BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI SALURAN KEMIHA. RetroperitoneumRetroperitoneum adalah sebuah ruangan yang terbungkus kantung peritoneal beserta isinya di daerah anterior. Sebelah superior retroperitoneum terdapat diafragma yang berfungsi sebagai pemisah dengan ronga thorax. Rongga ini berhubungan dengan beberapa bagian ekstraperitonal dan rongga pelvis di bagian inferior. Pada daerah posterior dan lateral dari retroperitoneum dibatasi oleh dinding tubuh. Insisi melalui dinding abdomen posterolateral atau flank, menghasilkan akses langsung kepada struktrur organ retroperitoneum. (1)Gambar 1. Organ retroperitoneum

B. Glandula AdrenalGlandula adrenal merupakan organ endokrin berpasangan, berwarna kuning kejinggaan, yang terletak di superomedial dari ginjal. Glandula adrenal dikelilingi oleh lemak perirenal dan dibatasi dengan fascia Gerota. Glandula adrenal kanan terletak di sebelah posterolateral dari vena Cava inferior dan cenderung terletak lebih superior dibandingkan dengan glandula adrenal kiri. (2)Meskipun glandula adrenal terletak menempel di pool atas dari ginjal, tetapi secara embriologi dan fisiologi sangat berbeda dari ginjal. Sehingga kelainan pada glandula adrenal jarang ditemukan pada kelainan ginjal. (1)Glandula adrenal orang dewasa memiliki berat kurang lebih 5 gram dengan panjang 3 5 cm secara transversal. Pada neonatus, glandula adrenal relatif lebih besar dibandingkan dengan massa tubuh total dan dapat mencapai sepertiga ukuran ginjal pada saat lahir. (1)

Gambar 2. Ginjal dan Glandula Adrenal pada Neonatus

Glandula adrenal kanan berbentuk lebih mirip seperti piramid dan lebih superior terhadap pool atas ginjal kanan sedangkan glandula adrenal kiri terletak lebih medial dari pool atas ginjal kiri sampai dapat bersinggungan langsung dengan pembuluh darah ginjal dan hilus ginjal kiri. (1)Setiap adrenal terdiri dari korteks dan medulla. Sel-sel pada medula adrenal memproduksi katekolamin seperti epinefrin dan norepinefrin, yang nantinya akan dilepaskan langsung ke dalam aliran darah melalui sistem drainase vena. Korteks adrenal menyusun struktur glandula adrenal dan menyusun 80 90 % berat. Lapisan terluar dari korteks dikenal sebagai zona glomerulosa yang berfungsi memproduksi aldosteron yang memiliki peran penting dalam sistem renin angiotensin aldosteron. Sedangkan lapisan zona fasikulata dan zona retikularis memproduksi glukokortikoid dan hormon seks, dan diregulasi oleh pelepasan hormon adrenokortikotropik (ACTH / adrenocorticotropic hormone). Glandula adrenal memiliki kapsul mengandung kolagen yang tebal namun tetap dapat disobek dengan gerakan menyobek agresif saat operasi. (1)Glandula adrenal terutama diperdarahi oleh arteri yaitu (1) cabang superior dari arteri Phrenic inferior, (2) cabang medial yang berasal langsung dari aorta dan (3) cabang inferior dari arteri Renalis ipsilateral. Sedangkan sistem drainase vena glandula adrenal kanan langsung menuju ke vena Cava inferior dan glandula drainase vena adrenal kiri menuju vena Phrenic inferior sebelum akhirnya menuju ke daerah superior vena Renalis. Sistem limphatik arenal sebagian besar keluar melalui sistem drainase vena adrenal dan menuju ke nodus limfatikus para-aorta. (1)

C. Ginjal dan UreterGinjal merupakan sepasang organ berbentuk seperti kacang merah yang dibungkus oleh lemak perirenal dan fasia Gerota. Aspek superior ginjal berbatasan dengan cavum thorax bagian bawah dan setara setinggi iga ke 10. Aspek posterior bersinggungan dengan quadratus lumborum dan bagian hilus renal bersinggungan dengan otot Psoas. Pool atas dari ginjal kanan berbatasan dengan hepar. Pada anterior, ginjal kanan berbatasan dengan duodenum dan fleksura hepatik dari colon sedangkan bagian anterior ginjal kanan dibatasi oleh fleksura splenikus. (2)Posisi setiap ginjal tidak lurus, melainkan oblik dan bersinggungan dengan berbagai organ yang beradar di rongga retroperitoneum, terutama pada yang berbatasan dengan otot Psoas. Iga 12 menyilang sepertiga dari ginjal kanan sedangkan iga 11 menyilang sepertiga dari ginjal kiri pada daerah posterior. Akibat adanya otot Psoas, maka pool atas ginjal terletak lebih medial dibandingkan pool bawah ginjal, dan pada potongan koronal, pool bawah nampak lebih terdorong ke anterior dibandingkan pool atas ginjal.

Gambar 3. A. Batas-batas anterior dan B. Batas-batas posterior ginjal

Ginjal kanan berada di belakang hepar dan dipisahkan oleh bayangan peritoneum, kecuali pada sebagian kecil daerah di pool atas yang bersinggungan langsung dengan titik retroperitoneal liver. Duodenum menempel langsung pada aspek medial dan struktur hilus dari ginjal kanan. Fleksur hepatik dari kolon (ekstraperitoneal) menyilangi pool bawah dari ginjal kanan. Pada ginjal kiri, ujung retroperitoneal dari pankreas dan pembuluh darah spleen menempel langsung pada bagian atas, tengah dan hilus dari ginjal. Ujung superior dari pankreas berhubungan dengan dinding gaster posterior. (1)Arteri dan vena ginjal merupakan cabang dari aorta dan vena Cava inferior setinggi vertebra lumbal 2, dibawah arteri Mesenterika superior. Vena ginjal terletak lebih anterior dibandingkan arteri, dimana sistem urin terletak paling posterior dan berlokasi di hilus ginjal. Ginjal mendapatkan darah dari aorta abdominalis yang mempunyai percabangan arteri renalis, arteri ini berpasangan kiri dan kanan, arteri renalis bercabang menjadi arteri interlobularis kemudian menjadi arteri akuarta. Arteri interlobularis yang berada di tepi ginjal bercabang menjadi arteriola aferen glomerulus yang masuk ke gromerulus. Kapiler darah yang meninggalkan gromerulus disebut arteriola efferen gromelurus yang kemudian menjadi vena renalis masuk ke vena cava inferior. (1)

Gambar 4. Percabangan arteri ginjal Gambar 5. Vaskularisasi ginjal

Gambar 6. Anatomi dan Histologi Ginjal

Lapisan jaringan yang penunjang yang melapisi bagian luar dari ginjal adalah kapsul ginjal, kapsul adipose, dan fascia renal. Ginjal memiliki tiga bagian penting yaitu korteks, medulla, dan pelvis renal. Bagian paling superfisial adalah korteks adrenal yang tampak bergranula. Disebelah dalamnya terdapat bagian lebih gelap yaitu medulla renal, yang berbentuk seperti kerucut disebut pyramid renal, dengan dasarnya menghadap korteks dan puncaknya disebut apeks atau papilla renal. Di antara pyramid terdapat jaringan korteks disebut kolum renal. (2)

Gambar 7. Anatomi Struktur Ginjal

Sistem kolektif ginjal terdiri dari kaliks, pelvis renalis dan ureter. Pada setiap ginjal memiliki 8 - 12 kaliks minor yang bergabung membentuk 2 3 kaliks mayor dan bermuara di pelvis renalis. Pelvis renalis memiliki muara ke ureter di sebelah inferomedial. Panjang ureter orang dewasa kurang lebih 25 30 cm dan diameter kurang lebih 0,5 cm. Untuk kepentingan radiografi, ureter terbagi menjadi 3 segmen yaitu segmen atas (pelvis renalis sampai batas atas sakrum), semen media (batas atas sampai batas bawah sakrum) dan segmen bawah (batas bawah sakrum sampai vesika urinaria). Namun, terdapat 3 area penyempitan yang penting dalam penegakkan diagnosa, yaitu uteropelvic junction, titik saat ureter menyilang sebelah anterior iliac dan uterovesical junction. (1)

D. Kandung KemihKandung kemih merupakan organ muskular yang berfungsi untuk menyimpan urin. Pada orang dewasa kandung kemih memiliki kapasitas kurang lebih sebanyak 500 ml. bagian cephalad dari kandung kemih menempel ke dinding abdomen anterior oleh urachus. Bagian inferior kandung kemih menempel ke tulang pubis (ligamen puboprostatik pada pria dan ligamen pubovesikal pada perempuan). Sphincter internal atau leher kandung kemih dibentuk oleh penebalan serat otot detrusor dan memotong bagian otot polos distal uretra. Letaknya di belakang simfisis pubis di dalam rongga panggul. Vesika urinaria dapat mengembang dan mengempis seperti balon karet. (2)

Gambar 8. Anatomi dan Hubungan Ureter dan Kandung Kemih

Pada laki-laki, laju urin diatur oleh sphincter internal dan eksternal. Sphincter internal tersusun oleh otot polos pada bagian medial dari lapisan sirkular dinding kandung kemih, yang juga menyelubuhngi glandula prostat. Kontraksi dari sphincter ini saat ejakulasi yang mencegah terjadinya ejakulasi retrogard. Sphincter eksternal mengelilingi uretra pada sebelah distal glandula prostat dan tersusun oleh kedua serat otot halus dan lurik. (1)Pada perempuan, tidak terdapat sphincter internal dan lapisan sirkular di tengah dinding kandung kemih. Mekanisme pengeluaran urin diatur oleh resistensi mukosa uretra dan sphincter eksternal yang mengelilingi duapertiga distal dari uretra. (1)

E. UretraUretra merupakan stuktur tabung berongga yang menyalurkan urin keluar dari kandung kemih melalui proses miksi. uretra dibagi menjadi 2 bagian yaitu uretra posterior dan uretra anterior. Kedua uretra ini dipisahkan oleh sphincter uretra eksterna. (1)Uretra laki-laki memiliki panjang kurang lebih 20 cm dan terbagi menjadi 4 bagian secara antomis yaitu prostatic, membranosa, bulbous dan penil uretra, sedangkan perempuan memiliki panjang kurang lebih 4 cm dan terletak di bawah simpisis pubis dan terletak di sebelah anterior vagina. (1)

Gambar 9. Uretra pada Laki-laki dan Perempuan

FISIOLOGI SALURAN KEMIHGinjal bekerja sama dengan masukan hormon dan saraf yang mengontrol fungsinya, adalah organ yang terutama berperan dalam mepertahankan stabilitas volume, komposisi elektrolit dan osmolaritas CES. Selain peran regulatorik penting ginjal dalam mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit, ginjal juga merupakan rute utama untuk mengeluarkan bahan-bahan sisa metabolik yang berpotensi toksik dan senyawa asing dari tubuh. (3)Ginjal melakukan fungsi-fungsi spesifik berikut, yang sebagian besar di antaranya membantu mempertahankan stabilitas lingkungan cairan internal :1. Mempertahankan keseimbangan air (H2O) di tubuh.2. Mempertahankan osmolaritas cairan tubuh yang sesuai, terutama melalui regulasi keseimbangan H2O.3. Mengatur jumlah dan konsentrasi sebagian besar ion CES, termasuk natrium (Na+), klorida (Cl-), kalium (K+), kalsium (Ca2+), ion hidrogen (H+), bikarbonat (HCO3-), fosfat (PO43-), sulfat (SO42-) dan magnesium (Mg2+).4. Mempertahankan volume plasma yang tepat, yang penting dalam pengaturan jangka panjang tekanan darah arteri.5. Membantu mempertahankan keseimbangan asam-basa tubuh yang tepat dengan menyesuaikan pengeluaran H+ dan HCO3- di urine.6. Mengeluarkan (mengeksresikan) produk-produk akhir (sisa) metabolisme tubuh, musalnya urea (dari protein), asam urat (dari asam nukleat), kreatinin (dari kreatin otot), bilirubin (dari hemoglobin) dan hormon metabolit.7. Mengeksresikan banyak senyawa asing, misalnya obat, aditif makanan, pestisida dan bahan eksogen non-nutritif lain yang masuk ke tubuh.8. Menghasilkan eritropoietin, suatu hormon yang merangsang produksi sel darah merah.9. Menghasilkan eritropoietin, suatu hormon yang merangsang produksi sel darah merah.10. Mengubah vitamin D menjadi bentuk aktifnya.

Setiap ginjal terdiri dari sekitar 1 juta unit fungsional mikroskopik yang dikenal sebagai nefron, yang disatukan bersama oleh jaringan ikat. Susunan nefron di dalam ginjal menghasilkan dua regio berbeda; regio luar yang disebut korteks ginjal yang tampak granular dan regio dalam atau medulla ginjal, yang tersusun oleh segitiga-segitiga bergaris, yaitu piramid ginjal. Setiap nefron terdiri dari komponen vaskular dan komponen tubular, yang keduanya berkaitan erat secara struktural dan fungsional. (3)Tiga proses dasar terlibat dalam pembentukan urine adalah :1. Reabsorpsi tubulus.Sewaktu filtrat mengalir melalui tubulus, bahan-bahan yang bermanfaat bagi tubuh dikembalikan ke plasma kapiler peritubulus. Perpindahan selektif bahan-bahan dari bagian dalam tubulus (lumen tubulus) ke dalam darah ini disebut reabsorpsi tubulus. Bahan bahan yang direabsorpsi tidak keluar dari tubuh melalui urine tetapi dibawa oleh kapiler peritubulus ke sistem vena dan kemudian ke jantung untuk diresirkulasi. Dari 180 liter plasma yang disaring per hari, 178,5 liter, secara rerata, direabsorpsi. Sisa 1,5 liter di tubulus mengalir ke dalam pelvis ginjal untuk dikeluarkan sebagai urine.2. Sekresi tubulus.Sekresi tubulus adalah pemindahan selektif bahan-bahan dari kapiler peritubulus ke dalam lumen tubulus. Hanya sekitar 20% plasma yang mengalir melalui kapiler glomerulus difiltrasi ke dalam kapsul Bowman; sisa 80% mengalir melalui arteriol eferen ke dalam kapiler peritubulus. Sekresi tubulus merupakan mekanisme untuk mengeluarkan bahan dari plasma secara cepat dengan mengekstraksi sejumlah tertentu bahan dari 80% plasma yang tidak terfiltrasi di kapiler peritubulus dan memindahkannya ke bahan yang sudah ada di tubulus sebagai hasil filtrasi.3. Eksresi urine.Pengeluaran bahan-bahan dari tubuh dalam urine. Semua konstituen plasma yang terfiltrasi atau disekresikan, tetapi tidak direaborpsi akan tetap di tubulus dan mengalir ke pelvis ginjal untuk dieksresikan sebagai urine dan dikeluarkan dari tubuh.

BATU SALURAN KEMIHA. Definisi dan EpidemiologiBatu merupakan salah satu penyakit sistem saluran kemih yang paling sering ditemukan. Dua 5 % populasi di dunia memiliki kemungkinan pernah terbentuk batu dalam saluran kemih nya. Usia paling sering terjadinya batu saluran kemih adalah usia 20 -50 tahun, dengan perbandingan antara laki-laki dibanding perempuan adalah 3:1. Faktor riwayat penyakit keluarga dengan penyakit batu saluran kemih diduga memiliki hubungan terhadap terjadinya penyakit ini. Pasien dengan batu saluran kemih yang pertama, 36% diantaranya memiliki kecenderungan terbentuknya batu lain dalam kurun waktu 1 tahun, dan 50% memiliki kecenderungan kekambuhan dalam kurun waktu 5 tahun. (4)

B. Etiologi75% jenis batu yang paling sering ditemukan adalah batu kalsium oksalat atau campuran antara kalsium oksalat dan kalsium fosfat. 15% diantaranya adalah batu magnesium-amonium-fosfat (struvite), biasanya pada pasien dengan infeksi saluran kemih. 10% adalah batu asam urat dan kurang dari 1% adalah batu cystine. (4)

C. Faktor Risiko1. Riwayat diet : tinggi kalsium dan tinggi alkali2. Imobilisasi3. Berada pada iklim panas4. Riwayat infeksi saluran kemih5. Riwayat penyakit batu saluran kemih pada keluarga6. Penggunaan obat-obatan : analgetik, alkali, agen urikosuri, protease inhibitor, dll)7. Riwayat artritis gout8. Mengidap penyakit gastrointestinal (Crohns, ulcerative, colitis, peptic ulcer disease (PUD)) (4)

D. Gejala KlinisGejala klasik dari batu yang menyumbat ginjal adalah colicky flank pain dan hematuria, biasanya disertai nausea dan vomitus. Bila batu bergerak turun ke ureter, nyeri terlokalisir di perut bawah ipsilateral. Batu yang menyumbat daerah distal ureter dapat menimbulkan nyeri di daerah inguinal dan perineal. (2)Pada pemeriksaan fisik, nyeri ketok sudut costovestebra biasanya positif. Hematuri yang menyertai adanya batu dapat hematuri mikroskopis atau gross hematuria. Namun, 15% pasien dengan batu ginjal akut biasanya tidak disertai dengan hematuria. Pasien yang disertai dengan ISK dapat disertai demam dan irritative voiding symptoms. Pasien dengan ISK dan batu yang menyumbat selurhnya dapat menimbulkan gejala seperti sepsis. (2)Secara singkat, gejala klinis dari batu saluran kemih adalah (4):1. Kolik abdomen yang berat, muncul mendadak, dan menjalar. Pada laki-lakinyeri dapat dirasa menjalar ke arah testis dan pada perempuan nyeri dapat dirasakan menjalar ke daerah labia mayor.2. Nausea dan vomitus3. Distensi abdomen di daerah ileus4. Hematuri mikroskopis / gross hematuria

E. Pemeriksaan Penunjang (4)1. Urinalisis 85% pasien menunjukkan hasil RBC (+) pada urine (hematuria mikroskopis) pH urine normal adalah 5,85. Bila pH >6 dicurigai adanya organisme yang meghasilkan urea (Proteus). pH urine 5 dicurigai adanya batu asam urat Adanya leukosituria atau bakteriuria menunjukkan kecurigaan adanya ISK, harus diterapi segera2. Pemeriksaan laboratorium darah lengkap Dapat terjadi leukositosis Disarankan untuk memeriksakan BUN dan kadar kreatinin Kadar asam urat, kalsium dan fosfat3. Pencitraan radiologis Plain abdominal film Pemeriksaan yang biasanya rutin dilakukan 60 70% spesifik dalam menegakkan adanya batu opak Pemeriksaan murah USG ginjal Cepat, mudah dan relatif murah Tidak membutuhkan kontras intravena Baik untuk melihat adanya hidronefrosis (sensitivitas 85 95%, spesifisitas 100%) Tidak dapat melihat fungsi ginjal Tidak teralu baik untuk melihat batu kecil (sensitivitas 64%) Tidak dapat membedakan batu opak dan batu lusen CT-Scan abdomen/pelvis tanpa kontras Cepat dan idak membutuhkan kontras intravena Sangat berguna untuk mendiagnosis batu ukuran kecil (sensitivitas 95%), hidronefrosis, hidroureter Pada hidronefrosis, sulit untuk membedakan antara batu ureter dan kalsifikasi pelvis Tidak dapat menilai fungsi ginjal Bermanfaat untuk melihat kelainan abdomen/pelvis lain

Gambar 13. Gambaran CT-Scan tanpa kontras menunjukkan batu struvite bilateral

Intravenous Pyelogram (IVP) Dapat menilai secara jelas keseluruhan sistem urin, mudah untuk menilai hidronefrosis dan batu Dapat menilai fungsi ginjal Bila terdapat batu, IVP akan menunjukkan gambaran gambaran obstruksi dan fungsi ginjal yang melambat. Lebih disukai oleh urologis karena dapat menvisualisasikan bentuk dan ukuran batu dengan jelas Kekurangan : waktu pemeriksaan yang cukup lama dan membutuhkan kontras intravena Retrogard pyelogram Metode yang paling jelas menunjukkan anatomi ureter dan pelvis renalis dengan calcui renal Harus menggunakan anestesi dan menggunakan pakaian cystoscopy saat kontras diinjeksikan ke ureter melalui cateter ke dalam orificium vesica urinaria Invasif

Gambar 14. A foto polos abdomen, B foto abdomen posisi oblik, C retrogard pyelogram

F. Tatalaksana Sebagian besar batu ginjal akan keluar secara spontan. Hanya 10% pasien batu saluran kemih yang butuh penanganan di rumah sakit. Pasien dengan nyeri berat, nausea berat dengan intake sulit, ISK atau insufisiensi renal harus ditatalaksana sesegera mungkin. Pasien dengan batu saluran kemih datang dengan nyeri yang sangat maka prioritas dalam tatalaksana awal adalah untuk menghilangkan nyeri. Injeksi intramuskular meperidine atau mofine sangat efektif. Narkotik oral dapat diberikan sesuai kebutuhan. Hidrasi harus dilakukan untuk menunjang mengeluaran batu secara spontan, dan pasien diperintahkan untuk menampung urine nya. Batu yang terdapat pada urine dapat dijadikan bahan pemeriksaan komposisi batu. (2)Pasien dengan obstruksi batu yang tidak memiliki gejala ISK dapat diterapi awal selama 4 minggu dengan harapan batu dapat keluar dari saluran kemih secara spontan. Namun pada pasien dengan gejala ISK harus dilakukan intervensi darurat. Percutaneous nephrostomy tube atau pemasangan ureteral stent disarankan untuk mengatasi obstruksi sistem urin. Batu dengan diameter 4-5 mm memiliki kemungkinan sebesar 40-50% untuk dapat keluar secara spontan. Namun ukuran batu >6mm memiliki kemungkinan kuran dari 5% untuk keluar secara spontan. (2)Secara garis besar, pedoman tatalaksana batu saluran kemih dapat diuraikan sebagai berikut (4): 1. Pemberian analgesik dengan NSAID dan/atau opiat2. Hidrasi intravena atau per-oral3. Saat batu keluar spontan, terdapat 5 lokasi dimana batu paling sering tersangkut : Kaliks ginjal Ureteropelvic junction Saat ureter melewati illiac Ureterovesical junction Orifisium vesikaApabila batu yang tersangkut menimbulkan hidronefrosis, terapi operatif pada ginjal yang terkena munkin dibutuhkan untuk mengembalikan fungsi ginjal4. Untuk batu yang gagal keluar secara spontan : Extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL). Tingkat kesuksesan 85%. Percutaneous nephrolithotomy, apabila ukuran batu terlalu besar atau konsistensi batu yang terlalu keras yang tidak dapat ditatalaksana dengan lithotripsy.

12