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NECROSE MEDULAR MACIÇA APÓS VACINAÇÃO ANTIRRÁBICA
JOSÉ PAULO CARVALHAL*
A observação que registramos nos dá oportunidade para discutir a etiopatogenia e a importância da vascularização na distribuição das lesões no sistema nervoso central após vacinação antirrábica.
OBSERVAÇÃO
J. A. B., sexo mascul ino, com 22 anos de idade, faiodermo, marinheiro, internado no Hospital da Marinha em 3-10-1960. O paciente relatou que dias antes fora agredido e mordido por u m colega e que, por este ferimento, u m médico o encaminhara para tratamento antirrábico, no Inst i tuto Pasteur. Em 2 de outubro, após a 6 . a injeção de vac ina antirrábica tipo Fermi (4 cc de suspensão de massa nervosa e m glicerina fenicada) surgiram os primeiros s intomas da molést ias a tual sob forma de dores nas costas e no epigastrio e sensação de febre; no dia seguinte o paciente teve vômitos , dispnéia, dores abdominais e retenção de fezes. Nos antecedentes há a assinalar, de importante, que o paciente é alérgico a peixe. Exame clínico — Indivíduo de tipo at lét ico em bom estado geral, apresentando-se irrita-diço e inquieto. Temperatura 36,800. Pressão arterial 12-8. Ruídos cardíacos normais. Pulsos radiais cheios batendo 88 vezes por minuto. Diminuição da e x -pansibil idade e do murmúrio ves icular na base do pulmão direito. Imobil idade e tensão muscular (contratura) em toda a parede abdominal . Não hav ia rigidez de nuca. Ref lexos profundos normais. Ref lexos cutâneos plantares e m f lexão. Exames complementares — Radiografia do tórax normal. Radiografia do abdome: ausência de pneumoperitônio. Hemograma: 11.120 leucocitos por mm 3 , sendo 85% de neutrófi los (jovens 1%, em bastão 8%, segmentados 7 6 % ) , 11% de l infócitos e 4% de monócitos. Exame do líquido cefálorraqueano: 35 cé lu las por m m 3 (100% de l infócitos); 0,40% de proteínas; reação para globul inas posit iva. Evolução — E m 4 de outubro, com o diagnóstico de abdome agudo, o paciente foi transferido para o Serviço de Cirurgia: aberto o peritônio, foi feita a exploração das visceras abdominais nada de patológico sendo encontrado. Em 5 de outubro começaram a se manifestar s intomas neurológicos: a l ém de fortes dores radiculares, foram assina lados paraparesia crural fláscida e distúrbios na micção. A partir de 6 de outubro, apesar de estar sendo feita medicação antibiótica, surgiu hipertermia que s e acentuou progress ivamente. E m 10 de outubro a paralisia a t ingiu os membros superiores, ocorrendo também distúrbios respiratórios e queda da pressão arterial (9-7) , sendo o paciente colocado em pulmão de aço. O quadro continuou a se agravar nos dias subseqüentes, apesar do emprego de medicamentos ant i -alérgicos (Fenergan) , de ACTH, de Butazolidina, de antibióticos, administrados desde 5 de outubro. A partir de 15 de outubro agravaram-se os distúrbios respiratórios, com freqüentes crises de apnéia, e circulatórios com hipotensão arterial, óbito em 18 de outubro.
* Pro fesso r a d j u n t o de A n a t o m i a ( R e g e n t e de N e u r a n a t o m i a ) n a F a c u l d a d e d e Medic ina d a U n i v e r s i d a d e F e d e r a l do Rio de J a n e i r o ; C o n s u l t o r de Neuro log i a do I s o l a m e n t o F r a n c i s c o de C a s t r o (Rio d e J a n e i r o , G B ) .
Nota do autor — A g r a d e ç o a c o l a b o r a ç ã o dos médicos do H o s p i t a l C e n t r a l da M a r i n h a , r e s s a l t a n d o o a u x í l i o dos Drs . Car los M u r t a e S i lva A r a ú j o .
Exame necroscópico — Vísceras torácicas e abdominais sem alterações d ignas de nota. Sistema nervoso central — Macroscópicamente íoi ass inalado: edema no encéfalo; medula espinhal com coloração amarelada, com vasos túrgicos e tortuosos na sua face posterior; zonas de amolec imento em toda a extensão da medula ,
verif icadas mediante cortes transversais . Exame microscópico ( f ixação e m formol a 10%, inclusão em parafina, coloração pela hematoxi l ina-eos ina e pelos métodos de Nissl, de Mallory, de Gomori e de Heidenheim-Woelke) — Cortes no te lencé-falo, no diencéfalo, no mesencéfalo e no metencéfa lo não reve laram qualquer a l t e ração. Cortes do bulbo ao nível da extremidade inferior da o l iva mostraram infiltrados perivenosos l infocitários e de cé lulas gl iais (g l ia de Hortega em grande quantidade, ol igodendroglia e macrog l ia ) . N a medula espinhal, ex tensa zona de necrose total (T 3 e T g ) , prolongando-se para baixo, na parte posterior da medula, a té S 4 e, para cima, na parte central da medula, a té C, (Figs . 1, 2 e 3 ) . Necrose total das raízes raqueanas postehiores de T u a S 4. Desmiel inização total nos funículos anteriores e laterais de T 9 a S 4 . Pequenas zonas de desmiel inização parcial entre C a e T x . Hemorragias por rotura de ramos das artérias espinhais anteriores em T 9 e T 1 0 . Infi ltrados l infocitários nas leptomeninges e infiltrados linfocitários perivenosos de C1 a Tj (Fig. 4 ) . Como alterações neuronals, foram assina-
ladas: irritação primária e tumefacão aguda de células nervosas e axônios, pig-mentação férrica e m células nervosas (coluna de Clarke em T 9 e T 1 0 ) . Também foram anotadas a l terações vasculares (a l terações das paredes arteriais e tromboses) .
COMENTÁRIOS
No caso relatado merecem ser destacadas as seguintes lesões: no bulbo, infiltrados perivenosos de células gliais (glia de Hortega, oligodendroglia e macroglia), semelhantes aos que foram relatados por De Vries 6 na ence-falite pós-vacinal (encefalite microglial) e consideradas como reações de tipo alérgico; na medula cervical, infiltrados linfocitários perivenosos predominando na substância branca que têm sido assinalados nos processos alergo-hiperérgicos por vários pesquisadores 8 . 1 4 - 1 9 ; infiltrados linfocitários leptomeníngeos que também obedecem a mecanismo alergo-hiperérgico; hemorragias ao nível dos segmentos medulares T 9 e T 1
0 , que também podem ser devidas a processo de natureza alergo-hiperérgica (Kersting e P e t t e 1 5 ) ; desmielinizações na medula que podem ser primárias por ação direta do fator encefalomielógeno (Pet te 1 9 ) ou secundárias às alterações vasculares (Seitelberger e Jellinger 2 2, K a l m 1 4 ) ; finalmente, necrose medular.
O termo neuralergia foi consagrado em 1942 por Pette e, mais ou menos na mesma época, por Ferrare O processo patológico resultaria de uma reação entre antígeno e anticorpo, no sentido de um fenômeno imuno-químico mediante sensibilização de sistema nervoso. Esta concepção foi confirmada por diversos trabalhos experimentais (Alvord Jr. x , Ferraro e col. 8 , Frick e Lamp, 1 9 , Heitmann e Manweiler 1 2, Kersting e P e t t e 1 5 ) . De modo geral é admitido que o aparecimento de anticorpos após a injeção de substância cerebral homóloga ou heteróloga não tem relação direta com a ocorrência e gravidade da encéfalomielopatia pós-vacinal. Não se conhece ainda a constituição química do fator encefalógeno: alguns falam de uma lipoproteína (Goldstein e col . 1 0 ) ao passo que outros referem-se a uma proteína de baixo peso molecular (Alvord Jr . 1 ) . Também não é conhecido o modo de ação do fator encefalógeno, não se sabendo ainda se êle atua sobre a oligodendroglia ou sobre as células de Schwann ou, ainda, diretamente sobre a mielina, destruindo-a. Nessa destruição parece que existe participação intermediária do S.R.E. Os trabalhos de Kersting e P e t t e 1 5 demonstraram que o fator encefalógeno provoca lesões vasculares (perivenosas), hemorragias, necroses e granulomas e que estas reações dependem de diversas condições individuais (carência alimentar, diátese alérgica, stress).
Os estudos clínicos e anatomopatológicos de 9 casos de acidentes pós-vacinação antirrábica permitiram a Uchimura e Shiraki 2 3 concluir pela grande semelhança que existe entre as lesões de esclerose em placas e as produzidas pela vacina antirrábica. Kersting e Pette 1 5 consideram a encé-falomielite experimental e a doença pós-vacina antirrábica como uma unidade etiológica ao passo que a encéfalomielite desmielinizante e a doença pós-vacina antirrábica seriam unidades patomorfológicas.
Na encefalite experimental, Morrison 1 7 e Wacksman 2 4 verificaram haver estreita relação entre a sensibilidade da pele e a doença neurológica.
Em dois casos de acidentes neurológicos conseqüentes à vacinação antirrábica Coelho e col. 4 observaram lesões urticariformes no local da vacina dois a três dias antes do aparecimento dos sintomas neurológicos. O autor do presente trabalho observou, no Isolamento Francisco de Castro, 5 casos de acidentes pós-vacinação antirrábica nos quais os sinais neurológicos foram precedidos de lesões cutâneas. Morrison 1 7, Pette e P e t t e 2 1 e Waksman 2 4
referem-se à possível significação da reação cutânea alérgica à tuberculina na patogênese das doenças desmielizantes e polineuríticas.
Ministrando grandes doses da ACTH Jervis 1 3 impediu o aparecimento de encefalite experimental. Ferraro e col . 8 conseguiram o mesmo efeito administrando cortisona, o que também foi obtido por Wolff e col. Daí seguiram-se as tentativas terapêuticas em serem humanos. Em nosso país, Assis e Duchénne 2 trataram alguns pacientes com ACTH. Depois foram empregadas associações hormonais. Blatt e Lepper 3 usaram associação de ACTH e cortisona, o que tamém fizeram, em nosso país, Coelho e col. 4 . Nos 5 casos que observamos tentamos o tratamento com Delta-Cortryl. No caso aqui relatado foi empregado o ACTH sem resultado. De grande interesse é o trabalho de Frick e Lamp, 1 9 que observaram modificações no quadro da doença em coelhos hipofisectomizados.
Os trabalhos anatomopatológicos de K a l m 1 4 salientam a significação que o tipo de circulação tem no tocante à distribuição de processos patológicos no encéfalo e na medula. Destas observações chega-se às conclusões que: a) as viroses e as infecções bacterianas metastáticas têm predileção para os capilares; b) as encefalomielites pós-vacinais e para-infecciosas (sarampo, varíola, varicela, rubeola) preferem as vénulas; c) na esclerose múltipla, na encefalomielite disseminada, na neuromielite óptica e nos acidentes pela vacina antirrábica a predileção é para as vénulas mais ca-librosas.
A topografia de certos tipos de necrose da medula espinhal exige, para sua melhor compreensão, o conhecimento da circulação sangüínea dessa parte do sistema nervoso central. A concepção clássica da distribuição das artérias medulares reproduzida em quase todos os tratados de anatomia não corresponde à realidade. Das 62 artérias descritas pelos clássicos e que penetram pelos buracos de conjugação, somente 6 a 8 vascularizam a medula espinhal, como já o demontrara Kadyi em 1889.
Em 1961 Lazorthes 1 6 dividiu a medula em três territórios vesculares: 1) superior, correspondente à medula cervical e aos dois ou três primeiros segmentos torácicos, irrigados pelos ramos da artéria vertebral; 2) inferior, correspondendo aos quatro últimos segmentos torácicos e às regiões lombar e sacra, irrigado por uma artéria volumosa (grande artéria radicular anterior de Adamkiewcs ou artéria da intumescencia lombar de Lazorthes), ramo da aorta que atinge a medula acima da intumescencia lombar e divide-se logo em dois ramos, um superior outro inferior; 3) intermediário, correspondente aos segmentos torácicos de T 4 a T 8, cuja vascularização é muito pobre, admitindo Corbin 5 que este território seja irrigado por uma única artéria radicular muito fina.
Quanto à distribuição, segundo Lazorthes, as artérias medulares se dispõem em dois grupos: um constitui a rede superficial formada pelos ramos das artérias radiculares ,tendo sob sua dependência a vascularização de quase toda a substância branca e parte das pontas posteriores; outro, constituído pelas artérias do sulco anterior, vascularizando as pontas anteriores, a base das pontas posteriores e a região central. As artérias do sulco anterior são mais numerosas na intumescencias cervical (3 a 5 por cm) e lombar (3 a 7 por cm). Na região torácica existem apenas uma ou duas por cm.
É útil também destacar as seguintes particularidades da circulação arterial da medula: não existe rede anastómica em toda a extensão da medula como era descrita pelos clássicos; as artérias radiculares posteriores são mais delgadas que as anteriores; os segmentos medulares compreendidos entre T 4 e T 8 , assim como a região centro-mediana são pobremente vascularizados. Para Zülch 2 5 a região centro-mediana é uma região limítrofe, ou de perigo, pois é a primeira a sofrer em conseqüência de qualquer variação circulatória, quer de ordem geral ou local. Para Grossiord e co l . 1 1 é sempre difícil explicar se as necroses que ocorrem nestas zonas são devidas a tromboses locais ou a distúrbios gerais da circulação.
RESUMO
Descrição de um caso de necrose maciça da medula espinhal por vacinação antirrábica. A doença caracterizou-se por paralisia de tipo ascendente e hipertermia. As investigações histológicas revelaram, na medula espinhal, extensas áreas de necrose, hemorragias, zonas de desmielinização, infiltrados linfocitários, além de infiltrados linfocitários no bulbo e nas meninges. A neuralergia explicaria o mecanismo patogênico e a distribuição da rede arterial condicionaria a topografia das lesões.
SUMMARY
Massive necrosis of the spinal cord after anti-rabic vaccination.
A case of acute necrosis of the spinal cord after antirabic vaccination is reported. The clinical course was characterized by Landry's ascending paralysis and hyperthermia. The histopathological examination showed ex¬ tensive necrotic areas, demyelinated zone, haemorragic and lymphocytic infiltrates in the spinal cord; in the medulla and meninges there were lymphocytic infitrates. Neuroallergy would explain the pathogenic mecha¬ nism and the arterial distribution the lesion's topography.
REFERÊNCIAS
1 . ALVORD Jr . , E. C. — P a t h o g e n e s i s of e x p e r i m e n t a l a l l e rg i c e n c e p h a l o m y e l i t i s . A n n a l s N e w York Acad . Sciences 122:245, 1965.
2 . ASSIS, J . L. & DUCHÉNNE, G. H . — Compl icações n e u r o l ó g i c a s da v a c i n a ção a n t i - r á b i c a . Arq . N e u r o - P s i q u i a t . (São P a u l o ) 17:235, 1959.
3 . BLATT, N. H. & L E P P E R , M. H. — R e a c t i o n s fo l lowing a n t i r r a b i e s vacc i n a t i o n . Am. J . Dis. Child 86:395, 1953.
4 . COELHO, R. S.; ALVES, A. & MOREIRA, A. — T r a t a m e n t o a n t i r r á b i c o (de 1950-1956) no I n s t i t u t o P a s t e u r do R io de J a n e i r o . B ra s i l Médico 72:129, 1958.
5 . CORBIN, J . L. — A n a t o m i e e t P a t h o l o g i e Ar t e r i e l l e s d e l a Moelle . Masson & Cie., P a r i s , 1961.
6 . DE VRIES , E. — P o s t v a c c i n i a l P e r i v e n o u s E n c e p h a l i t i s . E l sev ie r P u b l i s h i n g Co., A m s t e r d a m , 1960.
7 . F E R R A R O , A. — R e s e a r c h p ro j ec t on e t h i o p a t h o g e n e s i s a n d t r e a t m e n t of d e m y e l i n a t i n g d iseases . Wor ld N e u r o l o g y 2:343, 1961.
8 . F E R R A R O , A.; ROIZIN, L. & CAZZULO, C. L. — E x p e r i m e n t a l s tud ies in a l l e rg i c e n c e p h a l o m y e l i t i s : p r e v e n t i o n a n d p roduc t ion . J . N e u r o p a t h . Expe r . N e u r o l . 9:18, 1950.
9 . FRICK, E. & LAMP, 1' — E x p e r i m e n t e l l e U n t e r s u c h u n g e n u e b e r e ine a l l e r¬ g i sche T u b e r c u l i n - R e a k t i o n des Z e n t r a l n e r v e n s y s t e m s . Z. Hyg . 137:130, 1953.
10 . GOLDSTEIN, N . P . ; KIES , M. W.; KARSON, A. C.; KOLB, L. C.; MASSON, H. L. & SAYRE, G. P . — E x p e r i m e n t a l a l l e rg i c encepha lomye l i t i s fo l lowing a d m i n i s t r a t i o n of h o m o l o g o u s b r a i n l ipid f rac t ions . N e u r o l o g y 5:550, 1955.
1 1 . GROSSIORD, A.; L A P R E S L E , J . & H E L D , J . P . — T e t r a p a r e s i e p a r r a m o l l i ¬ s e m e n t ce rv i ca l i n fe r i eu r d a n s le t e r r i t o i r e de l a sp ina l e a n t e r i e u r e . R. N e u r o l . 100:430. 1959.
1 2 . H E I T M A N N , R. & M A N N W E I L E R , K. — U n t e r s u c h u n g e n u e b e r a l l e rg i sche P o l y n e u r i t i s . D t sch . Z. N e r v e n h e i l k . 177:28, 1958.
3 3 . J E R V I S , G. A. — E x p e r i m e n t a l a l l e rg i c encepha l i t i s in a n i m a l s . Bul l . W o r l d H e a l t h Org. 10:837, 1954.
14 . KALM, H. — Z u r B e d e u t u n g des H i r n k r e i s l a u f e s fuer die E n t w i c k l u n g u n d L o k a l i s a t i o n d e r e n t z u e n d l i c h e n E r k r a n k u n g e n des Z e n t r a l n e r v e n s y s t e m s . 5.° Congresso I n t . Neuro log ia , Lisboa, 1954.
15 . K E R S T I N G , G. & P E T T E , E. — Z u r P a t h o l o g i e u n d P a t h o g e n e s e de r expe¬ r i m e n t e l l e n a l l e rg i s chen E n c e p h a l o m y e l i t i s des Affen. D t sch . Z. N e r v e n h e i k . 176:387, 1957.
1 6 . LAZORTHES, G. — V a s c u l a r i s a t i o n e t C i r cu l a t i on Ce reb ra l e s . Masson & Cie., P a r i s , 1961.
1 7 . MORRISON, L. R. — D i s s e m i n a t e d encepha lomye l i t i s e x p e r i m e n t a l l y p roduced by use of h o m o l o g o u s a n t i g e n . Arch . N e u r o l . & P s y c h i a t . 58 :391 , 1947.
1 8 . P E L L E T , H . — E n c e p h a l o m y e l i t e s e t p o l y r a d i c u l o n e u r i t e s a l l e r g i q u e s exper i m e n t a l e s . P r è s s e Méd. 74:661, 1966.
1 9 . P E T T E , H. — P o s t v a c i n a l e E n c e p h a l i t i s . In H d b . d. Neuro log ie , B u m k e & F o e r s t e r , B. 13, 2. Te i l . J u l i u s Spr inger , Ber l in , 1936.
20 . P E T T E , H. & KALM, H. — Die e n t z u e n d l i c h e n E r k r a n k u n g e n des G e h i r n s u n d se iner H a u t e . In H d b . d. I n n . Med., M o h r & S taeh l in , 4. Auf lage , Tei l 3. J. Spr inger , B e r l i n - G o e t t i n g e n - H e i d e l b e r g , 1953.
2 1 . P E T T E , H . & P E T T E , E. — Z u r E t h i o p a t h o g e n e s e der E n t m a r k u n g s - E n c e p h a ¬ lomyel i t i s . Kl in . W s c h r . 34:713, 1956.
22 . S E I T E L B E R G E R , F . & J E L L I N G E R , K. — Die p a t h o l o g i s c h e A n a t o m i e d e r a l l e r g i s c h e n E r k r a n k u n g e n des N e r v e n s y s t e m s . Wien. Kl in . W s c h r . 75:475, 1963.
2 3 . UCHIMURA, Y. & SHIRAKI , H. — A c o n t r i b u t i o n t o t h e c l a s s i f i ca t ion a n d t h e p a t h o g e n e s i s of d e m y e l i n a t i n g e n c e p h a l o m y e l i t i s . J . N e u r o p a t h , exp . N e u ro l . 16:139, 1957.
24 . WAKSMAN, B. H. — F u r t h e r s t u d y of sk in r e a c t i o n s in r a b b i t s w i t h expe r i m e n t a l a l l e rg i c e n c e p h a l o m y e l i t i s . R e a c t i o n s t o t e s t s w i t h pur i f ied w h i t e m a t t e r f r ac t i ons . Use of a q u a n t i t a t i v e t e c h n i q u e for e v a l u a t i n g p r o d u c t i o n of s e n s i t i z a t i o n a n d d i sease by i n t r a d e r m a l in jec t ion of a n t i g e n w i t h o u t a d j u v a n t . J. I n f ec t . Dis . 99:258, 1956.
2 5 . ZUELCH, K. J . — M a n g e l d u r c h b l u t u n g a n d den Grenzen zweie r Ge faes sgeb i e t e a i s U r s a c h e b i she r u n g e k l a e r t e r R u e c k e n m a r k s s c h a e d i g u n g e n . D t s c h . Z. Ne r¬ venhe i lk . 172:81, 1954.
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