissue มาแทน surface

epithelium

ถา case ท เปน fistula, segment ดานนอกจะ lining ดวย stratified squamous สวน segment ดาน

ในเปน Columnar epithelium

จะตองไมพบ thymic หรอ thyroid tissue

16

Differential diagnosis - Thymic cyst

- Thyroglossal duct cyst

- Metastatic carcinoma etc.

การรกษา คอ Complete surgical excision ถาเปน sinus หรอ fistula เวลาเลาะ tract ตองระวง

bifurcation ของ carotid artery อาจตองทาเปน step – ladder incisions ในการชวยเลาะ tract

Third Branchial cleft enomalies- พบนอยมาก

- พบบรเวณ larynx

ถาเปน fistula จะม external opening บรเวณดานหนาตอกลามเน อ sternocleidomastoid สวนลาง

สวน internal opening จะอยท Pyriform sinus โดย tract จะขนานกบ carotid sheath และทะล thyrohyoid

membrane

C. Cystic hygroma (Lymphangioma) ความหมาย คอ benign, congenital malformation ของ Lymphatic space แบงเปน 3 type คอ

- capillary (simple)

- cavernous

- cystic (cystic hygroma)

Clinical ช = ญ สวนใหญเหนต งแตเกด, No malignant potential, 80-90% ของ cystic hygroma

จะพบอายไมเกน 2 ขวบ มประมาณไมถง 10% พบใน adult พบปวยท บรเวณ คอ หรอ supraclavicular area

และอาจพบท อ นได ถาเปนท คอจะเปน lateral neck ผ ปวยจะมาดวยเร องกอนท คอ, ไมเจบ, นม อาจมขนาด

ใหญ trans-illumination test positive อาจพบรวมกบ Turner’s syndrome หรอ congenital anomalies อ นได

เชน thyroglossal duct cyst, congenital Hart, hand, foot และ Down syndrome การทา CT scan จะพบ

well-circumscribed, Solitary หรอ Multicystic mass

ลกษณะทางพยาธวทยา เปนถงน า Multiloculated cyst อาจมขนาด cyst ต งแต 1-2 cm จนถงโต

มากกวา 30 cm กได น ามลกษณะใสหรอชมพจางๆ

Histology เปนถง wall มกเปน single layer ของ endothelial cell และน าเปน proteinaceous และ

ม lymphocyte

Diff. Diag. เชน Branchial cleft cyst, Thyroglossal duct cyst Teratoma. Ranula เปนตน

การรกษา คอ Surgical excision แตตองดใหดเพราะ lesion อาจจะ extend ถง base of skull, floor

of mouth หรอเขาไปใน thoracic cavity กได เพราะฉะน นการเอกซเรยปวดกอนการผาตดมความสาคญ บางคน

เช อวาถากอนขนาดไมใหญมากอาจม spontaneous regression ไดเพราะฉะน นควรจะผาตดเม อเดกอาย 3-4

ปข นไป

การรกษาอ นๆ ไดแก radiation, sclerosing agent injection แตมกไมคอยไดผล

17

D. Carotid body Tumor (Carotid body paraganglioma, Chemodectoma)

ความหมาย : Tumor ท เกดจาก paraganglia ของ autonomic nervous system ท มาจาก Neural

crest. (chromaffin tissue)

Clinical ช = ญ พบไดทกชวงอายแตมกพบในผ ปวยอาย 50 ป ผ ปวยจะมาดวยกอนท คอ ไมเจบ

อาจมมานานหลายป กอนมาพบแพทยเพราะเปน slow-growing tumor. กอนวางอยบน carotid bifurcation ซ ง

จะอยท บรเวณ angle of mandible ระดบ Hyoid bone ถาทา angiography จะพบ Vascular tumor mass ท

bifurcation ของ common carotid artery

ลกษณะทางพยาธวทยา = Encapsulated, ovoid, rubbery, red-pink to tan-gray tumor

Histology : Cell nest pattern

- Stroma รอบ ๆ cell nest จะเปน fibrovascular tissue

- พบ chief cell คอเปน cell รปรางกลม หรอรปไข, nucleus uniform

cytoplasm มตดส eosinophilic, granular หรอเปน vacuolate

90 % benign

10 % Malignant.

การรกษา – Subadventitial resection ในการ resect carotid body tumor อาจตองใช vascular

Shunt แตบางคนยงไมผาตดจะผาตดกตอเม อ

1. Malignant

2. กอนโตเรว

3. อายนอยกวา 50 ป และกอนเลกหรอปานกลาง

4. ม pressure effect dysphagia หรอม respiratory distress

E. Lipomaเปน Benign tumor ของ mature adipose tissue พบในบรเวณ head & neck ประมาณ 13% ซ งสวน

ใหญอยท คอ

Clinical ช = ญ พบไดทกชวงอาย แตมกพบในชวงอาย 50-60 ป มาดวย painless mass, soft,

round อยท subcutaneous tissue ม capsule บางๆ หมรอบ ผากอนแลว เปน lobular pattern สเหลองมน

การรกษา คอการ excision ม idiopathic condition ท ม massive symmetric enlargement of neck

ท เปนผลจากม fat มา deposit พบในชวงวยกลางคนในผชายเรยก benign symmetric lipomatosis หรอ

Madelung’s disease

F. Neurilemmomaเปน benign tumor ของ nerve sheath จาก schwann cell (Benign schwannoma) พบในผหญง

มากกวาผชาย พบไดในทกอาย แตพบมากในชวงอายต งแต 30-60 ป อาจจะมาดวยกอน, ไมเจบท บรเวณคอ

(lateral aspect) หรอรวมกบม airway obstruction, dysphagia หรอเสยงเปล ยนไป

ลกษณะทางพยาธวทยา : เปนกอนท ม capsule และกอนจะตดกบ nerve สของเน อ tumor จะเปนส

tan-white, rubbery to firm consistency

18

สวนใหญกอนจะมขนาดเสนผาศนยกลางไมโตเกน 5 cm

Histology : tumor จะประกอบดวย spindle calls อดแนนเปนสวนใหญ

Diff. Diag : Neurofibroma

การรกษา คอ Surgical excision ถาเปน nerve ท สาคญ หรอ main branch อาจทา incomplete

excision ได

G. Swelling of salivary glandการโตข นของ Salivary gland ไมวาจะเปน parotid gland หรอ submandibular gland อาจมา

present ดวย neck mass โดย parotid mass อยบรเวณ angle of mandible หนา ตอ ใบห หรอ

submandibular gland mass จะอยบรเวณใตคาง เปนตน เพราะฉะน น ตองนกในใจเสมอ และ การโตข นของ

Salivary อาจเปนไดท ง benign และ malignant ซ งคงจะมรายละเอยดเม อนสตเรยนเร อง Salivary gland ซ งจะ

ของไมกลาวลงไปในรายละเอยด

H. Cervical Actinomycosisเปน chronic granulomatous and suppurative disease สาเหตเกดจาก gram-positive

microaerophillic and anaerobic bacteria สวนใหญเช อท ทาใหเกดโรคในคนเปน Actinomyces israelii.

Actinomyces เปน endogenous saprophytic organism ในชองปาก และ tonsil ท สามารถทาใหเกด

โรคได เช อน สามารถเกดโรคได ท งท หนา คอ, ทองและปวด แตสวนใหญมกเกดท บรเวณศรษะและคอ จากการ

ถอนฟนหรอไดรบอบตเหตท ใบหนา, ชองปาก

clinical พบ ช – ญ พบไดในทกอาย สวนใหญจะมาดวยเร องกอนท บรเวณ angle of mandible, ไม

เจบคอยๆ โต ผวหนงท คลมจะมสมวงๆ อาจแตกเปน sinus

การวนจฉย คอ เอาหนองมายอมพบ “sulfur granule” ซ งมลกษณะ lobular, deep purple และ

ประกอบดวย Central meshwork of filament ท ตดส eosinophilic และม club-shaped ends.

organism ตดสไดดถายอม gram stain และ Gomeri methenamine silver (GMS) stain

การรกษา คอ ให Intravenous penicillin G ตามดวย oral penicillin ถาแพ penicillin กให

tetracycline

I. Aneurysm ของ Carotid arteryมกจะเกดจาก atherosclerosis จงมกพบในผปวยอายมากผ ปวยจะมาดวยเร อง mass ทlateral neck

รวมกบม pulsation แตอาจไมมกไดถาม thrombus อยเตม cavity

การวนจฉย กอาศย Carotid angiography ซ งจะชวยในการวางแผนการรกษา และแยกโรคกบ

carotid body tumor

การรกษา คอ surgical resection ซ งมความสาคญตองอาศยศลยแพทยท ชานาญในการผาตดหลอด

เลอด เพราะวา อาจเกด cerebral emboli ทาใหเกด cerebral infarction ได

19

2. Lymph node in lateral neck mass กอน lymph node ท บรเวณคอ ท โตข นอาจมสาเหตจาก

1. Infection : Acute, chronic

2. Neoplastic lymphadenopathy

- Primary lymphoma

- Secondary (Metastatic node)

A. Acute lymphadenitisตอมน าเหลองอกเสบเฉยบพลน มกจะพบในเดก primary inflammatory lesion มกจะมาจาก tonsil

และ pharynx, เหงอก, ฟน, หนงศรษะ, ห เปนตน มกจะ involve upper deep cervical และ

submandibular nodes เช อท เปนสาเหตมกเปน Hemolytic streptococcus หรอ staph.

ผ ปวยมกมาดวยมไข ออนเพลย ตอมน าเหลอง โต กดเจบ อาการเหลาน มกจะหายใน 1-2 อาทตย

การรกษา อาจเร มดวยการให Antibiotic, analgesic และ bed rest ถาม abscess formation กทา

surgical drainage

B. Chronic lymphadenitisหรอ ตอมน าเหลองอกเสบเร อรง

- Tuberculous พบบอย

- Atypical mycobacterium

- “Cat scratch fever”

- Tuberculous lymphadenitis (วณโรคตอมน าเหลอง) ยงพบไดบอยในประเทศเราโดยพบในผ ปวย

AIDS พบไดท งผ ใหญและเดก ถาเปนในเดก สวนใหญเช อจะผานเขาทาง tonsil หรอ pharynx หรอฟนผแลว

กระจายทาง lymphatic เขา jugulo-digastric และแพรไปท node อ นจนถง anterior group ของ deep

cervical LN. เพราะฉะน นผ ปวยเหลาน chest film จะปกต แตอาจไดประวตวาสมาชกในครอบครวเปนวณโรค

ตอมน าเหลองในระยะแรกจะ film และ mobile แตเม อนานเขาจะ fix และ irregular เพราะวา involve

หลาย node เปน matted ไดม caseation = Cold abscess ในผปวยเดก การตรวจ Mantoux หรอ Tuberculin

test จะมประโยชนในการสนบสนนการวนจฉยโรค ถาเปนในผใหญ มกจะมตอมน าเหลองโตท lower cervical

group มกจะเกดจากการท รางกายออนแอ และเปน secondary จากการท spread จาก apex ของ lung ขาง

เดยวกนทาใหอาจ involve supraclavicular LN ได

การรกษา กคอ การให Ant TB drug เหมอน pulm. TB. ซ งอาจรวมกบการทา surgical excision

ผานช น investing fascia (deep fascia)

- Atypical Mycobacterium

อาการและการตรวจเหมอน typical tuberculosis ซ งมกจะเปนสองขางของคอ

การรกษาโดยใช Anti TB drug มกไมคอยไดผลม resistance ตอยา INH จงมกตองอาศย surgical

excision เสมอ

- “Cat-scratch” Disease

20

เปน Infectious disease ท เกดจาก pleomorphic, gram-negative ซ งทาให LN. โต เกดจาก minor

skin trauma, incubation period ประมาณ 7-12 วน แลวเร มมอาการปวดศรษะ มไข ออนเพลย และมตอม

น าเหลองโตมกกดเจบดวย LN คอยขางแขง อาจจะกลายเปนหนองและแตกเปน sinus ได

การรกษา ใหยาแกปวด ประคบดวยน าอนอาจให Antibiotic tetracycline รวมดวย (บางคนวา little

benefit)

กอนท คอในผปวยโรคเอดสผ ปวยโรคเอดสเกอบทกรายจะมอาการแสดงของโรคท ศรษะและคอโดยอาจมการตดเช อโรคตางๆได

งายรวมท งอาจเปนมะเรงตอมน าเหลองกได

โรคตดเช อท พบไดแก Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium complex,

cryptococcosis, Histoplasmosis

โรคอ นท พบไดอกคอ parotid cyst, lymphoma, Kaposi’s sarcoma

ผ ปวยเอดสท มกอนท คอมขอบงช ในการเอาช นเน อมาตรวจดงน

1. ตอมน าเหลองของคอโตขางเดยว

2. ตอมน าเหลองโตสองขางและมตอมท โตเกน 2 ซม.

3. ตอมน าเหลองท โตข นอยางรวดเรว

4. มอาการท วไปเชน ไข น าหนกลด

5. ตอมน าเหลองมลกษณะแขงและไมเคล อนท

Neoplastic lymphadenopathyA. Primary - lymphosarcoma

- Hodgkin’s disease

- Reticulum cell sarcoma

- giant follicular lymphoma

ผ ปวยจะมาดวยตอมน าเหลองท คอโตขางเดยว อาจม systemic symptom เชน ไข, ออนเพลย, น าหน

ลด เพราะฉะน น ถาม systemic symptom รวมกบ LN โต และไมพบสาเหตอ น ใหสงสยวาเปน primary

neoplasm

การวนจฉย กคอการทา Biopsy ด histologic type อาจตอง staging โดยใช CT scan, laparotomy,

bone marrow biopsy แลวแต indication

การรกษา Stage I, II….. Radiotherapy

Stage III, IV…. combine Chemotherapy + Radiation

21

B. Metastatic Lymph node Neoplasm “ตอมน าเหลองท คอ ท โร จะตองนกถง malignant ไวกอน จนกวาจะพสจนวาไมใช”

“80% ของ malignant node ท คอเปน metastasis”

“80-85% ของ Metastatic node ม primary มาจาก organ ท อยเหนอ Clavicle”

Cervical node region and possible originof primary neoplasm

LN primaryPreauricular

Submental

Submandibular

Posterior cervical

Supraclavicular

Upper jugular

Middle Jugular

Low jugular

Skin of upper face และ temple

Lower Lip, floor of mouth, tip of tongue

Skin of lateral face, floor of mouth, tongue

(anterior), Tonsil, buccal mucosa, gingiva

Nasopharynx, thyroid, lat pharyngeal wall

Below the clavicle

Tongue (lateral and posterior), palate, tonsil

Pharynx, larynx, piriform sinus, thyroid

Esophagus (Cervical segment)

การคนหา primary กเร มจากการซกประวตท associate กบ lymph node enlargement รวมกบ การ

ทา complete head and neck examination ศรษะ, คอ, ห, จมก

22

Flow chart for workup of suspicious node

Suspicious Neck Mass

History & Physical Exam (through head & neck exam)

Primary identified

Yes No

Newline studies (x-rays, scans, lab)

Primary identified?

Yes No

Confirm with biopsy Endoscopy under anesthesia

with Biopsies

(Nasopharyngoscopy, laryngoscopy,

Esophagoscopy, Bronchoscopy)

Treatment appropriate for

primary with neck metastasis

Primary identified?

23

Yes No

Mobile Node or Fixed Mass?

Mobile Fixed

Excisional Biopsy Needle or Incisional biopsy

Positive for malignancy? positive for malignancy?

Yes No Yes No

No further treatment Repeat Biopsy

or treat appropriately

Select mode of Rx XRT and/or Chemotherapy

possible neck dissection later

Neck Dissection Poss Post-op

alone or with Primary XRT

if known Chemotherapy

Squamous Cell Lymphoepithelioma Lymphoma

Melanoma Lymphoma Leukemia

Squamous Cell Infraclavicular

Adenocarcinoma Primary

(Salivary Gland)

Adenocarcinoma

(Thyroid)

24

จากการตรวจรางกาย chest film, การสองตรวจตางๆ สวนใหญสามารถหา primary ไดประมาณ

80-90% ท เหลอประมาณ 5-10% เปน unknown primary ถาหา primary พบควร biopsy ท primary tumor

เพ อดชนดของ tumor และนามา staging และวางแผนการรกษาตามชนด และ staging ซ งอาจใช surgery,

Radiation, Chemotherapy หรอ ใชรวมกน

การ Staging ของ LYMPH NODE

การแบงลาดบของ regional lymph nodes (N)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nx Regional lymph nodes connot be assessed.

NO No regional lymph node metastasis,

N1 Metastasis in a single ipsilateral lymph node 3 cm or less in greatest dimension.

N2 Metastasis in a single ipsilateral lymph node more than 3 cm but not more than 6

cm in greatest dimensionior in multiple ipsilateral lymph nodes, none more than

6 cm greatest dimensionior in bilateral or contralateral lymph nodes, none more

than 6 cm in greatest dimension.

N2a Matestasis in single ipsilateral lymph node more then 3 cm but not more than

6 cm in gieatest dimension.

N2b Metastasis in multiple ipsilateral lymph nodes, none more than 6 cm in greatest

dimension.

N2c Metastasis in bilateral or contralateral or lymph nodes, none more than 6 cm

greatest dimension.

N3 Metastasis in a lymph node more than 6 cm in greatest dimension.

Staging Head and neck cancer

Stage I T1N0M0

Stage ll T2N0M0

Stage III T3N0M0 or T1-2 N1M0

Stage IV T4N0M0 or T4N2M0

Any T1 N2 or N3 M0

Any T1 Any N, M1

จะเหนวา ผ ปวยม LN โตแลวจะเปนอยางนอย Stage III หรอ Stage IV ซ งเปน advance disease

ทาใหผลการรกษาไมคอยด

ถาตรวจหาดวยวธตางๆแลวยงหา primary ไมพบจงมาทา biopsy ท L.N. ซ งม 3 วธ คอ

1. Needle biopsy(FNA) ตองม pathologist ท เกงชานาญในการแปลผล

2. Excisional biopsy ใชกบ LN ท ไมใหญมากนก คอการเอาออกท งกอน โดยเฉพาะในรายสงสย

lymphoma

25

3. Incisional biopsy ใชกบ LN ท กอนใหญ fix เอาออกท งกอนไมได กเอาสวนหน งไปตรวจท biopsy

ออกไปดวย ถาผลช นเน ออกมาเปน

1. Squamous cell CA พบมากสดของมะเรงศรษะและคอ, ถาเปน undiff.SCCA ควรนก

ถง CA. nasopharynx อาจตองมาตรวจ nasopharnyx เพ มเตม

2. Adeno CA. อาจมาจากอวยวะไดหลายแหง ถาเปน left supraclavicular region มกม

primary tumor อยใต diaphragm อวยวะอ นกไดแก lung, breast, thyroid, salivary gland, GU tract,

pancreas, uterus, ovary

3. Small cell(oat call) CA, primary มกมาจาก lung, larynx หรอ esophagus กได

4. Melanoma มาจาก skin cancer

การ investigation ในการหา primary อ น ๆ ไดแกA. การทา Direct laryngoscopy, Nasopharyngoscopy. Bronchoscopy, Esophagoscopy, และ

ทา random biopsy บรเวณ Nasopharynx, base of tongue, Tonsil, ออกมาด

B. Workup อ น เชน GI, GU study, pelvic examination, CT scan, MRI study และ Tumor

marker ถาหาอยางไรกไมพบ primary เราเรยก unknown primary tumor

เราจะพจารณาทา Neck dissection ใน unknown primary ในรายท ผลช นเน อเปน

- epidermoid CA

- melanoma

- undiff. หรอ anaplastic CA

- metastatic adeno CA ท พบ upper half ของคอ

และอาจตามดวย Radiation หรอ Chemotherapy หรอท ง 2 อยาง ข นอยกบ Histology ของ tumor

วาการรกษาแบบใดจะ response ดท สด

หลงจากผาตดแลว ตอง follow up ตอ เพราะวาอาจมาพบ primary tumor ทหลงได ซ งมกพบใน 3 ป

หลงการรกษา

สรป จะเหนวาผท มาหาเราดวยมกอนท คอ สามารถเปนโรคอะไรไดมากมาย ตองอาศยความรหลาย

แขนง เพ อใหไดการวนจฉยโรค จงควรมความรโดยละเอยดเพ อจะไดรกษาผ ปวยไดอยางถกตอง และได

ประโยชนสงสดใหกบผปวย

26

หนงสออางอง :

1. Hardy, J.D, Hardy’s Textbook of SURGERY, 2nd ED., 1988

2. Wening, Bruce,M., ATLAS OF HEAD AND NECK PATHOLOGY, 1993

3. Cameron, J.L “Work up of a patient with a mass in the neck” in ADVANCES IN

SURGERY. Vol. 28 1995

4. ทองด ชยพานช, neck mass ศลยววฒน 10, 2535

5. Cameron, J.L “Mass in the neck” in Currant surgical therapy-3. 1989

6. สรพงษ สภาภรณ . Management of Neck mass in the year 2000. in Head Neck

Breast Surgery Vol.2, 2000