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Sus principales contraindicaciones son tumores con grandes adenopatas hilia-res o afectacin de vena cava.

PREPARACIN PREOPERATORIA

Se coloca un catter uretral y una sonda nasogstrica para vaciar el es-tomago.

Profilaxis tromboemblica: Previene el tromboembolismo pulmonar o de miembros inferiores (1-1.3%)

- Enoxaparina sdica (CLEXANE) 20 mg (2000 UI) sc/da tras la ciruga un total de 7-10 das

- Vendaje elstico compresivo gra-dual que se mantiene durante 10 das acompaado de deambula-cin precoz.

Profilaxis antimicrobiana: Previene la infeccin urinaria y de la herida qui-rrgica.

- Tobramicina (TOBRADISTIN) 100 mg im seguidos de otra dosis a las 8 h. En caso de IRC se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona (ROCE-FALIN) 1 g im.

POSICIN DEL PACIENTE Y VA DE ACCESO

Posicin: El paciente se coloca en decbito lateral, con una posicin en ligera flexin. El abdomen se alinea con el borde de la mesa y el codo se desplaza tan craneal como sea posible para no limitar los movimientos de los instrumentos (Fig.1).

Va de acceso: Incisin de 1,5 cm pa-raumbilical, con diseccin del plano graso, aponeurtico y muscular hasta alcanzar el peritoneo, que se incide, introduciendo un trocar de 12 mm para la ptica. Se genera un neumoperito-neo, para la introduccin bajo visin del resto de puertos. Se introducen dos puertos en la lnea anterior axilar, uno de ellos justo por debajo del arco costal y el otro superior y medial a la espina iliaca antero-superior. En la ne-frectoma derecha se inserta un puerto adicional de 5 mm por debajo del xi-foides a nivel epigstrico para retraer el hgado con un frceps. Se puede co-locar un ltimo puerto lateral (medial respecto a la punta de la ltima costi-lla) de 5 mm para la traccin renal si fuera necesario (Fig. 1). Los pacientes obesos pueden requerir la colocacin de los puertos ms lateralmente para acceder con mayor facilidad al hilio re-nal. Sin embargo, la ubicacin de los puertos puede variar en funcin de la preferencia del cirujano.

NEFRECTOMA RADICAL LAPAROSCPICA TRANSPERITONEAL

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ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRCTICA

Figura1

NEFRECTOMA RADICAL LAPAROSCPICA TRANSPERITONEAL

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TCNICA QUIRRGICA

Diseccin del colon: Se liberan en primer lugar las adherencias de la ve-scula, para poder traccionar elevan-do el hgado. El colon ascendente es movilizado mediante incisin en la lnea blanca de Toldt. Se progresa por el plano entre el mesocolon y la fascia de Gerota, extendiendo la diseccin 3-5 cm por debajo del polo inferior del rin y hasta el hgado por el l-mite superior. La maniobra de Kocher permite exponer la vena cava inferior. En el lado izquierdo, el colon descen-dente es movilizado por la lnea blan-ca desde la flexura esplnica hasta 2-3 cm por debajo del polo inferior del rin. Se seccionan los ligamentos fre-no-clicos si fuera necesario y se mo-viliza lateralmente al colon izquierdo junto con el bazo en lugar de separar el bazo de la flexura colnica (Fig. 2). Esta maniobra reduce el riesgo de le-sin esplnica. La diseccin contina hasta desplazar medialmente el colon e identificar el hilio renal.

Diseccin del pedculo: Para identifi-car la vena renal derecha se diseca la vena gonadal y se sigue hasta su in-sercin en la vena cava. La vena renal est en posicin craneal respecto a di-cha insercin. La vena renal izquierda se localiza siguiendo la vena gonadal hasta su insercin en la misma vena re-nal. Se asla la vena renal con disector. La arteria renal es posterior a la vena, y puede ser difcil su aislamiento. Para ello la vena puede ser retrada craneal o caudalmente mediante el disector o mediante una corbata de c. poligliclico (DEXON). La arteria renal se liga me-diante hem-o-locks, evitando colocarlos en nmero excesivo para no interferir en la sutura de la vena. La vena renal es ligada mediante un ENDO-GIA o hem-o-locks. Tras la seccin de la vena se completa la ligadura de la arteria renal, con 3 clips proximales y uno dis-tal, seccionandola (Figs. 3 y 4).

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ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRCTICA

Figura 4

Figura 3

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Figura 2

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BIBLIOGRAFA

Diseccin del polo inferior renal: La diseccin del pedculo se contina posterior e inferiormente sobre el msculo psoas hasta el urter (Fig. 5). El urter es ligado mediante un do-ble clip y seccionado. La vena gonadal puede ser preservada si no est daa-da por la diseccin.

Diseccin del polo superior: La disec-cin del pedculo se sigue hacia arriba junto a la cava o aorta segn el lado afecto, para progresar por el polo su-perior, entre la glndula suprarrenal y el rin si aquella se va a preservar. Las venas capsulares se deben identi-ficar y ligar mediante clips o electrocoa-gulacin con corriente bipolar.

Movilizacin renal: La diseccin renal se completa con la liberacin de las adherencias laterales de la fascia de Gerota.

Extraccin de la pieza: La pieza se exterioriza a travs de una ampliacin de la incisin del puerto ms caudal, previa introduccin en una bolsa ais-lante (Fig. 6).

MANIOBRAS QUIRRGICAS FINALES

Cierre de la incisin y de los puertos: La incisin iliaca y de los puertos se cierra en dos planos mediante sutura reabsorbible interrumpida o continua de c. poligliclico (DEXON) del 2. Se coloca un drenaje en el lecho.

BIBLIOGRAFA

1. Varol C, et al. Laparoscopic transperitoneal radical nephrectomy and laparoscopic live donor nephrectomy, In Hohenfellner R, Fitzpatrick JM, McAninch J. Advanced Uro-logic Surgery (III ed). Blackwell Publishing 2005: 37-41.

Figura 5

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ATLAS QUIRRGICO DE UROLOGA PRCTICA NEFRECTOMA RADICAL LAPAROSCPICA TRANSPERITONEAL

Figura 6