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La nefrectomía radical debe cumplir con los siguientes criterios: Elección de la vía de abordaje más adecuada, ligadura de la arteria renal sin abrir el espacio peri-rrenal, linfadenectomía, escisión com-pleta del tumor y del trombo venoso así como de las metástasis si las hubiera.

PREPARACIÓN PREOPERATORIA

• Profilaxis tromboembólica: Previene el tromboembolismo pulmonar o de miembros inferiores (1-1.3%)

- Enoxaparina sódica (CLEXANE) 20 mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía un total de 7-10 días

- Vendaje elástico compresivo gra-dual que se mantiene durante 10 días acompañado de deambula-ción precoz.

• Profilaxis antimicrobiana: Tobramicina (TOBRADISTIN) 100 mg im seguidos de otra dosis a las 8 h. En caso de IRC se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFALIN) 1 g im.

POSICIÓN DEL PACIENTE Y VÍA DE ACCESO

• La posición y la vía de abordaje de-penderá de las características del tu-mor:

- Incisión extraperitoneal unilateral (supracostal a nivel de la undécima costilla): Para tumores pequeños o de polo inferior. La posición es en decúbito lateral del lado contrario al tumor.

- Vía de abordaje anterior trans-peri-toneal (incisión subcostal anterior): Permite el principio de ligadura ar-terial sin abrir el espacio retroperi-toneal. La posición es en decúbito supino semioblicua levantando el lado del tumor (Fig. 1).

- Incisión toraco o esternoabdomi-nal (toracoabdominal supracostal a nivel de la undécima o décima costilla): Para grandes tumores del polo superior, en caso de trombo de la vena cava con infiltración de las grandes venas hepáticas o la presencia de infiltración de la pa-red de la vena cava inferior.

- Laparotomía transversa horizontal o “Chevron”: Para tumores bilate-rales. La posición es en decúbito supino con ligera hiperextensión.

- Incisión en Y o abordaje tipo “Mer-cedes-Benz”: Permite un abordaje óptimo de las regiones supracólica y subdiafragmática. Es apropiada para tumores renales bilaterales. La posición es en decúbito supino con mínima hiperextensión (Fig. 2).

TÉCNICA QUIRÚRGICA

• La técnica extraperitoneal unilateral es similar a la nefrectomía simple, aunque el pedículo debe ser disecado en primer lugar.

• La técnica transperitoneal difiere se-gún el lado afecto y es similar inde-pendientemente de la vía de acceso. Los pasos se exponen a continuación.

NEFRECTOMÍA RADICAL

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ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

Figura 1

NEFRECTOMÍA RADICAL

Figura 2

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• Exposición primaria de las arterias renales:

- Movilización del epiplón mayor y el colon transverso en sentido craneal.

- Se desplazan las asas del intes-tino delgado hacia el tórax y ha-cia el lado derecho.

- Identificación de la flexura duo-denoyeyunal y del ligamento de Treitz.

- Incisión del peritoneo parietal posterior con exposición de la aorta abdominal y de ambas ar-terias renales (Fig. 3).

- Incisión del ligamento de Treitz con movilización y separación del trayecto ascendente del duodeno y de la raíz craneal del mesenterio.

- Ligadura opcional con ác. poligli-cólico (DEXON®) del número 0 de la vena mesentérica inferior con exposición de la vena y arteria renal izquierda en su cruce por

encima de la aorta. La arteria re-nal derecha se localiza median-te retracción de la aorta abdo-minal y de la vena cava inferior (Fig. 4). En esta fase también se pueden disecar los nódulos lin-fáticos pre e interaortocava para visualizar mejor la salida de la arteria renal derecha. La arteria renal del lado afecto se puede ligar con ligaduras de ác. poliglicó-lico (DEXON®) del 2, próximas a la salida de la aorta.

• Nefrectomía radical derecha

- Incisión paracólica derecha a lo largo de la línea blanca de Toldt.

- Movilización de la flexura hepá-tica y colon ascendente, expo-niendo la cara anterior de la fas-cia de Gerota y duodeno (Fig. 5).

- Disección con instrumento romo del duodeno en sentido medial (maniobra de Kocher) (Fig. 6).

Figura 677

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

Figura 4

NEFRECTOMÍA RADICAL

Figura 3

Figura 5

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- Si no se ha realizado la exposi-ción primaria arterial, en esta fase, se puede exponer la arteria renal derecha para su sección y ligadura mediante la disección del lado izquierdo de la vena cava hasta identificar y disecar la vena renal izquierda. Mediante tracción de la misma en sentido craneal y de la vena cava hacia la posición del cirujano con un separador palpebral, queda ex-puesta la arteria renal derecha (Fig. 7).

- Disección y ligadura del uréter y vasos gonadales con ác. poliglicóli-co (DEXON®) del 0 a la altura de los vasos ilíacos.

- Ligadura y sección de los vasos suprarrenales y de la vena renal con el mismo material

- Extirpación en bloque del riñón, glándula suprarrenal, grasa pe-rirrenal y de la fascia de Gerota (Fig. 8).

• Nefrectomía radical izquierda

- Incisión paracólica a lo largo de la línea de Toldt con sección de los ligamentos esplenorrenales y esplenocólicos para movilizar bazo y páncreas hacia arriba y hacia la derecha. Movilización del colon izquierdo incluyendo la flexura izquierda del mismo (Fig. 9).

- Si no se ha realizado la exposi-ción primaria arterial, en esta fase, se puede exponer la arteria

y vena renal izquierda median-te disección en sentido medial hasta que quede expuesta la aorta.

- Disección y ligadura del uréter y vasos gonadales con sutura reabsorbible de ác. poliglicólico (DEXON®) del 0.

- Ligadura y sección de la vena renal próxima a la vena cava in-ferior con sutura de ác. poliglicólico (DEXON®) del 0 ó 2 (Fig. 10).

- Extirpación en bloque del riñón, glándula suprarrenal, grasa peri-rrenal y de la fascia de Gerota.

• Linfadenectomía para tumores rena-les derechos:

- Se tracciona con cuidado de la vena cava hacia el lado del ciru-jano. La vena renal izquierda se levanta en sentido caudal con separadores palpebrales o vessel loops. Se diseca el tejido linfático interaorto-cava comenzando 2 cm en sentido craneal a la salida de la arteria renal, pasando di-cho tejido por debajo de la vena cava para proseguir con su di-sección en sentido caudal. Para su resección se utilizan ligaduras reabsorbibles de ác. poliglicólico (DEXON®) del 0 ó de 2/0 o clips metálicos pequeños.

- Se rechaza la vena cava hacia la izquierda, y se diseca este teji-do desde detrás de la vena cava y desde el lado derecho de la aorta.

Figura 1079

ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

Figura 9

Figura 8

NEFRECTOMÍA RADICAL

Figura 7

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La disección se debe exten-der hasta la bifurcación aórtica (Fig. 11).

• Linfadenectomía para tumores rena-les izquierdos:

- Se rechaza la vena cava hacia la derecha para acceder a la super-ficie anterior y lateral de la aorta. Se diseca todo el tejido a lo largo de la aorta desde los pilares dia-fragmáticos, preservando la arte-ria mesentérica superior así como los ganglios celiacos y los nervios esplácnicos. El límite inferior de la resección es el nacimiento de la arteria mesentérica inferior o la bifurcación de la aorta (Fig. 12).

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

• Se retira el drenaje cuando ha cesado el débito.

• Complicaciones: - Hemorragia quirúrgica: La hemo-

rragia puede tener su origen en la arteria o vena renal, aorta o cava o algún vaso espasmodizado durante la cirugía

- Íleo paralítico secundario: Se debe reiniciar la tolerancia cuando el pa-ciente recupere la peristalsis.

- Lesión pancreática: La lesión intrao-peratoria requiere la consulta con un cirujano. Su reparación se realiza con puntos de colchonero con mate-rial no reabsorbible de poliéster multi-filamento (MERSILENE®) de 2/0. Pue-de ser necesaria la colocación de un drenaje en el colédoco. La lesión pancreática inadvertida la sugiere concentraciones elevadas de ami-lasa, drenaje alcalino o la presencia de una colección retroperitoneal. La

actitud debe ser expectante hasta el cierre espontáneo de la fístula, con drenaje percutáneo de la colección.

- Lesión duodenal: Precisa de repa-ración en tres planos con una sutura de glicómero monofilamento (BYOSIN®) de 2/0 alrededor de una sonda que se exteriorizará a través de una he-rida por contraincisión.

- Lesión hepática: Su reparación requiere sutura con puntos reab-sorbibles de colchonero horizon-tales y separados de ác. poliglicólico (DEXON®) o resección parcial.

- Lesión esplénica: Puede ocurrir si no se seccionan adecuadamente los ligamentos esplenocólicos y esplenofrénicos que permitan la correcta separación del bazo del campo. Su lesión puede requerir su extirpación, si ésta es grande.

- Complicaciones pulmonares (atelec-tasia y colapso lobar): Se pueden pre-venir mediante aspiración y ventila-ción adecuadas en el acto operatorio. La pleura puede lesionarse durante la disección de ganglios retrocrurales o durante el acceso toracoabdominal. Requiere colocación de tubo de dre-naje aspirativo sellado en agua y el cierre primario de la pleura mediante puntos sueltos aproximativos y una sutura continua reabsorbible de ác. poliglicólico (DEXON®) de 2/0 sobre la superficie pleural.

BIBLIOGRAFÍA

1. Giulani L. Cirugía radical de los tumores renales. En Hohenfellner R, Castiñeiras J, Gillitzer R, y Fichtner J. Innovaciones en cirugía urológica. Caronte 2000: 1.55-1.74

2. Hinman F. Radical Nephrectomy. In Atlas of Urologic Surgery. Hinman F. (II Ed) W.B. Saunders Company 1998: 1016-1026.

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ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA

Figura 12

Figura 11

NEFRECTOMÍA RADICAL